《血常规异常的诊断》课件

血常规异常的诊断血常规检查是临床诊断中最常用也是最基础的检验项目之一，通过对血液中各种细胞成分的数量及形态分析，可以帮助医生初步判断多种疾病正确解读血常规结果对于疾病的早期发现、诊断和治疗具有重要意义本课件将系统介绍血常规检查的基本内容、异常结果的解读方法以及在各类疾病中的应用，帮助医学工作者提高对血常规异常的诊断能力什么是血常规？基础检查方法含项参数33血常规是最基本的实验室检查现代血常规分析仪可检测多达项目之一，通过采集患者静脉33项不同参数，包括红细胞、血进行分析，可对血液中细胞白细胞、血小板的数量、比例成分进行定量和定性评估这及其形态学特征，为临床提供种检查操作简便，成本低廉，全面的血液学信息但能提供丰富的诊断信息常用于疾病筛查作为临床常规筛查手段，血常规可初步发现贫血、感染、血液系统肿瘤等多种疾病，是医生诊断的第一道窗口血常规的检测项目红细胞系列白细胞系列血小板系列红细胞系列参数主要反映人体的氧气运白细胞系列参数反映机体的免疫防御功血小板系列参数评估凝血和止血功能输能力和贫血状态包括红细胞计数能包括白细胞总数WBC以及中性粒包括血小板计数PLT、平均血小板体积RBC、血红蛋白浓度Hb、红细胞压积细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒MPV、血小板分布宽度PDW及血小HCT等核心指标，以及红细胞平均体积细胞和嗜碱性粒细胞的绝对值和百分板压积PCT，可指示出血倾向或血栓风MCV、平均血红蛋白含量MCH等衍比，能直接反映感染和炎症状态险生指标红细胞相关参数参数名称临床意义参考范围成人红细胞计数RBC反映循环血液中红细胞男:

4.3-

5.8×10^12/L总量女:

3.8-

5.1×10^12/L血红蛋白Hb反映携氧能力男:130-175g/L女:115-150g/L红细胞压积HCT红细胞占全血比例男:

0.4-

0.5L/L女:

0.37-

0.45L/L平均红细胞体积MCV用于贫血分类82-100fl平均红细胞血红蛋白含每个红细胞的血红蛋白27-34pg量MCH量平均红细胞血红蛋白浓红细胞内血红蛋白浓度320-360g/L度MCHC白细胞相关参数中性粒细胞淋巴细胞单核细胞嗜酸性粒细胞成人白细胞中数量最占白细胞总数的20-体内吞噬系统的重要正常占白细胞的

0.5-多（50-70%），是抵40%，主要参与特异组成，约占白细胞的3-5%，与过敏反应和寄抗细菌感染的主要细性免疫应答病毒感8%某些慢性感染、生虫感染密切相关胞，数值升高常见于染时常见升高，部分自身免疫性疾病和血参考值

0.02-细菌感染参考值白血病也表现为淋巴液肿瘤时可见升高

0.5×10^9/L

2.0-

7.0×10^9/L细胞异常参考值参考值

0.12-

0.8-

4.0×10^9/L

0.8×10^9/L血小板相关参数血小板计数PLT反映循环血液中血小板总量，正常范围为100-300×10^9/L是评估止血功能和出血风险的基础指标平均血小板体积MPV反映血小板的大小，正常值为6-12flMPV升高常见于血小板消耗过多的疾病，说明骨髓增加了大型血小板的产生血小板分布宽度PDW反映血小板大小的变异度，可辅助MPV一起评估血小板异常PDW增加表明血小板体积分布不均匀血小板压积PCT血小板在全血中所占的体积比例，通常为

