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资质课程总览CRRT欢迎参加连续性肾脏替代治疗CRRT资质课程本课程旨在全面提升医护人员对CRRT技术的理解与操作能力，确保治疗安全有效进行课程面向重症医学科、肾内科、急诊科的医生和护士，基础要求包括具备ICU或血液净化相关临床经验我们将通过理论授课、示范操作与实践训练相结合的方式，帮助学员掌握CRRT的基本原理、适应症、设备操作及并发症管理总课时为40学时，包含30学时理论与10学时实操训练考核采用理论笔试与实操考核相结合的方式，合格者将获得CRRT操作资质证书简介CRRT定义与本质发展历程与其他血液净化对比连续性肾脏替代治疗CRRT是一种连CRRT起源于20世纪80年代，由Peter与间歇性血液透析IHD相比，CRRT治续、缓慢的体外血液净化技术，主要Kramer首次提出并应用从最初简单疗时间更长，清除速率更缓慢，血流用于治疗危重患者的急性肾损伤和液的连续性动静脉血液滤过CAVH，发动力学更稳定，更适合血流动力学不体超负荷它通过持续24小时不间断展到今天的多种模式和全自动化设稳定的危重患者与血液灌流、血浆治疗，缓慢清除体内水分和溶质，维备，CRRT技术已成为危重患者救治的置换等技术相比，CRRT更侧重于水电持内环境稳定重要手段解质平衡和小分子溶质清除适应症概述CRRT急性肾损伤AKI容量超负荷当患者出现少尿型AKI（尿对于存在液体超负荷但对量
0.5ml/kg/h持续12小时利尿剂治疗反应不佳的患以上）或无尿者，尤其是合并心力衰（
0.3ml/kg/h持续24小竭、肺水肿或全身水肿时），伴有顽固性液体超者，CRRT可以精确控制液负荷、代谢性酸中毒或电体去除速率，减轻心肺负解质紊乱不能通过药物纠担正时，需考虑CRRT治疗代谢紊乱对于存在严重高钾血症
6.5mmol/L、严重代谢性酸中毒pH
7.
2、血尿素氮40mmol/L或其他无法通过保守治疗纠正的电解质紊乱，CRRT能够实现持续稳定的调节主要适用群体CRRT急性肾损伤患者AKIN2-3级的AKI患者多器官衰竭患者累及肾脏的MODS患者危重症患者败血症休克、ARDS等重症患者急性肾损伤患者是CRRT的主要适用人群，特别是那些合并血流动力学不稳定、对常规透析耐受性差的患者当肾损伤进展至AKIN分级2-3级且伴有明显的临床症状时，通常需要考虑启动CRRT多器官衰竭患者，尤其是累及肾脏的MODS患者，可通过CRRT减轻肾脏负担，稳定内环境，为其他器官功能恢复创造条件而在危重症监护中，严重脓毒症、败血症休克、急性呼吸窘迫综合征ARDS、重症胰腺炎等患者也常需要CRRT支持治疗非适应症和禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症风险评估要点CRRT的绝对禁忌症非常有限，主要包括终末期疾病患者，如晚期恶性肿瘤或不在决定是否进行CRRT前，应全面评估患无法纠正的严重出血性疾病，如活动性可逆的多器官功能衰竭，预期生存期极者的出血风险、血流动力学状态、抗凝颅内出血、消化道大出血等情况由于短，此时CRRT可能不会改善预后，反而禁忌症以及预期生存获益对于高龄、CRRT需要全身抗凝，这类患者进行治疗增加患者痛苦此外，严重血小板减少合并严重基础疾病、血管通路建立困难可能加重出血风险，危及生命20×10^9/L和重度凝血功能障碍患者的患者，需进行更细致的风险-获益分也应慎重考虑析原理总览CRRT扩散对流浓度梯度驱动的溶质移动，主要清除小分子物水分子携带溶质一起移动，可清除中大分子物质质吸附超滤某些物质直接结合到滤器膜表面，增强清除效通过跨膜压差驱动水分从血液中移除果CRRT的净化原理主要依靠四种物理机制协同作用扩散过程类似于自然界中物质从高浓度区域向低浓度区域移动，在CRRT中表现为小分子物质如尿素、肌酐、电解质等从血液向透析液扩散对流则是在压力梯度作用下，水和溶质一同穿过半透膜，能有效清除分子量较大的物质超滤是通过建立跨膜压力差，将多余水分从血液中移除的过程，是控制患者液体平衡的关键机制而吸附是某些物质直接与滤器膜材料发生物理化学吸附作用，如某些炎症介质可直接被聚砜或AN69膜吸附，增强了CRRT的清除能力血液净化常用模式模式原理适用情况优势CVVH以对流为主中大分子毒素清除需求cytokines等中分子清除效率高CVVHD以扩散为主小分子物质清除需求尿素等小分子清除效率高CVVHDF扩散+对流综合清除需求综合优势，清除范围广SCUF仅超滤单纯液体超负荷操作简单，仅去除液体连续性静-静脉血液滤过CVVH主要利用对流原理清除溶质，通过更换大量置换液，可有效清除中大分子毒素，适用于炎症反应综合征、脓毒症等患者而连续性静-静脉血液透析CVVHD则以扩散原理为主，透析液与血液在滤器两侧逆向流动，高效清除小分子物质连续性静-静脉血液透析滤过CVVHDF结合了CVVH和CVVHD的优势，同时应用对流和扩散原理，清除范围更广，是临床最常用的模式而缓慢连续超滤SCUF仅进行超滤去除液体，不更换置换液或透析液，主要用于单纯液体超负荷的心力衰竭患者与传统透析区别CRRT治疗持续时间血流量CRRT治疗通常持续24小时以上，甚CRRT采用较低血流量100-至可连续数日，而传统透