《HIVH并发肝炎问题》课件

并发肝炎问题HIV/HBV欢迎各位参加本次关于与乙肝和丙肝病毒并发感染的专题讲座本课程将HIV全面探讨这一重要的公共卫生问题，从基础概念到临床诊断，从治疗策略到预防措施，深入剖析与肝炎共感染的各个方面HIV通过系统了解并发肝炎的流行病学、致病机制、诊疗规范与管理策略，希望能提升我们对这一复杂医学问题的认识，为临床工作提供更有力的指导在全球共同努力实现终结艾滋病和病毒性肝炎流行的目标过程中，让我们携手前行目录概述与基础课题背景意义、基本概念、共感染分类、流行病学现状发病机制病毒间相互影响、共同致病机制、对免疫系统影响、肝脏损伤机制诊断与治疗检测方法、临床表现、诊断要点、联合抗病毒策略、药物相互作用预防与展望公共卫生干预、疫苗接种、社区宣传、最新研究进展、未来方向课题背景与意义全球健康挑战临床与研究意义与病毒性肝炎共同构成全球重大公共卫生问题，二者并发感并发肝炎已成为感染者重要死亡原因之一，严重影响患者生HIV HIV染导致疾病进展加速、预后恶化、治疗复杂性增加活质量和生存期其复杂性挑战了现有医疗体系，需要多学科协作应对据世界卫生组织数据，全球约有万感染者，其中约3800HIV同时感染，约同时感染，这一现象在我国同深入研究与肝炎病毒共感染问题，对于优化临床诊疗方案、10%HBV25%HCV HIV样存在且日益受到重视降低死亡率、减轻医疗负担、提升公共卫生干预效果具有重大意义基本概念人类免疫缺陷病毒乙型肝炎病毒HIV HBV一种逆转录病毒，感染淋一种病毒，主要侵犯肝脏，CD4+T DNA巴细胞，导致免疫系统损害，最可引起急性或慢性肝炎、肝硬化终发展为获得性免疫缺陷综合征和肝细胞癌AIDS主要通过血液、性接触和母HBV通过性接触、血液传播和母婴途径传播，慢性感染率高，全HIV婴垂直传播等途径传播，潜伏期球约有亿慢性感染者

2.57可长达数年甚至十余年丙型肝炎病毒HCV一种病毒，主要侵犯肝脏，可导致慢性肝炎、肝硬化和肝癌RNA主要通过血液传播，性传播和母婴传播相对较少，全球约有万HCV5800慢性感染者与肝炎共感染分类HIV共感染HIV-HBV与乙型肝炎病毒双重感染，是全球常见共感染类型HIV共感染HIV-HCV与丙型肝炎病毒双重感染，在注射吸毒人群中尤为常见HIV三重感染HIV-HBV-HCV同时感染三种病毒，临床表现复杂，治疗难度大与其他肝炎病毒共感染HIV包括、等，发生率相对较低HIV-HDV HIV-HEV不同类型共感染具有不同的流行病学特征、自然史、诊疗策略和预后准确区分共感染类型对于个体化治疗至关重要在临床实践中，需要针对不同类型共感染采取不同的诊疗方案流行病学现状全球数据流行病学现状中国数据万

9813.4%中国感染者共感染率HIV HIV-HBV截至年底估计数高于全球平均水平

202319.2%

2.8%共感染率三重感染率HIV-HCV各地区差异明显主要集中在特定高危人群中国共感染率高于全球平均水平，与我国高流行背景相关地区分布不均匀，云南、广西、四川等省份共感染率较高年龄分布上，岁人群共感染比例最高，HIV-HBV HBV40-50HIV-HBV20-岁人群共感染较为常见40HIV-HCV近十年数据显示，随着我国抗病毒治疗普及率提高，肝炎共感染相关死亡率有所下降，但在未经规范治疗的人群中，肝病相关死亡仍占感染者死因的重要部分HIV/HIV和乙肝共感染流行特点HIV HBV地域分布传播途径非洲、亚洲等高流行区的感染主要通过性接触和母婴传播，注射传播HBV HIV者中共感染率显著高于其他地区相对较少HBV发展趋势高危人群随着抗病毒治疗普及，新发共感染率趋男性同性恋、多性伴人群、未接种HBV于稳定疫苗的阳性者HIV在中国，共感染具有以下特点男性感染者比例较高，占比约；年龄以中青年为主，岁人群占比超过；传播HIV-HBV70%30-5060%途径以性传播为主，注射吸毒传播次之；地域分布上沿海经济发达地区和西南边境地区高发；慢性感染转为活动性肝炎的风险高于HBV普通人群约倍2-3和丙肝共感染流行特点HIV HCV注射吸毒人群共感染率高达60-90%男男性行为人群共感染率约为5-20%输血血液制品接触者/共感染率约为10-30%一般人群共感染率低于3%与共感染不同，共感染主要与血液传播途径相关，尤其在注射吸毒人群中流行率极高在中国，不同地区共感染率差异显著，云南、新HBV HIV-HCV HIV-HCV疆、广西等地因历史上注射吸毒行为较为流行，共感染率明显高于其他省份近年来，随着针具共享行为减少和血液安全措施加强，新发共感染趋于减少，但在男男性行为人群中出现小幅上升趋势，需要特别关注总体上，中国HIV-HCV共感染人群呈老龄化趋势，伴随肝硬化和肝癌等终末期肝病风险上升HIV-HCV各类共感染的高危人群注射毒品使用者针具共享导致、、同时传播，是三重感染的主要高危人群HIV HBV HCV共感染率高达，共感染率约为HIV-HCV70-90%HIV-HBV10-15%男男性行为人群尤其是有多性伴、无保护性行为、参与化学性爱的人群，Chemsex HIV-共感染率为，共感染率近年呈上升趋势，已达HBV15-25%HIV-HCV5-10%商业性工作者因高危性行为和可能存在注射毒品使用，面临较高共感染风险HIV-HBV共感染率约为，共感染率约为10-20%HIV-HCV5-15%医疗暴露人群包括长期血液透析患者、频繁接受侵入性操作者、医务工作者等职业暴露和不规范医疗操作可能导致多种病毒传播传播途径交叉分析传播途径HIV HBV HCV血液传播主要主要主要性接触传播主要主要低效母婴传播15-45%40-90%5-10%针刺伤传播风险