0.108-

0.272%与PLT和MPV一起用于全面评估血小板功能常用参考值范围血常规异常分为哪几类？数量增多数量减少超过参考值上限，如白细胞增多、红细低于参考值下限，如贫血、白细胞减胞增多、血小板增多等常见于感染、少、血小板减少等常见于造血功能障炎症、骨髓增殖性疾病等碍、免疫性疾病、药物毒性等比例失调形态异常各类细胞比例异常，如白细胞分类计数细胞形状、大小、染色特性异常，如红异常见于多种血液系统疾病、感染和细胞大小不均、白细胞核形态异常等炎症状态通常需要血涂片显微镜检查才能发现红细胞数目异常增多——生理性红细胞增多病理性红细胞增多•高原居民（低氧环境刺激红细胞•真性红细胞增多症（骨髓克隆性生成）疾病）•长期体力劳动者•继发性红细胞增多（肺部疾病、心脏病等）•剧烈运动后短暂性增多•应激性红细胞增多（严重烧伤•脱水导致的血液浓缩等）•某些肾脏和肝脏疾病鉴别诊断关键点•红细胞计数RBC、血红蛋白Hb和红细胞压积HCT同时升高•EPO水平（真性红细胞增多症降低，继发性增高）•JAK2V617F基因突变检测（真性红细胞增多症常阳性）•骨髓活检（必要时确诊）红细胞数目异常减少——贫血的定义与分类当血红蛋白低于正常下限（男130g/L，女115g/L）时，诊断为贫血按病因分类失血性、溶血性、造血障碍性按红细胞形态分类小细胞低色素、正细胞正色素、大细胞正色素性贫血需要警惕的情况短期内血红蛋白快速下降、重度贫血（Hb60g/L）常见贫血类型缺铁性贫血巨幼细胞性贫血再生障碍性贫血最常见的贫血类型，特点是小细胞低色素特点是大细胞性（MCV100fl）血涂片由骨髓造血功能衰竭引起的全血细胞减性（MCV80fl，MCHC320g/L）血涂可见卵圆形大红细胞和过分叶中性粒细少血常规表现为红细胞、白细胞和血小片可见小红细胞和靶形红细胞血清铁蛋胞主要由维生素B12或叶酸缺乏引起，板三系同时减少，网织红细胞减少骨髓白降低、总铁结合力增高常见于慢性失常见于胃切除术后、克罗恩病、慢性酒精检查显示造血细胞减少，脂肪细胞增多血、铁摄入不足、吸收障碍等情况中毒等情况可能与自身免疫、药物毒性等因素相关红细胞体积异常小细胞性（）大细胞性（）MCV80fl MCV100fl红细胞平均体积小于正常，常见于红细胞平均体积大于正常，常见于•缺铁性贫血（最常见）•巨幼细胞性贫血（维生素B12/叶酸缺乏）•地中海贫血•肝病•慢性病贫血（部分）•骨髓增生异常综合征•铅中毒•药物影响（如甲氨蝶呤）鉴别诊断血清铁蛋白、铁蛋白饱和•酒精滥用度、血红蛋白电泳鉴别诊断维生素B12和叶酸水平测定、骨髓检查红细胞形态异常形态异常类型特征常见疾病靶形红细胞红细胞中央有浓染区，周围有淡染区，外周又有浓地中海贫血、肝病、脾切除术后染区镰状红细胞呈新月形或镰刀形镰状细胞贫血棘形红细胞表面有许多刺状突起尿毒症、肝硬化泪滴形红细胞一端细，一端圆，形如泪滴骨髓纤维化、骨髓癌转移病例讨论缺铁性贫血岁35患者年龄女性，月经量多65g/L血红蛋白明显低于正常范围70flMCV小细胞性贫血

5.2ng/ml铁蛋白显著降低（正常12ng/ml）患者主诉乏力、头晕、心悸，持续3个月，逐渐加重体格检查面色苍白，甲床苍白，舌色淡既往史月经量多多年，未治疗血常规结果显示红细胞

2.75×10^12/L↓，血红蛋白65g/L↓，MCV70fl↓，MCH

23.6pg↓，MCHC305g/L↓血清铁蛋白

5.2ng/ml↓，总铁结合力72μmol/L↑诊断缺铁性贫血（中度）治疗口服铁剂补充，同时治疗原发病因，控制月经量病例讨论巨幼细胞性贫血患者资料实验室检查血涂片特点65岁男性，素食主义者20年，主诉进行性血涂片检查显示项目结果参考值乏力、心悸和舌炎3个月•红细胞体积增大不均RBC

1.75×

104.3-体格检查面色苍黄，舌乳头萎缩，双下•卵圆形大红细胞^12/L↓

5.8×10^肢感觉减退•过分叶中性粒细胞12/L•网织红细胞比例相对正常Hb75g/L↓130-骨髓检查巨幼红细胞增多，粒系细胞过175g/L分叶现象MCV115fl↑82-100fl维生素90pg/ml200-B12↓900pg/ml白细胞总数增高白细胞增多症——病理性增多需要进一步鉴别原因应激性增多运动、妊娠、药物等生理性增多新生儿、儿童正常值较高白细胞增多症定义为外周血白细胞总数超过10×10^9/L解读白细胞增多时需注意以下几点增高程度（轻度10-15×10^9/L，中度15-30×10^9/L，重度30×10^9/L）；白细胞分类计数情况（哪类细胞增多）；患者临床症状和体征；是否有明确病因（如感染、应激等）常见原因包括细菌感染（常见于中性粒细胞增多）、炎症性疾病、组织损伤和坏死（烧伤、手术后等）、血液系统肿瘤（如急性白血病、慢性髓性白血病等）、糖皮质激素使用、剧烈运动后等当白细胞计数显著升高（30×10^9/L）且无明显感染或炎症证据时，应警惕白血病可能急性炎症与感染慢性炎症与白细胞成人慢性炎症特点慢性炎症时，成人白细胞计数可能正常或轻度升高，但白细胞分类常有明显变化典型表现为中性粒细胞比例接近正常上限，但可见单核细胞增多（

