《HIVH与肝炎并发》课件

与肝炎并发临床挑战与HIV综合管理欢迎参加本次关于HIV与肝炎病毒并发感染的专业医学培训课程在接下来的课程中，我们将深入探讨这两类重要血源性传染病的相互作用机制、临床表现、诊断方法及治疗策略本课程旨在提高医务人员对HIV与肝炎并发感染的认识，提升临床诊疗能力，优化患者管理方案我们将结合最新研究进展和临床实践经验，全面分析这一复杂医学问题的各个方面希望通过本次学习，各位能够掌握HIV与肝炎并发感染的系统性知识，为临床实践提供有力支持相关背景我国现状临床挑战中国HIV感染者约60万人，其中HBV并发感染导致疾病进展加快，增加肝并发率达15-30%，HCV并发率约10-硬化和肝癌风险，同时使治疗方案选15%，区域差异显著择复杂化全球流行现状社会负担全球约有3800万HIV感染者，其中超并发感染大幅增加医疗成本，加重公过300万人同时感染肝炎病毒，尤其共卫生负担，降低患者生活质量，需在资源匮乏地区更为严重综合防控策略2314并发感染问题日益严峻，给医疗系统带来巨大挑战同时，许多案例在基层未得到及时发现，增加了后期干预的难度国际社会已将HIV与肝炎并发列为重点公共卫生问题，我国也不断加强相关研究与防控力度血源性传染病总览病毒性病原体细菌性病原体•人类免疫缺陷病毒HIV•梅毒螺旋体•乙型肝炎病毒HBV•布鲁氏菌•丙型肝炎病毒HCV•立克次体•丁型肝炎病毒HDV•耶尔森菌•人类T细胞白血病病毒HTLV主要传播途径•血液及血制品传播•性接触传播•母婴垂直传播•医源性传播如不洁针具•职业暴露医护人员血源性传染病是通过血液或体液接触传播的一类传染性疾病，其中病毒性病原体引起的感染在全球范围内构成重大公共卫生挑战多种血源性病原体可通过共同的传播途径导致并发感染，特别是在高危人群中基本知识HIV病毒结构HIV属于逆转录病毒科慢病毒属，含有两条单链RNA病毒颗粒直径约100-120nm，由包膜、核心壳和核心组成，主要蛋白有gp

120、gp

41、p24等细胞侵入通过gp120识别并结合CD4+T淋巴细胞表面的CD4受体和趋化因子受体CCR5或CXCR4，随后膜融合并释放病毒内容物复制过程逆转录酶将病毒RNA转化为DNA，整合酶将病毒DNA整合入宿主细胞染色体，随后利用宿主细胞机制转录、翻译、组装新病毒颗粒释放成熟新病毒颗粒从宿主细胞出芽，蛋白酶切割聚蛋白，形成成熟的传染性病毒颗粒，开始新一轮感染了解HIV的基本生物学特性对认识其致病机制和开发治疗策略至关重要HIV以CD4+T淋巴细胞为主要靶细胞，导致免疫功能逐渐丧失，最终发展为获得性免疫缺陷综合征AIDS流行病学HIV万3800全球感染总人数截至2022年，全球约3800万人感染HIV，非洲撒哈拉以南地区占比最高万170年新增感染全球每年新增HIV感染约170万例，较十年前有所下降万60+中国感染人数中国累计报告HIV感染者超过60万人，实际数字可能更高

2.1%中国重点人群感染率我国MSM人群HIV感染率达

2.1%，吸毒人群中更高近年来，中国HIV感染呈现多样化传播途径，性传播已成为主要传播方式，占新发感染的95%以上男男同性传播比例持续增加，异性传播在部分地区占主导地位年龄分布上，青壮年20-49岁是主要感染人群，但50岁以上老年人感染比例逐年上升肝炎病毒分类甲型肝炎病毒HAVRNA病毒，主要通过粪-口途径传播，不引起慢性感染，可通过疫苗预防临床表现为急性肝炎，很少导致肝功能衰竭乙型肝炎病毒HBVDNA病毒，通过血液、性接触和母婴传播，可引起慢性感染全球约有

2.57亿慢性感染者，是我国最常见的肝炎类型丙型肝炎病毒HCVRNA病毒，主要通过血液传播，约75%感染者发展为慢性感染全球约有7100万慢性感染者，直接抗病毒药物可有效治疗丁型肝炎病毒HDV缺陷型RNA病毒，需要HBV作为辅助病毒才能感染肝细胞HDV与HBV并发可加速肝病进展，增加肝硬化风险戊型肝炎病毒HEV是一种RNA病毒，主要通过污染的水源传播，通常引起自限性急性肝炎，但在孕妇和免疫低下者中可导致严重疾病不同肝炎病毒虽然都以肝脏为靶器官，但其基因组结构、复制策略、传播方式和疾病结局各不相同乙型肝炎流行病学HBV丙型肝炎流行病学HCV中国HCV感染率总体约为2%，估计有2500-3000万慢性感染者流行率存在明显地区差异，河南、湖南等中部省份因历史上不规范采血导致某些地区感染率高达10-15%全国范围内，HCV基因型分布以1b型为主约占60-70%，其次为2a型、3a型和6a型高危人群包括静脉注射毒品使用者感染率高达60-90%、接受输血和血制品者特别是1993年筛查前、血液透析患者、纹身人群等医源性传播曾是主要传播途径，近年来随着血液筛查和医疗规范的提高，这一比例有所下降，但静脉注射毒品相关传播比例上升丁型戊型肝炎与其他肝炎/丁型肝炎戊型肝炎HDV HEVHDV是一种缺陷型RNA病毒，需依赖HBV才能完成生命周期HEV是一种RNA病毒，主要通过粪-口途径传播全球每年约有全球约有1500-2000万HDV感染者，主要分布在地中海盆地、中2000万HEV感染，其中300万为症状性感染东、中亚和亚马逊流域中国是HEV中等流行区，抗体阳性率约为20-40%，主要为1型和在中国，HDV感染率相对较低，总体约为1%，但在新疆等西北4型大多数感染为自限性，但孕妇感染可导致高达30%的死亡地区可达5-10%HDV与HBV共感染或HDV超感染会加速肝病率，免疫功能低下者可发展为慢性感染进展，增加肝硬化风险其他肝脏病毒包括巨细胞病毒CMV、EB病毒EBV等，在免疫抑制状态下可引起肝炎特别是在HIV感染者中，这些病毒可作为机会性感染引起严重肝损伤肝炎病毒多样性及其独特的生物学特性对临床诊断和管理提出了挑战与肝炎的共同传播途径HIV共用注射器具静脉注射毒品使用者共用注射器具是HIV和HCV共同传播的主要高危行为，感染风险极高据统计，该人群中HIV与HCV并发感染率可达60%以上血液和血制品接受未经充分筛查的血液或血制品是重要传播途径，特别是1990年代之前虽然目前风险大幅降低，但资源有限地区仍存在问题无保护性行为无保护性交，特别是肛交，是HIV传播的主要途径，同时也可传播HBVHCV通过性途径传播效率较低，但在HIV感染者中风险增加母婴垂直传播围产期是HIV、HBV和HCV从母亲传播给新生儿的关键时期未经干预，HIV母婴传播率约为15-45%，HBV可高达90%，HCV约为5%医疗环境中的职业暴露也是共同传播途径，包括针刺伤、锐器伤以及粘膜接触污染物理解这些共同传播途径对制定有效的综合预防策略至关重要针对多种病原体的综合预防措施可以更有效地降低传播风险医务人员感染风险暴露类型HIV传播风险HBV传播风险HCV传播风险经皮暴露针刺

