《肝癌中医药》课件

肝癌中医药欢迎各位参加《肝癌中医药》课程本课程将系统介绍肝癌的中医病因病机、辨证分型及治疗方法，结合现代医学研究成果，全面阐述中医药在肝癌防治中的重要作用和发展前景肝癌是全球高发恶性肿瘤，尤其在亚洲地区发病率居高不下传统中医药在肝癌治疗中具有独特优势，近年来受到全球越来越多的关注和认可通过本课程，您将了解中医药如何辅助常规治疗、减轻症状、提高生活质量，并探索中西医结合治疗肝癌的新途径前言肝癌概述全球负担地域分布肝癌是全球第六常见恶性肿瘤，肝癌呈现明显的地域分布特点，但死亡率排名第三，成为全球公东亚和东南亚国家发病率最高，共卫生的重大挑战根据世界卫尤其是中国、韩国、日本和泰国生组织最新数据，肝癌在所有癌等国家非洲撒哈拉以南地区也症死亡中占比高达是高发区域

8.3%中国现状中国肝癌发病数和死亡数均占全球的左右，每年新发肝癌患者约55%38万人，死亡人数超过万我国北方地区肝癌发病率高于南方，农村高37于城市肝癌流行病学万万140120年新发病例年死亡人数全球每年新增肝癌患者约万，其中全球每年因肝癌死亡人数约万，年1401205亚洲占比超过生存率低于70%15%3:1男女比例男性发病率明显高于女性，平均比例约为，且发病年龄呈年轻化趋势3:1年最新流行病学研究显示，肝癌发病率在全球范围内仍呈上升趋势，尤其在发2024展中国家中国、蒙古、埃及和越南等国家肝癌发病率最高，这与当地乙肝、丙肝感染率及饮食、环境等因素密切相关肝癌病因学乙肝病毒感染长期饮酒约肝癌患者有乙肝病毒感染史，酒精可导致肝细胞损伤、脂肪变性和肝硬化，70%HBV可直接整合入肝细胞基因组进而增加肝癌风险遗传因素非酒精性脂肪肝家族聚集性明显，亲属中有肝癌病史者发病随着生活方式改变，非酒精性脂肪肝相关肝风险高倍癌比例逐年上升2-4此外，黄曲霉毒素污染、丙肝病毒感染、长期接触有害化学物质等也是重要致病因素研究表明，多种危险因素协同作用时，肝癌发生风险呈几何级数增加肝癌的常规治疗现状外科手术早期肝癌首选治疗，包括肝切除术和肝移植，年生存率约，但适用人群530-70%有限局部消融射频消融、微波消融适用于早中期小肝癌，创伤小但复发率较高介入治疗（肝动脉化疗栓塞）是中期肝癌标准治疗，中位生存期延长个月TACE6-12系统治疗含索拉非尼等靶向药物及免疫治疗，生存获益有限，年生存率低于515%传统治疗方法各有局限性，早期诊断率低、复发率高、晚期生存率差等问题仍未解决多学科综合治疗是目前主流趋势，中医药作为重要补充手段，在提高疗效和改善生活质量方面发挥着越来越重要的作用中医药在肝癌防治中的地位50%+30%使用率生存延长全球超过肝癌患者曾使用中医药治疗联合治疗可提高中晚期患者生存期达50%30%85%症状改善中医药可有效改善疼痛、乏力等症状近年来，国家重大科技项目对中医药抗肝癌研究给予大力支持《中国肝癌诊疗指南》明确中医药在综合治疗中的重要地位，肯定了其在减轻化疗毒副反应、改善生活质量、防治复发等方面的独特优势多项大型队列研究显示，中西医结合治疗可显著延长患者生存期，提高生活质量基础研究也证实了多种中药成分对肝癌细胞增殖、侵袭和血管生成的抑制作用，为临床应用提供了科学依据中医学肝脏观肝主疏泄肝藏血肝开窍于目肝具有调畅气机、促进气血肝有储藏、调节血量的功能，肝与眼睛密切相关，肝病常运行的作用，与现代肝脏解与现代肝脏储血、凝血功能表现为目赤、目眩等症状毒、代谢功能相对应密切相关肝主情志肝与情绪调节密切相关，情志异常可伤肝，肝病可表现为情绪障碍中医学认为肝在五脏六腑中具有特殊地位，与脾、肾等脏腑功能紧密关联肝的疏泄功能失调是多种疾病的根源，肝气郁滞长期不解可导致气滞血瘀，进而形成肿块肝藏血的功能异常则可引起全身气血运行障碍，影响人体正常生理活动肝癌的中医病名在传统中医文献中，肝癌并无直接对应的病名，但根据其临床表现，可归属于癌瘤、积聚、癥瘕、鼓胀等范畴《内经》中最早记载积之所生，得寒则聚，得热则散，描述了肿块形成的基本机制《金匮要略》记载妇人之病，因虚、积冷、结气，指出了虚、寒、气滞在肿瘤形成中的作用明代医家张景岳在《景岳全书》中详细描述了癥瘕的发病机制痰气凝结，经络不通，气血凝滞，遂成坚块，与现代肝癌病理特征颇为相似肝癌中医定义中医理论定义与西医对照中医视肝癌为本虚标实之证，本虚主要为肝肾阴虚、气血亏损，从病位看，中医肝与西医解剖学肝脏不完全等同，中医肝标实主要为气滞、血瘀、痰湿、毒热等肝癌形成的基本病机为涵盖了情志调节、气血运行等更广泛功能正气亏虚，毒邪内蕴，气机阻滞，血瘀痰凝从病理看，中医气滞血瘀与西医细胞增殖失控、血管生成异病变核心是气机失调、血行不畅、水湿停聚，久而形成肿块，恶常有一定对应关系；湿热蕴结与炎症微环境相似；正气不性进展，损伤脏腑功能足则对应免疫功能低下现代中医学将二者结合，以西医病理诊断为基础，结合中医证候学说进行辨证分型和治疗，实现中西医优势互补，提高临床疗效传统中医肿瘤学发展简史先秦至汉代《内经》首次提出积聚概念，初步认识肿瘤本质张仲景《金匮要略》记载治疗癥瘕的代表方剂鳖甲煎丸魏晋至隋唐孙思邈《千金方》中详细记载肿瘤的辨证和治疗，首次应用消瘤散结方法唐代王焘《外台秘要》系统总结了肿瘤外治法宋元明清朱丹溪提出痰瘀互结致瘤理论，明代龚信《古今医鉴》详述六郁致癌学说清代叶天士在《温热论》中探讨了湿热致癌机制现代发