0.8×10^9/L）某些慢性感染如结核病，可同时伴有淋巴细胞相对增多儿童慢性炎症特点儿童对慢性炎症的反应与成人不同，表现为淋巴细胞比例增高更为明显，且对炎症的总体反应常比成人更强烈儿童期不同年龄阶段的生理性白细胞计数差异大，解读时需参考相应年龄段参考值淋巴细胞变化特点慢性炎症状态下，淋巴细胞亚群比例可发生变化，如CD4+/CD8+比值异常部分慢性炎症可见反应性淋巴细胞（如传染性单核细胞增多症），表现为细胞体积增大、胞质增多、深蓝色且可能有空泡白血病的血常规表现急性白血病慢性髓性白血病慢性淋巴细胞白血病•白细胞计数可高、正常或降低•白细胞显著增高，常50×10^9/L•淋巴细胞绝对值持续增高（＞•外周血中可见原始细胞（＞5%）•外周血各阶段粒细胞均增多5×10^9/L）•形态单一的小淋巴细胞•贫血、血小板减少常见•嗜碱性粒细胞常增高•急性髓系白血病可见Auer小体•可伴血小板增多•涂片可见破碎细胞•晚期可出现贫血和血小板减少血常规检查作为白血病初筛的重要手段，可发现多种异常提示但确诊白血病必须依靠骨髓检查、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学等进一步检查白血病确诊流程血常规异常→外周血涂片→骨髓检查→免疫分型→细胞遗传学及分子生物学检查白细胞总数减少白细胞减少症——骨髓造血障碍再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、白血病、恶性肿瘤骨髓浸润、放化疗后骨髓抑制等感染因素病毒感染（如流感、HIV、肝炎病毒）、伤寒、布鲁氏菌病、结核、重症感染等药物及毒素抗肿瘤药物、抗甲状腺药物、氯霉素、磺胺类、苯妥英钠、非甾体抗炎药等免疫性疾病系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、重症肌无力等自身免疫性疾病白细胞减少症定义为外周血白细胞总数低于

4.0×10^9/L其中中性粒细胞减少症（

2.0×10^9/L）临床最为重要，当中性粒细胞

0.5×10^9/L时，称为粒细胞缺乏症，感染风险显著增加诊断思路确认白细胞减少→分析哪类白细胞减少→查找病因→评估严重程度→制定治疗方案病例讨论急性白血病血常规及血涂片表现临床表现确诊检查7岁男童，表现为面色苍白、乏力、发热1主要症状为贫血（面色苍白、乏力）、出骨髓检查有核细胞增生活跃，原始细胞周，皮肤有散在出血点血常规WBC血（皮肤瘀点、鼻出血）和感染（反复发占80%，过氧化物酶染色阳性免疫分

35.6×10^9/L↑，RBC

2.1×10^12/L↓，Hb热）体格检查发现肝脾肿大，颈部和腋型CD

13、CD

33、CD

117、MPO阳性65g/L↓，PLT15×10^9/L↓外周血涂窝可触及肿大淋巴结染色体核型t8;21q22;q22分子生片可见50%的原始和早幼粒细胞，部分物学检出AML1-ETO融合基因诊断细胞内可见Auer小体急性髓系白血病M2型病例讨论粒细胞缺乏症岁38女性患者服用抗甲状腺药物2月×

