《晚期肺癌综合治疗方案》课件

晚期肺癌综合治疗方案欢迎参加《晚期肺癌综合治疗方案》2025年权威指南解读本次报告将从多学科团队合作视角，为您详细阐述晚期肺癌的诊断、分型与综合治疗策略肺癌作为全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，其晚期治疗一直是临床难点近年来，随着精准医学的发展和多学科诊疗模式的推广，晚期肺癌的治疗取得了长足进步本次报告将系统介绍从流行病学、分子分型到个体化治疗方案的最新进展，希望能为临床实践提供有价值的参考目录疾病概述流行病学、定义、转移特点、患者生存与预后、病因及高危因素诊断分期肺癌分型、分子分型、诊断流程、影像学评估、病理诊断、TNM分期治疗策略治疗总览、NSCLC与SCLC治疗差异、化疗、靶向治疗、免疫治疗随访与展望多学科管理、特殊人群、最新进展、康复与心理支持、临终关怀晚期肺癌流行病学概况万230全球年新增病例肺癌位居全球癌症发病首位万180全球年死亡人数死亡率居各类癌症之首万82中国年新增病例中国发病率持续上升60%晚期初诊比例超过半数患者确诊时已晚期中国肺癌发病率呈现持续上升趋势，且具有明显的区域分布特点北方地区、城市及工业区的发病率明显高于其他地区由于早期症状不明显，加上筛查覆盖率不足，大多数患者在初次诊断时已处于晚期阶段，给治疗带来极大挑战晚期肺癌定义分期系统TNM国际肺癌研究协会IASLC制定的第八版分期系统因子T评估原发肿瘤大小、位置及侵犯程度因子N评估淋巴结转移情况因子M评估远处转移情况根据国际肺癌研究协会IASLC制定的第八版TNM分期系统，肺癌分为I期至IV期其中，ⅢB期、ⅢC期及Ⅳ期被定义为晚期肺癌ⅢB/C期主要指局部广泛侵犯或广泛纵隔淋巴结转移的肺癌，而Ⅳ期则指存在远处转移的肺癌，分为Ⅳa期单一器官单个或多个转移和Ⅳb期多器官转移晚期肺癌的转移特点骨转移肝转移30-40%的晚期患者出现15-20%的晚期患者出现•常见症状骨痛、病理性骨折•常见症状腹痛、肝功能异常脑转移•严重影响生活质量•提示疾病进展较快肺内转移20-40%的晚期肺癌患者出现25-30%的晚期患者出现•常见症状头痛、恶心、认知障碍•常见症状咳嗽、呼吸困难加重•预后相对较差，生存期缩短•需与多原发肺癌鉴别晚期肺癌的转移模式具有明显的器官倾向性，不同组织学类型的肺癌其转移模式和好发部位存在差异小细胞肺癌更倾向于早期广泛转移，尤其是脑转移腺癌骨转移比例较高，而鳞癌则相对较低了解这些转移特点对个体化治疗方案的制定至关重要患者生存与预后病因与高危因素吸烟环境与职业暴露•首要危险因素，占85%病例•室内氡气（第二大危险因素）•吸烟量与患病风险正相关•石棉、砷、铍等职业性致癌物•二手烟暴露增加风险20-30%•空气污染（PM

2.5）遗传因素•家族史增加风险2-3倍•基因多态性与药物代谢相关•非吸烟女性驱动基因突变率高中国高危筛查标准主要针对40-74岁人群，具有以下风险因素持续吸烟史≥20包年，或停止吸烟＜15年；被动吸烟；职业暴露史；肺癌家族史；慢性肺部疾病史等针对高危人群进行低剂量CT筛查可明显提高早期诊断率，降低晚期肺癌比例晚期肺癌分型概述非小细胞肺癌（）小细胞肺癌（）NSCLC SCLC占所有肺癌的约85%，主要包括肺腺癌、肺鳞状细胞癌和肺大细胞占所有肺癌的约15%，是一种高度恶性的神经内分泌肿瘤，与吸烟癌NSCLC进展相对较慢，对传统化疗敏感性相对较低，但可能有极强相关性SCLC具有增殖速度快、早期转移和对化疗初始敏对靶向治疗和免疫治疗有更好的反应感但易获得耐药性的特点腺癌是最常见的NSCLC亚型，约占40-50%，多见于非吸烟人小细胞肺癌按照退伍军人事务管理局肺癌研究组（VALSG）分类群，常发生于肺外周；鳞癌占25-30%，与吸烟密切相关，多发于标准分为局限期和广泛期约70%的SCLC患者在初诊时已为广泛中央气道；大细胞癌占10-15%，恶性程度高期，即存在远处转移，预后极差SCLC患者驱动基因突变率低，靶向治疗选择有限晚期分子分型NSCLC融合ALK突变EGFR阳性率约5%，多见于年轻非吸烟患者中国患者阳性率约40-50%，以19Del和21L858R最常见融合ROS1阳性率约2%，临床特点与ALK相似其他罕见驱动基因突变BRAF、HER

2、MET、RET、NTRK等KRAS西方患者多见，中国患者约10%分子分型已成为晚期NSCLC诊疗的重要组成部分，指导精准治疗方案的制定随着NGS技术的普及，我们能够同时检测多种驱动基因，大幅提高阳性检出率值得注意的是，不同人种间驱动基因的分布存在显著差异，东亚患者EGFR突变率明显高于西方患者，而KRAS突变则相对较低晚期生物特性SCLC高度恶性1倍增时间短，仅20-30天快速进展早期出现广泛转移初始化疗敏感高反应率但易产生耐药高复发率95%患者最终复发进展小细胞肺癌是一种高度恶性的神经内分泌肿瘤，其神经内分泌标志物包括突触素、嗜铬素A、神经特异性烯醇化酶NSE等由于细胞失去了接触抑制功能，SCLC呈现出片状生长模式，在显微镜下可见典型的燕麦细胞形态在分子生物学上，SCLC的特点是几乎普遍存在TP53和RB1基因的失活，相比之下，驱动基因突变较为罕见近期研究将SCLC分为四个分子亚型ASCL

