竣工结算、支付申请核准表可调总价合同-新范本

竣工结算、支付申请/核准表（可调总价合同）工程名称:致;_________________________（发包人全称）我方已完成了____________________项目工作，根据合同______________条约定，现申请支付竣工结算款金额（小写）________（大写）______________，请予核准序号名称备注申请金额（元）核准金额（元）1竣工结算总金额

1.1签约合同价

1.2减去预备费

1.3按合同约定调增的金额

1.4按合同约定扣减的金额2已支付的合同价款

2.1已支付的工程费用

2.2已支付的工程总承包其他费3应扣留的质量保证金4应支付的竣工付款金额造价人员签名承包人代表签名承包人签章日期咨询人审核意见一级造价工程师签名咨询人签章日期发包人审批意见发包人代表签名发包人签章日期注工程量单价项目结算支付计入“按合同约定调增的金额”或“按合同约定扣减的金额”。