0.910^9/L白细胞计数明显低于正常范围×

0.2110^9/L中性粒细胞绝对值严重粒细胞缺乏°

39.1C体温高热伴咽痛患者主诉近日出现高热、咽痛、全身乏力既往史甲亢病史3个月，服用甲巯咪唑2个月实验室检查WBC

0.9×10^9/L↓，中性粒细胞

0.21×10^9/L↓（严重粒细胞缺乏），淋巴细胞

0.63×10^9/L，RBC、PLT正常CRP85mg/L↑，PCT

0.5ng/ml↑临床思考药物相关性粒细胞缺乏症，并发细菌感染治疗要点立即停用可疑药物，经验性使用广谱抗生素，必要时使用粒细胞集落刺激因子粒细胞缺乏时细菌感染可迅速危及生命，应视为医疗急症处理白细胞分类异常淋巴细胞异常中性粒细胞异常增高病毒感染、百日咳、结核、传染增高急性细菌感染、组织坏死、急性性单核细胞增多症、慢性淋巴细胞白血炎症、糖皮质激素使用、某些白血病1病2减少药物抑制、严重感染、自身免疫减少糖皮质激素使用、HIV感染、淋性疾病、再生障碍性贫血巴瘤、放疗后单核细胞异常嗜酸性粒细胞异常增高慢性感染（结核、伤寒）、慢性增高过敏性疾病、寄生虫感染、药物4炎症性疾病、慢性粒单核细胞白血病反应、嗜酸细胞增多综合征、某些肿瘤3减少糖皮质激素使用、再生障碍性贫减少急性炎症、应激状态、糖皮质激血素使用白细胞形态异常毒性颗粒细胞空泡核形态异常中性粒细胞胞质内出现深蓝色粗大颗粒，白细胞（特别是中性粒细胞）胞质内出现白细胞核形态异常多见于先天性异常、血常见于严重细菌感染、败血症等这是细空泡，多见于严重感染、败血症和脓毒症液系统疾病和严重感染如过分叶（核分胞功能亢进的表现，提示感染严重程度和等这种变化是严重感染时细胞代谢功能叶5）常见于维生素B12缺乏；低分叶白细胞功能状态，是诊断严重细菌感染的异常的表现，常提示预后不良但部分空（如Pelger-Huet核异常）可见于骨髓增重要线索泡也可能是采血后放置时间过长导致的假生异常综合征；核破碎可见于严重感染或象白血病血小板数量增多血小板增多症——反应性血小板增多原发性血小板增多症是最常见的血小板增多原因，通常为继发性，血小板计数很为骨髓增殖性肿瘤，血小板计数常超过1000×10^9/L，具有少超过1000×10^9/L常见病因克隆性主要特点•急慢性感染（如结核、骨髓炎）•持续性血小板增多•炎症性疾病（如炎症性肠病）•大型血小板增多•恶性肿瘤•骨髓巨核细胞增生•组织损伤（如手术、创伤）•常见JAK2V617F基因突变•急性出血或溶血•可伴有血栓形成或出血倾向•缺铁性贫血•无继发因素解释•脾切除术后确诊需符合WHO诊断标准，排除继发性原因和其他骨髓增殖性肿瘤血小板数量减少血小板减少症——免疫性血小板减少症自身抗体介导的血小板破坏1骨髓造血障碍血小板产生减少脾功能亢进3血小板在脾脏过度破坏或储留血小板消耗增加弥散性血管内凝血、大出血等药物相关肝素、奎尼丁、抗肿瘤药物等血小板减少症定义为血小板计数低于100×10^9/L临床表现主要为出血倾向，包括皮肤瘀点、瘀斑、粘膜出血等当PLT50×10^9/L时出血风险增加，20×10^9/L时可发生严重出血，10×10^9/L时可能发生致命性出血特发性血小板减少性紫癜ITP是最常见的免疫性血小板减少症，以孤立性血小板减少为特征，PLT100×10^9/L，而其他血细胞正常ITP患者骨髓中巨核细胞数量正常或增多，但血小板产生减少诊断主要靠排除法，无特异性实验室检查血小板形态异常形态异常特点临床意义巨大血小板血小板体积增大，直径4μm，接近红细胞血小板消耗增多、骨髓释放加速；见于ITP、Bernard-Soulier综合征、May-Hegglin异常小血小板血小板体积显著小于正常Wiskott-Aldrich综合征、某些骨髓增生异常综合征颗粒减少血小板血小板中央区颗粒明显减少灰色血小板综合征、骨髓增生异常综合征血小板聚集多个血小板聚集成团多为EDTA引起的假性血小板减少，无临床意义，可用枸橼酸钠作抗凝剂重新检查病例讨论特发性血小板减少性紫癜病例资料实验室检查35岁女性，发现皮肤瘀点1周，无明显血常规WBC

5.8×10^9/L，RBC诱因，未伴有发热、关节痛等其他症

4.2×10^12/L，Hb125g/L，PLT状既往体健，无药物过敏史，月经规9×10^9/L↓↓白细胞分类正常，外周律查体全身散在瘀点瘀斑，口腔黏血涂片证实血小板显著减少，见少量巨膜可见少量出血点，无肝脾肿大，无浅大血小板，无血小板聚集抗血小板抗表淋巴结肿大体阳性凝血功能正常骨髓检查骨髓增生正常，巨核细胞数量正常或增多，但血小板产生减少诊断与治疗临床诊断成人原发免疫性血小板减少症（ITP）治疗方案

①糖皮质激素泼尼松1mg/kg/d，血小板恢复后逐渐减量；

②需要时静脉注射免疫球蛋白；

③对激素耐药者可考虑利妥昔单抗或脾切除该患者对激素反应良好，1周后血小板升至45×10^9/L，3周后正常，目前维持低剂量激素治疗病例讨论骨髓抑制临床表现162岁男性，2周前因肺癌行第二周期化疗，近3天出现发热

