《HIVH与肝炎共病》课件

与肝炎共病专题课件HIV欢迎参加《与肝炎共病》专题课程本课件旨在系统介绍与肝炎病毒HIV HIV共同感染的临床特点、诊断方法、治疗策略及防控措施我们将深入探讨这两种重要传染病共存时的复杂病理生理机制、特殊临床表现及治疗难点通过本课程，您将掌握与肝炎共病的流行病学特点、诊断标准、治疗原则HIV及预防策略，提高对这类复杂病例的综合管理能力，为临床实践提供科学指导目录基础知识与肝炎的基本概念、流行病学现状、发病机制和临床表现HIV共病特点与肝炎共病的流行病学、传播特点、发病机制和临床表现HIV诊断与治疗共病的诊断方法、治疗策略、药物相互作用及特殊人群管理防控与展望预防措施、随访管理、典型病例分析及未来挑战背景与意义共病现状与挑战疾病负担与肝炎病毒共病是当前全球公共卫生领域的重大挑战由于全球范围内，约有的感染者同时感染，而在某些高危HIV10%HIV HBV传播途径相似，感染者中乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒人群中，共感染率高达在中国，由于历史上的输HIV HBV HIV/HCV30%的感染率显著高于普通人群血、静脉药物使用等因素，与肝炎共病在某些地区形成了较HCV HIV高的疾病负担共病状态下，病毒间的相互作用加速了疾病进展，增加了治疗难度，严重影响患者生活质量和预后共病患者更易发展为肝硬化和肝癌，医疗成本显著增加，成为公共卫生系统的重要负担简介HIV病毒结构传播途径人类免疫缺陷病毒是一种复杂的逆转HIV主要通过性接触、血液传播和母婴传播HIV录病毒，包含双链、逆转录酶、蛋白酶RNA三种途径传播在中国，性传播已成为主要和外膜糖蛋白等结构主要分为和HIV HIV-1传播方式，特别是异性传播和男男同性传两种类型，其中占全球感染的绝HIV-2HIV-1播大多数分子特点高危人群基因组包含、、等基因，编码高危人群包括男男性行为者、静脉注射毒品HIV gagpol env多种功能蛋白病毒通过结合受体和辅使用者、性工作者及其客户、有多个性伴侣CD4助受体进入宿主细胞，造成免疫系统的持续者等此外，高危人群的性伴侣也是感染的损伤重要风险人群流行病学现状HIV万万390096全球感染人数中国累计报告截至最新统计数据，全球约有万感染中国累计报告感染者患者超过万3900HIV HIV/AIDS96者，其中大部分集中在非洲撒哈拉以南地例，呈现出低流行、局部地区高发和特定人区、东南亚和拉丁美洲群聚集的特点万

1.7中国年新增近年来中国每年新报告阳性约万例，HIV

1.7其中性传播占比超过，异性传播和同性传95%播共同构成主要传播方式我国疫情呈现出传播途径转变、感染人群扩大、发现途径多元化等特点城市地区男男性HIV行为人群中感染率持续上升，是当前防控的重点和难点HIV发病机制HIV病毒入侵通过糖蛋白与淋巴细胞表面的分子及趋化因子受体HIV gp120CD4+T CD4结合，融入细胞内CCR5/CXCR4逆转录与整合病毒核酸通过逆转录酶转化为，并在整合酶作用下整合到宿主细胞DNA基因组中，形成前病毒病毒复制前病毒利用宿主机制转录和翻译产生新的病毒成分，通过蛋白酶等处理后装配成成熟病毒颗粒免疫损伤病毒复制过程直接杀伤细胞，并通过间接机制激活免疫系统，引CD4+T发慢性免疫激活和炎症反应，最终导致整个免疫网络崩溃临床表现HIV急性期2-4周约患者出现类似流感症状，包括发热、咽痛、淋巴结肿大、皮疹等，持50-70%续周后自行缓解此期病毒复制迅速，血中病毒载量高，传染性强1-2无症状期8-10年临床症状不明显，但病毒持续复制，细胞缓慢下降患者外表健康，但体CD4+T内免疫功能逐渐受损，是最常见的诊断阶段早期症状期数月至数年出现持续性全身淋巴结肿大、不明原因发热、体重下降、夜间盗汗等症状，免疫功能明显下降艾滋病期CD4+T细胞计数低于200个/μL，出现严重机会性感染肺孢子菌肺炎、结核病、隐球菌脑膜炎等、恶性肿瘤卡波西肉瘤、淋巴瘤等和消耗综合征AIDS肝炎简介类型传播途径慢性化率全球分布甲型肝炎粪口传播不引起慢性感染全球性分布，卫生HAV-条件差地区高发乙型肝炎血液、性和母婴传成人，新生儿全球亿人感染，HBV5-10%20播中国高流行区90%丙型肝炎主要血液传播全球亿感染者，HCV75-85%

1.8分布不均丁型肝炎需与共感染常导致慢性感染地中海、中东、南HDV HBV美洲高发戊型肝炎粪口传播一般不慢性化，孕发展中国家暴发流HEV-妇高危行，发达国家散发肝炎病毒具有不同的生物学特性和流行病学特点，其中乙型肝炎和丙型肝炎最易与形成共感HIV染，也是我们临床关注的重点多种类型肝炎可同时感染同一个体，增加疾病的复杂性乙型肝炎（）特点HBV全球流行全球约亿人曾感染，亿慢性感染者20HBV

2.5病毒特点2病毒，有种基因型，中国以、型为主DNA8A-H B C母婴传播在中国是主要传播方式，新生儿感染慢性化率高达90%慢性化风险成人急性感染慢性化率，与感染年龄成反比5-10%中国流行慢性感染率约为，约万携带者HBV