0.3%6-30%

1.8%伤粘膜暴露

0.09%1-6%＜1%破损皮肤接触极低

0.09%1-6%完整皮肤接触几乎为0几乎为0几乎为0医务人员是血源性病原体职业暴露的高危人群据统计，中国医护人员年均锐器伤发生率约为66%，其中手术室、急诊科和检验科风险最高暴露风险与多种因素相关，包括病人病毒载量、暴露体液类型、暴露量如针头大小、扎刺深度、暴露时间和暴露后预防措施的及时性针对医务人员的保护措施包括标准预防措施、工程控制如安全注射装置、个人防护装备、暴露后预防PEP、疫苗接种HBV、安全工作规程等及时的暴露后处理对降低感染风险至关重要与合并感染机制HIV HBV/HCV免疫活化免疫抑制HIV感染导致慢性免疫活化，增加肝细HIV破坏CD4+T细胞，削弱对肝炎病毒胞炎症和纤维化T细胞功能紊乱影响的特异性免疫应答，导致肝炎病毒清除抗HBV/HCV的免疫反应效率能力下降，持续复制药物代谢影响病毒相互作用HIV与肝炎合并感染改变肝脏药物代谢HIV转录激活物Tat蛋白可增强HBV复3功能，影响抗病毒药物在体内处理，增制；而HCV核心蛋白可促进HIV长末端加毒性风险重复序列LTR活性细胞水平上，HIV可直接感染肝细胞和肝星状细胞，通过诱导细胞因子如TGF-β促进肝纤维化此外，HIV导致的肠道屏障功能破坏增加微生物移位，产生的脂多糖LPS进一步加重肝损伤这些复杂的病理生理机制共同导致肝病进展加速和临床结局恶化合并感染的临床意义增加死亡率HIV/HBV/HCV三重感染5年死亡率高达30%加速肝病进展肝纤维化进展速度是单一感染的2-5倍病毒载量升高互相促进复制，增加传染性和治疗难度治疗复杂化药物相互作用增加，治疗选择受限免疫重建困难5合并感染患者免疫重建更缓慢，不完全HIV与肝炎病毒合并感染已成为抗逆转录病毒治疗ART时代HIV感染者主要死亡原因之一HIV感染者的肝相关死亡风险是非感染者的16倍研究显示，HBV/HIV合并感染患者发生肝硬化的风险是单纯HBV感染的

4.2倍，而HCV/HIV合并感染发展为终末期肝病的时间中位数缩短至15年单纯HCV感染约为25年与并发的临床表现HIV HBV急性期表现HIV患者急性HBV感染清除率降低，慢性化率提高至25%（普通人群为5%）慢性期特点HBV载量更高，e抗原阳性率增加，自发清除率降低疾病进展肝硬化发生率提高4-5倍，肝细胞癌风险增加2-6倍HIV/HBV并发感染患者的临床表现多样，从无症状携带到爆发性肝衰竭不等典型表现包括乏力、食欲不振、黄疸、肝脾肿大等由于免疫抑制，部分患者可表现为静默性肝炎肝酶水平正常或轻度升高，但肝脏损害持续进展值得注意的是，HIV治疗过程中的免疫重建可能触发肝炎活动加剧，表现为肝功能指标突然升高，临床症状加重，少数患者甚至可发生致命性肝功能衰竭此外，并发感染增加抗病毒药物肝毒性风险，需密切监测与并发的临床表现HIV HCV急性感染疾病进展终末期表现治疗反应HCV自发清除率降低至5-10%非肝纤维化进展速度增加3倍，中位肝硬化、肝癌发生率显著增加，且传统干扰素治疗应答率降低，直接HIV感染者为15-45%进展时间缩短至

6.5年发生年龄提前10-15年抗病毒药物DAAs效果良好HIV/HCV并发感染患者的临床症状往往不典型，早期可无明显表现随着疾病进展，可出现乏力、肝区不适、消化道症状等肝外表现更为常见，包括混合性冷球蛋白血症、肾小球肾炎、关节痛、皮疹等与单纯HCV感染不同，并发感染患者肝酶水平波动更大，与肝脏损伤程度相关性降低实验室检查可见HCV病毒载量增高比单纯感染高

0.5-1个对数级，ALT/AST升高但部分患者可正常，CD4计数降低HCV可加速CD4细胞耗竭肝纤维化评估对指导治疗至关重要感染对肝炎自然史的影响HIV肝炎对感染管理影响HIV抗病毒药物选择药物毒性增加•多种ART药物经肝脏代谢，肝功能不•肝功能损害增加抗病毒药物肝毒性风全时需调整剂量险•某些抗HIV药物可直接抑制HBV（如•肝脏代谢能力下降导致药物蓄积TDF、3TC、FTC）•细胞因子改变影响药物转运蛋白表达•肝炎并发时药物选择更为慎重，避免•需更频繁监测肝功能和药物不良反应肝毒性药物治疗顺序考量•决定先治疗哪种感染需综合评估•一般建议先控制HIV，改善免疫功能•重度肝功能损害时可考虑同时治疗•药物相互作用需谨慎评估肝炎合并感染显著影响HIV治疗的疗效与安全性肝脏代谢功能下降导致药物清除减慢，增加蓄积和毒性风险同时，HIV/肝炎并发患者发生药物性肝损伤的风险是非并发感染者的2-3倍，需调整治疗策略和监测频率常见并发症肝硬化HIV合并HBV或HCV患者5年内肝硬化发生率高达15-25%，显著高于单一感染临床表现为肝功能下降、门脉高压、脾大、腹水、食管静脉曲张等肝细胞癌并发感染者肝癌发生率增加3-8倍，且发生年龄提前10-15年通常预后较差，生存期缩短，对治疗反应欠佳肝性脑病HIV相关认知障碍与肝性脑病可同时存在，加重中枢神经系统症状表现从轻度精神状态改变到昏迷，诊断更加复杂肝肾综合征严重肝病患者可发展为肝肾综合征，表现为进行性肾功能衰竭HIV肾病患者风险更高，预后极差除主要并发症外，HIV/肝炎并发感染还可导致一系列代谢异常，包括糖尿病风险增加、脂代谢紊乱和骨质疏松免疫重建炎症综合征IRIS在肝炎合并感染者中更为常见，需警惕ART开始后肝炎活动突然加剧合并感染的流行数据重点人群静脉注射毒品使用者男男性行为者MSM该人群HIV与肝炎并发感染风险最高通过我国MSM人群HIV感染率约为8-10%，同共用注射器具可同时感染多种血源性病毒时HBV感染率约为10-15%，并发率达中国该人群HIV感染率约为10-15%，HCV

