《症状学,肺结核》课件

症状学与肺结核欢迎各位同学参加本次《症状学与肺结核》课程本课程将系统介绍肺结核的基础知识、流行病学特点、症状学表现、体征特点、诊断方法以及预防控制策略，帮助大家全面了解这一重要传染病的临床与公共卫生意义肺结核简介结核分枝杆菌感染常见慢性传染病全球主要公共卫生问题肺结核是由结核分枝杆菌作为一种古老的疾病，肺结核在人类历史（）感染引上曾造成巨大的健康负担其特点是慢性Mycobacterium tuberculosis起的慢性传染病这种细菌有独特的细胞病程、潜伏期长、易复发，且具有高度传壁结构，使其具有耐酸性和顽强的生存能染性，需要长期规范治疗才能治愈力，能在人体内长期潜伏，形成持久性感染肺结核的流行病学世界结核流行现状中国结核病负担全球每年约有万新发结核中国是全球结核病高负担国家1000病例，其中约集中在亚洲和之一，每年新发病例约万，85%80非洲地区结核病仍是全球范发病率约为万我国结核58/10围内导致单一传染源死亡的首病呈现出南低北高、西高东低要原因，约有四分之一的世界的地区分布特点，经济欠发达人口感染了结核分枝杆菌，其地区和偏远农村地区发病率较中可能在一生中发展为活高5-15%动性结核病高危人群及分布传染源与传播途径主要传播方式飞沫、空气结核菌主要通过呼吸道传播密切接触风险共处封闭空间增加传播几率结核菌体外存活能力可在阴暗环境中存活数月肺结核的传播主要通过空气途径当活动性肺结核患者咳嗽、打喷嚏或说话时，含有结核菌的飞沫核会散布在空气中这些飞沫核可以悬浮在空气中数小时，被健康人吸入后可能导致感染在通风不良的密闭环境中，传播风险显著增加结核分枝杆菌具有较强的环境抵抗力，在阴暗潮湿的环境中可存活数月之久，但阳光和紫外线可有效杀灭结核菌研究表明，一个未经治疗的活动性肺结核患者每年平均可以感染名密切接触者10-15易感人群儿童、老年人免疫功能低下者糖尿病、感染者HIV儿童因免疫系统发育不完善，抵抗力较弱，免疫系统是抵抗结核菌感染的关键防线接糖尿病患者结核病发病风险是普通人群的2-特别是岁以下儿童感染结核菌后更容易发受免疫抑制治疗（如器官移植患者）、长期倍感染者因细胞免疫功能严重受损，53HIV展为活动性结核病老年人随着年龄增长，使用糖皮质激素、营养不良、慢性疾病患者是结核病最重要的高危人群，发病风险是普免疫功能下降，加上可能存在的基础疾病，等免疫功能受损的人群，感染结核菌后更容通人群的倍，且常表现为肺外结核和20-30使其成为结核病的高发群体，且症状常不典易发展为活动性疾病，且治疗效果较差播散性结核型结核分枝杆菌基本特性增殖缓慢结核菌分裂周期长达小时，远慢于15-20一般细菌，这导致其培养时间长，临床症耐酸染色阳性状发展缓慢，需要长期治疗结核分枝杆菌具有特殊的细胞壁结构，含有丰富的脂质和蜡质，导致其具有抗酸性，即用酸处理后不易褪色，在显微抗药性容易出现镜下呈现为红色杆状结核菌基因组不稳定，突变率高，加上不规范治疗，容易产生耐药菌株，尤其是多重耐药结核和广泛耐药结核症状学概述指疾病表现的主观体验诊断和鉴别诊断的基础与体征区别症状学是指患者自身感受到的病理变化准确的症状描述和评估是医学诊断的重症状是患者主观感受的异常，而体征则带来的不适感觉和体验，是疾病的主观要基础临床医生通过系统询问和分析是医生通过视、触、叩、听等检查方法表现，需要依靠患者的描述才能了解患者的症状，结合其发生、发展规律，客观发现的异常两者相辅相成，共同例如疼痛、乏力、发热等，这些都是只可以初步判断疾病性质，为后续检查和构成疾病的临床表现，为诊断提供依据有患者能够感受到的异常状态治疗提供方向肺结核的发病机制原发感染途径结核分枝杆菌通过呼吸道进入人体肺泡，被肺泡巨噬细胞吞噬，但不被杀死，反而在细胞内生存并繁殖潜伏与发病大多数感染者形成潜伏性感染，菌体被肉芽肿包裹，处于休眠状态，当宿主免疫力下降时可被激活而发病细胞免疫风暴机体对结核菌的免疫应答以细胞免疫为主，过度的免疫反应可导致组织损伤，形成干酪样坏死和空洞肺结核的常见症状概览全身症状•低热•盗汗呼吸系统症状•消瘦•咳嗽、咳痰•乏力•咯血典型与非典型表现•胸痛•呼吸困难肺结核临床表现多样，部分患者可无明显症状，尤其是初期或老年患者而儿童结核和免疫功能低下者则可能表现为非典型症状，需提高警惕咳嗽最常见症状——干咳有痰/肺结核早期多为干咳，随着病情进展，逐渐转为有痰咳嗽咳嗽的特点是持续性、迁延性，随病情变化而改变强度和性质干咳可能与气道炎症刺激有关，而痰多则反映了病灶与支气管的沟通三周以上持续咳嗽持续三周以上的咳嗽是肺结核的警示信号，特别是在既往健康的年轻人中出现时更应引起重视这种咳嗽通常对常规抗生素治疗反应不佳，这也是鉴别诊断的重要线索痰中带血情况部分肺结核患者会出现痰中带血丝甚至咯血这通常与病灶侵蚀血管或空洞形成有关即使是少量的痰中带血，也应引起足够重视，及时就医排查结核可能咳痰表现黏液性、脓性病程不同阶段痰性质变化晨间咳痰多见夜间蓄积导致晨起咳痰量多慢性过程常有变化病情发展痰量和性质会改变肺结核患者的咳痰表现多样，早期可为白色泡沫样或黏液性痰，随着病情进展可变为黄色脓性痰痰量一般不多，但晨间较为明显，这是因为夜间卧床时痰液在呼吸道蓄积，晨