1、NEUROD

1、POU2F3和YAP1，不同亚型对治疗的反应可能存在差异晚期肺癌诊断流程临床表现评估晚期肺癌常见症状包括持续性咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、声音嘶哑、体重减轻等此外，还可能出现与转移相关的症状，如骨痛、神经系统症状等影像学检查胸部CT是肺癌诊断的基础检查，可显示肿瘤大小、位置及与周围组织的关系PET-CT有助于评估全身转移情况脑MRI用于评估脑转移骨扫描评估骨转移情况组织或液体活检支气管镜、经皮肺穿刺、纵隔镜检查、胸腔镜等获取组织样本当组织活检困难或不可行时，液体活检ctDNA可作为补充手段，但其敏感性较低病理学确诊确定肺癌的组织学类型小细胞肺癌vs非小细胞肺癌及其亚型，指导后续治疗同时进行分子病理学检测，寻找可能的治疗靶点分子分型及靶点检测常规检测靶点EGFR突变PCR方法敏感性高；ALK融合免疫组化初筛，FISH确认；ROS1融合免疫组化和FISH结合；PD-L1表达免疫组化，以TPS或CPS评分全面检测NGS可同时检测数百个基因的变异，适用于寻找罕见驱动基因和耐药机制分析推荐用于无常规驱动基因的患者或对靶向治疗产生耐药后液体活检通过抽取外周血检测循环肿瘤DNActDNA，无创且可重复进行适用于组织不足或无法获取组织的患者，以及监测治疗反应和耐药突变的出现早期分子检测的意义及早明确分子分型可避免不必要的治疗，提高靶向治疗的有效性研究显示，早期进行分子分型可显著改善患者预后，延长生存期晚期肺癌影像学评估常规胸部线X作为初步筛查工具，敏感性低，不作为确诊依据可发现较大肿块、胸腔积液等，但对小病变检出率低，不能评估纵隔淋巴结胸部CT肺癌诊断的基本影像学方法，可清晰显示肿瘤大小、位置、密度及与周围组织关系增强CT有助于评估肿瘤血供情况和纵隔淋巴结转移对于晚期患PET/CT者，需进行全腹CT检查以评估肝脏、肾上腺等转移结合功能和解剖信息，敏感性和特异性高对评估淋巴结转移和远处转移尤为有价值，可一次性完成全身检查特别适用于临床分期为II期以上的患者，以及考虑根治性治疗前的全身转移排查MRI主要用于评估脑转移、骨髓转移及胸壁/胸膜侵犯对于神经系统转移的评估优于CT，敏感性高，可发现更小的病灶对于怀疑肾上腺转移的病例，MRI有助于鉴别是否为腺瘤病理诊断与分型常规组织学检免疫组织化学分子病理学检查测TTF-

1、CK7阳性提HE染色区分小细示腺癌；p

40、EGFR、ALK、胞肺癌与非小细胞CK5/6阳性提示鳞ROS1等驱动基因检肺癌NSCLC进一癌；Syn、CgA、测对靶向治疗选择步分为腺癌、鳞CD56阳性提示小细至关重要TMB和癌、大细胞癌等亚胞肺癌PD-L1表MSI状态评估有助于型，不同亚型的治达水平评估指导免免疫治疗效果预疗策略存在差异疫治疗选择测整合诊断将形态学、免疫表型和分子特征整合，实现精准分类MDT讨论确保病理诊断与临床治疗的无缝衔接分期解读（第版）TNM AJCC8T因子原发肿瘤大小与侵犯程度T1≤3cm，无胸膜侵犯T23cm但≤5cm；或侵犯脏层胸膜；或累及支气管但距隆突2cmT35cm但≤7cm；或直接侵犯胸壁、膈神经、壁层胸膜T47cm；或侵犯纵隔、膈肌、心脏、大血管、气管等N因子区域淋巴结转移情况N1同侧肺门及肺内淋巴结转移N2同侧纵隔淋巴结转移N3对侧纵隔/肺门或锁骨上淋巴结转移M因子远处转移情况M1a对侧肺结节；胸膜或心包结节；恶性胸腔或心包积液M1b单一远处器官的单个转移灶M1c单一或多个器官的多个转移灶晚期肺癌主要包括ⅢB期T1-2N3M