5.5%7000乙型肝炎在我国具有高度流行特点，是导致肝硬化和肝癌的主要原因之一虽然疫苗接种已取得显著成效，但存量感染者仍构成巨大疾病负担合并感染时，肝病进HIV HBV展风险显著增加丙型肝炎（）特点HCV病毒特性传播途径慢性化风险治疗进展是单链病毒，具主要通过血液传播，高急性感染后约直接抗病毒药物HCV RNAHCV75-DAAs有高度变异性，全球有危因素包括输血史（特发展为慢性感染，的出现彻底改变了85%HCV种主要基因型和众多别是年前）、静脉远高于慢性感染治疗格局，治愈率达71993HBV亚型在中国以型和注射毒品、医源性传播可导致肝纤维化、肝硬以上，治疗周期缩1b95%型最为常见，这种多等性传播和母婴传播化和肝细胞癌，是肝移短至周，副作用显2a8-12样性给疫苗研发带来巨效率相对较低，但在特植的主要原因之一著减少，为消除带HCV大挑战定条件下风险增加来希望肝炎临床多样性无症状携带者急性肝炎表现多数慢性肝炎患者无明显症状，肝功包括乏力、食欲不振、恶心、呕吐、能正常或轻度异常，易被忽视这部腹胀、黄疸等症状，常有转氨酶明显分患者虽无明显不适，但仍具有传染升高和引起的急性肝炎临床HBV HCV性，且存在疾病进展风险难以区分，需依靠血清学指标在共感染时，由于免疫功能受感染者发生急性肝炎时，由于免HIV HIV损，无症状携带状态比例更高，增加疫反应异常，症状可能不典型，加大了诊断难度诊断难度慢性肝炎表现可表现为隐匿性进展或反复急性发作，症状包括肝区不适、乏力、轻度黄疸等部分患者可有肝大、脾大，严重者出现蜘蛛痣、肝掌等肝病体征在共感染背景下，慢性肝炎的自然病程可能加速，更容易发展为肝硬化和肝HIV癌肝炎晚期并发症肝纤维化肝细胞慢性损伤后修复过程中形成的疤痕组织，可逆但进行性肝硬化肝脏结构重塑，形成假小叶，影响肝功能，导致门静脉高压失代偿出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等严重并发症肝细胞癌在慢性肝炎和肝硬化基础上发生，年发生率为2-7%肝炎患者发展至晚期并发症的速度与多种因素相关，包括病毒基因型、感染年龄、饮酒、代谢异常等共感染可将肝病进展速度加快倍，明HIV2-3显缩短从慢性肝炎到肝硬化的时间，增加肝脏相关死亡风险与肝炎共病流行病学HIV主要传播方式对比传播途径HIV HBV HCV血液传播高效针刺伤约高效约最高效约30%3%

0.3%性传播主要途径重要途径效率低特殊情况

0.1-次下增高1%/母婴传播未干预高达抗原阳约与病毒载量15-45%90%e5%性相关粪口传播不通过此途径理论可能，临床不通过此途径-罕见主要高危人群，性工作者，多性伴，，，年前MSM PWIDPWID1993医护输血史PWID、和的主要传播途径存在重叠，但效率和高危人群有所不同这种传播途径的HIV HBV HCV相似性是共病高发的重要原因，特别是在静脉注射毒品人群和男男性行为人群中了解各病毒的传播特点有助于针对性开展综合预防措施，提高预防效果和易感交互HIV HBV/HCVHIV对肝炎影响肝炎对HIV影响感染导致的免疫抑制状态影响肝炎病毒的自然史和疾病进慢性肝炎病毒感染可能通过多种机制影响疾病进程肝炎病HIV HIV展感染可能降低抗应答，增加持续感染和高病毒血毒激活的持续炎症状态可能促进复制，加速细胞减少HIV HBV HBV HIV CD4+T症风险在感染中，可能促进的复制，减弱对的免疫控制，导致的肝功能损伤可能影响抗药物代谢，增加药物毒HCV HIV HCV HCVHBV/HCV HIV加速肝纤维化进展，增加肝硬化和肝癌发生风险性风险，限制药物选择合并感染者肝纤维化进展速度是单纯感染者的倍共感染患者对抗逆转录病毒药物的应答可能降低，治疗失败风险HIV HCV HCV3增加，尤其是在肝硬化晚期病例中共病发病机制病毒相互作用免疫调节紊乱与肝炎病毒可能存在直接或间接的相感染导致的细胞减少和功能障HIV HIV CD4+T互作用，影响彼此的复制和致病能力碍削弱了对肝炎病毒的免疫控制，减弱蛋白如可能直接促进和的清除能力，增加病毒持久性慢性免疫HIV TatHBVHCV基因表达和复制激活状态促进肝脏炎症和损伤药物相关因素肝细胞损伤加重抗病毒药物可能增加肝毒性，尤其在肝多种病毒协同作用导致肝细胞损伤加功能已受损情况下药物代谢异常和相重，肝脏微环境改变促进纤维化进展，互作用增加治疗难度，部分药物如奈韦肝星状细胞激活增强氧化应激和细胞拉平可能增加相关肝损伤凋亡途径的协同激活加速肝脏损伤HBV/HCV共病的临床表现差异无症状比例增加在感染背景下，感染的无症状携带比例明显增加导致的免疫功能抑HIV HBV/HCV HIV制可能减弱肝炎的炎症反应，掩盖典型临床表现，增加漏诊风险疾病进展加速共病患者的肝纤维化进展速度是单纯肝炎患者的倍从慢性肝炎到肝硬化的中位2-5时间明显缩短，肝细胞癌发生风险显著增加，尤其在细胞计数低下患者CD4+T肝功能异常难辨共病患者的肝功能异常可能来源于多种因素，包括肝炎病毒活动、直接作用、药HIV物毒性和机会性感染等，增加了鉴别诊断的复杂性特殊临床症候群共病患者更易出现免疫重建炎症综合征相关肝炎，表现为开始后肝功能突IRIS