展世纪中医肿瘤学科正式形成，冯尔康、郁仁存等建立了完整的中医肿瘤理论体系近年20融合分子生物学等现代科技，在世界范围获得广泛关注中医肿瘤学理论经过数千年发展，形成了以整体观念为核心，辨证论治为特色的独特体系，其中许多理论和方法在现代医学研究中得到了科学验证肝癌常见证型归纳气滞血瘀证肝区胀痛、肿块坚硬、舌紫暗、脉弦涩湿热蕴结证黄疸、发热、口苦、小便黄赤、舌红苔黄腻痰湿凝结证胁下痞块、形体肥胖、纳差、苔厚腻肝肾阴虚证五心烦热、口干、舌红少苔、脉细数气血两虚证乏力、气短、面色萎黄、舌淡脉弱肝癌临床常见混合证型，如气滞血瘀兼痰湿、肝肾阴虚兼瘀毒等病程进展中证型往往呈动态变化，早期多见气滞血瘀、湿热蕴结，中期多见痰瘀互结、毒热内蕴，晚期则多见正气大虚、气血亏损等辨证准确是治疗成功的关键肝癌中医发病学基础正气虚弱肝肾阴虚、脾胃功能失调、元气亏损，是发病的内在基础邪毒内侵湿热疫毒、七情内伤、不良饮食等诱发和加重病情气机阻滞气滞、血瘀、痰凝互结成块，形成恶性肿瘤脏腑功能失调肝脾肾功能紊乱，全身症状出现中医认为肝癌的发生是一个由虚到实、由轻到重的渐进过程正气亏虚是发病的内因，邪毒内侵是发病的外因，两者相互作用，导致气机阻滞、血瘀痰凝，最终形成肿瘤肝体解剖与生理特点决定了肝癌的病位特点，肝脏血网丰富，易于瘀血；肝主疏泄，一旦功能失常，气机郁滞；肝与情志相关，易受精神因素影响气滞与肿瘤发生气机阻滞血行不畅情志不畅、脏腑功能失调导致气机郁滞不通气为血之帅，气滞则血行受阻形成肿块湿浊内生气滞血瘀痰凝日久结为肿块气机郁滞导致水湿运化障碍案例分析张先生，岁，肝癌早期患者，长期情绪抑郁，右胁胀痛，胃脘不适，舌质紫暗，脉弦辨证为肝气郁滞、气滞血瘀证应用疏肝解郁、55活血化瘀法治疗（柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减），结合西医规范治疗，肿瘤缩小，症状改善明显现代研究发现，长期精神压力可通过神经内分泌免疫网络影响肝脏微环境，促进炎症因子释放，与中医气滞导致肿瘤理论相符--血瘀理论与肝癌瘀血形成机制气滞血行不畅、热伤血络、寒凝血脉、气虚推动无力等因素都可导致血瘀，肝癌患者常因肝区血流障碍形成瘀血瘀血与肿瘤形成《血证论》云瘀血停留，结而不散，则为肿块现代研究证实，微循环障碍、凝血异常与肿瘤生长密切相关血瘀辨证要点肝癌血瘀证表现为肝区刺痛、肿块质硬、舌紫暗或有瘀斑、脉涩超声、等影像学检查可CT见肿块血供丰富活血化瘀药物机制三棱、莪术、赤芍等活血化瘀药物可改善微循环、抑制血管生成、促进肿瘤细胞凋亡，具有明确的抗肿瘤作用血瘀与肝区肿块形成关系密切，血瘀日久可生热、生毒，形成瘀毒，进一步加重病情临床研究显示，肝癌患者血液流变学异常与舌象、脉象等中医血瘀证表现呈正相关，为中医血瘀理论提供了现代科学依据痰湿在肝癌中的作用水湿内停脾虚运化失常，水湿内停湿聚成痰湿久不化，凝聚为痰痰瘀互结痰湿与血瘀互结成块形成肿瘤痰瘀互结日久，性质转变成肿瘤古代医籍《丹溪心法》中记载痰之为物，随气升降，流布周身凡痰皆属湿，湿久不运则聚而为痰明代医家张景岳也指出凡人有块，必有形，有形必属痰，......强调了痰在肿瘤形成中的核心作用现代研究表明，慢性炎症微环境与脂质代谢紊乱在肝癌发生发展中具有重要作用，这与中医痰湿致病理论具有惊人的一致性临床上应用化痰祛湿药物如白术、茯苓、陈皮等与抗癌中药联合应用，可显著提高治疗效果肝与情志关系情志类型对肝的影响临床表现对肝癌的影响怒肝气上逆胁痛、头痛、面红加重肝气郁结，促进肿瘤生长忧思气机郁滞胸胁胀满、纳差导致气滞血瘀，促进肿瘤形成恐惧肝肾阴虚心悸、失眠、腰膝耗伤正气，降低抗酸软病能力过度欢乐心火上炎，灼伤肝口干、烦躁、眩晕耗伤阴液，加重病阴情肝郁化火是中医重要理论，指长期情志抑郁可导致肝气郁结，进而化生内火，灼伤肝阴，加速肿瘤生长现代心理神经免疫学研究证实，长期精神压力可通过下丘脑垂体肾上腺轴影--响免疫功能，降低机体抗肿瘤能力临床上应重视心理疏导，结合中医药治疗调节情志，可有效改善患者生活质量，提高治疗依从性柴胡、郁金、香附等疏肝解郁药物也被证实具有调节神经内分泌功能的作用正气亏虚体质与肝癌正气学说基础中医认为正气存内，邪不可干，正气充足是抵抗疾病的关键肝癌患者多具有先天或后天正气不足的体质特点易感体质特征研究显示，阴虚质、湿热质、痰湿质人群肝癌发病率显著高于平和质这些体质类型与现代医学遗传易感性有一定相关扶正祛邪原则扶正与祛邪相结合是中医治疗肝癌的核心原则根据正虚的不同表现，选择补气、养阴、健脾等不同方法现代研究证据临床研究表明，扶正类中药可提高细胞活性、调节淋巴细胞亚群比例、增强巨噬细胞吞NK T噬功能，从而增强抗肿瘤免疫正气亏虚是肝癌发生的内在基础，也是疾病进展和预后的重要影响因素体质辨识可用于肝癌高危人群筛查，有助于早期干预临床应用黄芪、党参、白术等补气药，熟地、山萸肉等滋阴药，根据患者体质和证型个体化用药，可显著改善临床症状和生活质量肝癌主要中医病因毒邪饮食湿热疫毒、瘀毒、痰毒等是致病的主要邪气饮食不节、嗜酒、高脂饮食导致脾胃损伤湿热疫毒对应现代、等病毒感过食辛辣助火生热•HBV