外购药品使用知情同意书

外购药物使用知情批准书尊敬的患者药物作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全药物质量的保证在于药物日勺外包装、保存温、湿度等特定日勺仓储条件，并且药物在生产、流通环节中规定也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自带药物真伪、来源与否合法、储存与否得当及质量与否合格因此使用患者自带药物有也许会导致严重不良反映，甚至引起患者死亡，为保证患者用药安全，现做出如下知情告知、必须有本院执业医生的处方；

1、患者病情如确需使用自带药物,必须自愿签写《外购药物使用知情批准书》；

2、患者应用该药浮现不良反映及不良后果，责任由患方承当,不以任何理由3向院方主张补偿；、请患者严格按照《药物阐明书》寄存规定，妥善保管好自己的药物4科室:患者姓名年龄性别临床诊断_______________________________________________________药物名称规格批号有效期剂量通过医生告知，我已充足理解上述谈话内容日勺含义由于病情需要、治疗以便,我积极规定在医院输注自带药物，并愿承当由此产生的一切风险及不良后果，签字为证患方签名:日期年月日。