ART然恶化此外，更容易发生重叠综合征和非典型免疫介导性肝损伤共病的实验室诊断HIV感染标志物抗体抗原联合检测是初筛的首选方法，阳性需进行确证试验（核酸检测或免疫印迹）HIV/疑似急性感染或窗口期时，应进行定量检测细胞计数和病毒载量是评估疾病进展和治疗HIV HIV RNA CD4+T HIV效果的关键指标HBV感染标志物必须检测、抗、、抗、抗等血清学指标，确定感染状态和复制活动度HBsAg-HBs HBeAg-HBe-HBc定量对评估病毒复制水平、预测疾病进展和监测治疗反应至关重要在感染者中，即使阴HBV DNAHIV HBsAg性，也应考虑隐匿性感染的可能HBVHCV感染标志物抗抗体检测是初筛方法，但在感染早期可能出现假阴性，需注意解释-HCV HIV所有抗阳性的感染者均应进行定量，确认活动性感染基因型检测有助于指导治疗方案选-HCV HIV HCV RNAHCV择肝功能评估肝功能指标、、、、胆红素等对评估肝损伤程度至关重要ALT ASTGGT ALP合成功能指标如白蛋白、凝血酶原时间可反映肝脏储备功能非侵入性肝纤维化评估如和血清标志FibroScan®物越来越多用于共病患者病毒定量与基因分型HIV病毒载量监测HBV/HCV基因分型实时定量PCR技术定量是评估治疗反应和监测疾病有共种主要基因型，中国以、实时荧光定量是当前病毒载量检测的HIV RNAHBV A-H8BCPCR活动度的关键指标治疗目标是将病毒型为主基因型与疾病进展、肝癌风险金标准，具有高灵敏度、高特异性和宽载量抑制至检测下限（通常拷贝及治疗反应相关型较型更易导致严线性范围等优点不同技术平台如20C BRoche）重肝病和肝癌、等检测下限和/mL COBAS®Abbott RealTime线性范围略有不同对于共病患者，推荐治疗前和开始治疗有共种主要基因型，中国以和HCV1-771b后周、周、周及之后每个月为主基因型影响治疗方案选择，对于共病患者，应使用统一的检测平台2-412243-62a DAA检测一次病毒载量病毒载量反弹提示虽然泛基因型方案的出现降低了分型的进行连续监测，以确保结果的可比性可能出现耐药重要性，但在资源有限地区仍有临床价注意肝功能严重异常时可能影响核酸提值取效率，影响结果准确性共病病理变化与肝炎共病患者的肝脏病理变化具有特殊性与单纯肝炎相比，共病患者的肝脏炎症程度往往较轻，但纤维化进展速度更快门周炎症细胞浸润中淋巴细胞HIV CD4+T比例明显减少，淋巴细胞和细胞比例增加CD8+T NK肝细胞凋亡和肝星状细胞活化更为显著，促进肝纤维化进展特殊染色可见肝窦内皮细胞损伤和微血栓形成增加共病患者更容易出现脂肪变性和药物性肝损伤叠加改变，增加病理诊断难度机会性感染与共病风险肺孢子菌肺炎结核病隐球菌脑膜炎当CD4+T细胞计数200个/μL时HIV感染者结核病风险是普通人CD4+T细胞计数100个/μL时风风险显著增加，是患者最常群的倍肝炎共病时，抗险增加主要治疗药物两性霉HIV20-37见的机会性感染共病患者可结核药物的肝毒性风险显著增素和氟康唑均可能增加肝损B能因肝功能异常影响抗药物加，可能高达，需谨慎伤，在肝功能异常时需调整剂PCP25-52%的使用，增加治疗难度用药和密切监测量卡波西肉瘤与人类疱疹病毒型感8HHV-8染相关共病患者化疗药物选择受限，需考虑肝脏代谢和清除功能，增加治疗难度与肝炎共病患者的机会性感染发生风险与单纯感染者相似，主要取决于细胞水平但共HIV HIV CD4+T病状态下，机会性感染治疗更为复杂，需平衡治疗效果与药物肝毒性风险，病死率明显增加与其他传染病的区别诊断结核与HIV/肝炎艾滋病合并结核感染在发展中国家常见，与肝炎共存形成三联感染结核肝炎-HIV-三联感染患者面临严峻治疗挑战，药物相互作用和肝毒性风险显著增加诊断需依赖结核菌培养、和分子生物学检测TB-IGRA梅毒与HIV/肝炎梅毒与共感染在人群高发，可能同时伴有肝炎梅毒可引起梅毒性肝炎，需HIV MSM与病毒性肝炎鉴别诊断主要依靠、等血清学检测，暗视野显TRUST/RPR TPPA/TPHA微镜检查可在早期确诊巨细胞病毒与HIV/肝炎巨细胞病毒在晚期患者中可引起全身感染，包括肝炎、视网膜炎CMV HIVCMV等肝炎与活动性病毒性肝炎在生化指标上难以区分，需通过定量和CMV CMVDNA肝组织免疫组化确诊CMVEB病毒与HIV/肝炎病毒在患者中可引起单核细胞增多症和淋巴组织增生性疾病EB EBVHIV EBV相关肝损伤通常表现为轻度转氨酶升高，与慢性病毒性肝炎需鉴别诊断需结合定量和临床表现EBV-DNA慢性肝功能异常的鉴别共病对抗病毒治疗的影响治疗决策复杂化共病状态需同时考虑和肝炎病毒的控制，治疗时机和药物选择更为复杂HIV一般原则是对活动性复制的病毒同时给予有效抑制，防止单一治疗导致的耐药物选择受限药和交叉耐药抗和抗肝炎药物可能存在相互作用，部分药物因共同毒性不宜联合使用HIV肝功能异常限制了某些药物的应用，如奈韦拉平在肝功能异常时禁用药物治疗反应变化代谢通路重叠增加联合用药的复杂性共病患者对抗治疗的免疫重建幅度可能减弱，细胞恢复速度放缓HIV