HCV•染过食肥甘厚腻生湿生痰•瘀毒对应肝硬化、肝纤维化等病理改变•先天因素情志4先天禀赋不足，父母肝病遗传郁怒伤肝，忧思伤脾，导致气机失调阴虚体质易发肝癌情志不畅导致肝气郁结••家族遗传因素明显长期抑郁影响免疫功能••中医认为肝癌的发生是多因素共同作用的结果，内因与外因相互影响临床治疗时应全面分析病因，辨明主次，标本兼顾，方能取得满意疗效外感与内伤致肝癌外感致病内伤致病外感致病主要指外界致病因素导致肝癌的发生发展中医认为湿内伤致病包括情志、饮食、劳逸不当等内在因素情志不遂导致热疫毒是主要外邪，对应现代医学中的病毒感染、环境污染等因肝气郁结，饮食不节损伤脾胃，过度劳累耗伤肝肾素《内经》云怒伤肝，长期情志不畅是肝病的重要诱因现代《疫疹一得》记载疫毒之邪，多从口鼻而入，与现代、生活节奏快，压力大，情志因素在肝癌发病中的作用日益突出HBV等病毒传播途径相似黄曲霉毒素等环境毒素也属于外感HCV致病范畴长期嗜酒导致肝硬化进而发展为肝癌•乙型肝炎病毒感染是我国肝癌的首要病因•高脂饮食与非酒精性脂肪肝相关肝癌关系密切•食物污染（霉变）导致的肝癌在部分地区高发•情绪抑郁可通过影响免疫功能促进肿瘤生长•临床中外感与内伤往往交织作用，共同促进肝癌的发生发展中医治疗强调标本兼顾，在清热解毒、化瘀散结的同时，不忘调理脾胃、疏肝解郁、滋养肝肾，全面调整机体状态痰、瘀、毒互结机制肝癌发展分期对应中医观早期气滞、湿热为主对应巴塞罗那分期期，肿瘤小于，肝功能代偿良好中医表现为肝区不0-A5cm适、胁肋胀痛、舌苔薄黄或白腻，脉弦治则以疏肝解郁、清热利湿为主，如柴胡疏肝散、龙胆泻肝汤加减中期痰瘀互结、毒热内蕴对应巴塞罗那分期期，肿瘤多结节或有血管侵犯中医表现为肝区疼痛明B-C显、腹胀纳差、舌质紫暗、苔厚腻，脉弦滑或弦涩治则以化瘀散结、清热解毒为主，如大黄虫丸、消癥丸加减晚期正气大虚、邪毒内陷对应巴塞罗那分期期，肿瘤晚期，肝功能失代偿中医表现为全身衰弱、D消瘦、腹水、舌淡胖或瘦小光剥，脉细弱治则以扶正固本、解毒散结为主，如参苓白术散、完带汤加减临床实践中，应密切结合西医分期与中医证型，制定个体化治疗方案早期以祛邪为主，中期标本兼顾，晚期以扶正为主辨证准确，随证加减，方能提高临床疗效现代研究与中医证型HBV西医病理与中医理论结合正常肝细胞炎症浸润纤维化肝硬化癌变/中医气血调和，阴阳平衡中医湿热蕴结，邪毒侵袭中医气滞血瘀，痰湿内阻中医正气亏虚，痰瘀毒结西医的癌症发生理论包括多基因突变、癌干细胞、肿瘤微环境等学说，这些与中医正邪关系理论有诸多相通之处基因突变导致细胞增殖失控对应中医邪毒概念；免疫逃逸机制对应正气不足；肿瘤微环境中的炎症反应则与湿热、痰瘀相似从分子水平看，炎症因子、等与中医热证相关；血管内皮生长因子表达与血瘀证相关；癌细胞代谢异常与痰湿相关理解这些IL-6TNF-αVEGF对应关系，有助于中西医结合治疗的精准化和个体化动物及分子实验支持大量实验研究为中医瘀毒致癌等理论提供了科学依据肝癌小鼠模型研究表明，复制血瘀证的动物更易发生肿瘤，且生长速H22度更快针对这些模型应用活血化瘀类中药如丹参、三棱、莪术等，可显著抑制肿瘤生长，降低血管生成因子表达分子水平研究证实，清热解毒类中药如黄芩、半枝莲等可通过抑制、等信号通路发挥抗肝癌作用；扶正类Wnt/β-catenin PI3K/Akt中药如黄芪、人参等则可增强细胞活性，提高、等细胞因子水平，改善肿瘤免疫微环境这些研究为中医理论提供了NK IFN-γIL-2现代科学解释，推动了中医药现代化进程肝癌中医四诊望诊闻诊问诊切诊观察神色、形体、舌象，尤注意患者语音强弱、气息特详询病史、发病过程、既往脉诊与腹诊结合，肝癌患者其关注面色萎黄、肤色晦暗、点、有无特殊气味等肝癌肝病史、家族史、生活习惯多见弦滑或弦涩脉腹诊重巩膜黄染等肝病特征典型晚期患者可有口臭、呼气重等，重点了解胁痛、腹胀、点检查肝区痞块位置、大小、肝癌患者可见腹部胀满、脐浊音哑声低多见于气血亏纳差、乏力、消瘦等肝癌常质地、压痛和活动度，结合周静脉曲张（蟹足征）、下虚；烦躁喜叹多见于气滞血见症状的特点和变化规律西医影像学检查综合判断肢水肿等瘀临床典型病例李某，男，岁主诉右上腹部疼痛个月望诊面色萎黄，形体消瘦，腹部膨隆，可见肝掌闻诊语声低弱，叹息频繁问诊563右上腹持续性钝痛，伴食欲不振，乏力，夜寐欠佳，大便干结切诊脉弦滑，右肋下可触及坚硬肿块，边界不清，轻压痛明显舌质暗红，苔薄黄腻诊断为肝癌气滞血瘀、湿热蕴结证望诊要点面色观察目睛视察腹部观察肝癌患者多见面色萎黄或晦暗，早期可见面肝开窍于目，肝病患者常见目睛异常早期观察腹部外形、皮色、静脉曲张等早期肝色黧黑或铁青，晚期多见面色苍白或萎黄可见目赤多眵，湿热证可见眼睑水肿、分泌癌可见右上腹轻度隆起；中晚期可见腹部明虚证患者可见面色淡白，实证患者多见面色物增多；血瘀证可见黑眼圈，目睛晦暗；气显膨隆，脐周静脉曲张（蟹足征），腹壁皮晦暗黄疸型肝癌患者可见皮肤、巩膜明显滞证可见目珠胀痛；阴虚证可见目干涩痒肤紧绷发亮严重腹水患者可见水波震颤黄染晚期可见黄疸、蜘蛛痣等腹壁有蜘蛛痣、瘀点、瘀斑者多为血瘀证望诊是中医诊断的重要手段，通过细致观察可获取大量诊断信息实践中应将望诊与、等现代影像学手段结合，扬长避短，取长补短，CT MRI提高诊断准确性闻诊与问诊闻诊要点问诊内容闻诊包括听声音和嗅气味两方面肝癌患者语声特点与证型相关肝癌患者常见主诉包括气虚证语声低弱；血瘀证语声低沉；湿热证语声浊重；阴虚证语疼痛性质、部位、程度、持续时间、诱发和缓解因素

