精神科常用病程记录模版

精神科常用病程记录模版首次病程记录2025-x-x患者男/女，岁，因“到我院就诊，门诊拟”收入院XXX,X病例特点患者青年女性，既往患有”病史年，目前治疗，效果一般L x xx否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、青光眼等慢性病史，否认药物、食物过敏史，病前性格内向，言谈交际一般家族史阴性.现病史经门诊检查后拟“”收入住院治疗2xxxxxx,.体格检查次/分次/分心肺听诊未见明显℃3T PR Bp/mmHg异常，腹软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，四肢肌力肌张力正常，共济协调，无不自主运动，生理反射存在，未引出病理反射.精神检查4xxxxxx•.病情与风险评估病情一般精神科量表评分简明精神病评定5量表分、汉密尔顿抑郁量表分、汉密尔顿焦虑量表（）（）BPRS xHAMD x分、躁狂量表分、阳性症状量表分、阴性（）（）（）HAMA xYMRS xSAPS x症状量表分、护理观察量表分、临床总体印象量表（）（）SANS xNOSIE x:疗效总评无变化风险评估跌倒/坠床风险级，噎食/窒息（）CGI41风险级，自伤/自杀风险级，暴力攻击风险级，擅自离院级，压疮122风险级，其他风险级2初步诊断XXX诊断依据

①症状学标准

②病程标准

③严重程度标准；；XXX XXX自知力缺乏，社会功能明显受损；

④排除标准患者否认既往脑器质性疾病史、近期无外伤史，无其他器质性疾病的证据，否认酒精、毒品及其他精神活性物质滥用史，故暂排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍鉴别诊断

