竣工结算、支付申请核准表固定总价合同-新范本

竣工结算、支付申请/核准表（定总价合同）工程名称:致（发包人全称）我方已完成了项目工作，根据合同条约定，现申请支付竣工结算款金额（小写）（大写），请予核准序号名称备注申请金额（元）核准金额（元）1竣工结算总金额

1.1签约合同价

1.2按合同约定调增的金额

1.3按合同约定调减的金额2已支付的合同价款

2.1已支付的工程费用

2.2已支付的工程总承包其他费3应扣留的质量保证金4应支付的竣工付款金额造价人员签名承包人代表签名:承包人签章日期咨询人审核意见咨询人签章:一级造价工程师签名:日期发包人审批意见:发包人代表签名:发包人签章:日期。