《脑卒中的早期诊断与治疗》课件

脑卒中的早期诊断与治疗脑卒中是一种常见的急性脑血管疾病，由于血管堵塞或破裂导致脑组织缺血或出血性损伤它是全球致死致残的主要原因之一，尤其在中国，脑卒中已成为重大公共卫生挑战本课程将详细介绍脑卒中的早期诊断方法和最新治疗策略，强调时间就是大脑的理念，旨在提高医疗专业人员对脑卒中的识别能力和处置水平，最终改善患者预后和生活质量通过系统学习，您将掌握从脑卒中识别、评估到紧急处置的完整流程，了解最新临床指南和研究进展，为临床实践提供有力支持课程介绍教学目标适用对象使学员掌握脑卒中的快速识别本课程主要面向神经内科、神方法，熟悉急性期评估流程，经外科、急诊科、康复科医能够根据指南正确选择治疗方生，以及相关专业的医学生和案，并了解最新研究进展及其进修医师急诊护士、社区医临床应用通过理论与实践相生、院前急救人员也可从中获结合，提高对脑卒中患者的救益，提高对脑卒中的早期识别治能力和处置能力本课件框架课程内容包括脑卒中流行病学、病因分类、临床表现、早期诊断、急性期治疗、康复管理和二级预防等方面，并结合典型病例进行分析讨论，帮助学员全面理解脑卒中的诊疗体系为什么关注脑卒中？亿分钟

1.145全球患者数量致死速度全球约有

1.14亿人曾患脑卒中，其中中国患全球每5分钟就有一人死于脑卒中，而存活者者占据相当大的比例，脑卒中已成为全球致中约有三分之二会留下不同程度的残疾残和死亡的主要原因之一亿7000年经济负担元中国脑卒中每年造成的直接医疗费用和间接经济损失超过7000亿元人民币脑卒中不仅是高致死率和高致残率疾病，也带来沉重的社会和家庭负担患者及家属面临长期的医疗支出、康复费用，以及生活质量下降等一系列挑战因此，提高早期诊断和及时治疗水平至关重要，可显著改善预后，减轻社会和家庭负担脑卒中流行病学数据脑卒中类型总览缺血性卒中约占全部脑卒中的80%出血性卒中•动脉粥样硬化性卒中约占全部脑卒中的20%•心源性栓塞•脑出血15%•小血管闭塞性疾病•蛛网膜下腔出血5%•其他明确病因•隐源性卒中缺血性卒中与出血性卒中在发病机制、临床表现和治疗方法上存在显著差异缺血性卒中由脑血管阻塞引起，导致局部脑组织缺血坏死；而出血性卒中则是脑内血管破裂导致出血，对周围脑组织产生压迫和损伤两种类型的卒中在早期识别和治疗策略上有很大不同，尤其是急性期处理方案几乎完全相反，这也是为什么影像学检查对早期区分至关重要早期诊断和治疗的重要性时间就是大脑每分钟约190万个神经元死亡最佳治疗窗口缺血性卒中静脉溶栓黄金3小时预后显著改善每提前15分钟治疗，预后改善

1.8%脑组织对缺血极为敏感，一旦血流中断，脑细胞开始迅速死亡研究表明，缺血性卒中发生后，每分钟大约有190万个神经元死亡，相当于每小时老化

3.6年因此，时间就是大脑已成为脑卒中救治领域的核心理念早期识别和快速处置是改善预后的关键临床研究证明，对于缺血性卒中患者，溶栓治疗每提前15分钟，患者的良好功能预后可提高