0.3%30%3%体液传播可能可能极少三种病毒的传播途径存在重叠，但效率各不相同传播效率最高，尤其在母婴传播HBV和针刺伤方面；在性接触传播中效率相对较高；主要通过血液传播，性传播效HIV HCV率较低这种传播途径的交叉性解释了为何某些人群中共感染率特别高理解传播途径差异对制定针对性预防策略具有重要意义例如，对共感染者性伴侣的干预应强调安HIV-HBV全套使用和疫苗接种，而对共感染者更应关注减少血液暴露风险HBV HIV-HCV与肝炎病毒的发病关系HIV对肝炎的影响肝炎病毒对的影响治疗的双重挑战HIV HIV感染加速相关肝病进展，慢共感染可能影响病程，增加抗药物可能引起药物性肝损伤，共感染HIV HBV/HCV HBV/HCV HIV HIV性肝炎进展为肝硬化的风险增加倍，免疫功能恢复障碍风险，降低细胞者肝损伤风险增加倍肝功能损害可2-5CD4+T2-3肝癌发生率提高倍通过直接作用计数恢复速度肝功能异常可能影响抗病能导致抗病毒药物血药浓度异常，增加不3-8HIV于肝细胞和间接免疫调节机制影响肝脏毒药物代谢，导致药物毒性增加或疗效降良反应风险，形成恶性循环低共同致病机制解析共同靶向免疫细胞1主要感染细胞，而也能影响细胞HIV CD4+T HBV/HCV T功能，导致免疫协同紊乱基因表达调控干扰的蛋白可增强复制，核心蛋白可促进HIV TatHBVHCV转录活化慢性炎症协同作用HIV多重病毒感染导致持续性炎症反应，促进肝纤维化进程加速氧化应激增强蛋白与肝炎病毒蛋白共同促进活性氧产生，加剧肝细HIV胞损伤细胞凋亡调节异常多重病毒感染干扰细胞凋亡通路，促进肝脏损伤和纤维化进展慢性感染对免疫系统的影响免疫激活与慢性炎症特异性免疫应答缺陷与肝炎病毒共感染导致持续性免疫激活，细胞比例增共感染者对的特异性细胞反应减弱，表现为抗原特HIV CD8+T HBV/HCV T高，炎症因子如、水平持续升高这种状态加速了异性细胞功能障碍和耗竭破坏淋巴组织结构，影响IL-6TNF-αCD8+T HIV细胞耗竭和功能性缺陷，形成恶性循环病毒特异性记忆细胞维持CD4+T T慢性炎症状态增加了心血管疾病、骨质疏松等非传染性疾病风险，细胞功能异常导致抗体反应质量下降，表现为疫苗接种应B HBV导致患者整体预后恶化共感染状态下的免疫重建也往往不完全，答率降低（约，而正常人群为以上）以及自发性40-60%90%即使在有效抗病毒治疗的情况下血清转换率降低这些特异性免疫缺陷共同导致肝炎病毒HBsAg清除能力下降对肝脏的直接作用HIV直接感染肝细胞虽然肝细胞不表达受体，但可通过和共受体以及肝细胞表面的唾液酸CD4HIV CXCR4CCR5结合受体侵入肝细胞研究显示约的肝细胞可被直接感染，导致细胞功能障碍5-10%HIV促进库普弗细胞激活病毒颗粒和蛋白可直接作用于肝脏巨噬细胞库普弗细胞，促进其激活和炎症因子释放，HIV如、和，加剧肝脏炎症和纤维化过程IL-1βIL-6TNF-α介导星状细胞活化蛋白特别是和能直接激活肝星状细胞，促进胶原合成和纤维化相关基因表达，HIVgp120Tat加速肝纤维化形成临床研究表明，即使在阴性的患者中，肝纤维化标志物也HBV/HCV HIV明显高于健康对照肠道菌群失调感染导致肠道屏障功能受损和菌群失调，增加微生物易位，肝门静脉系统细菌产物增加，HIV进一步促进肝脏炎症和损伤这被认为是相关非酒精性脂肪肝的重要机制之一HIV抗逆转录病毒治疗（）相关肝损伤ART抗逆转录病毒治疗可能通过多种机制导致肝损伤一是直接肝毒性，如奈韦拉平可导致严重过敏性肝炎；二是线粒体毒性，如司他夫定和去羟肌苷可NVP D4T ddI引起线粒体功能障碍；三是代谢紊乱，如蛋白酶抑制剂可导致胰岛素抵抗和脂肪肝；四是免疫重建炎症综合征，在共感染者启动后可出现肝炎复IRIS HBV/HCV ART燃共感染患者发生药物性肝损伤的风险比单纯感染者高倍临床应注意定期监测肝功能，选择肝毒性低的抗药物，必要时调整剂量或更换方案HIV-HBV/HCV HIV2-3HIV对感染进展的影响HBV/HCV HIV实验室检测总览检测检测检测HIV HBVHCV抗体抗原联合检测第四五项血清标志物抗体检测作为初筛，HIV/HBsAg,HCV代作为初筛，检测作为活动性感ELISA HBsAb,HBeAg,HBeAb,HCV RNA或核酸检测作为联合检测染确证Western blotHBcAb确证细胞计数和病毒载量定量用于确认活动基因分型和耐药性检测用于指CD4+T HBV DNA检测用于疾病分期和治疗监测性感染和监测治疗反应导治疗方案选择肝功能评估生化检查ALT,AST,GGT,胆红素白蛋白等ALP,,肝纤维化评估FibroScan,等无创方法FIB-4,APRI感染者筛查流程HIV HBV/HCV初次确诊HIV所有新确诊感染者均应筛查、HIV HBVHCV首次筛查、抗、抗、抗HBsAg-HBs-HBc-HCV阳性确认阳性检测HBsAg:HBV DNA抗阳性检测-HCV:HCV RNA定期复查阴性者每年复查一次高危人群每个月复查一次6对于确诊的共感染者，还应进行肝功能、肝纤维化评估、耐药突变分HIV-HBV/HCV HBV/HCV析等进一步检查，以指导个体化治疗方案的制定对于和均阴性的感染者，应考虑接HBVHCV HIV种疫苗，接种前无需进行标志物筛查，但接种后应评估抗体反应HBV HBV临床表现异同临床特征单纯感染共感染共感染HIV HIV-HBV HIV-HCV肝脏酶学异常轻度中重度中重度--肝脏纤维化进展轻微加速倍加速倍2-33-5肝硬化发生率低中等高肝癌风险轻度增加显著增加倍显著增加倍5-72-5药物性肝损伤风险中等高高免疫重建综合征少见常见较少见15-25%5-10%共感染者特征性表现包括阳性率高，自发血清转换率低，病毒载量波动大，HIV-HBV HBeAg肝硬化进展快，但肝脏炎症可能隐匿共感染者则表现为纤维化进展加速，肝外表HIV-HCV现如混合性冷球蛋白血症更为常见，对干扰素治疗反应较差诊断难点与误区隐匿性临床表现感染导致细胞减少可能掩盖肝炎的典型临床和生化表现导致约的慢性肝HIV CD4+T,,30-40%炎患者水平正常或轻度升高易被忽视ALT,血清学诊断窗口期感染相关免疫功能低下可能导致抗体产生减弱或延迟造成假阴性结果尤其在HIV HBV/HCV,,细胞计数个时更为明显CD4+T200/μL非典型血清学模式共感染可出现隔离性阳性约或隐匿性感染共感HIV-HBV HBcAb15-30%HBV,HIV-HCV染者可因免疫抑制出现抗体阴性但阳性HCV HCV RNA病因鉴别困难肝功能异常可能由多种因素导致如药物性肝损伤、机会性感染、免疫重建综合征等与肝炎活,,动难以区分诊断建议

