《脑栓塞诊断与治疗》课件

脑栓塞诊断与治疗欢迎参加《脑栓塞诊断与治疗》专业培训课程本课程全面介绍脑栓塞的基础理论、流行病学、发病机制、临床表现、诊断方法与治疗策略通过系统学习，您将掌握脑栓塞的最新诊疗理念和技术，提高临床实践能力课程由资深神经内科专家精心设计，结合国内外最新研究成果和指南推荐，旨在为临床医师提供实用的诊疗思路和技能我们将通过理论讲解、病例分析和互动答疑，带您深入了解脑栓塞这一严重威胁人类健康的疾病脑栓塞基本概念定义形成机制脑栓塞是指源自心脏或近端血栓子主要来源于心脏或动脉粥管的栓子阻塞脑动脉，导致供样硬化斑块，随血流进入脑动血区域缺血性坏死的病理过程脉系统，导致突然的血管闭塞这是一种急性脑血管疾病，属和神经功能障碍于缺血性脑卒中的重要亚型与脑梗死的关系脑栓塞是脑梗死的主要病因之一，约占缺血性卒中的相比25-30%脑血栓形成，栓塞性梗死常表现为更急骤的临床症状流行病学概况危险因素年龄因素心脏疾病年龄岁是主要不可控危险因素，风险随65房颤患者卒中风险增加倍5年龄增长而上升心瓣膜病、心力衰竭、心肌梗死等每增加岁，风险增加约倍102生活习惯代谢因素吸烟增加风险倍高血压（）