1.声嘶哑消化症状食欲、腹胀、恶心、呕吐、排便情况

2.气味方面，湿热蕴结证患者常有口臭、腋臭等特征；痰湿证患者全身症状乏力、消瘦、发热、黄疸等

3.呼气浊重、口气腥腻；血瘀证患者可有特殊腥臭味；肝肾阴虚证情志变化抑郁、焦虑、失眠等

4.患者呼气灼热既往史肝炎、肝硬化、饮酒、用药史等

5.舌苔气味也是闻诊重要内容，腐臭味多为湿热内蕴；酸臭味多为特别关注症状出现的先后顺序和变化规律，详细了解患者生活习脾胃不和；腥臭味多为瘀血内阻惯、饮食偏好和精神状态，全面把握疾病全貌问诊过程中应注意医患沟通技巧，使用患者易于理解的语言，营造温馨舒适的诊疗环境，减轻患者心理负担，获取更准确的临床信息对于敏感问题，应委婉询问，尊重患者隐私切诊与腹部体征腹部视诊腹部触诊观察腹部形态、皮色、静脉曲张、腹壁蠕动等肝癌患者常见右上腹隆起、轻、中、重三种力度依次进行，分层触摸肝癌患者可触及肝区肿块，注意腹壁青筋暴露、蜘蛛痣、黄疸等不同证型表现各异，如气滞血瘀证多见腹其位置、大小、形态、质地、边界和压痛气滞血瘀证肿块质硬、边界不清；壁青筋明显；湿热蕴结证多见黄疸；痰湿凝结证多见腹壁肥厚松弛湿热蕴结证肿块有压痛、质中；痰湿凝结证肿块质软、边界模糊；肝肾阴虚证肿块质硬韧、压痛轻腹部叩诊脉象诊断肝区叩诊可了解肝脏大小和腹水情况正常肝浊音区为右锁骨中线第肋肝癌患者脉象与证型相关气滞血瘀证多见弦涩脉；湿热蕴结证多见弦数脉；4-6间，肝癌患者常见肝浊音区扩大叩诊肝区有痛感多为肝包膜张力增高或肝痰湿凝结证多见弦滑脉；阴虚内热证多见细数脉；气血两虚证多见细弱脉区炎症腹水患者可见移动性浊音，重度腹水时可见浮漂感脉象变化可反映病情进展和预后，细微欲绝脉提示预后不良真实病例王某，男，岁主诉右上腹胀痛月触诊右肋下可触及质硬肿块，表面不平，边界不清，压痛明显叩诊肝区浊音界扩大，无移动性浊音脉诊6232cm脉弦涩结合其舌质紫暗、舌下静脉曲张等表现，诊断为肝癌气滞血瘀证舌脉象特征气滞血瘀证舌象湿热蕴结证舌象阴虚内热证舌象舌质紫暗或有瘀点瘀斑，舌下静脉曲张明显，舌质红，舌苔黄厚腻或黄腻起芒刺，舌体胖大舌质红绛，舌苔少或光剥，舌体瘦小或有裂纹舌体胖大或有齿痕，舌苔薄白或薄黄脉象多有齿痕脉象多为弦数或滑数此证多见于乙脉象多为细数此证多见于中晚期肝癌患者，为弦涩或弦滑此证多见于早中期肝癌患者，肝病毒相关肝癌患者，常伴有黄疸、口苦、小常伴有五心烦热、口干咽燥、形体消瘦、夜寐常伴有肝区胀痛、纳差、情志不畅等症状便黄赤、大便不畅等症状不安等症状舌诊是中医诊断的重要手段，不同证型肝癌患者舌象各异研究表明，舌象变化与肝癌病情进展密切相关，可作为辨证分型和预后评估的重要参考临床中应结合舌诊、脉诊和四诊合参，全面分析，才能准确把握病机，制定合理治疗方案值得注意的是，某些西药如抗生素、化疗药物等可能影响舌象表现，诊断时应充分考虑用药因素的影响，避免误诊辨证论治总纲整体观念从整体上认识疾病，协调阴阳平衡辨病与辨证结合既重视西医诊断，又注重中医证型分析标本兼顾标症状与本病因统筹考虑分期辨治根据疾病不同阶段采取相应治疗策略个体化治疗因人因时因地制宜，灵活用药肝癌的中医辨证论治遵循动静结合原则，静态辨识基本证型，动态把握证型演变规律治疗上坚持扶正与祛邪并重，早期以祛邪为主，中期标本兼顾，晚期以扶正为主，全程贯穿活血化瘀法辨证分型既要考虑疾病共性，又要关注个体差异；既要辨别主证，又要兼顾兼证；既要立足当前，又要预见发展趋势治疗方案制定必须建立在准确辨证基础上，灵活应用汤、散、丸、膏等多种剂型，结合针灸、推拿等非药物疗法，提高整体疗效肝癌气滞血瘀证主要症状治疗原则胁肋胀痛，疼痛固定不移疏肝解郁，行气活血••胁下痞块，质地坚硬软坚散结，化瘀解毒••情志抑郁，脘腹胀满•舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩•常用方药血府逐瘀汤加减当归、生地、桃仁、红花、川芎、赤芍、柴胡、枳壳、牛膝、鳖甲、•三棱、莪术膈下逐瘀汤加减桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、枳壳、香附、延胡索、乌药、五灵•脂、没药、甘草气滞血瘀证是肝癌最常见的证型之一，多见于早中期患者，占肝癌患者的左右本证形成的40%核心病机是肝失疏泄，气机阻滞，进而导致血行不畅，瘀血内停，日久结为肿块现代药理研究表明，柴胡具有抗炎、免疫调节作用；三棱、莪术含有挥发油，能抑制肿瘤血管生成；鳖甲含多种氨基酸和微量