12.5%高危性行为同时增加HIV和HBV感感染率高达70-90%，HIV/HCV并发率约为染风险，但HCV传播风险相对较低60-85%医务人员血液透析患者职业暴露使医务人员面临多种血源性病毒感长期血液透析患者是HIV、HBV和HCV感染染风险锐器伤是主要传播途径，不同病毒的高危人群我国透析患者HBV感染率约为传播风险不同HBV最高，其次是HCV，15%，HCV感染率约为30%HIV感染率相HIV相对较低对较低，但并发感染风险较高其他重点人群包括性工作者尤其在吸毒者中、监狱人口、血友病患者和移民/流动人口这些人群往往面临获取医疗服务的多重障碍，包括污名化、歧视、经济困难等，导致检测率和治疗率低下针对不同高危人群的干预策略应有所差异，但核心是整合HIV与肝炎的预防、检测和治疗服务合并感染的症状识别早期表现合并感染早期多无特异性症状，或仅有轻微不适部分患者可出现类似流感症状，包括发热、乏力、肌肉酸痛、轻度肝区不适等，容易被忽视或误诊HIV急性感染可出现淋巴结肿大、皮疹、咽痛等症状，而急性肝炎可出现黄疸、尿黄等症状，但多数慢性感染者无明显表现中期表现随着疾病进展，患者可出现持续性疲劳、体重减轻、间歇性消化道症状恶心、食欲减退、肝脾肿大等HIV相关症状可能包括持续淋巴结肿大、反复感染、带状疱疹等肝炎相关症状包括肝区隐痛、消化不良、轻度黄疸等此阶段临床表现多样，常被归因于单一疾病晚期表现疾病晚期可出现机会性感染、AIDS定义性疾病以及终末期肝病症状包括顽固性腹水、食管静脉曲张出血、肝性脑病、肝肾综合征等合并感染患者肝脏相关并发症发生年龄较单一感染提前10-15年，进展更快，预后更差值得注意的是，患者症状严重程度与实验室指标并不总是相关HIV感染者即使肝脏损伤严重，ALT/AST升高也可能不明显此外，肝外表现如皮疹、关节痛、肾小球肾炎等在HCV并发感染者中较为常见，易被误认为HIV相关症状综合评估症状、体征和实验室检查对早期识别至关重要临床体征与实验室改变临床体征实验室改变•皮肤黄染、巩膜黄染黄疸肝功能异常•肝脏肿大、触痛•ALT/AST升高HIV患者可不明显•脾脏肿大•总胆红素、直接胆红素升高•蜘蛛痣、肝掌•白蛋白降低，球蛋白升高•腹水、下肢水肿•凝血酶原时间延长•胃食管静脉曲张血液学改变•全身淋巴结肿大•血小板计数降低•肝性脑病体征星状细胞征、羽状震颤•白细胞计数异常•贫血尤其是慢性肝病血清学和分子生物学检查对确诊至关重要HIV检测包括抗体、抗原/抗体联合和HIV RNA检测HBV检测包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc和HBV DNAHCV检测包括抗HCV抗体和HCV RNA肝纤维化评估对制定治疗方案和预后判断非常重要，可通过无创方法如瞬时弹性成像、FIB-4评分或肝穿刺活检进行诊断流程总览流行病学调查详细询问高危行为、职业暴露、既往输血史、注射药物使用史、性行为史等，评估感染风险对高危人群进行有针对性筛查临床评估全面评估症状、体征，尤其关注肝脏相关表现及HIV相关症状必要时进行全面体格检查，评估全身状况及并发症实验室检测血清学检测HIV抗体/抗原、HBsAg、HBeAg、抗HBc、抗HCV等分子生物学检测HIV RNA、HBV DNA、HCV RNA病毒载量常规肝功能、血常规、肾功能、CD4+T细胞计数等影像学评估腹部超声、CT或MRI评估肝脏形态、质地、门静脉系统，排除肝占位性病变肝脏瞬时弹性成像Fibroscan无创评估肝纤维化程度对于疑难病例，可能需要进行肝穿刺活检以明确肝脏病理改变性质和程度此外，判断HCV基因型对指导治疗选择至关重要HIV耐药基因型检测也应考虑，特别是ART经验者由于合并感染的复杂性，建议多学科团队协作管理，综合考虑感染病、肝病和临床药学等专业意见检测方法HIV检测类型方法窗口期适用场景快速抗体检测侧向层析法/免疫层3-12周现场快速筛查、自我析法检测抗体/抗原联合检测第四代ELISA2-6周实验室常规筛查Western blot免疫印迹法3-12周确证试验逐渐被NAT替代核酸检测NAT PCR、NAAT1-3周早期诊断、确证、病毒载量监测HIV检测策略通常采用两步法首先进行初筛测试通常为抗体/抗原联合检测，阳性结果再进行确证测试Western blot或核酸检测目前推荐使用第四代抗体/抗原联合检测作为初筛，可缩短窗口期至2-6周对于高危暴露后的早期检测，核酸检测是最佳选择，可将窗口期缩短至7-10天值得注意的是，HIV合并肝炎感染者可能出现假阴性或不确定结果，尤其是肝功能严重受损时此外，免疫抑制状态可能导致抗体反应减弱因此，对临床高度怀疑而血清学检测阴性的病例，应考虑直接进行HIV RNA检测肝炎病毒检测方法HBV检测HCV检测血清学标志物HBsAg表面抗原、抗HCV抗体酶联免疫吸附试验抗HBs表面抗体、HBeAge抗原、ELISA或化学发光免疫分析法CLIA抗HBee抗体、抗HBc核心抗体筛查，不能区分急性、慢性或既往感HBV DNA定量PCR法检测病毒载染HCV RNA定量确认活动性感量，评估复制活性，指导治疗选择与染，评估病毒载量，引导治疗决策监测疗效基因型分析全球有A-J十HCV基因型全球主要有6种基因型，种基因型，影响疾病进展与治疗反影响治疗方案选择和疗程应其他肝炎病毒检测HDV抗HDV抗体和HDV RNA检测，仅在HBsAg阳性者中有意义HAV抗HAVIgM表示急性感染，抗HAV IgG表示既往感染或疫苗接种HEV抗HEV IgM急性感染、抗HEV IgG既往感染和HEV RNA确认活动性感染在HIV感染者中进行肝炎病毒检测有其特殊性免疫抑制可能导致血清学标志物假阴性或不典型模式，如HBV隐匿性感染HBsAg阴性但HBV DNA阳性比例增加，慢性HBV感染者HBeAg阳性率升高因此，在CD4计数低的患者中，建议结合核酸检测提高诊断准确性合并感染的综合评估病毒学评估1测定HIV、HBV/HCV病毒载量，评估复制水平和传染性，指导治疗决策免疫功能评估2检测CD4+T细胞计数和比例，评估免疫损伤程度，预测疾病进展风险肝脏损伤评估肝功能指标、凝血功能、肝纤维化和肝硬化程度，评估肝病严重程度合并感染患者评估需多维度综合分析FIB-4和APRI等无创指标可初步评估肝纤维化程度，瞬时弹性成像Fibroscan能更准确评估肝硬化风险肝功能评估采用Child-Pugh评分或MELD评分此外，应评估潜在的肝毒性风险和药物代谢能力，为治疗方案调整提供依据全面评估还应包括心血管风险、骨密度、肾功能、精神状态以及药物滥用史评估，尤其对接受药物治疗的患者合并感染的综合管理需要考虑多种因素，包括疾病进展程度、预期寿命、共病情况、治疗耐受性和患者偏好等影像学诊断在并发症评估中的作用腹部超声计算机断层扫描CT磁共振成像MRI最常用的基础影像学检查，提供更详细的肝脏和周围结提供最佳软组织对比分辨可评估肝脏大小、回声、血构解剖信息，特别适合肝脏率，在肝脏良恶性病变鉴别流、脾脏大小和门静脉系肿瘤的检出和分期增强CT方面优于CT肝脏特异性对统能够发现肝硬