《HIVH与肝炎合病》课件

与肝炎合病HIV欢迎参加《HIV与肝炎合病》专题讲座本次讲座将系统介绍HIV与肝炎病毒共同感染的临床特点、诊断方法、治疗策略及管理要点，帮助医护人员全面了解这一复杂的临床问题，提高临床诊疗水平通过深入浅出的分析与案例讨论，我们将共同探讨合病感染的挑战与解决方案，为提高患者生活质量与长期预后提供实用指导课程内容概览基础知识HIV与肝炎病毒基本特性、流行病学、合并感染机制、临床表现诊断与监测合并感染筛查、实验室诊断、肝功能评估、病毒载量监测治疗与管理抗病毒治疗策略、药物相互作用、并发症管理、特殊人群照护综合实践预防策略、健康教育、医患沟通、多学科协作、社会支持背景与意义全球流行现状临床与公共卫生意义全球约有3800万HIV感染者，其中约10%合并HBV感染，合并感染显著增加肝硬化、肝衰竭和肝癌风险，是HIV患25%合并HCV感染在亚洲和非洲地区，合并感染率更者主要死亡原因之一HIV加速肝病进展，而肝炎也影响高，给当地医疗系统带来巨大挑战HIV治疗效果和药物选择由于传播途径相似，HIV与肝炎病毒常在特定人群中高度合并感染的有效管理需要整合资源，优化诊疗流程，对提重叠，形成复杂的流行病学格局高患者生存质量和减少公共卫生负担具有重要意义简介HIV病毒特性传播途径人类免疫缺陷病毒HIV是一血液传播（共用注射器、输种逆转录病毒，主要攻击血）、性传播（不安全性行CD4+T淋巴细胞，导致免疫为）及母婴传播（妊娠、分系统功能下降HIV基因组高娩、哺乳）是HIV主要传播方度变异，增加了治疗难度式流行现状中国HIV感染主要集中在特定人群，性传播已成为主要传播途径近年来老年HIV感染者比例不断上升，合并慢性病管理成为新挑战肝炎简介甲型肝炎HAV通过粪-口途径传播，多为自限性，不导致慢性感染，有有效疫苗与HIV合并感染相对少见乙型肝炎HBV通过血液、性接触及母婴传播，可导致慢性感染，全球约

2.57亿慢性感染者与HIV传播途径重叠丙型肝炎HCV主要通过血液传播，约80%发展为慢性感染，全球约7100万慢性感染者注射吸毒人群HIV/HCV合并感染率高丁戊型肝炎HDV/HEVHDV依赖HBV复制，可加重肝损伤；HEV多通过饮水传播，孕妇感染可致重症在HIV感染者中需关注与乙型肝炎（）流行病学HIV HBV与丙型肝炎（）流行病学HIV HCV注射吸毒血液传播全球约60-90%HIV阳性注射吸毒者受血液制品污染、医源性感染和不合并HCV感染，共用注射设备是主规范医疗操作仍是部分地区重要传要传播原因播途径地域差异性传播东欧、中亚和东南亚合并感染率最HIV阳性MSM人群中HCV感染率呈上高，反映流行病学特征与社会因素升趋势，与高危性行为增加相关密切相关在中国，近年来通过完善血液筛查等措施，输血相关HCV感染明显下降，但注射吸毒人群HIV/HCV合并感染率仍维持在较高水平，成为重点防控人群与肝炎共同感染的机制HIV免疫系统受损病毒间相互作用HIV破坏CD4+T细胞，削弱特异性和非特异性免疫，降低肝HIV核心蛋白可直接激活肝细胞内促炎症信号通路，增加炎病毒清除能力免疫功能下降导致肝炎病毒复制增强，HBV/HCV相关肝损伤HIV患者外周单核细胞中部分炎症加速肝损伤进展因子表达增高，促进肝纤维化进程HIV感染改变肝脏Kupffer细胞和肝星状细胞功能，增加炎HBV X蛋白和HCV核心蛋白可能调节HIV转录活性，影响病症反应和纤维化倾向毒复制这种复杂的分子相互作用形成恶性循环，加重双重感染的临床后果感染影响肝炎进展HIV肝癌与肝衰竭发生率显著提高，预后更差肝硬化发展更迅速，较单纯肝炎提前10-15年肝纤维化进展速度增加2-5倍慢性肝炎急性转慢性概率增高，清除率下降HIV合并乙肝患者较单纯乙肝患者，肝相关死亡率增加8倍，终末期肝病风险增加17倍HIV合并丙肝患者肝纤维化进展速度是单纯丙肝患者的2-5倍，肝硬化发生率高出3倍CD4+T细胞计数低于200个/μL时，肝病进展风险显著增加抗逆转录病毒治疗ART可减缓肝病进展，但不能完全消除HIV对肝脏的不良影响肝炎对进展影响HIV免疫功能恢复受限1CD4+T细胞恢复较慢抗病毒药物毒性增加肝药物代谢能力下降病毒复制增强HIVHBV/HCV蛋白促进HIV转录系统性炎症水平升高多种炎症因子释放增加肝炎病毒合并感染通过多种机制对HIV疾病进展产生不利影响首先，慢性肝炎引起的持续性炎症反应和免疫活化可能促进HIV复制，加速CD4+T细胞耗竭其次，肝功能受损影响抗病毒药物代谢，增加药物毒性风险，甚至导致治疗中断研究表明，HBV/HCV合并感染的HIV患者死亡率比单纯HIV感染者高出

