《胆石症的CT诊断》课件

胆石症的诊断CT欢迎参加《胆石症的诊断》专业课程本课程将系统介绍胆石症的影像学CT特点，重点分析检查在胆石症诊断中的应用价值及技术要点我们将通过CT大量临床实例，帮助您掌握胆石症诊断的关键技能CT本课程由放射科影像诊断中心张教授主讲，张教授拥有年胆道系统疾病诊20断经验，现任省医学影像研究所所长，发表相关论文余篇，参与编写《腹30部影像学》等专著目录基础知识胆石症概述、流行病学现状、分型、形成机制、临床表现及并发症诊断技术CT设备与技术要点、扫描参数选择、胆道系统解剖表现CT影像表现分析胆石密度特征、胆囊结石表现、胆管结石表现、并发症影像表现临床应用典型病例分析、鉴别诊断、治疗决策与随访、最新指南解读胆石症概述定义分类临床意义胆石症是指胆道系统（包括胆囊和胆根据结石位置可分为胆囊结石、胆总胆石症是全球范围内常见病，可引起管）内发生结石形成的疾病，是消化管结石和肝内胆管结石；根据成分可胆绞痛、胆囊炎、胆管炎等多种并发系统最常见的疾病之一结石可能形分为胆固醇结石、胆色素结石和混合症，准确诊断对治疗决策至关重要成于胆道系统的任何部位，造成不同型结石，不同类型结石在上呈现不作为重要的影像学检查方法，对胆CT CT程度的临床症状和并发症同的密度特征石症的诊断具有重要价值流行病学现状10-15%全球发病率成人胆石症平均发病率，发达国家高于发展中国家10%中国发病率中国成人胆石症平均发病率，南方低于北方地区倍2-3女性风险女性患病风险高于男性，尤其是育龄期女性25%老年人群岁以上人群的胆石症发病率显著增高60高危人群包括肥胖者、快速减肥者、妊娠女性、长期接受雌激素治疗者、糖尿病患者以及长期接受肠外营养者家族史也是重要的危险因素，提示胆石形成可能与遗传因素有关胆石症的分型胆总管结石约占10-15%原发性或继发性•胆囊结石常引起梗阻性黄疸•最常见类型，约占85%检出率•CT85-90%多为胆固醇结石•肝内胆管结石可单发或多发•约占检出率5-10%•CT70-80%多为色素结石•东亚地区多见•检出率•CT65-75%胆石形成机制胆汁成分异常胆固醇、胆色素或胆酸盐比例失衡胆汁淤滞胆囊排空障碍导致结晶形成胆道感染细菌入侵促进结晶核形成胆固醇结石（约）形成主要与胆汁中胆固醇过饱和有关，常见于女性和肥胖患者黑色素结石（约）多与慢性溶血性疾病相75%20%关，其中胆红素沉积是主要成因混合型结石（约）含有多种成分，往往与长期胆道感染有关，在东亚地区较为常见5%临床表现典型症状典型体征无症状胆石右上腹部疼痛，尤其在进食油腻食物右上腹压痛约的胆石症患者无明显症状，••60-80%后多在常规体检或其他疾病检查时被偶然墨菲氏征阳性•发现疼痛可放射至右肩或背部•可能出现黄疸•伴有恶心呕吐•重症病例可有发热每年约有的无症状患者发展为有症•1-4%持续时间分钟至数小时状胆石症，且约的患者在年内会•3020%10出现症状并发症简介急性胆囊炎胆管炎胆囊结石嵌顿于胆囊颈部，导胆管结石阻塞胆管导致胆汁淤致胆囊管阻塞，继而引起胆囊积，细菌感染引起急性炎症反急性炎症反应表现为胆应表现为胆管扩张、胆CT CT囊肿大、壁增厚、周围脂肪间管壁增厚、周围炎性渗出，严隙模糊，严重者可出现胆囊壁重者可出现肝内小脓肿形成坏死、穿孔急性胰腺炎胆总管结石梗阻胰管开口，导致胰液反流和胰腺自身消化表现为CT胰腺肿大、周围脂肪间隙模糊，严重者可出现胰腺坏死和胰周液体积聚胆石症的诊断流程临床评估包括病史采集、体格检查、实验室检查（肝功能、胆红素、淀粉酶等）临床怀疑胆石症时，需进一步影像学检查确诊初步影像学检查腹部超声作为首选筛查方法，胆囊结石检出率高达以上，但对95%于胆管结石和肥胖患者受限若超声不能明确诊断，或怀疑并发症，需进一步行或检查CT MRI进阶影像学检查检查对于胆囊结石和胆管结石的诊断及并发症评估具有重要价CT值对于胆管结石诊断敏感性高既可诊断又可治MRCP ERCP疗，但为侵入性检查，主要用于治疗在胆石症诊断的作用CT检查方法胆囊结石胆管结石优势劣势检出率检出率超声无辐射，操作依赖95%50-75%简便性强，受肠气影响并发症评辐射剂量CT75-85%85-90%估全面高胆管显示费用高，MRI/MRC90%95%清晰检查时间P长可同时治侵入性，ERCP-95%疗并发症风险设备与技术要点CT螺旋技术多排技术CT CT单排螺旋通过连续旋转采排及以上多排具有更高CT64CT集数据，扫描速度快，减少呼的空间分辨率，可进行薄层扫吸伪影但在胆石诊断中，单描（），

