结直肠癌根治手术并发症评估标准和治疗策略2025

结直肠癌根治手术并发症评估标准和治疗策略2025结直肠癌是我国最主要的消化道疾病之一⑴外科根治手术作为结直肠癌治疗的核心手段，在微创化、规范化的方向上不断发展新辅助放化疗联合免疫治疗综合疗法的开展，以机器人辅助手术和经肛全直肠系膜切除术等为代表的新技术的相transanal totalmesorectal excision,taTME继涌现，为改善患者临床预后、加速康复及提升生活质量提供了重要契机⑵然而，结直肠癌治疗新技术与新方案的应用也面临着诸多挑战，其中备受关注的是其对手术相关并发症的影响手术相关并发症不仅是评估新技术安全性的核心指标，也是临床实践的重点并发症的术前预防、临床诊断与术后管理，一直是结直肠外科讨论的热点问题本文结合文献及笔者临床经验，对结直肠癌根治手术治疗新范式的应用，以及相关并发症的评估标准和治疗策略进行阐述，以期为临床实践提供参考、结直肠外科手术相关并发症随着微创外科的蓬勃发展，腹腔镜技术渐趋成熟，目前已替代传统的开放手术，成为结直肠癌根治手术的主流根据中国结直肠癌手术病例登记数据库年度报Chinese ColorectalCancer SurgeryDatabase,CCCD2022告，我国结直肠癌手术患者中腹腔镜手术比例上升至冏

81.7%、等多项高质量临床研究，也证实了COREAN ACOSOGZ6051LASRE腹腔镜技术的安全性和有效性性也在术后并发症方面，最新统计显示，CCCD我国结直肠癌术后并发症的总体发生率下降至顺位前三的依次为切口

10.1%,部位感染、吻合口漏及肺部感染尽管数据库中并发症的登

1.7%

1.6%1%o记有待完善，但本结果仍侧面反映出当前腹腔镜技术应用的安全性与可靠性然而，腹腔镜技术存在固有缺陷，尤其在中低位直肠癌手术中，由于盆腔空间狭小，操作角度受限，增加了手术的风险与难度机器人辅助手术作为外科新兴技术，在近年发展迅速，极大地弥补了上述缺陷，并广泛应用于结直肠外科领域我国的研究对比了机器人辅助和腹腔镜直肠癌根治术的并发症REAL发生情况，结果显示，机器人组术后内并发症发生率（比）3d

16.2%

23.1%以及术中并发症发生率（比）均低于腹腔镜组⑹除前述优势外，

5.5%

8.7%机器人手术在保肛成功率、肿瘤完整切除率以及环周切缘阳性率上具有一定优势，可有效减少肿瘤残留，提高根治效果但机器人辅助手术整体费用较高，在部分区域推广存在较大障碍面对我国较高占比的中、低位直肠癌群体，以为代表的新入路应用前taTME景广阔相对传统手术入路，更易完成低位直肠及其系膜的完整游离taTME和切除，手术标本质量更佳，且具备微创优势⑺但由于该手术操作要求高，学习曲线长，在起步阶段，容易出现手术相关并发症，并且难以保证手术的安全性和有效性在挪威，由于该国的手术患者在术后出现了快速的盆taTME腔内多灶性复发，由此暂停了该术式的开展⑻我国为保障的规范化taTME推广和发展，先后更新发布了多版指南与共识中国病例登记协taTME19-121作研究数据库”（Chinese taTMERegistry）显示，术后并发症发生率为以Collaborative,CTRC taTME

18.4%,（）和级为主皿；其中腹腔镜辅助的术后并Clavien-Dindo CD I IItaTME发症为吻合口漏发生率为[141表明我国的短期预后是

20.4%,

7.6%o taTME可以接受的其中，吻合失败是术后常见且严重的并发症，根据笔者中心经验，建议在必要时对吻合口进行~点全周的经肛加固缝合,以减少吻合口漏的12发生门司对于术后并发症的诊断与治疗，应融合在结直肠癌的整体治疗中，强调预防为主，诊断优先、方法正确以术后影像学资料为基础，关注腹痛和腹膜炎等相关的症状、体征和实验室检查指标，密切关注引流液性状或气味的改变，警惕危险因素此外，并发症分级也是临床评估的关键，建议使用分级系统，CD以干预方式评估并发症的严重程度，强调关注分级较低的并发症分级CDI~II级，实现早期识别高危患者，及早进行干预的目的巩

