《脑栓塞诊治进展》课件

脑栓塞诊治进展欢关脑诊进术讲脑为脑迎各位参加本次于栓塞治展的学座栓塞作血管疾病的重诊断疗术来显进课将绍脑要类型，其与治技在近年取得了著步本次程系统介栓临现诊断疗进塞的定义、流行病学特点、病理生理机制、床表、方法及最新治展过讲脑诊临践希望通本次座，能够帮助大家更好地理解栓塞的治策略，提高床实终预们将础临传脑水平，最改善患者后我从基到床，从统到前沿，全面分析栓诊领进塞治域的最新展引言与背景万127020-25%脑血管病死亡率年发病人数栓塞型占比围内脑在我国居首位全国范在梗死类型中脑为脑组来龄进脑续血管疾病已成我国居民的首位死因，其中栓塞是重要成部分近年，随着人口老化程加速和生活方式改变，血管疾病发病率持严胁上升，重威国民健康脑进残内诊脑诊进临残栓塞发病急、展快、致率高，是神经科急的常见疾病深入了解栓塞的治展，有助于提高床救治效率，降低死亡率和致率，轻负减社会经济担脑栓塞定义脑栓塞脑血栓形成来脏过进颅内导颅内础导是指自心或近端血管的栓子通血流入动脉，致血管是指在血管病变基上（如动脉粥样硬化），局部形成血栓闭应区脑组状态狭闭应脑组较缓突然塞，使相供血域织缺血坏死的一种病理其特致血管腔窄或塞，使相织缺血坏死其特点是起病临状状点是发病突然，床症迅速达到高峰慢，常有先兆症这脑临疗显脑为脑进区这两种梗死类型在发病机制、床特点和治方法上存在明差异栓塞多急性起病，而血栓形成常呈行性发展正确分对疗关两种类型制定合理治方案至重要脑梗死类型大动脉粥样硬化型心源性栓塞型约占30-35%约占20-25%小血管闭塞型约占25-30%原因不明型其他明确原因型约占15%约占5%标脑为约脑脏进根据TOAST分型准，梗死可分五种类型其中栓塞型占梗死的20-25%，主要是由于心或近端大血管形成的栓子随血流入脑临脑针对疗级预部血管所致TOAST分型有助于床医生确定梗死的病因，从而实施性治和二防国内外发病现状高危人群分析老年人群岁显岁龄导弹65以上人群发病率著增加，80以上人群发病风险是中年人的5-6倍年增长致血管性下降，动脉粥样硬化风险增加心房颤动患者颤脑颤导内滞进非瓣膜性房患者发生栓塞的风险是普通人群的5倍房致心房血液淤，易形成血栓，而脱落形成栓子冠心病患者脑急性心肌梗死后1-2周是栓塞高发期，尤其是前壁心梗患者，室壁血栓形成风险高，栓子易脱落心瓣膜病患者湿脏换术内内显风性心病、人工瓣膜置后、感染性心膜炎患者，心腔血栓形成风险著增加脑针对预对这进规访脑明确栓塞高危人群有助于实施性防措施些人群行范管理和定期随，可有效降低栓塞的发生率脑栓塞致残与致死率住院死亡率约15%个月内死亡率1约25%年内死亡率1约40%年致残率1高达65%脑导残进时疗导严损数计脑约栓塞是致成人疾的主要原因之一由于发病急、展快，如不及治，常致重神经功能缺根据最新据统，栓塞患者住院期间死亡率为脑15%，高于其他类型的梗死来约内现残严质残闭侧环时即使存活下的患者，65%在1年会出不同程度的疾，重影响生活量疾程度与栓子大小、塞血管部位、支循建立情况及救治机等因素关密切相危险因素心房颤动颤脑非瓣膜性房患者栓塞风险增加5倍，是最常见的心源性栓塞原因，尤其是老年颤房患者风险更高心瓣膜病湿狭换术脑显终风性二尖瓣窄、机械瓣膜置后患者栓塞风险著增加，需身抗凝治疗急性心肌梗死史前壁心肌梗死患者易形成室壁血栓，心梗后1-2周是栓塞高发期感染性心内膜炎赘脑瓣膜生物脱落可引起多发性栓塞，死亡率高达30%以上脏扩脏脑对这除上述主要危险因素外，心大、心肌病、先天性心病等也可增加栓塞风险进预预脑关键临应些高危因素行干和管理，是防栓塞的措施床医生根据患者具体情况制预定个体化防方案疾病负担直接医疗费用每例患者平均3-5万元长期康复费用约每年2-3万元家庭护理负担约每月5000-8000元国家年经济损失过币超300亿人民脑给带来负调数脑损过币损难栓塞患者、家庭和社会巨大的经济担根据最新查据，我国每年因栓塞直接经济失超300亿人民，间