0、T3-4N2M

0、T4N3M

0、ⅢC期T3-4N3M0和Ⅳ期任何TN，M1a/b/c第8版TNM分期系统相比第7版的主要变化在于更精细地划分了T分期和M分期，为治疗决策提供了更精准的依据晚期肺癌治疗总览免疫治疗靶向治疗PD-L1高表达或TMB高的患者获益显著驱动基因阳性患者的优选方案化学治疗无靶点、PD-L1低表达患者的基础治疗多学科协作放射治疗多种治疗方法合理组合以获得最佳效果局部控制与症状缓解，可与全身治疗结合晚期肺癌的治疗已进入精准医学时代，治疗策略不再是简单的一刀切，而是基于肿瘤的分子特征、患者的机体状况和疾病进展情况进行个体化定制多学科团队协作模式MDT已成为制定最佳治疗方案的关键途径目前，全身治疗仍是晚期肺癌的主要治疗手段，局部治疗作为辅助手段可针对特定部位的症状进行缓解值得注意的是，随着治疗手段的进步，部分可控性转移oligometastasis的晚期患者可通过积极的局部治疗获得长期生存与治疗差异NSCLC SCLC非小细胞肺癌治疗特点小细胞肺癌治疗特点治疗选择多样化，包括手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗治疗选择相对有限，主要依赖化疗和放疗标准一线方案为铂类联驱动基因阳性患者可选择相应靶向药物，显著延长生存期；PD-L1合依托泊苷，对初始治疗反应率高达60-80%，但容易产生耐药高表达患者适合免疫单药或联合治疗性，中位无进展生存期仅4-6个月晚期NSCLC的一线治疗决策路径较为复杂，需考虑肿瘤的分子特广泛期SCLC患者在化疗的基础上加用免疫治疗可改善总体生存，征、PD-L1表达水平、组织学类型、患者的体能状态等多种因素是近年来的重要进步脑是SCLC常见的转移部位，对于完全缓解相比SCLC，NSCLC对单纯化疗的敏感性较低，但对新型治疗的或部分缓解的患者，预防性全脑放疗可降低脑转移风险与反应更为持久NSCLC不同，SCLC很少有驱动基因突变，靶向治疗的应用极为有限化疗在晚期肺癌的地位非小细胞肺癌•无驱动突变且PD-L150%患者的标准治疗•免疫治疗的联合伙伴•靶向耐药后的选择小细胞肺癌•基石治疗地位不可替代•与免疫治疗联合提高疗效•敏感复发可再次使用初始方案适应症•体能状态良好（ECOG PS0-2）•主要脏器功能正常•无严重合并症禁忌症•体能状态差（ECOG PS≥3）•严重骨髓抑制•重要器官功能不全尽管靶向治疗和免疫治疗的出现改变了晚期肺癌的治疗格局，但化疗仍然是晚期肺癌治疗的重要组成部分含铂双药联合方案是化疗的基础，化疗药物的选择应基于肿瘤组织学类型、患者年龄和合并症情况对于老年或体能状态较差的患者，可考虑单药化疗或减量治疗，以平衡疗效和毒性晚期一线化疗方案NSCLC组织学类型推荐方案中位生存期非鳞癌顺铂/卡铂+培美曲塞11-13个月非鳞癌顺铂/卡铂+紫杉醇10-11个月非鳞癌顺铂/卡铂+多西他赛10-12个月鳞癌顺铂/卡铂+吉西他滨9-11个月鳞癌顺铂/卡铂+紫杉醇9-10个月鳞癌顺铂/卡铂+多西他赛9-10个月老年体弱单药培美曲塞/多西他赛/6-8个月吉西他滨晚期NSCLC的化疗方案选择主要基于组织学类型对于非鳞癌患者，培美曲塞联合铂类是优选方案，可减少骨髓抑制等不良反应；而对于鳞癌患者，吉西他滨或紫杉类联合铂类效果更佳铂类药物可选择顺铂或卡铂，顺铂疗效略优但肾毒性和胃肠道反应较大，卡铂则骨髓抑制更明显维持治疗与换药策略一线诱导化疗4-6周期铂类双药方案疗效评估CR/PR/SD考虑维持治疗维持治疗同药或换药维持进展后治疗二线治疗或临床试验维持治疗是指在一线化疗取得疾病控制（完全缓解、部分缓解或稳定）后，继续使用部分药物进行治疗以延长疾病控制时间维持治疗分为同药维持（继续使用一线方案中的非铂药物）和换药维持（使用一线方案中未用过的药物）对于非鳞癌患者，培美曲塞维持治疗已被证明可显著延长无进展生存期和总生存期，是标准选择；对于鳞癌患者，吉西他滨维持可能有一定获益对于驱动基因阳性患者，在化疗后使用相应靶向药物作为维持治疗也是一种策略维持治疗的决策应考虑患者意愿、体能状态和毒性耐受情况晚期化疗方案SCLC一线标准方案依托泊苷+顺铂/卡铂（EP/EC）是广泛期SCLC的标准一线方案，联合免疫治疗（如阿替利珠单抗或度伐利尤单抗）可进一步提高总生存率对于体能状态良好的患者，可考虑强化方案如CAV（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱）交替EP方案，但毒性增加复发时间与治疗选择初治后3个月内复发为耐药复发，应更换方案；3-6个月复发为敏感复发，可重复使用原方案；6个月复发为高度敏感复发，首选重复原方案二线药物包括伊立替康、拓扑替康、紫杉醇等，耐药复发患者获益有限预防性全脑放疗（）PCI对于对一线治疗有效的患者，PCI可降低脑转移风险，延长生存时间标准剂量为25Gy/10次，老年患者可考虑20Gy/5次中国专家推荐对广泛期SCLC进行MRI评估后再决定是否进行PCI，以减少过度治疗化疗相关不良反应骨髓抑制是最常见的不良反应，可使用G-CSF预防其他常见不良反应包括恶心呕吐、脱发、神经毒性等密切监测血常规和肝肾功能，及时调整剂量或进行支持治疗至关重要靶向治疗简介靶向治疗是针对肿瘤细胞特定分子靶点的精准治疗方法，通过阻断驱动基因的异常信号通路，抑制肿瘤生长与传统化疗相比，靶向药物选择性更强，不良反应相对较轻，且对驱动基因阳性患者疗效显著目前已批准用于肺癌的靶向药物主要包括EGFR-TKI（如吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奥希替尼等）、ALK抑制剂（如克唑替尼、色瑞替尼、艾乐替尼等）、ROS1抑制剂、BRAF抑制剂、MET抑制剂、RET抑制剂、NTRK抑制剂等随着更多驱动基因的发现和新药的开发，靶向治疗领域仍在快速发展一线选择EGFR-TKI第一代EGFR-TKI吉非替尼、厄洛替尼•对常见敏感突变有效•PFS约9-13个月•T790M耐药突变率高第二代EGFR-TKI阿法替尼、达克替尼•不可逆结合EGFR•对少见突变更有效•皮肤和胃肠道毒性增加第三代EGFR-TKI奥希替尼、阿美替尼•对T790M突变有效•PFS可达18-20个月•中枢神经系统渗透性好EGFR-TKI是EGFR突变阳性晚期NSCLC患者的标准一线治疗第一代EGFR-TKI（吉非替尼、厄洛替尼）对19Del和21L858R敏感突变有较好疗效；第二代EGFR-TKI（阿法替尼）对少见EGFR突变如G719X、L861Q等有更好的活性，但毒性较大第三代EGFR-TKI奥希替尼在一线治疗中表现出更长的无进展生存期和更好的中枢神经系统疗效，是目前推荐的一线优选药物然而，考虑到药物可及性和经济因素，第一代TKI仍是许多患者的实际选择值得注意的是，20外显子插入突变对现有TKI疗效有限，可考虑特异性药物如普纳替尼抑制剂应用ALK等罕见靶点ROS1/NTRK/RET融合（）融合（＜）ROS11-2%2NTRK1%临床特征与ALK相似，多见于年轻不吸烟患者克唑替尼是一线标准治NTRK1/2/3基因融合导致TRK蛋白过度激活拉罗替尼和恩曲替尼是泛疗，中位PFS约19个月新型ROS1抑制剂如恩曲替尼、雷普替尼等对脑TRK抑制剂，对NTRK融合阳性肿瘤的总缓解率可达75-80%，且对中枢转移控制更佳，可作为克唑替尼耐药后的选择神经系统转移有良好疗效不良反应包括味觉改变、体重增加、疲劳等融合（）外显子跳变（）3RET1-2%MET143-4%RET融合多见于年轻、不吸烟或轻度吸烟的腺癌患者特异性RET抑制剂多见于老年、吸烟、鳞癌或腺鳞癌患者卡马替尼和泰泽替尼是新型MET普拉替尼和赛普替尼显示出显著的抗肿瘤活性，缓解率超过60%，已获批抑制剂，对MET外显子14跳变阳性患者的缓解率约40-50%不良反应