元素，可增强机体免疫功能临床研究证实，疏肝解郁、活血化瘀法联合常规治疗可显著提高肝癌患者的生存质量和生存期肝癌湿热蕴结证临床表现胁肋灼痛或刺痛，痛处固定，胁下痞块，质地较软；或见黄疸，小便黄赤，大便不畅；口苦咽干，恶心厌食；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数鉴别要点与气滞血瘀证相比，本证疼痛性质为灼痛或刺痛，常伴有明显的热象如口苦、小便黄等；与阴虚内热证相比，本证多见湿象如苔黄腻、脘腹胀满等治法方药治则清热利湿，解毒散结常用方剂有龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤、清瘟败毒饮加减常用中药有龙胆草、栀子、黄芩、茵陈、金钱草、半枝莲、白花蛇舌草等现代研究研究表明，湿热蕴结证与肝炎病毒感染相关性强，常见于乙肝病毒相关肝癌患者清热利湿药物可抑制炎症因子释放，改善肝脏微循环，减轻肝细胞损伤湿热蕴结证在肝癌患者中占比约，多见于有慢性肝炎、肝硬化病史的患者该证型患者往往伴有明显25-30%的肝功能异常，转氨酶、胆红素等指标升高显著临床研究表明，针对湿热蕴结证的中医治疗可有效改善肝功能，减轻黄疸，提高生活质量清热解毒中药如黄芩、半枝莲等已被证实具有直接的抗肿瘤作用，可抑制癌细胞增殖，诱导凋亡，对肝癌细胞系、等有明显抑制作用HepG2SMMC-7721肝癌痰湿凝结证证候特征对应治疗痰湿凝结证是肝癌常见证型之一，约占肝癌患者的左右主要表现为治则健脾化湿，化痰软坚20%代表方剂二陈汤合温胆汤加减胁下痞块，质地较软，推之可动•常用药物组合胸脘痞闷，纳呆嗳腐•化痰药陈皮、半夏、茯苓、竹茹形体肥胖或痰多咳嗽••健脾药白术、茯苓、砂仁、甘草头重如裹，肢体困重••软坚散结药浙贝母、瓜蒌、夏枯草、海藻苔白腻或黄腻，脉弦滑••活血化瘀药三棱、莪术、丹参•本证多见于脾虚痰湿体质患者，常与非酒精性脂肪肝相关肝癌有关，患者多有肥胖、高脂血症、糖尿病等代谢性疾病史针对合并的代谢问题，可加用山楂、决明子、葛根等降脂降糖药物现代研究表明，化痰类中药可改善肝脏脂质代谢，减轻炎症反应，抑制肿瘤干细胞增殖，与现代医学代谢微环境失调致癌理论相符临床实践证明，针对痰湿凝结证的治疗不仅能改善患者症状，还可能通过改善肝脏代谢环境，增强常规抗肿瘤治疗的效果多项研究显示，化痰类中药联合或靶向治疗，可显著减轻不良反应，提高治疗有效率TACE肝癌阴虚夹毒证阴液亏虚虚热内生肝肾阴液不足，生理功能受损阴虚导致阴阳失衡，虚热内生形成肿瘤毒邪内蕴4热毒灼伤组织，结为肿块正气不足，邪毒内蕴，损伤脏腑阴虚夹毒证主要临床表现肝区刺痛或灼痛，疼痛固定不移；五心烦热，潮热盗汗；口燥咽干，头晕目眩；形体消瘦，腰膝酸软；舌红少苔或光剥，脉细数本证多见于中晚期肝癌患者，尤其是长期接受放化疗、等治疗后的患者，约占肝癌患者的TACE15%治疗上以滋阴清热、解毒散结为主，常用方剂有一贯煎加减药物组合包括滋阴药如生地、玄参、麦冬、白芍；清热解毒药如半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英；活血散结药如三棱、莪术、鳖甲现代研究表明，滋阴类中药可减轻化疗药物对骨髓的抑制，提高患者耐受性；解毒类中药则具有直接的抗肿瘤作用，二者联合应用可有效改善患者生存质量肝癌气血两虚证气虚表现血虚表现现代医学关联全身乏力，气短懒言，自汗，舌淡面色萎黄，唇甲色淡，眩晕耳鸣，对应晚期肝癌患者的恶病质状态和胖有齿痕，脉虚弱气虚导致推动心悸失眠，舌淡脉细肝癌晚期常骨髓抑制低白蛋白、低血红蛋白、无力，瘀滞难消，治疗上宜以补气伴贫血，血虚症状明显，需及时补免疫功能低下等表现与中医气血两为主血养血虚证高度吻合治疗方案八珍汤加减、十全大补汤加减，补气血同时不忘活血化瘀主要药物包括人参、黄芪、当归、熟地、白芍、阿胶等气血两虚证多见于肝癌晚期患者，特别是经过多次手术、放化疗或治疗的患者，约占晚期肝癌患者的TACE以上这类患者常合并明显的贫血表现，血红蛋白低于，白蛋白低于，免疫功能明显抑制60%90g/L30g/L临床实践表明，以八珍汤为代表的补气血方剂可有效改善肝癌晚期患者的生活质量，减轻疲乏，增加食欲，提高免疫功能研究发现，人参皂苷、黄芪多糖等成分不仅具有补气养血作用，还能直接抑制肿瘤血管生成，Rh2促进肿瘤细胞凋亡，这为中医虚实夹杂理论下的扶正祛邪治疗策略提供了科学依据多证夹杂及证型转归中药单味药与配伍常用抗肿瘤单味中药