1.5-2倍肝脏相关并发症已成为合并感染患者主要死亡原因之一，强调了早期诊断和综合管理的重要性常见合并感染人群及风险因素血液透析患者频繁医疗操作和血液暴男男性行为人群露，HBV/HCV感染风险增母婴传播高危性行为、黏膜损伤增加加合并感染风险，HBV合妊娠期HIV/HBV/HCV合并并感染率约15-25%感染可增加母婴传播风险注射吸毒人群监狱人群共用注射设备导致血液传环境封闭、高危行为集播，HCV合并感染率最高中，感染率显著高于普通可达90%人群合并感染的临床表现急性期症状慢性期表现发热、乏力、食欲减退、黄多数患者无特异性症状，可疸等症状可能更为严重，持表现为慢性疲劳、轻度肝功续时间更长HIV与乙丙肝急能异常肝脏疾病进展更性合并感染可导致暴发性肝快，肝大、脾大、腹水等体炎风险增加征出现更早疾病进展特点肝纤维化进展快，肝硬化、肝功能衰竭及肝细胞癌发生率高合并感染患者更易出现药物性肝损伤和免疫重建炎性综合征临床表现复杂多样，易被HIV相关症状掩盖，需警惕不典型表现约30%合并感染患者可能仅表现为转氨酶轻度升高，缺乏特异性临床症状，导致漏诊或延迟诊断肝功能与病毒载量监测检测指标监测频率临床意义ALT/AST每3-6个月肝细胞损伤标志总胆红素每3-6个月肝脏排泄功能白蛋白每6个月肝脏合成功能凝血酶原时间每6-12个月凝血功能评估HIV RNA开始治疗后4-8周，随后HIV病毒复制状态每3-6个月HBV DNA开始治疗后3个月，随后HBV复制活性每6-12个月HCV RNA治疗前、治疗中第4周、HCV复制水平及治疗反应治疗结束时合并感染患者的肝功能监测比单纯感染更为重要，频率应适当增加ALT/AST异常波动可能提示疾病活动、药物性肝损伤或免疫重建炎性综合征患者筛查建议HIV HBV/HCV初始诊断时所有新诊断HIV患者均应检测•HBsAg、抗HBs、抗HBc•抗HCV抗体•如抗HCV阳性，进一步检测HCV RNA持续随访期根据风险因素定期筛查•高危行为人群每6-12个月重复筛查•ALT/AST异常者应重新评估肝炎感染状态•CD4计数低于200细胞/μL时，假阴性风险增加，需谨慎评估特殊情况加强筛查力度•疑似急性肝炎时立即进行筛查•拟开始肝毒性药物前复查肝炎标志物•妊娠女性应全面筛查并评估传播风险乙肝实验诊断血清学标志物1HBsAg阳性提示HBV感染，持续6个月以上为慢性感染HIV感染者HBsAg阴性但HBV DNA阳性的隐匿性HBV感染发生率较高，约8-10%病毒学检测2HBV DNA定量反映病毒复制水平，指导治疗决策HIV患者中即使HBV DNA低水平也可能发生严重肝损伤，标准可能与普通人群不同耐药性分析3合并感染患者HBV耐药突变检测对指导药物选择具有重要意义长期拉米夫定单药治疗可导致高达90%的耐药率，应避免使用肝功能评估4转氨酶、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等指标对评估肝损伤程度和预后有重要价值HIV患者可能出现转氨酶正常化现象，需综合分析丙肝实验诊断抗筛查HCV敏感性高但特异性有限确证HCV RNA2确定现症感染状态基因分型检测指导治疗方案选择耐药突变分析用于治疗失败患者评估HIV感染可影响丙肝诊断准确性CD4计数低下时，抗HCV抗体可能出现假阴性（约5-10%），需直接检测HCV RNAHIV/HCV合并感染者自发清除率较低，约5%，而单纯HCV感染者约为25%合并感染患者HCV病毒载量通常较高，但与肝损伤严重程度相关性不强基因分型对指导治疗方案选择至关重要，中国以1b型为主，约占60%，其次为2a型和3a型自体免疫和肝脏损伤HIV直接肝细胞损伤免疫激活与炎症免疫功能紊乱HIV病毒可直接感染HIV感染引起的持续CD4+T细胞耗竭影响肝细胞和Kupffer细免疫激活状态和系统抗肝炎病毒免疫反胞，导致肝细胞凋亡性炎症反应促进肝脏应NK细胞和巨噬和炎症反应增强损伤肠道菌群紊乱细胞功能异常加重肝HIV病毒蛋白如导致的微生物易位增损伤自身抗体产生gp