起体位改变后集中排出值得注意的是，痰液的性状和量可随病情发展而变化空洞型肺结核患者痰量较多且常呈脓性，而纤维空洞型患者痰中可混有干酪样物质或新月形碎片，这些都是有价值的临床观察指标如果患者曾经治疗后中断，复发时痰液特征可能与初发时有所不同咯血常见于空洞型肺结核咯血量可少可多咯血是肺结核的重要症状之一，肺结核咯血量变化很大，从痰中约有25%的肺结核患者会出现不带血丝到大咯血不等少量咯血同程度的咯血它在空洞型肺结是常见的，而大咯血（24小时内核中尤为常见，这是由于结核病咯血量超过500ml）则较为少灶侵蚀血管，尤其是支气管动脉见，但可危及生命咯血的颜色分支所致空洞内常形成微小动通常为鲜红色，带有泡沫，这有脉瘤，称为拉斯姆森动脉瘤，破助于与上消化道出血相鉴别裂后可引起咯血咯血与病灶关系咯血的严重程度与病灶的范围并不总是成正比小范围的病灶若侵犯大血管也可引起大咯血活动性病变咯血风险通常高于陈旧性病变治疗期间，结核病灶的修复过程中可形成纤维血管结构，也是咯血的重要原因呼吸困难与胸痛大片病灶、胸膜受累间断性胸痛呼吸受限表现肺结核患者呼吸困难通常在病情较重时出胸痛是肺结核的常见症状，尤其是病灶靠肺结核患者由于胸痛和呼吸困难，常会不现，主要见于广泛性病灶或伴有大量胸腔近胸膜时更为明显疼痛多为钝痛或刺痛，自觉地限制呼吸深度和活动量长期存在积液的患者当肺组织被大面积结核病变可因深呼吸和咳嗽而加重胸痛的机制主的呼吸受限可导致肺活量下降，加速肺功破坏，或胸膜受累形成胸膜腔积液压迫肺要与结核病灶侵犯胸膜，引起胸膜炎症或能损害严重时可影响日常生活和工作能组织时，通气功能会明显下降，导致不同胸膜粘连有关力程度的呼吸困难需注意的是，肺结核引起的胸痛常为间断呼吸受限表现通常随着治疗的进行而改善，严重时可表现为呼吸频率增快、辅助呼吸性，程度较轻，与剧烈的心绞痛和急性胸但长期广泛病变可能导致永久性呼吸功能肌参与呼吸、甚至端坐呼吸和发绀进行膜炎疼痛不同对于突然出现的剧烈胸痛，障碍和肺功能下降，这也是肺结核长期并性加重的呼吸困难可能提示病情进展或并应考虑气胸等并发症可能发症的重要组成部分发症出现发热低热为主，午后常见肺结核患者的发热通常呈低热（℃），极少超过℃具有典型的

37.3-3839午后潮热特点，即上午体温正常或略高，下午点达到高峰，夜间可伴有4-6盗汗这种发热模式与结核菌释放的毒素和机体免疫反应有关，是临床诊断的重要线索间歇性或持续性肺结核发热可呈间歇性或持续性，病情活动期发热较为明显随着治疗的进行，体温通常在周内逐渐恢复正常如果发热持续不退或再次出2-4现高热，需警惕耐药菌、合并感染或其他并发症的可能高热提示继发感染肺结核很少单独引起高热，如出现持续高热（℃），应考虑合并≥39其他细菌感染或结核并发症如播散性结核免疫功能低下患者（如艾滋病患者）可能表现为不典型发热模式，临床表现更为复杂盗汗次周60%2-32-4患者比例每晚频率改善时间约60%的活动性肺结核患者会出现盗汗症状严重患者每晚可能需要更换衣物次数有效治疗后盗汗症状通常在2-4周内改善盗汗是肺结核的特征性症状之一，指患者在睡眠中尤其是后半夜出现的大量出汗这种出汗往往不与室温有关，即使在寒冷的环境中也会发生出汗程度之大，常常导致患者衣被湿透，需要半夜更换盗汗与结核毒血症、午后低热相关，常被认为是机体对抗结核菌感染所产生的免疫反应表现它与体温下降时段相对应，通常在发热退后或清晨出现盗汗程度可作为判断病情活动性和疗效观察的参考指标，随着结核病治疗的有效进行，盗汗症状通常会逐渐减轻直至消失消瘦消瘦是肺结核的典型全身症状之一，约的活动性肺结核患者会出现不同程度的体重减轻这种消瘦通常是缓慢进行的，患者在数月内70%可能减轻公斤体重，甚至更多消瘦与多种因素有关，包括食欲下降、代谢增加和结核毒素的消耗作用5-10肺结核引起的消瘦与单纯营养不良不同，即使增加营养摄入，在未经有效抗结核治疗的情况下，体重通常难以恢复这也是肺结核又被称为消耗病的原因之一随着有效治疗的进行，患者的食欲会逐渐改善，体重也会缓慢回升，这是判断治疗效果的重要指标之一乏力慢性表现影响日常活动乏力是肺结核患者最常见的非特异随着病情进展，乏力可逐渐加重，性症状之一，通常呈慢性进行性发严重影响患者的日常生活和工作能展患者常描述为做什么都没有力患者可能无法完成以前轻松完力气、容易疲劳这种疲乏感与成的任务，需要频繁休息，工作效一般疲劳不同，休息后难以完全缓率明显下降这种状态若持续存在，解，且持续时间长，可达数月之久可能导致患者出现焦虑、抑郁等心理问题随病程进展加重乏力程度通常与结核病的活动性和范围相关广泛性肺结核、结核性脑膜炎等严重类型患者乏力更为明显当结核毒血症存在时，乏力表现更为突出有效的抗结核治疗可使乏力症状逐渐改善，但完全恢复可能需要数月时间食欲减退与毒血症有关结核菌释放的毒素可影响中枢神经系统的食欲中枢伴有消瘦食欲减退常与体重下降同时出现，形成恶性循环恶性循环营养摄入不足进一步削弱免疫力，加重病情食欲减退是肺结核患者常见的全身症状，约60%的活动性肺结核患者会出现不同程度的食欲下降这一症状通常在疾病早期就开始出现，且呈进行性发展食欲减退可表现为对食物兴趣下降、早饱感、味觉改变或厌食等结核菌产生的毒素可直接作用于中枢神经系统的食欲调节中枢，同时慢性炎症状态会引起血清中多种细胞因子水平上升，如TNF-α、IL-