接失更是以估量对单疗费负许贫质问题产损个患者而言，从急性期治到长期康复，用担沉重多家庭因此返或陷入经济困境此外，患者生活量下降、心理增加，社会生力失脑预规疗仅关轻负巨大因此，加强栓塞的早期干和范治，不系到患者健康，也是减社会经济担的重要措施病因学分类70%20%10%心源性脑栓塞动脉动脉栓塞其他非心源性栓塞-脏内肿最常见类型，主要源自心腔形成的血栓源自近端大动脉粥样硬化斑块脱落包括脂肪栓塞、空气栓塞、瘤栓塞等来脑为脑约颤根据栓子源不同，栓塞可分心源性、动脉-动脉性和其他非心源性三大类其中心源性栓塞占70%，是最常见的类型，主要与心房动、关心肌梗死、心瓣膜病等相来颈约对肿约动脉-动脉栓塞主要源于动脉或椎动脉粥样硬化斑块脱落，占20%其他非心源性栓塞相少见，包括脂肪栓塞、空气栓塞、瘤栓塞等，来对导疗预占10%明确栓子源指治和防复发具有重要意义心源性脑栓塞详解心肌梗死心房颤动约占15%心源性栓塞约占65%心源性栓塞瓣膜疾病约占10%心源性栓塞其他心脏病感染性心内膜炎约占5%心源性栓塞约占5%心源性栓塞脑脑颤关脑约脑颤导缩调内滞心源性栓塞是最常见的栓塞类型，其中房相的栓塞占心源性栓塞的65%房致心房收功能失，血液在左心耳淤形成血进脑环栓，随后脱落入循系统内别积约湿脏换术脑急性心肌梗死后1-2周，特是前壁大面心肌梗死患者，有15%可形成室壁血栓风性心病、人工机械瓣膜置后患者也是心源性栓内脑虽塞的高危人群感染性心膜炎引起的栓塞然比例不高，但病情凶险，死亡率高动脉动脉栓塞机制-动脉粥样硬化斑块形成颈内损伤质积动脉分叉处最常见，皮、脂沉、斑块形成斑块破裂或溃疡形成维内纤帽破裂，容物暴露，血小板聚集血栓形成并脱落血栓从斑块表面脱落，形成栓子脑动脉栓塞进脑导闭栓子随血流入动脉，致血管塞颈颈内当溃疡时维积为进颅内动脉-动脉栓塞主要源自部大动脉（主要是动脉起始部）的粥样硬化斑块斑块表面或破裂，血小板和纤蛋白在其表面沉形成血栓，随后脱落成栓子，随血流入动脉这压颈检现稳筛简类栓塞多见于有高血、糖尿病、高脂血症等血管危险因素的患者动脉超声查可发不定斑块，是查动脉-动脉栓塞高危患者的便有效方法罕见病因脂肪栓塞空气栓塞肿瘤栓塞内细进颈内静脏术恶肿肿常见于长骨骨折患者，骨髓脂肪胞入常见于脉置管、心手等操作中，常见于肺癌、乳腺癌等性瘤患者，瘤环临现为难进环识丧细这为血循形成栓子床可表呼吸困、空气入循系统患者可突发意失、胞簇团脱落入血流类栓塞多多发识肤现综状诊断关键颅恶肿现意障碍和皮出瘀点脂肪栓塞合征抽搐等症是头CT可见气体密性，并可能是性瘤的首发表死亡率高达10-20%度影还为这虽现临现此外，有一些更罕见的栓塞类型，如羊水栓塞、寄生虫栓塞等些罕见病因然发生率低，但一旦出，常有特殊的床表和治疗临诊误诊方法，需要床医生保持高度警惕，避免漏病理生理基础脑过脑导断脑组对为脑细产导细栓塞的病理生理程始于栓子阻塞动脉，致血流中织缺血极敏感，胞无氧酵解生乳酸，致局部酸中毒胞钙内细膜离子泵功能障碍引起离子流，激活多种蛋白酶，引起胞凋亡或坏死闭区关键虽脑当脑血管塞域的血流动力学改变是决定缺血程度的因素然部只占体重的2%，但消耗全身20%的氧气和25%的葡萄糖血时脑组损伤侧环流量降至正常的20%以下，即小于10-15ml/100g/min，织会发生不可逆栓塞部位、支循建立情况及栓子大小共同决定严围了缺血的重程度和范脑组织缺血过程缺血分钟0-3脑细损伤胞能量耗竭，ATP迅速减少，可逆性缺血分钟3-10奋释细损伤钙内兴性毒素放，胞膜，流缺血分钟10-60细肿线损伤带胞水，粒体，半暗形成缺血分钟60损伤细区不可逆，胞凋亡和坏死，核心形成脑组损伤区围结带织缺血后，会形成中央的不可逆核心和周的功能障碍但构尚存的半暗区带论疗论础这区状态时域半暗理是溶栓和取栓治的理基，一域的神经元处于休眠，及恢这复血供可挽救些神经元时脑脑约当间就是大是卒中救治的金科玉律研究表明，每分钟有190万个神经元死亡，相识别状时预关键于提前