120、Tat和Nef具加肝脏免疫负担增加肝脏自身免疫损有肝毒性作用伤风险合并感染的肝组织学特征门静脉区改变门静脉区炎症浸润更为显著，以CD8+T淋巴细胞为主汇管区界板破坏程度重，桥接坏死发生率高肝小叶变化小叶内坏死灶较多，脂肪变性更为常见（约40-60%）巨泡性脂肪变和微泡性脂肪变并存，严重者可见脂肪性肝炎纤维化特点肝纤维化进展迅速，星状细胞活化明显纤维间隔较早形成，纤维间隔内炎症细胞浸润较多肝硬化改变出现早，常见胆管反应性增生特殊病理改变HIV相关血管病变在肝组织中可见机会性感染（如微小孢子虫、巨细胞病毒）共存率高药物性肝损伤组织学特征重叠，需仔细鉴别合并感染的特殊临床问题免疫重建炎性综合征急性肝功能衰竭IRISART开始后4-8周内，约25-40%的合并感染患者可能出现合并感染患者急性肝功能衰竭发生率增加3-5倍，病死率高肝炎加重主要表现为转氨酶急剧升高，严重者可导致急达40-60%以下情况需警惕强制停用抗HBV活性药物、性肝衰竭发生风险与CD4基线水平、肝炎病毒载量相急性HBV/HCV重叠感染、ART相关肝毒性、胆汁酸代谢异关常对于CD4计数低于100个/μL的重度免疫抑制患者，可考虑应紧急转诊至有经验的肝病中心进行综合治疗肝移植是先启动ART2-3周后再启动抗HBV治疗，或使用皮质类固醇终末期治疗选择，但HIV感染者面临更多挑战，5年生存率预防IRIS约为60%（抗逆转录病毒治疗）总述ART治疗目标基本原则最大限度抑制HIV复制，恢复免疫功能，预防机会性感染，减少所有HIV感染者无论CD4计数均应尽早启动ART合并感染患者传播风险对合并感染患者，应同时考虑对肝炎病毒的抑制效药物选择需考虑肝炎治疗、肝功能状态及药物相互作用果常用药物联合治疗策略核苷类逆转录酶抑制剂NRTIs、非核苷类逆转录酶抑制剂HIV/HBV合并感染应选含TDF/TAF+3TC/FTC的方案；HIV/HCVNNRTIs、蛋白酶抑制剂PIs、整合酶抑制剂INSTIs、CCR5合并感染需评估药物相互作用，适当调整剂量或更换方案拮抗剂等合并乙肝治疗策略HIV监测疗效定期检测肝功能与病毒载量长期维持通常需终身治疗首选药物TDF/TAF+3TC/FTC方案治疗时机所有合并感染患者均应治疗对于所有HIV/HBV合并感染患者，无论HBV DNA水平和ALT水平如何，均推荐启动抗病毒治疗首选含有两种抗HBV活性药物的方案，如TDF/TAF+3TC/FTC，以降低耐药风险与单纯HBV感染不同，合并感染患者一旦开始抗HBV治疗通常需终身维持，即使HBsAg转阴也不建议停药，以防止病毒反弹和肝炎加重密切监测肝功能、HBVDNA和HIV RNA对评估疗效和调整治疗方案至关重要合并丙肝治疗策略HIV抗病毒药物药物间相互作用相互作用类型常见药物组合临床意义与处理CYP450酶系抑制PI类+部分DAAs DAAs浓度增高，需减量或避免联用CYP450酶系诱导EFV+某些DAAs DAAs浓度降低，疗效下降，需增量或避免P-gp转运体竞争TDF+部分PIs