0.625-

1.25mm排螺旋的空间分辨率有限，显著提高对小结石的检出率CT对小于的结石检出率不多排还可进行多平面重建3mm CT高和三维重建，有助于明确结石的精确位置双能量技术CT双能量通过两种不同能量的射线获取图像，能更好地区分不同材CT X料的衰减差异，对于鉴别胆固醇结石和色素结石有一定价值，还可减少伪影影响扫描参数选择CT扫描层厚建议采用薄层扫描，层厚，以提高小结石的检出率重建层1-3mm厚，重叠重建可提高结石边缘显示清晰度

0.625-

1.25mm窗宽窗位腹窗窗宽，窗位，适合显示软组织对比；350-400HU40-50HU骨窗窗宽，窗位，有利于发现高1500-2000HU200-300HU密度结石对比剂应用非离子型碘对比剂，剂量，流率动

1.5-

2.0ml/kg

3.0-

3.5ml/s脉期、门脉期和延迟期扫描有助于评估并发症和排除其他疾病胆道系统解剖表现CT正常胆囊表现正常胆管表现CT CT胆囊位于肝下缘，呈梨形，长约，宽约壁厚胆总管由肝总管和胆囊管汇合而成，正常直径小于，老年7-10cm3-5cm7mm度小于，内腔充满胆汁，值约胆囊分为底人和曾行胆囊切除者可稍增宽，但一般不超过胆总管3mm CT0-20HU10mm部、体部、颈部和胆囊管在胰头部与胰管汇合后开口于十二指肠乳头胆囊壁在平扫时呈细线状高密度，增强后可见明显强化正常胆左右肝管及其肝内分支常不易在平扫上清晰显示，增强扫描CT囊无明显分层现象，无壁内低密度带可见其与门静脉分支伴行，呈门管征肝内胆管正常直径应-小于3mm胆石的密度特征CT胆囊结石的表现CT密度特点位置特点胆囊结石在上通常表现为胆囊结石常受重力影响，多位CT胆囊腔内圆形或类圆形高密度于胆囊底部或体部低位，患者影，密度通常高于胆汁部分体位改变时结石可移动较大胆固醇结石密度较低，可接近结石可嵌顿于胆囊颈部，引起胆汁密度，甚至呈低密度，需急性胆囊炎在多窗位下仔细观察形态特点单发或多发，多发结石常大小不等部分结石可见同心圆层状结构或靶环征大结石可呈分层状，密度不均匀表面可光滑或有棱角，部分可见钙化隐匿性胆石与低密度结石等密度结石气体结石胆泥与结石区分约的胆囊结石为等密度石，其胆囊内气体结石较为罕见，通常继发于胆泥是胆汁中胆固醇微晶、胆色素和钙5-10%值与胆汁接近，难以直接识别主要胆道系统与消化道瘘管形成，或术盐等成分沉积形成的半流体物质，可为CT ERCP包括纯胆固醇结石和部分混合型结石后气体结石在上呈极低密度，接近结石形成的前期阶段CT空气密度识别要点区分要点识别要点边缘可见壁下低密度环（脂肪层）胆泥呈液液平面••-值约胆囊腔内充盈缺损•CT-1000HU体位改变形态易变••常伴有胆囊壁增厚改变窗宽窗位观察•密度较结石低且均匀••可能见到胆囊与周围脏器瘘管•诊断胆石的敏感性与特异性CT影响胆石检出率的因素结石成分结石大小胆固醇含量高的结石密度低，检出率小于的微小结石易被漏诊；大型CT3mm降低；钙化成分高的结石检出率高结石检出率高扫描参数胆汁充盈状况层厚过大、层间距过大会降低对小结石胆囊扩张充盈胆汁有利于结石显示；胆的检出率囊萎缩时结石检出率降低对比剂与胆石识别平扫优势增强扫描优势最佳检查方案直接显示结石与胆汁密度差异