CD4+T感染可能增加相关肝毒性风险肝硬化患者药物代谢改变可能导HBV/HCV ART免疫重建综合征4致药物蓄积和毒性增加开始后，免疫功能恢复可能导致对肝炎病毒的免疫应答增强，引发肝炎暴ART发尤其相关可能导致严重肝功能损伤，甚至肝功能衰竭需警惕特HBV IRIS殊情况下考虑使用糖皮质激素对肝功能的影响HIV-ART药物分类代表药物肝毒性风险肝病患者调整建议核苷类逆转录酶抑制齐多夫定、拉米夫低中等齐多夫定可替诺福韦适合-TDF/TAF剂定、替诺福韦致脂肪肝共感染；重度肝功NRTIsHBV能不全需调整剂量非核苷类逆转录酶抑依非韦伦、奈韦拉平中高奈韦拉平尤其肝功能异常者禁用奈-制剂高韦拉平；依非韦伦需NNRTIs谨慎用药蛋白酶抑制剂洛匹那韦利托那韦、中等可致高胆红素血重度肝功能不全减量PIs/阿扎那韦症使用；监测药物浓度整合酶抑制剂多替拉韦、拉替拉韦低一般无需调整剂量，肝病患者首选INSTIs拮抗剂马拉维罗低轻中度肝功能不全无CCR5-需调整；重度需谨慎不同抗逆转录病毒药物对肝脏的影响差异显著药物相关肝毒性可表现为直接肝细胞损伤、胆汁淤积、脂肪肝和线粒体毒性等多种形式肝病患者应优先选用整合酶抑制剂为基础的方案，避免高肝毒性风险药物，根据肝功能状态调整用药剂量抗病毒治疗方案HBV/HCV治疗前评估全面评估肝病程度，包括肝功能、病毒载量、基因型、肝纤维化程度、耐药情况和既往治疗史评估控制情况，包括细胞计数、病毒载量和当前方案HIVCD4+T HIVARTHBV治疗选择共感染患者推荐使用含有抗活性药物的方案，首选含的组合对和均有抑制作用，是共感染者的基石药物避免使用单一抗药物如拉米夫HIV/HBV HBVART TDF/TAF+3TC/FTC TDF/TAF HIV HBV HBV定，防止耐药发展HIVHCV治疗选择直接抗病毒药物彻底改变了治疗格局索非布韦维帕他韦、格卡瑞韦哌仑他韦等泛基因型方案可用于共感染，治愈率可达以上与可能存在相互作DAAs HCV//HIV/HCV SVR95%DAAs ART用，需仔细评估和调整治疗反应监测治疗期间需密切监测肝功能、病毒载量变化和不良反应治疗目标是持续病毒抑制，通常需终身治疗治疗目标是持续病毒学应答，治疗后周持续阴性视为治愈HBVHCVSVR12HCV RNA药物相互作用管理HIV药物与HBV药物HIV药物与HCV-DAAs多数抗药物如恩替卡韦与抗药物相蛋白酶抑制剂如阿扎那韦、达芦那韦等可HBV HIV互作用较少但阿德福韦可能与替诺福韦能增加某些如安全伏的DAAs Grazoprevir有肾毒性叠加风险，应避免联合血药浓度，增加不良反应风险TDF/TAF使用利托那韦增强的蛋白酶抑制剂与帕瑞特HIV共感染患者应使用含的韦奥比他韦达塞布韦等联合应用时需特TDF/TAF+3TC/FTC//方案，同时抑制两种病毒，避免单一药别注意药物相互作用严重时，可能需调ART物治疗引发耐药整方案，再进行治疗ART HCV联合用药原则治疗前应全面查询药物相互作用数据库如避免使用已Liverpool HIVDrug Interactions知存在严重相互作用的药物组合对于必须同时治疗的情况，可考虑调整剂量，缩短联合用药时间，或选择相互作用较少的替代药物治疗过程中需加强不良反应监测和药效评估药物相互作用管理是共病治疗成功的关键临床医师需熟悉各类药物的代谢途径、酶诱导抑制特/性和转运体影响，确保治疗安全有效定期更新药物相互作用知识，参考最新指南和数据库资源，是管理共病患者的必要能力特殊人群管理妊娠期管理儿童患者管理老年患者管理妊娠肝炎共感染患者需特别关注母儿童肝炎共感染患者疾病进展特点随着有效性提高，患者预期寿命HIV/HIV/ART HIV婴传播风险和均有较高母婴传与成人不同，药物选择和剂量需特殊考延长，老年共感染患者不断增加老年HIV HBV播率，需采取综合预防措施首选含虑抗病毒药物剂量需根据年龄、体重患者共病多、药物相互作用风险高、药的方案可同时预防和和体表面积个体化调整物代谢能力下降，需谨慎用药TDF/TAF ARTHIV HBV传播儿童更容易出现药物不良反应和依从性肝脏储备功能减低使老年患者对肝毒性对于阳性孕妇，出生后需及时给予问题，需家庭和社会支持系统配合儿更敏感，需密切监测肝功能变化共病HBsAg新生儿乙肝免疫球蛋白和乙肝疫童慢性化率高，多数需长期治疗；相关并发症如肝硬化、肝癌在老年患者HBIG HBV苗一般不推荐妊娠期治疗，孕可考虑等到青少年时期再用治中风险更高，需加强筛查HCV DAAsHCV DAAs期安全性数据有限，需产后再治疗疗共病的监测与随访基线评估要点肝炎共病患者首诊时需全面评估，包括详细病史、体格检查、和肝炎病毒学指标、HIV/HIV细胞计数、血常规、生化、肝功能和肝纤维化程度等等无创评估肝纤维CD4+T FibroScan®化的方法可减少肝穿刺活检需求随访频率与项目治疗前期周需每周随访一次，关注药物不良反应和初期病毒学反应稳定期可0-122-4延长至每个月随访一次，检测病毒载量、细胞计数和肝功能肝炎病毒载量通3HIVCD4+T常每个月检测一次，肝纤维化评估每个月更新一次612特殊监测项目根据使用药物不同，特殊监测项目可能包括肾功能、血脂、血糖等代谢参数对于肝硬化患者，需每个月进行肝癌筛查，包括甲胎蛋白和肝脏超声检查或6AFP