①细胞计数个的患者应同时进行血清学和核酸检测；

②对所有异常CD4+T200/μL ALT者进行全面肝病病因筛查；

③定期复查血清学指标，即使初次检查阴性；

④必要时考虑肝穿HBV/HCV刺活检明确诊断典型病例介绍1基本信息与临床表现治疗过程与结局李先生，岁，男性同性恋，年确诊感染，基线考虑肝炎复燃，加用保肝药物，继续原抗病毒方案个月后，452015HIV6细胞计数个，拷贝初恢复正常，降至检测下限治疗年后，患者出CD4+T350/μL HIV RNA50,000/mL ALT HBV DNA2诊时发现阳性，×，现相关的肾功能下降，将更换为HBsAg HBV DNA210^7IU/mL ALTTDF TDFTAF62U/L开始抗病毒方案治疗治疗个月后，目前患者治疗年，和病毒均得到有效抑制，肝纤维化TDF+3TC+EFV3HIV RNA8HIV HBV降至检测下限，细胞计数升至个，降扫描结果提示由改善至，肾功能稳定，生活质量良好该病CD4+T420/μL HBV DNA F2F1至×，但上升至，提示免疫重建例展示了共感染规范化治疗的成功范例110^3IU/mL ALT150U/L HIV-HBV综合征典型病例介绍2病史概要王女士，岁，既往有注射毒品史年，年确诊感染，基线细胞38102010HIV CD4+T计数个同时发现抗阳性，×，基因型230/μL-HCV HCV RNA