三七、紫杉醇、黄芩、半枝莲、白花蛇舌草、青蒿素等具有直接抗肿瘤作用作用机理研究抑制肿瘤细胞增殖、诱导凋亡、抑制血管生成、逆转多药耐药、调节免疫功能合理配伍原则遵循君臣佐使原则，根据药物性味、归经、功效进行科学组合经典配伍示例三棱配莪术增强活血化瘀效果；青蒿配黄芩协同抗肿瘤；党参配黄芪增强补气效果紫杉醇是从红豆杉中提取的有效成分，现已成为国际公认的抗肿瘤药物，常用于肝癌联合化疗方案苦参碱可通过抑制信号通路抑制肝癌细胞增殖黄芩素可诱导肝癌细胞凋亡，并抑Wnt/β-catenin制多药耐药蛋白的表达现代药理学研究证实，许多传统抗癌中药成分具有明确的分子靶点，如三棱、莪术中的挥发油可抑制表达；青蒿素可下调；半枝莲中的多酚类成分可干预信号通路这些发现为COX-2HIF-1αNF-κB中药抗癌作用提供了科学依据，也为新药研发提供了重要线索中药复方防治肝癌经典方剂如防己黄芪汤、小柴胡汤、茵陈蒿汤等在肝癌防治中有广泛应用现代复方如复方斑蝥胶囊、康莱特注射液、华蟾素注射液等已成为肝癌治疗的重要辅助药物这些复方的优势在于多成分、多靶点、多途径协同作用，不仅能直接抑制肿瘤生长，还能调节机体内环境，增强免疫功能作用机制研究表明，中药复方抗肝癌作用涉及多个方面抑制肿瘤细胞增殖与转移，如慢性肝炎复方能下调表达；诱导肿瘤细胞MMP-9凋亡，如扶正抗癌方可激活通路；抑制肿瘤血管生成，如活血化瘀类方剂可降低水平；调节肿瘤免疫微环境，如补气扶正Caspase VEGF类方剂可增加比值，提高细胞活性多靶点协同作用是中药复方优于单味药的关键所在CD4+/CD8+NK现代中医药临床应用中医药与靶向免疫结合疗法/联合靶向药物中药可增强索拉非尼、仑伐替尼等靶向药物疗效，减轻不良反应研究显示，活血化瘀类中药可提高索拉非尼有效率达，延长中位生存期个月15%

