2025年上海市特殊教育高中阶段招生入学工作的表格

特教学校、普通学校特教班学生入学综合评估申请表视力残疾学生区学校姓名性别身份证号（位）18寸照片2学籍号（位）19残疾证号（位）20残疾/障碍类别残疾/障碍程度家庭地址联系方式本人________自愿申请特殊教育高中阶段入学评估，理由如下（请监护人对该生自理能力、劳动技能、人际交往、兴趣爱好、情绪行为等方面进行勾选和描述）自理能力口自理能力良好口自理能力尚可口自理能力较弱劳动技能口会做各种家务口会做简单家务口基本不会做家务人际交往口待人热情主动口待人处事一般口不合群，不善与人交流兴趣爱好口音乐口美工口阅读口运动口其他_______________居家表现情绪行为口情绪平稳，无激烈行为口情绪偶有起伏，行为稍显过激口情绪经常不稳定，曾有过激行为补充说明（如有其他突出表现或有多重残疾情况可以进行描述）申请人__________监护人______________申请日期____________道德与法生命科科目语文数学外语物理化学治学等第学业表现体育与健科目艺术身等第（请对该生思想品德、人际交往、情绪行为表现等方面进行客观评价）学校评语班主任年月日学校审核意见（盖章）年月日（请对该生品德行为、人际交往、学习能力、情绪表现等方面进行客观评价）区特教指导中心评语（盖章）年月日区招考机构意见（盖章）年月日备注:本表正反两面打印

1..有意升入特殊教育高中阶段学校就读的普通学校随班就读应届初三学生填写本表2随本表须附评估材料的具体要求详见《普通学校随班就读学生申请升学评估材料提供要

3.求》（附件）

4.特殊教育高中阶段报名评估结果将以《特殊教育高中阶段报名评估结果告知书》（附件4）形式告知学生5申请参加特教高中阶段升学评估的随班就读学生若无残疾人证可不填残疾证号，残疾类

5.别与障碍程度按医学诊断报告填写.本表中相关科目成绩应由学籍所在学校根据该生在学校九年级（上）期末考试（查）结6果填写，优秀填良好填合格填不合格填A,B,C,D附件4普通学校随班就读学生申请升学评估材料提供要求残疾类别申请项目需提供的医学证明.双眼屈光检查报告（矫正后视力）1参加特殊教育高中阶段报名评估

1.双眼视野检测报告（当任一眼矫正

2.视力残疾参加特殊教育高中阶段入学综合评估

2.视力大于及等于时提供）

0.3（视力残疾学生）.疾病诊断书（无诊断时间限制）

3.纯音听阈测试报告

1.疾病诊断书（无诊断时间限制）2*若随班就读学生未能通过报名评估的，.参加特殊教育高中阶段报名评估1且需在本市初中学业水平考试中申请免听力残疾参加特殊教育高中阶段入学综合评估

2.除外语听力考试的，应按申请统一学业（听力残疾学生）考试合理便利评估相关要求，于现场评估时出具脑干电位测定报告（由本市二级甲等以上医院出具，无诊断时间限制）.参加特殊教育高中阶段报名评估1肢体残疾疾病诊断书（无诊断时间限制）参加特殊教育高中阶段入学综合评估

2.（智力残疾等学生）.参加特殊教育高中阶段报名评估.韦氏智力量表测试报告11智力或精神参加特殊教育高中阶段入学综合评估社会适应能力评定量表测试报告

2.