3.6周衰老因此，早期症、快速就医、及再灌注是改善后的发病机制最新研究时现临研究机构发表间主要发床意义现疗哈佛医学院2024年1月微血栓中发新型炎潜在治靶点症因子IL-36γ协细北京和医院2023年12月NETs（中性粒胞抗NETs药物研发诱进胞外捕网）促栓子形成标开上海交通大学2023年10月外泌体miRNA-126生物志物发调内控皮修复疗牛津大学2023年8月NLRP3炎症小体在抗炎治新方向损伤再灌注中的作用术项关脑2024年初，国际著名学期刊《自然-医学》发表了一于栓塞微血栓成分的重要分析研究首现脑显这连应次发，心源性栓塞患者的栓子中IL-36γ水平著增高，种炎症因子可能是接凝血和炎症反关键的分子细诱稳过证这此外，中性粒胞胞外捕网（NETs）在栓子形成和定化程中的作用也得到实些研究成为开论础来现针对这疗进果发新型抗栓药物提供了理基，未可能出些特定分子的靶向治，一步提高再疗通治效果易栓部位分布栓子成分特性心源性栓子特点动脉源性栓子特点维红细•主要成分富含纤蛋白和胞•主要成分富含胆固醇晶体和血小板态质较软圆态质较状规则•形特征地，呈球形或卵形•形特征地硬，形不数单数为单•量特点可发也可多发•量特点多发较导闭较导闭•大小一般大，易致大血管塞•大小一般小，易致分支血管塞应对较应对较•溶栓反rt-PA敏感性好•溶栓反rt-PA敏感性差断来导临疗维获红细组对疗应较栓子成分分析有助于判栓塞源，指床治心源性栓子主要由纤蛋白网和被捕的胞成，纤溶治反好而动脉对疗较源性栓子富含胆固醇晶体和血小板，纤溶治敏感性差来过获标显质显认识约细润这近年，通取栓装置取的栓子本分析示，栓子成分的异性明高于既往大30%的栓子含有炎症胞浸，可能与栓过应关这现为疗论础子形成程中的炎症反有些新发个体化治提供了理基临床特点总述突发性起病症状较重显诱时数内状较围损状较为严无明因，一般在活动中或休息突然发病，分钟症达到高峰，由于栓子多阻塞大血管，缺血范广，神经功能缺症往往进过少有展程重可有波动或反复合并心脏疾病现状暂这数颤脏检现应部分患者可出症波动或短改善后再加重，与栓子移动或部分溶解大多患者有房、心梗、瓣膜病等心病史，体可发相体征关有脑临关侧环时骤状时内这脑栓塞的床特点与其病理生理机制密切相由于栓子突然阻塞血管，缺乏支循建立的间，因此起病急，症往往在短间达到高峰与血栓形成渐进鲜对的性起病形成明比脑倾现状状约内暂脑这认为此外，栓塞患者常有多发性栓塞向，可出症波动或新的神经系统症20%的患者在发病前1-4周有短性缺血发作（TIA）病史，被是警告性TIA，提示存在栓子脱落风险典型临床表现偏瘫失语视野缺损对侧瘫痪侧脑区脑导对侧肢体无力或完全，面左大中动脉域栓塞常大后动脉栓塞可致偏现为觉认部表情肌障碍，口角歪斜，常见，可表表达性或感受性盲，常伴有视辨障碍为现语最初表言障碍平衡障碍脑导基底动脉和小动脉栓塞可晕调态致眩、共济失和步不稳脑临现应区关脑为现为栓塞的床表与栓子阻塞的血管供域密切相大中动脉（MCA）栓塞最常见，表对侧瘫痪觉侧势现语侧则现为肢体和面部、感障碍，如累及左优半球可出失症；右半球病变可表空间综忽视合征严侧瘫痪晕识基底动脉栓塞是最重的类型之一，可引起双肢体、球麻痹、眩和意障碍，死亡率高达环较环为约90%前循栓塞（如MCA）后循栓塞（如基底动脉、椎动脉）更常见，占80%不同血区现这对诊断关管分布的栓塞有其特征性表，快速定位至重要非典型与变异表现皮层盲侧脑区导层丧觉对认现双大后动脉域栓塞可致皮盲，患者完全失视，但瞳孔光反射保留部分患者有视物否象，即虽绝认然看不见，但拒承自己失明纯感觉性卒中脑区导对侧纯觉损这为觉状状丘域小栓塞可致肢体感障碍，无运动功能受类病变可能被忽视，因感症不如运动症显明孤立性眩晕脑仅现为严晕显状误诊为晕部分小后下动脉栓塞患者可表重眩，无其他明神经系统症，易被前庭性眩或梅尼埃病一过性全面遗忘症区现为记忆丧对忆远记忆认海马域栓塞可表突发性失，患者近期事件完全不能回，但期和其他知功能保留脑现误诊诊临晕环脑现栓塞的非典型表容易被或漏，需要床医生保持高度警惕例如，孤立性眩是后循栓塞的常见表之约脑仅现为晕这应进颅检诊断一，50%的小后下动脉栓塞患者可表眩类患者行头MRI查以明确现为单纯认为维迟缓计误认为此外，部分患者可表知功能障碍或行异常，如思、算力下降、定向力障碍等，易被精神疾对认应虑脑病于老年人突发知功能改变，考栓塞可能体征筛查评分要点原则应用NIHSS FAST卫评脑严标识别简单记美国国立生研究院卒中量表（NIHSS）是估卒中重程度的国际准化FAST是面向公众的卒中快速工具，易满评关键项工具，分42分分包括以下目请观F（Face，面部）患者微笑，察是否口角歪斜识请举观单侧