析IHD每200ml/min，而IHD血流量通常为次治疗仅持续4-6小时，每周3-4次200-400ml/min低血流量减轻了对持续治疗使CRRT能更平稳地控制内患者血流动力学的影响，使CRRT更环境，避免传统透析中出现的锯齿适合血压不稳定的危重患者效应清除效率与内环境稳定性CRRT清除效率虽然低于IHD，但持续时间长，累计清除量可相当或超过IHD更重要的是，CRRT能更温和地调节电解质和酸碱平衡，避免急剧变化引起的不适和并发症CRRT与传统血液透析在技术实施方面存在显著差异CRRT采用专用设备和管路系统，需24小时持续监护，人力资源消耗较大；而传统透析则可在血液透析中心进行，每次治疗有明确的开始和结束时间，管理相对简便设备组成CRRT主控系统控制整个治疗过程的核心组件，包括处理器、控制面板和操作界面，负责监测和调节治疗参数泵系统包括血液泵、置换液泵、透析液泵、超滤泵等，驱动血液和各种液体在系统中循环流动监测系统包括压力传感器、气泡探测器、血液漏检测器、温度传感器等，确保治疗安全进行滤器与管路包括血液滤器、血液管路、置换液管路、透析液管路等，是血液净化的核心部件现代CRRT设备是一个复杂的集成系统，主控系统通常采用微处理器控制，配备触摸屏界面，能够实时显示治疗参数、报警信息和治疗进程泵系统采用精密的蠕动泵技术，确保流量的准确性和稳定性，是设备的动力来源常见机型介绍CRRT目前国内外市场主流CRRT机型主要来自几大医疗设备制造商百特公司的Prismaflex系统是全球应用最广泛的CRRT设备之一，具有操作简便、功能全面的特点，最新款PrisMax进一步提升了治疗精准度和安全性德国费森尤斯Fresenius公司的Multifiltrate系统则以德国工艺著称，稳定性好，治疗模式灵活多样日本日机装Nikkiso公司的DBB系列在亚洲市场占有较大份额，特点是设计紧凑、抗凝管理精确德国贝朗B.Braun公司的Diapact系统则以简单易用、维护成本低著称国产品牌如山东百多安、辽宁万达等也在不断发展，性价比较高各机型在血液泵流量范围、监测精度、报警系统等核心参数上存在差异，选择时需结合临床需求与熟练度考虑血路通路与通路类型中心静脉导管最常用的CRRT血管通路方式，通常采用双腔导管，插入颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉颈内静脉是首选部位，因其解剖标志明显，穿刺并发症少；股静脉次之，适合紧急情况；锁骨下静脉因气胸风险较高，一般作为第三选择导管置入流程术前准备评估患者凝血功能和解剖结构，准备无菌物品和个人防护装备，向患者详细解释操作流程和注意事项体位放置颈内静脉穿刺时取平卧位，肩下垫小枕头，头偏向对侧15-30度；股静脉穿刺时取平卧位，穿刺侧髋关节轻度外展外旋超声引导定位使用超声探头明确血管位置、深度和走行，标记最佳穿刺点，避开动脉和周围重要结构导管置入严格消毒铺巾，局麻后在超声引导下进行血管穿刺，确认回血顺畅后，用导丝引导法置入导管，最后缝合固定并进行X线确认位置导管置入是CRRT治疗的关键步骤，正确的操作可显著降低并发症风险超声引导下穿刺已成为标准推荐，可将并发症发生率降低50%以上操作中应严格遵循无菌原则，操作者与助手均需戴无菌手套、帽子、口罩，并穿无菌隔离衣通路维护与护理穿刺点护理每24-48小时更换透明敷料，观察穿刺点有无红肿、渗液、出血等异常情况发现异常应立即报告医生并采取相应措施导管冲洗与封管每班次使用
0.9%氯化钠溶液10ml脉冲式冲洗导管，治疗结束后用肝素盐水125U/ml封管，每个腔注入与导管容量相等的溶液导管夹闭与防护操作过程中避免导管开口暴露在空气中，连接或断开管路时应先夹闭导管，防止空气栓塞不使用时确保导管接头有无菌帽保护记录与监测详细记录导管置入时间、型号、长度及每次维护情况，监测导管功能，如有阻力增加、回血不畅等情况应及时处理滤器及耗材选择膜材料类型聚砜PS、聚甲基丙烯酸甲酯PMMA、AN69膜面积选择根据患者体重和治疗模式选择
0.6-
2.0m²生物相容性考量评估患者过敏史和免疫状态滤器选择是CRRT处方中的重要环节膜材料的不同会影响清除效率和生物相容性，聚砜膜通透性好，适合各种CRRT模式；AN69膜带负电荷，可吸附细胞因子，适合脓毒症患者；而PMMA膜则对中分子物质清除效果更佳滤器膜面积需根据患者体重和治疗需求选择，一般成人可选用
1.0-
1.5m²，体重较大患者可选择
1.5-
2.0m²，儿童患者则适合选用
0.6-
0.9m²此外，还需考虑治疗模式，CVVH和CVVHDF因需要更高的超滤量，通常选择较大膜面积的滤器滤器寿命一般不超过72小时，如凝血指标异常或超滤效率下降明显，应提前更换溶液配置CRRTCRRT治疗中使用的液体主要包括置换液和透析液，两者成分基本相似，但用途不同置换液直接进入患者血液循环，因此必须是无菌的、热原的，且电解质组成接近正常血浆；透析液则在滤器外侧流动，不直接接触血液，无需严格的无菌要求临床常用的溶液配方包括标准配方和个体化配方标准配方中钠浓度通常为140mmol/L，钾浓度为0-4mmol/L，钙浓度为
1.5-
1.75mmol/L，镁浓度为
0.5-
