《血液透析患者护理》课件

血液透析患者护理欢迎参加《血液透析患者护理》专业培训课程本课程专为护士和护理实习生设计，旨在全面覆盖血液透析护理的理论与实践知识通过系统学习，您将掌握血液透析的基本原理、设备操作、患者评估、并发症管理以及心理社会支持等核心内容本课程采用循序渐进的方式，从基础理论到临床实践，帮助您建立完整的知识体系我们将结合丰富的临床案例，提供实用的护理技巧和解决方案，提升您在血液透析患者护理中的专业能力和信心让我们一起深入探索血液透析护理的专业世界，为患者提供更优质、更安全的护理服务血液透析简介定义与作用适应症与禁忌症血液透析是一种替代肾脏功能的血液净化技术，通过半透膜将患适应症包括急性肾损伤、慢性肾脏病期、药物或毒物中毒、严重5者血液中的代谢废物、毒素和多余水分清除，同时纠正电解质和电解质紊乱、严重酸中毒、容量超负荷及某些自身免疫性疾病等酸碱平衡紊乱这一过程模拟了肾脏的滤过、重吸收和分泌功能相对禁忌症包括严重心血管不稳定、休克状态、活动性出血、颅血液透析能有效控制尿毒症症状，延长患者生存期，改善生活质内高压、无法建立血管通路的患者等评估患者是否适合血液透量对于终末期肾病患者，它已成为肾移植外最重要的肾脏替代析时需全面考虑其整体状况治疗方式血液透析发展史早期探索11913-19451913年，Abel、Rowntree和Turner首次提出血液透析概念并进行动物实验1924年，德国医生Georg Haas对人进行了首次血液透析尝试1943年，Willem Kolff发明了第一台实用的透析机临床应用初期21945-19601945年，Kolff成功用透析机救治了一名急性肾衰竭患者，标志着血液透析正式进入临床应用阶段1950年代，Scribner发明了动静脉分流器，使反复透析成为可能技术成熟期31960-20001960年代，Brescia和Cimino创建了动静脉内瘘，解决了长期血管通路问题1970年代，中空纤维透析器问世，显著提高了透析效率1980-90年代，透析机设备日益完善，血液透析技术标准化现代发展至今4200021世纪以来，高通量透析、在线血液滤过、夜间长时透析等新模式不断涌现生物相容性膜材、智能监测系统、可穿戴透析设备等创新技术持续发展，血液透析治疗更加个体化、人性化透析原理超滤通过跨膜压力差驱动水分子通过半透膜对流溶质随水分子一起通过半透膜的转运方式弥散溶质从高浓度向低浓度移动的转运方式血液透析的基本原理建立在三大物理机制之上弥散是最基础的机制，依靠浓度梯度将小分子溶质如尿素、肌酐从血液转移到透析液对流则通过水分子的移动带动中分子溶质如微球蛋白跨膜转运超滤通过跨膜压力差清除多余水分，调节患者体液平衡β2这三种机制协同作用，共同完成血液净化过程小分子溶质主要通过弥散清除，中大分子溶质则主要依靠对流清除不同透析模式会强化不同机制，以满足患者个体化治疗需求血液透析设备组成血液透析系统主要由四大部分组成透析主机是系统的核心控制单元，负责监测血液和透析液流量、温度、压力等参数，内置多重安全警报系统透析器是实际进行血液净化的人工肾，内含数千根中空纤维，形成血液与透析液的交换界面血路管道系统连接患者血管通路与透析器，包括动脉端和静脉端血路管、各种夹管、接头和监测装置水处理系统是安全透析的关键，通过预处理、反渗透和超纯水制备，确保透析用水符合严格标准，避免水中杂质和微生物对患者造成伤害透析器材选择参数合成膜生物膜半纤维素生物相容性优良较差溶质清除效率高尤其中大分子中等小分子较好超滤系数高高通量低低通量适用人群大多数患者首次透析/高出血风险价格较高较低血液反冲风险存在高通量较低透析器材选择应基于患者个体情况进行合成膜透析器聚砜、聚甲基丙烯酸甲酯等具有优良的生物相容性和高效的溶质清除能力，特别适合长期透析患者，但价格较高且可能需要更严格的透析液质量控制生物膜半纤维素透析器虽生物相容性略差，但对小分子清除效率稳定，价格