1.5-

2.5140/90mmHg过量饮酒、缺乏运动糖尿病、高脂血症不健康饮食（高盐高脂）肥胖（）BMI28发病机制总览栓子形成心腔或血管内血栓脱落，形成游离栓子血流传播栓子随血流经主动脉进入颈动脉或椎动脉系统血管阻塞栓子在脑血管分叉处或狭窄处嵌顿，导致远端血流中断脑组织缺血供血区域出现急性缺血，能量代谢障碍，最终导致神经细胞死亡栓子的来源心源性（）60-70%房颤、心瓣膜病、心肌梗死后血栓动脉源性（）15-20%颈动脉粥样硬化斑块脱落少见来源（）5-10%脂肪栓塞、气体栓塞、肿瘤栓塞等隐源性（）10-15%原因不明，可能与卵圆孔未闭等有关脑栓塞的高危疾病房颤急性心肌梗死非瓣膜性房颤患者脑栓塞年发生率为，是普通人群的倍瓣膜前壁心肌梗死患者壁血栓形成率高达，其中约会发生脑栓塞5%530%5%性房颤风险更高，可达房颤导致左心房血流滞留，形成血栓，这类患者栓塞风险在发病后周内最高，需密切监测17%2-4随后脱落进入循环系统心瓣膜疾病其他心脏疾病二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎等瓣膜疾病容易形成扩张型心肌病、心力衰竭、左心室壁运动异常等也是栓子形成的重血栓风湿性二尖瓣狭窄患者中约会发生脑栓塞要原因左心室射血分数的患者脑栓塞风险增加倍20%35%2栓塞部位及其特点大脑中动脉最常见的栓塞部位，约占50%表现为对侧肢体瘫痪、感觉障碍和失语（左侧病变）大脑后动脉约占的脑栓塞10%可导致视野缺损、视觉失认和记忆障碍基底动脉栓塞死亡率高达90%表现为四肢瘫痪、意识障碍、眩晕和共济失调大脑前动脉约占脑栓塞的3%主要表现为对侧下肢偏瘫和尿失禁发病机制细化心源性心房纤颤1左心耳血流滞留血小板聚集血栓形成栓子脱落→→→瓣膜性疾病血流紊乱血小板激活瓣膜表面血栓形成→→心肌梗死心室壁运动异常血流涡流壁面血栓形成→→卵圆孔未闭下肢深静脉血栓右向左分流悖论性栓塞→→发病机制细化动脉粥样硬化内皮损伤脂质沉积高血压、高脂血症等导致动脉内皮功能低密度脂蛋白在血管壁积累，形成脂质损伤条纹斑块破裂炎症反应斑块内出血或纤维帽破裂，形成血栓或巨噬细胞浸润，释放细胞因子，促进斑栓子块生长临床表现总览发病特征典型表现全身症状突发性，多在清醒活动单侧肢体瘫痪（偏瘫）心律不齐（房颤相关）状态下出现语言障碍（失语）发热（感染性心内膜炎）症状迅速达到高峰，进口角歪斜，感觉障碍展快心脏杂音（瓣膜疾病）视野缺损，认知障碍症状波动，可有自发性多脏器栓塞（皮肤、肾部分缓解脏等）意识障碍与认知障碍意识障碍认知障碍主要见于大面积脑栓塞，如基底动脉或双侧大脑中动脉区域受累前额叶、颞叶和顶叶栓塞可导致不同类型的认知功能障碍症状意识障碍程度从轻度嗜睡到深昏迷不等，常提示预后不良多样，可能立即出现或延迟数天主要表现为临床表现包括注意力不集中•嗜睡、反应迟钝•记忆力下降（尤其短时记忆）•意识模糊、定向力障碍•执行功能障碍•昏迷、对疼痛刺激无反应•失认症（无法辨认熟悉的物体）•空间感知障碍•语言障碍与偏瘫语言障碍偏瘫左侧大脑中动脉供血区栓塞常导致失语症，临床分型多样单侧肢体瘫痪是脑栓塞最常见的表现，多为对侧肢体受累运动性失语理解正常，表达困难大脑中动脉区栓塞对侧面部和上肢瘫痪明显••感觉性失语表达流畅但内容错误，理解障碍大脑前动脉区栓塞对侧下肢瘫痪为主••全面性失语表达和理解均受损基底动脉栓塞可出现双侧肢体瘫痪••传导性失语复述能力严重受损小脑栓塞同侧肢体共济失调••右利手患者中，左半球控制语言功能，因此左侧脑栓塞更急性期偏瘫表现为肌张力降低（弛缓性），数天后转为痉挛性偏95%易引起失语瘫视野缺损与失明其他神经系统体征共济失调感觉障碍小脑或小脑连接束受累可导致肢体共济失调、步态蹒跚和眼球丘脑或感觉皮层栓塞可引起对侧肢体感觉减退或消失部分患震颤这些症状多见于椎基底动脉系统栓塞，常伴随恶心、者出现异常感觉，如刺痛、灼热感或触电感严重者可发展为-呕吐和眩晕中枢性疼痛综合征平衡与步态异常脑神经症状前庭系统、小脑或基底节区域受累可导致姿势不稳、步态异常基底动脉和椎动脉系统栓塞常引起多种脑神经功能障碍，包括和跌倒风险增加急性期表现为无法站立行走，恢复期可见不复视、吞咽困难、构音障碍、面部感觉异常及面肌瘫痪等同程度的步态障碍急性发作特点发病的突然性脑栓塞最显著的特点是症状几秒钟至几分钟内迅速出现，几乎无先兆患者常能精确描述发病时间，如早上点分突然说不出话这种急性起病方式区别于脑血栓形成的渐进性发展815症状波动性约的脑栓塞患者在急性期出现症状波动，表现为症状短暂好转后再次加重这与栓子的部分溶30%解和再次栓塞有关症状波动不应被误认为是病情稳定，而应警惕再次恶化的可能多部位栓塞心源性脑栓塞患者中，约同时存在多个血管区域受累，临床表现为复杂多样的神经系统症15-20%状组合此外，有的患者合并其他器官栓塞，如肾脏、脾脏或肢体血管栓塞5-10%出血转化风险高脑栓塞患者在发病后小时内出现出血转化的风险明显高于其他类型的脑梗死，尤其是大面积24-48脑栓塞患者这与再灌注损伤和梗死组织微血管完整性破坏有关诊断流程总览急诊评估时间是关键！接诊医师需迅速完成初步评估，启动卒中绿色通道快速识别卒中症状（原则）•FAST明确发病时间（精确到分钟）•评估生命体征稳定性•启动卒中急救流程•临床检查系统性评估神经功能状态和潜在原因详细神经系统检查•评分评估•NIHSS心脏、颈部血管检查•排除卒中模拟症•影像学检查明确诊断、排除出血、评估脑血管状态无创头颅（首选）•CT/CTA（条件允许时）•MRI/MRA/DWI颈动脉超声经颅多普勒•/灌注成像（评估缺血半暗带）•CT病因学评估明确栓子来源，指导特异性治疗心电图小时动态心电图•/24超声心动图（经胸经食管）•/血液学检查（凝血功能等）•分型评估•TOAST病史询问要点发病时间与方式明确症状出现的确切时间（精确到分钟）症状是突发还是渐进性加重有无症状波动或暂时性改善具体症状描述肢体无力的分布（单侧还是双侧）语言障碍的具体表现（说不出话还是听不懂）有无视觉症状、头痛、意识改变心血管病史是否诊断过房颤、心瓣膜病既往心肌梗死、人工瓣膜植入史有无高血压、糖尿病、高脂血症用药情况是否使用抗凝药物（华法林、等）NOAC抗血小板药物使用情况是否有影响凝血功能的药物（如免疫抑制剂）体格与神经系统检查分15评分NIHSS卒中严重程度量表，评估个神经功能11℃