0.75mmol/L，碳酸氢根浓度为30-35mmol/L，葡萄糖浓度为0-10mmol/L个体化配方则可根据患者实际血电解质水平进行调整，如高钾血症患者可使用无钾配方，低钙血症患者可增加钙浓度溶液种类与适用场景商用预混溶液医院药房配制溶液床旁配制溶液工厂预先配制的无菌由医院药房按处方配在治疗现场将浓缩液溶液，如百特的制，可根据患者需求与水或基础液混合，Prismasol，操作简进行个体化调整，成如碳酸氢盐CRRT溶便，质量稳定，但成本较低，但配制流程液，优点是可即时调本较高，配方选择有复杂，存在污染风整配方，但操作繁限，主要适用于标准险，需严格质量控琐，有计算错误风治疗情况制险不同类型溶液各有优缺点，选择时需综合考虑患者状况、医院设施和经济因素对于急危重症患者，特别是电解质紊乱明显者，个体化配方可能更为适合；而对于病情相对稳定的标准治疗，商用预混溶液则更为便捷体重与血流量设定超滤率与脱水速率参数计算方法安全范围注意事项总超滤率置换液+透析液+≤25%血流量避免滤器过早凝净超滤血净超滤率总超滤-回输液体≤2ml/kg/h避免血容量急剧下降脱水目标基于入量-输出量每日负平衡需考虑血流动力平衡≤1000ml学状态超滤率设定是CRRT中液体管理的关键总超滤率包括置换液、透析液和净超滤量的总和，一般不超过血流量的25%，过高的超滤率会增加滤器早期凝血风险以血流量150ml/min为例，总超滤率应控制在2250ml/h以下净超滤率是指从患者体内实际去除的液体量，根据患者体重和血流动力学状态个体化设定，一般不超过2ml/kg/h，对于心功能不良患者可能需要更低的速率脱水目标应基于每日液体平衡评估确定，通常每日负平衡不超过1000ml，避免过快脱水导致的低血容量和血压不稳定对于容量负荷严重的患者，可考虑延长CRRT时间而非增加脱水速率抗凝原则与药物选择根据出血风险分层评估凝血功能和出血风险，分为低、中、高风险选择合适抗凝方案普通肝素、低分子肝素、枸橼酸钠或无抗凝监测与调整定期监测凝血指标，动态调整抗凝策略抗凝是CRRT治疗成功的关键因素，正确的抗凝管理可延长滤器寿命，减少患者出血风险普通肝素是最常用的抗凝剂，通常采用初始剂量500-1000U，维持500-1000U/h的持续泵入，目标ACT延长至标准的
1.5-2倍或APTT延长至标准的
1.5-
2.5倍对于出血风险较高的患者，可考虑低分子肝素（如依诺肝素），每12小时给药一次枸橼酸钠区域性抗凝是近年来推荐的优选方案，特别适用于出血风险高的患者它通过螯合钙离子在体外回路中产生抗凝效果，而对患者全身凝血影响较小典型方案为4%枸橼酸钠溶液以血流量的1/40比例前稀释泵入，同时监测后滤器游离钙离子浓度，控制在
0.25-
0.35mmol/L对于严重肝功能不全患者需谨慎使用，防止枸橼酸蓄积抗凝相关监测肝素抗凝监测枸橼酸抗凝监测使用肝素抗凝时，应定期监测全血活化凝血时间ACT或活枸橼酸抗凝需监测后滤器游离钙离子浓度（目标
0.25-化部分凝血活酶时间APTTACT目标范围为180-220秒，
0.35mmol/L）以评估体外抗凝效果，同时监测患者全身游离或为基础值的
1.5-2倍；APTT目标范围为60-90秒，或为基础钙离子浓度（目标
1.1-
1.3mmol/L）以评估钙补充是否充值的
1.5-
2.5倍建议治疗开始后1小时监测，稳定后每4-6小分此外，还需监测血气中总钙/游离钙比值（正常≤
2.5），时监测一次超过
2.5提示枸橼酸蓄积除抗凝特异性指标外，还应进行常规凝血功能监测，包括凝血酶原时间PT、国际标准化比值INR、血小板计数等对于有出血风险的患者，建议每日监测这些指标同时，还应留意滤器性能变化，包括跨膜压力TMP升高、超滤效率下降等，这些可能是滤器凝血的早期征兆出血并发症的预警指标包括明显鼻腔、口腔、消化道或尿路出血；穿刺部位持续渗血；血红蛋白无明显原因下降10g/L；血小板计数50×10^9/L一旦出现这些情况，应立即评估抗凝方案，必要时暂停抗凝或更换为更安全的抗凝策略常用处方设计流程CRRT患者评估体重、疾病严重程度、液体状态、电解质水平模式选择CVVH、CVVHD或CVVHDF剂量计算血流量、置换/透析液量、脱水率抗凝方案根据出血风险选择抗凝策略动态调整根据治疗反应和并发症调整参数CRRT处方设计是一个系统、个体化的过程首先需全面评估患者情况，包括疾病严重程度、代谢状态、液体超负荷程度、电解质紊乱情况以及血流动力学稳定性基于评估结果选择合适的治疗模式，如对中大分子清除需求较高者选择CVVH，对小分子清除需求较高者选择CVVHD，而CVVHDF则适合综合清除需求剂量计算是处方的核心，包括血流量、置换液/透析液量和净超滤量的设定血流量通常为100-200ml/min；置换液/透析液量以20-35ml/kg/h为标准，严重脓毒症或高分解代谢状态可适当增加；净超滤量根据液体管理目标确定，通常不超过2ml/kg/h抗凝方案选择要权衡凝血和出血风险，并在治疗过程中根据凝血监测结果和滤器性能动态调整典型处方举例CVVH模式处方示例CVVHDF模式处方示例高容量CVVH处方示例患者75kg男性，脓毒症，血流动力学稳定患者65kg女性，急性肾损伤，轻度心功能不全患者85kg男性，重症胰腺炎，高分解代谢状态•血流量150ml/min•血流量120ml/min•血流量180ml/min•前