相对低廉，适合首次透析或有高出血风险的患者护理人员应根据患者临床状况、代谢需求和经济能力，协助医生选择合适的透析器材导管与瘘管简介临时透析导管通常置于颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉，使用期限一般不超过2-3周材质多为聚氨酯，管腔一般为双腔适用于急需透析但尚未建立长期血管通路的患者感染和血栓风险较高，需严格无菌操作长期透析导管主要为隧道式中心静脉导管，附有涤纶套或特殊涂层，可减少感染风险使用期限可达数月至数年多用于短期内无法建立内瘘或内瘘失功的患者需进行严格的出口处皮肤护理自体动静脉内瘘将患者自身的动脉与静脉直接吻合形成，最常见为桡动脉-头静脉吻合是首选的长期血管通路，具有感染率低、使用寿命长等优点需在使用前4-8周建立，待成熟后才能穿刺使用人工血管使用人工材料如膨体聚四氟乙烯连接动静脉适用于自体血管条件差的患者成熟时间较短约2-3周，但较自体内瘘有更高的感染和血栓风险，使用寿命相对较短透析液成分及要求血液透析流程透析前评估•测量生命体征、体重•评估容量状态和血管通路•查看实验室指标•确认透析处方设备准备•设备开机自检•管路预冲•透析液配制与加热•排气与压力测试上机操作•动静脉穿刺/导管连接•肝素抗凝•设定超滤目标•血泵启动透析中监测•定期测量生命体征•观察患者反应•监测设备参数•处理并发症透析结束•回血操作•拔针/封管•测量下机体重•记录治疗情况透析并发症总览急性并发症慢性并发症低血压最常见，贫血•20-30%•60-80%肌肉痉挛透析相关淀粉样变性•5-20%•70%恶心呕吐钙磷代谢紊乱•5-15%•50%头痛心血管疾病•5%•40%发热与寒战营养不良•1%•20-50%心律失常高血压•3-5%•80%失衡综合征少见感染••10-20%心理社会问题通路相关并发症抑郁内瘘狭窄闭塞年发生率•20-30%•/25%焦虑感染导管人工血管内瘘•20-40%•睡眠障碍动脉盗血综合征•50%•1-8%社会功能下降职业婚姻假性动脉瘤•/•2-10%•生活质量降低•出血穿刺点渗血5%血液透析患者评估要点生命体征评估全面监测血压、脉搏、呼吸、体温及体重变化关注透析前后血压波动，评估容量状态体重变化反映超滤效果和患者依从性实验室指标评估定期检测血常规、生化、电解质、凝血功能等重点关注肾功能指标BUN、肌酐、电解质钾、钠、钙、磷、贫血指标血红蛋白、营养状态白蛋白血管通路评估内瘘杂音听诊、震颤触诊，观察导管出口处皮肤情况评估血管通路是否畅通，有无感染、狭窄、血栓形成迹象综合功能状态评估评估患者日常活动能力、认知功能、营养状况、心理状态及社会支持系统全面了解患者健康状况与生活质量入口部位护理观察内瘘局部观察每次透析前仔细观察内瘘周围皮肤颜色、有无水肿、红肿、渗液或出血特别关注有无硬结、瘢痕或假性动脉瘤形成观察静脉充盈度、有无碰击感及杂音，评估内瘘功能状态导管出口处评估密切观察导管出口处皮肤完整性、颜色、有无红肿、疼痛、分泌物评估敷料完整性和干燥程度观察导管固定情况，避免过度牵拉导致移位定期观察导管漏液或血栓迹象感染征象早期识别警惕局部发红、疼痛、肿胀、局部温度升高、有脓性分泌物、异味等感染表现系统性感染可表现为发热、寒战、白细胞计数升高内瘘感染可能导致内瘘功能丧失，需紧急处理出血与凝血异常识别观察拔针点或导管周围有无渗血、血肿形成关注血液回流情况，导管是否通畅留意患者全身出血倾向，如牙龈出血、皮下瘀斑、黑便等，可能提示系统性凝血功能异常患者症状和体征监测分钟15血压监测频率透析初期和结束前每15分钟测量一次血压，稳定期可每30分钟测量一次低血压高风险患者需更频繁监测70-20%透析不耐受率约70%患者会出现不同程度的透析不耐受症状，其中20%可能需要干预处理2-3kg透析间体重增长理想的透析间体重增长应控制在干体重的2-3kg或5%以内，超过此范围提示液体摄入过多℃