更好显示胆囊壁和胆管壁炎症改变胆石症诊断的最佳扫描方案应包括平••CT扫和增强扫描先进行平扫以直接显示对高密度结石检出率高有助于评估并发症，如脓肿、穿孔••结石，再行增强扫描评估并发症和排除不受对比剂干扰，可避免误诊可区分血管与胆管••其他疾病可直接测量结石密度值有利于鉴别肿瘤性病变••延迟期扫描（分钟）有助于评估胆3-5管扩张和梗阻平面，部分碘对比剂可经肝细胞排泄入胆道，增强胆管显示胆囊息肉与胆石鉴别CT特点胆囊结石胆囊息肉形态多呈圆形或椭圆形多呈广基底或蒂状附着密度常高于胆汁，均匀或软组织密度，均匀分层位置变化体位改变时可移动固定于胆囊壁，不随体位改变增强表现无明显强化可见不同程度强化胆囊壁关系与胆囊壁无连续性与胆囊壁连续胆囊壁改变的表现CT胆囊壁增厚急性胆囊炎时胆囊壁厚度，伴周围脂肪间隙模糊3mm胆囊壁分层增强扫描可见明显的双层或三层结构，暗示水肿或炎症胆囊壁穿孔壁结构中断，周围见液体积聚或脓肿形成胆囊壁增厚不仅见于胆囊炎，还可见于肝硬化、心力衰竭、低蛋白血症和肾病综合征等状态鉴别要点是胆囊炎时壁增厚常不均匀，伴有局部或弥漫性强化增强，周围常见炎性渗出；非炎症性增厚常呈均匀性，无明显周围炎症表现胆囊结石并发胆囊炎典型CT表现胆囊肿大壁增厚与强化急性胆囊炎时胆囊体积增大，胆囊壁厚度，增强扫3mm横径，纵径描可见明显强化，常呈靶征4cm10cm结石常嵌顿于胆囊颈部或胆囊或双环征，内环为黏膜增强，管，导致胆囊无法排空，内容外环为浆膜增强，中间为水肿物积聚引起胆囊扩张低密度带周围渗出胆囊周围脂肪间隙模糊，密度增高，显示炎症渗出严重时可见胆囊周围液体积聚或脓肿形成肝脏与胆囊接触面可见楔形低密度区，提示炎症波及肝实质胆囊萎缩与瓷性胆囊胆囊萎缩瓷性胆囊长期胆囊结石可导致胆囊功能减退和纤维化，进而引起胆囊萎缩瓷性胆囊是胆囊壁钙化的一种特殊类型，与长期慢性胆囊炎有关表现为胆囊体积减小，壁增厚，内腔狭窄，甚至几乎消失表现为胆囊壁部分或完全钙化，呈高密度环状或弧形，钙化CT CT内含结石多呈致密堆积状态，密度增高可累及胆囊壁全层或仅累及黏膜层需注意与胆囊癌鉴别，胆囊癌也可表现为胆囊腔萎缩，但常伴有瓷性胆囊与胆囊癌发生风险增加相关，约的瓷性胆囊患5-10%不规则软组织肿块及侵犯性生长者并发胆囊癌，故发现瓷性胆囊通常建议行胆囊切除术胆管结石表现CT肝外胆管结石特点肝内胆管结石特点二者的识别难点胆总管或肝总管内见类圆形高密度肝内胆管内见高密度结节影小结石易被胆管壁遮挡•••影结石远端胆管扩张，呈树枝状胆管扩张可掩盖结石存在••结石近端胆管常见扩张，直径•常伴肝内胆管周围炎性改变部分结石密度接近胆汁••7mm反复感染可导致肝实质萎缩层厚过大可漏诊细小结石••结石远端胆管可见突然变窄•增强扫描可见胆管壁强化增强•肝内胆管结石成因与流行病学10%30-50%全球胆石患者中占比东亚地区占比肝内胆管结石在全球胆石患者中比例较低东亚地区肝内胆管结石发病率明显高于西方国家20%中国南方高发率中国南方省份如广东、广西、福建等地区发病率高肝内胆管结石的主要成因包括胆道寄生虫感染（尤其是华支睾吸虫）、胆管先天性狭窄、饮食因素（如精制米食为主、低蛋白饮食）、慢性细菌感染及胆汁郁滞在东亚地区，胆道寄生虫感染和胆管先天性异常是主要病因，而在西方国家，则多继发于胆道手术、肝硬化或胆道系统疾病门脉气体与结石并存肝内门静脉气体气肿性胆囊炎胆道肠瘘表现为肝内门静脉分支内可见管状低密胆囊腔内及壁内可见气体密度影，值约长期结石嵌顿可导致胆囊与周围脏器形成CT