化征象如可评估肝硬化程度、门静脉比剂可提高小肝癌的检出肝缘钝化、表面结节、脾肿血栓和侧支循环形成情况率磁共振弹性成像MRE大、腹水等，还可初步筛查对于HIV/肝炎并发感染患能准确评估肝纤维化程度，肝占位性病变优点是无者，CT可发现肝脏形态改而磁共振胆胰管造影MRCP创、便捷、成本低，缺点是变、血管异常和并发症如腹可评估胆道系统对评估操作者依赖性强，对小病变水、脾肿大等HIV/肝炎患者的肝癌和胆道敏感性低并发症特别有价值新型影像技术如弹性成像瞬时弹性成像、声辐射力脉冲成像等可无创评估肝纤维化程度，避免肝穿刺活检的风险对于HIV/肝炎并发感染患者，影像学检查不仅用于诊断，还可监测治疗反应、评估疾病进展和筛查肝癌推荐高危患者肝硬化、有家族史等每6个月进行一次超声检查和AFP检测进行肝癌筛查肝穿刺活检的意义临床适应症特殊评分系统•诊断不明确的肝功能异常活检组织评分通常包括以下方面•评估肝纤维化和炎症程度•炎症活动度门周炎症、点状坏死、桥接坏死•鉴别诊断多种原因导致的肝损伤•纤维化程度门周纤维化、桥接纤维化、肝硬化•评估治疗效果和疾病进展•脂肪变性程度微泡、大泡性脂肪变•确定可疑肝内占位性病变性质•特殊病理改变胆汁淤积、铁沉积、酒精性肝病特征常用评分系统包括METAVIR、Ishak、Knodell等在HIV与肝炎并发感染中，肝穿刺活检具有独特价值它可以区分药物性肝损伤、免疫重建炎症综合征IRIS、机会性感染和肝炎病毒活动加剧等多种原因导致的肝功能异常活检还可以发现HIV患者特有的病理改变，如颗粒结节病、淀粉样变性、巨细胞病毒感染等然而，肝穿刺活检是有创检查，并发症包括疼痛、出血、胆道损伤等，HIV患者因凝血功能异常可能风险增加随着无创评估方法如瞬时弹性成像的发展，活检适应症逐渐减少目前建议主要在临床诊断不明确、影像和无创检查结果不一致或需排除其他肝病时考虑活检对的影响ART HBV/HCV免疫重建影响直接抗活性HBVART导致的免疫功能恢复可增强对肝炎部分核苷/核苷酸类逆转录酶抑制剂如病毒的免疫应答，短期内可能引起肝炎TDF、TAF、3TC、FTC具有双重抗HIV2活动加剧免疫重建炎症综合征，但长和HBV活性，可同时抑制两种病毒复期可促进病毒控制制肝毒性风险药物相互作用某些抗逆转录病毒药物可增加肝毒性风ART可能与肝炎抗病毒药物发生复杂相险，如奈韦拉平NVP、依非韦伦EFV互作用，影响药效或增加不良反应，需和蛋白酶抑制剂，在肝功能损害患者中仔细评估合并用药方案需谨慎使用对于HIV/HBV并发感染患者，ART应包含对HBV有活性的药物，如替诺福韦TDF或TAF联合恩曲他滨FTC或拉米夫定3TC，避免HBV耐药性产生中止含抗HBV活性药物的ART可能导致HBV反弹性肝炎，应避免对于HIV/HCV并发感染，治疗策略更加复杂，需考虑直接抗病毒药物DAAs与ART的相互作用，可能需要调整药物组合或剂量及联合治疗原则HIV/HBV HCVHIV/HBV联合治疗原则HIV/HCV联合治疗原则•所有HIV/HBV并发感染患者均应接受ART，•优先考虑直接抗病毒药物DAAs，避免干扰无论CD4计数高低素•首选含TDF或TAF的方案，联合3TC或FTC形•CD4＜200/μL时先启动ART，待免疫重建后成抗HBV骨架再治疗HCV•避免单药抗HBV以防耐药性产生•重度肝功能损害患者可考虑同时启动治疗•治疗目标HIV病毒学抑制和HBV DNA持续•DAAs选择需考虑与ART的相互作用检测不到•治疗目标持续病毒学应答SVR•长期甚至终身治疗，不建议中断优化管理策略•积极筛查并发感染，特别是高危人群•综合评估肝病进展程度指导治疗决策•密切监测治疗反应和不良反应•定期评估耐药性和治疗失败•多学科合作管理，综合考虑药物相互作用治疗原则基于国际指南共识，但需根据患者具体情况个体化调整HIV/HBV并发感染患者一旦开始治疗，通常需终身服药，而HIV/HCV并发者可以达到病毒根除对于HIV/HBV/HCV三重感染，治疗更加复杂，通常先控制HIV和HBV，再考虑HCV治疗，需特别关注药物间相互作用药物与肝炎药物的相互作用ARTART药物类别HBV药物相互作用HCV DAAs相互作用临床管理建议核苷/核苷酸类逆转录TDF/TAF、3TC/FTC一般无显著相互作用可安全联用，注意TDF酶抑制剂NRTIs对HBV有直接抑制作肾毒性用非核苷类逆转录酶抑无直接相互作用，但EFV降低某些DAAs血避免EFV与部分DAAs制剂NNRTIs可能增加肝毒性药浓度联用蛋白酶抑制剂PIs无直接相互作用，增显著升高某些DAAs血多数PIs禁用于部分加肝毒性风险药浓度DAAs整合酶抑制剂INSTIs无显著相互作用多数无显著相互作用首选RAL或DTG与DAAs联用药物相互作用是合并感染治疗的主要挑战之一HIV蛋白酶抑制剂和非核苷类逆转录酶抑制剂主要通过CYP450酶系代谢，可能与多种HCV直接抗病毒药物产生复杂相互作用部分相互作用可能导致治疗失败或毒性增加，需根据药代动力学特点进行方案调整在实际应用中，整合酶抑制剂尤其是多替拉韦或拉替拉韦联合两种核苷类药物是HCV治疗期间最安全的ART方案所有合并治疗患者都应查询最新药物相互作用数据库如HIV药物相互作用网站指导治疗方案设计在资源有限的情况下，可考虑治疗期间暂时调整ART方案以避免显著相互作用特异性治疗细节HBV对HIV/HBV并发感染患者，核苷/核苷酸类似物是治疗的基石目前推荐的一线药物包括替诺福韦酯TDF或替诺福韦艾拉酚胺TAF，联合恩曲他滨FTC或拉米夫定3TCTDF和TAF均具有高效抗HBV活性和较高的耐药屏障，TAF肾毒性和骨毒性更低，适合长期使用恩替卡韦ETV虽然对HBV活性强，但对HIV无效，且在拉米夫定耐药的HBV中疗效降低应避免单药使用拉米夫定、恩曲他滨或阿德福韦治疗HBV，以免产生耐药性干扰素在HIV患者中应用受限，主要因其不良反应和免疫调节作用可能激活HIV治疗HBV的同时，必须充分抑制HIV复制，否则可能加速HIV疾病进展并增加HBV耐药风险直接抗病毒药物简介HCVNS3/4A蛋白酶抑制剂格拉瑞韦Grazoprevir、格卡瑞韦Glecaprevir等阻断HCV多聚蛋白的蛋白酶切割过程，抑制病毒复制与CYP3A酶相关，与HIV蛋白酶抑制剂相互作用风险高2NS5A抑制剂艾尔巴韦Elbasvir、派仑他韦Pibrentasvir、雷迪帕韦Ledipasvir等靶向HCV复制复合体关键成分NS5A蛋白，抑制病毒RNA复制耐药屏障相对较低，但在联合治疗中疗效显著NS5B聚合酶抑制剂索磷布韦Sofosbuvir、达塞布韦Dasabuvir等抑制HCV