《糖尿病药物治疗的管理》课件

《糖尿病药物治疗的管理》欢迎参加《糖尿病药物治疗的管理》专业培训课程本课程旨在全面介绍糖尿病药物治疗的最新进展、临床应用策略及个体化管理方案我们将系统性地讨论各类降糖药物的特点、适应症和注意事项，探讨不同特殊人群的用药原则，以及药物治疗的监测与评估通过本课程，您将掌握糖尿病药物治疗的核心原则，提高用药安全性和有效性，并能够针对不同患者制定个体化用药方案我们还将分享最新的研究进展和实用的临床经验，帮助您更好地应对糖尿病药物治疗中的各种挑战糖尿病基础知识回顾流行病学现状全球患病率持续上升病因学分类遗传因素与环境因素主要风险因素肥胖、不良生活方式糖尿病已成为全球主要公共卫生问题，中国糖尿病患病率已达

11.2%，约

1.4亿人流行病学数据显示，城市化进程、人口老龄化和生活方式改变是糖尿病发病率上升的主要因素从病因学角度，糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，由胰岛素分泌缺陷、胰岛素作用障碍或两者兼有引起长期高血糖会导致多器官慢性损伤与功能障碍，特别是眼、肾、心脏、血管和神经系统糖尿病临床分型型糖尿病1由自身免疫介导的胰岛β细胞破坏所致，导致胰岛素绝对缺乏常见于儿童和青少年，起病急，典型症状明显，常需终身胰岛素治疗型糖尿病2以胰岛素抵抗和相对胰岛素分泌不足为特征多见于中老年人，发病隐匿，与肥胖、遗传因素、不良生活方式密切相关，占糖尿病总数的90%以上妊娠糖尿病指妊娠期间首次发现或诊断的任何程度的糖耐量减低可增加母亲和胎儿并发症风险，产后大多恢复正常，但远期2型糖尿病风险增加特殊类型糖尿病包括单基因缺陷导致的糖尿病、胰腺疾病所致糖尿病、内分泌疾病所致糖尿病、药物或化学物质所致糖尿病等糖尿病药物治疗的整体原则个体化目标设定根据患者具体情况确定血糖控制目标药物选择优化基于效果、安全性与患者特点持续监测与调整动态评估与方案优化糖尿病药物治疗强调个体化策略，需考虑患者年龄、病程、并发症情况、低血糖风险、经济因素等一般目标为空腹血糖

4.4-

7.0mmol/L，餐后2小时血糖

10.0mmol/L，糖化血红蛋白

7.0%药物治疗应遵循由简到繁原则，从单药开始，根据疗效逐步调整，可能采用联合用药策略应权衡利弊，考虑药物作用机制、效果持久性、不良反应及药物经济学因素整个治疗过程中，需结合生活方式干预，提高患者教育与依从性糖尿病药物治疗的循证医学基础研究UKPDS EMPA-REG/LEADER证实早期强化血糖控制可降低微血管并发症风险，同时具有代谢记忆效应揭示某些新型降糖药物具有心血管和肾脏保护作用123ACCORD/ADVANCE表明过度严格的血糖控制（HbA1c

6.5%）可能增加老年患者死亡风险循证医学研究为糖尿病药物治疗提供了坚实基础UKPDS研究显示，每降低1%的HbA1c可使微血管并发症减少35%，心肌梗死减少14%但ACCORD研究提示过度严格控制血糖可能增加某些患者的全因死亡率目前HbA1c控制目标建议基于个体化原则年轻、新诊断、无并发症患者可设定为

6.5%；大多数成年患者目标为

7.0%；而老年、多并发症或低血糖高风险患者可放宽至

8.0%药物选择应基于临床试验证据，综合考虑疗效、安全性、并发症保护作用和成本等因素当前主要降糖药物类别注射类降糖药主要包括胰岛素及其类似物、GLP-1受体激动剂等根据作用时间可分为速效、短效、中效、长效胰岛素口服降糖药包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂和SGLT-2抑制剂等多种类型新型降糖药物包括GIP/GLP-1双受体激动剂、胰高血糖素受体拮抗剂、胰岛素释放调节剂等正在研发中的药物糖尿病药物治疗经历了从单一胰岛素到多样化口服药物再到精准治疗的发展历程目前可使用的降糖药物种类丰富，作用机制各异，适用于不同类型患者和不同阶段的治疗需求药物选择应综合考虑作用机制、降糖效果、作用持续时间、对并发症的影响、安全性以及患者接受度等因素临床实践中，往往需要根据患者病情进展采用不同药物组合或序贯治疗策略，以达到最佳治疗效果双胍类（如二甲双胍）概述作用机制临床优势主要通过抑制肝糖输出、增加外周降糖效果确切、不易引起低血糖、组织葡萄糖摄取和利用、促进肠道不增加体重、价格低廉、有心血管GLP-1分泌等多种途径降低血糖获益、可能具有抗肿瘤潜力适用人群2型糖尿病一线用药，尤其适合超重/肥胖、胰岛素抵抗明显、代谢综合征患者二甲双胍是全球糖尿病治疗指南一致推荐的2型糖尿病首选药物其降低HbA1c约1-2个百分点，使用方便，可长期维持疗效UKPDS研究表明，二甲双胍组患者全因死亡率、糖尿病相关死亡率和心肌梗死风险显著降低二甲双胍标准剂量为500-2000mg/日，分2-3次服用应从小剂量开始，根据血糖控制情况和耐受性逐渐增加推荐随餐服用以减轻胃肠道不良反应有缓释制剂可改善患者依从性，减少胃肠道反应双胍类不良反应及风险管理常见不良反应风险因素管理策略胃肠道反应恶心、腹泻、高剂量、空腹服用随餐服用、低剂量起始、缓腹胀慢递增、换用缓释剂型维生素B12缺乏长期使用、老年人定期监测维生素B12水平、必要时补充乳酸酸中毒肾功能不全、肝功能损害、严格掌握禁忌症、肾功能监低氧状态测、急性疾病暂停用药二甲双胍最常见的不良反应是胃肠道反应，约30%患者可出现，但多为轻中度，大多数可随用药时间延长而逐渐缓解乳酸酸中毒是罕见但严重的不良反应，发生率10/100,000患者-年，主要见于存在禁忌症者二甲双胍禁用于eGFR30ml/min/

1.73m²的患者；eGFR为30-45ml/min/

1.73m²时应减量使用并密切监测肾功能其他禁忌症包括严重肝损伤、急性心力衰竭、休克、严重低氧状态、急性酒精中毒等手术、造影剂使用等特殊情况需临时停药，待恢复后再重新评估使用磺脲类药物简介磺脲类的适应症与注意事项适用人群主要风险用药调整胰岛功能尚存的非肥胖低血糖风险尤其老年低剂量开始，逐渐调型2型糖尿病患者、经济人、肾功能不全者、体整；老年患者优选短效条件有限者、二甲双胍重增加平均2-3kg、继或中效药物；肝肾功能禁忌或不耐受者发性失效不全患者需谨慎磺脲类药物在临床应用时需特别注意低血糖风险，尤其是格列本脲等长效制剂低血糖风险因素包括高龄、肾功能不全、肝功能损害、营养不良、酗酒、不规律饮食及过度运动等老年患者优先选择格列齐特等中效药物或格列美脲，避免使用格列本脲磺脲类药物使用中常见的问题是继发性失效，主要由于胰岛细胞功能进行性衰β退若单纯磺脲类药物治疗血糖控制不佳，应考虑联合其他机制的降糖药物，而非单纯增加磺脲类药物剂量此外，磺脲类可能与某些药物如水杨酸盐、磺胺类、氯霉素等产生药物相互作用，临床使用需注意格列奈类药物起效迅速口服后30分钟内开始作用餐时使用餐前即刻服用，控制餐后血糖作用时长短作用持续约4小时主要肝脏代谢适合肾功能不全患者格列奈类药物（如瑞格列奈、那格列奈和米格列奈）与磺脲类药物有相似作用机制，但在胰岛β细胞上结合不同受体位点，刺激胰岛素分泌其特点是起效迅速、作用时间短、主要在肝脏代谢并从胆汁排泄，对餐后血糖控制效果显著这类药物最适合餐后高血糖明显的患者、进餐不规律或需要灵活用药的患者，以及肾功能不全但胰岛功能尚可的患者与磺脲类相比，低血糖风险较低，但同样可能导致体重增加用药方法为餐前15-30分钟服用，如果漏餐则应同时漏药，以避免低血糖风险常用剂量瑞格列奈