1、IL-6等，这些因子可抑制食欲并增加能量消耗食欲减退导致营养摄入不足，进一步损害免疫功能，形成恶性循环，最终加重结核病的病情发展肺结核的特殊症状青少年表现不典型老年人隐匿、不典型儿童易合并全身症状青少年肺结核患者可能不具备典型的结核老年肺结核患者的症状常不典型且隐匿，儿童肺结核更容易表现为全身症状，如不症状他们常以疲劳、轻微咳嗽或低热为早期可能仅表现为轻微的乏力、食欲减退明原因的发热、生长发育迟缓、体重不增首发症状，容易被误认为是普通感冒或青或认知功能下降咳嗽、咳痰等呼吸道症或减轻、反复感染等咳嗽等呼吸道症状春期生长发育引起的疲劳部分患者可出状可能不明显，发热程度往往较轻由于可能不突出儿童肺结核常伴有肺门或纵现情绪波动、学习成绩下降等表现由于老年人常合并多种慢性疾病，结核症状容隔淋巴结肿大，可因压迫气道引起喘息或缺乏典型症状，青少年肺结核更容易被忽易被其他疾病掩盖，增加了诊断难度阻塞性肺炎婴幼儿更容易出现结核性脑视，导致诊断延迟膜炎等严重肺外结核急性进展症状急性肺部感染表现急性进展型肺结核（如结核性肺炎或粟粒型肺结核）可表现为急性感染症状，类似严重肺炎患者可出现高热（39℃以上）、剧烈咳嗽、大量脓痰，甚至呼吸困难和紫绀这种表现容易与细菌性肺炎混淆，延误诊断突发高热、呼吸困难在免疫功能低下者（如HIV感染者）、婴幼儿或老年人中，结核病可呈暴发性进展患者可短期内出现严重的呼吸功能不全，表现为严重呼吸困难、发绀，甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）这类患者常需要紧急干预和呼吸支持治疗休克罕见虽然肺结核患者很少直接因结核感染出现休克，但在粟粒型结核或继发感染的情况下，可能发生高热、低血压等休克前期表现结核病长期消耗可导致患者营养状态差、对继发感染抵抗力下降，从而增加并发脓毒症的风险体征学简介查体方法基本体格检查体征学是通过医生运用视诊、肺结核的体格检查主要集中在触诊、叩诊和听诊等检查方法，胸部和全身状态评估包括测客观发现患者体表或体内的病量生命体征（体温、脉搏、呼理改变这些客观所见与患者吸、血压）、观察全身营养状主观症状相结合，共同构成疾态、胸部视诊、触诊、叩诊和病的临床表现体格检查是医听诊此外，还需检查淋巴结学诊断的基础技能，需要系统、肿大情况，特别是颈部、锁骨规范地进行上区和腋窝淋巴结意义与局限体格检查可提供直接的临床证据，尤其在基层医疗条件有限的地区更显重要然而，肺结核的体征可能不明显，尤其是早期或轻症患者此外，体征往往缺乏特异性，需要结合症状和辅助检查综合判断现代医学更依赖影像学和微生物学检查确诊肺结核体格检查视诊——消瘦、胸廓异常呼吸节律改变皮肤颜色、发绀肺结核患者，特别是慢性活动性患者，常表肺结核患者可出现呼吸频率增快（次长期肺结核患者皮肤常呈苍白色，严重时可20/现为明显的消瘦，可见颧骨突出、锁骨窝凹分），尤其是在活动或病情加重时严重时出现发绀，尤其是唇部、口唇粘膜、甲床等陷、肋间隙加宽等严重时可出现皮下脂肪可见呼吸困难表现，如鼻翼扇动、三凹征部位部分患者面颊可见潮红，特别是在午消失、肌肉萎缩，呈现结核病容长期病（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、辅后发热时面部表情常呈焦虑、痛苦状，眼变可导致胸廓塌陷、变形，尤其是上胸部或助呼吸肌参与呼吸等呼吸节律改变程度反眶凹陷，眼窝周围皮肤色素沉着称为结核上肺野对应区域映了肺功能受损情况环体格检查触诊——语颤增强或减弱触诊辨别病灶类型重要方法病灶区感觉异常炎症区胸膜可有触痛表现局部压痛3胸膜炎常见深呼吸时加重肺结核患者胸部触诊可提供重要的体征信息触诊语颤是关键步骤，需在对称部位比较浸润性病变或实变区语颤增强，而胸腔积液、胸膜增厚或气胸区域语颤减弱或消失识别语颤的变化有助于判断病变性质和范围病灶区触痛常提示胸膜受累当结核病灶靠近胸膜或存在结核性胸膜炎时，相应部位可出现触痛和压痛，尤其在深呼吸或咳嗽时加重胸膜增厚区域可触及局部增厚感或摩擦感，如雪橇声此外，肋间隙触诊可发现肋间隙增宽或变窄，肋间肌紧张度改变等体格检查叩诊——空洞型鼓音大空洞可出现鼓音或破裂罐音，需要空洞直径大于4cm且与支气管相通病灶区浊音浸润、实变区域叩诊呈浊音，表现为叩诊音变短、音调变高胸腔积液判断结核性胸腔积液区显示为绝对浊音，积液上界呈水平线或弧形上升曲线叩诊是检查肺结核病变范围和性质的重要方法通过对胸壁进行叩击，根据发出声音的音调、响度和持续时间，可以判断下方组织的密度变化正常肺组织叩诊呈清音，而肺结核病变区域因密度改变会出现不同的叩诊音变化浸润型肺结核病灶区叩诊常呈浊音或相对浊音，浊音范围与病变大小相一致大空洞（直径4cm）区域可叩出鼓音，甚至出现破裂罐音（即叩击时听到类似破碎的陶罐声音）结核性胸膜炎引起的胸腔积液区域叩诊呈绝对浊音，积液上界常呈现后高前低的弧形，这是鉴别胸腔积液的重要体征体格检查听诊——捻发音湿啰音、干啰音呼吸音减弱或增强肺结核特征性体征之一肺结核活动期可在病灶