37.2体温发热可能提示感染性心内膜炎90%患者比例存在明确的神经系统体征180/95血压mmHg高血压常见于急性期神经系统检查是脑栓塞诊断的核心环节，应系统性评估意识状态、认知功能、脑神经、运动功能、感觉功能、反射和小脑功能等特别注意面瘫、凝视偏斜、构音障碍、视野缺损和偏瘫等常见体征，这些体征有助于定位病变部位心血管系统检查同样重要，应仔细听诊心率、心律和心脏杂音，评估颈动脉杂音，以及检查周围血管情况体温升高可能提示感染性心内膜炎，肺部啰音可能预示肺部感染或心力衰竭系统性的体格检查有助于判断栓子来源及合并症风险头颅、的诊断价值CT MRI头颅价值检查价值CT MRI急诊首选，快速排除脑出血敏感性高，可早期检出梗死灶发病小时内常为阴性（敏感性低）序列发病数分钟即可显示高信号•6•DWI小时可见低密度影敏感性高达以上•6-24•95%可见高密度血管征（动脉内栓子）可显示多发性小梗死（提示栓塞）••优势获取迅速、普及率高、价格相对低廉优势早期诊断准确率高，可鉴别新旧梗死••劣势早期梗死检出率低，约劣势检查时间长，不适用于不稳定患者•60%•灌注成像CT灌注原理参数分析缺血半暗带识别治疗决策CT静脉注射造影剂，连续扫描监测脑组（脑血流量）、（脑血容量）区分不可逆梗死核心区和可挽救的缺指导溶栓、机械取栓等再灌注治疗的CBF CBV织灌注情况和（平均通过时间）等定量参数血半暗带决策MTT灌注成像为脑栓塞急性期诊断和治疗提供了关键信息其最大价值在于能够区分梗死核心（已不可逆的组织）和缺血半暗带（潜在可挽救的组织）通常表现为和CT CBF显著降低的区域为梗死核心，而降低但正常或轻度降低的区域为缺血半暗带CBV CBFCBV研究显示，当缺血半暗带与梗死核心比例时，患者接受再灌注治疗的获益更显著灌注成像特别适用于发病时间不明确或超过常规时间窗的患者，可根据组织时

1.8CT间窗而非时钟时间窗来指导治疗决策，提高患者获益概率血管成像（）MR MRA/CTA磁共振血管成像血管成像MRA CT CTA是一种无创评估脑血管的方法，可显示血管狭窄或闭塞部通过静脉注射碘造影剂后快速扫描获取血管图像MRA CTA位采集速度快（分钟），适合急诊•1时间飞跃技术无需造影剂，适用于肾功能不全患者•TOF空间分辨率高，可清晰显示血管内栓子•对颅内大中血管敏感度高•85-95%同时可评估颈部和颅内血管状态•可显示血管闭塞长度和侧支循环情况•对颈动脉粥样硬化斑块特征评估优于•MRA易受血流缓慢和钙化影响•碘过敏和肾功能不全患者需慎用•血管成像是脑栓塞诊断的关键环节，有助于确定闭塞血管位置、范围及侧支循环情况，为后续再灌注治疗提供重要参考研究表明，血管成像可将诊断准确率提高，特别是对于大血管闭塞的识别率可达以上CT/MR25%95%超声检查应用超声检查是评估脑栓塞的重要无创方法，主要包括颈动脉超声和经颅多普勒超声颈动脉超声可清晰显示颈动脉斑块的形态、性质TCD和狭窄程度，对于识别不稳定斑块（低回声、溃疡形成、活动性斑块）具有重要价值超声检查可发现约的潜在栓子来源25-30%经颅多普勒不仅可评估大脑动脉血流速度和搏动指数，还能通过微泡试验检测右向左分流（如卵圆孔未闭），对于隐源性脑栓塞的诊断具有重要意义此外，监测可实时检测高强度瞬时信号，提示活动性栓子形成，有助于评估再发风险超声检查简便、无创、可TCD HITS重复，适合急性期和随访评估心脏相关检查1心电图检查所有疑似脑栓塞患者均应接受导联心电图检查，重点寻找房颤、房扑、急性心肌梗12死等单次心电图可检出约的房颤患者，而连续监测可提高检出率至以上20%45%动态心电图监测对于隐源性卒中患者，推荐进行至少小时的动态心电监测，以检测阵发性房24-72颤持续时间越长，检出率越高，有研究显示连续监测天可检出的隐匿性房颤710%经胸超声心动图评估心腔大小、心室功能、瓣膜状态和附壁血栓等可检出约的心源性栓子来源，15%但对左心耳血栓敏感性低现已成为脑栓塞常规检查项目经食管超声心动图对左心耳血栓、房间隔缺损、卵圆孔未闭和主动脉弓粥样硬化斑块等检出率远高于经胸超声在隐源性脑栓塞患者中，可发现约的潜在栓子来源40%实验室检查检查项目临床意义异常值提示血常规评估基础状况红细胞增多减少、血小/板异常凝血功能评估凝血状态高凝状态或出血风险二聚体凝血活化标志物提示血栓形成D-500μg/L血脂检查动脉粥样硬化风险为LDL-C