CT度影，多位于肝周边部，呈分支状分布这种情况通常由产气细菌感瘘管，最常见为胆囊十二指肠瘘可见-1000HU CT这是胆道系统严重感染的重要征象，常提染引起，如大肠杆菌、梭状芽胞杆菌等，胆道系统与肠道相通，胆道系统内可见气示肠道缺血或坏死性胆囊炎常见于糖尿病患者，病死率高达体，同时可伴有结石15-25%胆管扩张与梗阻平面判断上段结石肝门部及肝总管结石，累及左右肝管汇合处中段结石胆总管上中段结石，位于胰腺上缘以上下段结石胆总管下段结石，位于胰头部或壶腹部胆管扩张是判断胆道梗阻的重要征象，正常胆总管直径应小于（胆囊切除术后可达）胆管扩张程度与梗阻时间长短和程度7mm10mm有关缓慢进展的梗阻可导致胆管明显扩张而无明显临床症状确定梗阻平面的关键是找到扩张胆管与正常胆管的交界处上段结石常导致双侧肝内胆管扩张；中段结石导致肝内胆管和肝总管扩张；CT下段结石则导致整个胆道系统扩张准确定位梗阻平面对手术路径选择至关重要结石导致的继发性改变胆管结石长期存在可导致一系列继发性改变肝脏方面表现为早期出现肝脏肿大、门静脉周围水肿（表现为门静脉分支周围低密度带）；长期梗阻可导致胆管上游扩张，反复感染可引起肝内多发脓肿；慢性梗阻最终导致局部肝实质萎缩和纤维化胆道周围渗出主要表现为胆管周围脂肪密度增高、模糊，提示炎症浸润严重感染可引起胆管壁坏死、胆汁外溢形成胆汁性腹膜炎胆总管下端结石常累及胰腺，引起胰管梗阻和胰腺炎，表现为胰腺肿大、密度减低及胰周液体积聚胆总管结石与胰腺炎严重程度评估典型表现CT对急性胰腺炎的严重程度评估具有重要价CT胆石性胰腺炎发病机制早期表现为胰腺肿大、边缘模糊、密度不均值，最常用的严重指数（）包括胰腺CT CTSI胆总管末端结石梗阻胰管开口，导致胰液排匀减低，胰周脂肪间隙模糊重症胰腺炎可炎症程度和胰腺坏死范围两方面评分CTSI出受阻，胰酶在胰腺内被激活，引起胰腺自见胰腺实质不均匀强化，提示胰腺坏死胰评分分提示重症胰腺炎，病死率明显增加≥7身消化和炎症胆汁反流入胰管也是重要的周液体积聚、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿是常早期发现胆总管结石，及时行取石，可ERCP发病机制胆石性胰腺炎占急性胰腺炎原因见并发症同时可见胆道系统扩张和胆总管减轻胰腺炎症程度的内结石35-40%胆石并发综合征征象Mirizzi CT定义与分型典型表现诊断难点CT综合征是指胆囊颈部或胆囊管结胆囊颈部或胆囊管内可见结石综合征易被误诊为胆管肿瘤或胆Mirizzi•Mirizzi石嵌顿，压迫肝总管导致梗阻性黄疸的囊癌鉴别要点包括胆管狭窄为光滑肝总管在结石水平突然狭窄•一种临床综合征根据是否形成胆囊胆管壁外压迫，而非肿瘤性不规则狭窄；-狭窄近端胆管明显扩张•管瘘，分为型（仅有外部压迫）和明确胆囊颈部或胆囊管结石存在；胆管I