稀释置换液1500ml/h•前稀释置换液800ml/h•前稀释置换液2000ml/h•后稀释置换液500ml/h•透析液800ml/h•后稀释置换液800ml/h•净超滤100ml/h•净超滤80ml/h•净超滤120ml/h•抗凝肝素500U起始，600U/h维持•抗凝枸橼酸钠区域性抗凝•抗凝肝素750U起始，800U/h维持这些典型处方展示了不同临床情境下的CRRT参数设置高容量CVVH特别适用于炎症反应综合征和脓毒症患者，通过增加置换液量提高中大分子清除率；而CVVHDF则适合需要平衡小分子和中大分子清除的患者，如急性肾损伤合并代谢紊乱治疗启动操作流程设备准备开机自检，安装患者管路套件，检查报警功能，准备溶液2管路预充使用生理盐水或肝素盐水预充管路和滤器，排除气泡，检查管路通畅性患者连接严格无菌操作连接导管，确认导管通畅，开始血泵运行，注入抗凝剂4参数设置根据处方设置血流量、置换液/透析液流量、超滤量等，设定报警阈值监测稳定观察初始30分钟内各项参数和患者反应，确保治疗稳定进行CRRT治疗启动前的准备工作至关重要操作人员应进行充分的手卫生，佩戴口罩和手套设备自检合格后，按照机器指导正确安装血路管、滤器和溶液，确保连接牢固无漏预充过程需按规定流速循环预充液，充分排除管路内气泡，检查有无渗漏，并测试各压力监测点和报警功能治疗中监测项目液体平衡系统压力输入量、输出量、净超滤量入口压、滤器前压、滤器后压、回输压每小时记录并计算累积平衡，确保符合治疗目标观察压力波动趋势，预判潜在并发症生命体征生化指标血压、心率、呼吸、体温电解质、酸碱平衡、凝血功能治疗开始前，治疗中每15-30分钟，以治疗开始4小时后首次检测，稳定后每及参数调整后密切监测6-12小时监测CRRT治疗中的监测是确保治疗安全有效的关键除常规生命体征监测外，特别需要关注患者的液体平衡状态，确保脱水速率适当且达到预期目标系统压力监测可及早发现滤器堵塞、凝血、导管异常等情况，及时干预可延长滤器寿命并避免治疗中断运行中的特殊情况CRRT血压不稳定电解质紊乱出现血压下降时，应立即减缓或暂治疗中可能出现低钾、低钙、低镁停超滤，调低血流量，必要时补充等电解质紊乱，需密切监测血电解晶体或白蛋白，同时排除技术因素质水平，及时调整置换液/透析液如膜生物不相容反应或透析液温度配方或静脉补充枸橼酸抗凝患者过低若血压持续不稳，可能需要尤其需警惕低钙血症和碱中毒风血管活性药物支持险体温异常长时间CRRT可导致体温下降，对低体温患者应使用加温设备或调高透析液温度若出现发热，需鉴别是由感染、药物反应还是导管相关因素导致在CRRT过程中，还可能遇到各种报警情况，如压力报警、气泡报警、温度报警等这些报警通常有特定的处理流程，操作人员需熟悉各类报警的含义和应对措施例如，入口负压报警常提示导管位置不良或血流量设置过高；而跨膜压力持续升高则可能预示滤器正在凝血，需考虑调整抗凝策略或更换滤器治疗中调整与参数优化治疗终止流程终止评估确认是否达到治疗目标（如液体平衡、代谢指标改善）或出现需终止治疗的情况（如严重并发症、需转运检查等）评估患者肾功能恢复情况和尿量，确定是否具备终止条件回血操作停止抗凝剂和置换液/透析液，调低血流量至100ml/min，使用生理盐水推注回血，确保血液尽可能完全回输患者体内，减少血液丢失操作过程中保持无菌原则，防止气泡进入导管处理回血完成后及时封管，使用肝素生理盐水125U/ml封闭导管，每个管腔注入与导管容量相当的溶液固定导管，更换无菌敷料，记录操作时间和使用的封管液治疗终止过程中可能遇到的问题包括回血困难、导管封管不畅等回血困难通常由滤器或管路部分凝血导致，可适当增加冲洗液量，必要时放弃回血；导管封管不畅则需检查导管位置，排除扭曲或折叠，避免强行推注设备停机后应及时清洁和消毒，按规程处理废弃物并发症预防原则治疗前风险筛查标准化流程评估出血风险、感染风险和血流动力学稳定性遵循操作规范，减少技术错误2及时干预调整4治疗中密切监测识别早期异常，快速响应处理关注生命体征、系统参数和实验室指标变化CRRT并发症预防需贯穿治疗全过程治疗前的风险评估至关重要，包括凝血功能评估、感染风险评估和血流动力学评估凝血功能异常患者可能需调整抗凝策略；感染风险高的患者需加强导管护理；血流动力学不稳定患者则需更保守的超滤策略标准化操作流程是减少技术相关并发症的关键这包括严格的无菌技术、规范的导管置入和维护、正确的设备操作和参数设置治疗中的持续监测能及早发现潜在并发症，如压力异常提示滤器凝血，血压下降提示超滤过快，体温下降提示需要加温一旦发现异常，应按照预设方案迅速干预，如调整抗凝、减缓超滤或更换滤器等，以最大限度减轻并发症影响感染并发症管理导管相关感染治疗相关感染免疫功能受损导管相关血流感染CRBSI是CRRT常见的严操作过程中的污染可能导致治疗相关感染CRRT患者常处于免疫功能受损状态，更易发重并发症，发生率约为