CT/MRI定期进行上消化道内镜检查筛查食管胃底静脉曲张指标异常处置发现肝功能异常时，需仔细评估可能原因，包括药物肝毒性、病毒复制活跃、免疫重建综合征和其他肝病等中重度肝功能异常可能需暂停相关肝毒性药物，调-整治疗方案持续异常或进行性加重需进一步影像学评估和必要时的病理检查肝炎疫苗接种与HIV50%HIV患者乙肝疫苗应答率相较于健康人群90-95%的应答率，HIV感染者对乙肝疫苗的免疫应答明显降低，尤其是CD4+T细胞计数低下者40μg推荐疫苗剂量HIV感染者推荐使用双倍剂量40μg乙肝疫苗，采用0-1-2-6个月接种程序以提高免疫应答月6免疫应答评估时间完成接种后6个月检测抗-HBs抗体，滴度≥10mIU/ml视为保护性应答年3推荐加强免疫间隔HIV感染者抗体水平下降更快，建议每3年检测一次抗-HBs，低于保护水平需加强免疫所有HIV阴性、HBsAg阴性、抗-HBs阴性的患者均应接种乙肝疫苗优先在CD4+T细胞计数较高时接种效果更佳对于抗体应答不足者，可考虑另一轮免疫程序或使用佐剂增强型疫苗甲型肝炎疫苗也应常规推荐给HIV感染者，特别是男男性行为者、注射吸毒者和慢性肝病患者艾滋病定点收治医院经验一站式诊疗模式专家组联合会诊艾滋病定点医院通常采用一站式服务定期组织多学科专家组讨论复杂病MDT模式，整合与肝炎的检测、诊断、治例，特别是肝病进展、药物相互作用和HIV疗和随访由感染科医师统一管理病特殊人群管理等难题艾滋病、肝病、情，必要时协调其他科室会诊，减少患药理学、影像学等领域专家共同制定个者奔波和暴露风险体化治疗方案规范化随访系统社区支持衔接建立电子化随访管理系统，设置自动提与社区组织、疾控中心和基层医疗机构醒功能，确保患者按时复诊和检查对合作，建立完整的服务网络提供心理检查结果异常患者进行主动干预，提供支持、依从性管理和社会功能重建服电话咨询和远程医疗服务，特别是对偏务，降低失访率，提高生活质量远地区患者职业暴露与防护标准预防措施将所有患者血液和体液视为具有潜在感染性，正确使用个人防护装备，包括手套、口罩、护目镜和防护服等操作锐器时保持高度警惕，禁止徒手回套针头针刺伤紧急处理发生针刺伤后立即挤出伤口血液，用流动水和肥皂彻底冲洗，不宜挤压伤口或使用腐蚀性消毒剂评估暴露源感染状态，录入职业暴露登记系统暴露后预防PEP高风险暴露应在小时内、最好小时内开始抗病毒药物预防，通常使用三药联合方242案，持续周同时评估状态，必要时给予乙肝免疫球蛋白4HBV/HCV随访与评估暴露后周、个月和个月进行抗体检测，抗体和在暴露后周和个636HIV HCV HCV RNA4-66月检测心理支持贯穿始终，必要时提供专业心理干预医务人员针刺伤感染风险约为，未接种人群风险高达，风险约为高危操作包HIV

0.29%HBV30%HCV3%括深部穿刺伤、可见血液污染的锐器伤、涉及病毒载量高的患者和大针头注射器暴露规范防护流程和暴露后即时处理对降低感染风险至关重要感染性疾病科诊疗流程感染性疾病科是肝炎共病管理的主要科室门诊流程通常包括预检分诊、实验室检查、医师诊断、用药咨询和随访管理对确诊共病HIV/患者采用专人专案负责制，确保诊疗连续性住院管理规范包括入院评估、治疗方案制定、病情监测和出院计划，强调多学科协作珠海地区感染性疾病科建立了专门的肝炎共病诊疗团队，形成了完整的诊疗规范该模式整合了讨论、临床药师参与、护理干预和HIV/MDT社会工作者支持，提高了治疗成功率和患者生活质量数据显示，规范化管理可将共病相关住院率降低，提高抗病毒治疗依从性至45%90%以上共病防控策略扩大检测覆盖推广与同步检测，特别是高危人群将检测服务向社区延伸，开展快速检HIV HBV/HCV测和自我检测，提高检出率对确诊感染者常规筛查肝炎，反之亦然HIV2预防接种对所有阴性、易感人群接种乙肝疫苗优化感染者的乙肝疫苗接种策略，考HIV HBV HIV虑使用高剂量免疫甲型肝炎疫苗对特定人群如和注射吸毒者高度推荐MSM行为干预推广安全性行为，提供安全套和润滑剂对注射吸毒者实施减害项目，包括清洁针具交换和美沙酮维持治疗开展公共场所安全卫生教育，减少共用剃须刀、牙刷等风险治疗作为预防扩大抗病毒治疗覆盖面，实现检测即治疗策略成功抑制病毒复制不仅改善个体健康，还减少社区传播风险增强治疗依从性支持，实现持续病毒抑制母婴阻断措施孕前管理1对已知肝炎感染的育龄妇女进行孕前咨询，评估疾病状态和治疗情况计划怀孕前调整药物HIV/方案，避免具有胎儿毒性风险的药物如依非韦伦病毒载量充分抑制后再怀孕可显著降低HIV垂直传播风险孕期管理孕早期进行和肝炎筛查，确诊后立即启动或调整抗病毒治疗阳性孕妇首选含的HIV HIVTDF/TAF方案，同时抑制和对妊娠期发现的感染，通常推迟至产后再治疗，但需密切监测肝HIV HBVHCV功能分娩管理病毒载量拷贝时可考虑阴道分娩，否则推荐剖宫产阳性母亲分娩时静脉使用齐HIV1000/mL