肺结核病灶区呼吸音变是在病灶区可闻及捻发区听到不同程度的湿啰化与病变性质有关浸音（耳旁搓头发声）或音，反映气道内有渗出润区呼吸音减弱，重度低音调的细湿啰音这物大空洞型肺结核可实变区可呈支气管呼吸种声音在患者做深呼吸闻及粗大湿啰音或水泡音，表现为呼气相延长或咳嗽后更为明显，常音支气管结核或伴有且音调增高胸腔积液见于结核性实变或浸润支气管痉挛时，可听到区域呼吸音显著减弱或区域，尤其是空洞病变干啰音（哮鸣音）这消失陈旧性肺结核引周围区域捻发音持续些啰音随咳嗽可暂时减起的肺纤维化区域，呼存在提示病变活动，随轻，但很快又会出现，吸音质可改变为粗糙，治疗进展可逐渐减轻或这一特点有助于与其他且吸气与呼气时间比例消失疾病鉴别改变影像学检查（线表现）X胸部线检查是肺结核诊断的基础影像学手段典型的肺结核线表现包括片状浸润阴影、结节状阴影、空洞形成和纤维条索影等早期肺X X结核可表现为上肺野（尤其是尖后段）的浸润性阴影，边缘模糊不清，密度不均随病情进展，病灶可扩大、融合，形成大片浸润阴影空洞是活动性肺结核的重要线征象，表现为圆形或椭圆形透光区，周围有不规则的环形阴影慢性肺结核可见纤维条索影、胸膜增厚和钙X化结节胸腔积液表现为肋膈角变钝、均匀致密阴影，水平面上可见气液平面儿童原发性肺结核特征性表现为肺门淋巴结肿大和原发综合征（肺部浸润灶淋巴结肿大胸膜反应）++影像学特征与典型表现上叶尖后段多见边缘模糊、浸润性空洞壁厚薄变化肺结核具有特征性的解剖分布偏好，约肺结核的浸润性病变在影像学上表现为边空洞是肺结核的经典影像学表现，其成因的成人肺结核病灶发生在上肺叶，尤缘模糊不清的斑片状密度增高影这种棉是结核病灶中心坏死组织液化后经支气管70%其是尖后段，这与该区域较高的氧分压有絮状或云雾状阴影反映了肺泡和间质的排出形成早期空洞壁厚不均匀，内壁凹关，有利于好氧性结核菌生长双侧上肺渗出性炎症新发病灶密度较淡，随病程凸不平，周围常伴有卫星病灶随着病变野尤其是肺尖区的不对称阴影高度提示肺进展可变得致密演变，空洞可扩大、融合或形成多房空洞结核可能与肺癌等边界清晰的肿块不同，结核浸润除上肺叶外，下肺叶的背段（）也是结灶边界不规则、模糊，可向周围肺组织延空洞壁的厚度与病变活动性相关活动期S6核好发部位，称为灶了解这种解伸这种浸润性特征是结核感染的重要影空洞壁厚，内壁不光滑；随着治疗进展，Simon剖分布特点对早期识别肺结核具有重要意像学特点，尤其在活动期病变中更为明显空洞壁逐渐变薄，内壁光滑陈旧性空洞义壁可呈纤维化或钙化改变空洞内可见液平面提示合并继发感染在肺结核诊断中的价值CT微小结节、腺体增大纵隔淋巴结肿大CT尤其是高分辨CT（HRCT）能显示X CT能清晰显示结核性淋巴结病变特线难以发现的微小结核病灶（直径点，包括肿大、融合和坏死儿童原发5mm）早期粟粒型结核表现为弥漫性肺结核以淋巴结病变为主要表现，分布的细小结节影；树芽征（小叶中心CT可见多组淋巴结肿大，常呈卵石样性结节和分支状线影）是支气管内播散改变结核性淋巴结肿大的CT特征是的特征性表现，提示活动性病变；淋巴脂肪中心征，即低密度中心（代表干结肿大，特别是肺门和纵隔淋巴结中心酪样坏死）和周边强化环（代表肉芽肿性低密度和周边强化，提示结核性淋巴炎症）结炎复杂病变细节CT在评估复杂肺结核病变方面优势明显可清晰显示空洞内部结构和周围病变，辨识支气管扩张、支气管狭窄、支气管血管束增粗等变化对于纤维空洞型肺结核，CT能显示空洞壁厚度、内壁平整度、周围纤维化程度等，有助于评估病变活动性和愈合情况CT还能显示胸膜增厚、胸膜下结节、胸膜粘连等胸膜改变实验室检查痰涂片抗酸染色痰涂片抗酸染色（如Ziehl-Neelsen染色）是肺结核最常用的实验室诊断方法结核菌细胞壁含有丰富的脂质和蜡质，使其具有抗酸性，经染色后呈现为红色杆状菌体该方法简便、快速、成本低，但敏感性有限（约50-60%），需要每毫升痰液中至少有5000-10000个结核菌才能检出结核菌培养结核菌培养是诊断肺结核的金标准，敏感性（80-85%）明显高于涂片检查常用的培养基包括Löwenstein-Jensen固体培养基和MGIT液体培养基由于结核菌生长缓慢，固体培养需要4-8周才能出结果，液体培养可缩短至2-4周培养不仅可确诊，还可用于药敏试验，指导临床用药核酸扩增技术（）PCR分子生物学技术如PCR（聚合酶链反应）可在数小时内检测结核菌DNA，大大缩短诊断时间新型Xpert