1.意水平（0-3分）A（Arm，手臂）患者双手平，察是否下垂问题语请简单观语

2.回答能力（0-2分）S（Speech，言）患者重复句子，察是否言不清或理解障碍执

3.行命令能力（0-2分）时现状拨话

4.凝视（0-2分）T（Time，间）如出以上任一症，立即打急救电检测识别约环对环较

5.视野（0-3分）FAST可85%的前循卒中，但后循卒中敏感性低瘫

6.面（0-3分）

7.上肢运动（0-4分×2）

8.下肢运动（0-4分×2）调

9.共济失（0-2分）觉

10.感（0-2分）语

11.言（0-3分）评仅评严预测预导疗为轻为为NIHSS分不是估卒中重程度的重要工具，也是后和指治决策的依据NIHSS≤4分度卒中，5-15分中度卒中，15分重度卒中研究表线评预约明，基NIHSS分每增加1分，良好后的可能性降低17%急性期鉴别诊断短暂性脑缺血发作（）TIA状时难区状时内时内现显约脑证症发作以与卒中分，但TIA症在24小，通常1小完全恢复代影像学示30%的TIA患者有梗死据脑出血临现脑严呕识颅鉴别仅轻床表可与栓塞相似，但多伴有重头痛、吐和意障碍头CT可迅速出血呈高密度，而缺血早期CT可能正常或有微低密度癫痫发作别遗状癫痫识丧状为暂脑图检鉴别特是Todd麻痹后症可模拟卒中常有先兆、意失和抽搐，症多短性电查有助偏头痛伴先兆现状为觉闪现状进可出类似TIA的局灶神经症，但多视先兆（光、暗点），随后出搏动性头痛症多呈展性而非突发性，既往常有偏头痛史低血糖现为单侧侧识检测诊状可表或双肢体无力、意障碍血糖可快速确，补充葡萄糖后症迅速改善鉴别诊断对脑关脑鉴别为疗这急性期栓塞救治至重要，尤其是与出血的，因治方向完全不同出血性卒中患者禁用溶栓和抗凝药物，而正是缺血性卒中的主要疗治手段诊断流程总览急诊评估（＜分钟）10评测快速病史采集，生命体征，神经系统查体，NIHSS分，血糖定紧急影像学检查（＜分钟）20颅闭无增强头CT排除出血，可疑大血管塞者行CTA实验室检查（同步进行）规项谱血常，凝血功能，生化全，心肌酶，D-二聚体治疗决策（＜分钟）60评应证估溶栓适，确定再通策略脑诊断调时脑栓塞流程强间就是大的理念按照2023年中国卒中学会指南，从患者到达医院到疗针时应内标内接受溶栓治的门-间控制在60分钟以，理想目是30分钟以对闭应尽评内级在排除出血性卒中后，于疑似大血管塞的患者，快完成血管估目前国三甲等医绿协评缩诊断时院普遍建立了卒中色通道，实施多学科作的快速估流程，大大短了间完善的卒诊断疗础中流程是提高治效果的基影像学检查头颅灌注成像（）CT MRI-DWI CT CTP为选检内权检测脑过测脑组过时作首查，可在几分钟完成，主要用于弥散加成像是目前早期梗死最敏感的通量织血流量、血容量和平均通脑现区现区区带对评排除出血急性期梗死早期CT表包括灰方法，敏感性＞90%缺血域在DWI上表间，可分梗死核心和缺血半暗估质脑节为图现为检测区导疗白分界不清、大中动脉高密度征、基底高信号，在ADC上表低信号可缺血可挽救性和指再通治具有重要价区脑压浅时内数内别环为扩时低密度、沟受变等但发病6小敏发病分钟的缺血改变，特适合后循小值已成展溶栓间窗的重要影像学依较约诊断检时感性低，有60%患者CT正常梗死的但查间长，不适合危重患据者检脑诊断规检来来态术进诊断对预预影像学查是栓塞的核心手段除上述常查外，近年发展起的双能CT、多模MRI等新技一步提高了准确性和后的测检仅诊评疗应证预能力影像学查不用于确，也是估治适和后的重要依据血管成像及评估血管造影（）血管造影（）CT CTAMR MRA势势优优检辐检•查速度快（＜5分钟）•无射，可反复查规时进对剂术•可与常CT同行•可不使用比（TOF技）对闭规•大血管塞敏感性高达98%•与常MRI联合使用方便显颅内侧环对显•可示外血管，包括支循•血流动力学信息示优于CTA显质对显较•血管影量高，空间分辨率好•小血管示好局限性局限性对剂肾检时•需要使用碘比，功能不全患者慎用•查间长（15-30分钟）辐对伪•射暴露•运动影敏感对较•小血管分辨率低•金属植入物患者禁忌钙显•血管化征示不如CTA脑诊断关键环节断闭为选则访评血管成像是栓塞的，尤其是判大血管塞和确定栓子位置在急性期，CTA因其速度快、可靠性高，已成首方法而MRA更适合慢性期随估和颈稳检动脉不定斑块的查对时时内闭应规进检评应证闭进2023年发布的中国卒中指南推荐，于发病间在6小的疑似大血管塞患者，在常CT后立即行CTA查，以估机械取栓的适大血管塞患者行早期评约血管估可使再通率提高30%超声在脑栓塞筛查中的进展检创脑筛挥颈评颈内质狭超声查因其无、便捷、可重复性好而在栓塞查中发重要作用动脉超声可估动脉斑块性、窄程度和血流动力学变化，评选来颈组评识别稳是估动脉-动脉栓塞风险的首方法近年，动脉斑块织学超声分系统的建立，使高风险不定斑块的准确性大幅提高颅评颅内创监测术时检测对预经多普勒（TCD）是估动脉血流的无工具TCD栓子技可实血流中的微栓子信号（MES），高栓塞风险患者具有检测数内关试验为检测圆闭标警价值最新研究表明，TCD到的微栓子量与短期卒中复发风险呈正相此外，TCD气泡已成卵孔未的准方法，约敏感性高达94%，特异性85%心源筛查心电图检查规导图现约颤筛础检颤诊进常12联心电可发20%的房，是心源性查的基查但间歇性房可被漏，需一步动态监测动态心电图监测时颤检对隐监测时进检24-48小Holter可提高房出率至30%于源性卒中，延长间至30天可一步提高出率记录监测至40%植入式心电仪可达65%经胸超声心动图评结检赘筛可估心腔大小、心功能、瓣膜构及室壁运动，出左心室血栓、瓣膜生物等是心源性栓塞查的常规检查经食管超声心动图对损圆闭检远隐检对左心耳血栓、心房间隔缺、卵孔未等的出率高于经胸超声，是源性卒中患者的重要查评关键估栓塞风险具有价值筛来骤约规检现称为心源查是明确栓塞源的重要步研究表明，25%的缺血性卒中患者在常查中未发明确病因，被隐这当为检阵颤圆闭源性卒中类患者中有相比例实际未出的心源性栓塞，如发性房、卵孔未等议对岁隐应进监测对临2024年最新指南建，于50以上的源性卒中患者，行至少30天的心律于床高度怀疑心源性规监测阴虑记录监测筛对导级预疗栓塞但常性的患者，可考植入式心电仪长期完善的心源查指二防治具有决定性意义实验室与分子生物学标志物标别标临围志物类具体指床价值参考范标应评炎症志物超敏C反蛋白hs-估动脉粥样硬化活动＜3mg/LCRP性标维血栓形成志物D-二聚体反映纤蛋白降解，心＜