1.8%，住院死亡率可降低

0.5%因此，建立完善的卒中急救网络和绿色通道至关重要脑卒中的定义世界卫生组织定义中国脑血管病分类1995脑卒中是由于脑部血管的破裂或阻塞导脑卒中是以局灶性神经功能缺损为主要致脑组织缺血缺氧性损伤而引起的局灶表现的急性脑血管疾病，包括缺血性卒性或全面性脑功能障碍，症状持续24中、出血性卒中及蛛网膜下腔出血等小时或24小时内死亡，并排除其他原其发生通常是由于脑部血管病变（如动因所致的脑功能障碍脉粥样硬化、高血压、血管炎等）、血液病变、心脏病变及其他原因所致最新定义AHA/ASA2023脑卒中是由于脑血管疾病导致的中枢神经系统局灶性或全面性功能障碍，包括缺血或出血所致的短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血等，需结合临床症状和影像学检查进行诊断虽然不同机构对脑卒中的定义略有差异，但核心概念保持一致脑卒中是由于脑部血管异常导致的急性脑功能障碍随着医学发展，定义也在不断完善，越来越强调影像学证据的重要性，并细化了对不同类型脑卒中的描述脑卒中分类脑卒中急性脑血管事件缺血性卒中80%2脑血管阻塞导致脑组织缺血出血性卒中20%3脑内出血和蛛网膜下腔出血脑卒中主要分为缺血性和出血性两大类缺血性卒中占总病例的约80%，是由于脑动脉血流受阻导致脑组织缺血坏死，其中又可细分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小血管闭塞型、其他明确病因型和原因不明型出血性卒中约占总病例的20%，包括脑实质内出血约15%和蛛网膜下腔出血约5%脑实质内出血多由高血压导致，而蛛网膜下腔出血则主要由动脉瘤破裂引起二者在临床表现、诊疗策略和预后方面有显著差异准确区分脑卒中类型是制定合理治疗方案的前提缺血性卒中的病因动脉粥样硬化主要发生于大中动脉，如颈内动脉、大脑中动脉，斑块形成导致血管狭窄或闭塞，是缺血性卒中最常见原因心源性栓塞心脏疾病（如心房颤动、风湿性心脏病、心肌梗死）导致心内血栓形成，随血流进入脑动脉系统造成栓塞小血管疾病主要累及脑深部穿通小动脉，如基底节、丘脑、脑干等区域，常见于长期高血压患者其他特殊病因包括动脉夹层、血管炎、凝血功能异常、遗传代谢疾病等，常见于年轻卒中患者根据TOAST分类，缺血性卒中可分为五种亚型大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小血管闭塞型、其他明确病因型和原因不明型明确病因对指导个体化治疗和二级预防至关重要出血性卒中的病因高血压性脑出血动脉瘤破裂血管畸形最常见的脑出血原因，长期高血压导致小动颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血的主要原因，包括动静脉畸形（AVM）、海绵状血管瘤脉壁变性、微动脉瘤形成并破裂出血常见多发生在Willis环附近患者典型表现为突等这些先天性血管异常结构可能在任何年部位包括基底节区（尤其是壳核）、丘脑、发剧烈头痛（雷击头痛）、呕吐、意识障龄出现首次破裂，特别是年轻患者的出血性脑桥和小脑影像特点为圆形或椭圆形高密碍等CT显示脑池、脑沟内高密度影，病死卒中中较为常见影像学表现为不规则高密度影，伴或不伴有脑室引流率高，需紧急介入或手术治疗度影，增强扫描可见异常血管影其他少见病因还包括淀粉样血管病、凝血功能障碍、血液系统疾病、肿瘤出血、药物相关性出血（如抗凝药物过量）等明确病因有助于制定针对性治疗方案并预防再出血危险因素不可控危险因素可控危险因素新发现危险因素年龄增长高血压睡眠呼吸暂停性别（男性风险高）糖尿病血同型半胱氨酸升高遗传因素和家族史吸烟慢性炎症种族（亚洲人风险高）高脂血症微量元素异常既往卒中或TIA史心房颤动颈动脉粥样硬化先天性血管异常肥胖和缺乏运动卵圆孔未闭高血压是脑卒中最重要的独立危险因素，收缩压每升高10mmHg，卒中风险增加30-45%控制血压可使卒中风险降低35-40%对于中国人群而言，高血压、吸烟和饮食因素（高钠、高脂肪）是最主要的可控危险因素危险因素常呈现聚集性，多种因素共存会产生协同效应，显著增加发病风险因此，脑卒中一级预防应采取综合干预策略，同时控制多种危险因素，特别是针对高危人群常见临床症状面部症状肢体症状语言与认知症状视觉症状•面部不对称•单侧肢体无力或瘫痪•言语含糊不清•视力突然模糊•口角歪斜•肢体麻木或感觉异常•理解困难•单眼或双眼视野缺损•面部麻木•协调障碍、步态不稳•表达障碍•复视脑卒中的临床表现与受损脑区密切相关前循环卒中（如大脑中动脉区域）常表现为对侧肢体瘫痪、感觉障碍和失语（左侧病变）后循环卒中（如基底动脉、椎动脉系统）则可表现为眩晕、复视、构音障碍、吞咽困难和共济失调等需特别注意，部分患者可能表现为非典型症状，如单纯眩晕、头痛或意识改变，容易造成误诊或延误治疗因此，对于高危人群出现的任何神经系统症状都应高度警惕卒中可能原则FAST筛查法FAST面部FaceFAST是一种简单实用的脑卒中早期识别工具，适用于公众和医请患者微笑，观察面部是否对称，一侧口角是否下垂疗专业人员，旨在提高对卒中症状的警觉性并加速就医过程研究表明，FAST可识别约85%的前循环卒中，但对于后循环卒中（如小脑、脑干卒中）的敏感性较低臂膀Arms为弥补这一不足，部分专家建议扩展为BE-FAST，增加平衡障请患者双臂平举，观察是否一侧手臂下垂或无法抬起碍Balance和视力改变Eyes两项指标，可提高识别率至95%以上语言Speech请患者重复简单句子，听其是否口齿不清或无法表达时间Time如出现上述任一症状，应立即拨打急救电话120卒中识别工具NIHSS美国国立卫生研究院卒中量表是最常用的卒中严重程度评估工具，包含11个项目，评分范围0-42分，分数越高表示神经功能损伤越严重NIHSS≤4分为轻度卒中，5-15分为中度卒中，≥16分为重度卒中该量表有助于预测预后、指导治疗决策和评估治疗效果GCS格拉斯哥昏迷量表主要用于评估患者意识水平，而洛杉矶院前卒中量表LAPSS和辛辛那提院前卒中量表CPSS则主要用于院前急救人员的快速筛查不同评分工具各有优势，应根据具体临床情境选择合适的评估方法早期识别的难点非典型表现拟脑卒中疾病后循环卒中可表现为单纯眩晕、恶心呕吐低血糖、癫痫发作、偏头痛、肿瘤等可模拟等，易被误诊为前庭疾病卒中症状医源性因素特殊人群经验不足、警惕性低、缺乏标准化评估流程老年、儿童、孕妇、精神疾病患者的卒中表等现可能不典型研究显示，在急诊科中，约9%的卒中患者被误诊，其中后循环卒中的误诊率高达19%误诊的主要原因包括症状非典型、神经系统查体不完整、未充分重视轻微症状和未能及时安排影像学检查等提高早期识别准确率的关键是增强医护人员对卒中的认识，建立规范化筛查流程，对可疑病例保持高度警惕，及时进行影像学检查确认诊断对于症状轻微但存在多种危险因素的患者，尤其需要加强评估早期诊断流程总览发病现场FAST评估与120呼叫院前急救快速评估、预通知医院急诊评估神经查体、实验室检查影像学检查CT/MRI确定分型专科会诊神经内/外科评估治疗决策溶栓/取栓/内科治疗脑卒中急救的核心理念是时间就是大脑，每个环节都应追求时间效率最大化从症状出现到达医院的时间（发病-到院时间）和从到院到治疗的时间（门-needle时间）是衡量救治效率的关键指标根据中国脑卒中防治工程委员会要求，卒中中心应将门-CT时间控制在10分钟内，门-needle时间（对符合静脉溶栓指征的患者）控制在60分钟内实现这些目标需要多学科协作和完善的绿色通道机制现场与院前急救现场快速识别使用FAST或BE-FAST方法筛查疑似卒中患者，确认症状后应立即拨打120急救电话在电话中应明确告知疑似脑卒中，并记录症状出现的确切时间，这对后续治疗决策至关重要院前评估与处置急救人员到达现场后应迅速评估生命体征，进行简短神经系统检查（如LAPSS或CPSS评分），建立静脉通路，测量血糖，给予吸氧（如有低氧血症），并记录病史和用药情况转运与预通知选择最近的具备卒中救治能力的医院，优先转送至卒中中心转运途中应持续监测生命体征，提前通知接收医院准备急救资源，并尽可能与神经科医师进行远程会诊评估患者搬运应注意保持气道通畅，头部抬高15-30度（除非疑似低血压），避免颈部过度屈伸转运中避免输注葡萄糖溶液（除非确认低血糖），不宜盲目降压（除非血压极度升高威胁生命）脑卒中分级处置流程0分钟-患者到达立即进入卒中绿色通道，急诊分诊护士快速识别，优先处理≤10分钟-医师评估神经科医师到位，完成NIHSS评分和体格检查，评估溶栓/取栓指征≤15分钟-采血检验完成血常规、凝血功能、血糖、肝肾功能等检查采样≤25分钟-影像检查完成头颅CT或MRI检查，必要时进行血管成像CTA/MRA≤45分钟-结果解读获得实验室检查结果，完成影像学判读，明确诊断及分型≤60分钟-治疗实施对符合条件的患者开始静脉溶栓或联系介入团队准备血管内治疗绿色通道是指医院为急性脑卒中患者设立的快速诊疗通道，旨在最大限度缩短诊疗时间这一机制包括院前预通知、优先分诊、快速检查、专家会诊和紧急治疗等环节，形成一体化救治流程首诊时的评估内容病史采集要点体格检查要点•症状出现的确切时间（精确到分钟）•生命体征（血压、心率、呼吸、体温）•症状发展过程（突发或逐渐加重）•心律是否规整（排查心房颤动）•既往卒中或TIA病史•颈部血管杂音•心脑血管疾病危险因素•系统神经学检查•当前用药情况（特别是抗凝/抗血小板药物）•NIHSS评分（评估严重程度）•近期手术、外伤或出血史•GCS评分（评估意识水平）需要排除的情况•卒中模拟症状（如低血糖、癫痫）•其他原因的神经功能障碍•溶栓/取栓的禁忌证•潜在出血倾向•严重合并症（可能影响治疗方案选择）首诊评估是治疗决策的基础，应当快速而全面症状出现时间是决定是否可以溶栓或取栓的关键因素，应尽可能精确确定若无法确定准确时间（如睡眠卒中），则以最后一次确认正常的时间作为参考点面对疑似脑卒中患者，应按照宁可误诊，不可漏诊的原则行动，即使临床表现不典型，也应优先纳入卒中绿色通道进行评估，以免延误治疗时机实验室与辅助检查脑影像学检查选择非增强头颅头颅CT MRI•首选检查，可在10分钟内完成•对早期缺血更敏感，尤其是DWI序列•优势快速排除脑出血，识别大面积早期梗死•优势可检测超早期梗死（1小时），评估脑干和后循环梗死•局限性对早期缺血改变敏感性较低（6小时仅约60%）•关注早期CT低密度、脑沟消失、灰白质分界不清等征象•局限性检查时间长，不适用于不稳定患者，有多种禁忌证•关注DWI高信号，ADC低信号，FLAIR序列变化等影像学检查是脑卒中诊断的关键环节，能够快速区分缺血性与出血性卒中，评估病变范围和程度，指导后续治疗决策在有条件的医疗机构，多模态CT/MRI成像可提供更全面的评估，包括梗死核心、缺血半暗带和血管闭塞情况等理想的影像检查流程应根据临床情况灵活选择对于可能进行溶栓/取栓的患者，推荐在非增强CT排除出血后，迅速进行CTA/CTP或MRA/DWI/PWI检查，评估大血管闭塞和可挽救脑组织；对于超出常规治疗时间窗的患者，多模态影像有助于筛选潜在获益人群在急性卒中的应用CT出血性卒中表现缺血性卒中早期征象CT血管造影与灌注成像脑出血在CT上表现为高密度影，密度约急性期（6小时）梗死区在CT上的变化CTA可快速评估颅内外血管狭窄或闭塞情60-80HU，形态不规则，边界清晰或模较为隐匿，早期征象包括皮层灰质与皮况，对大血管闭塞（LVO）的诊断敏感性糊血肿周围可见低密度水肿带，严重者质下白质的界限模糊，皮层沟回变浅或消高CT灌注成像CTP可区分梗死核心与可见脑室引流或中线移位蛛网膜下腔出失，致密中动脉征（MCA点征或带征），缺血半暗带，为溶栓/取栓提供重要信息血表现为脑池、脑沟内高密度影，呈帽状基底节区低密度，岛叶带征等这些早期CT一站式检查（平扫+CTA+CTP）仅需或弥漫分布CT对新鲜出血敏感性接近征象提示组织不可逆损伤，广泛存在时可约10分钟，是急诊评估的理想选择100%能增加溶栓出血风险在急性卒中的应用MRI超急性期0-6hDWI高信号，ADC低信号（细胞毒性水肿），FLAIR正常或轻度异常，PWI显示灌注缺损区大于DWI异常区（缺血半暗带）急性期6-72hDWI信号继续增强，FLAIR序列开始显示高信号，T1加权像可出现低信号，T2加权像显示高信号，梗死区域可有轻度占位效应亚急性期3-14dDWI信号开始减弱，ADC值逐渐回升（假正常化），T2和FLAIR高信号更加明显，可出现脑水肿和占位效应，增强扫描可见皮质强化（奢侈灌注）慢性期14dDWI恢复正常，ADC增高，T1低信号、T2和FLAIR高信号持续存在，脑萎缩和腔隙形成MRI是目前诊断超早期缺血性卒中最敏感的工具，尤其是扩散加权成像DWI序列，可在症状出现后数分钟内显示异常信号，敏感性高达95%以上DWI-FLAIR不匹配（DWI阳性而FLAIR阴性）提示病程