2.残疾（智力残疾等学生）,疾病诊断书（无诊断时间限制）

3.双眼屈光检查报告（矫正后视力）

1.双眼视野检测报告（当任一眼矫正

21.参加特殊教育高中阶段报名评估视力大于及等于0・3时提供）视力伴听力参加特殊教育高中阶段入学综合评估.纯音听阈测试报告

2.3残疾（视力残疾学生/听力残疾学生）•脑干电位测定报告（由本市二级甲等4以上医院出具，无诊断时间限制）,疾病诊断书（无诊断时间限制）

5.纯音听阈测试报告

1.参加特殊教育高中阶段报名评估.韦氏智力量表测试报告或希内学习12听力伴智力参加特殊教育高中阶段入学综合评估能力测试

2.残疾（智力残疾等学生/听力残疾学生）社会适应能力评定量表测试报告

3.,疾病诊断书（无诊断时间限制）4说明医学检测报告除已说明为“无诊断时间限制”的情况外，一般应为考试当年的前一年

1.1月日以来取得的报告；除脑干电位测定报告外，医学检测报告应由以下医疗机构出具1视力残疾检测上海市眼病防治中心、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心、上海市儿童医院、复旦大学附属儿科医院；听力残疾检测上海交通大学医学院附属新华医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心、上海市儿童医院、复旦大学附属儿科医院；肢体残疾检测上海交通大学医学院附属新华医院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心、上海市儿童医院、复旦大学附属儿科医院、上海市养志康复医院（上海市阳光康复中心）、上海广济康复医学门诊部（隶属于上海市残疾人康复职业培训中心）；智力或精神残疾检测上海交通大学医学院附属新华医院、上海市精神卫生中心、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心、上海市儿童医院、复旦大学附属儿科医院、上海市妇幼保健中心此表适用于普通学校随班就读应届初三学生及有意愿申请参加由市特教评估中心组织的

2.入学综合评估的应届初三听力伴智力残疾学生,参加对应残疾类别入学综合评估的各类特教学校及普通学校特教班学生可免于提交相关检测报告附件5特殊教育高中阶段报名评估结果告知书（样张）考生王x x身份证号3XXXXXXXXXXXXXXXXX你的《特殊教育高中阶段报名评估申请表》及相关材料收悉，依据《上海市教育委员会关于年本市高中阶段学校招生工作的若干意见》（沪教委基（）号）、《上海市教育委员会202520255关于做好年上海市特殊教育高中阶段招生入学工作的通知》（沪教委基（〕号），经202520258市特教评估中心组织专家评估你已通过特殊教育高中阶段报名评估，可参加特殊教育高中阶段入学综合评估,具体评估时间将另行通知你未通过特殊教育高中阶段报名评估，需参加本市初中学业水平考试上海市教育考试院年月日我已知晓《上海市教育委员会关于做好年上海市特殊教育高中阶段招生入学工作的通2025知》（沪教委基（）号）相关内容，并确认本《告知书》意见20258学生签名监护人签名日期年月日道德与法科目语文数学外语物理化学美工治等第学业表现体育与健信息技科目音乐康术等第（请对该生思想品德、人际交往、情绪行为表现等方面进行客观评价）学校评语班主任年月日学校审核意见（盖章）年月日区招考机构意见（盖章）年月日备注本表正反两面打印

1..有意升入特殊教育高中阶段学校就读的盲校及普通学校特教班应届初三视力残疾学生2须填写本表申请参加特殊教育高中阶段入学综合评估的学生，若无残疾人证可不填残疾证号，残

3.疾（障碍）类别与程度按医学诊断报告填写.本表中相关科目成绩应由学籍所在学校根据该生在学校九年级（上）期末考试（查）4结果填写，优秀填良好填合格填不合格填A,B,C,D特教学校、普通学校特教班学生入学综合评估申请表听力残疾学生区学校姓名性别身份证号（位）18寸照片2学籍号（位）19残疾证号（位）20残疾/障碍类别残疾/障碍程度家庭地址联系方式本人________自愿申请特殊教育高中阶段入学评估，理由如下（请监护人对该生自理能力、劳动技能、沟通交往、兴趣爱好、情绪行为等方面进行勾选和描述）自理能力口自理能力良好口自理能力尚可口自理能力较弱劳动技能口会做各种家务口会做简单家务口基本不会做家务沟通方式口口语为主口手语为主口手口结合口其他________________________________兴趣爱好口绘画口手工口阅读口运动口其他_______________居家表现情绪行为□情绪平稳，无激烈行为口情绪偶有起伏，行为稍显过激口情绪经常不稳定，曾有过激行为补充说明（如有其他突出表现或有多重残疾情况可以进行描述）申请人__________监护人_____________申请日期___________道德与法科目语文数学外语历史物理化学治等第学业表现体育与健职业技科目美工康术等第（请对该生思想品德、人际交往、情绪行为表现等方面进行客观评价）学校评语班主任年月日学校审核意见（盖章）年月日区招考机构意见（盖章）年月日备注本表正反两面打印