二、新模式下综合治疗相关并发症随着对发病机制与治疗模式的深入探索，当前结直肠癌的治疗策略已转变为多学科协同的综合治疗模式全程新辅助治疗total neoadjuvanttherapy,、新铺助免疫治疗及联合治疗等新方案广泛开展，已成为当前局部进展TNT期直肠癌治疗的重要方案，得到国内外指南推荐同时,新辅助治疗后的局部切除，以及针对临床完全缓解患者，甚至clinical completeresponse,cCR部分接近临床完全缓解患者的等待观察策略，更为实现精准化的器官保留提供临床范watch andwait,WW式⑵放化疗作为综合治疗中的传统方法，在治疗过程中，不可避免地产生了相关并发症常见的放化疗相关并发症包括药物毒性作用、放射性肠炎、肝肾功能损害及消化道紊乱等在治疗过程中，应以患者耐受度作为参考，出现并发症时，对症治疗为主，可酌情调整药物和放射剂量,缩短或停止治疗周期尽管免疫治疗的临床效果在多个癌种中得到证实，但对直肠癌群体的总体治疗效果不佳，响应率低于原因归结于绝大部分直肠癌患者为错配修复蛋白10%o表达完整或微卫星稳定型proficient mismatchrepair,pMMR其特点为无错配修复障碍，免疫检microsatellite stability,MSS,DNA查点分子的表达量低，缺乏免疫细胞浸润［⑺因此，开发新型、高响应率的治疗方案，将给众多结直肠癌患者带来获益其中，免疫治疗联合传统PD-1放化疗成为解决该问题的潜在方向研究表明，通过联合放疗、化疗等治疗，可将传统意义上的“冷”肿瘤转化为“热”肿瘤，增加患者对抑制剂PD-1的反应性目前，全球范围内已有多个期临床队列研究，初步探索新辅11%II助放疗联合免疫治疗在局部进展期直肠癌中的疗效和安全性，病理完全缓解率可达左右口叫然而上述研pathological completeresponse,pCR30%究作为早期探索，均为单臂队列试验，没有筛选患者的状态，并且未跟MMR踪患者的长期生存预后笔者团队持续聚焦直肠癌免疫治疗效果不佳的问题，通过前期开展单中心队列研究，发现新辅助放化疗联合免疫治疗的率远高于传统长程同步放化疗，pCR仅有例患者发生级免疫性肠炎，初步证明了新方案的临床效果及安全性13口°】在充分积累与论证的基础上，笔者团队进一步牵头开展期、多中心、II开放标签、随机对照临床研究，简称临床试验，旨在全面评POLAR-STAR估早中期直肠癌术前放化疗联合免疫治疗的疗效和安全性该试验将纳入患者随机分为接受长程放疗加卡培他滨，同期添加抑制剂试验组、或序贯PD-1A添加抑制剂试验组以及单纯放化疗对照组作为新辅助治疗，随PD-1B,后组在放化疗后间隔一定时间进行根治性切除，研究成果近期发表于幅结3在研究的主要结局率上，试验组、的率均高于re MediatePCR A B pCR对照组，且序贯添加抑制剂的试验组的率达到与对照PD-1B pCR

32.7%,组的差异存在统计学意义田此外，在客观缓解率、切除、保留括约肌和Ro这项指标上，试验组、均较对照组更具优势而ypTONO/ypTisNO4AB在不良反应、手术并发症和疾病进展方面，两个试验组与对照组之间不存在显著差异该研究证实，新辅助长程放化疗后序贯添加抑制剂，可显著PD-1提高局部进展期直肠癌患者的率该研究结果将进一步推动新辅助放化pCR疗联合免疫治疗方案的实施，为临床医生提供指引，为局部晚期直肠癌患者提供个体化的精准治疗在结直肠癌治疗不断做加法的同时，也应关注联合治疗对并发症的风险由于免疫治疗与放、化疗间存在协同效应，在放大特异性肿瘤杀伤作用的同时，伴随着机体广泛炎性反应，可产生免疫相关不良事件[231这种非特异性免疫激活immune-related adverseevent,irAEO会导致正常组织受损，造成胃肠道、肝脏、心脏以及皮肤等多脏器损伤已一3项大型回顾性研究显示，在接受免疫治疗的患者中，内分泌紊乱、皮肤相关损伤、骨骼肌肉症状〜〜〜36%37%24%25%22%23%和胃肠道症状是高发的常见症状包括恶心呕吐、吞咽困难、21%〜23%irAE,腹泻以及皮疹、水肿等31尽管多数呈自限性，停药后症状即可好转，irAE但相关症状仍会导致患者生活质量下降，治疗不当时，亦可危及生命在研究中，笔者观察到约有的患者在接受新辅助联合治疗POLAR-STAR5%后，出现或级的不良反应3】据报道，严重的免疫治疗并发症多数发生34在胃肠道，一项分析显示，在例致命性中，为免疫Meta613irAE