0.5-4mg每次，每日3次；那格列奈60-120mg每次，每日3次格列酮类药物（噻唑烷二酮）作用机制临床优势作为PPAR-γ激动剂，促进脂肪细胞分化，增加葡萄糖转运蛋白表达，改•降糖效果持久善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗•低血糖风险小代表药物•可能延缓β细胞功能衰退•吡格列酮可能降低心血管事件罗格列酮、吡格列酮（曲格列酮因肝毒性已退市）不良反应•水钠潴留、体重增加•骨折风险增加•膀胱癌风险（吡格列酮）•心力衰竭风险格列酮类药物起效较慢，通常需要服用2-4周才能观察到血糖改善，6-12周达到最大降糖效果其HbA1c降低作用约为

0.5-

1.4个百分点这类药物的优势在于可改善胰岛素抵抗，减轻β细胞负担，降糖效果持久，低血糖风险小然而，格列酮类药物存在多种禁忌症，包括纽约心脏协会（NYHA）Ⅱ-Ⅳ级心力衰竭、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限

2.5倍、骨质疏松症、膀胱癌或有膀胱癌病史等使用时需定期监测肝功能、体重变化和心力衰竭症状由于安全性顾虑，目前在某些国家使用受限，临床应用需格外谨慎葡萄糖苷酶抑制剂简介α-作用机制竞争性抑制小肠黏膜上的α-葡萄糖苷酶活性，延缓碳水化合物的消化和吸收，降低餐后血糖峰值代表药物阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇中国市场上最常用的是阿卡波糖临床应用主要用于餐后高血糖控制，可单药或联合用药特别适用于以主食为主的中国饮食结构，以及餐后血糖升高明显的患者α-葡萄糖苷酶抑制剂是中国常用的口服降糖药之一，与中国饮食习惯（碳水化合物比例高）相匹配其降糖效果中等，HbA1c降低约

0.5-

0.8个百分点这类药物不增加胰岛素分泌，因此单独使用几乎不会引起低血糖，体重中性或轻微减轻，安全性较好该类药物使用要点必须与进餐第一口食物同时服用；应从小剂量开始（如阿卡波糖25mg/次），逐渐递增至有效剂量（50-100mg/次）；最大剂量为300mg/日，分3次服用研究表明，α-葡萄糖苷酶抑制剂不仅能有效控制餐后血糖，还可能延缓2型糖尿病的发展，对糖尿病前期人群也有预防作用葡萄糖苷酶抑制剂不良反应及应α-用建议肠胃不适及管理低血糖处理特殊性12主要不良反应为胃肠道症状（腹胀、排气若与其他药物联用出现低血糖，需用单糖增多、腹泻），发生率约30%从小剂量（如葡萄糖）而非蔗糖处理，因为α-葡萄开始，逐渐增加可提高耐受性；症状通常糖苷酶抑制剂会延缓蔗糖的分解吸收随用药时间延长而减轻适用人群与禁忌症3适用于餐后高血糖显著、以碳水化合物为主食的患者；禁用于炎症性肠病、肠梗阻、巨结肠症、消化性溃疡、严重肾功能不全（肌酐清除率25ml/min）患者α-葡萄糖苷酶抑制剂不良反应主要来自其作用机制延缓碳水化合物在小肠上部的分解吸收，使之到达结肠，被细菌发酵产气，导致腹胀、排气增多等症状这些症状往往是剂量依赖性的，可通过调整剂量和饮食结构（减少精制碳水化合物摄入）来减轻临床应用中需注意肝功能不全患者应谨慎使用；老年人通常从25mg每日1-2次开始，逐渐增加；与磺脲类、胰岛素联用可降低餐后高血糖同时减少胰岛素用量；妊娠期和哺乳期安全性尚未确立，不推荐使用长期使用可能会影响某些维生素和矿物质的吸收，但临床意义不大抑制剂（同类药物对比）DPP-4药物名称常用剂量特点肾功能调整西格列汀100mg qd临床数据最丰富eGFR3025mgqd沙格列汀5mg qd心力衰竭风险略高eGFR

452.5mgqd维格列汀50mg bid需监测肝功能eGFR5050mgqd利格列汀5mg qd无需肾功能调整任何肾功能5mgqd阿格列汀25mg qd日本研发，数据较少eGFR

306.25mgqdDPP-4抑制剂通过抑制DPP-4酶活性，减少GLP-1的降解，从而增加内源性GLP-1水平，刺激胰岛素分泌并抑制胰高血糖素释放这类药物的特点是使用方便（口服，多为每日一次），降糖效果温和（HbA1c降低约

0.5-

0.8个百分点），低血糖风险低，体重中性，安全性良好DPP-4抑制剂最适合用于老年患者、肥胖程度轻的患者、肾功能不全患者以及低血糖高风险患者其不良反应较少，主要包括上呼吸道感染、鼻咽炎、头痛等某些DPP-4抑制剂（如沙格列汀）可能略增加心力衰竭住院风险，应谨慎用于有心衰风险的患者大多数DPP-4抑制剂需根据肾功能调整剂量，唯利格列汀可在任何肾功能状态下维持常规剂量抑制剂功能与新进展SGLT230-80g

0.5-

0.8%每日葡萄糖排泄量降低幅度HbA1c相当于减少300-400千卡热量摄入降糖效果中等2-4kg25-38%平均体重减轻心衰住院风险降低减轻内脏和皮下脂肪心血管获益显著SGLT2抑制剂是近年来广受关注的新型降糖药物，其作用机制是抑制肾脏近曲小管的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2），减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄，从而降低血糖目前中国上市的SGLT2抑制剂包括达格列净、恩格列净、卡格列净等该类药物的突破性进展在于心肾保护作用EMPA-REG OUTCOME研究显示恩格列净可显著降低心血管死亡风险（38%）和全因死亡风险（32%）；CREDENCE研究证实卡格列净可减少肾病进展风险（30%）这些获益独立于其降糖作用，可能与改善心脏能量代谢、降低心脏前后负荷、减轻肾小球高滤过、抑制钠氢交换等多种机制有关2021年起，SGLT2抑制剂已被推荐用于合并心血管疾病及慢性肾脏病的2型糖尿病患者抑制剂的注意事项与风险SGLT2生殖系统感染泌尿系统感染尿糖增加导致外阴阴道霉菌感染（女性）和包皮龟尿路感染风险略增，需加强个人卫生，充分饮水头炎（男性）风险增加其他安全顾虑酮症酸中毒体液容量减少、血压降低、骨折风险、截肢风险等罕见但严重的并发症，可在正常或轻度升高血糖情需关注况下发生SGLT2抑制剂的主要不良反应源于其增加尿糖排泄和渗透利尿作用生殖系统感染是最常见的不良反应，发生率约5-10%，通常为轻中度，可通过加强个人卫生和局部抗真菌治疗缓解欧糖酸中毒（DKA）虽然罕见（

0.1%），但可能危及生命，其特点是可在血糖不高或仅轻度升高时发生，称为优糖酮症酸中毒使用SGLT2抑制剂的注意事项不推荐用于1型糖尿病；eGFR45ml/min/

1.73m²时效果减弱；eGFR30ml/min/

1.73m²时不建议使用；急性疾病、手术前后、严重感染时应暂停用药；老年患者需警惕脱水风险；有骨质疏松、截肢高风险者谨慎使用患者教育至关重要，应告知可能出现的不良反应、识别DKA早期症状（恶心、呕吐、腹痛、疲乏）及应对措施受体激动剂（注射类药物）GLP-1给药频率从每日注射（利拉鲁肽、艾塞那肽）到每周注射（度拉糖肽、司美格鲁肽）不等降糖效果HbA1c降低