4.5小时，可辅助判断发病时间不明患者的溶栓适应证多模态MRI（DWI/PWI/MRA）可评估梗死核心、缺血半暗带和血管闭塞情况，为精准治疗提供依据然而，MRI检查时间长，对不稳定患者不适用，且有多种禁忌证（如心脏起搏器、金属植入物等），这些因素限制了其在急诊环境中的广泛应用血管成像方法检查方法优势局限性临床应用CTA快速、广泛可及、可需使用碘造影剂、辐急诊筛查大血管闭同时评估颅内外血管射暴露、静态成像塞，指导取栓决策MRA无辐射、部分序列无时间较长、易受伪影评估颅内外血管狭需造影剂影响、空间分辨率较窄、动脉瘤、血管畸低形DSA空间分辨率最高、可有创检查、需专业团确诊复杂血管病变、进行实时动态观察和队、碘造影剂反应风介入治疗、取栓手术介入治疗险TCD无创、床旁操作、可操作者依赖性强、骨监测大血管狭窄、微实时动态监测血流变窗受限、分辨率有限栓子、血管痉挛化不同血管成像方法各有优势，应根据临床情况和检查目的合理选择在急性卒中评估中，CTA因其快速性和较高敏感性，成为筛查大血管闭塞的首选方法研究表明，CTA对颈内动脉和大脑中动脉近端闭塞的敏感性和特异性均超过90%DSA仍是血管成像的金标准，不仅可以提供最详细的血管解剖信息，还能同时进行介入治疗，如机械取栓、支架植入等然而，由于其有创性和对专业技术的要求，主要用于确诊和治疗，而非初筛检查临床实践中，通常采用逐步递进的策略首先CTA/MRA筛查，有指征时再行DSA确诊和治疗影像学分期及诊断示例脑卒中的影像学表现随时间动态变化缺血性卒中在超急性期（6小时）CT表现较为隐匿，而DWI可呈现高信号；急性期（6-24小时）CT开始显示低密度区，伴有轻度占位效应；亚急性期（1-7天）水肿达到高峰，占位效应明显；慢性期（7天）梗死区液化，最终形成脑萎缩和腔隙出血性卒中的影像学变化也有时间特征急性期（24小时）CT呈高密度，边界清晰；亚急性期（1-7天）血肿逐渐液化，密度降低，周围水肿明显；慢性期（7天）形成低密度囊腔，周围可有血红素沉积准确识别这些时间相关的影像特征，有助于估计发病时间和指导治疗决策治疗流程总览最优治疗时机发病