39.2°C，乏力，牙龈出血查体面色苍白，口腔黏膜溃疡，双肺闻及湿啰音，无肝脾肿大实验室检查2血常规WBC

0.5×10^9/L↓↓，中性粒细胞

0.1×10^9/L↓↓，RBC

2.1×10^12/L↓，Hb68g/L↓，PLT12×10^9/L↓↓CRP120mg/L↑，PCT

2.1ng/ml↑骨髓检查3骨髓增生明显低下，粒、红、巨核三系细胞均显著减少，非造血细胞比例相对增高无原始细胞，无异常细胞浸润诊断和处理4化疗相关骨髓抑制，并发感染和出血立即停用骨髓抑制药物，应用G-CSF促进粒细胞恢复，输注红细胞和血小板，广谱抗生素治疗感染临床常见综合异常初步判断异常类型单系统异常还是多系统异常？外周血涂片检查确认血细胞的形态学特征详细病史采集疾病过程、药物使用、家族史必要时骨髓检查评估造血功能和原发骨髓疾病特殊检查确诊免疫学、分子生物学等临床上常见的血常规综合异常包括

①全血细胞减少见于再生障碍性贫血、急性白血病、骨髓纤维化等；

②贫血伴血小板减少见于骨髓增生异常综合征、系统性红斑狼疮、DIC等；

③贫血伴白细胞增多见于慢性髓性白血病、骨髓癌转移等；

④贫血伴血小板增多见于缺铁性贫血、脾切除术后等多项指标同时异常时，诊断思路应从全局考虑，不能片面关注单个异常需结合临床症状、体征、病史和辅助检查，进行综合分析再生障碍性贫血血常规特征×

2.110^12/L红细胞计数中重度贫血×

1.210^9/L白细胞计数显著白细胞减少×1510^9/L血小板计数重度血小板减少

0.5%网织红细胞比例显著低于正常值再生障碍性贫血AA是由于多种原因导致的骨髓造血干细胞损伤，引起外周血全血细胞减少和骨髓造血功能衰竭其血常规典型特征为

①全血细胞减少全血细胞减少症；

②网织红细胞绝对值减少；

③红细胞多为正细胞正色素性骨髓检查是确诊的关键骨髓增生低下，有核细胞明显减少，粒、红、巨核三系造血细胞显著减少，而脂肪细胞比例增高50%但需与其他导致全血细胞减少的疾病鉴别，如急性白血病、骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等治疗方面，轻型可观察，重型需考虑免疫抑制治疗或造血干细胞移植急性严重感染时的血常规慢性疾病中的血常规慢性肝病慢性肾病慢性肝病患者常见血常规改变慢性肾病患者常见血常规改变•贫血多为轻度正细胞正色素性贫血•肾性贫血正细胞正色素性，主因为促红素减少•白细胞减少特别是中性粒细胞减少•尿毒症时可见棘形红细胞•红细胞寿命缩短，网织红细胞反应不•血小板减少主要由于脾功能亢进足•靶形红细胞增多肝病的特征性改变•轻度白细胞功能异常•血小板功能异常，但数量多正常•凝血功能异常凝血因子合成减少肾性贫血是慢性肾病最常见的血液学表肝硬化晚期可出现全血细胞减少，出血现，随肾功能恶化而加重风险增加特殊群体血常规解读儿童孕妇高龄人群儿童血常规参考值与成人不同，且随年龄变妊娠期生理性变化包括血容量增加、血浆稀老年人造血功能生理性下降，但健康老人血化显著新生儿血红蛋白较高（140-释，导致血红蛋白浓度下降，WHO定义孕常规参数通常在正常范围老年人贫血发生240g/L），3-6个月时达到生理性最低值期贫血标准为Hb110g/L孕妇白细胞计数率高，多为轻度正细胞性贫血骨髓造血干（约100g/L）婴幼儿白细胞计数高于成生理性升高，可达15×10^9/L，主要为中性细胞对造血刺激因子敏感性下降，造血反应人，可达15-20×10^9/L淋巴细胞比例粒细胞增多孕晚期和产后易出现生理性血能力减弱老年人炎症反应可能不典型，白高，1岁内可占60-70%儿童网织红细胞比小板轻度减少妊娠期特有疾病如子痫前细胞升高不明显老年患者多合并用药，药例高于成人临床解读时必须参考相应年龄期、HELLP综合征可导致特异性血常规改物相关性血液异常需考虑段参考值，避免误诊变，需注意鉴别全血细胞减少的鉴别疾病骨髓特点其他检查特点鉴别要点再生障碍性贫血骨髓增生极度低下，脂肪细胞增多网织红细胞减少，PNH克隆多阴性无异常/恶性细胞，各系均显著减少急性白血病骨髓原始细胞≥20%外周血可见原始细胞免疫分型、细胞遗传学确诊骨髓增生异常综合征骨髓增生正常或增高，伴明显病态造血细胞形态异常，如核过分叶等染色体异常，环形铁粒幼红细胞血重症感染骨髓增生可正常或活跃炎症指标显著升高，有感染灶短期内发生，有明确感染源脾功能亢进骨髓增生代偿性增高肝硬化，门脉高压，脾大血细胞在脾脏聚集导致外周血减少全血细胞减少是指外周血中红细胞、白细胞和血小板三系同时减少鉴别诊断的关键在于骨髓检查，确定是造血功能障碍（如再生障碍性贫血）还是骨髓被侵犯（如白血病），或者是外周因素导致（如脾功能亢进）初步诊断思路详细病史→血常规分析→外周血涂片→骨髓穿刺/活检→特殊检查（如流式细胞学、染色体核型分析等）血常规自动化分析局限仪器误差来源假性异常情况现代血液分析仪基于电阻抗法或散EDTA依赖性血小板聚集可导致假射光法，存在一定局限性如红细性血小板减少；溶血引起假性血红胞与大血小板难以区分；异常白细蛋白升高和红细胞计数降低；白细胞可能被错误分类；严重贫血时红胞过高时可干扰血小板计数；长时细胞指数可能不准确；样本溶血、间放置导致细胞形态变化；采血技凝血会导致测量偏差；某些干扰因术不当引起的稀释或微凝血等遇素（如高脂血症、寒冷球蛋白血到与临床不符的异常结果时，应考症）会影响结果虑这些因素复查策略当发现以下情况需要复查