0.5mg/L源性栓塞常升高损伤标钙检测损心肌志物肌蛋白I/T心肌梗死和心肌＜

0.04ng/ml伤脑损伤标评脑损伤预志物S100β蛋白,神经元特异估程度和后＜

0.1μg/L性烯醇化酶NSE内标内皮功能志物von Willebrand因子反映皮功能障碍50-160%vWF环标环检测隐肿新兴循DNA志物循游离DNAcfDNA,匿性瘤,潜在栓--环肿循瘤DNActDNA塞源验检测脑诊断评规检规项谱仅实室是栓塞和风险估的重要补充常查包括血常、凝血功能、生化全、心肌酶等，不协诊断还评证可助，可估溶栓禁忌和并发症风险来标显进环标标脑诊断近年，分子生物学志物研究取得了著展循microRNA、外泌体志物等新型指在栓塞早期和预评显显组隐诊断后估中示出良好前景2023年发表的多中心研究示，特定microRNA合可提高源性卒中病因准确为疗率达30%，精准治提供依据血液高凝状态评估遗传性血栓形成倾向抗磷脂抗体综合征2凝血因子V Leiden基因突变、凝血酶原检测疮G20210A基因突变抗心磷脂抗体、狼抗凝物、抗β2糖蛋白I抗体高同型半胱氨酸血症3检测血同型半胱氨酸水平5抗凝血酶缺乏III蛋白缺乏检测C/S抗凝血酶III活性检测蛋白C、蛋白S活性状态轻岁对轻应虑进高凝是年卒中患者（＜50）常见的病因之一于反复发作的卒中患者、无明确危险因素的年卒中患者，以及有血栓形成家族史的患者，考状态评行血液高凝估综获倾约轻静关疗抗磷脂抗体合征是最常见的得性血栓形成向，占年卒中患者的5-10%高同型半胱氨酸血症与动脉和脉血栓形成都有联，是可治的卒中危险遗传对临应状态评对导疗关因素性凝血异常如蛋白C/S缺乏、抗凝血酶III缺乏等在亚洲人群中相少见，但在床上不忽视完善的高凝估指个体化抗凝治至重要脑脊液检查适应症疑似中枢神经系统感染疑似自身免疫性疾病疑似蛛网膜下腔出血当临现检当颅阴临床表和影像学查提示可多发性硬化、视神经脊髓炎等疾头CT性但床高度怀疑脑脑时脑现为时脑检现红细能存在膜炎或炎，脊液病可表局灶性神经功能缺SAH，脊液查可发检诊损脑查可确感染性疾病，脊液中特异性抗体可帮助胞和黄染鉴别诊断疑似恶性肿瘤转移肿过脑某些瘤可通膜播散引起卒现脑细检中样表，脊液胞学查可现恶细发性胞脑诊疗过脑检规项仅当临现检在栓塞程中，脊液查并非常目，在特定情况下需要床表和影像学查不典为损时脑检诊断型，怀疑可能其他疾病所致的神经功能缺，脊液查可提供重要信息对脑将疗然而，于急性期栓塞患者，尤其是正在接受或即接受抗凝、抗血小板或溶栓治的患者，腰椎穿刺颅内压应虑议疗时虑脑检存在突然降低和脊膜出血风险，慎重考一般建在完成溶栓治24小后再考脊液当临枢时疗检权查床高度怀疑中神经系统感染，可能需要在溶栓治前完成查，但要衡利弊治疗总原则时间就是大脑识别状转最快速度症并运至医院卒中单元救治专规协业化、范化、多学科作管理再通为本尽带早恢复血供，挽救缺血半暗脑保护并重轻继脑损伤减发性，改善神经功能早期康复5尽开训练残早始康复，减少疾脑疗应时脑则时内评疗单残单内师牵栓塞治遵循间就是大的原，争取在最短间完成估和再通治研究表明，卒中元救治可使患者死亡率降低18%，致率降低29%卒中元是由神经科医结专员组专队头，合神经外科、介入放射科、康复科、护理等多学科业人成的业团疗预静时积压预综疗应再通治是改善后的核心措施，包括脉溶栓和机械取栓与此同，极控制血、血糖，防并发症，早期康复介入，共同构成合救治体系个体化治方案基于患者具体情时龄现综况，包括发病间、年、合并症、影像学表等因素合制定急性期再通治疗静脉溶栓适应证溶栓流程rt-PA时时内认应证证•发病间明确在

4.5小

1.确适，排除禁忌龄岁岁虑约•年18-80（＞80个体化考）

2.知情同意（告知出血风险6%）临诊断为剂过•床缺血性卒中

3.rt-PA量

0.9mg/kg，最大不超90mg损显静续静•神经功能缺明（NIHSS4-25分）

4.10%总量脉推注1分钟，余量持脉滴注60分钟时内主要禁忌证

5.溶栓后24小监测状•密切生命体征及神经系统症颅内•出血或可疑蛛网膜下腔出血静•避免动脉穿刺及深脉穿刺内脑严伤脑术•3个月卒中、重头部外或部手•禁用抗凝及抗血小板药物内倾•活动性出血或出血向压识颅•如头痛、血升高、意变化，立即停药并复查头CT•血小板＜100×10^9/L时颅开疗

6.24小后复查头CT排除出血后，始抗血小板治标•国际准化比值INR＞

1.7•血糖＜

2.8或＞

22.2mmol/L显区过脑区•CT示低密度超大中动脉供血的1/3静疗标获项临试验证显脉溶栓是急性缺血性卒中早期再通治的金准阿替普酶（rt-PA）是目前唯一FDA和NMPA批准用于急性缺血性卒中的溶栓药物多床实，rt-PA溶栓可著提高患者预疗时关3个月良好后率，其治效果与间密切相时内预绝对获约为时内获过时过筛选评在发病3小接受溶栓的患者，良好后的益13%；3-

4.5小益降至7%超

4.5小的患者，需通影像学（如MRI-DWI/PWI不匹配或CT灌注成像估）确定显脑组将时时剂应显较是否存在明的可挽救织，可溶栓间窗延长至9小近期研究也在探索低量rt-PA（

0.6mg/kg）在亚洲人群中的用，初步示出好的安全性和有效性平衡动脉取栓治疗适应证评估1闭时时大血管塞，NIHSS≥6分，发病间＜24小血管通路建立导股动脉穿刺，置入8F引鞘取栓装置选择导支架取栓器或抽吸管，或联合使用血管再通评估级级为采用mTICI分系统，2b-3成功再通闭选疗内数显闭疗级机械取栓是大血管塞患者的首治方法2023年国多中心研究据示，急性大血管塞患者经机械取栓治后，成功再通率（mTICI2b-3）达到92%，预约为显单纯内疗90天良好后率（mRS0-2分）53%，著优于科保守治导术进对环目前常用的取栓装置包括支架取栓器（Solitaire、Trevo等）和抽吸管（Penumbra等）联合使用（Solumbra技）可一步提高再通率于前循大血闭时时过评显带区管塞患者，适合接受机械取栓的间窗已延长至24小，但需通CTP或MRI灌注成像估存在明的缺血半暗域抗血小板与抗凝治疗出血风险与并发症处理溶栓相关颅内出血再栓塞约状约颅内恶压约现状应发生率6-7%，其中症性出血