HIV多夫定可进一步降低传播风险阳性母亲新生儿需在出生后小时内联合使用乙肝免疫球HBsAg12蛋白和乙肝疫苗产后随访阳性母亲不建议母乳喂养，应提供安全的配方奶和喂养指导新生儿需按方案进行抗病毒预HIV防，通常使用齐多夫定周定期随访检测婴儿、和状态，确认是否感染持续支持4-6HIV HBVHCV母亲的抗病毒治疗和心理健康高危人群健康教育注射吸毒人群男男性行为人群性工作者医务人员注射吸毒者是和共感人群中与共感染率女性性工作者面临的风险包医务人员需了解最新的和HIVHCVMSM HIVHBVHIV染的高发人群，共感染率可显著高于普通人群健康教括多种性传播疾病协同感肝炎知识，掌握正确的职业高达针对该人群的育内容应包括安全性行为、染健康教育强调谈判安全防护措施教育内容包括标80-90%健康教育重点包括安全注射润滑剂正确使用、暴露前预性行为的技巧、紧急避孕和准预防原则、锐器安全操方法、清洁针具使用、美沙防知识和定期检测意暴露后预防知识、识别高风作、职业暴露处理流程和暴PrEP酮维持治疗导入和过量用药识通过社交媒体、同伴支险客户和自我保护措施移露后预防知识强调进行乙预防等采用同伴教育和外持和兴趣活动等方式提供针动医疗服务和夜间诊所等灵肝疫苗接种和定期检测抗体展干预，提供低门槛服务，对性信息，消除污名和歧活服务模式可提高干预效水平，必要时进行加强免增强自我保护意识视，增加医疗服务可及性果，增强安全意识和自我效疫，保护自身安全能感临床典型病例分享1病例基本信息诊治经过王先生，岁，男性，人群，因乏力、肝功能异常个月就诊断为感染合并慢性乙型肝炎检查提示肝硬度35MSM4HIV FibroScan®诊既往有不洁性史，否认注射吸毒史和输血史体检发现黄，相当于期纤维化经讨论，选择方

12.5kPa F3MDT TDF+3TC+DTG疸、肝大和脾大案进行抗病毒治疗实验室检查抗体抗原阳性，细胞计数个，治疗周后出现肝功能明显恶化（），考虑免疫重建HIV/CD4+T215/μL HIV2ALT458U/L病毒载量拷贝肝功能，，炎症综合征可能，给予保肝对症治疗，密切监测，未停用52,000/mL ALT126U/L AST95U/L IRIS阳性，阳性，抗病毒药物周后肝功能逐渐改善，个月随访时病毒载量TBIL35μmol/L HBsAgHBeAg HBVDNA43HIV降至检测下限，下降至，肝功能正常

5.8×107IU/mL HBVDNA

3.2×103IU/mL该病例代表共感染的典型处理策略值得注意的是免疫重建后可能出现的肝炎暴发，应与药物性肝损伤区分联合对HIV/HBV TDF3TC具有协同抑制作用，减少耐药风险长期随访中需注意肾功能监测和骨密度评估，必要时考虑更换为HBV TAF临床典型病例分享2病例概况李女士，岁，因乏力、纳差半年就诊既往有静脉注射毒品史，年接受过输血422000检查结果HIV抗体阳性，CD4+T356个/μL；抗-HCV阳性，HCV RNA

2.1×106IU/mL，基因型1b型治疗经过3启用治疗，待复查稳定后使用索磷布韦维帕他韦治疗TDF+3TC+EFV HIVHCV RNA/SOF/VEL HCV治疗结局DAAs治疗12周后HCV RNA转阴，SVR12获得，HIV持续抑制，CD4+T升至512个/μL该病例展示了共感染的分步治疗策略首先控制复制，待患者情况稳定后再处理感染选择与无明显相互作用的方案，避免了更换的复杂性HIV/HCV HIVHCV EFVSOF/VEL ART值得注意的是，患者存在高危因素（静脉注射毒品和输血史），提示在相关高风险人群中进行和的联合筛查十分必要HIVHCV共感染患者应维持定期随访，评估再感染风险，特别是仍有高危行为的患者此例患者获得治愈后，肝纤维化有望逐渐改善，但需继续监测肝脏状态，评估长期预后HCV实验室诊断典型图示实验室诊断是与肝炎共病管理的基础图示展示了典型的西方印迹阳性结果，条带显示、和等特异性条带HIV HIVp24gp41gp120/160血清学结果显示典型慢性活动性感染模式、抗、、抗、抗HBVHBVHBsAg+-HBs-HBeAg+-HBe--HBc+肝功能检测显示转氨酶升高（）是肝细胞损伤的典型表现，而胆红素和碱性磷酸酶升高则提示胆汁淤积肝脏硬度ALTAST FibroScan®检测结果反映肝纤维化程度，数值越高提示纤维化越严重，高度提示肝硬化结合这些检查结果，可全面评估患者肝脏状态