4.5小时内静脉溶栓，24小时内机械取栓治疗优先级2挽救缺血半暗带，防止梗死扩大治疗基本原则3缺血性卒中恢复血流，出血性卒中控制出血脑卒中治疗遵循时间就是大脑原则，越早治疗效果越好临床实践应遵循清晰路径、快速通道、标准操作、精准评估、个体化治疗的原则，建立高效的救治流程对于发病3小时内（部分患者可延长至

4.5小时）的缺血性卒中患者，静脉溶栓是首选治疗；对于大血管闭塞患者，机械取栓可在更长时间窗（6-24小时）内实施对于出血性卒中，主要措施包括控制血压、降低颅内压和纠正凝血功能障碍，必要时进行手术干预所有类型卒中患者均应尽早入住卒中单元，接受标准化管理和早期康复干预二级预防措施应在急性期结束后立即开始，以降低复发风险缺血性卒中急性期治疗目标挽救缺血半暗带恢复血流缺血半暗带penumbra是指梗死核心周围的缺血但尚未不可逆死亡通过静脉溶栓、动脉内溶栓或机械取栓重建闭塞血管，恢复脑的脑组织，这部分组织处于低灌注状态，功能暂时丧失但结构尚未完全组织灌注破坏，具有恢复可能性急性期治疗的核心目标是挽救这部分岌岌可危的脑组织，防止其转变保护神经元为永久性梗死时间是决定缺血半暗带命运的关键因素，血流恢复越早，可挽救的脑组织越多维持适宜血压，确保足够脑灌注，防止继发性脑损伤3稳定生命体征管理血压、血糖、体温，维持内环境稳定，创造最佳恢复条件4预防并发症防止肺部感染、深静脉血栓等常见并发症，避免加重病情溶栓治疗指征适应证绝对禁忌证•临床诊断为急性缺血性卒中•颅内出血或疑似蛛网膜下腔出血•发病时间明确且在治疗时间窗内•3个月内颅内或脊柱手术或严重头部创伤•年龄18岁及以上•既往颅内出血史•神经功能缺损明显NIHSS≥4分•颅内肿瘤（良性除外）•头颅CT/MRI排除出血性卒中•动脉穿刺部位不能压迫的活动性出血•血糖

2.8mmol/L或

22.0mmol/L相对禁忌证•轻微或迅速改善的症状•妊娠（个体化评估）•癫痫发作起始伴神经功能缺损•近期胃肠道或泌尿系统出血（2-3周内）•近期心肌梗死（3个月内）•血小板100×10^9/L静脉溶栓是缺血性卒中急性期的首选再灌注治疗，目前批准用于临床的溶栓药物主要是重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA，标准剂量为

0.9mg/kg，最大剂量90mg，10%一次性静脉推注，余量60分钟匀速静脉滴注溶栓窗口期及拓展0-3小时标准治疗窗口，获益最大，出血风险最低，适用患者范围最广23-

4.5小时扩展时间窗，有额外排除标准年龄80岁，NIHSS25，口服抗凝药，既往卒中+糖尿病史

4.5-9小时研究性时间窗，需高级影像评估（DWI-FLAIR不匹配或CT灌注有大量可挽救组织）醒后卒中发病时间不明确，可通过多模态影像（DWI-FLAIR不匹配或MRI-PWI/DWI不匹配）筛选潜在获益者传统溶栓时间窗为发病后

4.5小时内，但近年来多项研究表明，通过先进影像技术筛选，部分患者可在更长时间窗内获益WAKE-UP和EXTEND研究证实，对于存在DWI-FLAIR不匹配或可挽救脑组织的患者，溶栓治疗时间可延长至9小时或醒后卒中中国溶栓指南2023版建议对于