包用于RET融合阳性晚期NSCLC甲状腺功能减退、高血压、QT间期延长括水肿、肝功能异常和胃肠道反应为常见不良反应抗血管生成药物作用机制临床应用肿瘤血管生成是肿瘤生长和转移的关键过程抗血管生成药物通过贝伐珠单抗联合含铂双药化疗是非鳞状NSCLC的标准治疗选择之阻断血管内皮生长因子（VEGF）或其受体（VEGFR），抑制肿一，可显著延长患者中位总生存期贝伐珠单抗联合厄洛替尼也获瘤新生血管形成，从而抑制肿瘤生长此外，这类药物还可以使肿批用于EGFR突变阳性患者的治疗，明显延长无进展生存期瘤血管正常化，提高化疗药物在肿瘤内的浓度安罗替尼、阿帕替尼等小分子TKI主要用于既往治疗后进展的晚期•贝伐珠单抗人源化抗VEGF单抗NSCLC，作为三线及以后治疗选择常见不良反应包括高血压、蛋白尿、出血、动脉血栓事件等严重不良反应如消化道穿孔、肺•雷莫芦单抗人源化抗VEGFR-2单抗出血相对少见但需密切监测•安罗替尼小分子VEGFR-TKI•阿帕替尼选择性VEGFR-2抑制剂免疫治疗新进展免疫单药PD-L1高表达患者的一线选择免疫化疗+PD-L1低/中表达患者的首选免疫抗血管+增强免疫微环境改善效果双免疫联合PD-1/PD-L1+CTLA-4抑制增强疗效免疫检查点抑制剂已成为晚期肺癌治疗的重要支柱目前已获批的PD-1抑制剂包括帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、特瑞普利单抗等；PD-L1抑制剂包括阿替利珠单抗、度伐利尤单抗、德睿美单抗等CTLA-4抑制剂伊匹木单抗也获批用于特定人群PD-L1表达水平是目前应用最广泛的免疫治疗生物标志物对于PD-L1TPS≥50%的NSCLC患者，帕博利珠单抗单药可作为一线治疗选择；对于PD-L1表达较低的患者，免疫联合化疗效果更佳小细胞肺癌患者的一线治疗也推荐加入免疫检查点抑制剂除PD-L1外，肿瘤突变负荷TMB、微卫星不稳定性MSI等也可作为免疫治疗疗效预测因素免疫治疗适应证与耐药问题适应证•PD-L1高表达（TPS≥50%）免疫单药•PD-L1低表达免疫+化疗联合•TMB高（≥10mut/Mb）更可能获益•广泛期SCLC一线化疗+免疫治疗相对禁忌症•活动性自身免疫性疾病•需长期大剂量免疫抑制剂治疗•未控制的间质性肺病•肝功能严重异常原发性耐药•肿瘤微环境免疫抑制•T细胞排斥或功能受损•肿瘤抗原缺乏•某些驱动基因突变（如EGFR、ALK）获得性耐药•其他免疫检查点上调•T细胞耗竭加剧•肿瘤抗原性丢失•新出现基因改变免疫治疗的耐药问题是当前研究的热点通过联合策略克服耐药的方法包括联合靶向不同免疫检查点（如PD-1+CTLA-4）；联合化疗增强肿瘤抗原释放；联合抗血管生成药物改善肿瘤微环境；开发新型免疫治疗如细胞治疗CAR-T、癌症疫苗等针对不同耐药机制的个体化策略是未来发展方向化疗与靶向免疫联合/化疗免疫联合化疗靶向联合三药联合++化疗可通过多种机制增强免疫治疗效果促对于部分驱动基因阳性患者，靶向药物联合IMpower150研究评估了阿替利珠单抗+贝进肿瘤抗原释放、降低抑制性免疫细胞化疗可能带来额外获益NEJ009研究显伐珠单抗+化疗的三药联合方案，结果显示（Treg、MDSC）、增强T细胞浸润等示，吉非替尼联合化疗较单药改善PFS和显著延长NSCLC患者的总生存期，即使在KEYNOTE-189和KEYNOTE-407等研究OS；INSIGHT研究发现，吉非替尼联合长EGFR/ALK阳性患者中也有效然而，三证实，化疗联合帕博利珠单抗一线治疗非鳞春瑞滨在驱动基因耐药后也有效果对于某药联合不良反应增加，需权衡利弊，适合体和鳞状NSCLC均显著改善总生存，已成为些驱动基因（如KRAS G12C），化疗联合力状态良好的患者目前多项三药联合的临标准治疗靶向药物可能是未来的治疗方向床研究正在进行中放射治疗在晚期肺癌的角色脑转移放疗骨转移放疗胸部原发灶放疗脑是肺癌常见转移部位对于少数疼痛骨转移是最常见的姑息放疗适对于广泛期SCLC，化疗后胸部放疗脑转移（1-4个），立体定向放射外应症单次8Gy照射与分次照射可改善局部控制和总生存期对于科SRS是首选；多发脑转移则采用30Gy/10F疼痛缓解效果相当，但Ⅳ期NSCLC，若原发灶症状明显全脑放疗WBRT，但需注意神经单次照射更便捷对于脊柱转移伴（如咯血、阻塞等），可进行姑息认知功能损伤NSCLC患者可考虑脊髓压迫风险的患者，应及时放疗性胸部放疗新兴证据显示，少数SRS+WBRT序贯方案；SCLC对化防止瘫痪药物治疗如双膦酸盐或转移的Ⅳ期患者在全身治疗控制疗有效患者推荐预防性全脑照射RANKL抑制剂可减少骨相关事件后，对原发灶进行根治性放疗可能PCI延长生存放疗与系统治疗结合放疗与免疫治疗联合可产生协同效应，被称为远处效应放疗与靶向治疗联合需注意毒性积累，尤其是肺毒性对于驱动基因阳性患者的孤立进展病灶，可在继续靶向治疗的同时给予局部放疗，延缓更换治疗线的时间等新型放疗SBRT/SRS立体定向放射外科SRS利用高精度定位和高剂量单次照射治疗颅内小病灶SRS广泛应用于脑转移瘤治疗，对于1-4个小于3cm的转移灶，SRS是首选治疗方式，可避免全脑放疗的认知功能损伤局部控制率高达85-95%，并可多次治疗体部立体定向放疗SBRT将SRS技术拓展至体部病灶治疗SBRT通过少分次大剂量照射（通常3-5次），实现等同于手术的局部控制适用于寡转移病灶治疗，如肺、肝、肾上腺和椎体等部位的转移病灶SABR-COMET研究显示，对寡转移患者进行SBRT可显著改善生存质子和重离子治疗粒子治疗以其独特的物理和生物学特性，在特定患者中展现优势布拉格峰效应使剂量集中在肿瘤区域，减少周围组织损伤；重离子还具有更高的生物学效应比RBE适用于靠近重要器官的转移灶，但费用高昂，可及性有限寡转移治疗指南寡转移的定义为≤5个转移灶且≤3个器官寡转移患者在全身治疗控制后，对所有可见病灶进行局部治疗可延长无进展生存期和总生存期SBRT的适应症不断扩大，已纳入多个指南推荐，中国专家也建议积极考虑对晚期肺癌寡转移患者进行SBRT姑息放疗及支持治疗症状性脑转移骨痛和骨折风险全脑放疗WBRT剂量30Gy/10F或20Gy/5F，可缓解症状并减少单次8Gy照射与多次分割照射30Gy/10F疼痛缓解相当，但再治疗脑水肿对于不耐受分次照射的患者，可考虑单次8-10Gy照射大率高负重骨转移伴病理性骨折风险需先评估是否需要手术固定体积病灶或脑水肿明显者应同时使用糖皮质激素配合使用双膦酸盐和RANKL抑制剂可减少骨相关事件气道阻塞与咯血上腔静脉综合征外照射可在1-2周内缓解气道症状，常用方案为30-39Gy/10-13F上腔静脉综合征常见于右上肺和纵隔肿瘤急性期应先使用糖皮质大咯血或严重气道阻塞可考虑支气管镜下近距离放疗和支架置入激素和利尿剂，同时尽快开始放疗标准分割方案为30Gy/10F，对对于严重胸痛，可用短疗程放疗加阿片类镇痛药于SCLC还应同时进行化疗症状严重者可考虑血管内支架置入局部消融与介入治疗射频消融微波消融支气管动脉灌注化疗RFA MWABAI利用射频产生的高温（60-100℃）破坏肿通过微波产生的热效应破坏肿瘤相比通过导管将化疗药物直接注入供应肿瘤的支瘤组织适用于直径≤3cm的肺部病灶，特RFA，MWA产热更快、范围更大、不受组气管动脉，提高局部药物浓度对于中央型别是周围型病灶优点是创伤小、重复性织阻抗影响，适用于较大病灶和血供丰富的肺癌尤其是气道阻塞和咯血患者，BAI可迅好，可用于不适合手术的患者局部复发率病灶对于接近大血管的病灶，MWA可减速缓解症状常用药物包括顺铂、多西他赛与病灶大小相关，≤2cm病灶的1年局控率可少热沉效应的影响中国多中心研究显等，联合栓塞可进一步提高疗效BAI还可达90%以上常见并发症包括气胸、胸腔积示，MWA治疗肺转移灶的局部控制率达作为姑息治疗的一部分，改善晚期患者的生液和咯血