5.2次/1000导管日严格的无菌操作技术是预防的关键，包括操生医院获得性感染应注意全身感染控制，主要表现为不明原因发热、穿刺点红肿、血作者正确洗手、佩戴帽子、口罩和手套，使包括定期翻身、口腔护理、呼吸道护理等培养阳性预防措施包括无菌置管技术、定用无菌物品和消毒溶液连接管路时应仔细对发热患者及时进行感染源筛查，包括血培期更换敷料、严格执行导管维护规范一旦消毒接口，避免接触污染溶液配制应在洁养、痰培养、尿培养和影像学检查经验性确诊，可能需要拔除导管并给予抗生素治净环境下进行，商用溶液开封后应在24小时抗生素治疗应考虑CRRT对药物清除率的影疗内使用完毕响，可能需要调整剂量滤器及通路堵塞早期识别跨膜压升高、滤过分数下降、回路压力异常预防措施优化抗凝策略、合理设置血流量和超滤率及时干预调整抗凝、置换出凝血管路、更换新滤器滤器凝血是CRRT治疗中最常见的技术性并发症，会导致治疗效率下降和有效治疗时间缩短滤器凝血的早期征兆包括跨膜压力TMP升高、滤过分数下降、入口压力增加或回输压力下降一旦发现这些异常，应立即评估凝血情况，必要时调整抗凝策略或更换滤器预防滤器凝血的措施包括
①选择合适的抗凝方案，并根据凝血监测结果动态调整；
②控制总超滤率不超过血流量的25%，避免血液浓缩；
③保持足够的血流量，避免血液在滤器内停留时间过长；
④对于高凝状态患者，可考虑前稀释模式，降低滤器内血液浓度若频繁出现滤器凝血，应评估患者凝血状态，排除高凝疾病，如抗磷脂综合征导管堵塞常见于位置不良或形成纤维蛋白鞘，可通过调整体位、尝试小剂量尿激酶溶栓或更换导管解决出血及凝血障碍5-10%
4.8%出血并发症发生率严重出血发生率根据不同抗凝策略，CRRT患者出血并发症发生率约需要输血或干预治疗的严重出血发生率约为
4.8%，常为5-10%，其中枸橼酸抗凝患者显著低于肝素抗凝患见部位包括消化道、呼吸道和颅内者16%血小板减少发生率CRRT治疗期间出现血小板减少的患者比例约为16%，其中肝素诱导的血小板减少症HIT占1-3%CRRT相关出血并发症的主要诱因包括抗凝过度、基础疾病相关的凝血功能障碍、血小板减少和手术/创伤后出血风险增加预防措施包括治疗前全面评估出血风险，高风险患者选择无抗凝或枸橼酸抗凝，密切监测凝血功能指标，及时调整抗凝策略一旦发生出血，应立即停止抗凝，评估出血严重程度，必要时暂停CRRT严重出血可能需要输注血小板、新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩物对于肝素诱导的血小板减少症，应立即停用所有肝素制剂，转换为阿加曲班或枸橼酸等替代抗凝方案常规预防措施还包括避免不必要的穿刺和侵入性操作，减少静脉采血频次，使用小号针头，采血后充分加压止血低血压等血流动力学并发症诱发因素干预策略CRRT治疗中低血压的主要诱因包括
①超滤过快导致的血容量减面对CRRT过程中出现的低血压，应采取的干预措施包括
①立即少；
②膜生物不相容反应引起的炎症反应和血管扩张；
③置换液/减慢或暂停超滤；
②确保患者体位正确，可适当抬高下肢；
③给予透析液温度过低导致的体温下降和血管收缩；
④抗凝剂副作用如枸适量晶体或胶体补充，重建有效循环血容量；
④评估是否需要血管橼酸引起的低钙血症；
⑤原发疾病进展如脓毒症休克加重活性药物支持，如去甲肾上腺素或多巴胺；
⑤必要时降低血流量或暂停治疗，待血压稳定后重新评估是否继续•超滤速率过快•减慢/暂停超滤•炎症和免疫反应•补充容量•溶液温度过低•血管活性药物•原发疾病进展•调整治疗参数除低血压外，CRRT患者还可能出现其他血流动力学并发症，如心律失常、心输出量下降等心律失常可能与电解质紊乱如低钾、低镁、低钙相关，需密切监测电解质水平并及时纠正对于心功能不全患者，CRRT可能通过改善容量负荷而提高心输出量，但超滤过快也可能导致心脏前负荷急剧下降而加重症状，需谨慎控制超滤速率并监测中心静脉压或其他血流动力学参数电解质紊乱与酸碱失衡电解质紊乱常见原因监测指标干预措施低钾血症透析液/置换液钾浓血钾
3.5mmol/L增加溶液钾浓度至度低4-
4.5mmol/L低钙血症枸橼酸抗凝钙螯合离子钙
1.0mmol/L补充10%葡萄糖酸钙低镁血症置换液镁含量不足血镁
0.7mmol/L静脉补充硫酸镁低磷血症CRRT清除率高血磷
0.8mmol/L添加磷酸盐至置换液CRRT过程中电解质紊乱非常常见，其中低钾血症和低磷血症发生率最高，可分别达到30%和80%这主要是由于标准置换液/透析液中钾和磷含量较低，而CRRT对这些离子清除效率高所致预防措施包括密切监测电解质水平，根据患者情况个体化调整溶液配方，必要时静脉补充酸碱失衡在CRRT中也常见，主要表现为碱中毒或酸中毒碱中毒多见于枸橼酸抗凝患者，特别是肝功能不全导致的枸橼酸代谢障碍，可通过监测总钙/离子钙比值和动脉血pH值早期发现，必要时减少枸橼酸用量或改用其他抗凝方式酸中毒则可能与置换液/透析液中碳酸氢盐浓度不足或内源性酸负荷过高有关，可通过增加碳酸氢盐浓度或增加置换液/透析液总量来纠正监测中需重视碳酸氢盐、血pH和阴离子间隙的变化，区分不同类型的酸碱紊乱治疗病例分享一CRRT患者男，65岁，因腹痛、发热4天入院，诊断为重症急性胆管炎并发败血症，入ICU后出现少尿、氮质血症、液体超负荷，诊断为脓毒症相关急性肾损伤S-AKI入ICU时检查BUN
25.6mmol/L，Cr356μmol/L，K+
5.8mmol/L，pH
7.22，BE-
8.6mmol/L，乳酸