1.0-

1.8个百分点，效果强于大多数口服降糖药减重作用平均体重减轻3-7kg，减重效果按强度递增为艾塞那肽利拉鲁肽度拉糖肽司美格鲁肽心血管获益部分药物（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）证实可降低主要不良心血管事件风险GLP-1受体激动剂是一类模拟胰高血糖素样肽-1作用的注射类降糖药，通过多种机制降低血糖，包括增强葡萄糖依赖性胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放、延缓胃排空、增加饱腹感和减少食欲等这类药物是目前降糖效果最强的非胰岛素类药物，同时具有显著的体重减轻作用和心血管保护作用GLP-1受体激动剂特别适用于需要强化降糖同时控制体重的患者，以及有已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病的肥胖2型糖尿病患者与胰岛素相比，其优势在于低血糖风险低、不增加体重，可作为胰岛素替代或联合用药选择中国上市的GLP-1RA包括艾塞那肽（每日两次）、利拉鲁肽（每日一次）、度拉糖肽（每周一次）和司美格鲁肽（每周一次）等受体激动剂主要不良反应GLP-1胃肠道反应恶心（最常见，约20-40%）、呕吐、腹泻、腹痛、食欲减退等多在用药初期出现，随时间延长逐渐减轻采取小剂量起始、缓慢递增的策略可以减轻症状注射部位反应可能出现注射部位疼痛、红斑、瘙痒、硬结等局部反应正确的注射技术、轮换注射部位、注射前药物恢复至室温可减少局部反应胰腺相关风险有急性胰腺炎病例报告，但因果关系尚未确立存在胰腺炎危险因素（如胰腺炎病史、高甘油三酯血症、胆石症）患者应谨慎使用，出现持续严重腹痛应立即就医其他安全顾慮甲状腺髓样癌风险（啮齿动物研究显示，人类相关性不明）、胆囊疾病风险增加、肾功能影响（急性肾损伤风险）等需要关注GLP-1受体激动剂的不良反应主要与其药理作用相关胃肠道反应是最常见的不良反应，尤其在治疗初期这些反应多为剂量依赖性，通过小剂量起始，缓慢递增策略可有效减轻例如，利拉鲁肽通常从

0.6mg/日开始，1-2周后增至

1.2mg/日；度拉糖肽从

0.75mg/周开始，后增至

1.5mg/周该类药物的禁忌症包括:对药物成分过敏；有甲状腺髓样癌个人或家族史；多发性内分泌腺瘤综合征2型；重度胃轻瘫；重度炎症性肠病；妊娠期和哺乳期肾功能不全患者使用需注意:对于eGFR30ml/min/

1.73m²的患者，艾塞那肽不推荐使用，而利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽可谨慎使用，密切监测肾功能胰岛素治疗发展史年动物胰岛素11921-Banting和Best从动物胰腺提取胰岛素，开创糖尿病治疗新纪元年鱼精蛋白锌胰岛素21936-加入鱼精蛋白和锌延长作用时间，开发出中效胰岛素年人胰岛素31982-通过基因工程技术合成人胰岛素，减少免疫原性年胰岛素类似物41996-改变氨基酸序列优化药代动力学特性，开发出速效和长效胰岛素类似物胰岛素是管理糖尿病的关键治疗手段，自发现以来经历了显著的发展从最初的动物胰岛素（牛、猪胰岛素）到人胰岛素再到胰岛素类似物，胰岛素制剂的纯度、效果和安全性不断提高胰岛素分子结构由A链和B链通过二硫键连接而成，人胰岛素与其他哺乳动物胰岛素的结构存在细微差异胰岛素类似物通过改变氨基酸序列来改变其药代动力学特性，如速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素、门冬胰岛素、谷赖胰岛素）在皮下组织中更快地解聚为单体，起效更快；而长效胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素）通过延缓吸收和清除，提供更稳定的基础胰岛素供应胰岛素制剂的这些改进，使得胰岛素治疗方案更加灵活，更接近生理性胰岛素分泌模式，从而改善血糖控制并减少低血糖风险胰岛素基础种类与选用胰岛素根据作用时间不同可分为

①速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素、门冬胰岛素、谷赖胰岛素），起效10-15分钟，峰值1-2小时，持续3-5小时；

②短效胰岛素（普通胰岛素），起效30-60分钟，峰值2-4小时，持续5-8小时；

③中效胰岛素（NPH），起效1-2小时，峰值4-12小时，持续12-24小时；

④长效胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素），起效1-2小时，无明显峰值，持续约24小时此外，还有预混胰岛素（短效/中效或速效/中效的固定比例混合），如30R（30%普通胰岛素+70%NPH）、25R（25%赖脯胰岛素+75%中效胰岛素）等胰岛素选择应基于患者的血糖谱、生活方式和偏好速效胰岛素适合餐时血糖控制；长效胰岛素提供稳定的基础胰岛素；预混胰岛素简化注射次数，适合生活规律的患者；而NPH因成本低在基层医疗中仍广泛使用最佳方案应结合患者具体情况个体化选择胰岛素治疗指征及启动原则明确指征1型糖尿病；2型糖尿病口服药物失效；特殊情况如妊娠、急性并发症等选择方案根据血糖特点、生活规律和患者能力选择合适的胰岛素种类和方案患者教育注射技术、剂量调整、低血糖识别与处理、血糖监测技能胰岛素治疗在多种情况下是必要的1型糖尿病患者因胰岛β细胞破坏必须使用胰岛素；2型糖尿病患者在口服药物联合治疗仍未达标（HbA1c

7.0%）、口服药物禁忌或不耐受时；特殊情况如妊娠糖尿病、围手术期、危重疾病、糖尿病急性并发症时也需要使用胰岛素研究表明，及时启动胰岛素可保护胰岛β细胞功能，减少糖毒性胰岛素启动原则小剂量起始，逐步调整，个体化治疗常用启动方案包括

①基础胰岛素方案单次注射长效胰岛素，初始剂量

0.1-

0.2U/kg/日，入睡前注射；

②预混胰岛素方案每日2次（早餐前、晚餐前），初始总剂量

0.2-

0.4U/kg/日；

③基础-餐时方案多次注射，包括基础胰岛素和餐前速效胰岛素，初始总剂量

0.3-

0.5U/kg/日，其中50%作为基础胰岛素，50%作为餐时胰岛素方案选择应考虑患者的血糖特点、生活规律、自我管理能力和经济条件胰岛素剂量调整与监测血糖监测值基础胰岛素调整餐时胰岛素调整空腹/餐前

10.0mmol/L增加2-4单位增加1-2单位空腹/餐前

7.0-

10.0mmol/L增加1-2单位维持不变空腹/餐前

4.0-

7.0mmol/L维持不变维持不变空腹/餐前

4.0mmol/L减少2-4单位减少1-2单位餐后2小时

10.0mmol/L不调整增加1-2单位胰岛素剂量调整是胰岛素治疗成功的关键，应基于规律的血糖监测一般原则是每3-7天根据血糖水平调整一次，直至达到目标基础胰岛素主要根据空腹血糖调整；餐时胰岛素根据餐后血糖调整；预混胰岛素早晨剂量影响午餐前血糖，晚餐前剂量影响次日空腹血糖影响胰岛素需求的因素很多，包括饮食（碳水化合物摄入量和分布）、运动（可降低需求）、并发症（如感染会增加需求）、肾功能（肾功能下降会减少胰岛素清除）等患者应接受全面培训，掌握正确的注射技术（部位轮换、角度、深度）、血糖监测方法、剂量调整原则以及低血糖识别与处理应避免胰岛素延误现象，即患者或医生因担忧低血糖、体重增加或注射不便而推迟必要的胰岛素治疗，导致长期血糖控制不佳和并发症风险增加胰岛素合并口服药联合策略口服药起步通常从二甲双胍开始，必要时加用其他口服药添加基础胰岛素口服药物控制不佳时加用基础胰岛素优化联合方案根据血糖控制情况调整胰岛素剂量或加用餐时胰岛素定期评估根据疗效和不良反应调整联合方案胰岛素与口服降糖药的联合治疗是2型糖尿病管理中常用的策略，可以减少胰岛素用量、降低体重增加和低血糖风险、改善血糖控制最常见的联合方案是胰岛素+二甲双胍，可减少胰岛素剂量15-20%，并抵消部分胰岛素引起的体重增加其他有效的联合策略包括胰岛素+α-糖苷酶抑制剂（改善餐后血糖，减少餐时胰岛素需求）；胰岛素+DPP-4抑制剂（改善餐后血糖控制，低血糖风险低）；胰岛素+SGLT-2抑制剂（可减少胰岛素剂量，降低体重和低血糖风险）；胰岛素+TZD（改善胰岛素敏感性，但需警惕体重增加和水肿）磺脲类与胰岛素联用可能增加低血糖风险，应谨慎随着病情进展，可能需要调整联合策略，如从基础胰岛素+口服药过渡到基础-餐时方案，同时减少或停用某些口服药糖尿病合并症患者药物选择心血管疾病肾脏疾病•优先选择具有心血管获益的药物SGLT-2抑制剂（恩格列•肾保护作用药物SGLT-2抑制剂（即使eGFR较低仍可开始使净、卡格列净）、GLP-1RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽）用）•注意心功能状态心力衰竭患者避免吡格列酮、沙格列汀•根据肾功能调整剂量二甲双胍、磺脲类、胰岛素等•控制血压、血脂、抗血小板治疗同样重要•eGFR30ml/min时利格列汀、利拉鲁肽相对安全•避免肾毒性药物联用，如NSAIDs糖尿病合并症患者的药物选择需特别谨慎，应优先考虑可能对特定合并症有保护作用的药物对于心血管疾病患者，EMPA-REG研究和LEADER研究分别证实了恩格列净和利拉鲁肽可降低心血管事件风险CANVAS和CREDENCE研究显示卡格列净可减少心力衰竭住院和肾脏终点事件现有指南推荐已确诊ASCVD的2型糖尿病患者应优先考虑这些药物对于慢性肾病患者，药物选择和剂量调整均需考虑肾功能状态SGLT-2抑制剂显示出明确的肾脏保护作用，能减缓肾功能下降速度和蛋白尿进展当eGFR45ml/min/