TDF浓度增高，肾毒性风险增加UGT酶系竞争RAL+部分DAAs RAL浓度改变，需监测疗效与不良反应共同代谢途径多种ART+抗HBV/HCV药物肝毒性风险增加，需密切监测肝功能药物相互作用是合并感染治疗的主要挑战，需在治疗前充分评估INSTIs类药物（如多替拉韦、比克替拉韦）与大多数抗HBV/HCV药物相互作用较少，是合并感染患者的优选ART基础推荐使用专业药物相互作用数据库（如www.hiv-druginteractions.org）进行用药前评估肝毒性药物管理倍15-30%3-5肝毒性发生率肝毒性风险增加HIV感染者用药后肝毒性发生率显著高于普通人合并肝炎患者发生严重肝毒性的风险倍增群50%临床表现隐匿约半数药物性肝损伤无明显症状，仅表现为转氨酶异常高肝毒性风险药物包括非核苷类逆转录酶抑制剂（尤其是奈韦拉平）、蛋白酶抑制剂（如阿扎那韦、达芦那韦）、抗结核药物（如异烟肼、利福平）合并感染患者使用这些药物时需更频繁监测肝功能，开始用药后2周、4周、8周以及随后每3个月检测发生肝毒性后的处理原则轻度（ALT3×ULN）可继续用药并密切观察；中度（ALT3-5×ULN）考虑调整剂量或替换高风险药物；重度（ALT5×ULN或伴临床症状）应立即停用可疑药物，必要时进行肝保护治疗相关肝损伤与管理ART早期识别原因分析定期肝功能监测，警惕非特异症状如乏鉴别药物毒性、免疫重建、病毒反弹等不力、食欲下降同机制方案调整肝脏保护必要时替换可疑药物，选择低肝毒性替代重度肝损伤考虑保肝药物及支持治疗方案ART相关肝损伤机制复杂，包括直接毒性、超敏反应、线粒体毒性和脂质代谢异常等药物性肝损伤表现多样，可为肝细胞型（转氨酶为主升高）、胆汁淤积型（胆红素、碱性磷酸酶升高）或混合型对于肝硬化患者，药物剂量可能需要调整Child-Pugh C级肝硬化患者应避免使用大多数蛋白酶抑制剂整合酶抑制剂（如多替拉韦、比克替拉韦）和部分核苷类药物（如拉米夫定）在重度肝功能不全时通常无需调整剂量，是首选药物合并感染患者免疫修复及挑战免疫重建迟缓免疫治疗新进展合并感染患者ART后CD4+T细胞计数恢复通常较慢，完全免疫检查点抑制剂如PD-1/PD-L1抗体在HIV/HBV合并感染恢复率低于单纯HIV感染者肝脏作为重要免疫器官，慢治疗中显示潜力，可部分逆转T细胞耗竭状态但在HIV感性肝炎影响T细胞增殖和功能分化染者中使用需谨慎，可能触发免疫重建炎性综合征肝脏内持续的病毒复制和炎症反应导致免疫耗竭加重，影细胞因子治疗如IL-7在促进免疫重建方面有一定作用基响整体免疫功能恢复研究显示，成功治疗HCV后，HIV感于宿主免疫的治疗策略如治疗性疫苗正在研发中，旨在增染者的CD4计数恢复明显改善强对病毒的特异性免疫应答乙肝疫苗和暴露后预防疫苗接种策略暴露后预防暴露前预防所有HIV阴性但HBV易感的患者应接种HBV暴露后72小时内应同时使用乙肝针对HIV的暴露前预防PrEP可同时预乙肝疫苗HIV感染者接种方案特殊免疫球蛋白HBIG和疫苗进行预防防HBV感染TDF和TAF均对HBV有良双倍剂量（40μg）、4剂次（