2.8配合免疫治疗扶正类中药可增强抑制剂疗效临床研究证实，黄芪、人参等补气类中药可增强细胞活性，PD-1/PD-L1NK提高免疫检查点抑制剂有效率减轻毒副反应中药可有效减轻靶向药物常见不良反应，如手足皮肤反应、高血压、腹泻等针对免疫相关不良反应如免疫性肝炎也有较好效果典型病例分享岁男性，晚期肝癌患者，仑伐替尼联合黄芪复方治疗个月，肿瘤缩小，手足皮肤反应从级降至级，65650%31生活质量明显改善以索拉非尼为代表的靶向药物和以抑制剂为代表的免疫治疗已成为晚期肝癌的标准治疗，但有效率有限，不良反PD-1应突出临床实践证明，中医药联合靶向免疫治疗可提高疗效，减轻不良反应，延长生存期/机制研究表明，部分中药活性成分可直接参与靶向药物的作用通路，如黄芩素可协同索拉非尼抑制和VEGFR通路；另一些成分则通过调节肿瘤免疫微环境，如黄芪多糖可增加肿瘤浸润淋巴细胞数量，促进免疫检RAF/MEK/ERK查点抑制剂的效应随着研究深入，中西医结合治疗方案将更加精准化和个体化中医药减毒增效作用减轻不良反应化疗减毒增效放疗协同作用TACE肝动脉化疗栓塞是中期肝癌标准治疗，但术奥沙利铂、吉西他滨等化疗药物在肝癌治疗中应用广放射治疗对肝癌具有一定疗效，但容易引起放射性肝TACE后常见发热、疼痛、恶心呕吐、肝功能损害等不良反泛，但骨髓抑制、消化道反应等毒副作用限制了其应损伤临床试验表明，中药干预可减轻放疗引起的肝应研究表明，应用清热解毒、活血化瘀类中药可显用临床研究证实，补气养血类中药可减轻骨髓抑制，功能损害，降低放射性肝炎发生率采用生脉散、养著减轻术后综合征，降低肝功能损害程度一提高白细胞、血小板计数；健脾和胃类中药可改善恶阴清肺汤等方剂配合放疗，可提高患者耐受性，使更TACE项纳入例患者的多中心研究显示，中药干预组心呕吐、食欲不振等症状在一项涉及例患者多患者能够完成预定放疗计划，从而提高总体疗效412328术后、、总胆红素升高程度比对照组的对照研究中，中西医结合组化疗完成率达，TACE ALTAST85%降低以上显著高于单纯化疗组的40%68%多项临床试验数据支持中医药在减毒增效方面的作用中药复方通过多靶点调节机体功能，一方面增强抗肿瘤治疗的效果，另一方面减轻毒副反应，提高患者耐受性和生活质量，是中西医结合治疗的重要优势中医药改善生存质量中药安全性及不良反应不良反应类型常见表现高风险中药防控措施肝毒性转氨酶升高，黄疸雷公藤、何首乌、避免长期大剂量使用，麻黄定期监测肝功能肾毒性尿量减少，肌酐升关木通、马兜铃、严格把控用药剂量，高广防己监测肾功能过敏反应皮疹，瘙痒，荨麻黄芪、丹参、三七详细询问过敏史，小疹等剂量试用消化道反应恶心、呕吐、腹泻大黄、芒硝、苦参调整剂量，餐后服用，等加用健脾药典型不良案例分析一位岁男性肝癌患者，私自大剂量服用含马兜铃酸成分的中药制剂个月，出623现严重肾功能损害和间质性肾炎，肌酐升高至经停药、血液透析等治疗后肾功能部分289μmol/L恢复该案例提示应严格避免含马兜铃酸中药的长期使用，尤其对于肝肾功能不全的患者为确保中药安全性，应遵循以下原则一是辨证用药，对症施治；二是严格控制剂量和疗程；三是定期监测肝肾功能等指标；四是注意药物相互作用，特别是与西药的相互影响；五是密切观察不良反应，发现异常及时调整肿瘤患者多为体弱者，应特别关注安全性，确保治癌不伤正现代肝癌中药新药研究化合物筛选从传统抗癌中药中筛选活性成分，如从贯众中分离出原儿茶醛，从青蒿中提取青蒿素，从黄芩中分离黄芩素等采用高通量筛选、计算机辅助药物设计等现代技术，加速筛选过程目前已筛选出数百种具有抗肝癌活性的天然化合物作用机制研究通过分子生物学、细胞生物学等技术，阐明中药活性成分的作用靶点和信号通路研究显示，多数中药成分通过多靶点协同作用发挥抗肿瘤效果如黄芩素可同时抑制多种肿瘤相关信号通路，包括、、等Wnt/β-catenin PI3K/Akt MAPK制剂开发解决中药活性成分水溶性差、生物利用度低等问题，开发纳米递送系统、脂质体、缓释制剂等新型给药系统目前已有多种中药纳米制剂进入临床试验阶段，如黄芩素脂质体、青蒿素缓释微球等，显示出良好的靶向性和安全性临床转化应用已有多种中药新药获得国家药品监督管理局批准用于肝癌治疗，如康莱特注射液、华蟾素注射液、复方斑蝥胶囊等这些新药通过严格的临床试验验证，安全性和有效性得到确认，已成为肝癌综合治疗的重要组成部分中药现代化是提高中医药国际认可度的重要途径目前，国家层面高度重视中药新药研发，十四五规划将中药现代化列为重点发展方向截至年，已有种抗肝癌中药新药获得新药证书，另有数十种202327处于临床试验阶段随着研究深入，中药新药有望在肝癌精准治疗中发挥更大作用中医药循证医学证据86312分析数量研究Meta RCT年发表的肝癌中医药相关分析完成的肝癌中医药随机对照临床试验2020-2024Meta15%生存获益中西医结合治疗提高年生存率百分比2系统评价和分析结果显示，中医药在肝癌治疗中具有确切疗效一项纳入个随机对照试验、Meta28RCT共例患者的分析表明，中西医结合治疗可显著提高肝癌患者的总有效率2186Meta OR=

1.85,95%CI:和生存率，延长无进展生存期和总生存期另一项针对联合中药治疗的系

1.49-

2.29,P

0.001TACE统评价发现，联合治疗组年、年生存率分别提高和

1211.2%

15.0%近年来，肝癌中医药研究的科学性和规范性不断提高，发表在期刊上的论文数量呈快速增长趋势SCI年至今，相关领域论文累计超过篇，影响因子超过分的论文达数十篇这些高质量研2020SCI50010究为中医药治疗肝癌提供了坚实的循证医学证据，促进了中医药国际化进程未来研究应更加注重前瞻性、多中心、大样本的随机对照研究，进一步提高证据级别真实世界研究与大数据大数据研究价值真实世界研究和大数据分析可克服随机对照试验的局限性，反映真实临床情况肝癌中医药大数据分析有助于评估长期疗效、发现罕见不良反应、验证个体化治疗策略国家中医癌症队列国家中医药管理局自年启动中医癌症防治队列研究，已纳入超过万例肝癌患者初步分析显示，长20155期规范中医干预可将晚期肝癌患者总生存期延长个月