RNA依赖的RNA聚合酶，阻断病毒基因组复制索磷布韦具有高效抗病毒活性和较高的耐药屏障，是多种联合方案的基础现代HCV治疗以直接抗病毒药物DAAs为基础，已实现口服、无干扰素、全基因型、高治愈率的目标主要治疗方案包括索磷布韦/韦帕他韦、格卡瑞韦/派仑他韦和索磷布韦/雷迪帕韦等泛基因型方案，疗程通常为8-12周，持续病毒学应答SVR率超过95%，即使在HIV合并感染患者中也维持高治愈率对HIV/HCV并发感染患者，DAAs治疗选择需考虑HCV基因型、既往治疗史、肝硬化程度和ART药物相互作用常用的泛基因型方案如索磷布韦/韦帕他韦和格卡瑞韦/派仑他韦在合并感染患者中同样有效，但需注意与HIV药物的相互作用治疗中的监测要点治疗前基线评估HIV、HBV、HCV病毒载量；CD4+T细胞计数；全面肝功能评估；肝脏影像学；药物耐药性检测；肝纤维化程度评估；肾功能、血常规等基础检查治疗早期监测1-3个月HIV RNA和CD4计数变化；肝功能指标变化ALT/AST可能因免疫重建暂时升高；药物不良反应；依从性评估；HBV DNA/HCV RNA早期应答；肾功能尤其使用TDF时治疗中期监测3-6个月病毒学应答持续性；肝功能稳定性；肝硬化患者需评估肝功能代偿状况；药物相互作用和长期不良反应；联合感染的特殊并发症治疗后期监测HCV治疗后SVR12/24评估；HBV/HIV长期病毒学抑制状态；肝纤维化逆转情况；肝硬化患者继续肝癌筛查；代谢并发症和长期毒性监测治疗监测应个体化，基于疾病进展、治疗方案和患者具体情况调整频率HIV/HBV并发感染患者通常需长期甚至终身治疗，定期监测病毒载量和药物毒性至关重要HIV/HCV并发感染患者在完成DAAs治疗并达到SVR12后，如无肝硬化，可减少肝脏相关监测频率；但如存在肝硬化，仍需定期肝功能评估和肝癌筛查治疗相关不良反应管理肝毒性管理肾毒性管理骨密度影响肝毒性是最常见的不良反应之一，特TDF可能导致近端肾小管病变，表现HIV患者骨质流失风险增加，TDF可别是NNRTIs如奈韦拉平和PIs治疗为肌酐升高、蛋白尿和磷酸盐流失加重此风险应考虑基线骨密度检早期对基线肝酶升高者，应更频繁肾功能损害患者应考虑使用TAF替代查，尤其是有风险因素的患者补充监测肝功能肝酶升高3-5倍但无症状或调整剂量定期监测肾功能、尿分钙剂和维生素D，必要时考虑TAF替代可继续治疗并密切观察；升高5倍或析和尿蛋白/肌酐比值肾功能明显恶TDF对骨质疏松高风险患者推荐定伴症状应考虑更换药物重要的是区化时应更换药物并考虑泌尿科会诊期骨密度监测分药物肝损伤与免疫重建引起的肝炎活动代谢并发症脂肪分布异常、胰岛素抵抗和血脂紊乱在长期治疗中较常见生活方式干预是基础，包括健康饮食、戒烟和适度运动必要时添加降脂药和降糖药，注意与抗病毒药物的相互作用对于HCV直接抗病毒药物DAAs，总体安全性和耐受性良好，严重不良反应罕见常见不良反应包括疲劳、头痛、恶心和失眠等，多为轻度且自限性含蛋白酶抑制剂的方案可能引起间接胆红素升高，但通常无临床意义抗HCV治疗期间的药物相互作用监测尤为重要，必要时调整合并用药或暂时更换ART方案合并感染患者肝硬化管理肝硬化筛查与分期所有HIV/HBV或HIV/HCV合并感染患者均应评估肝纤维化程度无创评估方法包括瞬时弹性成像、APRI、FIB-4等Child-Pugh和MELD评分用于评估肝功能代偿状况和预后肝硬化患者根据临床表现分为代偿期和失代偿期2抗病毒治疗调整肝硬化患者是抗病毒治疗优先人群肝脏代谢药物的能力下降，可能需要调整剂量HCV治疗可能需要延长疗程或添加利巴韦林失代偿期肝硬化患者使用蛋白酶抑制剂类DAAs风险增加，应避免注意监测治疗后肝功能变化肝癌筛查所有肝硬化患者均应每6个月进行肝癌筛查，包括肝脏超声和血清甲胎蛋白AFPHIV合并肝炎感染患者肝癌风险更高，筛查依从性尤为重要早期发现的肝癌可通过手术、射频消融或肝移植获得较好预后并发症管理积极预防和治疗肝硬化并发症，包括食管静脉曲张出血内镜检查和预防性结扎、腹水限盐、利尿剂、大量腹水穿刺、自发性腹膜炎预防性抗生素和肝性脑病降氨治疗、避免诱因对于终末期肝病，应评估肝移植可能性肝硬化患者合并用药需谨慎，避免肝毒性药物，如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素等酒精摄入可加速肝病进展，应绝对禁止关注营养状态，补充适量蛋白质、维生素和微量元素失代偿期肝硬化患者预后较差，应考虑姑息治疗讨论和生命质量维持合并感染与肝癌风险肝癌筛查与早期诊断筛查指南推荐筛查方法高危人群筛查标准一线筛查工具•所有肝硬化患者，无论病因•腹部超声敏感性60-80%，特异性90%，成本低，无辐射•无肝硬化的HBV慢性感染者亚洲男性40岁，亚洲女性50•血清甲胎蛋白AFP敏感性40-60%，与超声联合使用提高检岁，非洲裔20岁，有肝癌家族史，或HBV DNA2000IU/ml出率•无肝硬化的HCV慢性感染者具有显著肝纤维化≥F3者二线筛查工具•HIV合并HBV或HCV感染者筛查起始年龄可提前，筛查间隔•增强CT或MRI对超声发现的可疑病变进行确认可缩短每3-6个月•新型血清标志物甲胎蛋白异质体AFP-L3，异常凝血酶原DCP等肝癌筛查的目标是发现早期可治愈的肿瘤推荐筛查间隔为6个月，高风险患者可考虑3-4个月筛查依从性对提高生存率至关重要，HIV医疗服务中应整合肝癌筛查提醒系统对于筛查阳性的可疑病变，应进行多相增强CT或MRI进一步评估肝癌诊断可通过典型影像学表现确立，特征性表现为动脉期强化、门静脉/延迟期淡化合并感染妊娠与母婴阻断妊娠前评估与咨询对HIV/肝炎合并感染育龄期女性进行孕前咨询，评估疾病活动度、肝功能状态和现有治疗方案的孕期安全性制定孕期管理计划，包括调整药物方案至对胎儿安全的选择建议在病毒得到有效抑制后再怀孕，降低母婴传播风险不建议HIV阳性女性进行母乳喂养，无论ART状态如何孕期监测与管理怀孕期间，应每三个月监测一次HIV病毒载量、CD4计数和肝功能孕期首选ART方案包括拉米夫定/齐多夫定+洛匹那韦/利托那韦或阿巴卡韦+拉米夫定+依非韦伦；TDF也被认为相对安全孕期避免利巴韦林等致畸药物，暂缓HCV DAAs治疗HBV孕妇可继续或开始TDF治疗，降低母婴传播风险分娩与产后管理分娩方式根据产科适应症决定，HIV病毒载量1000拷贝/ml可考虑阴道分娩HIV阳性孕妇分娩时给予静脉齐多夫定HBV阳性孕妇新生儿在出生后12小时内接种乙肝疫苗和免疫球蛋白HBIGHIV阳性母亲新生儿给予ART预防，通常为4-6周齐多夫定方案产后6-12周复查母亲HIV和肝炎病毒载量，婴儿进行早期病毒学检测妊娠对HIV和肝炎患者的影响各不相同怀孕通常不会加速HIV疾病进展，但CD4计数可能因生理性血液稀释而相对降低对于HBV感染者，分娩后病毒活动可能加剧，需密切监测HCV感染在孕期肝酶可能下降，但产后可能反弹孕期母婴传播风险HIV约为15-45%无预防措施时，HBV约为70-90%无预防措施时，HCV约为5-10%新生儿及儿童合并感染管理要点新生儿早期诊断与预防婴幼儿随访HIV暴露新生儿应在出生后48小时内进行首次HIV