4.5-9小时内或醒后卒中患者，若符合以下条件可考虑溶栓1多模态CT/MRI显示小梗死核心+大缺血半暗带；2DWI-FLAIR不匹配；3无或只有早期CT缺血改变扩展时间窗溶栓应在有经验的卒中中心实施，并充分评估获益和风险机械取栓适应症标准时间窗0-6h扩展时间窗6-24h急性缺血性卒中急性缺血性卒中颅内大血管闭塞ICA,M1,BA颅内大血管闭塞ICA,M1NIHSS≥6分NIHSS≥6分ASPECTS≥6分ASPECTS≥6分预期生存期90天有较大可挽救脑组织临床-影像不匹配mRS评分0-1分mRS评分0-1分无特殊影像学要求符合DAWN或DEFUSE3研究标准机械取栓是治疗大血管闭塞LVO型缺血性卒中的重要手段，对于前循环大血管闭塞患者，标准时间窗为发病后6小时内DAWN和DEFUSE3研究显示，通过高级影像学筛选，部分患者可在发病后6-24小时内从取栓治疗中获益患者筛选的关键是确认大血管闭塞和评估临床-影像不匹配，即临床症状严重但梗死核心较小，提示存在大量可挽救脑组织适合扩展时间窗取栓的患者通常需要满足以下条件前循环大血管闭塞，小梗死核心DWI病灶70ml或ASPECTS≥6分，严重临床症状NIHSS≥10分，梗死核心与临床症状不匹配或存在明显缺血半暗带取栓流程与技术术前评估确认大血管闭塞、评估梗死核心与缺血半暗带、排除禁忌证、获取知情同意麻醉管理根据患者情况选择局麻或全麻，监测生命体征，控制血压在140-180/90-105mmHg血管通路建立股动脉或桡动脉穿刺，放置引导鞘，注入肝素抗凝50-70IU/kg设备选择根据血管解剖、闭塞部位选择合适取栓装置（支架取栓器、抽吸导管或联合技术）操作实施导管系统到达目标血管，部署取栓装置，移除血栓，评估再通效果术后评估再通级别评估TICI评分，术后影像复查，神经功能监测，并发症处理取栓技术主要包括以下几种1支架取栓技术使用自膨式支架捕捉血栓并取出；2直接抽吸技术使用大内径导管直接抽吸血栓；3联合技术同时使用支架取栓器和抽吸导管；4支架植入对于动脉粥样硬化性狭窄引起的闭塞可考虑支架植入缺血性卒中辅助治疗血压管理•未接受溶栓/取栓SBP220mmHg或DBP120mmHg时降压•接受溶栓/取栓维持BP180/105mmHg•首选药物拉贝洛尔、乌拉地尔等•避免剧烈降压（15-25%）血糖管理•维持血糖在

7.8-10mmol/L•高血糖胰岛素治疗，避免低血糖•低血糖及时纠正（50%葡萄糖20-40ml静注）•密切监测，每4-6小时检测体温管理•体温

37.5℃开始降温•物理降温+药物降温•寻找并治疗感染源•维持正常体温有神经保护作用抗血小板治疗•溶栓后24小时开始•非溶栓患者尽早开始•急性期双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）21天•后续转为单药长期治疗除再灌注治疗外，缺血性卒中急性期的辅助治疗对改善预后同样重要高质量的支持性治疗可减少并发症，改善神经功能恢复应密切监测生命体征，维持内环境稳定，预防并及时处理常见并发症如吞咽障碍、肺部感染、尿路感染和深静脉血栓等出血性卒中急性管理到院评估•ABC评估，气道保护•神经功能评估（GCS、NIHSS）•紧急头颅CT确认出血部位和范围•血液检查，纠正凝血异常血压管理•SBP180mmHg需积极降压•降压目标SBP140-160mmHg•首选药物拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平•避免使用硝普钠（可增加颅内压）颅内压管理•头部抬高30°•避免颈静脉受压•高渗治疗甘露醇或高渗盐水•必要时安置颅内压监测止血措施•凝血功能异常的纠正•拮抗抗凝/抗血小板药物•考虑使用凝血酶原复合物、重组因子VIIa出血性卒中的急性期管理重点是控制出血、降低颅内压和预防继发性损伤对于抗凝治疗相关出血，应立即停用抗凝药并给予拮抗剂华法林相关出血给予维生素K和凝血酶原复合物；直接口服抗凝药相关出血可使用特异性拮抗剂（达比加群使用伊达普仑，Xa因子抑制剂使用安达珠单抗）脑出血外科干预手术指征手术方式选择•小脑出血3cm或伴脑干受压、脑积水开颅血肿清除术•年轻患者表浅大血肿（30ml）伴神经功能恶化•中等体积血肿（20-50ml）GCS9-12分适用于表浅大血肿，疗效确切但创伤大•脑室出血伴脑积水需脑室引流微创血肿抽吸术•破入脑室的血肿可考虑纤溶治疗立体定向或内镜辅助，创伤小恢复快尿激酶灌注溶解通过置入导管注入溶解剂，分次抽吸脑出血的外科治疗存在争议，STICH和STICH II研究未能证明早期手术相对于初始保守治疗具有明显优势然而，对于特定患者群体，如小脑出血、GCS评分4-12分的浅表性血肿等，手术干预可能改善预后近年来，微创手术技术取得进展，MISTIE III研究评估了微创立体定向抽吸加尿激酶灌注治疗超声引导的内镜下血肿清除，显示出降低病死率和提高功能独立性的潜力个体化手术决策应综合考虑患者年龄、血肿位置和体积、神经功能状态和预期预后等因素危重症患者管理呼吸管理体温与血糖颅内压监测•GCS≤8分考虑气管插管•积极治疗高热（