4.8mmol/L患者已接受抗生素、血管活性药物支持，但尿量持续20ml/hCRRT处方选用CVVHDF模式，血流量150ml/min，前稀释置换液1500ml/h，透析液1000ml/h，净超滤设定为100ml/h，抗凝采用枸橼酸钠治疗过程中动态调整超滤率，根据电解质监测结果调整溶液配方，特别是增加了置换液中的钾含量以纠正治疗过程中出现的低钾血症治疗72小时后，患者生化指标明显改善BUN降至
15.2mmol/L，Cr降至186μmol/L，电解质和酸碱平衡恢复正常，尿量增加至45ml/h后续改为间断性血液透析，直至肾功能恢复治疗病例分享二CRRT临床背景男，58岁，乙肝肝硬化失代偿期，因上消化道出血、意识障碍入院，诊断为肝肾综合征、肝性脑病，多器官功能衰竭治疗难点严重凝血功能异常PT
26.5s，PLT42×10^9/L，有活动性出血；肝功能极差，代谢能力显著下降CRRT策略无肝素CVVH模式，提高血流量至180ml/min，增加置换液量至35ml/kg/h，使用高通量滤器增强毒素清除治疗结果氨基酸、毒素和液体负荷得到控制，意识状态改善；通过预冲、定期生理盐水冲洗维持滤器寿命本例患者治疗过程中的主要挑战是严重凝血功能异常和活动性出血，常规抗凝方案均不适用采用无肝素CRRT策略，通过提高血流量减少滤器内凝血风险，同时针对肝肾综合征患者中分子毒素堆积的特点，增加了置换液剂量并选用高通量滤器为延长滤器寿命，每4小时用生理盐水200ml快速冲洗血路系统，清除附着在膜表面的蛋白和纤维蛋白治疗病例讨论CRRT病例特点治疗方案讨论最终方案42岁女性，新型冠状病毒肺炎并发重症需讨论的关键问题
①是否应早期启动采用高通量CVVH模式，置换液剂量肺炎、ARDS和败血症休克，需机械通气CRRT，而非等待传统指标如肌酐达到某35ml/kg/h，前稀释为主，使用AN69ST特和血管活性药物支持入ICU第3天出现急一阈值？
②哪种CRRT模式更适合清除炎殊膜增强细胞因子吸附，抗凝采用枸橼酸性肾损伤，尿量降至15ml/h，伴代谢性症因子？
③如何平衡脱水需求与血流动力钠启动CRRT后24小时内，患者炎症指酸中毒和严重炎症反应，IL-6显著升高学稳定性？
④是否应使用特殊吸附膜增强标明显下降，第5天机械通气参数改善，患者SOFA评分15分，预期病死率80%炎症介质清除？第7天停用血管活性药物，第15天肾功能恢复，成功脱离CRRT儿童特殊注意CRRT剂量计算设备与管路选择温度管理儿童CRRT剂量计算以体重或体表面积为基针对儿童特别是婴幼儿，应选用低预充量的血儿童体表面积/体重比值大，散热快，CRRT过础，而非成人的固定值血流量通常设定为3-路管和滤器，以减少体外循环血量占总血容量程中更易发生低体温需特别关注温度管理，5ml/kg/min，不超过7ml/kg/min；置换液/透的比例一般建议体外循环血量不超过患儿总使用加温设备，并密切监测患儿体温变化低析液剂量为30-35ml/kg/h，对于婴幼儿可能需血容量的10%部分中心可能需要在管路预充体温可能导致心律失常、凝血功能异常和代谢要更高剂量，因其代谢率更高时加入红细胞以避免稀释性贫血紊乱儿童CRRT病例简述3岁男童，体重14kg，因重症肺炎并发脓毒症休克入PICU，出现少尿型急性肾损伤采用PrismaFlex小儿专用管路，选用HF20滤器（膜面积
0.2m²），血流量设定为3ml/kg/min（约40ml/min），CVVHDF模式，前稀释置换液200ml/h，透析液200ml/h，净超滤根据每日液体平衡目标调整由于患儿凝血功能正常，选用低分子肝素抗凝，每12小时30IU/kg治疗过程中特别关注液体精准管理和营养支持，治疗5天后肾功能逐渐恢复，成功脱离CRRT老年患者管理CRRT生理特点合并用药考量老年患者肾小球滤过率自然下降，肌酐生老年患者常合并多种慢性疾病，服用多种成减少，对急性肾损伤更敏感血管顺应药物，增加药物相互作用风险CRRT会性降低，容易出现液体负荷不耐受和血流影响某些药物清除率，如抗生素、抗心律动力学不稳定多器官储备功能下降，对失常药和镇静药等，可能需要调整剂量治疗并发症耐受性差对于肾排泄药物，剂量可能低于一般成人；而对肝代谢药物，可能需维持正常剂量参数调整老年患者CRRT参数设置应更为保守血流量可设置为100-120ml/min，置换液/透析液剂量为20-25ml/kg/h超滤速率宜缓慢，一般不超过
1.5ml/kg/h，密切监测血压变化抗凝剂剂量通常需减少10-30%，特别是肝素类药物老年患者CRRT管理案例82岁女性，高血压、冠心病、2型糖尿病病史20年，因社区获得性肺炎合并急性肾损伤入院入院时Cr368μmol/L，尿量30ml/h，伴重度代谢性酸中毒和高钾血症考虑患者年龄大、基础疾病多、血管条件差，选择颈内静脉置管，采用CVVHD模式，血流量设定为100ml/min，透析液流量为1000ml/h，抗凝采用低剂量枸橼酸方案治疗过程中密切监测血压和心律变化，根据情况动态调整超滤率连续治疗3天后，电解质和酸碱平衡恢复，尿量增加，改为隔日常规透析直至肾功能恢复药物在下的调节CRRT与体外生命支持CRRTECMO+CRRT联合应用技术整合要点体外膜肺氧合ECMO与CRRT联合应用日益增多，主要应用CRRT与ECMO整合时需注意
①血流方向CRRT引血端应连于心肺功能和肾功能同时衰竭的危重患者整合方式主要有接ECMO的动脉端（氧合后），回血端连接ECMO的静脉端；两种