0、

1、HIV暴露后预防PEP药物应选择同时好活性，适用于HIV/HBV双重预防

2、6月）能显著提高应答率接种后对HBV有活性的药物，如TDF+FTC+第需注意的是，停用PrEP后如存在慢性应检测抗-HBs，滴度10mIU/mL者考三药密切随访并检测HBsAg和抗-HBV感染可能引起肝炎反弹，应先确虑重复接种HBs转换认HBV感染状态丙肝预防新进展减害措施针对注射吸毒人群的清洁针具交换计划可减少HCV传播65-80%阿片类替代治疗结合行为干预对减少高危行为有显著效果医疗安全严格血液筛查、一次性医疗器械使用、规范操作流程降低医源性传播对医护人员针刺伤后进行HCV RNA早期检测，阳性可考虑预防性抗病毒治疗母婴传播预防妊娠前HCV治愈可完全预防母婴传播目前泛基因型DAAs已开始在孕妇中进行安全性研究，有望为高危孕妇提供干预手段治疗即预防治疗即预防策略大规模治疗HCV感染者可减少社区传播源，特别是在高危人群中实施能产生显著公共卫生效益妊娠期合并感染管理合并感染孕妇合并感染孕妇1HIV/HBV2HIV/HCV所有HIV/HBV合并感染孕妇应接受目前DAAs尚未在孕妇中广泛验含TDF+3TC/FTC的ART方案分娩证，一般不建议妊娠期使用HIV时HIV RNA50拷贝/ml且HBV治疗不受影响，应继续ARTHCVDNA200,000IU/ml可考虑阴道分母婴传播风险约5-10%，高于单纯娩新生儿须接受乙肝免疫球蛋白HCV感染3-5%若母亲HCV RNA和疫苗，同时根据HIV暴露风险评阳性，婴儿应在出生后18个月检测估决定是否使用齐多夫定预防抗HCV抗体和HCV RNA药物安全性考虑3孕期首选ART组合TDF/TAF+3TC/FTC+DTG/RAL/RPV避免使用EFV、高剂量利托那韦肝功能严重异常时需考虑调整剂量或更换药物妊娠期药物监测频率应适当增加，特别是第三孕期妊娠可能影响肝病进展和药物代谢，合并感染孕妇应由HIV/肝炎专科和产科多学科团队共同管理围产期是预防母婴传播的关键窗口期，合理干预可显著降低三种病毒的传播风险儿童与青少年管理诊断策略治疗特点围产期HIV/HBV/HCV暴露婴儿需制定明确随药物选择、剂量与成人不同，需考虑生长发访计划育影响心理支持成长随访针对性心理干预，协助疾病接受与治疗依从定期评估身高体重、神经认知、骨代谢与内性分泌功能儿童合并感染的自然病程与成人存在差异围产期获得的HIV感染若不治疗，约20-30%会在2岁前发展为AIDS；而围产期获得的HBV感染超过90%发展为慢性感染，HCV约50-60%儿童ART方案选择有限，适合儿童使用的药物制剂不足是全球性挑战青少年期是治疗依从性的关键挑战期，涉及疾病告知、性教育、自我管理能力培养等复杂问题与家长、学校协作制定综合支持计划对长期预后至关重要过渡期医疗（从儿科到成人医疗）需特别关注，以确保连续性照护老年人群合并感染老龄化特征生理功能下降，肝肾储备减少多药共用2慢性病药物增加相互作用风险心血管并发症脂代谢异常、心脑血管风险增加代谢性疾病骨质疏松、认知功能下降加速随着ART有效性提高，HIV感染者寿命延长，50岁以上HIV患者比例持续增加老年合并感染患者面临更复杂的管理挑战肝纤维化进展更快，肝衰竭与肝癌风险增加；药物代谢清除减慢，不良反应风险提高老年人群治疗策略调整药物选择倾向于代谢负担小的整合酶抑制剂；剂量可能需要根据肝肾功能调整；药物相互作用评估更为关键，尤其是他汀类、抗凝药等常用药物；需更频繁进行肝癌筛查，超声+AFP检查间隔可缩短至3-4个月合并结核、其他机会性感染处理结核合并感染其他机会性感染HIV/HBV/HCV与结核三重或四重感染在部分地区较为常巨细胞病毒CMV感染可直接引起肝炎，与HBV/HCV协同见结核治疗引起的药物性肝损伤风险显著增加，发生率加重肝损伤间日疟原虫感染可引起溶血性贫血，加重肝可达25-30%在合并肝病患者中，异烟肼预防性治疗需权脏负担隐球菌、卡氏肺孢子虫等治疗药物多有肝毒性，衡利弊需谨慎使用结核药物选择与剂量调整轻中度肝功能损伤可使用标准肝功能损伤患者抗真菌药物使用原则两性霉素B脂质体抗结核方案但需密切监测；重度肝功能损伤应避免使用异制剂优于常规制剂；氟康唑、伊曲康唑需根据Child-Pugh烟肼和利福平，可考虑乙胺丁醇+氟喹诺酮+链霉素+对氨基分级调整剂量；卡泊芬净在重度肝损伤时无需调整剂量，水杨酸钠等替代方案安全性相对较好慢性肝病管理与进展监测个月695%肝硬化筛查间隔无创检测准确性HIV合并慢性肝炎患者肝硬化发展风险增加3-5瞬时弹性成像技术对肝纤维化诊断敏感性高倍倍3-5肝癌风险增加HIV合并感染者肝细胞癌发生风险显著提高肝纤维化评估方法肝脏瞬时弹性检测FibroScan是目前首选的无创性评估方法，准确性高，尤其对显著纤维化和肝硬化的诊断价值大血清标志物如APRI、FIB-4等在资源有限地区可作为替代，但受HIV相关因素影响，结果解释需谨慎肝硬化患者管理食管胃底静脉曲张筛查（每1-2年内镜检查）；肝细胞癌筛查（每6个月超声+AFP）；预防性抗生素使用（降低自发性细菌性腹膜炎风险）；乙醇严格限制（即使轻度饮酒也可显著加速疾病进展）；肝性脑病早期识别与干预（改善预后的关键）营养与支持治疗营养评估饮食指导HIV/HBV/HCV合并感染患者存在多重蛋白质摄入非肝硬化患者