①②③④XXX XXX XXX XXX诊疗计划.患者对疾病缺乏认知，病情波动时有激动言语，有谩骂，有摔砸1物品行为，暴力攻击风险级、擅自离院级，符合《中华人民共和国精22神卫生法》非自愿入院情形二的入院标准，患者属于非自愿住院患者，已由家属阅读并书面签署《精神科非自愿住院知情同意书》等知情同意文书予精神病人护理，级护理，普通饮食，防冲动伤人，防外越走失II或者患者自知力缺乏，存在被害妄想，冲动易激惹，有伤人风险，符合《精神卫生法》非自愿住院标准，在其监护人同意下收治入院并签署相关入院知情同意书；患者为新入院病人，暴力危险性评估级，高风险；3自伤自杀风险评估分、低风险；擅自离院风险评估分、低风险，故予2级护理，精神科监护，普通饮食，防冲动伤人，防外越走失I.给予抗精神病药物治疗及改善睡眠，因伴有躯体疾病给2XXX XXX予药物治疗，同时以简明精神病评定量表、汉密尔顿抑郁量（）XXX BPRS表（、汉密尔顿焦虑量表（、躁狂量表、阳性症））（）HAMD HAMAYMRS状量表、阴性症状量表、护理观察量表、临床（）（）（）SAPS SANSNOSIE疗效总评量表等测评患者的精神症状的严重程度及病情演变，辅以行CGI为观察治疗以观察患者饮食、睡眠及攻击、自杀/自伤、外越、服药及药物副反应等情况并给予对症处理.与患者及家属耐心交流、沟通，已将患者病情、风险评估结果及3目前采用的诊疗方案，可供选择的诊疗方案，治疗中可能出现的药物不良反应详细告知家属，另外患者住院期间如果出现冲动行为、不配合治疗等情况，必要时给予保护性约束；患者家属表示知情并理解和认可.对患者进行戒除烟、酒、咖啡等不良嗜好，遵嘱按时服药，按时4休息，注意药物不良反应，避免不良刺激等相关健康教育.该患者家庭及社会支持系统一般，患者发病时间较长，自知力不5全，服药依从性差，估计远期预后情况可能不佳，需要进行长期系统治疗.为了进一步了解躯体状况便于指导用药，根据临床路径方案完善6相关辅助检查，包括乙肝五项、丙型肝炎抗体测定、梅毒螺旋体特异性抗体测定、人免疫缺陷病毒抗体测定以排除传染性疾病；由于患者受精神症状的影响，饮食不规律，故查电解质了解患者钾、钠、氯等是否存在紊乱情况；由于长时间受精神症状损害对脑电生理功能产生一定影响，故检查脑电地形图；由于抗精神药物有损害心脏、肝脏、肾脏等器官的功能，有引起血细胞水平变化及糖脂代谢紊乱的副作用,故检查心电图、肝功、肾功、血细胞分析、血糖、血脂获得患者治疗前基线水平，并在治疗期间定期复查了解躯体情况变化，必要时对症处理.视患者病情及恢复情况，给予相应的康复治疗（重复经颅磁刺激7治疗、脑电生物反馈治疗、工娱治疗、松弛治疗、感觉统合治疗）、心理治疗实施保护性约束病程记录x.xx:00患者情绪不稳,与其他患者发生争执,大声喊叫，伴有冲动行为，予以冲动行为干预言语疏导，疏导无效根据《中华人民共和国精神卫生》第四十条规定，评估患者有或即将有危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，经过医护人员言语安抚、耐心沟通、转移安全环境、满足患者合理要求等措施干预均无效，精神科保护性约束实施评估表得分分，达到实施约束6标准，为保障患者自身及他人的人身安全、保障患者得到及时治疗，现予采取保护性医疗措施（约束）干预，并告知其监护人，保护性约束期间，按时巡视，定时评估，并保护患者隐私加强患者病情观察解除保护性约束病程记录xi xx:00患者意识清，问话能答切题，情绪较前平稳，治疗护理被动合作，对约束认同，对健康教育接受，精神科保护性约束解除评估表评得为分，2冲动行为缓解，符合解除约束治疗标准，依照诊疗规范予以解除约束性治疗，并给予患者心理干预，减少由非理性思维所带来的情绪困扰，领悟自己不适当的情绪和行为表现产生的原因，形成负性情绪的非理性信念，逐渐养成理性思维的习惯，增强自我认识，提高自我控制能力；改变患者的暴力攻击的不良行为模式，以积极的心态面对挫折，以正性情绪进行人际沟通，降低焦虑等负面情绪，密切观察病情变化量表评估记录今日根据与患者交谈及精神检查，评定量表结果如下简明xii x:00精神病量表评估分分，阳性症状量表评分、阴性症状量表评（）BPRS xx分分，临床总体印象量表疗效指数综合上述量表分析示患者（）X CGL1,目前仍有明显精神症状，继续给予目前药物治疗,暂不予调整，继续观察病人病情变化今日予精神科量表评估临床总体印象量表提示疾病严重程xiii x:00度结果为重度，疗效总评分提示有变化，疗效指数提示目前药物有价值；药物副作用量表评定提示未见明显药物不良反应；阴性精神症状评定量表提示主动与别人接触交谈减少，生活有些疏懒，不大注意个人卫生，面部表情趋于平淡，语言交谈也减少，情感反应和内心体验也缺少，测试时尚能集中注意综合上述量表分析示患者目前仍有部分精神症状，但总体上较入院时病情明显改善，大部分阳性症状消退，以阴性症状为主，所用药物疗效可，无明显副作用，继续给予目前药物治疗，暂不予调整，继续观察病人病情变化重复经颅磁刺激治疗记录患者精神可，饮食及睡眠可，大小便正常，查体躯体及神xiv x:00经系统检查未见明显异常，精神检查意识清，接触被动，问话少答或不答，对答简单切题，思维贫乏，语速缓慢，语量少，情绪平稳，情感反应欠协调，少与人交流，意志活动减退，生活懒散孤僻,需督促，对自身疾病缺乏辨别认知能力，无自知力患者目前阴性症状明显，予经颅重复磁刺激改善阴性精神症状治疗同时联用松驰治疗，每日次，在工作人员1指导下，予训练患者逐步控制和调节自我肌肉运动及关节,松驰身心，从而改善异常精神状态，缓解心理冲突，利于病人的身心康复患者重复经颅磁刺激治疗次以来，患者与医护互动交流有xv xx:00x所增加，治疗依从性有所提升，情绪亦较稳定，情感反应较前有所改善，但仍较懒散少动，需要督促，今日疗程结束，暂停治疗，下一疗程继续开展相应治疗患者目前在药物治疗下情绪较前稳定，被动服从病区管理，xvi x:00无冲动、伤人、毁物等行为，仍存幻听及继发性被害妄想症状，简明精神病量表评定示分，量表评定结果提示患者敌对猜疑、思维障碍明显56针对患者幻听症状予经颅重复磁刺激改善脑功能治疗疑难病例讨论记录xvii x:00患者性别，年龄岁,因“诊断为住院服用药物治疗XXX,XXX,XX时间，目前情况为了明确诊断并获得更好的疗效，今日由主XXXXX持举行了病例讨论并分析总结如下最后确诊为同时调整治疗方案，XXX,予治疗XX出院小结xviii x:00患者男/女，岁，因主诉“诊断为，给予抗精神药物XXX,X（情感稳定剂）等药物系统治疗，配合行为观察和治疗、松弛治疗、XXX重复经颅磁刺激治疗等目前病情较前好转，表现…，今家属要求出院，经科主任同意给予办理出院，嘱按时服药，定期复诊目前患者风险XXX评估跌倒/坠床风险级，噎食/窒息风险级，自伤/自杀风险级，11暴力攻击风险级，擅自离院级，压疮风险级，其他风险级11。