36.5体温平均变化透析中体温平均升高

0.5-

1.0℃，从

36.5℃上升至

37.0-

37.5℃，这与透析液温度和血液回流有关透析全程监测患者主观症状和客观体征至关重要护士应密切关注患者是否出现头晕、乏力、恶心、胸闷、心悸等不适，这些是透析不耐受的早期信号同时观察面色、口唇、四肢末端颜色变化，评估组织灌注状况体液平衡管理要点干体重评估超滤目标计算水钠平衡监测干体重是患者达到正常容量状超滤量=透析前体重-目标干体透析间体重增长过快提示液体态时的体重，是超滤目标设定重+透析中补液/进食量一般摄入过多，需强化患者教育的基础临床评估包括血压趋建议超滤速率不超过患者体重低钠透析液可减少口渴感但增势、水肿情况、颈静脉充盈度、的10ml/kg/h，高超滤率增加低加低血压风险；高钠透析液改肺部听诊等现代方法还包括血压风险护士需根据患者耐善血流动力学稳定性但可能导生物电阻抗分析、超声测量下受情况动态调整致高血压和水潴留腔静脉直径等记录与评价详细记录患者每次透析前后体重、血压变化、超滤量及不适症状定期评估达标情况，必要时调整干体重目标建议患者使用透析日记，记录每日饮水量和尿量营养状况评估评估指标正常参考值注意事项白蛋白≥40g/L透析患者35g/L提示营养不良前白蛋白≥300mg/L半衰期短，反映近期营养状况转铁蛋白≥2g/L同时受铁代谢影响BMI

18.5-24kg/m²透析患者宜维持在23-26kg/m²肱三头肌皮褶厚度男≥

12.5mm，女≥

16.5mm反映皮下脂肪储备上臂肌围男≥23cm，女≥22cm反映肌肉蛋白质储备主观全面营养评估SGA A级良好综合评价体重变化、饮食摄入、胃肠道症状等血液透析患者普遍存在蛋白质-能量消耗PEW风险，约30-50%患者有不同程度的营养不良护理人员应定期评估患者营养状况，结合客观指标和主观评估工具，全面了解患者营养风险推荐的膳食结构为:蛋白质