2.6mmol/L高风险血糖糖化血红蛋白糖尿病评估提示糖尿病/HbA1c

6.5%肾功能评估器官功能影响造影剂使用决策心肌标志物心肌损伤评估脑心综合征筛查-炎症标志物感染性栓塞筛查升高提示感染CRP/PCT自身抗体自身免疫性疾病抗磷脂抗体综合征等补充与特殊检查数字减影血管造影DSA是评估脑血管的金标准，可清晰显示血管解剖结构和病变特点在诊断复杂血管病变和指导介DSA入治疗方面具有不可替代的作用对于常规检查未能明确栓子来源的患者，可提供更精确的信DSA息，特别是对于动脉剥离、烟雾病等特殊病变的诊断植入式心脏监测器对于经反复心电监测仍未发现心房颤动的隐源性卒中患者，可考虑植入式心脏监测器研究显ICM示，通过可在个月内发现约的隐匿性房颤，相比常规随访提高了倍检出率这对于指ICM1230%6导后续抗凝治疗具有重要价值微栓子监测通过经颅多普勒超声进行微栓子信号监测，可实时检测活动性栓子形成高频率的提示MES MES有活动性栓子源存在，再发风险增加对于不明原因脑栓塞患者，监测是一种有价值的评估手MES段遗传学检查针对年轻患者或有家族史的患者，可考虑进行遗传学检查，如综合征、法布里病、MELAS等遗传性脑血管病的筛查这类检查应基于临床表现和家族史有针对性地选择CADASIL脑栓塞分型与脑血栓鉴别诊断脑栓塞特点脑血栓特点典型的脑栓塞具有以下特征脑血栓形成则表现为起病突然，通常能精确记住发病时间起病相对缓慢，常有进行性加重过程••多在清醒状态下发生多在睡眠或休息状态下发生••症状迅速达到高峰可有前驱症状或病史••TIA多为皮质梗死，累及大血管供血区常见于小血管病变区域••常见伴随心脏疾病（如房颤）伴随动脉粥样硬化危险因素••影像学可见多发梗死灶影像学可见挤压征、管状征••高密度血管征更为常见病变多在狭窄血管区域••出血转化风险高出血转化风险相对较低••与蛛网膜下腔出血脑出血鉴别/脑栓塞脑出血起病大多数突然发病，但无剧烈头痛起病突然，多伴头痛、呕吐意识通常早期意识清晰（除大面积梗死）意识常有意识障碍，发展迅速表现早期多为正常或低密度改变表现早期即可见高密度病灶CTCT脑脊液通常正常或蛋白轻度升高血压多数伴有显著高血压123蛛网膜下腔出血起病雷击样剧烈头痛，秒至分钟达到高峰意识可有意识障碍，脑膜刺激征阳性表现脑池、沟回间隙高密度影CT脑脊液血性，不能澄清其它疾病的鉴别多种疾病可模拟脑栓塞的临床表现，形成卒中模拟症癫痫发作后可出现瘫，临床表现为单侧肢体短暂性瘫痪，易与脑栓塞混淆，Todd但一般伴有癫痫史和意识障碍脑肿瘤可表现为急性神经功能缺损，但多伴有头痛、呕吐和颅内压增高表现，影像学检查可明确诊断偏头痛伴感觉运动症状的复杂性偏头痛也可表现为短暂性单侧肢体无力或感觉异常，但多伴有头痛、视觉先兆，且症状完全可逆低血糖可引起意识障碍和局灶性神经症状，但多有糖尿病史和胰岛素使用史，血糖测定可快速鉴别其他需要鉴别的疾病还包括多发性硬化、功能性神经症状、变性疾病等，全面详细的病史采集和必要的辅助检查有助于做出正确诊断诊断中的误区过分依赖时间窗忽视非典型表现过度依赖单一影像过度关注发病时间而忽视仅关注典型症状（如偏瘫）仅依赖常规CT组织时间窗的概念忽略小脑、脑干栓塞的特漏诊早期梗死错误排除可获益的潜在患殊表现忽视多模态影像的价值者延误后循环梗死的识别忽视栓子来源查找未进行充分心脏检查遗漏阵发性房颤未识别卵圆孔未闭等少见原因急性期救治原则