37.5℃）•GCS≤8分且影像学异常•维持氧饱和度94%•避免低体温并发症•目标ICP20mmHg•预防误吸性肺炎•控制血糖6-10mmol/L•脑灌注压维持60mmHg•避免过度通气（可致脑血管收缩）•预防应激性溃疡•避免颈静脉受压癫痫发作处理•约10%患者发生临床癫痫•皮质下出血风险更高•首选药物左乙拉西坦•考虑脑电图监测重症卒中患者应收入神经重症监护病房NICU，接受多学科团队管理脑卒中后恶性脑水肿的处理尤为重要，出现明显脑水肿和中线移位时，可考虑手术减压治疗研究显示，对于恶性大脑中动脉梗死患者（60岁），早期减压开颅术（48小时）可将死亡率从80%降至30%除标准治疗外，危重患者还应注意深静脉血栓预防（早期使用机械预防，待出血稳定后考虑药物预防）、营养支持（早期肠内营养）和电解质紊乱纠正等持续多参数监测，包括无创或有创血压监测、心电监护、持续脑电图和神经功能评估，有助于及时发现并处理并发症卒中单元（）Stroke Unit卒中单元定义卒中单元是一个由多学科专业团队组成的专门用于脑卒中患者管理的医院区域，具备标准化的诊疗流程和持续质量改进机制多学科团队构成神经内科医师、神经外科医师、康复科医师、专科护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、社工和营养师等临床效益与传统病房相比，卒中单元可降低死亡率19%，减少长期依赖和入住疗养院的需求21%，缩短住院时间约25%核心流程标准化评估、协调一致的治疗、早期动员和康复、并发症预防、二级预防和出院计划卒中单元已被证明是提高脑卒中治疗效果的最重要措施之一与普通病房相比，在卒中单元接受治疗的患者，不论年龄、性别和卒中严重程度如何，都能获得更好的预后这种效益主要来源于标准化的综合性管理策略和专业团队的协作中国卒中学会建议，所有脑卒中患者应尽可能在卒中单元接受治疗卒中单元的关键特征包括专业医护团队、规范化治疗方案、早期康复介入、并发症预防策略以及结构化的二级预防和随访方案目前中国正在推广卒中中心建设，但资源分布不均衡仍是主要挑战早期康复介入运动功能康复吞咽功能训练包括肢体位置摆放、关节被动活动、平衡训练、吞咽筛查评估、口腔运动训练、安全进食技巧指站立和步行训练等，预防肌肉萎缩和关节挛缩导，减少误吸和肺炎风险心理社会支持语言与认知训练心理疏导、家庭支持教育、社会融入辅导，防治针对失语、构音障碍和认知功能缺损的专项训抑郁和焦虑等心理问题练，改善沟通能力和日常生活早期康复已被证明可显著改善脑卒中患者的长期功能预后研究表明，在神经功能稳定后24-48小时内启动康复治疗，比延迟干预效果更好早期康复应采用多学科协作模式，根据患者个体情况制定个性化康复计划康复治疗的强度和形式应随病情进展逐步调整急性期以预防并发症为主，如预防肺炎、深静脉血栓和褥疮；恢复期则着重功能训练，包括运动功能、言语功能、认知功能和日常生活活动能力训练；维持期则侧重于社会功能重建和回归社会二级预防策略30%80%75年内复发率可预防比例危险因素未经规范二级预防的卒中患者5年内复发率高达30-有效的二级预防策略可减少80%以上的卒中复发高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、吸烟、肥40%胖、缺乏运动是主要可控危险因素脑卒中二级预防应在急性期治疗后立即开始，并贯穿患者终生核心策略包括1抗血小板或抗凝治疗非心源性卒中选择抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等），心源性卒中选择抗凝药物（华法林或直接口服抗凝药）；2降脂治疗目标LDL-C

1.8mmol/L，首选高强度他汀；3血压控制目标130/80mmHg；4血糖管理目标HbA1c

7.0%此外，还应积极干预生活方式戒烟限酒、减轻体重、适量运动、低盐低脂饮食对于存在特定病因的卒中（如颈动脉狭窄、卵圆孔未闭等），应考虑针对性干预个体化的二级预防方案和长期随访管理是降低复发风险的关键指南与专家共识（中国版）2023更新要点具体内容推荐等级溶栓时间窗扩展基于高级影像学筛选的

4.5-9小时IIa级，B-R溶栓取栓时间窗扩展前循环LVO6-24小时取栓（影I级，A像筛选）醒后卒中管理DWI-FLAIR不匹配患者考虑溶IIa级，B-R栓抗血小板策略调整高危TIA/轻症卒中21天双抗后改I级，A单抗血压管理目标长期控制目标调整为I级，A130/80mmHg脑小血管病规范增加脑小血管病诊治专章多项建议2023年中国脑卒中指南在多个方面进行了重要更新，其中最显著的变化包括扩大了溶栓和取栓的时间窗，加强了基于高级影像学的患者筛选策略，规范了抗血小板治疗方案（特别是双联抗血小板的应用），并调整了长期血压管理目标指南强调了卒中单元的重要性和多学科团队管理模式，明确了不同级别医疗机构的分级诊疗原则同时，新版指南还增加了脑小血管病、妊娠相关卒中和隐源性卒中等特殊类型的管理建议，并更新了康复和二级预防的最新证据这些变化反映了脑卒中领域的快速发展和精准医学理念的应用最新临床研究与进展扩展时间窗取栓直接取栓策略出血性卒中精准管理DAWN和DEFUSE3研究证实，通过先进影像学筛对于确诊大血管闭塞的患者，DIRECT-MT、INTERACT3研究证实，对急性脑出血患者实施标选有大量可挽救脑组织的患者，机械取栓可安全有效DEVT和SKIP研究探讨了是否可以跳过静脉溶栓直准化强化降压治疗（目标SBP140mmHg），可地延长至发病后6-24小时在DAWN研究中，晚期接进行机械取栓结果显示，对于符合条件的前循环改善功能预后在抗凝相关脑出血方面，安达珠单抗取栓组90天功能独立率mRS0-2为49%，而对照大血管闭塞患者，直接取栓不劣于溶栓+取栓联合（抗凝逆转剂）获批用于Xa因子抑制剂相关出血的组仅为13%这一发现彻底改变了时间窗概念，转策略，可能在特定情况下（如溶栓相对禁忌或资源有紧急拮抗，显著减少了严重出血的死亡率和并发症向组织窗理念限地区）提供替代选择此外，远程卒中诊疗（telestroke）技术和人工智能辅助诊断也取得显著进展多中心研究显示，AI算法可在几秒钟内识别脑CT上的出血或早期缺血变化，准确率超过90%，大大缩短了诊断时间在二级预防领域，THALES研究证实阿司匹林联合低剂量替格瑞洛用于高危TIA和轻度卒中患者，可进一步降低30天内卒中复发风险脑卒中中心建设全国卒中防治体系构建区域协同、分级诊疗网络综合卒中中心CSC2提供全方位高级卒中诊疗服务初级卒中中心PSC3基本卒中救治和二级转诊卒中防治站点4社区筛查、管理和康复脑卒中中心是指具备卒中专业诊疗能力的医疗机构或医疗单元中国卒中学会自2016年起启动中国卒中中心建设工程，截至2023年，已认证综合卒中中心400余家，初级卒中中心3000余家，覆盖全国大部分地区综合卒中中心CSC要求24小时提供高级卒中服务，包括静脉溶栓、机械取栓、神经介入、神经外科手术和神经重症监护等；具备多学科团队和专科卒中单元；完善质量控制体系；提供区域培训和指导初级卒中中心PSC则提供基本卒中服务，确保静脉溶栓的及时实施和有指征患者的快速转诊这种分级诊疗模式有效提高了全国卒中救治能力和质量典型急性卒中案例1案例信息0min:患者到达患者，男，68岁，退休教师，因突发左侧肢体无力2小时由120送至急诊患者2小启动卒中绿色通道，完成首诊评估时前在午休时突然出现左侧肢体无力，不能站立，伴言语含糊，无意识丧失既往高血压10年，降压药物服用不规律，空腹血糖偶有升高10min:采血与检查查体BP176/95mmHg，心律规整，心率72次/分神经系统检查清醒，构音障碍，左侧面部及肢体肌力3级，左侧Babinski征阳性NIHSS评分11分血常规、凝血功能、生化、心电图20min:影像学检查头CT显示右侧基底节区低密度影，CTA示右MCA M1段闭塞40min:溶栓治疗rt-PA