1.5-2%一旦怀疑出血（头痛、心、血升10-20%的患者在初始成功溶栓或取栓后出症复发，提示再栓塞立即复查影识恶应紧颅检纠闭虑疗内高、意障碍、神经功能化），立即停止溶栓，急头CT查，正凝血功能像学明确血管是否再塞，根据患者情况考补救治（再次机械取栓或动脉溶维时预时疗异常（冷沉淀、凝血酶原复合物、纤蛋白原等），必要神经外科干栓），同优化抗血小板或抗凝治出血性转化对侧大脑半球水肿关转约轻转级严积脑现恶脑肿导颅内压识别非溶栓相的自发性出血性化发生率10-15%度出血性化（HI1-2）通常重大面梗死后可出性水，致升高，死亡率可达80%早期严级则暂监测轻积线积颅压疗对恶脑无需特殊处理，重出血（PH1-2）需停抗栓药物，密切生命体征及神经功高危患者（年、大面梗死、基NIHSS16分），极降治，于性水时给疗肿虑压术将能，必要予止血及支持治患者考去骨瓣减，可死亡率降至30%左右脑疗关键环节对应严应对状颅内应给环栓塞治中的并发症处理是提高患者存活率的于溶栓后出血，根据出血重程度采取相措施于症性出血，立即予抗纤溶药物如氨甲酸，病死率可高达45-50%二级预防措施1控制高血压稳压标急性期定后逐步降，目＜140/90mmHg（糖尿病患者＜130/80mmHg）推荐ACEI/ARB+剂噻嗪类利尿联合方案2调脂治疗标高强度他汀（如阿托伐他汀40-80mg或瑞舒伐他汀20mg），目LDL-C＜

1.8mmol/L，很高危患者＜

1.4mmol/L血糖管理标当宽虑剂糖尿病患者目HbA1c＜

7.0%；老年患者可适放至

7.5%优先考SGLT-2抑制和GLP-1受剂体激动生活方式干预摄规戒烟限酒（完全戒烟，酒精入男性＜25g/日,女性＜15g/日），减重，律运动（每周至少150分饮钟中等强度运动），地中海食模式级预脑针对综二防是降低栓塞复发风险的核心策略动脉粥样硬化危险因素的合管理可使卒中复发风险降低80%以压缩压约上高血是卒中最重要的可控危险因素，每降低收10mmHg，卒中风险可降低27%为级预仅还稳他汀类药物已成几乎所有缺血性卒中患者二防的基石，不能降低LDL-C水平，具有定斑块、抗炎和改内严标进对善皮功能等多种作用近期研究表明，更格的LDL-C控制目（＜

1.4mmol/L）可一步降低复发风险虑剂疗于极高危患者，可考PCSK9抑制联合他汀治房颤相关脑栓塞管理₂₂评分系统抗凝策略CHA DS-VASc评评疗•男性分=0，女性分=1不推荐抗栓治危险因素分值评虑剂•男性分=1考口服抗凝OAC评评充血性心力衰竭C1分•男性分≥2，女性分≥3推荐OAC药物选择压OAC高血H1分龄岁₂

1.NOACs（优先推荐）年≥75A2分•达比加群150mg，每日2次糖尿病D1分•利伐沙班20mg，每日1次₂•阿哌沙班5mg，每日2次既往卒中/TIAS2分•依度沙班60mg，每日1次调剂标血管疾病V1分

2.华法林根据INR整量（目INR2-3）龄岁年65-74A1分女性Sc1分颤脑颤颤₂₂评认颤评导疗对脑房是心源性栓塞的最常见原因，房患者卒中风险是非房患者的5倍CHA DS-VASc分是目前国际公的房患者卒中风险估工具，指抗凝治决策于既往有栓颤评为疗塞的房患者，分至少2分，强烈推荐长期口服抗凝治为选规监测颅内势对狭目前推荐新型口服抗凝药NOACs作首，相比华法林，NOACs具有起效快、无需常凝血功能、药物相互作用少、出血风险低等优于有机械瓣膜、中重度二尖瓣终肾应选择疗应权预获评评窄、末期病的患者，仍华法林抗凝治衡出血风险与卒中防益，可使用HAS-BLED分估出血风险心脏介入治疗左心耳封堵术瓣膜修复术卵圆孔未闭封堵术针对颤针对湿狭导针对隐圆闭非瓣膜性房患者，尤其适用于有抗凝禁风性二尖瓣窄致的栓塞风险，经皮源性卒中合并卵孔未PFO的患者，证过扩张术显状岁忌或长期抗凝出血风险高的患者通封堵二尖瓣球囊可著改善血流动力学尤其是55以下、PFO合并心房间隔瘤或大分断来态对严约左心耳，阻90%以上心源性栓子的源最，降低左心房血栓形成风险于合并重流的患者，PFO封堵可降低卒中复发风险显术预关闭结评为预新研究示，左心耳封堵在卒中防效果上二尖瓣或主动脉瓣不全的患者，瓣膜修复70%目前推荐合RoPE分≥7分作干访显换术显不劣于NOACs，长期随出血并发症著减或置可明降低心源性栓塞风险指征少脏疗为传疗术颤心介入治统药物治提供了重要补充，尤其适用于不能耐受长期抗凝或抗凝效果不佳的患者左心耳封堵已被列入2023年中国房管理证颤指南，推荐用于有长期抗凝禁忌的高危房患者独特病例分享岁压传侧语颅侧脑区规病例一42女性，无高血、糖尿病等统危险因素，突发右肢体无力、言不清头MRI示左大中动脉域多发梗死灶常心图图现内虑为脏脏肿术术疗电未见异常，但经食管超声心动发左心房