12.5kPa和病情进展共病相关并发症管理肝硬化失代偿管理肝细胞癌筛查共病患者发生肝硬化失代偿的风险明显增所有肝炎共病肝硬化患者应每个月进HIV/6加腹水是常见并发症，轻度可通过限盐和行肝癌筛查，包括甲胎蛋白检测和肝AFP利尿剂控制，重度可能需要腹腔穿刺放液脏超声检查高危患者如有条件可考虑磁共肝性脑病管理包括去除诱因、限制蛋白质摄振成像增强检查，提高早期检出率MRI入和使用乳果糖等食管胃底静脉曲张出血是致命性并发症，可早期肝癌可通过外科切除、射频消融或肝移采用内镜下套扎术和药物治疗，必要时考虑植等方式治疗中晚期肝癌可选择动脉栓经颈静脉肝内门体分流术严重肝功塞、靶向药物或免疫治疗等肝癌患者的TIPS能衰竭可能需要肝脏移植评估和抗肝炎病毒治疗通常应继续维持ART肾功能损伤患者本身肾病风险增加，合并感染和使用等药物可能进一步损害肾功能定期监HIVHBV/HCV TDF测肾功能对早期发现异常至关重要，包括血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率和尿蛋白eGFR/肌酐比值等对于肾功能受损患者，可考虑调整方案，如将更换为或避免使用肾毒性药物严重肾功能TDF TAF不全患者可能需要减量或更换药物，必要时进行肾脏替代治疗抗病毒耐药监测HIV耐药基因监测HBV耐药监测HCV耐药管理耐药通常由逆转录酶、蛋白酶和整合长期使用拉米夫定等单一核苷类药直接抗病毒药物相关耐药主要见HIV3TC DAAs酶基因的突变引起共病患者应在治疗物可能导致耐药，常见突变位点包括于抑制剂，如突变抗治疗HBV NS5A Y93H HCV前和治疗失败时进行耐药检测，指导药基序对含双失败的共感染患者应进行耐药检YMDD rtM204V/I HIV/HBVHIV/HCV物选择常见耐药突变包括对重活性的，目前尚未有明确的临测，指导再治疗方案选择K103N TDF/TAF耐药、对耐药床耐药报道NNRTIM184V3TC/FTC对于检出耐药突变的患者，可选择不同等对于病毒学突破或继发性治疗失败的患作用靶点的组合，延长治疗疗程至DAAs推荐在拷贝时进行耐药者，应考虑进行耐药检测治疗失败周，或添加利巴韦林增强治疗效HIVRNA1000/mL HBV16-24检测，低病毒载量时检测成功率下降患者通常需要联合使用多种作用机制的果如条件允许，优先选择泛基因型高对于治疗经验丰富的患者，可能需要进抗药物，如恩替卡韦联合耐药屏障方案HBV TDF/TAF行深度测序，检测低丰度耐药变异新型抗病毒药物进展HIV长效制剂泛基因型HCV药物新型抗HBV靶点长效卡博特韦利匹韦林注射剂每个月格卡瑞韦哌仑他韦和索非布韦维帕核心蛋白抑制剂、和免疫调节剂等新/1-2/G/P/siRNA注射一次，显著改善依从性对于共病患他韦伏西瑞韦是泛基因型治疗型抗药物进入临床试验阶段，有望实现/S/V/VHCVHBV者，减少口服药物负担和肝脏代谢压力，方案，治愈率方案对轻中度肾功功能性治愈这些药物通过不同靶点作95%G/P HBV特别适合肝功能异常患者低肝脏代谢率能不全患者尤为适合，在难治性耐药用，可能与现有核苷酸类药物联合使S/V/V减少药物相互作用风险，简化共病管理患者中效果突出两种方案均可用于共用，提高治疗效果对于共感染患HIV HIV/HBV感染，但需注意与抗药物的相互作用者，这些新药提供了超越病毒抑制、实现HIV功能性治愈的可能性国际国内指南动态指南主题建议中国指南最新更新要点WHO治疗启动时机所有感染者所有感染者从细胞阈值转变HIV HIV HIVCD4+T为检测即治疗策略首选方案中国更新为推荐以ART DTG+2NRTI INSTI/NNRTI+2NRTI DTG为基础的方案共感染为基同建议增加在肾功能受损HIV/HBV TDF/TAF+3TC/FTC WHOTAF础患者中的应用治疗时机所有感染者有条件开展中国指南逐步扩大治HCVHCV疗覆盖面优选方案泛基因型基因型相关泛基因型中国增加了更多可及HCV DAAs+性考虑共病随访频率初期个月，后续基本同，更注重个增加远程监测和社区1-33-WHO个月体化随访模式6国际和国内指南在共病管理上趋于一致，但中国指南更注重本土实践和资源分配近期更新均强调检测即治疗、简化治疗方案和扩大治疗可及性更关注全球应用性，中国指南更注重分级诊疗和基层应WHO用随着新药研发和临床经验积累，指南更新周期逐渐缩短，临床医师需保持持续学习共病患者心理支持自我接纳帮助患者正确认识疾病，减少自责和歧视社会支持2动员家庭和社区资源，建立支持网络治疗依从性3解决治疗障碍，建立规律服药习惯心理健康识别并干预抑郁、焦虑和认知障碍生活重建恢复工作能力，重建社会功能肝炎共病患者面临双重疾病负担和污名，心理健康问题发生率高达常见问题包括抑郁、焦虑、创伤后应激障碍和认知功能障碍等这些心理问题不仅影响生活质量，还可能HIV/30-50%通过降低治疗依从性和增加危险行为间接影响疾病预后多学科干预模式是目前推荐的心理支持策略，包括专业心理咨询、同伴支持、认知行为治疗和必要时的药物治疗建立规范化筛查流程，及早识别心理问题，并提供阶梯式干预，是共病综合管理的重要组成部分成功的心理支持可显著提高生活质量和治疗效果信息化与一体化管理电子病历系统移动健康应用大数据分析整合和肝炎患者的临床数开发专用移动应用程序，提供利用机器学习和人工智能技术HIV据，实现全病程记录和跟踪药物提醒、随访预约、健康教分析共病患者的临床大数据，系统可自动分析检测趋势，生育和医患沟通功能通过电子发现疾病规律和预测因素构成预警信号，辅助临床决策日记记录药物副作用和不适症建个体化风险预测模型，实现多中心互联互通减少重复检状，实时反馈给医疗团队增精准医疗干预大数据分析可查，提高诊疗效率强患者自我管理能力，提高治辅助识别药物不良反应和相互疗依