85.2%活质量外科干预在晚期肺癌寡转移外科治疗的定义寡转移Oligometastasis是指转移灶数量有限（≤5个）且器官受累有限（≤3个）的状态研究表明，此类患者经过积极的局部治疗后可能获得长期生存外科手术是局部治疗的重要方式之一，尤其适用于肺内转移、单发脑转移或肾上腺转移等情况患者选择标准多学科团队应综合评估以下因素原发肿瘤可控制；转移灶数量少（≤3个）且单一器官；无广泛淋巴结转移；患者体能状态良好（ECOG PS0-1）；预计术后肺功能储备充足；转移灶技术上可完全切除此外，组织学类型、驱动基因状态也影响预后，腺癌和驱动基因阳性患者手术获益可能更大手术时机与策略对于初诊即有寡转移的患者，可先进行全身治疗3-6个月，评估疾病行为学如原发肿瘤和转移灶都可手术切除，且疾病稳定或缓解，可考虑序贯手术对于在系统治疗期间出现的孤立进展病灶，局部手术切除可能延缓更换治疗线的时间肺转移手术应尽可能保留肺功能，优先考虑亚肺叶切除疗效与预后寡转移外科治疗的5年生存率高于传统晚期肺癌患者，可达20-40%多项研究显示，寡转移切除的预后因素包括无病间隔时间长、单一器官转移、转移灶数量少、腺癌组织学类型、原发肿瘤N分期低等值得注意的是，此领域的证据主要来自回顾性研究，需要更多前瞻性临床试验验证支持对症治疗/疼痛管理呼吸道症状•按阶梯用药非甾体抗炎药→弱阿片类•咳嗽抑制剂、镇咳药→强阿片类•咯血抗纤溶药、血管栓塞•辅助镇痛药抗抑郁药、抗痉挛药•呼吸困难氧疗、支气管扩张剂•局部治疗神经阻滞、放疗等心理支持营养支持•心理咨询和疏导•定期营养评估•焦虑抑郁的药物治疗•饮食指导与营养补充•家庭和社会支持•必要时肠外营养支持治疗是晚期肺癌综合管理的重要组成部分，可显著改善患者生活质量全面的支持治疗应从患者确诊之初就开始，并贯穿整个治疗过程研究表明，早期整合姑息支持治疗不仅可以提高生活质量，还可能延长生存期多学科团队（）在治疗中的作用MDT的组成MDT一个理想的肺癌MDT应包括呼吸科医师、胸外科医师、肿瘤内科医师、放疗科医师、影像科医师、病理科医师、介入科医师、康复医师、营养师、心理咨询师和专科护士等对于特殊情况，还可邀请相关学科专家如神经外科、骨科等参与讨论决策流程MDT讨论通常按照以下流程进行首先由主诊医师介绍患者病史、体格检查和主要问题；随后影像科医师展示和解读影像学资料；病理科医师报告病理诊断和分子检测结果；然后各专科根据自身专业知识提供治疗建议；最后由团队达成共识，形成个体化治疗方案的优势MDT多学科讨论可整合各专业知识和技能，避免单一专科视角的局限性研究表明，MDT可以提高诊断准确性，优化治疗方案，减少治疗延误，提高患者生存率和生活质量对于复杂病例如多原发肿瘤、罕见组织学类型、特殊部位转移等，MDT讨论尤为重要实施与挑战MDT讨论的频率应根据机构规模和患者数量确定，一般每周或每两周一次面临的挑战包括专家时间协调困难、信息共享不充分、执行标准不一致等为提高效率，应选择真正需要多学科讨论的复杂病例，建立规范化流程，利用信息化手段促进沟通老年患者治疗策略全面老年评估CGA老年肺癌患者治疗前应进行CGA，评估内容包括功能状态（ADL、IADL）、合并症评估（CIRS-G）、认知功能（MMSE）、情绪状态（GDS）、营养状态（MNA）、药物使用情况、社会支持等根据评估结果将患者分为适合标准治疗、需剂量调整治疗和仅适合支持治疗三类化疗调整策略对于体能状态良好的老年患者，标准剂量双药化疗是安全可行的；对于体能一般或有轻度功能障碍的患者，可考虑单药化疗（如紫杉醇、培美曲塞）或减量双药方案；对于体能差的患者，应以支持治疗为主预防性使用G-CSF可降低中性粒细胞减少风险靶向免疫治疗考量/驱动基因阳性的老年患者，靶向治疗仍是首选多项研究表明，EGFR-TKI在老年患者中的疗效与安全性与年轻患者相当，但需注意药物间相互作用免疫治疗在老年患者中也显示出类似的有效性，不良反应谱与年轻患者相似，但需密切监测免疫相关不良反应支持治疗优化老年患者更容易出现治疗相关毒性，需加强支持治疗预防性使用止吐药控制恶心呕吐；及时调整饮食和使用营养支持；疼痛管理时注意阿片类药物的起始剂量应减少30-50%定期评估认知功能，避免使用可能加重认知障碍的药物合并症患者管理心血管疾病管理要点冠心病避免使用卡铂（心脏毒性）；蒽环类药物谨慎使用；密切监测心电图变化高血压贝伐珠单抗禁用于未控制高血压；抗血管药物治疗期间每周监测血压心力衰竭避免或减量使用曲妥珠单抗；考虑心脏保护药物；治疗前评估左室射血分数肝肾功能异常管理要点肝功能损伤紫杉醇、伊立替康、依托泊苷需减量；顺铂优于卡铂；定期监测肝功能肾功能不全避免或减量使用顺铂；卡铂需根据肌酐清除率调整；足量水化；监测肾功能肺部疾病管理要点COPD手术前肺康复；优化COPD治疗；考虑亚肺叶切除；放疗剂量调整间质性肺病使用漂白霉素、紫杉醇需谨慎；免疫治疗需密切监测；避免EGFR-TKI（特别是奥希替尼）晚期肺癌患者常合并多种慢性疾病，这些合并症不仅影响治疗选择，还可能增加治疗相关不良反应风险治疗前应对所有合并症进行全面评估，必要时请相关专科会诊，制定个体化治疗方案和监测计划值得注意的是，许多临床试验排除了合并严重疾病的患者，因此真实世界数据对这类患者的管理尤为重要年轻患者特殊管理治疗目标与策略调整生育与遗传咨询年轻肺癌患者（≤40岁）相比老年患者，通常期望更长的生存期和年轻患者常面临生育问题对于有生育需求的患者，应在治疗前进更好的生活质量因此，治疗策略应更加积极，同时注重长期生存行生育力保存咨询男性可考虑精子冷冻保存；女性可选择卵子或和生活质量的平衡此类患者往往体能状态较好，器官功能储备充胚胎冷冻、卵巢组织冷冻或GnRH激动剂保护等方法这些措施应足，可以承受更强的治疗强度在治疗前尽早实施，以避免化疗对生殖细胞的不可逆损伤年轻患者更常见驱动基因突变，尤其是ALK、ROS1和RET融合，年轻肺癌患者应接受遗传咨询，评估是否存在遗传性肺癌易感基EGFR突变率也较高因此，应进行全面的分子检测，包括NGS以因若有阳性家族史，应考虑是否存在TP