4.5h6h静脉溶栓时间窗动脉取栓时间窗标准时间窗限制，欧美指南多定为小时前循环大血管闭塞标准时间窗324h25min延长时间窗门针时间目标-基于灌注影像的个体化评估从到达医院到开始溶栓的时间脑栓塞急性期救治的核心理念是时间就是大脑在发病初期，每分钟约有万个神经元死亡，因此建立高效的卒中绿色通道至关重要救治原则包括快速评估、积极再灌注、全面支持治疗和早期继190发性预防院前救治环节应强调评估（面部、手臂、言语、时间）和快速转运FAST急救决策应基于两个关键评估时间窗评估和适应症禁忌症评估近年来，基于灌注成像的组织时间窗概念逐渐替代传统的时钟时间窗，扩大了潜在获益人群对于发病时间不明确的患者（如清晨/发现症状），应通过失匹配等方式评估病程，避免机械地排除治疗机会DWI-FLAIR溶栓治疗溶栓适应症主要禁忌症rt-PA静脉溶栓是急性脑栓塞的一线治疗，关键适应症包括以下情况不建议进行静脉溶栓治疗确诊或高度怀疑缺血性卒中活动性内出血或出血倾向••发病时间明确在小时内近期（个月内）颅内外大手术或严重创伤•

4.5•3神经功能缺损显著（分）近期（个月内）脑卒中史•NIHSS≥4•3排除脑出血及早期大面积梗死颅内肿瘤、动脉瘤或血管畸形•CT•年龄岁（超过岁需个体化评估）活动性消化道溃疡或近期出血•18-8080•无其他禁忌症存在血小板×或凝血功能严重异常••100109/L血压持续且不可控•185/110mmHg血糖或•

2.7mmol/L

22.2mmol/L溶栓治疗流程与注意事项患者评估与准备启动卒中绿色通道，完成必要检查评分记录基线神经功能•NIHSS头颅排除出血•CT实验室检查（血常规、凝血、生化）•评估适应症与禁忌症•知情同意（紧急情况可由家属签署）•药物准备与给药用药方案rt-PA总剂量，最大不超过•

0.9mg/kg90mg剂量静脉推注（分钟内）•10%1剩余剂量静脉滴注（分钟内完成）•90%60记录给药时间和剂量•监测与处理溶栓期间及后续小时密切监测24前小时每分钟监测血压次•24151每小时神经功能评估•如出现症状加重，立即停药并复查•CT小时内避免任何抗凝、抗血小板治疗•24小时后常规复查头颅•24CT并发症处理随时准备处理可能的并发症出血性转化停止溶栓，冰帽降颅压•严重者考虑血小板、冷沉淀输注•过敏反应抗组胺药、糖皮质激素•血管源性水肿气道管理，必要时气管插管•机械取栓机械取栓是治疗大血管闭塞性脑栓塞的重要手段，特别适用于颈内动脉、大脑中动脉段和基底动脉闭塞患者目前主要采用支架M1-M2取栓技术，如、等可回收支架，其再通率可达取栓适应症包括前循环大血管闭塞（发病小时内），后Solitaire Trevo80-90%6-24循环大血管闭塞（发病时间可适当延长），静脉溶栓禁忌或无效的患者取栓流程包括股动脉穿刺、导引导管放置、微导管超选择闭塞血管、支架释放捕获血栓、血栓回收等环节操作过程应注意防止远端栓子脱落、血管穿孔等并发症随着技术进步，一站式急诊影像和多模态血管内治疗越来越普及，大大缩短了从影像检查到动脉再通的时间，提高了患者预后溶栓取栓后的管理/血压管理再灌注治疗后的血压管理至关重要溶栓后小时内应将血压维持在24，取栓后应维持在若出现低血压，应及时补液并180/105mmHg160/90mmHg考虑使用小剂量血管升压药，避免脑灌注不足再灌注损伤监测约的患者可能出现再灌注损伤，表现为症状性颅内出血或血管源性水肿应每6-8%1-2小时进行神经功能评估，如发现异常立即复查头颅出现恶性水肿时应考虑高渗脱水、CT亚低温、降颅压等措施体温与血糖控制高体温和高血糖与再灌注治疗后不良预后密切相关应积极控制体温°，必要时