II-IV胆囊常萎缩或呈慢性炎症改变•型（伴有瘘管形成，瘘口大小不同）壁未见肿块样增厚；增强扫描胆管壁无型可见胆囊胆管之间瘘管异常强化模式•II-IV-特殊类型气体结石与寄生虫性结石气体结石寄生虫性结石识别难点气体结石（气钙结石）多见于胆道与寄生虫性结石多见于华支睾吸虫等寄特殊类型结石的识别难度较大气CT肠道瘘形成后，肠道气体进入胆道系生虫感染地区，寄生虫残体和虫卵可体结石可能与单纯胆道气体混淆；寄统表现为胆道系统内见含气体的成为结石形成核心表现为胆管内生虫性结石可能与凝血块、胆泥等混CT CT结石，结石中可见气泡状低密度影，线性或管状充盈缺损，密度不均，部淆临床病史、实验室检查（如寄生周围可见高密度钙化边缘常伴有胆分可见寄生虫体形态多伴有胆管扩虫抗体）结合多期增强才能提高诊CT道系统感染，预后较差张和肝内胆管炎症改变断准确率必要时需结合、MRCP等检查确诊ERCP与其他影像对比CT检查方法优势劣势适用情况超声无辐射、实时、便捷操作依赖性强，受肠气影响首选筛查方法，适合胆囊结石范围广，并发症评估全面辐射剂量高，等密度石检出率低适合复杂病例和疑有并发症CT胆管显示清晰，无辐射费用高，检查时间长适合胆管结石和胆道解剖异常MRI/MRCP可同时诊断和治疗侵入性，并发症风险明确诊断后的治疗手段ERCP胆石误诊与漏诊原因分析结石密度因素结石大小因素解剖因素纯胆固醇结石密度接近胆汁，在小于的微小结石在常规层厚结石位于特殊解剖位置，如胆囊CT3mm S上不易显示此类等密度石的检扫描下易被漏诊采用薄层扫描形弯曲处或螺旋部，部分层面可能出需仔细观察胆囊腔内填充缺损和（左右）并进行多平面重建，漏诊胆总管与十二指肠重叠区域1mm壁下低密度环征象多参数优化扫可提高微小结石的检出率多排螺的结石也容易被忽略此时多平面描设置，调整窗宽窗位，有助于提旋的应用显著改善了这一问题重建和容积重建技术可提供更全面CT高等密度石检出率的评估鉴别诊断肿瘤性病变CT胆囊癌与胆囊结石胆管癌与胆管结石两者并存情况胆囊癌可表现为胆囊壁不规则增厚或充胆管癌表现为胆管壁不规则增厚，管腔胆石症是胆道肿瘤的危险因素，两者可满胆囊腔的软组织肿块，常有胆囊周围狭窄，长度常，呈浸润性生长增同时存在肿瘤导致的胆道梗阻可引起2cm侵犯增强扫描肿瘤区域呈渐进性强化强扫描呈延迟强化胆管结石引起的狭继发性胆管炎和结石形成当发现不典约的胆囊癌伴有胆囊结石，两者同窄常更局限，管壁较光滑，无明显软组型的胆石表现时，应警惕潜在肿瘤可能，80%时存在时，结石可能掩盖肿瘤发现织肿块建议多期增强扫描评估鉴别点狭窄范围与形态；管壁强化警惕征象梗阻不成比例的胆管扩张；••鉴别点肿瘤不随体位改变；强化方特点；生长方式局部软组织肿块；淋巴结肿大•式不同；浸润性生长结石与胆囊息肉鉴别图例典型胆囊结石典型胆囊息肉腺肌增生症图像显示胆囊腔内多发类圆形高密度影，图像显示胆囊壁上有突出于腔内的软组图像显示胆囊壁局部或弥漫性增厚，壁CT CT