53、EGFR T790M、发现罕见驱动基因对于驱动基因阳性患者，应优先考虑新一代靶CDKN2A等遗传突变对于确诊遗传性肺癌综合征的患者，其一向药物，并积极参与临床试验，以获得最新治疗手段级亲属应接受针对性筛查此外，吸烟与职业暴露仍是年轻患者的重要环境危险因素疫情、耐药相关问题与应对对肺癌患者的影响COVID-19•感染风险增加免疫功能低下、肺部基础疾病•感染后重症风险高死亡率比普通人群高3-4倍•诊疗延误筛查减少、确诊晚、治疗推迟•心理负担加重双重疾病压力、社交隔离疫情期间治疗调整•远程医疗随访和咨询线上化•治疗简化口服替代静脉给药、延长给药间隔•减少医院就诊家庭护理指导、就近取药•疫苗接种优先考虑，避开化疗低谷期耐药问题管理•分子监测液体活检追踪耐药机制•局部治疗孤立进展考虑放疗/消融•新一代药物针对耐药机制的靶向药物•联合策略靶向+免疫、靶向+化疗进入临床试验的价值•获取创新药物标准治疗耗尽后的选择•个体化监测频繁随访及评估•全程管理多学科团队支持•社会贡献推动医学进步新型靶向药物进展新一代EGFR-TKI奥希替尼（第三代）已成为EGFR突变一线治疗标准，对脑转移渗透性好，能同时抑制敏感突变和T790M耐药突变Furmonertinib（第三代）在中国获批，疗效相当但成本较低第四代EGFR-TKI如EAI045正在开发，针对C797S耐药突变双靶点药物如amivantamab同时靶向EGFR和MET，已获FDA批准用于EGFR外显子20插入突变抑制剂2METMET扩增是EGFR-TKI常见耐药机制之一特异性MET抑制剂如卡马替尼、泰泽替尼对MET外显子14跳变阳性患者有显著疗效，获批用于该人群的治疗tepotinib联合osimertinib正在试验中，针对MET扩增导致的EGFR-TKI耐药savolitinib是另一种有前景的高选择性MET抑制剂，特别是在联合策略中抑制剂KRASKRAS突变长期被认为是不可成药的靶点，但sotorasib和adagrasib的开发改变了这一现状这两种药物特异性靶向KRAS G12C突变，在临床试验中显示出令人鼓舞的疗效，客观缓解率约37%，中位PFS约