1.73m²时，多数口服降糖药需减量或禁用，此时可考虑利格列汀无需调整剂量、利拉鲁肽或胰岛素对于其他合并症如神经病变、视网膜病变，虽无特定优势药物，但严格血糖控制有助减缓进展，同时应避免低血糖对于脂肪肝患者，吡格列酮和GLP-1RA可能有额外获益老年糖尿病患者药物管理安全为先避免低血糖和其他不良反应个体化目标根据健康状况、预期寿命设定血糖目标简化治疗减少药物种类和给药频次器官功能评估4定期评估肝肾功能，及时调整药物社会支持考虑照护者因素和支持系统老年糖尿病患者具有特殊性，包括生理功能减退、多重慢性病共存、多药物使用、低血糖风险增加等血糖控制目标应个体化健康状况良好、预期寿命较长的老年人可设定为HbA1c

7.5%；中度健康状况、多重慢性病的老年人可设定为HbA1c

8.0%；健康状况较差、护理依赖性高的老年人可设定为HbA1c

8.5%，主要目标是避免症状和急性并发症老年患者药物选择原则:安全第一，简单易行推荐药物包括二甲双胍（注意肾功能）、DPP-4抑制剂（低血糖风险低，用药简便）、GLP-1RA（低血糖风险低，减重作用有利于多数老年患者）应谨慎使用磺脲类（尤其避免格列本脲）、胰岛素（需注意确保正确使用）和SGLT-2抑制剂（需警惕脱水和尿路感染）药物起始剂量通常应减少25-50%，调整步幅减半，调整间隔延长定期评估肝肾功能、跌倒风险、认知功能、药物依从性和不良反应，及时调整药物重视医患沟通和照护者教育，建立高效的随访和支持系统妊娠糖尿病的药物治疗饮食和运动干预胰岛素治疗12妊娠糖尿病的一线治疗是饮食控制和适当当饮食运动干预2周仍未达标时，应开始运动，约80%患者可通过非药物治疗达胰岛素治疗人胰岛素（常规或NPH）是标目标血糖空腹

5.3mmol/L，餐后首选，已证实安全有效，FDA妊娠分级为1小时

7.8mmol/L，餐后2小时B级起始剂量通常低于非孕期，

0.1-

6.7mmol/L

0.2U/kg/天口服降糖药3二甲双胍和格列本脲在部分国家被用于GDM治疗，但中国指南仍推荐胰岛素为首选二甲双胍可能增加早产风险，但对胎儿畸形和远期影响数据有限仅在胰岛素不可用或患者拒绝时考虑妊娠糖尿病（GDM）影响约15-20%的孕妇，若不妥善管理，可增加母亲（妊娠期高血压、子痫前期、剖宫产）和胎儿（巨大儿、肩难产、新生儿低血糖）并发症风险治疗关键是严格的血糖控制，但同时必须考虑胎儿安全血糖监测应包括空腹和三餐后血糖，频率通常为每天4-7次胰岛素治疗方案通常为多次注射（基础-餐时）方案常用的胰岛素包括人胰岛素、精蛋白锌胰岛素（NPH）及部分胰岛素类似物（赖脯胰岛素和门冬胰岛素已证实相对安全）需要注意的是，妊娠晚期胰岛素需求可能迅速增加，而分娩后又迅速下降，需密切监测并及时调整大多数GDM患者在产后血糖可恢复正常，但约50%患者未来10年内会发展为2型糖尿病，需要长期随访对于产前已诊断为糖尿病的患者，产后应立即进行药物治疗评估和调整儿童青少年糖尿病药物管理型糖尿病型糖尿病家庭支持12胰岛素是唯一选择，通常采初始治疗为生活方式干预联家长/照顾者参与至关重要，用强化治疗方案（多次注射合二甲双胍若单药治疗不需接受全面培训，包括药物或胰岛素泵）剂量根据体达标，可加用胰岛素或GLP-使用、血糖监测、低血糖处重、年龄、青春期状态调1RAFDA批准儿童使用的理和饮食管理整，青春期需求增加口服药有限儿童青少年糖尿病管理面临特殊挑战，包括生长发育需求、青春期生理变化、心理社会适应、学校环境管理等1型糖尿病是这一年龄段最常见的糖尿病类型，但2型糖尿病在肥胖青少年中日益增多血糖控制目标通常为HbA1c

7.0%或

7.5%，同时避免严重低血糖1型糖尿病患者所需胰岛素剂量因年龄和发育阶段而异幼儿期（

0.4-

0.8U/kg/日）；学龄前期（

0.6-

0.9U/kg/日）；学龄期（

0.7-

1.0U/kg/日）；青春期（

0.8-

1.5U/kg/日，可能更高）胰岛素方案应个体化，考虑家庭生活方式、学校环境和患儿能力儿童青少年的特殊问题包括注射恐惧（可采用细针头、分散注意力技术）；学校用药管理（需与学校医务人员合作）；运动调整（预防运动相关低血糖）；心理社会支持（青春期依从性差）；转变期照护（从儿科到成人医疗系统过渡）定期多学科评估和家庭支持是成功管理的关键肝肾功能异常患者降糖药物调整药物类别肝功能损害调整肾功能损害调整二甲双胍重度:禁用eGFR30:禁用;30-45:减量磺脲类禁用eGFR30:避免;格列美脲/格列齐特较安全DPP-4抑制剂重度:减量（西格列汀、沙格列汀）需调整剂量（利格列汀除外）SGLT-2抑制剂重度:谨慎eGFR45:疗效降低;30:不推荐GLP-1RA重度:谨慎eGFR30:谨慎（艾塞那肽禁用）胰岛素可能需减量需减量，密切监测肝肾功能异常在糖尿病患者中较为常见，会影响降糖药物的代谢和排泄，增加不良反应风险肝功能受损可影响药物代谢，尤其是主要经肝脏代谢的药物；肾功能下降则影响药物排泄，可能导致药物蓄积和毒性增加因此，药物选择和剂量调整必须基于患者肝肾功能状态肾功能不全患者的安全用药选择轻度肾损伤eGFR60-89多数药物无需调整；中度肾损伤eGFR30-59二甲双胍需减量，磺脲类谨慎（优选格列美脲），DPP-4抑制剂需调整剂量（除利格列汀外），SGLT-2抑制剂疗效可能降低；重度肾损伤eGFR30首选胰岛素、利格列汀或利拉鲁肽，避免使用二甲双胍、SGLT-2抑制剂和大多数磺脲类肝功能不全患者应特别避免肝毒性药物，重度肝损伤患者应谨慎使用降糖药物，优先考虑胰岛素所有患者均需定期监测肝肾功能，及时调整用药方案慢性病合并多种用药的相互作用调脂药抗凝抗血小板药/他汀类可轻度增加2型糖尿病风险但获益大于风险；苯氧酸类与格列本脲可竞争蛋白结合增加低阿司匹林等可增强磺脲类降糖作用；华法林需监血糖风险测血糖变化对INR的影响降压药精神类药物β-阻滞剂可掩盖低血糖症状；ACEI/ARB与SGLT-2抑制剂联用可加重低血压；噻嗪类利尿多数抗精神病药可引起体重增加、血糖升高；部剂可增加胰岛素抵抗分抗抑郁药可影响血糖糖尿病患者常合并多种慢性病，如高血压（约70%）、血脂异常（约60-70%）、冠心病等，导致联合用药现象普遍多药物治疗虽能改善多种疾病结局，但药物间相互作用可能带来风险常见的药物相互作用包括皮质类固醇可升高血糖，需调整降糖药剂量；非选择性β-阻滞剂可掩盖低血糖症状，可能延迟低血糖识别；奎诺酮类抗生素可增强磺脲类降糖作用，增加低血糖风险；华法林与诸多降糖药有相互作用，需密切监测INR应对多药物相互作用的策略