CT密度均匀，边缘清晰，位于胆囊底部，呈织密度小结节，与胆囊壁连续，基底宽或内可见多发小囊状低密度区自由移动状态结石与胆囊壁无连续性，有蒂息肉固定于胆囊壁，不随体位改变（窦）增强扫描Rokitansky-Aschoff增强扫描无强化而移动增强扫描可见息肉与胆囊壁同步胆囊壁呈明显强化，但囊状低密度区无强强化化这是一种良性病变，需与结石和肿瘤鉴别结石与胆泥、凝血块的区分特征胆石胆泥凝血块形态圆形或多角形液液平面，不规则，可填-无定形充腔内密度通常≥100HU20-40HU40-70HU分布离散状或堆积水平面，随重常附着于出血状力分布部位时间演变相对稳定可随时间变化随时间密度变化增强表现无强化无强化早期可见轻度强化胆管扩张原因的影像学鉴别结石性梗阻梗阻平面见明确结石，扩张突然截止，管壁光滑肿瘤性梗阻梗阻处见软组织肿块，管壁不规则增厚，浸润性生长炎症性梗阻管壁弥漫性增厚，周围见炎性浸润，多发狭窄胆管扩张是多种胆道疾病的共同表现，找准梗阻原因对治疗至关重要结石性梗阻通常表现为胆管突然狭窄，梗阻平面见高密度结石，管壁光滑无增厚，多发于特定部位如胆囊管入口处、胆总管下端等肿瘤性梗阻则表现为管腔逐渐狭窄，梗阻段较长（），管壁不规则增厚，增强扫描可见延迟强化胆管周围常见软组织浸润和淋巴2cm结肿大炎症性梗阻多见于硬化性胆管炎，表现为多发节段性狭窄，管壁增厚均匀，周围见炎性改变三维重建技术在胆石诊断CT中的应用多平面重建容积再现最大密度投影MPR VRMIP将轴位图像重建为冠状通过三维容积再现技术，位和矢状位，提供多方直观展示胆道系统和结适合显示高密度结构，向观察视角，更好地显石的空间关系，有助于特别是钙化结石通过示胆道解剖和结石位置术前评估可调整不同投影高密度值，可清晰关系特别适合观察胆密度阈值，突出显示结显示结石在胆道内的分总管走行弯曲区域的结石和胆道解剖结构布，弥补原始轴位图像石可能造成的漏诊多期增强扫描对胆石的意义平扫期动脉期直接显示结石密度特征，高密度结石检评估胆囊胆管壁动脉供血，鉴别炎症/出率最高与肿瘤延迟期门脉期部分对比剂经肝排泄，增强胆管显示显示肝脏实质改变及胆道周围炎症表现与临床治疗决策CT治疗方式选择根据胆石表现确定适合腹腔镜手术还是开腹手术复杂病例如严重炎症、CT多发结石、解剖变异等情况需考虑开腹手术手术路径规划肝内胆管结石需经肝切除；胆总管结石根据位置选择取石或胆总管ERCP切开取石；综合征可能需要部分胆管切除重建Mirizzi风险评估胆囊壁炎症程度、胆囊周围渗出范围、解剖变异情况（如右肝动脉变异走行）均影响手术难度和风险，可提供精确评估CT手术时机确定急性胆囊炎早期（小时内）或炎症控制后行择期手术；胆管结石合并胆72管炎需先减压后再考虑胆囊切除ERCP引导下介入治疗的初步应用CT经皮经肝胆囊穿刺引流术经皮经肝胆管穿刺引流术PTGBD PTCD适用于急性胆囊炎高危患者临时减适用于胆管梗阻性黄疸的减压治疗••压评估最佳穿刺路径和穿刺点•CT定位胆囊位置，避开重要血管及•CT可用于不适合的患者•ERCP脏器技术成功率，临床成功率•90%85%可作为胆囊切除手术的过渡治疗•成功率，并发症率•95%5%经皮经肝胆道结石取出术通过已建立的通路取出结石•PTCD用于评估结石位置、大小和数量•CT适用于失败或不适合手术患者•ERCP结石清除率，需多次操作•60-90%经随访胆石症进展CT发现期胆囊内小结石，无炎症表现，胆囊功能正常增长期结石增大或数量增多，可能出现间歇性胆囊炎症并发症期3结石嵌顿引起胆囊炎、胆管炎或胰腺炎等并发症慢性期胆囊萎缩，壁增厚纤维化，功能丧失典型病例展示