37.5C使用物理降温或退热药血糖应维持在，避免低血糖发生

7.8-

10.0mmol/L后续药物治疗静脉溶栓小时后可开始抗血小板治疗，机械取栓患者可根据病因早期给予抗血小板或24抗凝治疗非心源性栓塞患者推荐双抗治疗（阿司匹林氯吡格雷）天，后改为单药+21抗血小板与抗凝药物药物类别代表药物适应症主要不良反应抗血小板药物阿司匹林非心源性脑栓塞胃肠道不适、出血抗血小板药物氯吡格雷非心源性脑栓塞出血、血小板减少抗血小板药物替格瑞洛急性非心源性栓塞出血、呼吸困难维生素拮抗剂华法林心源性脑栓塞出血、需监测K INR直接凝血酶抑制剂达比加群非瓣膜性房颤胃肠道不适、出血因子抑制剂利伐沙班非瓣膜性房颤出血、肝功能异常Xa因子抑制剂阿哌沙班非瓣膜性房颤出血风险较低Xa因子抑制剂依度沙班非瓣膜性房颤出血、皮疹Xa个体化抗凝方案选择评估栓塞类型确定是否为心源性脑栓塞（分型）TOAST明确具体的栓子来源（如房颤、瓣膜病等）风险评估卒中风险评估₂₂评分CHA DS-VASc出血风险评估评分HAS-BLED肾功能、肝功能、年龄、体重等因素考量药物选择非瓣膜性房颤优先考虑（新型口服抗凝药）NOAC机械瓣膜华法林（目标）INR

2.5-

3.5肾功能不全根据肌酐清除率调整剂量或药物开始时机与监测小梗死发病天可开始抗凝1-3大面积梗死延迟至天7-14定期随访监测疗效与不良反应其他药物治疗他汀类药物神经保护药物他汀类药物已成为脑栓塞治疗的标准组成部分，不仅能降低血脂，虽然大多数神经保护剂在大型临床试验中未显示明确获益，但在还具有抗炎、稳定斑块、改善内皮功能等多重作用中国某些药物仍被临床使用推荐高强度他汀阿托伐他汀日或瑞舒伐他汀依达拉奉自由基清除剂，可能减轻氧化应激损伤•40-80mg/•日20mg/丁苯酞改善微循环，增加侧支循环血流•目标或比基线降低以上•LDL-C

1.8mmol/L50%胞二磷胆碱膜稳定剂，可能促进神经功能恢复•不考虑基线水平，均应使用•LDL-C尿激酶在某些情况下用于改善微循环•急性期即可开始使用，早期使用可能改善预后•需注意，这些药物的使用应遵循循证医学原则，避免过度使用并发症防治出血转化脑水肿控制血压，避免血压波动°抬高床头，保持呼吸道通畅301严格掌握溶栓抗凝适应症高渗脱水（甘露醇、高渗盐水）/症状性出血及时停用抗栓药物大面积梗死考虑去骨瓣减压术心脏并发症肺部感染监测心律心率，防治心律失常早期评估吞咽功能，必要时禁食4积极治疗心力衰竭定时翻身，拍背排痰，雾化吸入预防应激性心肌病有指征时及时使用抗生素康复治疗原则早期康复生命体征稳定后小时即可开始24-48多学科团队神经科、康复科、护理、理疗、语言等个体化方案3基于功能障碍特点制定针对性计划长期延续从住院到社区到家庭的连续性康复脑栓塞后的康复治疗是提高患者生活质量和功能恢复的关键环节理想的康复应是早期、全面、持续和个体化的研究表明，早期启动的康复治疗（发病小时内）48可使良好功能恢复的可能性提高倍康复内容应包括运动功能训练、言语吞咽训练、认知功能训练和日常生活能力训练2-3现代康复理念强调神经可塑性和代偿性学习康复过程中应充分调动患者主观能动性，重视家属参与和社会支持系统建设中国康复指南推荐急性期每日康复时间不少于分钟，恢复期不少于小时随着机器人辅助康复、虚拟现实技术等新方法的应用，康复效果有望进一步提高453功能评定与随访二级预防措施危险因素控制危险因素控制是预防脑栓塞复发的基础高血压是最重要的可控危险因素，目标血压应，高危患者可适当降低至糖尿病患者的血糖控制目标为空腹血糖140/90mmHg130/80mmHg，糖化血红蛋白血脂控制应以降低为主，目标值