6.510^6IU/mL型初始给予抗治疗1b TDF+3TC+EFV HIV治疗困境患者得到有效控制，但年出现乏力、黄疸，检查发现，HIV2015ALT180U/L胆红素，白蛋白，提示肝硬化当时尚无可支35μmol/L32g/L FibroScanF4付的直接抗丙肝病毒药物可用，肝病继续进展DAAs时代转机DAAs年患者获得索磷布韦维帕他韦治疗，抗病毒周后转阴，2018/12HCV RNA达成肝功能明显改善，但肝纤维化评分仍为患者目前保持随访，SVR12F4接受肝硬化管理和半年一次的肝癌筛查该病例展示了共感染晚期诊断的严重后果，以及治疗带来的预后改善尽HIV-HCV DAAs管被治愈，已形成的肝硬化不可逆，患者仍需终身随访这强调了早期诊断和治疗的HCV重要性中国诊疗共识简要解读筛查与诊断1建议所有新确诊感染者完成筛查HIV HBV/HCV治疗时机共感染者应尽早启动抗和抗肝炎病毒治疗HIV方案选择共感染首选含的方案HIV-HBV TDF/TAF+3TC/FTC监测要求治疗后需定期监测肝功能和病毒学指标《中国艾滋病诊疗指南》版和《慢性乙型肝炎防治指南》版对共感染管理提出了具体建议强调对所有感染者进行肝炎筛查，且20212019HIV-HBV/HCV HIV HIV-共感染者无论细胞计数和水平如何，均应尽早启动抗病毒治疗基本原则是先控制感染，同时或随后控制肝炎病毒感染HBV CD4+THBV DNA HIV《临床肝胆病杂志》发表的《与病毒性肝炎共感染诊疗专家共识》在药物选择、肝硬化管理、肝癌筛查等方面提供了更为详细的临床建议，为一线医师提供了实用HIV2020指导最新指南要点WHO世界卫生组织年发布的《共感染管理指南》更新了几个关键建议

①强烈推荐使用或联合或作为共感染者的首选方2024HIV-HBV TDFTAF3TC FTC HIV-HBV案；

②对肾功能受损患者优先考虑；

③简化检测流程，推荐使用快速检测作为筛查工具；

④所有共感染者无论细胞计数eGFR60ml/min TAFHBsAg CD4+T和水平如何，均应立即启动抗病毒治疗；

⑤肝硬化患者每个月进行一次肝癌筛查；

⑥强调对所有感染高危人群进行疫苗接种HBVDNA6HIV HBV该指南特别强调了在资源有限地区的实施策略，推荐将筛查与检测整合，简化治疗监测要求，并提出了明确的转诊标准HBV HIV共感染的抗病毒治疗HIV-HBV抗药物选择治疗策略与注意事项HBV共感染治疗的基石是核苷酸类似物，主要包括治疗目标抑制复制，减缓肝病进展，延长生存期HIV-HBVHBV替诺福韦最强效的抗活性，耐药障碍高血清转换不是必要终点，通常需长期维持治•TDF/TAF HBV•HBsAg/HBeAg疗恩曲他滨拉米夫定中等抗活性，单药易•FTC/3TC HBV产生耐药避免使用仅对有活性的药物单药治疗，防止耐药•HBV HIV恩替卡韦强效抗活性，但对无效警惕治疗初期的肝炎复燃，尤其在细胞计数低的患者•ETV HBV HIV•CD4+T注意可能的肾毒性和骨毒性，定期监测肾功能和骨密度•TDF抗治疗方案中应包含至少两种对有活性的药物，首选HIV HBV停药后需密切监测肝功能，预防停药后肝炎反跳组合•TDF/TAF+3TC/FTC共感染的抗病毒治疗HIV-HCV直接抗病毒药物革命共感染的治疗特点药物相互作用管理DAAs HIV-HCV彻底改变了治疗格局，治愈率现代治疗下，共感染者的与抗药物可能存在相互作用，尤DAAs HCV DAAs HIV-HCV DAAs HIV从干扰素时代的提高到率与单感染者相当，达其是蛋白酶抑制剂和非核苷类逆转录酶抑制SVR30-40%SVR HCV90-95%，治疗时间缩短至周，不良反以上治疗前需评估肝纤维化程度、基剂治疗前必须全面评估潜在相互作用，必95%8-12HCV应显著减少因型、既往治疗史要时调整药物或剂量目前推荐的方案包括泛基因型方案治疗时机所有共感染者均应考推荐使用利托那韦增强的埃法韦仑、拉替拉DAAsHIV-HCV如索磷布韦维帕他韦、格列卡韦哌仑他韦，虑接受治疗，无需像过去等待韦或度鲁特韦联合核苷类似物作为治疗//HCV CD4+T HIV或基因型特异性方案如索磷布韦雷迪帕韦细胞计数恢复肝纤维化严重者和方案，与大多数相互作用小/F3-F4DAAs基因型、、、等肝外表现者应优先治疗1456联合抗病毒治疗策略评估基线状态制定个体化方案和肝炎病毒载量、细胞计数、肝考虑患者具体情况选择最佳联合治疗方案，HIV CD4+T纤维化程度、药物耐药性平衡疗效与安全性动态调整方案密切监测反应根据治疗反应和耐受性及时调整治疗策略，定期评估病毒学、免疫学和肝功能指标，及优化长期预后时发现不良反应联合抗病毒治疗遵循先控制，同时或随后控制肝炎病毒的原则对于共感染，首选作为治疗方案的核苷酸HIVHIV-HBV TDF/TAF+3TC/FTC HIV/类骨架；对于共感染，可先稳定治疗后再添加治疗，或在评估药物相互作用后同时治疗HIV-HCV HIVDAAs HCV对于肝功能严重异常、失代偿期肝硬化、急性肝衰竭等情况，需多学科会诊制定个体化治疗方案，必要时考虑延迟启动部分抗病毒药物，并积极处理肝功能异常治疗过程中应定期评估疗效和不良反应，动态调整治疗策略药物相互作用及管理抗药物抗药物抗管理建议HIV HBVHCV DAAs同时具有抗活一般无显著相互作优先选择TDF/TAF HBV性用同时具有抗活无显著相互作用优先选择3TC/FTC HBV性无相互作用可降低某些避免与联EFV DAAsSOF/LDV浓度用类等无显著相互作用可显著增加避免与联PI DRV/rDAAs GLE/PIB浓度用类等无显著相互作用相互作用较小与多数安全联INSTI DTGDAAs用管理药物相互作用的关键策略