（一）临床资料表现诊断分析CT患者，女，岁，右上腹剧烈疼痛天，胆囊明显肿大，长径影像表现典型急性胆囊炎胆囊明显652•12cm CT伴发热℃查体右上腹压痛，墨肿大，壁增厚呈三层征，提示严重水肿；

38.5胆囊壁增厚约，呈三层征•8mm菲氏征阳性血常规白细胞胆囊颈部结石嵌顿是发病原因；胆囊周胆囊颈部可见一枚高密度结石嵌顿•×，中性粒细胞肝功围脂肪间隙模糊提示炎症渗出；肝实质1410^9/L85%胆囊周围脂肪间隙模糊，密度增高•能，，总胆局部密度降低提示炎症蔓延至肝实质ALT65U/L AST70U/L肝右叶下缘局部实质密度降低红素•25μmol/L诊断急性胆囊炎伴胆囊结石嵌顿治疗上需紧急胆囊切除术或胆囊穿刺引流减压典型病例展示

（二）患者男，岁，反复发作性右上腹痛伴发热黄疸年，近月加重平扫左肝内多发高密度结石，最大约；左肝内胆管58101CT

1.5cm明显扩张，呈树枝状；部分肝内胆管壁增厚，周围可见多发小低密度区，考虑微脓肿；左肝体积萎缩，密度不均增强扫描肝脏动脉期扫描左肝动脉分支显影减弱；门脉期左肝实质灌注减低；延迟期肝内胆管壁明显强化诊断分析左肝内胆管结石合并慢性胆管炎和肝萎缩这是一个典型的肝内胆管结石长期进展病例，多发结石导致胆汁排出障碍和反复感染，引起肝内胆管扩张和炎症，形成微脓肿，最终导致左肝萎缩治疗应考虑左半肝切除典型病例展示

（三）临床资料患者，男，岁，黄疸周，伴上腹不适查体巩膜黄染，上腹轻压痛701实验室检查总胆红素，直接胆红素，89μmol/L65μmol/L ALT，，，110U/L AST120U/L ALP385U/Lγ-GT430U/L表现CT平扫胆总管下段可见一枚约类圆形高密度结石；结石上方胆总