MTB/RIF可同时检测结核菌和利福平耐药性，敏感性（约90%）和特异性（约98%）均较高这些技术对涂片阴性但临床高度怀疑的病例尤为有价值，但成本较高，在基层医疗机构应用受限痰涂片检查标准流程三日早晨咳痰连续3天收集晨痰，保证标本质量抗酸染色阳性判读每100视野中发现≥3个抗酸杆菌为阳性阳性率受采集质量影响优质痰标本可提高检出率30-50%标准的痰涂片检查流程从正确采集痰标本开始应指导患者深呼吸后用力咳出下呼吸道痰液，而非唾液连续3天清晨空腹采集痰标本可提高检出率，因为夜间咳痰较少，痰液在呼吸道积聚，清晨排出的痰菌量较高理想的痰标本应粘稠、脓性或血性，体积3-5ml实验室接收标本后，选取可疑部分制备涂片，常用染色方法包括Ziehl-Neelsen染色（热法）和荧光染色（冷法）按照WHO标准，抗酸染色阳性判读标准是在100个视野中发现≥3个抗酸杆菌涂片结果应按阳性程度分级报告（1+至3+级），阳性程度与传染性相关涂片检查的阳性率在空洞型肺结核可达80%以上，而非空洞型肺结核则低至20-30%结核菌培养培养基Löwenstein-JensenL-J培养基是最常用的结核菌固体培养基，含有鸡蛋、马铃薯、甘油和孔雀石绿等成分结核菌在此培养基上生长缓慢，约2-3周开始出现淡黄色、米粒状、干燥的S型菌落，8周内阴性才可报告为培养阴性培养基的特殊组分既提供营养，又抑制其他细菌生长培养时间周4-8由于结核菌生长缓慢（分裂时间约16-20小时），传统固体培养需要4-8周才能出结果，严重延迟诊断和治疗现代液体培养系统如MGIT（分枝杆菌指示管生长）可将检测时间缩短至10-14天，并提高阳性率约10%但液体培养对实验室条件要求较高，成本也更高阳性结果意义结核菌培养阳性是确诊肺结核的金标准，具有很高的特异性（98%）即使在痰涂片阴性的病例中，培养依然可能阳性，这对于诊断早期肺结核或菌量较少的病例尤为重要培养还能提供活菌，用于菌种鉴定、药敏试验和分子分型等进一步研究，指导个体化治疗方案分子生物学检测快检早期诊断与耐药检测敏感性、特异性高GeneXpert是推荐的结核病快速分子生物学检测的最大优势是速度快、敏与传统方法相比，分子生物学检测具有更Xpert MTB/RIF WHO分子诊断方法，采用实时技术，可在感性高，可实现结核病的早期诊断尤其高的敏感性和特异性技术理论上可PCR2PCR小时内同时检测结核菌和利福平耐药性对免疫抑制患者（如感染者）、儿童检测到样本中极少量的菌体（个HIV DNA10该技术操作简便，无需专业的分子生物学和痰涂片阴性患者具有重要价值早期诊菌体），显著提高早期诊断率同时，针实验室条件，适合在基层医疗机构推广断可使患者尽早接受治疗，减少传播风险对结核分枝杆菌特异序列的检测保证了高特异性（）95%对涂片阳性标本敏感性高达，对耐药基因检测是另一大优势除外，Xpert98%Xpert涂片阴性但培养阳性标本敏感性约70%线性探针杂交技术（如HAIN test）可检测然而，分子生物学检测也存在一定局限性，此外，它能检测出约95%的利福平耐药菌异烟肼和喹诺酮类耐药，使临床医生能在包括价格较高、无法区分活菌和死菌、可株，为多重耐药结核的快速筛查提供了可2-3天内调整治疗方案，避免无效治疗和耐能受抑制物影响等因此，它应与传统方能药菌株的进一步产生法结合使用，而非完全替代未来随着技术进步和成本降低，这些方法将在结核诊断中发挥更大作用免疫学检查与结核感染皮试PPD结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）皮试是检测结核感染的传统免疫学方法它通过检测机体对结核菌蛋白的迟发型超敏反应，判断是否感染过结核菌操作方法是在前臂内侧皮内注射5个国际单位的PPD，72小时后观察局部硬结直径根据我国标准，硬结直径≥5mm判为阳性，≥15mm或有水疱、坏死为强阳性干扰素释放实验（）γ-IGRAIGRA是新型结核感染检测方法，通过测定体外血液样本在结核特异性抗原刺激下释放的γ-干扰素水平来判断感染状态商业化IGRA包括T-SPOT.TB和QuantiFERON-TB Gold与PPD相比，IGRA特异性更高，不受卡介苗接种和大多数非结核分枝杆菌感染影响，为接种过卡介苗人群和免疫抑制患者提供了更准确的检测选择儿童、免疫缺陷适用性在儿童结核诊断中，由于细菌学检查阳性率低，免疫学检查尤为重要PPD在儿童中应用广泛，但假阴性率高，特别是在营养不良和重症患儿中IGRA在≥5岁儿童中表现良好，但5岁儿童中假阴性和不确定结果较多HIV感染者和其他免疫抑制患者中，两种方法均可出现假阴性，应谨慎解释阴性结果，并结合临床和影像学综合判断随机尿液、胸水、血液检查特殊情况下取材继发性系统影响对于无法获得优质痰标本的患者（如结核病不仅影响肺部，还可造成全身儿童、老年人或无痰患者），可采用多系统损害血常规可见轻至中度贫特殊采样方法诱导痰采集是一种选血，多为慢性病贫血白细胞计数通择，通过超声雾化高渗盐水刺激气道常正常或略高，但粟粒性结核或重症产生痰液胃液涂片和培养适用于儿结核可见白细胞减少血沉和C反应童，因为儿童常吞咽而非咳出痰液蛋白升高反映炎症活动，可作为治疗早晨第一次排尿的尿液沉渣抗酸染色反应的指标结核性胸膜炎胸水检查和结核菌培养在粟粒性结核中有诊断典型表现为渗出液，以淋巴细胞为主，价值腺苷脱氨酶（ADA）40U/L有较高诊断价值外周白细胞变化肺结核患者外周血白细胞变化不典型，与普通细菌感染不同总白细胞计数常在正常范围或略高，很少超过15×10^9/L白细胞分类可见中性粒细胞比例轻度增高，淋巴细胞相对减少单核细胞比例可能增高，这与结核的肉芽肿性炎症特点相符重症结核或粟粒性结核可出现白细胞减少和淋巴细胞比例显著降低，这往往提示预后不良肺结核的诊断标准诊断分类主要依据推荐应用确诊病例痰涂片/培养阳性或分子生物优先推荐，明确诊断学检测阳性临床诊断病例症状+影像学+排除其他疾病涂片阴性时应用疑似病例有典型症状或影像学表现，需进一步检查确认但未达确诊标准潜伏感染PPD/IGRA阳性，无临床症预防性治疗评估状和影像学改变我国肺结核诊断标准主要依据《中国肺结核诊断标准（WS288-2017）》，将肺结核分为确诊病例和临床诊断病例确诊病例是指痰或其他标本中抗酸染色、培养或分子生物学检测证实有结核菌者；临床诊断病例是指虽无细菌学证据，但具有与肺结核相符的临床表现和影像学特征，并经抗结核治疗有效者WHO诊断标准更强调细菌学确诊，将肺结核分为细菌学确认（bacteriologically