医院医保管理方案

***医院医保管理方案

一、组织机构

1.医保管理工作领导小组组长书记副组长院长、分管副院长组员医保科主任、医务科主任、护理部主任、财务科主任、药剂科主任、病案室主任、质控科主任、信息科主任、临床科室主任4名内、外、妇、儿职责1制订和修改本院医保管理工作的相关制度2协调医保管理工作实施过程中遇到的问题3审核医保管理工作的考核结果与改进措施4监督院内医保管理工作有效持续运行

2.医保管理工作指导考核小组组长分管副院长副组长医保科主任组员各职能科室负责人医务、护理、药剂、信息等职责1贯彻执行医保管理工作的相关制度2组织开展医保管理相关的培训工作3组织开展医保院内监察相关工作4审核并执行医保管理工作的督查结果与奖惩措施

3.临床科室分别设立医保管理工作专员岗专员医保专员1名专人或护士长兼任组长科主任、护士长、医保专员组员科室所有工作人员职责1贯彻执行医保管理工作的相关制度2开展医保政策的相关培训落实工作3监督合理检查、合理用药、合理收费工作4对本院医保科指出的问题进行自查核实，及时反馈，及时整改5对每月DRG运营情况进行科室内通报，分析问题原因6形成每月DRG运行报告提交医保管理工作指导考核小组

二、奖惩措施-日常诊疗行为院内监督

1.加强对住院患者的在院管理医保科不定期组织夜查，住院患者无理由不在床的，每发现一例扣除该科室当月整体绩效N元

2.医保专员对合理诊疗行为进行督查，提供疑点问题，由医保科、医务科、药剂科等职能部门组织专家进行核查，经核实的违规行为由医保科给予相应警告、通报、处罚等措施

3.加强医保病人病历书写管理每月由医保科随机抽取部分病历，由医务科组织临床专家进行检查收费项目与医嘱、清单不符或者出院病历中检查有医嘱、有收费无报告单，或报告单不匹配等，按该项发生费用予以扣除；检查、治疗、用药等符合诊疗规范，但未在病历中描述，相关费用予以扣除々每月开展出院病历抽查监督未完善自费同意告知签字的，每例扣除科室N Ho

5.门诊慢、特病统筹患者，接诊医生必须根据患者医保慢、特病病种范围，按照医保有关文件要求开具相关药品，并及时完善门诊病历不得将不属于医保慢、特病病种报销药品纳入到门诊统筹报销，凡是未按门诊慢、特病统筹政策执行造成的违规扣款，扣款金额由相关医生承担

（二）医保工作质量管理

1.医保结算清单及时上传患者出院后3-7日内管床医生未及时进行对病历进行审核归档，每例处罚N元

2.提升医保结算清单质控合格率医保结算清单诊断无法完成检查、治疗、用药闭环管理的，予以通报批评，扣除相关医生当月绩效N元

3.智能审核及时反馈每月上级医保部门提出的智能审核反馈问题，医务人员须高度重视，并提供充分依据佐证医保科下发疑点数据后3日内相关科室必须完成反馈，超时反馈的按每天N元进行处罚

4.针对医保部门反馈的审核问题，医保科通报相关科室进行整改，次月再次出现相同问题的科室，扣除科室整体绩效N元

5.医保部门不定期推送的疑点数据，医保科、医务科、护理部等部门协调临床科室反馈，并提供充分依据佐证确认违规的问题及时进行整改，涉及违规金额经医保工作管理领导小组讨论后按违规问题性质对相关科室予以通报、批评、处罚等措施

6.定期召开医保专员工作会议，传达宣讲医保政策，研究部署医保管理工作无故不参加会议者通报批评，会议内容未进行科内传达执行，进行相应处罚

（三）医保结算管理

1.严格把握住院指征凡是上级医保部门检查发现无指征、低标准入院病例，因住院指征把握不严、诊断与操作填写错误，出现低倍率或未入组病例，经本院医保考核小组认定后，每例处罚N元如若造成医保基金拒付，拒付费用由相关科室部分承担

2.严禁高编病例结算病例主要诊断应与本次就诊相符，不得通过调整主诊断、调整主手术、虚增诊断、虚增操作的方式提高病种权重，由此出现的医保基金拒付，拒付费用由相关科室承担50%-100%o

3.合理控制医疗费用，减少高倍率病例、低倍率病例出现要求极高倍率病例与低倍率病例的比例不得超过当月所有结算病例的5%,每超过1个百分点，处罚科室整体绩效N元

4.严禁分解住院，因患者费用过高、入院疾病相关联疾病转科治疗，重症监护转出患者等原因，对患者进行分解住院造成上级医保部门对该病例医保基金拒付的情况，拒付费用由相关科室部分承担

5.特例单议申请，临床科室可以根据实际情况，申请部分经医保管理考核小组核实为合理检查、合理用药（耗材）、合理治疗的特殊病例，通过医保科向上级医保部门进行申诉原则上全院申请病例总数不超过当月结算病例的5%o申诉通过的病例，每例奖励相关科室N元发现科室存在可申诉未申诉的病例处罚科室绩效N元

三、考核标准管理根据医保管理内容，制定医保管理考核清单，施行百分制，将科室年终考核得分,纳入年终绩效体系考核得分290分，在年终绩效基础上提高5%；80分W考核得分V90分，在年终绩效基础上提高3%；60分W考核得分＜80分，不予奖励；考核得分＜60分，在年终绩效基础上降低5%

四、本方案从发文之日起实施，试行一年***医院2024年XX月XX日。