1.0cm管明显扩张，直径约；肝内胆管呈树枝状扩张；胰腺轻度肿大

1.5cm增强扫描胆总管壁轻度强化，胰腺实质弥漫性强化减低，胰腺周围见少量渗出诊断与处理诊断胆总管下段结石嵌顿引起梗阻性黄疸，合并轻度急性胆源性胰腺炎处理紧急取石并放置鼻胆管引流，控制胰腺炎后ERCP行腹腔镜胆囊切除术随访显示胆管扩张和胰腺炎症恢复良好CT典型病例展示

（四）轴位图像冠状位重建三维重建轴位图像显示胆囊颈部可见一枚约冠状位重建显示胆囊颈部结石与肝总三维重建技术清晰显示胆囊颈部结石与CT MPRCT大小的高密度结石，胆囊呈萎缩状管关系更为清晰肝总管在结石压迫处突肝总管的空间关系，证实是外部压迫而非

1.2cm态，壁明显增厚结石紧贴并压迫肝总管，然变窄，管壁光滑无破坏，无明显软组织内部病变导致的狭窄影像学诊断为肝总管在压迫处呈局限性狭窄，上方胆管肿块上方肝内胆管呈轻度扩张，但肝实综合征型（仅外压无瘘管形成）Mirizzi I扩张明显胆囊壁与肝总管壁之间界限尚质未见明显异常患者后经手术证实诊断，行胆囊切除术并清对肝总管进行探查罕见病例补充气肿性胆囊炎异物性胆石胆囊壁内及腔内可见大量气体显示胆囊或胆管内异物为结••CT石核心胆囊明显扩张，壁结构部分消失•常见异物包括手术缝线、金属夹合并胆石，多见于糖尿病患者••多见于胆道手术后患者预后差，需紧急手术干预••密度不均匀，中心可见特殊密度•结构胆石性肠梗阻大结石通过胆囊肠瘘进入肠道•可见胆囊与肠道相通•CT肠腔内见大于的结石•3cm结石上方肠管扩张，提示机械性梗阻•诊断流程与建议（最新版指南）临床怀疑胆石症右上腹疼痛、黄疸、发热等症状，实验室检查提示胆道系统疾病首选超声检查无创、经济，胆囊结石敏感性高，但对胆管结石和并发症评估有限扫描指征CT超声检查阴性但临床高度怀疑•怀疑胆石并发症（胆囊炎、胆管炎等）•评估胆道解剖结构及周围组织•需要与其他疾病鉴别（胰腺炎、肝脓肿等）•其他检查方法胆管结石检出率高，无辐射；可同时诊断和治疗，但有创MRCP ERCP重要考点回顾胆石分类与密度特征胆石诊断的敏感性与特异性CTCT胆固醇结石（）、黑色素结石（）、诊断胆囊结石敏感性，胆管结石影响因20-120HU120-220HU CT75-85%85-90%混合型结石（密度不均）、钙化结石（）的密度特素包括结石成分、大小、扫描参数等等密度石的识别要点及300HU CT点及其与化学成分关系处理方法胆石并发症的表现鉴别诊断要点CT4急性胆囊炎（胆囊肿大、壁增厚、周围渗出）、胆管炎（胆管扩胆石与胆囊息肉、胆泥、胆道肿瘤的鉴别诊断关键点胆管扩张张、壁增厚）、胰腺炎（胰腺肿大、周围渗出）、综合征的原因鉴别（结石性、肿瘤性、炎症性）Mirizzi（胆管局部压迫性狭窄）的典型特征CT结束与答疑主要内容回顾课后思考联系方式本课程系统介绍了胆石症的诊断，包如何提高小胆管结石的检出率？电子邮箱CT•CT括基础知识、技术要点、不同部位胆CT胆石伴发胆囊癌的征象有哪些？professor.zhang@medical.edu.cn•CT石的表现特点、并发症影像学表现以CT不同类型胆石的密度特征如何指微信公众号医学影像学习•CT及鉴别诊断要点通过典型病例分析，导临床治疗？帮助大家掌握胆石症诊断的关键技能CT教研室电话010-12345678欢迎对本课程内容有任何疑问的同学通过以上方式联系，也欢迎分享您的临床病例和经验！。