①定期全面用药评估，避免不必要的药物；

②优先选择对合并疾病有益的降糖药，如SGLT-2抑制剂对心血管疾病和肾脏疾病患者；

③考虑固定复方制剂减少药物数量；

④使用药物相互作用检查工具辅助筛查潜在问题；

⑤增强患者用药教育，鼓励报告不良反应；

⑥跨专科协作，确保用药方案整体优化对于高危患者（如老年、多重疾病、肝肾功能不全者），应更频繁地监测血糖和药物不良反应药物依从性与患者教育常见依从性问题提高依从性策略•复杂用药方案难以坚持•简化药物方案•对药物必要性认识不足•使用药物提醒工具和手机应用•担忧药物副作用•结合日常生活习惯设定服药时间•生活方式变化和不规律的作息•药盒和记录表辅助管理•药物费用负担•家庭成员参与支持•文化和语言障碍•强化随访和沟通•记忆力问题（尤其老年患者）•根据患者偏好和能力个体化教育药物依从性是糖尿病管理成功的关键因素，但研究显示糖尿病患者的药物依从性仅约50-70%低依从性与血糖控制不佳、并发症增加、住院率上升和医疗成本增加相关影响依从性的因素包括患者相关因素（知识、态度、技能、经济状况）、疾病相关因素（慢性无症状特性）、药物相关因素（复杂性、副作用）和医疗系统因素（医患沟通、随访质量）全面的患者教育是提高依从性的基础，应包括

①药物知识（作用机制、使用方法、预期效果、可能副作用及应对措施）；

②技能培训（注射技术、血糖监测、低血糖识别与处理）；

③自我管理能力（饮食控制、运动、应激情况调整）；

④心理支持（接受慢性病现实、应对疾病压力）教育形式可多样化，包括一对一咨询、小组课程、书面材料、视频、互联网资源等教育应循序渐进，反复强化，并根据患者文化背景、教育水平和年龄特点个体化建立良好的医患关系和多学科团队支持系统，有助于长期维持良好的药物依从性低血糖预防和处理识别症状自主神经症状（出汗、心悸、饥饿感）、神经糖素缺乏症状（头晕、认知障碍、意识模糊）立即处理口服15-20g碳水化合物（葡萄糖片、果汁、饮料等），严重者肌注胰高血糖素或静脉葡萄糖后续观察15分钟后再次检测血糖，如仍

3.9mmol/L则重复上述处理低血糖是糖尿病药物治疗中最常见的急性并发症，定义为血糖

3.9mmol/L严重低血糖可导致意识丧失、癫痫发作、心血管事件甚至死亡高危人群包括使用胰岛素或磺脲类药物患者、老年人、肾功能不全患者、低血糖意识缺乏者和高强度运动者低血糖分级1级（

3.9mmol/L但≥

3.0mmol/L）；2级（

3.0mmol/L）；3级（严重认知障碍需他人协助处理）预防低血糖的关键策略

①个体化血糖目标；

②合理选择降糖药物（低血糖风险低的药物如二甲双胍、DPP-4抑制剂等）；

③规律进食，避免漏餐；

④运动前适当增加碳水化合物摄入或调整降糖药；

⑤随身携带快速作用的碳水化合物；

⑥规律血糖监测，连续血糖监测系统和低血糖预警功能可提供帮助；

⑦避免酒精过量每次低血糖后应分析原因，根据患者情况调整药物和生活方式反复低血糖者可能需要放宽血糖控制目标，调整药物种类或剂量低血糖意识缺失患者对于低血糖症状的敏感性下降，需特别注意预防高血糖危象的药物干预快速评估确认类型糖尿病酮症酸中毒DKA或高渗高血糖状态HHS；评估意识、生命体征、脱水程度、诱因DKA特征血糖

13.9mmol/L，pH

7.3，HCO315mmol/L，尿酮阳性；HHS特征血糖

33.3mmol/L，血渗透压320mOsm/kg，无明显酮症液体复苏首要治疗措施成人首小时静脉输注

0.9%氯化钠15-20ml/kg（约1-

1.5L）；之后根据血糖和血钠调整液体类型和速率注意防止过快液体复苏导致脑水肿，尤其儿童患者胰岛素治疗DKA:静脉注射常规胰岛素

0.1U/kg负荷量，后以

0.1U/kg/h持续输注；当血糖降至

13.9mmol/L时改用5%葡萄糖液同时继续胰岛素，防止过快下降HHS:通常以

0.05-

0.1U/kg/h剂量使用，避免血糖快速下降电解质补充钾根据血钾水平补充，通常在胰岛素开始前需要补钾磷严重低磷状态下考虑补充碳酸氢盐pH

6.9时考虑使用，但争议大高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒DKA和高渗高血糖状态HHS，是需要紧急干预的糖尿病急性并发症DKA多见于1型糖尿病患者，但SGLT-2抑制剂相关的优糖DKA也可见于2型患者；HHS主要发生在老年2型糖尿病患者两者的共同诱因包括感染、胰岛素治疗中断、心肌梗死、脑卒中等应激状态治疗的具体流程和注意事项

①监测血糖、电解质、动脉血气每1-2小时检测一次，尿酮和输液出入量严密监测；

②中心静脉压监测对于心功能不全或老年患者考虑；

③针对诱因积极治疗感染等原发疾病；

④转归标准DKA血糖

11.1mmol/L，pH

7.3，HCO315mmol/L，能口服进食；HHS血渗透压315mOsm/kg，意识状态恢复正常；

⑤并发症预防脑水肿（尤其儿童）、血栓形成、低血糖、低钾血症等；

⑥出院计划确定糖尿病类型，制定长期治疗方案，加强教育以预防复发新型降糖药物研究进展糖尿病药物治疗领域正经历快速创新，多种新型药物和给药系统处于不同研发阶段GIP/GLP-1双重激动剂是最引人注目的新型药物之一，如司美格鲁肽（Tirzepatide），同时激活GIP和GLP-1受体，提供强效降糖和减重作用临床试验显示其降低HbA1c达

2.0-

2.5个百分点，体重减轻达15%以上，优于单一GLP-1RA其他创新性药物研究包括

①口服GLP-1RA通过特殊包装技术实现肠道吸收，如口服司美格鲁肽；

②葡萄糖反应性胰岛素能根据血糖水平自动调节胰岛素释放，减少低血糖风险；

③胰高血糖素受体拮抗剂通过抑制胰高血糖素作用降低血糖；

④胰岛素敏感剂新机制改善胰岛素敏感性；

⑤长效注射剂如每周一次胰岛素、每半年一次GLP-1RA植入剂；

⑥微针贴片给药系统无痛胰岛素递送；

⑦β细胞替代治疗干细胞技术再生胰岛细胞；

⑧基因疗法针对特定单基因缺陷型糖尿病这些创新有望提供更有效、更安全和更便捷的糖尿病管理方案个体化用药治疗方案制定流程全面评估系统收集患者信息，包括年龄、病程、体重、合并症、血糖特点、用药史、经济状况等设定目标根据患者情况确定个体化血糖控制目标，包括HbA1c、空腹和餐后血糖目标选择药物考虑降糖效果、低血糖风险、体重影响、合并症获益、药物相互作用和患者偏好定期评估监测疗效和不良反应，根据反馈调整治疗方案个体化治疗是现代糖尿病药物管理的核心理念方案制定需基于循证医学证据同时考虑患者的具体情况和意愿全面评估应包括