①治疗前使用专业数据库如全www.hiv-druginteractions.org面评估潜在相互作用；

②选择相互作用小的药物组合，如；

③必要时DTG+TAF/FTC+SOF/VEL调整药物剂量或更换方案；

④治疗期间密切监测药物不良反应和疗效；

⑤注意与其他常用药物如质子泵抑制剂、他汀类等可能的相互作用抗病毒治疗响应及疗效判断病毒学响应治疗周降至检测下限为早期病毒学成功，周仍可检测为病毒学失败HIV RNA1224治疗周降至检测下限为完全病毒学响应，持续可检测为不完全响应HBVDNA24治疗结束后周持续检测不到为持续病毒学响应，代表治愈HCVRNA12SVR12生化学响应肝酶正常化恢复正常范围，提示肝脏炎症减轻ALT/AST肝功能改善白蛋白、胆红素、凝血功能等指标改善，反映肝合成功能恢复注意约患者可能存在肝酶与病毒载量不一致的情况20-30%血清学响应血清转换转阴、抗转阳，年转换率约HBeAg HBeAg-HBe8-12%血清转换转阴、抗转阳，年转换率，是理想治疗终点HBsAg HBsAg-HBs1%定量水平下降可预测长期治疗反应HBsAg临床响应肝纤维化改善无创检查、、评估纤维化程度变化FibroScan APRIFIB-4临床症状改善乏力、肝区不适等症状缓解生存质量提高整体健康状况和生活质量评分改善常见并发症分析肝衰竭共感染增加急性和亚急性肝衰竭风险HIV门静脉高压并发症食管胃底静脉曲张、腹水、自发性腹膜炎肝性脑病从轻度认知障碍到昏迷免疫功能紊乱机会性感染风险增加，疫苗应答降低肝肾综合征预后极差，个月内死亡率150%与肝炎共感染显著增加了并发症发生风险和严重程度肝脏并发症发生率是单纯肝炎患者的倍，且进展更快、预后更差门静脉高压并发症是最常见的严重并发症，需定期内镜检查HIV2-5评估食管胃底静脉曲张风险并及时干预免疫功能紊乱导致共感染者机会性感染风险增加，且临床表现常不典型，需综合考虑多种病原体可能肝肾综合征在共感染者中预后特别差，早期识别和积极治疗至关重要除特异性治疗外，必要时应考虑肝移植评估，但感染者肝移植面临诸多挑战HIV肝硬化与肝癌风险艾滋病晚期合并肝炎的特殊问题免疫重建综合征药物毒性增加细胞计数低于个的晚期患者启动后约晚期患者肝功能储备下降对药物毒性更敏感抗病毒药物不良反应发生率增CD4+T100/μL HIVART,15-25%,,的共感染者和的共感染者可能出现肝炎复燃加倍需更谨慎选择药物及调整剂量HIV-HBV5-10%HIV-HCV,2-3,表现为肝酶急剧升高严重者可致肝衰竭,机会性感染复杂化肝功能恢复延迟晚期患者多种机会性感染可累及肝脏如结核分枝杆菌、、等与晚期患者即使病毒得到有效控制肝功能和肝纤维化改善也明显滞后需更长,MAC CMV,,,肝炎表现相互交织增加诊断难度期的支持治疗,管理策略晚期患者启动抗病毒治疗前应全面评估肝功能和肝病严重程度；细胞计数极低者可考虑同时使用抗和抗肝炎病毒药物，预防免疫重建综合征；优CD4+T HIV先选择肝毒性小的药物，如整合酶抑制剂；更频密监测肝功能，发现异常及时干预；积极预防和治疗机会性感染；严重肝病患者可能需要特殊支持治疗妊娠期管理孕期筛查与评估用药选择与母婴阻断所有感染孕妇均应在首次产前检查时完成和筛查孕妇首选为核苷骨架的抗方案，可同时有效HIV HBVHCV TDF+3TC/FTCHIV对于阳性者，应额外评估肝功能、肝纤维化程度、病控制尚无足够在孕期安全性数据，不推荐常规使用HBV/HCV HBVTAF毒载量和肝炎活动状态对于共感染孕妇，目前尚未被批准用于孕期，建HIV-HCVDAAs议产后再治疗HCV妊娠可能影响肝炎自然史，约的慢性感染孕妇在产后会30%HBV出现肝炎活动加重，表现为升高，应提前告知并做好监测计对于共感染孕妇，除常规抗病毒治疗外，新生儿应在ALT HIV-HBV划出生后小时内同时接种乙肝免疫球蛋白和首剂疫12HBIG HBV苗，可将母婴传播风险降低至共感染目前无有效5%HIV-HCV母婴阻断措施，剖宫产不推荐用于预防传播HCV儿童青少年共感染特点/流行病学特点临床进展特点儿童肝炎共感染主要通过母婴传播获儿童期感染慢性化率高达（成人HIV-HBV90%得，全球约的感染儿童同时感为），但肝病进展通常较缓慢儿5-15%HIV5-10%染，同时感染非洲和童感染自发清除率高于成人，约HBV3-10%HCV HCV25-亚洲地区共感染率较高，而东欧HIV-HBV40%地区共感染率相对较高HIV-HCV感染加速儿童肝病进展，但总体上儿童HIV中国儿童共感染率较低，但云南、新疆等肝纤维化进展速度慢于成人，终末期肝病地区高发，与当地母亲共感染率高相关罕见青春期后肝病进展可能加速，尤其随着母婴阻断措施加强，新发儿童共感染是病毒载量高、肝炎活动持续的患者病例逐年减少治疗特殊性儿童抗病毒药物选择有限，剂量需根据体重体表面积调整仅被批准用于岁以上儿童，/TDF12用于岁以上岁以下婴幼儿治疗方案存在较大挑战TAF62儿童应用有限，仅部分药物获批用于岁以上青少年治疗依从性是儿童青少年管理DAAs12/的重要挑战，需心理支持和家庭参与临床治疗难点总结诊断挑战血清学检测假阴性，肝脏炎症不典型表现，疾病进展判断困难治疗复杂性药物相互作用管理，多重肝毒性叠加，治疗时机选择困难并发症处理肝硬化进展迅速，药物不良反应增多，免疫重建综合征心理社会挑战多重疾病耻名化，治疗依从性差，药物可及性有限临床实践中，共感染患者管理面临多层次挑战一是免疫功能低下掩盖典型肝炎表现，延误诊断；二是和肝炎病毒间相互作用复杂，影响治疗策略制定；三是肝功能损害限制药物选择，增加不HIV良反应风险；四是各种抗病毒药物间相互作用复杂，需谨慎评估此外，多学科协作不足、患者随访依从性差、治疗成本高也是重要挑战解决这些难点需要更标准化的诊疗流程、更全面的医护培训、更无缝的多学科协作以及更人性化的患者支持系统个体化管理建议全面基线评估详细评估疾病分期、肝炎活动度、肝纤维化程度、合并症情况、药物史及耐药情况，HIV为个体化方案提供基础应采用多种方法评估肝纤维化，如、、FibroScan