①串联式CRRT设备单独运行，与ECMO分开；
②并
②压力控制CRRT血泵通常关闭，由ECMO泵提供动力，需联式CRRT血路与ECMO回路相连，共用血管通路和抗凝系密切监测CRRT系统压力；
③抗凝管理通常采用ECMO的抗统并联式整合减少了血管穿刺次数，降低了感染风险，但凝方案，避免重复抗凝；
④液体管理需综合考虑两个系统增加了回路复杂性和操作难度的液体平衡，避免过度超滤ECMO+CRRT联合治疗案例34岁男性，重症肺炎并发急性呼吸窘迫综合征和脓毒症休克，接受VV-ECMO支持3天后出现急性肾损伤，需要肾脏替代治疗考虑到血管通路有限和抗凝管理复杂性，决定采用并联式整合CRRT血路接入ECMO回路的术后段与回流段，共用肝素抗凝系统，ACT控制在180-200秒CRRT采用CVVHDF模式，不启动血泵，完全依靠ECMO泵产生的压力差驱动血流，血流量约150ml/min超滤目标根据每日液体平衡动态调整，特别关注ECMO回路血流动力学影响联合治疗持续10天，同时撤离ECMO和CRRT，患者最终康复出院检查与评估标准肾功能指标平衡指标炎症与器官功能BUN、肌酐、尿量变化是电解质、酸碱平衡恢复是炎症指标如CRP、PCT、IL-评估CRRT疗效的基础指CRRT的重要目标钾、6的变化可反映疾病控制情标有效治疗应表现为钠、氯、钙、镁等电解质况多器官功能改善如氧BUN和肌酐逐渐下降，尿维持在正常范围；pH值、合指数提高、血压稳定、量恢复中心静脉氧饱和碳酸氢盐、BE等酸碱指标凝血功能改善等也是评估度ScvO2增加和血乳酸水趋于正常液体平衡评估CRRT综合效果的重要方平下降提示组织灌注改包括每日液体出入量记录面SOFA、APACHE等评善肾损伤生物标志物如和体重变化监测，合理的分系统变化可量化评估器NGAL、KIM-1也可用于早液体负平衡是改善预后的官功能改变期评估关键CRRT疗效评估还需关注治疗相关损伤指标通过观察血红蛋白、血小板计数变化评估血液损失情况；监测血浆游离血红蛋白和乳酸脱氢酶水平排除溶血；跟踪白蛋白、免疫球蛋白和微量元素水平以评估营养状态治疗效率指标如尿素清除率URR和Kt/V也可用于量化CRRT剂量是否充分，尤其是对长期依赖CRRT的患者质量管理体系CRRT标准化流程建立全面的CRRT操作规范与临床路径质量指标监测关键环节合格率与并发症发生率监控专业团队建设人员资质与持续培训体系持续质量改进不良事件分析与系统优化CRRT质量管理体系应覆盖治疗全过程标准化流程包括适应症评估、处方制定、设备准备、操作实施、监测记录和治疗终止等环节的详细规范质量指标监测主要包括技术指标如滤器使用寿命、治疗中断率、超滤目标达成率等；安全指标如导管相关感染率、出血并发症发生率等；效果指标如液体平衡达标率、代谢控制有效率等专业团队建设是质量保障的基础，包括建立资质准入制度、定期理论与实操培训、技能考核与认证更新持续质量改进则通过不良事件报告、根本原因分析、医疗流程优化实现先进中心还采用精益管理、质量环等工具，定期开展质量评审会议，不断提高CRRT治疗质量重点改进领域通常包括抗凝管理、液体平衡精确控制和感染预防措施设备耗材安全管理溶液安全保障耗材质量控制商用溶液应确认标签信息、包装完整性和溶液澄清度设备全生命周期管理耗材管理应建立严格的进货查验和存储制度滤器、血配制溶液时需二人核查配方，严格无菌操作，标注配制CRRT设备管理应覆盖设备选型、验收、使用、维护与路管等关键耗材应检查包装完整性、灭菌有效期和产品时间和使用期限溶液存放应避光、避热，按先进先出报废全周期新设备引入前应进行全面评估，考虑性能注册证使用前需进行外观检查，发现异常立即更换原则使用，过期溶液及时处理参数、使用便捷性、技术支持等因素设备验收时需进应建立耗材使用记录系统，记录批号、有效期、患者信行功能测试和安全检查，确保符合标准日常使用中建息等，实现全程可追溯立使用登记制度，记录每次使用情况、运行时间和异常事件不合格品管理是安全体系的重要组成部分一旦发现设备故障或耗材异常，应立即停止使用，记录详细情况，按程序上报并保存相关证据对于可能影响患者安全的严重问题，需启动不良事件报告流程，通知设备厂商和监管部门定期对不合格品情况进行统计分析，识别共性问题和风险点，采取针对性改进措施，形成闭环管理团队管理CRRT护士职责药师职责负责设备操作、治疗实施、参数监指导溶液配制、药物剂量调整和抗凝测、导管护理和并发症观察方案优化记录治疗数据，执行医嘱，及时反馈监测药物血药浓度，提供药物相互作医师职责异常情况用咨询负责患者评估、适应症判断、处方制工程师职责定、抗凝方案选择和并发症处理负责设备维护、故障排除和技术支持主导CRRT团队协作，确保治疗决策科学合理培训操作技术，参与设备更新评估34高效的CRRT团队管理需要建立清晰的沟通机制和协作流程每日治疗交班应包括患者情况、处方调整、并发症处理和设备状态等内容定期召开多学科团队会议，讨论复杂病例、分享经验教训、更新治疗策略建立统一的治疗记录系统，确保信息传递准确完整国内新进展CRRT国际热点与前沿CRRT国际CRRT领域的热点包括精准化和个体化治疗策略2023年KDIGO急性肾损伤指南更新强调了精准CRRT概念，推荐根据患者代谢状态动态调整剂量，而非固定剂量生物标志物如TIMP-2·IGFBP7指导CRRT启动时机的研究表明，相比传统指标可提前12-24小时识别高风险患者体外细胞因子清除技术如CytoSorb、oXiris特殊吸附膜在脓毒症患者中的应用已显示出初步疗效技术创新方面，微型化和穿戴式CRRT设备研发取得突破，美国和欧洲已有原型机进入临床试验阶段人工智能辅助CRRT管理系统能根据患者实时数据自动调整参数，一项多中心研究显示可将治疗目标达成率提高18%远程监测技术使专家能够实时监控多个中心的CRRT治疗，提供决策支持此外，CRRT与肝支持、免疫调节技术的整合也是研究热点，多模式整合平台可同时支持多种器官功能培训考核制度CRRT理论考核实操考核资质证书理论考核采用闭卷笔试形式，内容涵盖实操考核分为三个站点