confirmed）和临床诊断（clinically diagnosed）两类诊断流程应综合考虑临床表现、影像学特征和实验室检查，对临床诊断病例应加强随访，观察抗结核治疗反应，必要时调整诊断结核病的诊断应从排除开始，特别是需排除肺癌、非结核分枝杆菌感染等疾病鉴别诊断其他呼吸系统疾病肺炎肺癌支气管扩张细菌性肺炎与肺结核的临床表现可有重叠，但细肺癌可表现为长期咳嗽、咯血、胸痛和体重下支气管扩张是一种常见的慢性气道疾病，表现为菌性肺炎起病急，高热明显，常有白细胞明显升降，与肺结核相似年龄较大、有吸烟史、咯血慢性咳嗽、脓痰和反复咯血，常被误诊为肺结高和核左移影像学上，细菌性肺炎多呈肺叶或量大、体重迅速下降提示肺癌可能性大影像学核与结核不同，支气管扩张患者咳大量脓痰，段分布的实变影，边界较清，愈合后无明显痕上，肺癌常表现为边界清晰的实性结节或肿块，体征有湿罗音，多在下肺CT上支气管扩张呈现迹；而结核多位于上肺，病变形态不规则，边界可见分叶、毛刺征和胸膜凹陷征；而空洞型肺癌有轨电车征（平行线影）或指环征（支气管模糊，常伴空洞形成最重要的是，肺炎对常规壁厚不均匀，内壁不光整确诊需依靠病理学检横断面），而不见结核的树芽征和结节影需注抗生素治疗有效，而结核则需特异性抗结核治查，如支气管镜活检或CT引导下经皮肺穿刺活意，长期未治或治疗不规范的肺结核可导致支气疗检管扩张，两者可共存鉴别诊断非感染性疾病肺血管炎肺部血管炎如韦格纳肉芽肿可表现为肺部结节和2空洞，临床症状包括咯血、胸痛等，易与结核混淆间质性肺病间质性肺病是一组以肺泡壁和肺间质受累为主的疾病，表现为进行性呼吸困难、干咳和肺部啰音，可与慢性肺结核混淆肺纤维化特发性肺纤维化表现为进行性呼吸困难和干咳，CT上见蜂窝状改变和牵拉性支气管扩张，可与陈3旧性结核混淆间质性肺病与肺结核的鉴别主要依靠影像学特点间质性肺病多表现为双肺弥漫性间质病变，以下肺为主，HRCT上可见双肺网格状、磨玻璃影及蜂窝状改变，通常不伴有空洞形成间质性肺病患者多有持续性呼吸困难，而咯痰、咯血和发热等症状较少见肺血管炎如韦格纳肉芽肿、嗜酸性肉芽肿等可表现为多发性结节和空洞，易与结核混淆区别在于肺血管炎常伴有其他系统症状，如皮疹、关节炎、肾炎等，实验室可见ANCA阳性、嗜酸性粒细胞增多等特征性改变肺纤维化常无明确病因，以弥漫性、双侧、对称性的病变为特点，而陈旧性结核多为局限性、非对称性病变，常伴有钙化诊断困难时，可能需要通过支气管镜或外科肺活检明确诊断胸膜结核特殊类型——胸腔积液为主钝痛与呼吸困难突出结核性胸膜炎是肺外结核最常见类型，结核性胸膜炎患者常表现为受累侧胸痛，约占所有结核病例的20%它可由肺内性质为钝痛或刺痛，深呼吸或咳嗽时加结核病灶直接侵犯胸膜，或由血行播散重随着积液增多，可出现呼吸困难，的结核菌引起临床表现以胸腔积液为严重者甚至出现呼吸窘迫部分患者可主要特征，患者多为青年人，起病可急有低热、盗汗等结核毒性症状，但程度可缓积液多为单侧，以右侧为多见，通常轻于肺结核约30%的患者可能无量可多可少明显胸部症状，仅表现为不明原因发热诊断依靠胸水检查结核性胸腔积液的诊断主要依靠胸水分析典型表现为淡黄色渗出液，主要为淋巴细胞增多（50%），蛋白质含量高（30g/L），胸水/血清蛋白比值

0.5胸水腺苷脱氨酶（ADA）是重要诊断指标，ADA40U/L具有较高敏感性和特异性胸水结核菌涂片阳性率低（10%），培养阳性率较高（约25%）胸膜活检可发现典型干酪样肉芽肿，是明确诊断的重要方法急性粟粒型肺结核多脏器受累、进展快粟粒型肺结核是结核分枝杆菌广泛血行播散的结果，表现为全身多个器官（肺、肝、脾、骨髓、脑膜等）出现粟粒大小（直径1-3mm）的结核结节该病进展迅速，可在数周内导致严重全身症状和器官功能衰竭高热、呼吸衰竭风险大与普通肺结核不同，粟粒型肺结核患者常表现为持续高热（可达39-40℃），伴全身中毒症状明显，如极度乏力、盗汗、食欲严重下降等随着病情进展，可出现进行性呼吸困难、低氧血症，甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）肝脾肿大、淋巴结肿大是常见体征影像特征粟粒样密集阴影胸部X线检查显示双肺弥漫分布的细小粟粒样结节影，大小均匀，密度相似，边界清楚HRCT表现更为典型，可见直径1-3mm的小结节，分布均匀一致，呈军队列队样排列随着病情进展，这些小结节可融合成斑片状阴影诊断主要依靠临床表现、影像特点和结核菌检查，支气管肺泡灌洗液检查阳性率较高儿童肺结核表现多无典型症状淋巴结肿大常见误诊率较高儿童肺结核与成人不同，症状常不典型且难儿童原发性结