DNAPCR检测，并在4-6周、3个确诊HIV感染的婴儿应立即开始ART，无论CD4计数和临床状况如何HBV或HCV暴月和6个月时重复检测HIV抗体检测在18个月后进行确认新生儿预防性ART通常露婴儿需在12-18个月进行血清学检测HIV与肝炎合并感染婴儿预后较差，需更频持续4-6周，根据母亲病毒载量可能延长至12周或使用联合方案繁随访，监测生长发育、肝功能和神经发育儿童治疗调整学校与社会支持儿童ART剂量需随体重增长动态调整HIV/HBV合并感染儿童首选含TDF方案≥2合并感染儿童面临多重疾病负担和污名化，需要家庭、学校和社区多方支持鼓励岁目前无针对儿童的HCV直接抗病毒药物获批，传统干扰素方案对青少年可考适龄儿童参与体育活动避免高接触性运动学校应保护患儿隐私，同时确保安全措虑，但不良反应显著，多数专家建议延迟至成人剂型获批施如标准预防措施的实施儿童HIV与肝炎合并感染在流行病学、自然史和治疗反应上与成人有显著差异儿童期获得的HIV感染进展通常更快，而儿童期HBV感染多表现为免疫耐受期，HBeAg阳性率高但肝酶正常儿童期HCV感染自发清除率高于成人约25-40%药物选择受年龄限制，许多抗病毒药物尚无儿童适应症，需根据体重或体表面积调整剂量，儿童专科管理尤为重要艾滋病及肝炎合并机会性感染病毒性感染1巨细胞病毒CMV肝炎、单纯疱疹病毒HSV肝炎、EB病毒肝炎细菌性感染结核分枝杆菌肝损害、非结核分枝杆菌感染、肠道细菌移位真菌性感染隐球菌、组织胞浆菌、念珠菌导致的肝脏病变寄生虫感染4弓形虫、隐孢子虫、微孢子虫肝脏侵犯非感染性病变药物性肝损伤、免疫重建炎症综合征、肿瘤相关肝病HIV感染者CD4计数低下时容易发生多种机会性感染，其中一些可直接侵犯肝脏或导致继发性肝损伤巨细胞病毒CMV肝炎在CD4低于50/μL的患者中常见，表现为肝酶轻度升高和发热，严重时可引起肝坏死肝结核在我国HIV患者中发生率上升，表现多样，可模拟肝硬化或肿瘤组织胞浆菌和隐球菌肝脏侵犯常见于CD4极低患者对于肝功能异常的HIV/肝炎合并感染患者，应警惕机会性感染可能，特别是常规抗病毒治疗效果不佳时诊断通常需要肝穿刺活检、微生物培养和分子生物学检测，治疗以控制HIV复制、恢复免疫功能和针对特定病原体的抗感染治疗为基础早期ART启动是预防机会性感染的关键策略健康宣教与心理支持疾病知识教育用药依从性指导心理健康干预提供关于HIV和肝炎疾病机强调严格按时服药的重要评估和应对患者的心理压制、传播途径、预防方法和性，解释漏服可能导致的耐力、抑郁和焦虑症状提供治疗原则的准确信息解释药风险提供药物使用、储个体或小组心理咨询，帮助合并感染的特殊性和管理重存和处理的具体指导教育患者接受诊断并适应慢性病点，帮助患者理解长期随访患者识别常见不良反应并及生活培养积极应对策略，的重要性通过视频、图表时报告引入提醒工具如手增强自我效能感和弹性必和通俗易懂的资料提高患者机闹钟、药盒和日志记录增要时转介精神科专业支持健康素养强依从性社会支持网络连接患者与同伴支持小组和社区资源提供有关社会福利、医疗保障和法律权益的信息帮助患者处理家庭关系和亲密关系中的沟通问题减少社会污名和歧视对治疗依从性的负面影响生活方式指导对合并感染患者至关重要应完全避免酒精摄入，它可加速肝纤维化进展并影响药物代谢均衡饮食、适度运动和充足睡眠有助于维持免疫功能和肝脏健康对于肝功能不全患者，需提供特殊饮食建议，如低钠饮食控制腹水、适量蛋白质避免肝性脑病职业防护与感染控制措施标准预防措施适用于所有患者的基本防护措施，包括手卫生、个人防护装备手套、口罩、护目镜、防护服使用，安全注射实践，医疗废物管理，环境清洁与消毒等标准预防措施是预暴露前预防2防血源性病毒职业暴露的基础对医务人员进行HBV疫苗接种并确认保护性抗体产生提供全面培训，包括锐器安全操作、高风险操作防护、安全工作流程等采用工程控制措施如安全注射装置、免针暴露后处理头连接装置、锐器安全容器等减少暴露风险立即清洗暴露部位针刺或锐器伤立即挤血并用流动水和肥皂冲洗，粘膜暴露用大量清水冲洗评估暴露风险考虑暴露类型、深度、涉及体液和源患者感染状态立即4暴露后预防PEP报告并寻求职业健康科评估HIV暴露尽快最好在24小时内启动PEP，通常为三药联合方案，持续4周HBV暴露未接种疫苗者给予HBV免疫球蛋白和疫苗系列接种；已接种但未产生保护性抗体者给予加强剂量HCV暴露无特效PEP，密切随访监测转化医疗机构应建立完善的血源性病毒职业暴露处理流程，包括24小时应急响应体系、PEP药物储备和专业咨询服务暴露后随访通常在暴露后6周、3个月和6个月进行血清学检测应记录所有职业暴露事件并进行根源分析，持续改进防护措施心理支持对暴露者非常重要，帮助应对焦虑和压力特殊用药与疫苗接种建议疫苗接种建议特殊用药考量HIV感染者疫苗接种原则肝功能损害患者用药原则•避免活疫苗如减毒活疫苗，特别是CD4计数低于200/μL时•避免已知肝毒性药物，如异烟肼、利福平、酮康唑等•CD4计数越高，疫苗免疫应答越好•根据Child-Pugh分级调整药物剂量•可能需要额外剂量或更高剂量以获得保护•密切监测肝功能指标变化•ART稳定后再接种效果更佳•注意药物相互作用增加推荐疫苗常见药物剂量调整•乙肝疫苗未感染者应接种，剂量和方案可能需要调整•抗生素避免氨基糖苷类，大环内酯类减量•甲肝疫苗对HBV或HCV感染者特别重要•止痛药避免对乙酰氨基酚大剂量，避免NSAIDs•流感疫苗每年接种，使用灭活疫苗•镇静催眠药苯二氮卓类减量或避免•肺炎球菌疫苗按序列接种13价和23价疫苗•中药慎用或避免，多数缺乏安全性数据•HPV疫苗HIV感染者HPV相关疾病风险增加HIV与肝炎合并感染患者的药物相互作用风险增加，尤其是抗结核药物、抗真菌药物和某些抗生素与抗病毒药物之间合并使用时应查询药物相互作用数据库如Liverpool HIV-HEP或HIV药物相互作用网站对于肝硬化患者，药物清除减慢，半衰期延长，应根据肝功能状态适当调整剂量和给药间隔，必要时进行药物浓度监测国内外防控策略比较策略领域国际方案中国特色差异与启示筛查策略常规选择性退出HIV四免一关怀政策下的中国筛查覆盖率有待提筛查；高风险人群肝炎目标人群筛查；重点地高；整合性筛查需加强筛查区普查治疗指南WHO/EACS/DHHS指中国艾滋病诊疗指南；中国指南更新频率较南；CD4不限治疗；强考虑本土药物可及性；低；特殊人群指南不完调简化方案分级诊疗善预防措施暴露前预防PrEP广泛重点人群干预；美沙酮中国在减低危害和PrEP应用；减低危害项目维持治疗；限制PrEP使方面较为保守用药物可及性广泛获得创新药物；专国产仿制药为主；纳入中国药物经济性好但选利药与仿制药并存医保扩大覆盖；分级用择有限；创新药滞后药全球HIV与肝炎并发感染防控策略正向整合服务模式发展WHO提出消除病毒性肝炎公共卫生威胁计划，与90-90-90HIV防控目标相协调美国CDC推荐普遍HIV筛查并对高风险人群提供HBV/HCV筛查，欧洲则采取针对性策略中国防控策略具有明显的地方特色，强调政府主导、多部门合作和分级诊疗体系我国在乙肝疫苗覆盖率方面成绩显著，新生儿接种率超过95%然而在HIV和HCV筛查整合、高危人群获得服务以及创新治疗方案可及性方面仍有提升空间未来应加强多病种整合管理，提高基层医疗机构能力，扩大创新药物可及性最新研究与前沿动态HIV领域最新进展包括长效注射剂如卡博替尼+利匹韦林每月或每两月一次注射，显著改善依从性；广谱中和抗体治疗研究，如N