1.2-

1.4g/kg/d，以优质蛋白为主；能量30-35kcal/kg/d；控制钾、磷、钠摄入；补充水溶性维生素针对不同营养问题，应与营养师合作制定个体化干预方案情感与心理评估社会支持与依从性评估家庭支持评估家庭结构、照护者情况、家庭关系质量经济状况评估医疗保险覆盖情况、经济负担、就业状态社区资源评估可利用的社会服务、福利政策、患者组织依从性评估透析出勤率、药物服用、饮食水分控制情况社会支持系统对透析患者的治疗结局有重要影响稳定的家庭关系、充分的经济保障和丰富的社区资源能显著提高患者治疗依从性和生活质量护理人员应关注患者家庭动态，特别是主要照护者的健康状况和照护能力，必要时提供家庭干预依从性评估是透析护理的重要内容，包括透析方案依从如按时透析、不擅自缩短透析时间、药物治疗依从如磷结合剂、降压药、饮食水分控制依从和自我监测依从等方面针对依从性差的患者，应分析原因并制定个体化改善策略患者教育需求评估患者教育需求评估是制定个体化健康教育计划的基础护理人员应全面评估患者的认知水平、学习能力、健康素养、既往知识基础和教育偏好评估内容包括对疾病认知、透析原理理解、药物知识、饮食控制、并发症识别与应对、血管通路自我管理和应急处理能力等方面有效的评估方法包括结构化问卷、知识测试、技能演示评价和情境模拟等针对教育需求高的领域，应设计针对性的教育干预，并根据患者特点选择适合的教育形式如一对一指导、小组讨论、多媒体资料等教育效果应定期评价并据此调整教育计划并发症风险预测模型综合病情评估系统长期并发症预警系统透析患者整体预后评估使用综合评分血管通路并发症预测透析患者心血管事件风险评分结合传系统，如透析预后指数DPI或临床风低血压风险评估内瘘功能不全风险工具FFFT通过评统因素年龄、性别、吸烟和透析特异险评分CRS，整合多维度评估结果，使用低血压风险评分工具HDFRS评估内瘘血流量、静脉管直径、穿刺难性因素透析龄、钙磷乘积、贫血程度，预测患者总体生存率和生活质量，指估患者透析中低血压风险评分包括度、再循环率等参数，预测内瘘功能计算心血管事件5年风险营养不良炎导临床决策和资源分配年龄65岁1分、心功能不全2分、不全风险导管相关感染预测工具症评分MIS则用于评估蛋白质能量消透析间体重增长5%2分、糖尿病1CRIPPS则基于导管类型、留置时间、耗综合征风险分、低白蛋白血症1分、使用降压药患者免疫状态等评估感染风险1分总分≥5分为高风险，需个体化超滤方案个体化护理计划制订全面评估制订计划收集患者生理、心理、社会各维度信息，明基于评估结果，确定护理诊断，设立具体、确护理需求和问题可测量、可达成的护理目标评价与调整实施干预定期评估干预效果，根据患者反馈和状况变运用专业知识和技能，实施针对性护理措施，化及时调整护理计划协调多学科合作个体化护理计划以患者为中心，综合考虑疾病特点、生理需求、心理状态和社会背景等因素，为每位患者量身定制护理方案计划制订应邀请患者和家属参与，充分尊重患者意愿和文化背景，确保计划具有可行性和接受度多学科协作是透析患者护理的关键，护理人员需与医师、营养师、药师、社工和心理咨询师等密切合作，形成综合干预方案护理计划应根据患者状况动态调整，特别是在患者出现新并发症、家庭环境变化或治疗模式调整时，需及时更新护理计划透析过程规范护理医嘱核实与准备仔细核对透析处方，包括透析时间、透析液成分、抗凝方案、超滤量等准备相应透析器和管路，确认患者身份和知情同意检查患者用药记录，特别关注透析当日用药调整设备消毒与测试按操作规程进行透析机内部消毒，确保水路和透析液路无菌进行电导度、温度、超滤精度、压力监测等功能测试，及时排除设备故障准备紧急物品，如肾上腺素、氧气等透析液配制与检测严格按处方配制透析液，校准电导度和pH值检查透析液温度控制在36-38℃，确保无气泡、杂质对特殊透析液如低钙、无钾进行明确标识，避免混淆感染防控措施执行标准预防，包括手卫生、佩戴个人防护用品对每位患者使用专用透析站位和物品严格执行无菌技术，特别是在建立血管通路时透析结束后规范处理医疗废物导管瘘口护理手法/内瘘穿刺技术导管消毒与维护日常维护指导内瘘穿刺前需进行详细评估，包括听诊震导管操作严格遵循无菌原则，使用氯教导患者自我监测通路功能，包括触摸震