①极端异常值且与临床不符；

②存在血小板相关报警信息；

③检测到微凝或溶血；

④首次发现严重异常；

⑤可能影响治疗决策的关键值复查方法包括重新采样、更换抗凝剂、显微镜手工复核等外周血涂片的作用血细胞形态学评估外周血涂片能直接观察血细胞形态特征，包括大小、形状、颜色、内部结构等可发现红细胞异常（如靶形、棘形、泪滴形红细胞）；白细胞形态异常（如毒性颗粒、核形异常）；血小板大小及形态变化等这些细微形态变化是自动分析仪难以捕捉的特殊血液病的初筛涂片检查对多种血液系统疾病具有重要诊断价值，如白血病的原始细胞；骨髓增生异常综合征的病态造血；溶血性贫血的红细胞形态改变；血液寄生虫病的病原体某些疾病有特征性涂片表现，如镰状细胞贫血、遗传性球形红细胞增多症等自动分析结果验证当自动分析结果异常或与临床不符时，外周血涂片是必要的验证手段可识别仪器产生的假象，如假性血小板减少；确认异常细胞类型；评估细胞真实数量涂片检查与自动分析互补，提高血常规检查的准确性和临床价值血常规与骨髓检查关系血常规异常发现检出血细胞数量或形态异常外周血涂片确认验证异常并评估细胞形态骨髓穿刺检查评估造血功能和细胞形态骨髓活检（必要时）了解骨髓整体结构和细胞比例骨髓检查是血液病诊断的金标准，在以下情况下需要考虑骨髓检查

①不明原因的全血细胞减少或一系/二系显著减少；

②外周血出现原始细胞或异常细胞；

③不明原因的持续性血细胞异常；

④疑似血液系统肿瘤；

⑤骨髓增生异常综合征的评估；

⑥某些感染性疾病（如利什曼病、结核）的诊断骨髓检查分为骨髓穿刺和骨髓活检穿刺主要评估细胞学特征，适于大多数血液病；活检则获取完整骨髓组织，用于评估骨髓结构和纤维化程度，对骨髓纤维化和淋巴瘤浸润的诊断尤为重要两种方法互补，有时需要同时进行特殊性状参数的解读网织红细胞计数网织红细胞生成指数Ret RPI•定义外周血中含有RNA残余的幼红细•计算Ret%×实测Hct/正常Hct/红细胞胞成熟时间校正•正常值成人

0.5-

1.5%，绝对值25-•正常值1-275×10^9/L•临床意义校正贫血程度后的骨髓代偿•临床意义反映骨髓红系造血功能反应•增高溶血、急性失血、有效红细胞生•RPI3有效红细胞生成如溶血成•RPI2骨髓造血功能不良如再障•减低再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍未成熟粒细胞IG•包括:早幼粒、中幼粒、晚幼粒细胞•正常值

0.5%•临床意义反映骨髓粒系反应•增高严重感染、骨髓恢复期、粒细胞白血病•与核左移相关，是感染早期标志常见干扰因素标本采集问题标本溶血血小板凝集针头过细或抽吸过慢可导致红细胞溶血会导致红细胞计数假性降低，EDTA依赖性假性血小板减少是临破坏；采血量与抗凝剂比例不当会血红蛋白测量结果假性正常，红细床常见现象，约占血小板减少症的影响结果；长时间止血带应用导致胞体积分布宽度增加严重溶血可