APRIFIB-等，必要时考虑肝穿刺活检4分层治疗策略根据细胞计数、肝纤维化程度、合并症情况将患者分为不同风险层级低CD4+T风险组高、无明显肝纤维化可采用标准治疗方案；中风险组中等、CD4+CD4+轻中度肝纤维化需更频繁监测；高风险组低、肝硬化需密集监测和个体-CD4+化调整多维度干预除抗病毒治疗外，应包括生活方式干预戒酒、合理饮食、适量运动、疫苗接种、、肺炎球菌等、心理支持和营养干预等对于肝硬化患者，需添HAV HBV加非选择性受体阻滞剂、利尿剂等对症治疗，并定期进行肝癌筛查β个体化管理的核心是将患者置于决策中心，充分考虑患者的具体情况、偏好和生活背景医生应与患者充分沟通治疗目标、方案选择和预期结局，共同制定最适合的治疗计划定期重新评估治疗计划，根据疾病进展和新证据动态调整方案多学科团队协作模式感染科医生肝病专家负责诊断和抗病毒治疗，协调整体治疗策HIV评估肝脏疾病严重程度，管理肝脏并发症略专科护士临床药师实施健康教育，提高依从性评估药物相互作用，优化给药方案社会工作者检验影像专家4/提供心理支持和社会资源链接提供准确检测和肝脏评估多学科团队协作是管理肝炎共感染的最佳模式，可显著改善临床结局理想的应由感染科医生、肝病专家、临床药师、精神心理医生、MDT HIV-MDT专科护士、社会工作者和营养师组成，定期召开病例讨论会，共同制定个体化治疗方案有效的协作需要明确的职责分工、畅通的沟通渠道和标准化的转诊流程研究表明，采用模式管理的共感染患者治疗依从性提高，病毒MDT MDT35%学成功率提高，肝相关并发症减少，生活质量显著改善25%40%规范化随访与疾病管理随访项目初诊治疗开始后治疗个月治疗个月长期每1366-个月个月12HIVRNA√-√√√计数CD4+√-√√√肝功能√√√√√HBVDNA√--√√治疗结束后无需HCVRNA√--√SVR12时肝纤维化评估√---√肝癌筛查*√---√肝硬化患者需每个月进行肝癌筛查*6规范化随访是肝炎共感染管理的关键环节治疗初期应密切监测肝功能，发现异常及时调整方案随着治HIV-疗稳定，可逐渐延长随访间隔，但不应低于每个月一次随访内容应包括临床评估、病毒学监测、药物不良反6应筛查和依从性评估建立电子健康记录系统和患者提醒机制可显著提高随访率对于农村和偏远地区患者，可考虑远程医疗随访和社区卫生中心联动模式公共卫生挑战防控体系不完善与肝炎防控系统分割运行HIV检测覆盖率低2高危人群筛查率不足，漏诊率高医疗服务碎片化专科分离，协作不足治疗可及性问题4药物成本高，医保覆盖有限监测系统薄弱共感染数据收集不系统共感染防控面临的公共卫生挑战主要集中在系统整合、资源分配和政策协调方面我国和肝炎防控体系长期分开运行，各自为政，缺乏有效整合感染者肝炎筛查覆盖率不足，HIVHIV60%而感染者中检测率更低，仅约HBV/HCV HIV15-30%药物可及性是另一重要障碍，尤其是在欠发达地区虽然国家艾滋病免费药物目录已包含和，但和现代尚未全面纳入医保此外，医务人员对共感染管理知识掌握不足，TDF3TC TAFDAAs患者随访流失率高，也是亟待解决的问题社区宣传与健康教育目标人群定向宣传自我检测与早期发现患者自我管理支持针对不同高危人群（如男男性行为者、注推广和肝炎快速检测技术，支持自我检开展共感染患者教育项目，提高患者对疾HIV射毒品使用者、性工作者等）开展有针对测，降低检测障碍建立一站式检测模式，病认知和自我管理能力建立患者支持小性的健康教育活动，内容和形式应适应各实现和肝炎的同时筛查通过社区组织组，促进经验分享和情感支持开发患者HIV群体特点采用同伴教育、社交媒体干预和移动医疗单元，将检测服务带入高危社教育材料和移动应用，提供用药提醒、副等创新方式，提高宣传效果区，提高早期发现率作用管理和随访预约等功能，提高治疗依从性现有预防措施一级预防二级预防预防病毒感染的发生，主要措施包括早期发现并治疗感染，阻断疾病进展和传播，主要措施包括行为干预安全套推广，减少多性伴行为，针具交换计划高危人群定期筛查推荐每个月进行联••3-6HIV/HBV/HCV合检测暴露前预防高危人群使用药物，同时接种疫•HIV PrEPHBV苗伴侣通知与检测确诊患者性伴侣的主动随访和筛查•暴露后预防职业暴露或高危行为后的及时药物干预早期抗病毒治疗发现即治疗，降低传播风险••血液安全献血筛查，医疗器械规范消毒，安全注射母婴阻断孕期筛查，抗病毒治疗，免疫球蛋白和疫苗接种••三级预防针对已确诊患者，减轻疾病负担并预防并发症，主要措施包括