①疾病特征糖尿病类型、糖尿病病程、血糖波动特点、HbA1c水平；

②患者特征年龄、BMI、并发症和合并症、肝肾功能、低血糖风险、依从性能力、职业特点、生活习惯；

③前期治疗既往药物反应和耐受性、当前使用药物；

④医疗资源药物可及性、医保覆盖、监测条件实际案例分析55岁男性，2型糖尿病史8年，BMI28kg/m²，合并高血压和冠心病，现用二甲双胍1000mg bid，HbA1c

8.2%个体化方案制定

①目标考虑冠心病史，设定HbA1c目标

7.0%；

②药物选择已用二甲双胍效果不足，需加用第二种药物；考虑其冠心病史，SGLT-2抑制剂（如恩格列净10mg qd）是理想选择，有心血管保护证据；

③监测计划1个月后复查空腹和餐后血糖，3个月复查HbA1c，同时评估药物耐受性；

④长期随访每3-6个月评估一次疗效和安全性，调整药物种类和剂量；定期筛查糖尿病并发症个体化方案需要患者积极参与决策过程，充分考虑患者意愿和价值观不同人群药物选择实践上班族患者学生患者特点时间紧张，工作压力大，饮食不规律，社交特点课业负担重，生活规律性可能差，饮食不规活动多药物考虑

①方便服用每日一次制剂，律，运动量可能大药物考虑

①方便携带便携如长效DPP-4抑制剂；

②低血糖风险避免影响工式胰岛素笔或泵；

②避免体重增加影响自信和社作表现；

③餐时灵活餐时胰岛素可选用速效胰岛交；

③教育支持学校医务人员和教师培训；

④预素类似物，可根据进餐时间调整防运动低血糖运动前调整药物退休老年患者特点多合并症，多药物使用，认知功能可能下降，经济条件有限药物考虑

①简化方案减少种类和次数；

②低低血糖风险避免跌倒和认知损害；

③考虑经济因素基本医保药物；

④注意肾功能根据eGFR调整药物不同生活场景下的糖尿病患者面临不同挑战，药物选择应充分考虑其日常活动特点和实际需求对于轮班工作者，血糖管理尤其具有挑战性药物建议

①基础胰岛素使用长效类似物，如甘精胰岛素或德谷胰岛素，提供更稳定的24小时覆盖；

②口服药物优先选择不受进餐时间影响的药物，如二甲双胍、DPP-4抑制剂；

③避免使用预混胰岛素，因为预定的注射-进餐时间间隔难以适应轮班变化对于频繁出差旅行人士，药物选择需考虑

①温度稳定性选择不需冷藏的制剂；

②跨时区调整使用长效胰岛素类似物更易调整，可在新时区固定时间注射；

③便携性胰岛素笔优于瓶装胰岛素；

④紧急备用随身携带额外药物和快速升糖食品对农村地区或经济条件有限患者，可考虑

①经济有效的基础药物，如人胰岛素、二甲双胍、格列美脲等；

②稳定性好、储存条件要求低的药物；

③减少监测频率但确保安全；

④强化患者和家属教育，提高自我管理能力药物选择必须切实可行，与患者的实际生活相契合循证数据解读重要临床试验研究名称主要药物关键结论UKPDS二甲双胍、磺脲类强化血糖控制可减少微血管并发症；二甲双胍在超重患者中可能有额外心血管获益ACCORD多药联合过度严格控制HbA1c

6.0%可能增加死亡风险EMPA-REG恩格列净心血管疾病患者使用恩格列净可降低心血管死亡率38%和心力衰竭住院率35%LEADER利拉鲁肽心血管疾病高风险患者使用利拉鲁肽可降低心血管事件13%和全因死亡率15%SUSTAIN-6司美格鲁肽心血管事件风险降低26%，但视网膜病变风险可能增加CREDENCE卡格列净肾脏终点事件复合风险降低30%大型临床试验为糖尿病药物治疗提供了重要循证依据UKPDS（英国前瞻性糖尿病研究）是早期关键研究，证实了在新诊断2型糖尿病患者中，强化血糖控制可减少微血管并发症更重要的是，该研究10年随访显示早期强化控制有遗留效应，即使后期血糖差异减小，早期强化治疗组的心血管获益仍持续存在ACCORD、ADVANCE和VADT研究则提示过度严格的血糖控制目标可能对某些高危患者不利近年来的研究重点转向特定药物的心血管和肾脏保护作用EMPA-REG OUTCOME研究首次证实SGLT-2抑制剂（恩格列净）可独立于降糖作用降低心血管风险，开创了糖尿病药物研究新纪元随后的CANVAS、DECLARE和DAPA-HF等研究进一步证实了这一药物类别的心肾保护作用LEADER和SUSTAIN-6研究则证实了GLP-1RA类药物的心血管获益最新的AMPLITUDE-O研究显示，GIP/GLP-1双受体激动剂（艾塞那肽）也具有显著心血管保护作用这些研究证据已被纳入最新指南，推荐高心血管风险患者优先使用具有循证心血管获益的药物药物治疗相关血糖监测工具传统血糖监测连续血糖监测SMBG CGM•指尖采血，血糖仪检测•皮下传感器持续测量间质液葡萄糖•优点成本低，操作简单，广泛可得•优点全天候监测，捕捉高低血糖，了解波动趋势•缺点仅提供瞬时血糖，无法捕捉血糖波动和夜间变化•类型实时CGM（实时显示）和专业CGM（回顾性分析）•建议胰岛素治疗者每日至少4次；口服药物治疗者每周3-4次•适用人群多次胰岛素注射/胰岛素泵使用者、低血糖无感知者、血糖波动大者•相关指标血糖时间范围TIR、血糖变异系数CV等血糖监测是药物治疗管理不可或缺的组成部分，帮助评估药物效果、指导剂量调整和识别问题模式传统自我血糖监测SMBG仍是基础监测手段，特别是在基层医疗中使用SMBG应遵循结构化方案，如7点血糖谱（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前），或根据个体需要制定计划不同药物的监测策略有所不同磺脲类和胰岛素用药者需关注低血糖风险；基础胰岛素用户重点监测空腹血糖；餐时胰岛素用户需监测餐后血糖连续血糖监测CGM技术近年来快速发展，提供了更全面的血糖状况视图CGM系统包括传感器、发射器和接收器，可记录间质液葡萄糖浓度（约每5分钟一次读数）除了HbA1c，CGM引入了新的评估指标时间范围TIR目标为70%的时间在

3.9-

10.0mmol/L范围内；低血糖时间TBR4%；变异系数CV36%这些数据有助于识别被SMBG和HbA1c遗漏的问题，如无症状夜间低血糖、黎明现象和餐后高峰药物选择和调整可基于CGM数据进行更精准的个体化如餐后高峰明显者可加用或增加餐时胰岛素或α-糖苷酶抑制剂；夜间低血糖风险高者可调整基础胰岛素类型或注射时间药物疗效评估及调整标准初始评估启动新药物治疗后1-2周评估药物耐受性和早期反应，包括空腹和餐后血糖变化、不良反应出现情况对胰岛素剂量进行早期微调短期评估治疗3个月时评估HbA1c，判断是否达标口服降糖药通常在此时达到最大效果，未达标考虑调整方案评估低血糖发生率、体重变化等长期随访稳定期每3-6个月随访一次，评估长期血糖达标情况、药物安全性、并发症进展定期检查肝肾功能，调整药物种类或剂量药物疗效评估应基于明确的目标和标准常用指标包括

①糖化血红蛋白HbA1c反映2-3个月平均血糖水平，是长期血糖控制的金标准，多数患者目标

7.0%；

②空腹血糖目标通常为

4.4-

7.0mmol/L；

③餐后2小时血糖目标

10.0mmol/L；

④血糖波动时间范围TIR、变异系数CV等；

⑤低血糖发生率；

⑥体重变化；

⑦生活质量评估药物调整的决策点和标准

①初始单药治疗3个月HbA1c仍7%加用第二种药物或换用其他药物；

②双药治疗3个月HbA1c仍7%加用第三种药物或考虑胰岛素；

③HbA1c9%且症状明显可直接开始胰岛素或三药联合；

④低血糖多发降低剂量或更换为低血糖风险低的药物；

⑤不良反应严重更换药物；

⑥妊娠计划调整为妊娠安全药物；

⑦肝肾功能变化根据新的功能状态调整药物种类和剂量药物调整应遵循渐进式平稳过渡原则，避免突然停药或急剧改变，观察每次调整后的反应要平衡控制目标和安全性，尤其是老年、多合并症患者药物不良反应监测与报告规范识别可疑评估因果关系ADR建立警觉性，识别药物相关不良反应信号分析不良事件与药物的关联可能性数据汇总分析规范报告监管机构收集数据，发现安全信号填写ADR报告表，提交至药品监督部门药物不良反应ADR监测是保障药物安全的重要环节根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品不良反应报告和监测管理办法》，医疗机构和医务人员有义务报告发现的药品不良反应降糖药物常见不良反应包括胃肠道反应（二甲双胍、GLP-1RA、α-糖苷酶抑制剂）；低血糖（磺脲类、格列奈类、胰岛素）；体重增加（磺脲类、TZD、胰岛素）；水肿（TZD）；泌尿生殖系统感染（SGLT-2抑制剂）等ADR报告流程