0.1%特点是EDTA抗凝血中血小血液浓缩；采血部位选择不当如影响白细胞和血小板计数常见原板计数显著低于枸橼酸钠或肝素抗输液侧可能导致稀释；肝素化中因包括抽血技术不当、振荡过凝血涂片可见血小板聚集成团，心静脉导管采血会激活血小板；反度、冷热变化剧烈、离心速度过高计数仪无法正确识别遇到不明原复冻融会破坏血细胞等因血小板减少时，应考虑此可能标本保存时间室温下血常规标本一般可保存8小时内，但红细胞体积和白细胞形态在2-4小时后开始变化保存时间过长会导致MCV增大，MCHC降低，血小板计数降低4°C冷藏可延长保存时间，但会加速某些指标变化血常规异常与感染性指标的联系血液系统肿瘤的初步筛查急性白血病慢性淋巴细胞白血病多发性骨髓瘤特征性表现

①原始细胞出现在外周血；特征性表现

①淋巴细胞绝对值持续特征性表现

①正细胞正色素性贫血；

②②贫血和血小板减少；

③白细胞计数可高5×10^9/L；

②形态单一的成熟小淋巴细外周血可见钱币状红细胞排列；

③高球可低；

④急性髓系白血病可见Auer小体；胞；

③涂片可见破碎细胞；

④晚期可出蛋白血症导致红细胞沉降率显著增快；

④⑤急性早幼粒细胞白血病常伴凝血功能障现贫血和血小板减少典型CLL患者可通晚期可出现血小板减少；

⑤骨髓中可见碍血常规异常后应立即进行外周血涂片过血常规和外周血涂片初步诊断，核型分≥10%异常浆细胞血常规异常提示需进检查，发现原始细胞≥5%时应高度怀疑白析和流式细胞学检查可确诊老年人淋巴行血清蛋白电泳、免疫固定电泳和骨髓检血病，尽快完成骨髓检查确诊细胞显著增高应警惕CLL可能查非血液系统疾病血常规改变风湿免疫性疾病肝胆系统疾病系统性红斑狼疮常见白细胞和血小板减肝硬化常见全血细胞减少（主要由于脾少；类风湿关节炎可见贫血和血小板增功能亢进）；急性肝炎可见淋巴细胞反多；血管炎可引起嗜酸性粒细胞增多；应性增多；胆道梗阻伴嗜酸性粒细胞增抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎伴多；肝硬化患者血涂片可见靶形红细胞中性粒细胞增多增多内分泌代谢疾病肾脏疾病甲亢可伴中性粒细胞减少和淋巴细胞相慢性肾病常见正细胞正色素性贫血；尿4对增多；甲减常见正细胞贫血；糖尿病毒症可见棘形红细胞；肾病综合征可伴3酮症酸中毒时白细胞明显增高；库欣综血小板增多和高凝状态；急性肾功能衰合征表现为中性粒细胞和单核细胞增多竭可见白细胞增多辅助诊断的实验室检查血液化学检查免疫学检查分子生物学检查血液化学检查与血常规联合解读，可提高免疫学指标有助于鉴别免疫相关性血液异分子检测技术在血液病诊断中日益重要诊断效率常•染色体核型分析白血病、MDS分型•铁代谢指标铁蛋白、血清铁、总铁•抗核抗体ANA自身免疫性疾病筛查•FISH技术检测特定染色体异常结合力、转铁蛋白饱和度等，用于贫•PCR检测特定基因突变或融合基因血分型•抗血小板抗体免疫性血小板减少症•基因测序精准诊断和靶向治疗选择•维生素水平B

12、叶酸，用于巨幼细诊断•下一代测序技术全面评估基因变异胞性贫血诊断•直接/间接抗人球蛋白试验Coombs试谱•血红蛋白电泳鉴别地中海贫血和其验自身免疫性溶血性贫血诊断他血红蛋白病•流式细胞术白血病分型、PNH诊断•网织红细胞计数评估骨髓红系造血•免疫组织化学淋巴瘤和恶性肿瘤诊功能断•乳酸脱氢酶LDH溶血性贫血时升高病案分析与小结患者资料45岁女性，因反复发热、乏力、头晕3个月，加重1周就诊既往体健，无特殊病史实验室检查血常规WBC

1.8×10^9/L↓，RBC

2.1×10^12/L↓，Hb65g/L↓，PLT25×10^9/L↓，中性粒

0.5×10^9/L↓，网织红细胞

0.2%↓生化LDH380U/L↑，肝肾功能正常骨髓检查3骨髓穿刺骨髓增生明显低下，粒系、红系、巨核系三系细胞均显著减少骨髓活检造血组织明显减少，脂肪组织占85%，无纤维化和异常细胞浸润诊断与治疗诊断重型再生障碍性贫血治疗

