医院护理文书书写质量标准

年—月份科护理文书质量核查表（第五版）20XX核查者检查日期床号姓名

1.病历顺序符合要求

2.护士签名清晰可辨

3.楣栏填写完整、准确、清晰

4.住院天数填写正确

5.40-42℃之间记录正确

6.T、P、R绘制时间正确（无提前绘制现象）

7.T、P、R绘制频次正确，无遗漏

8.入院有预警评分，之后按需记录

9.入院有疼痛评分，用表示，用蓝笔绘于体温单上，相邻两次用蓝线相连，之后按需记录

10.重度疼痛处理后复评疼痛分值用红“0”表示，画在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连体温单

11.每天至少记录一次大便

12.大便失禁或人造肛门用“火”表示，灌肠用表示，灌肠后排便一次用“1/E”表示

13.导尿以表示，保留导尿需记尿量以“/C”记录

14.入院首次血压、每天1-2次血压记录相应栏内，换单必须有血压记录

15.入院及换单至少有一次体重记录，危重或不能下地活动者应以“卧床”表示

16.出入量、药物过敏按需记录

17.版面清洁，无涂改、刀刮、胶贴现象

18.开出医嘱后，护士必须有相对应的执行时间并签全名医嘱单

19.版面清洁，字迹清楚，无涂改、刀刮、胶贴现象

20.楣栏填写齐全、正确、规范

21.记录必须客观、真实、及时、准确，24小时内完成入院评估

22.护理计划应针对病人的病情、心理、社会、家庭、文化等因素，单具有个性化特征

23.版面清洁，无涂改、刀刮、胶贴现象

24.危重护理记录必须及时、客观，具体到分钟危重（一

25.患者病情变化有措施记录及效果评价般）护理记

26.出入量记录准确，计算汇总无误录单

27.文字工整、无涂改、刀刮、胶贴现象

28.填写完整、正确、规范交接单

29.文字工整、无涂改、刀刮、胶贴现象

30.日班用蓝黑笔，夜班用红钢笔书写交班本

31.楣栏填写齐全，版面整洁，无涂改

32.交班顺序正确，表述清楚，重点突出执行率（1二执行2二未执行3二未涉及）月执行率二4份病历执行项目数/128注以一级护理、危重、手术患者为主二OXX年一月四日修订本月存在问题:原因分析:改进措施:日期姓名:效果评价日姓名:期:。