36.7%治疗相关性结肠炎值得关注的是，不同免疫治疗方案间,严重并发症1261的疾病谱差异较大接受抗单药治疗的患者中，致命性CTLA-470%irAE为结肠炎;而治疗的严重不良反应多为肺炎（）、肝炎PD-1/PD-L135%（）和神经毒性反应（）两者联合治疗中,则以结肠炎（）和22%15%;37%心肌炎（）居多以上结果提示，不同免疫制剂的毒性作用特点与程度不25%同，需区别对待在方案选择时，临床医生应根据患者情况，进行个体化治疗对于的评估与治疗，目前未形成共识，笔者仍强调术后早期应用影像学irAE及实验检查，评估并发症严重程度，尽早进行适度干预目前，已有团队根据免疫相关结肠炎的内镜下表现，以溃疡的数量、面积以及深度等个特征作1为评分标准，判断结肠炎的严重程度，并根据得分匹配并发症的严重程度，对中度至重度症状患者，给予中高剂量的激素冲击治疗⑶对激素反应不佳的患者，还可应用生物制剂如英夫利昔单抗或维多珠单抗[281除此之外，新辅助0治疗后最佳手术间隔，也是讨论的热点目前各中心多基于经验开展，一般间隔周，最晚不超过周如何在保证手术安全的前提下，提高肿瘤降〜4512期效果，需要未来开展高质量临床研究提供循证依据

三、结直肠癌根治术远期功能性并发症对于结直肠癌根治手术，外科医生长期将生存率、肿瘤复发率及死亡率作为关注的重点随着治疗手段和手术技术的提升，患者术后的生存率稳步提升在确保肿瘤根治性的基础上，术后功能的保留逐渐成为当前关注的焦点功能性并发症可分为排便相关障碍以及泌尿生殖障碍两大类在排便相关障碍中，术后排便习惯改变最为常见，以接受低位前切除的直肠癌患者发生率最高，高达称为低位前切除综合征〜50%90%,low anteriorresection㈤泌尿生殖系障碍则表现为排尿困难、尿失禁、勃起功syndrome,LARS能射精障碍以及阴道萎缩］上述并发症的发生，常由于直肠癌术中损伤mo了盆底神经、血管或肌肉所致其中盆腔自主神经和阴部神经的术中损伤，被认为是术后功能性并发症的主要危险因素⑶相关研究显示，膀胱直肠功能障L碍以及性功能障碍等功能性并发症与盆腔自主神经受损高度相关提示外科医师需要清晰解剖层次，注意神经的辨认与保护，术中可利用神经电生理监测技术，协助辨认盆腔神经分布，减少神经损伤皮】在手术方式上，部分研究显示，机器人辅助手术较腹腔镜手术的功能性并发症率更低因因此，外科医师L可根据患者情况及个人经验，酌情选择手术方式由于以往重视度不足，对于功能性并发症的评估缺乏统一标准，造成研究间存在较大异质性目前评估仍以应用量表为主［，常用量表有评价排便34-351障碍的评分和评分；评价泌尿系症状的国际前列腺症状评分LARS Wexner和国际尿失禁international prostatesymptom score,IPSS咨询委员会尿失禁问卷简表international consultationon incontinence量表；评价男，性生殖功能的国际questionnaire-short form,ICIQ-SF勃起功能指数量表international indexof erectilefunction5,IIEF-5,及女性生殖功能的女性性功能指数female sexualfunction index,在治疗上，根据患者症状的严重程度，轻者采用饮食调整、药物FIFS-190治疗和盆底肌训练等非侵入性治疗措施，严重时可考虑神经刺激、安置肠道起搏器甚至手术造口治疗结直肠癌的治疗已从传统的单一手术转变为多术式、多方案、多学科协同的综合治疗模式外科根治手术作为综合治疗的核心，术后并发症是难以避免的问题，外科医生要熟知各种新方法对传统并发症的影响，也应学习新型不良反应的评估标准与治疗策略，规范围手术期的管理在综合治疗的模式下，外科医师将愈发关注肿瘤的根治与功能保留，减少并发症，注重患者术后生活质量的提升，实现全面康复的目标。