核的特点是肺门和纵隔淋巴结由于症状不典型和细菌学阳性率低，儿童肺以识别年幼儿童可能无明显咳嗽等呼吸道肿大明显，而肺内病变相对较少这些肿大结核的误诊率较高诊断主要依靠流行病学症状，而表现为不明原因的发热、食欲下的淋巴结可压迫邻近支气管，导致阻塞性肺史（与活动性肺结核患者接触史）、结核菌降、体重不增或下降、容易疲劳等非特异性气肿或阻塞性肺炎典型的原发综合征包素试验或IGRA阳性、影像学检查和临床表现症状这些症状常被误认为是普通感冒或其括原发灶（Ghon灶）、淋巴管炎和区域淋综合判断近年来，诱导痰液和胃液检查结他儿科疾病，导致诊断延误巴结肿大淋巴结钙化是儿童结核病愈后的合分子生物学技术，提高了细菌学确诊率特征性表现但总体上，儿童结核诊断仍是一个挑战老年人肺结核表现症状隐匿慢性咳嗽不易察觉老年肺结核患者症状通常不典型且隐老年人对症状的感知和表达能力可能下匿咳嗽、咳痰等呼吸道症状可能不明降，加上慢性支气管炎等基础疾病常显，或被归因于慢性支气管炎等已有疾见，使得结核引起的咳嗽不易被察觉病发热程度往往较轻，可表现为低热老年肺结核患者的咳嗽常被认为是正常或间歇热，甚至无发热全身症状如食的老年人咳嗽而被忽视研究显示，约欲下降、体重减轻、乏力等常被误认为40%的老年肺结核患者初诊时已有明显是正常衰老现象或其他慢性疾病有些症状超过3个月，延误诊断现象普遍老年患者仅表现为逐渐加重的呼吸困难由于老年人免疫功能下降，结核病进展或全身状况不明原因恶化可能更快，延误诊断的后果更为严重常合并基础疾病老年肺结核患者常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等基础疾病，这些疾病可掩盖结核症状，同时也增加结核发病风险合并疾病使临床表现更加复杂，诊断难度增加此外，多种基础疾病导致的多种药物使用，增加了抗结核药物不良反应和药物相互作用的风险老年肺结核患者的影像学表现也不典型，常见于中下肺野，易被误诊为肺炎或肿瘤肺结核常见并发症支气管扩张自发性气胸1长期肺结核病变可损伤支气管壁结构，导致支浅表结核灶破入胸膜腔可引起气胸，表现为突气管扩张表现为长期脓性咳痰，反复咯血，发胸痛和呼吸困难，需紧急胸腔闭式引流治疗重症可出现杵状指（趾）肺功能损害大量咯血广泛肺结核病灶导致肺组织纤维化和结构破坏，结核空洞侵蚀血管，尤其是拉斯姆森动脉瘤破造成限制性和阻塞性肺功能障碍，引起慢性呼4裂，可引起致命性大咯血，需紧急介入治疗吸衰竭肺结核影响全身健康肺结核不仅是局限于肺部的疾病，还可对全身多个系统造成影响长期结核感染会导致免疫系统功能紊乱，表现为特异性免疫和非特异性免疫功能下降，增加其他感染的风险细胞因子风暴可导致全身炎症反应结核分枝杆菌及其代谢产物可通过血液循环到达远处器官，引起多器官损伤抗结核药物治疗过程中，肝肾功能损害常见约的患者会出现不同程度的肝功能异常，主要与异烟肼和利福平相关糖尿病与结核病相10-15%互影响，糖尿病增加结核发病风险倍，而结核感染也可导致血糖控制不良感染是结核发病的最强危险因素，结核双重感染患者预2-3HIV HIV/后较差，需要特殊的治疗方案和密切监测肺结核耐药现状多重耐药、超耐药全球挑战常见耐异烟肼、利福平核心一线药物耐药风险因素治疗不规范是主因结核菌耐药是全球结核病防控面临的严峻挑战多重耐药结核病（MDR-TB）指对至少异烟肼和利福平两种最主要的抗结核药物同时耐药；广泛耐药结核病（XDR-TB）则在MDR-TB基础上，再加上对任何一种氟喹诺酮类药物和至少一种注射用二线药物耐药据WHO数据，全球约

3.5%的新发结核病例和18%的既往治疗病例为MDR-TB，中国是全球27个MDR-TB高负担国家之一导致耐药结核的主要因素包括不规范治疗（如不足剂量、不合理联合用药、治疗中断等）、既往结核病治疗史、与耐药结核患者密切接触、药物供应不稳定或质量问题等MDR-TB治疗难度大、周期长（通常18-24个月）、成功率低（约50-60%）、副作用多、费用高，给患者和医疗系统带来沉重负担规范诊疗、药敏试验指导用药、全程督导治疗和新药研发是应对耐药结核的关键策略结核防控与管理早期发现定点隔离治疗早期发现结核病患者是控制传染源的确诊的肺结核患者，特别是痰涂片阳关键环节对高危人群如结核病密切性患者，应在定点医疗机构接受隔离接触者、艾滋病感染者、糖尿病患者治疗，直至痰涂片转阴（通常需2-4等进行定期筛查；对长期咳嗽（2周）我国实行结核病分级诊疗制度，周）、咯血、不明原因发热等疑似症县级结核病定点医院负责常规结核病状者进行主动排查；在医疗机构设立诊治，地市级定点医院负责疑难复杂可疑症状监测点，及时识别潜在患者和耐药结核病例的诊治住院治疗期社区医生和基层医疗机构在早期发现间应实施严格的感染控制措施，包括中扮演重要角色负压病房、紫外线消毒和医护人员防护等随访与服药管理结核病全程治疗时间长（至少6个月），患者依从性差是治疗失败和耐药出现的主要原因实施全程督导服药（DOT）策略，确保患者按时、全量服药出院后患者纳入社区管理，由基层医疗机构负责定期随访（至少每月一次）、药物发放和不良反应监测对中断治疗患者进行追踪和干预，降低耐药风险肺结核的健康宣教保持空气流通结核分枝杆菌主要