1.2-营养不良风险，包括代谢紊乱、消化

1.5g/kg/天；代偿期肝硬化

1.0-吸收障碍、药物相互作用等体重减

1.2g/kg/天；肝性脑病患者

0.5g/kg/轻10%、白蛋白35g/L提示营养状况天，优选植物蛋白和支链氨基酸控不佳，需积极干预制钠摄入（2g/天）对腹水管理至关重要微量元素补充维生素D缺乏在合并感染者中常见（80%），与骨密度下降、免疫功能减退相关锌缺乏可加重肝性脑病，影响味觉和食欲多种B族维生素缺乏与神经系统症状相关，应定期评估并适当补充肥胖与脂肪肝在接受ART的患者中日益常见，尤其在使用蛋白酶抑制剂治疗的患者中非酒精性脂肪肝与酒精性肝病、病毒性肝炎协同作用，显著增加肝纤维化进展风险对BMI28kg/m²的患者，适度减重（每周

0.5-1kg）可改善肝功能和胰岛素敏感性心理与社会支持心理评估筛查抑郁、焦虑和认知功能沟通支持提供疾病认知和应对技能培训社会干预连接同伴支持和社区资源综合服务整合医疗、心理和社会服务多重感染的心理影响研究显示HIV/肝炎合并感染患者抑郁发生率高达40-60%，显著高于单一感染多重耻辱感、复杂治疗方案和药物副作用是主要影响因素抑郁症状与治疗依从性下降、预后不良密切相关，应常规筛查并积极干预综合支持模式同伴支持小组对提高患者疾病接受度和治疗积极性有显著效果家庭为中心的干预能改善家庭功能，增强社会支持网络社区组织参与可提供更实用的日常生活支持和咨询服务医疗机构与社会支持系统的无缝衔接是优化长期管理的关键医患沟通与健康教育诊断告知多重感染的诊断告知是医患关系建立的关键第一步使用通俗易懂的语言，分阶段解释病情复杂性避免医学术语过多，关注患者情绪反应，给予足够接受时间提高依从性药物依从性是治疗成功的基础简化给药方案（如复方制剂、每日一次给药）；结合日常生活习惯设置服药提醒；使用药盒、手机应用等辅助工具；定期强化教育和正面反馈副作用管理预先告知可能出现的副作用，减少恐惧和非预期停药区分需立即就医的严重副作用和可自行管理的轻微不适提供具体应对策略，如调整服药时间、饮食调整等预防传播强调治疗作为预防的理念，有效抗病毒治疗可大幅降低传播风险提供安全性行为指导，包括正确使用安全套讨论伴侣告知策略，必要时提供专业心理支持主要指南与共识全球主要指南包括世界卫生组织WHO《HIV与病毒性肝炎合并感染诊疗指南》、欧洲艾滋病临床学会EACS《HIV感染者管理指南》、美国卫生部DHHS《成人与青少年HIV感染者机会性感染预防与治疗指南》等中国指南主要有中华医学会感染病学分会制定的《HIV与病毒性肝炎合并感染诊疗专家共识》及《慢性乙型肝炎防治指南》各指南关于合并感染的主要共识所有HIV/HBV合并感染患者均应接受ART，首选含TDF/TAF+3TC/FTC的方案；HIV/HCV合并感染患者应优先考虑DAAs治疗，与单纯HCV感染治疗原则相同；合并感染者肝病进展监测频率应高于单一感染者案例分析一合并感染HIV/HBV病例资料135岁男性，MSM人群，确诊HIV感染2年，CD4计数260个/μL，HIV RNA45,000拷贝/ml体检发现转氨酶升高，HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBV DNA

8.5×10^7IU/ml治疗方案2选择TDF+3TC+DTG方案，兼顾HIV与HBV抑制治疗前评估基线肝功能，排除其他肝病原因，FibroScan提示中度肝纤维化

9.8kPa随访管理3治疗4周后出现ALT轻度升高ALT120U/L，考虑为免疫重建炎性综合征表现，继续原方案观察8周复查ALT恢复正常，HIV RNA降至检测下限，HBV DNA下降2个对数长期预后4治疗2年后，CD4回升至560个/μL，HIV持续抑制，HBeAg转阴，HBV DNA20IU/ml肝纤维化程度改善