①设备准备与参理论和实操考核均合格者，颁发CRRT操CRRT基础理论、适应症、操作流程、并数设置；
②管路安装与预充；
③患者连接作资质证书，有效期2年证书注明持证发症管理等方面，共100分，合格线为80与并发症处理每个站点20分钟，由两人姓名、工作单位、考核成绩和有效期分考试时间为90分钟，试题类型包括名考官根据标准化评分表进行评分，总分限证书持有者可独立进行CRRT治疗操选择题、判断题和简答题考核每季度举100分，合格线为85分考生需在模拟情作，但需在首次独立操作的3例治疗中接行一次，未通过者可在下次考核中重新参境中完成操作，并口头解释操作理由受指导医师督导证书到期前3个月需参加加再认证培训和考核常见问题与答疑环节CRRT与IRRT如何选择？CRRT剂量如何优化？CRRT与间歇性肾脏替代治疗IRRT的选择CRRT剂量置换液/透析液量的标准推荐为应基于患者血流动力学稳定性、代谢紊乱严20-25ml/kg/h，但应根据患者代谢状态动重程度和医疗资源等因素血流动力学不稳态调整高分解代谢状态、脓毒症患者可能定、颅内压增高、急性脑损伤或严重的代谢需要30-35ml/kg/h需注意处方剂量与实紊乱患者优先考虑CRRT；而对于稳定患际交付剂量常有差距，因治疗中断等因素，者，IRRT可能更经济高效部分中心采用实际剂量可能仅为处方的70-80%，制定处混合策略，即初始CRRT后过渡至IRRT方时应考虑这一点滤器频繁凝血如何处理？滤器频繁凝血可从多方面解决
①优化抗凝策略，如调整肝素剂量或转换为枸橼酸抗凝；
②调整治疗参数，如降低总超滤率/血流量比值，增加前稀释比例；
③排除患者高凝状态，如抗磷脂抗体综合征；
④检查设备技术因素，如管路位置不良或压力传感器异常其他常见问题还包括导管位置选择、营养支持策略、CRRT下药物剂量调整等临床实践中，颈内静脉通常是首选的导管位置，具有解剖标志明显、并发症少的优势；CRRT患者多为高分解代谢状态，每日能量需求约25-30kcal/kg，蛋白质需求
1.5-
2.0g/kg，需注意CRRT可能带来额外的氨基酸和微量元素丢失；而药物剂量调整应考虑CRRT模式、剂量和药物特性，如水溶性抗生素可能需要增加剂量或缩短给药间隔课程总结与能力提升建议基础夯实掌握CRRT原理、适应症、操作流程和并发症管理的核心知识技能训练通过模拟培训和带教实践，熟练掌握设备操作和处方设计案例积累参与病例讨论，总结不同临床情境下的最佳治疗策略持续更新关注最新研究进展和指南更新，不断优化临床实践CRRT是一项复杂的技术，需要多方面能力的综合提升建议学习者建立个人知识体系，从基础理论学习逐步过渡到临床实践应用，在实践中不断反思和总结可利用多种学习资源，如《重症肾脏病学》《血液净化标准操作规程》等专业书籍，KDIGO、ADQI等国际组织发布的指南和专家共识，以及中国医师协会重症医学分会、中华医学会肾脏病学分会提供的继续教育课程能力提升路径建议新手阶段专注于基本操作和安全管理；进阶阶段关注个体化处方设计和并发症处理；专家阶段则应能处理复杂情况并指导团队定期参与多学科病例讨论，加入区域或全国CRRT质量控制网络，参与相关科研项目，都是提升专业能力的有效途径树立终身学习理念，才能在这一快速发展的领域保持专业竞争力谢谢聆听与下一步行动课程反馈考核安排资源获取请扫描二维码完成课程评价理论考核将于下周三上午课程PPT和补充资料将通过问卷，您的宝贵意见将帮助9:00在多功能厅进行，实操医院教学平台共享，标准操我们不断改进培训质量问考核分批在血液净化中心进作视频可在血液净化中心培卷包括内容评价、讲师评价行，具体时间请关注短信通训网站观看如有疑问，可和建议三部分，完成后可获知请提前15分钟到达考通过邮箱取课程电子资料包场，携带工作证和笔crrt_training@hospital.cn或培训群联系我们完成本次培训只是CRRT学习的开始，建议学员在实践中不断积累经验回到临床工作后，可先观摩3-5例完整的CRRT治疗过程，再在指导下独立完成3例，逐步建立操作自信医院将组建CRRT兴趣小组，定期开展病例讨论和最新进展分享，欢迎有兴趣的学员加入我们的目标是建立一支高素质的CRRT专业团队，提升医院危重症患者救治能力血液净化中心将为所有取得资质的人员提供技术支持和指导，共同推动CRRT技术在临床的规范应用期待与大家在未来的临床实践中继续交流与合作，为患者提供更优质的医疗服务。
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