通过空气传播，因此良好的通风对预防传播至关重要居室应保持经常开窗通风，每天至少通风2-3次，每次不少于30分钟在公共场所、学校和医院等人群密集场所，应安装适当的通风设施研究表明，自然通风每小时换气12次以上可显著降低结核传播风险咳嗽掩口鼻结核患者或疑似患者在咳嗽、打喷嚏时应养成用纸巾、手肘或衣袖遮挡口鼻的习惯，避免飞沫直接喷出用过的纸巾应立即丢入有盖垃圾桶在公共场所或与家人接触时，痰涂片阳性的患者应佩戴口罩，降低传播风险重要的是，应使用符合标准的医用口罩，而非普通布口罩提倡早诊早治早期诊断和规范治疗是控制结核传播的最有效措施有持续咳嗽（2周）、咯血、低热、盗汗等可疑症状者，应及时就医排查结核可能确诊结核病后应立即开始正规治疗，严格按医嘱服药，不漏服、不间断治疗初期应减少与他人密切接触，尤其是儿童、老人和免疫功能低下者遵医嘱完成全程治疗是防止复发和耐药的关键肺结核与公共卫生社区筛查策略主动发现是控制关键高危人群管理密切接触者重点关注国家结核病项目标准化管理与报告结核病是重要的公共卫生问题，需要系统性防控策略社区筛查是主动发现结核病例的有效手段，包括对社区居民进行症状问卷筛查、为高危人群提供胸部X线检查和对可疑者进行痰检按照我国结核病防治策略，采用发现、治疗、管理、预防的综合防控模式，各级疾控中心负责结核病防控策划和技术指导，定点医疗机构负责诊断和治疗肺结核患者的密切接触者是感染和发病的高危人群，需要进行系统管理接触者筛查包括症状评估、结核菌素试验或IGRA检测和胸部X线检查，对确诊感染者可考虑预防性治疗我国实行结核病强制报告制度，医疗机构发现结核病例应在24小时内通过传染病报告系统上报国家结核病控制项目提供标准化的诊断工具、治疗方案和随访管理，确保全国范围内的规范诊疗和有效控制新进展与未来挑战新型疫苗研发快速诊断技术国际合作现状现有的卡介苗（）虽能预防儿童结核快速、准确的诊断对控制结核传播至关重全球结核病防控需要国际协作的BCG WHO性脑膜炎和粟粒型结核，但对成人肺结核要近年来，分子诊断技术取得显著进展，终止结核战略设定了到年结核发病率2035的保护效果有限目前多种新型结核疫苗如能在小时内同时降低、死亡率降低的目标全球Xpert MTB/RIF Ultra295%90%正在研发中，包括重组疫苗、亚单位检测结核菌及耐药性，敏感性明显优于传抗击结核基金为高负担国家提供资金和技BCG疫苗和基因工程疫苗等已进入Ⅲ期临床统痰涂片微流控芯片技术、LAMP技术术支持中国积极参与国际合作，与多国试验的疫苗显示出对成人肺结等正在开发中，旨在提供更便携、低成本开展结核防控技术交流与培训M72/AS01E核有约的保护效力，代表了疫苗研发的检测方案50%的重要进展液体培养和药敏技术的改进加速了结核菌然而，新冠疫情对全球结核防控造成严重这些新型疫苗旨在诱导更强的T细胞免疫反鉴定和耐药检测人工智能辅助影像诊断影响，2020年以来结核病例报告数显著下应，提供长期保护力然而，由于结核菌系统可快速筛查大量胸片，提高筛查效率降，实际患者可能未被发现恢复和加强免疫学复杂性，开发高效疫苗仍面临巨大这些技术将显著提升基层结核诊断能力结核服务，弥补疫情期间的诊断缺口是当挑战前国际合作的重点案例分享与小结个月385%平均诊断延迟规范治疗成功率从首发症状到确诊的平均时间按WHO标准完成治疗比例倍10早期干预效益早期发现治疗的成本效益比通过本课程的学习，我们系统了解了肺结核的症状学表现、体征特点、诊断方法及防控策略从典型案例分析可见，肺结核的早期识别至关重要，持续咳嗽超过2-3周、不明原因低热、盗汗和体重下降是重要的警示信号规范诊断流程应包括详细的症状询问、胸部影像学检查和细菌学检查，避免单纯依赖某一项指标治疗要点包括标准化联合用药（HRZE方案）、足够疗程（至少6个月）和全程督导治疗值得注意的是，特殊人群如儿童、老年人、合并基础疾病者的结核表现常不典型，需提高警惕病例讨论表明，约70%的漏诊病例可通过仔细询问症状史和系统体格检查发现未来的结核防控重点是早期发现、规范治疗和全程管理，建立从医院到社区的连续性服务体系，实现早发现、早诊断、早治疗的目标课程总结与核心要点肺结核症状学识别要领肺结核典型表现为持续咳嗽（2周）、低热（午后为主）、盗汗、消瘦和乏力，但不同人群症状表现差异大儿童表现多为全身症状，老年人症状常不典型或隐匿警惕特殊类型如粟粒型结核的急性重症表现详细询问症状持续时间、变化规律和是否对常规治疗反应不佳是识别关键规范诊断流程肺结核诊断应坚持三合一原则临床症状+影像学检查+病原学检查痰涂片抗酸染色是基本检查，但敏感性有限；痰培养是金标准，但周期长；Xpert MTB/RIF等分子生物学检测具有快速、敏感优势胸部X线和CT是重要辅助诊断手段，上肺野浸润、空洞和纤维化改变提示结核可能免疫学检测（PPD/IGRA）可辅助诊断，特别是在儿童中预防、控制与健康促进肺结核防控基于发现-治疗-管理-预防策略早期发现传染源，特别是痰阳性患者；规范治疗切断传播链；全程管理提高治愈率；高危人群预防性治疗减少发病大众健康教育应强调注意呼吸道卫生、保持环境通风、主动就医检查和完成全程治疗医护人员应掌握个人防护知识，降低职业暴露风险。