6.5kPa，肝功能正常维持原方案长期治疗案例分析二合并感染HIV/HCV临床表现42岁女性，有注射毒品史，HIV感染4年，目前接受TDF/FTC+RAL治疗，CD4计数410个/μL，HIV RNA20拷贝/ml持续轻度转氨酶升高，抗HCV抗体阳性，HCV RNA

2.3×10^6IU/ml，基因型1b型评估与决策肝脏评估FibroScan

13.4kPa，提示显著纤维化接近肝硬化无腹水、凝血功能正常考虑HCV治疗指征明确，需评估药物相互作用决定使用索非布韦/维帕他韦12周方案，与现有ART无显著相互作用治疗反应治疗期间转氨酶逐渐正常化，治疗4周HCV RNA降至检测下限治疗过程顺利，未出现明显不良反应完成12周治疗后，HCV RNA持续阴性，达到SVR12HIV病毒载量维持抑制，CD4计数升至520个/μL经验与启示HIV/HCV合并感染患者及时治疗HCV可改善总体预后药物选择需考虑相互作用，避免影响HIV抑制效果成功清除HCV后，仍需定期监测肝纤维化状态，特别是已发展至晚期纤维化者，肝癌筛查不应中断常见并发症与处理肝细胞癌肝衰竭合并感染患者发生风险增加3-8倍，表现为凝血功能障碍、黄疸、腹且年龄更轻，进展更快水、肝性脑病等，病死率高达60-80%门静脉高压可导致食管胃底静脉曲张破裂出血，是肝硬化患者主要死因之一肝肾综合征耐药病毒变异严重肝病患者继发肾功能不全，预后极差，需及时识别4HBV耐药突变在长期抗病毒治疗中发生率约10-20%，影响治疗效果社区筛查与患者随访社区筛查策略患者随访管理目标人群定位针对MSM、注射吸毒者等高危人群开展社多层级随访体系建立医院专科-社区中心-家庭医生三级区外展活动整合筛查模式HIV、HBV、HCV和梅毒联合联动机制信息化管理工具应用电子健康档案、随访提筛查提高效率快速检测技术应用口腔黏膜渗出液、指醒系统优化管理流程失访患者召回通过多种渠道（电尖血等样本进行现场检测，缩短报告时间话、短信、社区工作者家访）减少脱失率社区组织参与培训同伴教育者提供检前咨询和检后支差异化随访频率根据病情复杂性、治疗稳定性和依从性持，增强信任感和舒适度检测阳性结果快速转介建立设计个体化随访计划移动健康工具使用手机APP、微绿色通道，确保确证检测和治疗及时介入信小程序等提供自我监测、用药提醒和健康教育医疗协作与多学科团队核心构成协作流程标准化MDT传染病/感染科医师负责HIV管理建立统一的合并感染患者评估表与抗病毒治疗；肝病专科医师评格，确保全面评估制定明确的会估肝病进展与特殊处理；临床药诊流程与响应时限，避免诊疗延师评估药物相互作用与调整方误开发临床路径与诊疗规范，保案；护理专家健康教育与依从性证不同学科间沟通顺畅定期举行管理；心理咨询师提供心理支持病例讨论会，共同制定复杂病例管与危机干预理策略持续教育与培训开展团队成员交叉培训，增强对多种疾病的整体认识定期更新最新研究进展与指南变化，保持知识更新引入质量改进工具，不断优化团队协作效率与诊疗质量多学科协作已被证明能显著改善合并感染患者的临床结局研究显示，采用MDT模式管理的患者肝相关并发症减少30%，住院率下降25%，生活质量评分提高显著有效的团队协作是应对这类复杂疾病的最佳策略国际前沿新进展人工肝、肝移植等终极治疗人工肝支持系统肝移植适应证移植后管理分子吸附再循环系统终末期肝病MELD评分免疫抑制剂与ART的相MARS可暂时替代肝脏15分；肝细胞癌符合米互作用管理是关键，钙解毒功能，为严重肝功兰标准；药物性肝损伤调磷酸酶抑制剂CNI与能衰竭患者提供支持引起的急性肝衰竭HIV蛋白酶抑制剂的联用需在HIV合并急性肝衰竭的感染本身不再是肝移植显著调整剂量移植后患者中，可作为肝移植禁忌证，但需满足HBV再感染预防:需长期前的过渡治疗，有效率:CD4200个/μL、HIV使用高效抗HBV药物和约40-60%RNA得到有效抑制、无HBIg联合预防策略活动性机会性感染HIV患者肝移植结局:与非HIV患者相比，1年生存率相当约85-90%，但5年生存率略低70%vs80%HBV相关肝病移植预后最佳，HCV相关次之，酒精性肝病最差合并感染患者移植术后并发症风险增加，如感染、排斥反应和药物毒性，需专科团队密切协作管理慢性肾损伤合并管理相关肾病肝炎病毒相关肾损伤HIVHIV相关肾病HIVAN在非裔患者中更为常HBV可引起膜性肾病、系膜增生性肾小球肾见，表现为肾病综合征和进行性肾功能下炎等HCV相关肾损伤常表现为膜增生性肾降TDF相关肾小管病变可导致低磷血症和小球肾炎和冷球蛋白血症性血管炎肾病与骨质软化免疫复合物肾病在HIV患者中发肝病严重程度不完全相关，即使轻度肝损伤生率增加，需与肝炎相关肾病鉴别也可伴发严重肾损伤药物调整策略肾功能不全时药物调整肌酐清除率50ml/min时3TC/FTC需减量；eGFR60ml/min时避免使用TDF，可考虑TAF；肾功能不全患者DAAs选择需谨慎，索非布韦在eGFR30ml/min时禁用合并肾脏和肝脏疾病的患者面临双重打击，药物选择和剂量调整更为复杂肾功能不全时，许多药物在肝脏代谢的比例增加，而肝功能不全可能进一步影响药物清除，增加不良反应风险管理建议每3-6个月评估肾功能（血肌酐、eGFR、尿蛋白）；尿蛋白/肌酐比值