0.9mg/kg静脉溶栓治疗70min:血管内治疗直接转介入室行机械取栓，取出血栓本例为典型的急性缺血性卒中，通过快速评估和多模态CT检查，确认为右侧大脑中动脉M1段闭塞患者发病时间明确且在治疗时间窗内，符合静脉溶栓和机械取栓指征医院流程高效，从到院到溶栓仅用40分钟，符合国际标准采用溶栓桥接取栓策略，最终获得良好血管再通TICI3级典型急性卒中案例2临床表现患者，女，56岁突发剧烈头痛、呕吐30分钟，随后出现意识障碍既往高血压病史10年，血压控制不佳家属描述发病时患者称头痛得像被锤子砸了一样，随后出现呕吐3次，逐渐意识模糊查体BP210/115mmHg，GCS评分9分E2V2M5，颈强直，瞳孔等大等圆，对光反射存在，右侧肢体肌力2级诊断过程急诊头颅CT显示左侧基底节区约30ml高密度影，伴脑室铸型，考虑为高血压性脑出血合并脑室出血实验室检查血常规、凝血功能、肝肾功能基本正常，D-二聚体略高心电图左心室肥厚诊断高血压性脑出血，脑室出血，重度高血压治疗决策立即采取措施1气道保护考虑GCS10分，行气管插管，机械通气；2降颅压20%甘露醇125ml静脉滴注，q6h；3控制血压乌拉地尔泵入，逐步将SBP控制在140-160mmHg；4神经外科会诊考虑血肿量及脑室出血，行急诊外引流术减轻颅内压此例患者为典型的高血压性脑出血，以突发剧烈头痛和意识障碍为主要表现CT显示基底节区出血伴脑室铸型，提示预后较差治疗重点包括生命支持、降颅压、控制血压和手术减压术后转入神经重症监护室，继续综合治疗和脑电图监测病情稳定后开始早期康复治疗误诊延误诊疗教训/常见误诊情况延误诊疗的主要原因•将后循环卒中误诊为前庭性眩晕•公众卒中知识不足，发病后未及时就医•将溶栓时间窗内患者漏诊导致错失治疗机会•院前急救体系不完善，运转效率低•未能识别隐匿性大血管闭塞•医院流程不畅，科室配合不佳•将癫痫发作后Todd麻痹误诊为卒中•影像判读经验不足或缺乏专家支持•低血糖或偏头痛误诊为缺血性卒中•基层医疗机构转诊意识不强经验教训总结•对急性神经功能障碍宁可误诊，不可漏诊•详细了解症状发展过程和发病时间•完整神经系统检查，不放过细微体征•低阈值进行影像学检查（尤其是高危人群）•建立规范化流程，提高团队协作效率案例分享一位45岁男性，出现单纯眩晕和恶心，无其他神经症状，被诊断为前庭神经炎24小时后出现构音障碍和共济失调，复查头MRI发现小脑梗死初次就诊时因症状不典型且未行MRI检查而漏诊，错失静脉溶栓机会改进措施加强后循环卒中症状教育，对于突发眩晕伴有任何神经系统异常（如步态不稳、复视、构音障碍）的患者，应高度怀疑后循环卒中，低阈值进行MRI+DWI检查；对高危人群（如高血压、糖尿病、房颤等）出现的不明原因眩晕，即使单纯眩晕也应考虑进行神经影像学检查脑卒中多学科协作神经内科急诊科负责总体评估、溶栓治疗和内科管理，协调多学1首诊分流、快速评估和院前衔接，启动绿色通道科合作康复科神经外科早期康复评估和治疗，功能恢复训练出血性卒中处理、减压手术和血肿清除5重症医学科神经介入科危重症患者生命支持和多器官功能维持血管内治疗，如机械取栓、动脉瘤栓塞等脑卒中救治是一项复杂的系统工程，需要多学科无缝协作除了上述核心科室外，还需要放射科提供快速影像诊断，检验科进行紧急血液检查，神经心理科评估认知和情绪状态，药剂科提供用药支持，营养科制定个体化营养方案有效的多学科协作模式需要明确的组织架构、流畅的沟通机制和定期的团队培训研究表明，实施多学科协作模式后，患者的溶栓率提高30%以上，门-needle时间缩短40%以上，住院死亡率下降15-20%，长期功能预后显著改善建立脑卒中多学科诊疗MDT制度和定期病例讨论机制，对提升卒中中心整体救治水平具有重要意义患者健康教育药物依从性生活方式改变预警信号识别•强调长期用药的重要性•低盐低脂饮食（6g盐/天）•FAST原则的家庭应用•解释各类药物的作用和副作用•戒烟限酒（酒精2标准杯/天）•复发早期症状的识别•提供简便的用药提醒方法•适量运动（每周≥150分钟）•危险因素的自我监测•定期复诊检查和调整药物•体重管理（BMI