6、3BNC117和10-1074等单抗展现出抑制病毒复制的潜力；震惊和杀伤策略，通过潜伏库激活剂唤醒休眠病毒，同时用抗病毒药物清除，向功能性治愈迈进肝炎病毒研究前沿包括新一代泛基因型HCV直接抗病毒药物，3-4周超短疗程研究进行中；HBV功能性治愈研究，核衣壳蛋白抑制剂如Vebicorvir和RO7049389，联合核苷酸类似物获得更高HBsAg清除率；HBV治疗性疫苗研发，如GS-4774和TG1050，通过增强T细胞免疫清除感染；基因编辑技术如CRISPR-Cas9用于切割整合的HBV cccDNA，有望彻底清除病毒共感染领域的整合治疗策略和简化治疗方案也在积极探索中病例分析

（一）随访结果治疗方案治疗3个月HIV病毒载量下降至检测下诊断与评估

1.抗病毒治疗启动ART，方案为限，CD4计数升至156个/μL，HBV病例资料诊断

1.艾滋病CDC分期C3；

2.慢性TDF+3TC+DTGTDF和3TC同时兼具抗DNA降至

2.4×10^4IU/mL，肝功能明患者，男，45岁，因反复乏力、肝区乙型肝炎（重度，HBeAg阳性）；

3.失HIV和抗HBV活性，DTG作为整合酶抑显改善，ALT62U/L，AST73U/L，总不适3年，加重伴黄疸2个月就诊既代偿期肝硬化评估患者存在HIV与制剂耐受性好，药物相互作用少，适合胆红素28μmol/L往有男男性行为史，未采取保护措施HBV合并感染，CD4计数严重低下，肝功能损害患者治疗12个月HIV病毒学持续抑制，体格检查皮肤巩膜黄染，肝脏肋下3厘HBV复制活跃，已发展为肝硬化并出现

2.肝硬化管理低盐饮食，螺内酯和呋CD4计数237个/μL，HBV DNA检测不米，质硬，脾脏肋下2厘米实验室检失代偿表现肝硬化Child-Pugh评分9塞米利尿，腹腔穿刺排液，口服白蛋到，HBeAg转阴，ALT/AST恢复正常，查HIV抗体阳性，确证试验阳性，分B级，提示中度肝功能损害弹性成白，非选择性β受体阻滞剂预防食管静黄疸消退，腹水控制良好CD4计数108个/μL，HBsAg阳性，像示肝脏硬度