0.3时需进一步评估；避免肾毒性药物联用；调整生活方式（控制高血压、糖尿病）；必要时肾脏专科会诊多重感染（如梅毒结核）/筛查策略1HIV确诊时应同时筛查HBV、HCV、梅毒和结核高危人群应每3-6个月重复梅毒筛查潜伏结核筛查（结核菌素试验或γ干扰素释放试验）应常规进行，尤其在ART开始前治疗优先顺序2活动性结核先开始抗结核治疗2周，再开始ART梅毒确诊后立即治疗，不影响其他治疗HBV/HCV根据肝脏疾病严重程度决定治疗时机，通常可与HIV治疗同时进行药物相互作用3利福平与多种ART药物存在显著相互作用，需调整剂量或更换方案青霉素类与某些抗病毒药物的肾排泄竞争可能增加不良反应多药同时使用增加肝毒性风险，需更密切监测肝功能免疫重建风险4ART开始后结核IRIS发生率约10-25%，常表现为淋巴结肿大、发热加重隐匿性梅毒中ART后神经梅毒风险增加，需警惕神经系统症状出现医疗政策与社会保障远程医疗与服药管理远程医疗应用视频会诊系统能连接基层医疗机构与专科医院，解决优质医疗资源不平衡问题HIV/肝炎专科移动App提供检查报告查询、用药提醒、药物相互作用查询等功能微信随访小程序可实现非紧急问题咨询、检查预约、健康数据上传等功能智能服药管理电子药盒可记录开盖时间，评估实际服药情况服药提醒APP支持复杂用药方案设置，考虑空腹/饭后、药物间隔等要求远程直接观察治疗DOT对依从性差的患者尤为有效，可通过视频确认服药长效制剂和缓释制剂的应用减少每日服药负担，提高长期依从性总结与思考未来挑战与机遇从控制到根治的治疗目标转变1整合诊疗模式2多学科协作与一站式服务体系个体化精准治疗3基于病毒特征与宿主因素的治疗选择早期筛查与诊断4高危人群综合筛查策略HIV与肝炎合并感染是一个复杂的临床问题，涉及病毒间相互作用、免疫功能紊乱、药物相互作用等多方面因素合并感染加速肝病进展，增加肝硬化和肝癌风险，是HIV患者重要死亡原因早期诊断和规范治疗是改善预后的关键治疗理念已从单一疾病管理向综合照护模式转变抗病毒治疗取得显著进展，但药物可及性、耐药性和特殊人群管理仍面临挑战未来研究方向包括HBV功能性治愈、HIV潜伏期病毒库清除、长效制剂开发等综合考虑医学、社会和伦理因素的整体管理模式将是临床实践的发展趋势致谢与答疑感谢聆听衷心感谢各位同道的耐心聆听与积极参与希望本次课程能为您的临床实践提供有益参考，共同提高HIV与肝炎合并感染的诊疗水平参考资源课件内容基于最新国内外指南和研究证据，推荐关注世界卫生组织、中华医学会感染病学分会等权威机构发布的最新指南更新开放讨论现在开放提问环节，欢迎就疑难病例管理、特殊人群治疗、新药应用等问题进行探讨也欢迎分享您的临床经验与见解持续交流课后欢迎通过邮件或专业平台与我们保持联系，分享您的反馈意见和临床难题让我们携手共进，为患者提供更优质的医疗服务。