2.5-

4.6智能辨证系统基于机器学习的中医辨证系统已应用于肝癌证型识别，准确率达以上该系统结合临床表现、舌象、85%脉象和实验室指标，辅助医生快速精准辨证个体化处方优化大数据分析表明，根据证型个体化调整的中药处方效果优于固定处方，尤其在提高生活质量和减轻症状方面差异显著我国已建立多个肝癌中医药大数据平台，如中国中医科学院中医药临床大数据平台、上海中医药大学肝癌中医诊疗数据库等这些平台收集了大量的临床数据，包括患者基本信息、证型特征、用药情况、随访结果等，为中医药防治肝癌提供了宝贵的数据资源基于大数据的研究成果已在临床实践中得到应用例如，通过分析大样本数据发现，不同证型肝癌患者对特定中药的敏感性存在差异，湿热蕴结证患者对黄芩、黄连等清热药物反应更好；气滞血瘀证患者对柴胡、川芎等疏肝活血药物效果更佳这些发现为精准中医提供了依据，提高了临床疗效肝癌中医药国际化进展国际应用现状国际合作项目中医药已在全球余国家的主流医疗体系中得到与、欧盟、美国等开展多项肝癌中医药20WHO NIH不同程度的应用国际合作研究国际标准建设国际教育培训参与制定中医药国际标准，推动中医药规范化、全球已有余所大学开设中医专业，培养国际180标准化中医药人才中医药在肝癌国际化进程中取得了显著成就年月，世界卫生组织将传统医学包括中医药正式纳入《国际疾病分类》第版，标志着中医药20191111ICD-11获得了国际认可多项中医药抗肝癌研究成果发表在《自然》《科学》《柳叶刀》等国际顶级期刊，引起了国际医学界的广泛关注国际合作项目成果丰硕中国与美国国家癌症研究所合作开展的黄芩素联合索拉非尼治疗晚期肝癌研究已进入期临床试验；与英国牛津大学合作的青蒿素NCIIII衍生物抗肝癌研究取得突破性进展；与日本国立癌症中心共同研发的华蟾素联合免疫治疗项目显示出良好的协同效应这些合作不仅促进了中医药国际化，也为全球肝癌患者带来了新的治疗希望肝癌中医药发展前景中医药现代化运用现代科技揭示中药作用机制精准中医2结合基因组学实现个体化精准治疗多学科协作建立中西医结合肿瘤治疗新模式国际化发展推动中医药全球化规范应用国家政策为中医药发展提供了有力支持健康中国规划纲要明确提出促进中医药与现代科技融合，发挥中医药在重大疾病防治中的作用十四五国家中医药发展2030规划将中医药抗癌研究列为重点科技项目，提供专项经费支持这些政策为肝癌中医药研究创造了良好环境未来发展趋势包括一是推进中西医融合创新，建立以患者为中心的多学科诊疗模式；二是发展精准中医，结合基因组学、代谢组学等技术实现证型精准辨识和用药个体化；三是加强中药新药研发，运用现代制药技术提高中药质量和疗效；四是推进中医药国际化，参与全球抗癌标准制定，提升中医药国际影响力通过多方面努力，中医药有望在肝癌防治领域发挥更大作用，造福全球患者课程知识点回顾肝癌流行病学与病因全球年新发病例万，乙肝病毒感染占，中国为高发区中医病因学强调正气虚弱、邪毒内14070%侵、气滞血瘀、痰湿凝结中医理论与证型肝癌辨证分为气滞血瘀、湿热蕴结、痰湿凝结、阴虚夹毒、气血两虚等证型四诊合参，舌脉变化是重要依据中医药治疗方法遵循辨证论治原则，扶正与祛邪相结合单味药、经典复方、现代中成药及非药物疗法全面应用现代研究与应用大量循证医学证据支持中医药在肝癌治疗中的作用中医药可提高疗效、减轻毒副反应、改善生活质量、延长生存期本课程系统介绍了肝癌的中医病因病机、诊断方法、辨证分型和治疗原则，结合现代医学研究成果和临床实践经验，全面阐述了中医药在肝癌防治中的重要作用和优势通过学习，您应当掌握肝癌的中医基本理论、常见证型特点、治法方药配伍原则以及与现代医学的结合应用中医药治疗肝癌具有整体调节、多靶点作用、标本兼治等特点，在提高肝癌患者生存率和生活质量方面具有独特优势未来将继续深化中医药抗肝癌机制研究，推进中药现代化和国际化进程，为肝癌患者提供更加有效、安全、经济的治疗方案参考文献与致谢重要参考文献致谢中国肝癌诊疗指南年版，中国临床肿瘤学会肝癌专家委员会特别感谢参与本课程开发的各位教师

1.2022原发性肝癌中医诊疗专家共识年版，中国中西医结合学会肿瘤专王教授中国中医科学院肿瘤研究所

2.2023-业委员会李教授北京中医药大学东直门医院-肝癌中西医结合诊疗规范年版，国家中医药管理局

3.2024张教授上海中医药大学附属龙华医院-

4.Lowell etal.TCM Herbsin HepatocellularCarcinoma:A感谢以下医院提供临床案例支持Systematic Review and Meta-analysis.Nature ReviewsGastroenterology,2023;165:278-290中国中医科学院广安门医院

5.Zhang etal.Chinese HerbalMedicine asAdjuvant Treatment北京中医药大学东直门医院for HepatocellularCarcinoma:A SystematicReviewandMeta-上海中医药大学附属龙华医院analysis.Lancet Oncology,2022;234:465-477广州中医药大学附属第一医院成都中医药大学附属医院感谢所有为中医药抗肝癌研究做出贡献的科研工作者和临床医生正是你们的不懈努力，使中医药在肝癌防治领域取得了显著进展，为患者带来了新的希望特别感谢参与本课程临床验证的肝癌患者及其家属，你们的信任和支持是推动我们不断进步的动力。