①规范化抗病毒治疗；

②定期肝脏评估和肝癌筛查；

③戒酒、营养支持、避免肝毒性药物；

④肝病并发症早期干预；

⑤联合用药管理，减少药物相互作用；

⑥综合心理社会支持疫苗接种与覆盖率95%中国新生儿疫苗接种率HBV年数据显示全国平均水平202267%感染者疫苗接种率HIV HBV远低于普通人群，区域差异显著30%感染者疫苗应答率HIV HBV显著低于普通人群90%0疫苗现状HCV目前尚无批准的疫苗HCV疫苗是预防共感染的最有效手段中国自年起将疫苗纳入国家免疫规划，新生儿接种率达以上，但感染者的疫苗接种率仍HBVHIV-HBV2002HBV95%HIV不理想感染者接种疫苗面临两大挑战一是接种率低，仅约；二是应答率低，尤其是细胞计数个的患者，应答率低至HIV HBV67%CD4+T200/μL10-15%提高疫苗效果的策略包括优化接种时机（细胞计数个时）；采用加倍剂量（而非标准）；延长接种方案（个月四CD4+T350/μL40μg20μg0-1-2-6剂）；疫苗佐剂优化等对于无应答者，建议完成抗病毒治疗后再次尝试接种目前疫苗仍在研发中，数种候选疫苗已进入临床试验阶段HCV感染防控前景HCV泛基因型可负担性提高创新检测技术消除战略DAAs索磷布韦维帕他韦等泛基专利期满和仿制药生产将快速抗体检测、即时提出年消除病/HCV WHO2030因型方案简化治疗，覆盖大幅降低价格，中检测等新技术简化诊毒性肝炎战略，推动各国DAAs RNA所有基因型，缩短疗程至国已有多种国产上断流程，降低检测门槛，采取综合措施，中国已启DAAs周，治愈率市，成本降低以上适合基层和社区使用动消除丙肝行动计划8-1295%80%治疗即预防是防控的核心策略，通过大规模筛查和治疗，不仅能治愈个体感染，还能阻断社区传播数学模型显示，如果高危人群治疗覆盖率达HCV到每年，年内可使发病率下降以上15-20%10HCV80%中国正加速推进丙肝微消除试点项目，在特定地区和人群中实现高覆盖筛查和治疗共感染人群是优先干预对象，通过整合和服务，HIV-HCVHIVHCV提高检测覆盖率和治疗可及性随着进入医保，治疗障碍将进一步降低，消除丙肝前景可期DAAs人群干预及监测措施高风险人群识别通过分子流行病学和网络分析，精准识别共感染高风险人群和传播网络积极病例发现高危场所外展服务，移动检测单元，伙伴通知服务，自我检PNS测推广医疗服务链接确诊即转介，一站式服务，导航员制度，减少流失环节治疗可及性提升医保覆盖扩大，药物价格谈判，患者援助项目，简化给药方案持续随访管理电子健康记录，预约提醒系统，激励机制，社区支持服务建立有效的监测系统是人群干预的基础中国目前监测体系较为完善，但肝炎监测相对薄弱，两者整合度不高建议建立肝炎协同监测平台，实现HIVHIV-数据共享和联合分析，为精准干预提供依据新型诊疗技术与展望长效抗病毒制剂长效注射型抗药物如卡博替尼利匹韦林已获批，每月或两月注射一次替代每日口服，大幅提HIV/高依从性类似技术应用于治疗的研究正在进行，有望在年内取得突破HBV5功能性治愈HBV新型抗药物针对病毒生命周期的不同环节，如核衣壳蛋白抑制剂、干扰药物、分HBV RNAHBsAg泌抑制剂等联合免疫调节剂如样受体激动剂，有望实现功能性治愈，即停药后持续Toll HBV阴性HBsAg泛基因型超短疗程HCV新一代联合方案缩短治疗时间至周，甚至研究单剂量治疗的可能性三药或四药联合方DAAs4-6案可克服耐药性，提高特殊人群如肝硬化患者的治愈率辅助决策系统AI人工智能算法整合临床、实验室和影像学数据，协助预测疾病进展风险、药物反应和最佳治疗方案中国已有多家医疗机构开始测试辅助肝炎共感染管理系统，初步结果显示可提高诊断准确AI