0.5%颤、血管走行与深度采用正确的穿刺角己定酒精溶液从内向外螺旋式消毒出口部颤、观察异常症状等指导内瘘成熟锻炼-度通常度，穿刺点与上次保持位，等待完全干燥后更换敷料敷料更换方法，如握球练习制定瘘口保护策略，15-302cm以上距离，避免形成假性动脉瘤穿刺成频率透明敷料天一次，纱布敷料小时一包括避免瘘肢测血压、抽血或输液，避免:748功后固定穿刺针，保持适当张力，防止针次每次透析后用肝素或枸橼酸盐封管，压迫及剧烈活动注意保持瘘肢清洁，但尖损伤血管壁防止血栓形成避免过度刺激上机前患者准备病情评估与筛查生理参数监测详细询问透析间期症状，包括胸痛、呼吸测量并记录基础生命体征，包括血压、脉困难、水肿、出血等异常情况检查患者搏、呼吸、体温和体重特别关注透析前近期实验室检查结果，特别是电解质和凝血压，若血压过低90/60mmHg或过高血功能评估透析间体重增长情况，计算180/110mmHg，需调整透析方案或先当次超滤量予药物干预筛查急性感染征象，包括发热、局部炎症评估患者容量状态，检查下肢凹陷性水肿、和全身炎症反应若存在明显感染征象，颈静脉怒张等体征必要时进行血糖监测，应考虑调整透析方案或延迟透析糖尿病患者可能需要调整胰岛素剂量心理状态评价观察患者情绪和焦虑水平，必要时提供心理支持和安抚询问患者对当次透析的顾虑和需求，建立良好沟通关系评估患者认知状态和配合度，对认知障碍患者需提供更多指导根据患者心理状态个体化调整沟通方式和健康教育内容对首次透析或调整透析方案的患者，提供更详细的解释和支持上机操作流程执行手卫生与防护建立血管通路肝素化与血流建立设置监测参数使用标准七步洗手法或快速手消毒佩内瘘患者选择合适穿刺点，15-30°角按医嘱给予肝素初始剂量、持续滴注设定超滤目标、血流量、透析液流量、戴个人防护装备，包括无菌手套、口罩，度穿刺，固定穿刺针导管患者无菌缓慢启动血泵初始50-100ml/min，确认透析时间设置各项警报限值，特别是必要时穿隔离衣操作下连接导管，避免空气进入血流通畅后逐渐增至处方流量静脉压、动脉压和跨膜压上机操作是透析治疗的关键环节，直接影响治疗安全性和有效性操作过程中应严格遵循无菌原则，密切观察患者反应特别关注首次上机的患者，需更缓慢调整参数，密切监测生命体征和不适症状在参数设置上应个体化考虑，例如高龄或心功能不全患者可能需要降低血流量，高凝状态患者可能需要调整抗凝剂量建立血流后，应仔细检查整个体外循环系统的完整性，确保无渗漏和气泡透析中生命体征监测监测项目频率异常值识别血压开始30分钟内每15分钟一次，稳收缩压下降20mmHg或定后每30分钟一次90mmHg；上升180mmHg脉搏与血压同步测量60次/分或100次/分；不规则律动体温透析开始和结束各一次，异常时

37.3℃或较基础值升高1℃增加频率呼吸每小时一次12次/分或24次/分；呼吸困难血氧饱和度高风险患者需持续监测95%或较基础值下降4%意识状态持续观察嗜睡、烦躁不安、意识模糊生命体征监测是透析过程中安全管理的核心监测频率应根据患者风险状况个体化调整，高龄、心功能不全、首次透析和既往有透析不良反应史的患者需更频繁监测监测应结合患者主观感受和客观指标综合判断异常值识别后应及时干预，低血压是最常见的并发症，可通过调整超滤率、补充白蛋白或生理盐水、改变体位等方式处理高血压可能与容量超负荷、抗高血压药物透析清除有关，应调整药物剂量或透析方案发热可能提示感染或透析装置反应，需查明原因并处理体重与液体平衡调整急性低血压应对措施迅速评估•测量血压、脉搏、意识状态•询问症状:头晕、恶心、视物模糊等•查看设备参数:超滤状态、透析液温度即刻干预•降低或暂停超滤•将患者置于头低足高位Trendelenburg位•必要时静脉输注生理盐水或白蛋白100-200ml调整透析参数•降低透析液温度35-36℃•调整钠梯度可能需提高透析液钠浓度•减慢血流速度后续处理•频繁监测生命体征直至稳定•评估是否可恢复超滤通常减量•记录事件并分析原因透析相关抽搐与肌肉痉挛病因分析紧急处理快速超滤导致血容量下降对于肌肉痉挛暂停超滤，局部按摩痉挛肌肉，帮助患者调整•