19.7kPa，对应METAVIR脉曲张破裂，启动肝癌筛查HBeAg阳性，HBV DNA

2.3×10^7分级F4肝硬化治疗24个月状况稳定，无机会性感IU/mL，ALT156U/L，AST

1873.机会性感染预防复方磺胺甲噁唑预染，肝功能正常，HBsAg水平下降U/L，总胆红素42μmol/L防肺孢子虫肺炎，调整剂量适应肝功50%，虽未转阴但提示良好的治疗反能应本例体现了HIV/HBV合并感染的典型临床特点和治疗挑战早期TDF+3TC方案对两种病毒均有良好抑制效果，但患者需终身治疗防止停药后反弹定期监测肝癌筛查对该患者尤为重要，因其已发展为肝硬化病例分析

（二）患者背景治疗决策患者，女，38岁，因体检发现转氨酶升高1年，乏力3个月就诊病治疗措施

1.继续原ART方案，HIV病毒学控制良好；

2.HCV治疗方案史曾于2005年因车祸接受输血治疗；2018年确诊HIV感染，已规律服选择索磷布韦/维帕他韦，每日一片，疗程12周；

3.治疗前检查EFV与索用ART（EFV+TDF+3TC）2年，目前HIV病毒载量低于检测限，CD4计磷布韦/维帕他韦的药物相互作用，发现EFV可降低维帕他韦血药浓度，数420个/μL实验室检查抗HCV抗体阳性，HCV RNA

5.6×10^6决定HCV治疗期间暂时将ART方案调整为DTG+TDF+3TC；

4.提供抑郁IU/mL，基因型1b型，ALT132U/L，AST96U/L症心理咨询和支持治疗3诊断与评估治疗结果诊断

1.艾滋病（CDC分期A2）；

2.慢性丙型肝炎（中度，基因型治疗第4周HCV RNA降至检测下限，ALT/AST正常化，乏力症状明显1b）肝脏评估FibroScan显示肝脏硬度

9.8kPa，对应METAVIR分改善治疗第12周完成全疗程，未发生明显不良反应治疗后12周级F2-F3（中重度纤维化）肝脏超声肝脏回声增粗，未见明显肝硬（SVR12）HCV RNA持续检测不到，确认获得持续病毒学应答，抑化征象和占位性病变精神状况PHQ-9评分12分，提示中度抑郁郁症状明显缓解治疗后24周肝脏纤维化指标改善，FibroScan显示肝脏硬度降至

7.2kPa，对应F1-F2（轻中度纤维化）本例代表了现代DAAs治疗在HIV/HCV合并感染中的成功应用患者通过调整ART方案避免了药物相互作用风险，成功实现HCV根除这种个体化的治疗方案是合并感染管理的关键值得注意的是，即使HCV治愈后，患者仍需继续HIV治疗和定期肝功能监测，因为轻度肝纤维化仍存在该病例强调了几个要点

1.HIV/HCV合并感染患者可以达到与单纯HCV感染相似的治愈率；

2.治疗前评估药物相互作用至关重要；

3.心理健康管理是综合治疗的必要组成部分；

4.即使病毒清除，仍需长期随访评估肝纤维化逆转情况未来展望与挑战治疗创新服务整合HIV领域长效制剂减少服药频率，提高依从性；建立一站式HIV和肝炎综合服务模式，减少多次广谱中和抗体和治疗性疫苗研发；基因编辑技术如就诊障碍；发展跨学科团队协作机制，包括感染1CRISPR-Cas9针对HIV潜伏库；宿主靶向治疗如科、肝病科、精神心理科等；拓展社区为基础的检CCR5拮抗剂等肝炎领域HBV功能性治愈策测与治疗服务，提高可及性；利用移动医疗技术实略，核衣壳蛋白抑制剂等新靶点药物；更短疗程、现远程管理和随访，特别适用于偏远地区患者泛基因型HCV方案；联合免疫治疗促进病毒清除经济与政策防控策略扩大医保覆盖范围，将创新药物纳入报销目录；建扩大重点人群筛查覆盖面，实施联合筛查策略；加立针对重点人群的专项保障机制；鼓励药物价格谈强高危人群预防干预，包括暴露前预防PrEP、针3判和自愿许可，降低治疗成本；加强区域和国际合具交换和美沙酮维持治疗；大力推广HBV疫苗接作，推动资源共享和技术转移；完善支持政策，减种，特别是成人高危人群；持续健康教育和去污名少医疗歧视化，减少检测和治疗障碍尽管取得显著进展，HIV与肝炎并发感染管理仍面临重大挑战流行病学监测数据不足，特别是关于并发感染的准确发生率和影响因素；医疗资源分配不均，基层医疗机构能力有限；创新药物可及性受限，特别是在资源匮乏地区；患者隐私保护和去污名化进展缓慢未来研究方向应聚焦开发可负担的点阵治疗方案，研究HIV与肝炎在分子水平的相互作用机制，探索功能性治愈策略，以及建立更精准的疾病进展预测模型制定针对特殊人群如儿童、孕妇和老年人的专项指南也十分必要课程总结与重点回顾流行病学关键点我国HIV感染者约60万人，HBV慢性感染率

7.18%，HCV感染率约2%HIV与肝炎合并感染在某些高危人群中比例显著升高静脉注射毒品使用者HIV/HCV并发率可达70-90%，MSM人群HIV/HBV并发率约

12.5%多数HIV相关死亡已从机会性感染转向慢性疾病包括终末期肝病疾病机制与相互影响HIV通过免疫抑制和激活双重机制加速肝炎病毒相关肝病进展HIV使HBV/HCV清除率降低，慢性化率升高肝炎病毒感染影响HIV药物代谢，增加肝毒性风险合并感染患者肝硬化和肝癌发生率显著升高，疾病进展速度加快，预后更差CD4计数是重要预后因素治疗策略与用药原则HIV/HBV合并感染首选含TDF/TAF+3TC/FTC的ART方案，需终身治疗；HIV/HCV合并感染应用DAAs可实现根治，但需注意与ART的药物相互作用合并感染患者需更密切监测肝功能变化，尤其在ART启动早期，警惕免疫重建炎症综合征肝功能损害患者药物选择更为慎重，可能需要调整剂量综合管理要点强调多学科协作管理模式，整合HIV和肝炎的筛查、诊断和治疗服务定期肝功能监测和肝癌筛查对高危患者至关重要健康教育、心理支持和社会干预是成功管理的关键组成部分妊娠和儿童管理需特殊策略，职业暴露需标准预防措施和及时应对本课程全面介绍了HIV与肝炎并发感染的临床与公共卫生挑战从流行病学背景、病理生理机制到诊断策略、治疗原则和长期管理，我们探讨了这一复杂医学问题的各个方面两个典型病例分析展示了个体化治疗方案的重要性和现代疗法的显著疗效随着抗病毒治疗的不断进步，HIV与肝炎并发感染患者的生存期显著延长，但如何提高生活质量、预防并发症并实现功能性治愈仍是未来研究的重点方向医务人员需保持对最新研究进展和指南更新的关注，为患者提供基于证据的最佳诊疗服务最后，强调预防永远优于治疗，加强高危人群干预和普及健康教育仍是控制这些疾病传播的基础。