HIV-率以上20%国内外最前沿研究进展国际前沿研究主要集中在以下方向一是共感染的功能性治愈策略，如联合核苷酸类似物、核衣壳蛋白抑制剂和免疫调节剂的三联疗法；二是针对和共HIV-HBVHIV HBV同潜伏库的清除策略，如激活清除法；三是耐药相关替代物的精准检测和个体化治疗；四是共感染特异性免疫疗法，如治疗性疫苗和检查点抑制剂-HCV RASs中国科研团队在多个领域取得重要进展中国疾控中心在共感染流行病学方面开展了大规模队列研究；复旦大学在靶向治疗研究中有突破性发现；北HIV-HBV HBVcccDNA京协和医院在共感染患者肝移植方面积累了宝贵经验；香港大学在干扰治疗技术领域处于国际领先地位HBV RNA未来方向与亟待解决问题根除策略研究整合性筛查策略探索潜伏库和清除的联合方法HIV HBVcccDNA开发更简便、成本效益高的三病联检技术，提高1早期发现率服务整合模型建立肝炎一体化服务模式，优化医疗资源HIV-配置可及性提升5通过政策倡导、价格谈判和药物本地化生产降低特殊人群方案治疗壁垒研发适合儿童、孕妇和肝硬化患者的安全有效治疗方案亟待解决的关键问题包括一是共感染者的预后预测工具不足，需要开发准确的风险评估模型；二是疾病证据缺乏，尤其是中国人群的大规模前瞻性研究；三是药物相互作用数据库不完善，需建立针对中国常用药物的本土化数据库；四是服务整合不足，目前和肝炎治疗仍相对分割；五是农村和基层医疗机构共感染管理HIV能力有限，需加强培训和支持未来研究亟需加强的方向是针对三阴性抗均阴性但阳性共感染患者的管理策略，以及如何预防和管理抗病毒治疗相HBeAg/-HBe/HBVDNAHBsAg HIV-HBV关的肝癌风险课题小结与思考认识提升与肝炎病毒共感染是一个复杂的医学问题，具有独特的流行病学特征、发病机制和HIV临床表现共感染导致疾病进展加速、临床表现复杂化、治疗难度增加，需要全面系统的认识和管理策略挑战与机遇当前管理面临诊断、治疗、随访等多方面挑战，但随着抗病毒药物的进步、筛查技术的发展和服务模式的创新，共感染患者预后正在不断改善治疗的普及彻DAAs底改变了共感染的预后，而新型抗药物有望实现功能性治愈HIV-HCV HBV行动方向未来工作重点应放在三个方面一是提高早期筛查和诊断率；二是优化个体化治疗方案；三是加强多学科团队协作和随访管理同时，加强对不同传播途径的针对性预防，提高疫苗接种覆盖率，推动服务整合和药物可及性改善与肝炎共感染管理是一项系统工程，需要临床医生、公共卫生工作者、科研人员和政策HIV制定者的共同努力通过持续研究、实践创新和政策优化，我们有能力显著改善共感染患者的健康结局，推动实现终结艾滋病和病毒性肝炎流行的全球目标答疑与讨论临床实践问题欢迎就肝炎共感染的筛查流程、治疗方案选择、药物相互作用管理、特殊人群处理等HIV-临床实践问题进行提问和讨论研究方向探讨可就共感染领域的前沿研究方向、临床研究设计、样本库建设等科研问题展开交流多学科合作机会探讨感染科、肝病科、药学部门等多学科协作的具体模式和实施路径公共卫生干预建议分享各地在肝炎共感染防控方面的经验和挑战，共同探讨有效干预策略HIV-感谢各位参加本次《并发肝炎问题》专题讲座希望通过今天的学习和讨论，能够提升大家对HIV这一复杂医学问题的认识，改进临床实践，最终提高患者管理质量和生活质量课后欢迎继续通过电子邮件或专业平台与我们保持交流我们也将定期举办相关培训和案例讨论活动，共同推动肝炎共感染领域的进步课件和参考资料将发送至各位邮箱，供进一步学习参HIV-考。