1.:体位，必要时静脉注射氯化钠溶液低钠、低钙透析液10%10-20ml•对于抽搐发作保护气道，侧卧位放置，保持呼吸道通畅，监渗透压快速变化

2.:•测生命体征，必要时给予镇静药物维生素、缺乏•E D对轻微症状可口服奎宁硫酸盐或维生素

3.E潜在神经肌肉疾病•必要时调整透析液成分增加钠、钙浓度

4.透析不平衡综合征•严重反复发作者需考虑终止本次透析，并评估潜在原因，调整下肌肉痉挛多发生在透析后半程，常见于腓肠肌、足底和拇指肌肉次透析方案对频繁发生痉挛的患者可考虑透析前预防性给药抽搐则与电解质紊乱或不平衡综合征相关，可能表现为肢体抖动或全身性发作案例分享张先生，岁，透析年，近期频繁出现小腿痉挛分析发现患者透析间期体重增长过多干体重，超滤速率过快通过:6525%延长透析时间、分段式超滤、透析前口服奎宁硫酸盐预防及教育患者控制水分摄入，患者痉挛症状明显改善急性恶心呕吐处理发生机制临床表现急性处理透析相关恶心呕吐主要常见症状包括恶心、上立即停止或减慢超滤，由血容量减少、血压下腹不适、食欲下降和呕测量血压调整患者体降引起内脏灌注不足所吐通常伴有低血压表位，建议左侧卧位以防致其他因素包括透析现，如头晕、乏力、出误吸提供呕吐袋和面不平衡综合征、电解质冷汗等严重者可能出巾，保持口腔清洁必紊乱特别是钠、钙变现呕吐物误吸、电解质要时给予生理盐水补充化、尿毒素清除过快、紊乱加重和脱水加重等和止吐药物如甲氧氯普胃肠道疾病、药物副作并发症胺用和心理因素等预防策略采用高钠透析液、降低透析液温度和分段式超滤控制透析间体重增长，避免大量超滤透析前2小时避免进食，特别是高脂食物高风险患者可考虑预防性使用止吐药物透析相关过敏反应过敏原识别透析过敏反应主要由膜材料特别是聚砜膜、聚丙烯腈膜、消毒剂残留如环氧乙烷、甲醛、肝素和血液制品等引起新型膜材料首次使用时风险较高乙烯基吡咯烷酮PVP作为膜添加剂也是重要过敏原症状特征按严重程度可分为:轻度皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹、中度面部血管神经性水肿、支气管痉挛、胸闷和重度低血压、休克、心律失常典型特征是透析开始后5-30分钟内快速发生，A型反应通常在首次透析中出现，C型反应可能在多次透析后发生紧急处理流程轻度反应:减慢血流速度，给予抗组胺药中重度反应:立即停止透析，夹闭血路管不回血，静脉给予肾上腺素