1..有意升入特殊教育高中阶段学校就读的聋校及普通学校特教班应届初三听力残疾学生2须填写本表申请参加特殊教育高中阶段入学综合评估的学生，若无残疾人证可不填残疾证号，残

3.疾（障碍）类别与程度按医学诊断报告填写.本表中相关科目成绩应由学籍所在学校根据该生在学校九年级（上）期末考试（查）4结果填写，优秀填良好填合格填不合格填A,B,C,D特教学校、普通学校特教班学生入学综合评估申请表（智力残疾等学生）区学校姓名性别身份证号（位）18寸照片2学籍号（位）19残疾证号（位）20残疾/障碍类别残疾/障碍程度家庭地址联系方式本人________自愿申请特殊教育高中阶段入学评估，理由如下（请监护人对该生自理能力、劳动技能、沟通交往、兴趣爱好、情绪行为等方面进行勾选和描述）自理能力口能完全自理口能基本自理口无法自理劳动技能口会做各种家务口会做简单家务口基本不会做家务沟通交往口能主动与人交流口不主动与人交流，但基本能回应对方口无法与人交流居家表现兴趣爱好口音乐口美工口阅读口运动口其他_______________情绪行为口情绪平稳，无激烈行为口情绪偶有起伏，行为稍显过激口情绪经常不稳定，曾有过激行为补充说明（如有其他突出表现或有多重残疾情况可以进行描述）申请人__________监护人_____________申请日期__________生活劳动技唱游与律绘画与运动与保科目生活语文生活数学适应能动手工健学业表现等第（请对该生思想品德、人际交往、情绪行为表现等方面进行客观评价）学校评语班主任年月日学校审核意见（盖章）年月日区招考机构意见（盖章）年月日备注本表正反两面打印

1..有意升入特殊教育高中阶段学校就读的辅读学校及普通学校特教班应届初三智力残疾、2精神残疾（含自闭症）、肢体残疾（含脑瘫）学生（包括聋校听力伴智力残疾等学生）须填写本表申请参加特殊教育高中阶段入学综合评估的学生，若无残疾人证可不填残疾证号，残

3.疾（障碍）类别与程度按医学诊断报告填写.本表中相关科目成绩应由学籍所在学校根据该生在学校九年级（上）期末考试（查）4结果填写，优秀填良好填合格填不合格填A,B,C,D附件3普通学校随班就读学生升学评估申请表区学校姓名性别身份证号（位）18寸照片2学籍号（位）19残疾证号（位）20残疾/障碍类别残疾/障碍程度家庭地址联系方式□视力残疾口听力残疾□智力残疾□多重残疾____________________本人________自愿申请特殊教育高中阶段升学评估，理由如下（请监护人对该生自理能力、劳动技能、沟通交往、兴趣爱好、情绪行为等方面进行勾选和描述）自理能力口能完全自理口能基本自理口无法自理劳动技能口会做各种家务口会做简单家务口基本不会做家务沟通交往口能主动与人交流口不主动与人交流，但基本能回应对方口无法与人交流申请理由及居家表现兴趣爱好口音乐口美工口阅读口运动口其他________________情绪行为口情绪平稳，无激烈行为口情绪偶有起伏，行为稍显过激口情绪经常不稳定，曾有过激行为补充说明（如有其他突出表现或有多重残疾情况可以进行描述）申请人__________监护人_____________申请日期____________。