7.0mmol/L

7.0%LDL-C

1.8mmol/L生活方式改变健康生活方式是二级预防的重要组成部分应绝对禁烟，限制饮酒（男性日，女性日）25g/15g/饮食应低盐（日），低脂，增加蔬果摄入，遵循或地中海饮食模式鼓励适度运动，每周至6g/DASH少分钟中等强度有氧运动，减轻体重，维持在150BMI

18.5-

23.9kg/m²药物治疗根据栓塞类型选择抗血小板或抗凝治疗非心源性脑栓塞推荐阿司匹林日联合氯吡格雷100mg/日天，后改为单药长期维持心源性脑栓塞应根据情况选择华法林或新型口服抗凝药所有75mg/21患者均应考虑他汀类药物，控制血压、血糖的药物也应根据个体情况选择定期随访与教育建立完善的随访体系，定期评估药物依从性，监测不良反应加强健康教育，使患者了解疾病知识，掌握卒中预警信号（如法则）鼓励家属学习简单的卒中识别和急救知识，提高社区卒中防治意识FAST心源性脑栓塞的特殊管理左心耳封堵术房颤射频消融心脏装置治疗适用于有抗凝禁忌症的非瓣膜性房颤患者通过导管消融异常电传导，恢复窦性心律包括起搏器、心脏再同步治疗和植CRT通过封堵左心耳（约的心房血栓来源）特别适用于药物难以控制的阵发性房颤患入式心律转复除颤器等适用于伴有90%ICD降低栓塞风险手术成功率，可降者研究显示，成功的房颤消融可使卒中严重心动过缓、心室功能不全的患者可95%低出血风险约，但存在器械脱落、心风险降低约，但约患者需多次手改善心功能，减少血栓形成风险，但需权60%60%30%包填塞等并发症风险术衡感染、装置故障等风险老年及特殊人群处理老年患者岁以上患者占脑栓塞的以上，治疗需更加个体化静脉溶栓安全性已得到验证，但出8030%血风险增加药物选择应考虑肝肾功能下降，如剂量调整共病管理尤为重要，避免NOAC药物相互作用女性患者女性脑栓塞预后较男性差，与年龄大、基础疾病多、社会支持少有关激素替代治疗可能增加卒中风险，应慎用妊娠期和产褥期是脑栓塞高发期，抗栓治疗需特别注意胎儿安全合并严重疾病患者恶性肿瘤患者血栓风险增加倍，且出血风险高肾功能不全患者药物剂量需调整，透析3-4患者抗凝方案特殊肝硬化患者凝血功能复杂，抗栓治疗需谨慎评估获益风险比围手术期患者需接受手术的脑栓塞患者面临特殊挑战抗栓药物的停用时机阿司匹林小手术可不停，氯吡格雷停天，华法林停天，停天急诊手术可考虑使用凝血因子或特异性拮抗55NOAC1-4剂典型病例分析病例资料张先生，岁，高血压年，小时前突发右侧肢体无力、言语不清68102既往有房颤病史，未规律服用抗凝药入院查体，心律不齐，评分分BP165/95mmHg NIHSS13急诊处理立即启动卒中绿色通道头颅排除出血，左侧大脑中动脉区早期梗死征象CT左侧大脑中动脉段闭塞CTA M1诊断急性心源性脑栓塞（左侧大脑中动脉区）治疗过程发病小时给予静脉溶栓（）