①免疫抑制治疗（ATG+环孢素）；

②成分输血支持；

③适龄患者考虑造血干细胞移植；

④预防感染；

⑤定期随访诊断流程图示例血常规初筛异常发现红细胞、白细胞或血小板异常外周血涂片检查确认异常并评估细胞形态初步鉴别诊断结合病史、临床表现分析可能病因相关辅助检查根据初步诊断方向选择相应检查骨髓检查（必要时）明确骨髓造血情况和病理变化最终诊断与治疗综合分析确立诊断并制定治疗方案血常规异常诊断中的常见误区误区一过分依赖参考范围误区二忽视检测前影响因素错误观念所有超出参考范围的结果都具错误观念所有异常结果都反映真实病理有临床意义；所有在参考范围内的结果都状态；实验室数据完全可靠无需关注正确做法注意多种检测前因素可能导致正确做法参考值范围是基于健康人群统假性异常，如采血技术不当、标本处理计学分布设定的，通常为95%置信区间不当、抗凝剂选择不当、静脉输液侧采应结合患者个体差异、变化趋势和临床表血、进食状态、卧立位变化等遇到与临现综合判断轻微超出参考范围未必有临床不符的异常结果，应首先考虑检测前因床意义；正常范围内的指标若短期内波动素干扰可能明显也需警惕误区三孤立解读单个指标错误观念各项血常规指标相互独立；单个指标异常即可确定诊断方向正确做法血常规各项指标之间存在内在联系，应整体分析如孤立的血小板减少与血小板减少伴白细胞减少的鉴别方向完全不同；贫血类型的判断需结合红细胞计数、MCV、MCH等多项指标临床解读时需联合分析所有相关参数精准解读血常规报告的建议系统化解读步骤多学科协作交流动态监测评估建立有序的解读流程

①先查看样本质量促进临床医生与实验室医师的密切沟通重视血常规指标的动态变化趋势，而非单（有无溶血、凝集等）；

②系统检查三大遇到复杂或不确定的血常规异常，及时咨次结果确定合理的复查频率，避免不必系列指标（红细胞、白细胞、血小板）；询血液科或实验室专家的意见建立规范要的频繁检测或延误复查对治疗中的患

③关注各项指标间的联系；

④结合临床症的异常结果通报流程，确保危急值及时传者，制定个体化监测计划，根据病情和治状和体征；

⑤与既往检查结果对比；

⑥考达重视多学科会诊，特别是对疑难血液疗反应调整频率对长期异常但稳定的指虑是否需要外周血涂片或其他辅助检查；病例标，需定期重新评估其临床意义

⑦制定进一步诊疗方案血常规异常诊断未来前景——人工智能辅助诊断深度学习算法识别血细胞形态和异常模式多组学整合分析结合基因组学和蛋白组学数据解读血常规异常大数据临床决策支持基于海量临床数据的精准诊断和预测模型便携式血液分析技术床旁快速检测和远程医疗应用高分辨形态学分析5新型显微技术提供更精细的细胞结构信息血常规检查作为基础医学检验项目，正在与现代技术深度融合人工智能算法已开始应用于血细胞分类和形态学分析，提高了准确性和效率多组学整合分析将血常规异常与基因突变、蛋白表达谱等结合，为疾病的早期诊断和精准治疗提供支持未来，便携式血液分析设备将使血常规检查更加普及，特别是在资源有限地区；大数据和云计算技术将促进区域内检验结果的共享和标准化；液体活检技术的发展可能使血常规检查扩展到更多疾病的筛查这些进步将使血常规检查从简单的筛查工具转变为更综合、更精准的诊断手段课件总结与答疑血常规基础知识各系统细胞增多掌握血常规包含的主要检测项目及其参考范围，熟悉红细胞增多、白细胞增多和血小板增多的常理解红细胞、白细胞、血小板三个系列各项参数见原因及鉴别诊断思路的临床意义综合诊断思路各系统细胞减少建立系统化的血常规异常诊断流程，注重临床实掌握贫血、白细胞减少和血小板减少的分类与临践中的整体分析与鉴别诊断床特点，尤其是常见血液系统疾病的表现本课程系统介绍了血常规检查在临床诊断中的重要应用血常规作为最基础的实验室检查，通过对血液细胞成分的定量和定性分析，可为多种疾病提供重要诊断线索正确解读血常规结果需要结合病史、临床表现和其他辅助检查，以建立合理的诊断思路在实际工作中，应注意血常规检查的局限性，避免常见误区，必要时结合外周血涂片、骨髓检查等进一步确诊随着医学技术的发展，血常规检查的精确度和临床应用将不断拓展，但基础的诊断思维和方法仍是解读血常规异常的核心。