2.8×

1.5cm大小活动性占位，考心粘液瘤行心瘤切除，后抗血小板治3访个月，随1年未见复发岁颤规侧颅侧脑区鲜病例二67男性，既往房病史10年，律服用利伐沙班20mg每日一次突发右肢体无力，头MRI示左大中动脉域新梗死图现虑为疗败组检测现态谢导浓经食管超声心动发左心耳血栓，考抗凝治失经药物基因学发ABCB1基因多性，影响利伐沙班代，致血药度不调为访足整达比加群150mg每日两次，随6个月无复发重型脑栓塞的综合救治院前急救现场评转FAST估，优先运至卒中中心绿色通道预验通知，快速三查（CT/CTA/实室）桥接治疗静脉溶栓联合机械取栓神经重症脑肿预水管理，并发症防脑闭综重型栓塞（NIHSS≥16分）通常是由大血管塞所致，病死率高达40-80%合救治是降低死亡率和预关键协将约预约改善后的卒中中心多学科作救治模式可死亡率降低40%，提高良好后率25%对闭脑议积规时于基底动脉塞等超重型栓塞，建采用不惜一切手段的极再通策略即使超出常间窗，只显脑组应虑闭要影像学示存在可挽救织，也考机械取栓研究表明，成功再通可使基底动脉塞患者死亡率约监预颅压疗开疗从90%降至40%此外，神经重症护、防性降治、早期气管切等支持性治同样重要康复治疗与预后评估早期康复（小时内）24-48换预评稳尽开训练被动运动，体位变，防并发症，吞咽功能估生命体征定后早始床边康复功能恢复期（周个月）2-6训练语训练认训练训练调频导运动功能，言吞咽，知功能，日常生活能力强高强度、高次、任务向训练社区康复期（个月以后）6职调调访业康复，社会支持，心理适，生活方式整建立长期随和家庭康复体系预后评估工具数评认评评改良Rankin量表mRS，Barthel指BI，Fugl-Meyer分，蒙特利尔知估MoCA定期估调整康复方案调稳时内开2024年中国卒中学会最新康复指南强超早期康复理念，即在病情定后24小即始康复介入研究开获预约频导表明，每提前一天始康复，患者得良好后的机会增加2%指南推荐采用高强度、高次、任务向训练训练时时的模式，每天康复间≥3小对脑预评应维仅评还应关认绪状态质于栓塞患者，后估采用多度工具，不估运动功能，注知功能、情和生活预评为预约脑量改良Rankin量表mRS是最常用的后估工具，0-2分被定义良好后40-50%的栓塞患者在过规疗预标续进组偿经范化治和康复后可达到良好后准持性康复可促神经功能重和代，即使在发病6个月后仍有改善空间新型影像技术进展灌注成像灌注加权成像血管壁成像CTCTPMR PWICT过测脑脑结评显结通量血流量CBF、合DWI，可准确估DWI-高分辨率CT可示血管壁过时区评质区血容量CBV和平均通间PWI不匹配域（即缺血半暗构，估斑块性可分动区区带别环剥MTT，可分梗死核心和）特适合后循小梗死脉粥样硬化、动脉离和血管带为扩评检时对导缺血半暗已成展溶栓的估但查间长，不适炎等不同病因指个体化时筛选稳疗和取栓间窗的重要工合不定患者治具有重要价值具多模态技术MRI标记如ASL动脉自旋、权SWI磁敏感加成像、张DTI弥散量成像等，可从维评脑组状态为多个度估织，临床决策提供更全面信息术脑诊断疗为扩静时新型影像技的发展极大地提高了栓塞准确性和治决策精准度CT灌注成像CTP已成展脉溶栓间窗评应证关键筛选时疗获显和估机械取栓适的工具研究表明，基于CTP的患者即使在发病6-24小接受再通治，仍可得著临获床益态术维评脑组状态术多模MRI技可从血流动力学、微出血风险和神经纤束完整性等多方面估织新型血管壁成像技能直接显对鉴别剥雾这术应脑诊示血管壁病变，动脉粥样硬化、动脉离、烟病等不同病因具有重要价值些技的用使栓塞的治时组转现疗从间窗向织窗变，实更加个体化的精准治微创介入与转化医学术来显进计神经血管介入技在近年取得了著展新一代取栓装置如Embotrap、Trevo NXT等支架取栓器采用优化的网格设，具有更高的抓取损伤径导应术显力和更低的血管风险，成功再通率提高至90%以上大口抽吸管如Penumbra JET、ACE68等的用，使直接抽吸技的成功率著对维为提高，纤素含量高的栓子尤有效转领进临试验阶给单在化医学域，靶向纤溶药物如TNK-tPA（替奈普酶）已入床段，其纤溶特异性更高，半衰期更长，药方便（次推注），有为选择细术质细显进还望成替代rt-PA的新基于干胞的神经修复技，如间充干胞移植，在动物模型中示出促神经功能恢复的潜力有利用外泌为脑体递送microRNA等神经保护分子的新策略，栓塞后神经修复提供了新思路人工智能（）助力诊断AI在脑栓塞影像诊断中的应用临床决策支持系统AI AI识别应证筛•CT早期缺血征象自动•溶栓适智能查积测评•CT/MRI梗死体精确量•个体化出血风险估闭检测态数疗•CTA大血管塞自动•基于多模据的治方案推荐区带预•CTP缺血核心和半暗自动分割•卒中警系统习来预测•基于深度学的栓子源•康复方案智能制定组预预测级预•基于影像学的后•二防药物优化术脑诊疗诊断习数内对颅现对人工智能技正在革新栓塞的流程在影像方面，基于深度学的算法可在秒完成头CT/CTA/CTP的分析，实早闭识别过这缩诊断时诊内开期缺血征象和大血管塞的自动，准确率超90%大大短了影像间，提高了急决策效率目前国多家三甲医院已应辅筛缩针时始用AI助查系统，平均短门-间20分钟临习预测临验数疗预预测在床决策支持方面，基于机器学的模型可整合患者床、影像和实室据，提供个体化的治方案推荐和后例如，基习转预测辅评术远诊训练评于深度学的出血化风险模型，准确率达到85%，可助医生估溶栓风险此外，AI技在程卒中会、康复估和药物应预显不良反警等方面也示出巨大潜力生物标志物与个体化用药基因多态性与溶栓疗效1态疗SERPINE