①发现可疑ADR后，应收集完整信息，包括患者基本情况、药物使用情况、不良反应表现、处理措施和转归等；

②评估因果关系，考虑时间关系、停药/再用反应、既往文献报道等；

③填写《药品不良反应/事件报告表》，包括两类报告—新的和严重的ADR需在15日内报告，其他ADR季度报告；

④通过医院药学部门或直接向地方药品不良反应监测中心提交；

⑤特别关注新上市药物的不良反应医务人员应积极参与ADR报告，这对于发现罕见不良反应、特殊人群反应及药物长期安全性具有重要价值同时，应向患者说明常见不良反应及处理方法，提高识别和报告意识，形成完整的药物安全监测网络临床常见问答与难点解析Q1Q2开始胰岛素的最佳时机？如何减轻药物副作用？2型糖尿病患者在口服药物联合治疗HbA1c仍7%，或单药二甲双胍胃肠反应餐中/餐后服用，低剂量起始，缓释制治疗HbA1c9%且有明显症状时应考虑启动胰岛素剂；GLP-1RA恶心小剂量起始，缓慢递增Q3新药与传统药选择标准？考虑适应症、降糖效果、安全性、长期获益、经济负担和患者偏好综合平衡临床实践中，医生和患者经常面临糖尿病药物治疗的困惑常见问题及解答包括

①我需要终身服药吗？—大多数2型糖尿病患者需要终身治疗，但药物种类和剂量可能随病情变化而调整早期积极生活方式干预可能减少或延缓药物需求；

②胰岛素会成瘾吗？—胰岛素不会成瘾，依赖是因为体内胰岛素不足；

③多种降糖药联合使用安全吗？—合理联合不同机制药物通常安全有效，但应避免不必要的重叠和相互作用；

④药物可以停药休息吗？—一般不建议擅自停药，特别是胰岛素依赖患者棘手临床情况的处理建议

①血糖波动大考虑连续血糖监测识别波动模式，调整药物配比和服用时间，必要时考虑胰岛素泵；

②屡次发生低血糖评估低血糖原因，调整药物种类（避免磺脲类、格列奈类），适当放宽血糖目标，加强患者教育；

③肾功能进行性下降患者从SGLT-2抑制剂获益最大，监测肾功能变化，定期调整药物剂量，避免肾毒性药物；

④多药管理困难（老年患者）简化方案，可能时采用固定复方制剂，考虑每周制剂，建立服药提醒系统；

⑤特殊职业（如驾驶员、高空作业）优先低血糖风险低的药物，提供便携式血糖监测设备，教育低血糖预防和处理处理复杂情况时，多学科协作和个体化方案至关重要药物经济学视角下的降糖方案社区与基层药物管理模式家庭医生主导模式药师协作模式多学科小组模式远程医疗辅助模式基层全科医生负责常规血糖管临床药师参与用药评估，提供用医生、药师、护士、营养师组成通过移动医疗平台连接基层与上理，制定基础药物方案，定期随药咨询，开展药物教育，协助医小组，定期讨论优化药物方案，级医院，远程会诊复杂病例，专访评估，复杂病例转诊专科医生进行药物调整建议联合开展患者教育科医生指导药物调整生社区与基层是糖尿病药物长期管理的重要场所，特别是稳定期患者基层医疗的药物管理优势在于可及性高、随访便捷、了解患者生活环境中国目前推行的分级诊疗模式强调基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，慢性病管理逐步下沉到基层基层医疗机构糖尿病药物管理主要包括基本药物处方、规范化随访、用药教育和不良反应监测基层药物管理的特点与挑战

①药物种类有限，主要为国家基本药物目录和医保目录内药物，如二甲双胍、格列美脲、阿卡波糖和人胰岛素；

②随访频率通常为每月或每季度一次，主要评估血糖控制情况、不良反应和用药依从性；

③药物教育重点是正确使用方法、识别低血糖和简单的剂量调整；

④建立家庭-社区-医院的三级联动随访网络；

⑤面临的挑战包括医务人员专业水平参差不齐、患者依从性不足和转诊协作机制不畅基层糖尿病药物管理的提升策略加强基层医务人员培训；建立规范的转诊标准；利用远程医疗技术加强上级医院指导；发展社区健康教育资源；完善长处方制度减轻患者就医负担糖尿病患者自我管理药物包基础药物储备日常降糖药物1-2个月用量；备用处方；紧急联系卡（标明用药种类、剂量和医生联系方式）；药品使用日志记录本注射用品胰岛素笔及针头；酒精棉片；胰岛素冷藏盒（旅行用）；废弃针头收集盒；备用注射器和胰岛素低血糖应急物品速效葡萄糖片（至少15-20克）；果汁盒或含糖饮料；小包装饼干或能量棒；胰高血糖素注射套装（适用于严重低血糖患者）血糖监测装备血糖仪及足够试纸；采血笔和针头；CGM设备（如使用）；记录本或手机应用；备用电池自我管理药物包是糖尿病患者日常生活和旅行的必要准备，有助于确保用药安全和应对突发情况不同类型患者的药物包具有不同侧重胰岛素治疗患者需要完备的注射和监测装备；口服药物患者可简化注射相关物品；儿童患者需要适合年龄的教育材料和家长指南；老年患者需要简化的用药提示卡和大字体说明书药物包的维护与更新建议

①定期检查药物有效期，通常每3个月进行一次全面检查；

②根据季节更换储存装备，夏季可能需要隔热袋，冬季注意防冻；

③电子设备定期检查电量和校准；

④更新紧急联系信息和医疗指示；

⑤旅行前进行额外检查和补充；

⑥携带医生证明信（特别是乘坐飞机时）此外，患者应准备简明的个人用药卡片，包含药物名称、剂量、用法、适应症和主要注意事项，方便在紧急情况下向医护人员提供信息家庭成员也应了解药物包的内容和使用方法，以便在患者无法自理时提供帮助多学科团队（）药物管理协作MDT内分泌科医生角色护理人员角色•负责诊断与分型•基础用药指导•制定治疗方案•胰岛素注射培训•处理复杂病例•血糖监测教育•协调MDT工作•药物依从性评估•解决药物相关问题•随访与电话咨询药剂师角色其他专科合作•药物信息咨询•心内科合并心血管疾病用药协调•药物相互作用评估•肾内科糖尿病肾病药物调整•药物使用教育•眼科视网膜病变评估与用药建议•药物不良反应监测•营养师饮食与药物配合•药物经济学评估多学科团队（MDT）管理是提高糖尿病药物治疗效果的关键策略通过整合不同专业人员的专长，MDT可以提供全面、协调的药物管理，特别适用于难治性高血糖、多重合并症和复杂用药方案的患者研究表明，MDT管理可降低HbA1c水平、减少住院率、提高生活质量，并降低医疗成本MDT协作的运行模式包括