6.8个月不良反应主要是胃肠道反应和转氨酶升高针对其他KRAS突变亚型的抑制剂仍在研发中抗体偶联药物4ADCADC是由靶向抗体、连接物和细胞毒性药物组成的复合物T-DXd trastuzumabderuxtecan针对HER2突变或扩增的NSCLC，DESTINY-Lung01研究中客观缓解率高达55%Patritumab deruxtecan针对HER3表达的EGFR突变耐药NSCLC，缓解率达39%Datopotamab deruxtecanDato-DXd靶向TROP2，在临床试验中也显示出良好前景新型免疫检查点抑制剂抑制剂LAG-3抑制剂CTLA-4LAG-3在T细胞耗竭过程中上调表达CTLA-4是早期T细胞活化阶段的负调节分子抑制剂TIGITTIGIT抑制NK细胞和CD8+T细胞功能35多靶点联合抑制剂不同机制的免疫检查点联合阻断增强疗效TIM-34TIM-3参与T细胞耗竭和功能性失活伊匹木单抗是第一个获批的CTLA-4抑制剂，CheckMate-227研究显示其与纳武利尤单抗联用对高肿瘤突变负荷TMB≥10mut/Mb的NSCLC患者有显著生存获益POSEIDON研究评估了曲妥珠单抗CTLA-4抑制剂联合度伐利尤单抗加化疗的三药方案，结果显示明显延长总生存期LAG-3抑制剂如relatlimab联合PD-1抑制剂在临床试验中显示出协同效应TIGIT抑制剂tiragolumab联合阿替利珠单抗在CITYSCAPE研究中，对PD-L1高表达患者显示出显著的缓解率提高其他新兴靶点如TIM-3抑制剂cobolimab、VISTA抑制剂等也在临床试验中显示出初步疗效这些新型免疫检查点抑制剂有望突破现有PD-1/PD-L1抑制剂的疗效瓶颈数字医学与精准自适应治疗循环肿瘤监测人工智能辅助决策数字疗法与远程监测DNActDNA检测已成为肺癌精准治疗的重要工具AI技术已应用于肺癌的多个环节，包括影像诊可穿戴设备、智能手机应用和远程监测系统正改相比传统组织活检，液体活检无创、可重复、能断、病理识别、预后预测和治疗决策深度学习变肺癌患者的管理模式这些技术可实时记录患实时反映肿瘤整体分子状态ctDNA可用于多算法可从CT影像中自动检测和测量肺结节，提者的生命体征、活动情况、症状变化和药物依从个临床场景初诊时驱动基因检测（当组织不足高早期发现率AI辅助的病理诊断系统可识别特性，及早发现不良反应和疾病进展特定数字疗时）；靶向治疗期间动态监测，早期发现耐药突定组织学特征和PD-L1表达基于机器学习的预法应用可提供个性化的心理支持和行为干预，帮变；评估治疗反应，辅助评估微小残留病变测模型，整合临床、影像和分子数据，可预测治助患者管理症状和改善生活质量远程医疗平台MRD；筛查高危人群疗反应和不良反应风险，指导个体化治疗方案使患者无需频繁就医即可获得专业咨询，特别适合行动不便或居住在偏远地区的患者临床试验与未来方向多方向临床研究正在推动晚期肺癌治疗的突破肿瘤疫苗研究取得进展，个性化新抗原疫苗如mRNA-4157与免疫检查点抑制剂联用，提高了特异性抗肿瘤免疫反应细胞治疗领域，针对实体瘤的CAR-T和TCR-T细胞疗法正克服微环境免疫抑制等挑战，靶向MUC

1、MSLN等肺癌特异抗原的临床试验正在进行双特异性抗体同时靶向肿瘤抗原和T细胞，增强免疫系统对肿瘤的识别，如AMG160PSMA xCD

3、PF-06863135BCMA xCD3等肿瘤微环境调控是另一研究热点，包括靶向髓源性抑制细胞、肿瘤相关巨噬细胞和癌相关成纤维细胞等肠道菌群调控也显示出增强免疫治疗效果的潜力，粪菌移植和益生菌干预的临床试验正在评估中晚期肺癌患者管理流程总览初诊评估症状评估、影像学检查、病理活检确诊、分子病理学检测、PD-L1表达评估、全身分期、体能状态评估、心肺功能评估讨论和治疗决策MDT结合病理类型、分子分型、分期和体能状态，制定个体化治疗方案驱动基因阳性→靶向治疗；PD-L1高表达→免疫治疗；其他→化疗±免疫治疗；同时考虑局部治疗需求治疗实施与监测规律随访评估疗效和不良反应；影像学评估（每2-3个周期）；必要时调整治疗方案；支持治疗贯穿全程；密切监测不良反应并及时管理耐药或疾病进展管理再次活检或液体活检明确耐药机制；局限性进展→考虑局部治疗+继续原方案；系统性进展→更换治疗线；评估临床试验资格；整合姑息治疗提高生活质量长期随访和康复制定个体化随访计划；长期生存者康复和重返社会支持；心理咨询和心理支持；健康生活方式指导；定期评估长期毒性康复与心理支持心理障碍筛查与干预肺康复训练营养支持约30-40%的晚期肺癌患者存在肺康复计划可减轻呼吸困难，提肺癌患者常面临营养不良问题，焦虑、抑郁等心理问题，影响治高运动耐力和生活自理能力核影响治疗耐受性和预后推荐使疗依从性和生活质量建议使用心内容包括有氧运动训练（如步用PG-SGA或NRS2002进行营简易筛查工具如PHQ-

9、GAD-行、骑自行车）、肌力训练、呼养风险筛查对于营养不良患7定期评估患者心理状态，及早发吸训练技巧和能量节约策略根者，应提供个体化营养咨询，强现问题心理干预措施包括认知据患者体能状态个体化制定运动化蛋白质摄入（