1、PLAT、ITGB3基因多性影响rt-PA效抗血小板药物个体化导CYP2C19基因分型指氯吡格雷替代方案抗凝药物精准应用3导剂VKORC1和CYP2C9基因指华法林量微标志物RNA4预测预监测疗miR-

124、miR-16等后和效标组为脑疗础态疗应关态生物志物研究和药物基因学的发展栓塞的个体化治提供了科学基基因多性与治反的相研究表明，SERPINE1基因的4G/5G多性与rt-PA溶栓后早临预显关带对疗应应期再灌注和床后著相携4G等位基因的患者rt-PA治反更好，但出血风险也相增加疗检测导疗约为这对应显在抗血小板治方面，CYP2C19基因已被推荐用于指氯吡格雷的替代治15-30%的亚洲人群CYP2C19功能缺失型，类患者氯吡格雷的反著降低，议预测维剂调这建使用替格瑞洛或普拉格雷替代同样，VKORC1和CYP2C9基因分型可帮助华法林持量，减少整期间的出血风险基于些研究，2023年中国卒中与血管病许进组检测现疗学会指南首次推荐在条件允的情况下行药物基因学，实个体化抗栓治国内外诊治指南对比2024脑指南要点中国血管病指南AHA/ASA指南ESO指南时筛选筛选溶栓间窗

4.5h，影像学可

4.5h，CTP/MRI

4.5h，特定患者9h至9h可至9h时环环环环环环取栓间窗前循24h，后循前循24h，后循无前循24h，后循规12h明确定24h轻双联抗血小板高危患者21天度卒中/TIA21-90天非心源性卒中21天级为选为选NOAC优先推荐首强烈推荐推荐首开时内稳尽内康复始间24-48h病情定后早24h标LDL-C目值＜

1.8mmol/L≥50%降低＜

1.4mmol/L区脑疗趋细脑2024年不同国家和地的卒中指南在主要治策略上于一致，但仍存在一些微差异中国血管病防调疗虑剂治指南更强基于国人特点的个体化治，如推荐在国人中考低量rt-PA（

0.6mg/kg）美国AHA/ASA对筛选为严对扩时软进带评指南影像学的要求更格，展间窗患者推荐使用RAPID件行半暗估欧级预为进标洲ESO指南在二防方面更激，推荐极高风险患者LDL-C控制目＜

1.4mmol/L，并更早引入剂级PCSK9抑制三大指南在NOACs优先、双联抗血小板策略和早期康复介入方面基本一致但在左心耳封术圆闭术对级别堵和卵孔未封堵方面，中国指南相更加保守，推荐略低未来发展趋势与展望靶向溶栓新药智能化卒中急救纤溶特异性更高，出血风险更低的新型药物辅诊断远诊态人工智能助普及，5G程会常化取栓设备迭代更精准、更安全的新一代取栓装置5精准医疗普及神经修复新策略组谢组疗基于基因学和代学的个体化治细疗术干胞治、外泌体递送、神经刺激技脑诊领阶来趋势现诊断数计术将现诊断远栓塞治域正处于快速发展段，未主要体在三个方面一是智能化，人工智能、大据和云算技实卒中的自动化和程化，层诊远单将专诊疗远区提高基医院治能力程卒中平台和移动卒中元使业延伸至偏地疗组数疗将为标纳载扩二是治精准化，基于学据的个体化治方案成准新型溶栓药物（如突变型纤溶酶原激活物、米体递送系统）有望降低出血风险，大适用络远监测将训练内区络这进将脑人群三是康复网化，程康复系统和家庭康复机器人使康复突破医院限制，形成院-社-家庭一体化康复网些展共同推动栓塞诊进疗时治入精准医代总结与启示规范诊治流程提升卒中单元建设绿标诊疗径关专养单建立完善的卒中色通道，实施准化路，提高急性期救治效率加强卒中中心硬件设施和业人才培，推广卒中元管理模式重点提高键缩针时层识别转诊是短门-和门-穿刺间基医院的早期和能力加强多学科协作重视社会宣教内协脑预识对状识别紧神经科、神经外科、神经介入、影像科、康复科等多学科作，形成一体普及卒中警信号（FAST）知，提高公众早期症的能力和急诊疗现缝衔识过续开化体系实信息共享和无接救治意通多渠道持展健康教育脑诊进现应对预验疗疗单综转预时栓塞的治展体了从被动到主动防、从经治到精准医、从一策略到合救治的三大变目前，早期再通仍是改善后的核心策略，但间窗概念正渐组评疗为趋势逐被织窗取代，个体化估和治成协证关键络乡区来应进级诊卒中中心建设和多学科作模式已被明是提高救治效率和降低死亡率的我国卒中救治网正在完善，但城差异和域不平衡仍然存在未一步加强分疗层识别转诊时远疗术区让获现进体系建设，提高基医院能力和效率，同利用程医技弥合地差距，更多患者益于代医学步致谢与答疑学术交流研究合作继续教育谢贵议欢讲欢脑关领开临们将举办脑专训课欢感各位同道的宝意见和建，迎就本次迎各位同道就栓塞相域展多中心床我定期血管病业培程，迎各内进讨们将进脑诊础临转级疗员脑规座容行深入探我共同促栓塞研究合作，共同推动基研究向床化，解决医机构的医护人参与，共同提高卒中为质疗脑诊关键问题诊疗治水平的提升，患者提供更优的医服务栓塞治中的科学范化水平，造福更多患者谢讲顾脑诊领进临现诊断疗为临感各位的耐心聆听！本次座系统回了栓塞治域的最新展，从流行病学、病理生理、床表到方法和治策略，希望能大家的床践脑杂战们断习实提供参考栓塞是一个复而富有挑性的疾病，需要我不学和探索问题欢时讨论时来术临开为脑质预如有任何，迎随交流同也期待与各位同道在未的学研究和床工作中展更多合作，共同提高栓塞患者的生存量和后做出贡献！。