18.5-

23.9）•紧急情况的应对策略家庭支持体系•家庭成员角色分工•照护技能培训•康复练习家庭配合•心理支持和鼓励健康教育是脑卒中管理的重要组成部分，良好的患者教育可显著提高治疗依从性和二级预防效果研究表明，结构化的卒中健康教育可使复发风险降低25-30%，降低再住院率和医疗费用教育内容应覆盖疾病知识、治疗方案、生活方式调整、康复训练和心理适应等多个方面教育形式应多样化，包括面对面指导、书面材料、视频教学、小组讨论和互联网平台等应考虑患者的文化背景、教育水平和认知能力，使用通俗易懂的语言理想的健康教育应贯穿整个治疗过程，从急性期住院到出院后长期管理，形成系统化、个体化的教育体系，并定期评估和强化教育效果人工智能与脑卒中诊断人工智能应用领域•影像学辅助诊断自动识别早期缺血变化、微出血、大血管闭塞等•预后预测结合临床和影像数据预测功能恢复和并发症风险•辅助治疗决策提供个体化溶栓/取栓建议和出血风险评估•语音分析通过语音变化早期识别卒中风险•康复辅助智能康复系统和远程监测平台人工智能在脑卒中领域的应用正迅速发展在影像诊断方面，AI算法可在几秒钟内分析CT或MRI图像，识别早期缺血变化、微出血灶和大血管闭塞，特别是在识别微妙的早期梗死征象方面，AI的敏感性已超过一般放射科医师例如，RapidAI和Viz.ai等商用系统已在多个中心应用，显著缩短了影像判读时间此外，基于多模态数据临床、影像、实验室的AI预测模型可评估患者的溶栓出血风险、功能恢复潜力和长期预后，辅助临床决策远程AI监测系统可实现高危患者的持续评估，早期发现异常尽管AI技术前景广阔，但目前仍面临数据标准化、模型解释性和临床整合等挑战，需要通过大规模前瞻性研究进一步验证其有效性和安全性未来治疗展望脑卒中治疗未来发展方向包括1再生医学干细胞治疗旨在修复损伤的神经组织，目前多项临床试验正在评估间充质干细胞、神经干细胞和诱导多能干细胞的安全性和有效性；2纳米技术纳米载体可提高药物穿透血脑屏障的能力，实现精准给药；3超声波辅助技术聚焦超声波可增强溶栓药物效果，并有可能实现非侵入性血栓破碎；4神经调控经颅磁刺激和深部脑刺激在促进神经可塑性和功能恢复方面显示出潜力此外，新一代抗血小板和抗凝药物正在开发中，旨在提高疗效同时降低出血风险个体化治疗策略也日益受到重视，通过基因组学、蛋白组学和代谢组学等多组学整合分析，为患者提供精准医疗方案先进的脑机接口和外骨骼机器人等技术也为严重残疾患者的康复带来新希望这些创新有望在未来10-20年内显著改变脑卒中的治疗格局研究与创新方向1基因组学研究全基因组关联研究GWAS和测序技术正帮助识别卒中易感基因和药物靶点，促进精准预防和个体化治疗生物标志物探索新型血液生物标志物可实现早期诊断、分型、预后预测和治疗反应监测，如microRNAs、外泌体和特异性蛋白标志物大数据与AI整合电子病历、影像库和基因数据库,构建预测模型,实现风险评估、早期预警和个体化决策支持脑连接组研究研究卒中后脑网络重组和功能连接变化，揭示神经可塑性机制，指导精准康复治疗随着多组学技术的发展，脑卒中研究正从单一组学向多组学整合方向发展例如，结合基因组、转录组、蛋白组和代谢组数据，可全面解析卒中发病机制和治疗靶点脑卒中免疫调控研究也取得进展，神经炎症在卒中后损伤和修复中的双重作用成为热点，针对特定免疫细胞和炎症因子的干预策略可能成为未来治疗方向在临床转化方面，更加强调个体化和精准医疗策略通过构建整合患者多维度特征（临床、影像、分子、遗传）的预测模型，可实现更精准的风险分层和治疗方案制定同时，大规模国际多中心合作研究网络如INTERSTROKE和GISCOME正汇集全球数据资源，加速从基础发现到临床应用的转化过程课程总结与答疑核心知识要点临床实践要点脑卒中是全球性公共卫生问题，中国每年新建立高效救治流程，优化门-needle时间，发约250万例，死亡率和致残率居高不下加强多学科协作正确区分缺血性与出血性早期识别和及时治疗是改善预后的关键，需卒中，选择针对性治疗策略结合先进影像掌握FAST原则和各类评分工具治疗遵循技术，精准筛选扩展时间窗治疗获益人群时间就是大脑原则，缺血性卒中在发病

4.5重视卒中单元建设和标准化管理，关注早期小时内可静脉溶栓，6-24小时内选择性患者康复干预和长期二级预防可机械取栓常见问题解答后循环卒中如何早期识别？不同类型卒中的鉴别要点有哪些？如何权衡溶栓获益与出血风险？脑小血管病的诊治有何特点？特殊人群（如老年、妊娠、儿童）的卒中有何特点？我们将在随后的讨论环节中详细解答这些临床实践中的常见问题本课程系统介绍了脑卒中的早期诊断与治疗策略，强调了时间就是大脑的核心理念我们详细讨论了卒中的流行病学、病理生理、临床表现、诊断方法和治疗选择，以及最新研究进展和未来发展方向希望通过本课程的学习，大家能够提高对脑卒中的认识和处置能力，在临床实践中更好地应对这一常见疾病课程结束后，欢迎大家就相关内容提出问题或分享临床经验我们也将提供补充学习资料和推荐阅读清单，帮助大家进一步深入学习请记住，脑卒中救治是一个需要多学科协作的系统工程，只有通过不断学习和团队合作，才能最大限度地改善患者预后和生活质量。