1.2-行为疗法、正念减压疗法、支持强度和频率，一般建议中等强度

1.5g/kg/d），适当增加热量性心理治疗等必要时辅助药物运动，每周3-5次，每次20-30分（30-35kcal/kg/d）对于口治疗，如选择性5-羟色胺再摄取钟对于高龄或体能状态差的患腔摄入不足者，可考虑肠内营养抑制剂SSRIs者，可从低强度短时间开始，逐支持；严重营养不良且肠道功能渐增加不全者，可短期使用肠外营养社会支持网络患者支持团体可提供情感支持、疾病管理技巧和实用信息分享，减轻患者孤独感家庭成员应参与患者照护培训，学习基本护理技能和症状管理社会工作者可帮助患者获取社会资源，如医疗费用援助、家庭护理服务、交通协助等倡导者可协助患者与医疗系统沟通，确保获得适当医疗服务治疗副反应与毒性管理治疗类型常见副反应管理策略化疗骨髓抑制G-CSF预防；减量或延迟给药；输血支持化疗恶心呕吐三药抗呕吐方案；规律用药；饮食调整化疗神经毒性早期识别；剂量调整；维生素B6；镇痛药靶向治疗皮疹保湿；外用抗生素；低剂量口服四环素类靶向治疗腹泻洛哌丁胺；补液；电解质监测靶向治疗间质性肺病早期识别；停药；糖皮质激素治疗免疫治疗免疫相关肺炎影像学筛查；分级处理；中重度需激素免疫治疗免疫相关肝炎监测肝功能；激素治疗；必要时免疫抑制剂免疫治疗免疫相关内分泌病变甲状腺功能监测；激素替代；葡萄糖监测不良反应的早期识别和积极管理是维持治疗强度和提高患者生活质量的关键对于中重度不良反应，应暂停治疗，待症状恢复至1级或基线后再考虑恢复治疗，必要时需减量免疫相关不良反应管理需遵循特定指南，早期使用足量糖皮质激素，缓慢减量，防止反弹临终关怀和缓和医疗何时开始姑息治疗现代姑息治疗理念强调早期介入，而非仅在患者临终阶段才介入研究表明，在确诊晚期肺癌的4-8周内就开始姑息治疗，可显著提高患者生活质量，减轻症状负担，甚至延长生存期姑息治疗应与抗肿瘤治疗并行不悖，互相补充在疾病晚期，随着症状增加和功能下降，姑息治疗的比重应逐渐增加居家姑息护理多数晚期肺癌患者希望在家中度过生命最后时光居家姑息护理团队包括医生、护士、社工和志愿者，提供包括症状控制、心理支持和日常照护在内的综合服务家庭成员需要接受基本护理培训，包括用药管理、管路护理、体位调整等建立24小时咨询热线，解决紧急问题对于临终期患者，可提供临终关怀服务，重点关注舒适和尊严预先照护计划预先照护计划ACP是患者在具有决策能力时，就未来可能面临的医疗决策提前表达意愿的过程包括指定医疗代理人、讨论生命支持措施偏好、制定预先医疗指示等ACP应是一个持续的过程，随着疾病进展定期回顾和修订医护人员应主动引导这些对话，以尊重和理解的态度倾听患者的价值观和目标，帮助患者做出符合个人意愿的决定家属支持与哀伤辅导家属不仅是患者的主要照护者，也是需要关注的对象照护者常面临身体疲劳、情绪压力、经济负担等多重挑战姑息治疗团队应提供喘息服务、心理咨询和压力管理技巧，帮助家属维持自身健康患者去世后，哀伤辅导服务应延续6-12个月，帮助家属处理复杂的哀伤情绪，逐步适应新的生活支持团体和纪念活动也有助于哀伤治愈个案分享与经验总结案例一突变阳性患者的序贯治疗1EGFR68岁女性，不吸烟，右肺腺癌伴多发骨转移，EGFR19Del+一线奥希替尼治疗14个月后出现进展，ctDNA检测发现C797S突变MDT讨论决定继续奥希替尼同时加用化疗（卡铂+培美曲塞），并对疼痛骨转移行姑息放疗该联合方案控制疾病8个月，后改用第一代TKI联合化疗，患者从确诊到目前已生存30个月案例二免疫治疗长期获益者256岁男性，重度吸烟，左肺鳞癌伴肝转移，PD-L1TPS60%一线帕博利珠单抗单药治疗反应良好，3个月评估达PR治疗1年后出现孤立性肝转移进展，行微波消融术，继续免疫治疗目前已接受免疫治疗38个月，仍持续缓解，生活质量良好该案例说明局部处理孤立进展病灶同时继续免疫治疗，可获得持久获益案例三寡转移的多学科处理342岁男性，左肺腺癌伴单发脑转移和单发肾上腺转移，ALK融合阳性MDT讨论决定脑转移行立体定向放射外科SRS治疗，肾上腺转移行腹腔镜切除，原发灶行解剖性肺段切除术+纵隔淋巴结清扫术后给予艾乐替尼靶向治疗目前随访2年，无疾病进展说明年轻、体能好、驱动基因阳性的寡转移患者可考虑积极局部治疗合并靶向药物这些典型案例展示了多学科个体化治疗的价值从中我们总结几点经验驱动基因检测对精准治疗至关重要；耐药后液体活检有助于指导下一步治疗；孤立进展可考虑局部治疗+继续系统治疗；寡转移患者积极治疗可获得长期生存；患者的全程管理应注重生活质量和精神心理需求总结与展望精准医学引领个体化治疗基因组分析与人工智能驱动的治疗决策1联合治疗策略优化2多靶点、多模式联合突破疗效瓶颈多学科整合诊疗跨专业协作提升综合管理效果以患者为中心的全程管理从诊断到康复的全链条关怀晚期肺癌治疗已进入精准医学时代，基于分子分型的个体化治疗策略显著改善了患者预后驱动基因靶向药物不断更新迭代，免疫治疗重塑治疗格局，多种模式联合有望进一步提高疗效微创局部治疗的发展使寡转移患者获得长期生存的可能未来，我们有望看到更精准的生物标志物指导治疗选择，更多创新药物针对难治靶点，以及更个体化的治疗策略数字医疗技术将实现疾病全程动态监测，早期干预与防治模式将减少晚期病例多学科整合诊疗模式将成为标准，患者参与医疗决策的程度将提高随着这些进步，晚期肺癌正逐步从致命疾病转变为可控的慢性病，患者的生存期和生活质量将持续改善。