①定期MDT病例讨论会，讨论复杂病例的药物方案；

②联合门诊，患者可在同一次就诊中获得多学科评估；

③药物治疗管理（MTM）服务，由临床药师提供系统性用药评估；

④护理主导的电话随访，监测药物依从性和不良反应；

⑤院内药物治疗委员会，制定机构内的药物使用规范MDT协作面临的挑战包括团队成员沟通不畅、职责界定不清、缺乏协作时间和激励机制等成功的MDT药物管理协作需要明确的工作流程、共享的电子病历系统、定期团队培训和机构政策支持医生应充分尊重并利用其他团队成员的专业优势，形成以患者为中心的整合式药物管理模式数字医疗与智能辅助降糖药物管理智能药物提醒系统智能药盒可追踪服药情况，设置提醒，记录服药时间；手机应用可发送定时提醒，提供服药记录和药物信息；智能手表可提供振动或声音提醒这些工具可显著提高药物依从性，特别适用于多药治疗和认知功能下降的患者血糖管理App提供药物记录、血糖监测数据分析、食物数据库和运动记录功能；部分App可连接智能血糖仪或CGM系统实现数据自动同步；高级功能包括预测血糖趋势、胰岛素剂量计算器和远程数据共享这些应用帮助患者理解药物效果和血糖模式关系远程监测与干预远程医疗平台允许医生远程查看患者血糖和用药数据，进行药物调整；视频咨询提供药物使用指导和问题解答；智能算法可根据血糖模式提出药物调整建议，并由医生审核远程监测特别适用于农村和偏远地区患者人工智能辅助决策AI算法可分析大量数据，预测个体对不同药物的反应；辅助临床决策系统可基于患者特征和最新指南提供药物推荐；机器学习模型有助于识别药物不良反应高风险患者这些技术有望实现更精准的个体化用药数字医疗技术正在深刻改变糖尿病药物管理模式智能胰岛素笔可记录注射时间、剂量并通过蓝牙传输数据，帮助分析胰岛素使用模式与血糖结果的关系自动给药系统将CGM与胰岛素泵相结合，形成人工胰腺系统，可根据实时血糖自动调整胰岛素输注，减少人为干预新兴的微针贴片技术提供无痛胰岛素递送，提高患者接受度数字医疗工具的实施需要考虑多方面因素

①患者数字素养和接受度，特别是老年患者；

②数据安全和隐私保护；

③医疗机构信息系统整合；

④医保报销和可负担性；

⑤医务人员培训和工作流程调整数字工具应作为传统医疗的补充而非替代医生在推荐数字工具时应考虑评估患者技术接受能力；选择界面友好的应用；提供基础培训；关注数据准确性；定期评估使用效果未来发展方向包括更智能的预测算法、穿戴设备集成和基于基因组学的个体化用药推荐，有望进一步提升糖尿病药物管理的精准性和便利性未来展望个体基因组与药物选择药物基因组学基础1研究基因变异如何影响药物代谢、靶点敏感性和不良反应风险，为个体化用药提供依据当前应用部分磺脲类药物与HLA位点关联的不良反应预测；CYP2C9多态性与磺脲类药物代谢速率相关研究临床研究阶段GLP-1RA药物反应的遗传预测因子；TCF7L2基因与胰岛素分泌能力的关联；SLCO1B1与他汀相关肌肉不良反应未来发展全基因组关联研究指导药物选择；多基因评分预测药物反应；人工智能整合基因和临床数据药物基因组学是精准医疗在糖尿病领域的重要应用每个患者对降糖药物的反应和不良反应风险存在显著个体差异，这部分可由遗传因素解释例如，携带CYP2C9*2或*3变异的患者对格列本脲等磺脲类药物的代谢速率降低，可能需要减少剂量以避免低血糖；携带特定TCF7L2基因变异的患者可能对磺脲类药物反应较差，而对TZD类药物反应较好糖尿病药物基因组学的临床转化仍面临挑战

①大多数药物反应是多基因影响的综合结果，单一基因预测价值有限；

②基因-环境相互作用复杂；

③不同种族人群的基因分布差异大，需要中国本土研究数据；

④基因检测成本与可及性问题；

⑤临床医生的基因组学知识需要提升未来前景展望随着基因测序技术成本降低和算法进步，临床前基因检测可能成为常规，为患者提供药物基因组护照，指导全生命周期用药决策；药物基因组与其他组学数据（如代谢组学、蛋白组学）整合，创建多维度精准用药模型；开发基于患者基因背景的新型靶向药物；建立中国人群药物基因组数据库，支持本土化精准用药决策糖尿病药物治疗管理常见误区临床实践中，糖尿病药物治疗存在诸多误区，影响治疗效果患者常见误区包括

①口服药比胰岛素安全—导致不必要的胰岛素延迟；

②血糖正常就可以停药—引起血糖波动和并发症风险；

③药物剂量越小越好—导致控制不佳；

④中药可以彻底治愈糖尿病—延误规范治疗；

⑤胰岛素会上瘾/致盲/致癌—阻碍必要的胰岛素治疗；

⑥低血糖是好事，说明药效好—混淆治疗目标医务人员常见误区包括

①过度强调HbA1c而忽视血糖波动—可能掩盖低血糖风险；

②简单叠加药物而非优化组合—增加不良反应风险；

③忽视个体化治疗原则，千人一方—影响治疗效果和依从性；

④新药盲目跟风或固守传统不接受新证据—无法优化患者获益；

⑤对药物知识更新不足—未能充分利用新研究证据；

⑥轻视患者教育与随访—影响长期依从性纠正这些误区需要加强医患沟通，提供循证教育，并采用共同决策模式医生应基于最新研究证据，结合患者具体情况和偏好，制定个体化治疗方案，同时重视对患者的全面教育和定期随访，确保药物治疗安全有效全流程患者用药案例总结患者特征张先生，58岁，2型糖尿病5年，超重BMI27kg/m²，合并高血压和早期糖尿病肾病eGFR65ml/min，工作压力大，饮食不规律初始评估HbA1c

8.5%，空腹血糖

9.8mmol/L，餐后血糖

15.2mmol/L，现用二甲双胍1000mg bid，血压控制欠佳方案制定目标HbA1c

7.0%，同时考虑心肾保护；药物选择保留二甲双胍，加用SGLT-2抑制剂恩格列净10mg qd；生活方式制定简化餐计划，工作间隙短时活动随访调整3个月随访HbA1c降至

7.8%，体重减轻2kg，但餐后血糖仍高；方案调整加用DPP-4抑制剂利格列汀5mg qd；6个月随访HbA1c达

6.9%，尿白蛋白/肌酐比值改善张先生的案例展示了全流程患者用药管理在长期维持阶段，患者每3个月随访一次，监测血糖、血压、体重、肾功能和药物不良反应一年随访时，除三药联合治疗外，还优化了降压方案（ACEI+钙拮抗剂），HbA1c稳定在

6.8%，血压达标，尿白蛋白/肌酐比值明显改善管理重点转向并发症筛查和健康维护，包括年度眼底检查、神经病变评估和心血管风险评估该案例的关键成功因素包括

①基于患者特征的个体化治疗目标设定；

②考虑心肾保护的药物选择（SGLT-2抑制剂对糖尿病肾病和心血管风险均有获益）；

③循序渐进的药物调整策略；

④强调患者参与和自我管理；

⑤关注全病程而非单纯血糖；

⑥多学科协作（内分泌科、肾内科、营养科）这一案例也反映了现代糖尿病药物管理的理念变化从单纯降糖到多靶点保护；从标准化方案到个体化定制；从被动治疗到主动预防；从单一血糖指标到综合健康评估每位糖尿病患者的用药管理都应是一个动态调整的过程，需要医患共同参与，定期评估并及时调整，以达到最佳的长期健康结局课件总结与问答环节个体化治疗1基于患者特征定制方案安全用药预防和管理不良反应循证选药基于研究证据的药物选择多学科协作4整合各专业优势提升管理效果持续学习更新知识适应药物新进展本次课程系统介绍了糖尿病药物治疗管理的核心内容，从基础知识到临床应用，从药物特性到个体化选择，从常规人群到特殊人群，全面覆盖了糖尿病药物治疗管理的各个方面关键要点包括糖尿病药物治疗需个体化；循证医学是药物选择的基础；药物不仅要考虑降糖效果，更要考虑心肾保护作用；药物安全性与有效性同等重要；患者教育和依从性是成功治疗的关键；多学科协作提升管理质量；新技术辅助提高管理效率医疗实践是不断发展的，糖尿病药物治疗领域新证据、新药物和新技术层出不穷作为医务人员，我们需要不断学习和更新知识，关注行业动态，参与继续教育，才能为患者提供最佳的药物治疗管理同时，我们也应保持批判性思维，理性评估新药物新技术，避免盲目跟风或守旧不前最后，糖尿病药物治疗的最终目标是改善患者生活质量和延长健康寿命，而非简单控制血糖数值在药物选择和管理过程中，我们应始终以患者为中心，尊重患者意愿，考虑其生活质量和长期健康，实现真正的个体化和人文化的糖尿病药物治疗管理。