2.5rt-PA

0.9mg/kg溶栓后改善至分，但仍有明显神经功能缺损NIHSS9转入介入室行机械取栓，成功取出栓子，血管再通（级）TICI3取栓后降至分NIHSS4后续管理小时后复查头颅无出血转化24CT心脏评估超声提示左心房扩大，左心耳血流速度降低天后开始利伐沙班抗凝（日）720mg/康复训练周后，改良评分为分2Rankin2重要指南解读中国卒中学会最新指南要点最新指南亮点AHA/ASA急性期静脉溶栓时间窗扩大至小时（Ⅰ类推荐，级证据）腔隙性梗死患者单用阿司匹林（Ⅰ类推荐）•

4.5A•机械取栓时间窗延长至小时（基于灌注影像筛选）推荐远程卒中（）系统在基层应用•24•Telestroke推荐建立区域卒中中心网络（Ⅰ类推荐，级证据）强调院前识别与分诊的标准化流程•B•心源性栓塞首选而非华法林（Ⅰ类推荐，级证据）明确提出目标分钟•NOAC A•Door toNeedle Time≤30大动脉粥样硬化型卒中急性期天双抗，后改单抗新增（栓子源性卒中）概念与治疗推荐•21•ESUS颈动脉狭窄且症状相关，推荐早期干预（周内）更新颈动脉内膜剥脱术与支架植入术适应症•70%2•两份指南都强调了时间窗的个体化评估原则，从时钟时间窗向组织时间窗转变，灌注和弥散灌注失匹配成为延长治疗时间CT MR/窗的重要依据此外，对于隐源性脑栓塞，两份指南均强调了对栓子来源的全面评估，包括长程心律监测和经食管超声心动图检查脑栓塞治疗进展近年来，脑栓塞治疗领域取得了多项重要进展新型口服抗凝药的广泛应用显著改善了心源性脑栓塞的预防效果，不仅效果优于NOAC华法林，且不需要频繁监测，服用更加方便目前已有多种特异性拮抗剂问世，大大降低了出血风险血管内治疗技术持续创新，新INR一代血栓抽吸装置和可回收支架提高了再通率至以上，并减少了并发症90%人工智能技术在脑栓塞领域的应用也日益广泛辅助影像识别可在数秒内完成的梗死灶和缺血半暗带分析，大大缩短了诊断时AI CT/MRI间远程卒中会诊系统（）使基层医院患者也能获得专家指导，实现卒中无人区的全覆盖此外，针对高危人群的可穿戴设Telestroke备监测技术、新型抗栓技术如干扰药物、靶向溶栓技术等也在积极研发中RNA未来研究方向与挑战精准医疗基于基因组学和代谢组学的个体化治疗神经保护与修复2干细胞治疗、神经再生促进因子研究新型介入技术智能取栓系统、可降解支架、靶向递药技术医疗体系优化分级诊疗体系、远程医疗网络、基层防控能力脑栓塞研究领域面临诸多挑战和机遇精准医疗方面，需要开发更精确的风险评估模型和治疗反应预测工具，实现从经验医学到精准医学的转变目前针对缺血半暗带的有效神经保护策略仍然缺乏，亟需突破性进展同时，针对不同类型栓子的特异性溶栓抗栓药物研发也是未来的重要方向/老龄化社会背景下，脑栓塞的预防策略需要更加系统化和全民化建立从社区到专科医院的无缝衔接体系，提高公众对卒中预警信号的认识，优化急救体系反应时间等都是重要挑战此外，如何平衡医疗资源分配，使先进治疗方法惠及更多患者，特别是农村和欠发达地区的患者，也是亟待解决的问题课件总结与答疑核心知识点脑栓塞是缺血性脑卒中的重要亚型，占25-30%心源性和动脉源性是两大主要病因•突发性、症状波动性是临床特点•多模态影像学是诊断的关键•时间就是大脑是治疗原则•实践要点临床工作中的关键环节快速识别症状，启动卒中绿色通道•合理选择适合患者的再灌注策略•全面寻找栓子来源，指导二级预防•关注康复与长期管理，提高生活质量•未来展望脑栓塞领域正在快速发展精准医疗和个体化治疗将成为主流•人工智能技术将改变诊疗流程•基层医疗的卒中防治能力将大幅提升•新型药物和介入技术将不断涌现•感谢各位参加本次《脑栓塞诊断与治疗》专业培训我们系统地介绍了从基础理论到临床实践的各个方面，希望这些内容能够帮助大家提高对脑栓塞的认识和诊疗水平医学是不断进步的科学，请持续关注该领域的最新研究进展，将循证医学理念应用到日常临床工作中。