从性作用模式远程医疗系统建立基层专科医院远程会诊平-台，提高偏远地区医疗质量通过视频随访减少患者往返医院的负担和交叉感染风险远程医疗教育提升基层医务人员的共病管理能力社区共病管理创新实践社区诊疗站点同伴支持网络珠海市在个社区卫生服务中心建立肝培养患者中的积极分子成为健康大使，协15HIV/炎共病管理站点，提供便捷的检测、随访和助医疗团队开展同伴教育和支持活动健康基础治疗服务每个站点配备专职医生和护大使经过系统培训，掌握基本健康知识和沟2士，接受统一培训，定期参加上级医院组织通技巧，成为医患之间的桥梁同伴支持网的病例讨论和技能更新络显著提高了患者参与度和治疗依从性统一信息平台多点执业专家建立覆盖全市的肝炎共病管理信息平HIV/上级医院专科医生通过多点执业制度，定期台，实现检测数据、随访记录和治疗方案的4在社区门诊坐诊，提供专业指导专家团队电子化管理系统具备智能提醒功能，对异3与社区医生形成师带徒关系，提升基层管常检查结果和漏诊漏治情况自动预警高级理能力重点和疑难病例由专家会诊决策，别权限用户可进行综合数据分析，评估管理常规随访由社区医生负责，实现分级诊疗效果珠海市社区共病管理模式实施三年来，共管理肝炎共病患者例，治疗覆盖率从提升至，病毒抑制率提高了，患者满意度达到HIV/45282%95%23%92%该模式整合了专业医疗资源和社区服务优势，为全国其他地区提供了可借鉴的经验共病支持政策与医保艾滋病医疗保障政策中国对感染者实行四免一关怀政策，提供免费抗病毒治疗药物、免费自愿咨询检测、免费HIV母婴阻断和免费孤儿学生教育国家基本药物目录逐步纳入更多抗药物，减轻患者负担国HIV家专项资金支持重大传染病防治工作，保障诊疗服务可及性肝炎治疗保障现状乙肝抗病毒药物如恩替卡韦、替诺福韦等已纳入医保目录，大部分地区报销比例为70-90%丙肝直接抗病毒药物近年陆续进入医保目录，如索磷布韦维帕他韦组合，大幅降低DAAs/了治疗成本部分地区设立慢性肝病专项救助基金，为经济困难患者提供额外支持共病特殊支持政策针对肝炎共病患者，部分省市出台了专项政策，提供检查费用减免和双病治疗补HIV/助部分药物重叠使用时，如同时治疗和，可通过特殊审批程序获得额外支TDF HIVHBV持一些地方试点建立共病专项基金，补贴常规医保覆盖外的检查和治疗费用商业保险参与情况近年来，部分商业保险公司开始接受治疗成功的肝炎患者投保，但多数仍排除感HIV染者部分非营利组织与保险公司合作，为特定人群设计专属保险产品推动商业保险对共病患者的覆盖，是未来政策倡导的重要方向展望共病未来挑战疫苗研发进展国际合作前景创新技术应用疫苗研发取得新进展，技术和广谱全球健康安全议程将传染病防控作为重人工智能辅助诊断和药物设计加速进入临HIV mRNA中和抗体策略提供新思路功能性治愈点，促进技术和经验共享一带一路卫床应用阶段即时检测技术改进使社HBVPOC研究进入临床试验阶段，治疗性疫苗有望生合作为高发区防控提供支持，建立跨国区和家庭检测更准确便捷基因编辑技术改变慢性感染自然史虽已有有效治监测网络和联合研究平台国际组织推动如在和潜伏感染清除研HCV CRISPR-Cas HIVHBV疗，但预防性疫苗研发因病毒高变异性进药品可及性改善计划，降低治疗成本疫究中显示潜力数字医疗平台整合各环节展缓慢针对共感染的协同治疗疫苗是未情后的公共卫生体系重建为共病管理提供服务，提供个性化健康管理方案，是未来来研究方向新机遇发展方向总结疾病特点防控整合与肝炎共病因传播途径重叠高发，相互影响疾病进展免疫功能整合与肝炎预防控制资源，联合开展健康教育和干预推广综合HIVHIV受损加速肝病进展，增加肝硬化和肝癌风险共病患者诊断复杂，检测和咨询服务，减少资源浪费重视高危人群精准干预，加强母临床表现多样，需全面评估婴阻断综合管理124诊疗策略未来展望强调早期筛查和规范诊断，关注药物相互作用共感染首选推动新药研发和创新技术应用，加强国际合作完善医保政策和社HIV/HBV方案，共感染需分步或同时治疗重视并会支持系统，减轻疾病负担强化社区管理和随访体系，提高生存TDF/TAF+3TC/FTC HIV/HCV发症管理和耐药监测，采用多学科诊疗模式质量与肝炎共病管理是一项系统工程，需要医疗、公共卫生和社会支持系统的密切配合随着诊疗技术进步和管理模式创新，共病患者的预后和生活质量持续改善未来重点是推动精准HIV医疗、加强早期干预和实现规范化管理，向消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁的目标迈进参考文献与致谢本课件参考了世界卫生组织《艾滋病治疗指南》、《病毒性肝炎防治指南》以及中国《艾滋病诊疗指南》、《慢性乙型肝炎防治HIV/指南》等权威文献数据来源包括中国疾病预防控制中心、联合国艾滋病规划署和世界肝炎联盟等机构的最新报告UNAIDS WHA特别感谢各级卫生行政部门和医疗机构的大力支持，感谢临床一线医务人员的宝贵经验分享感谢各位专家的悉心指导和建议，感谢课件制作团队的辛勤工作本课件旨在提高与肝炎共病管理水平，促进规范化诊疗，为相关医护人员提供参考和指导HIV。