0.3-

0.5mg肌注、氢化可的松100-200mg静注、抗组胺药保持气道通畅，给氧，监测生命体征，必要时心肺复苏4预防与随访对有过敏史患者，应详细记录过敏原，选择生物相容性更好的膜材料考虑使用新膜材料前充分预冲以去除残留物质高风险患者可考虑透析前预防性用药每次过敏反应后需完整记录，以指导未来透析方案调整血液透析相关感染预防规范手卫生所有操作前后执行标准洗手或手消毒标准预防措施个人防护装备、环境消毒、医疗废物管理无菌技术操作3血管通路建立与维护中严格执行无菌技术感染监测与管理主动监测感染发生率，实施感染控制干预持续培训与教育定期更新感染防控知识与技能血液透析患者普遍存在免疫功能低下，加之频繁的血管通路操作和血液暴露，感染风险显著升高常见病原体包括金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA等感染防控重点包括透析站位间隔设置、专用设备管理、水质监测、疫苗接种如乙肝疫苗和抗生素合理使用等应建立患者感染风险分层管理机制，对高风险患者如有活动性感染、免疫抑制实施加强防护患者教育是感染预防的关键，应指导患者识别感染早期征象并保持良好个人卫生导管相关血流感染处理临床诊断导管相关血流感染CRBSI诊断标准:发热38℃或寒战，无明确其他感染源；导管出口处可能有红肿、渗液；导管血培养与外周血培养分离相同菌株，且导管血培养阳性时间早于外周血差异2小时临床怀疑时应立即采集血培养透析导管和外周静脉各一份，并开始经验性抗生素治疗紧急处理对于明确或高度怀疑的CRBSI，应立即启动抗感染治疗经验性使用覆盖革兰阳性和阴性细菌的广谱抗生素如万古霉素+头孢他啶，后续根据培养结果调整评估导管是否需要拔除:如出现脓毒症休克、感染性心内膜炎、导管隧道感染或脓肿，应立即拔除导管抗生素锁定疗法对于病情稳定、无严重并发症且导管功能良好的患者，可考虑保留导管并联合全身抗生素和抗生素锁定疗法标准方案为在每次透析结束后向导管腔内注入高浓度抗生素溶液如万古霉素2mg/mL+肝素5000U/mL，下次透析前抽出弃去，疗程一般为2-4周预防与随访CRBSI后应加强预防措施，包括导管出口护理优化、使用抗菌封管液如枸橼酸盐、涤纶套或抗菌涂层导管等对反复感染患者应考虑尽早建立内瘘替代导管感染控制后每周监测血常规和C反应蛋白，评估治疗效果和复发风险体温异常管理发热原因分析发热处理流程透析相关因素内毒素反应、透析器不相容性、不纯净透析液、血液立即测量体温，确认发热程度轻度℃，中度:

1.:

37.3-

38.0:

38.1-泄漏、过敏反应℃，重度℃

39.0:

39.1感染因素血管通路感染、肺炎、尿路感染、结核病全面检查患者，寻找感染源，包括血管通路、肺部、腹部、泌尿:

2.系统等非感染因素恶性肿瘤、药物热、自身免疫疾病:评估透析相关因素透析液细菌培养、内毒素检测，透析器是否

3.:透析相关发热特点是透析开始小时内体温快速升高，伴寒战、头痛，1破损透析结束后体温通常迅速下降感染性发热则常持续存在，可能伴实验室检查血常规、血培养、反应蛋白、降钙素原等

4.:C有特定部位症状轻度发热可继续透析但需密切监测；中重度发热考虑终止本次透

5.析物理降温温水擦浴、冰敷头部；药物降温对乙酰氨基酚可透析

6.::清除低体温℃在透析患者中也需关注，可能与严重感染、血液暴露透析液、药物反应或内分泌紊乱有关处理包括保暖、调高透析液温度、36排除感染性休克等体温异常应详细记录，分析规律，必要时调整透析方案或改变设备贫血与出血风险管理失衡综合征处理高风险人群识别失衡综合征高风险人群包括:首次透析患者、长期间隔透析患者、尿素氮显著升高35mmol/L、老年患者、有中枢神经系统基础疾病者、儿童和青少年此外，透析参数设置不当如高效率、高流量透析也是重要危险因素识别高风险患者是预防的关键临床表现分级轻度:头痛、恶心、烦躁不安、疲乏；中度:呕吐、视力模糊、肌肉痉挛、意识模糊；重度:癫痫发作、意识丧失、脑水肿、昏迷症状通常在透析开始后2小时内出现，严重程度与透析清除率和患者基础状况相关症状可能在透析结束后持续数小时治疗与管理策略出现症状时应减缓或暂停透析，降低血流量，提高透析液钠浓度145-155mmol/L，给予高渗溶液甘露醇20%，

0.5-

1.0g/kg静脉滴注重度症状需终止透析并给予支持治疗，必要时给予镇静药物严重病例可能需要气管插管和机械通气预防方案高风险患者应采用温和透析策略:首次透析时间缩短

1.5-2小时，降低血流量150-200ml/min，使用低效率透析器，透析液钠浓度适当提高采用连续性或隔日短时透析，循序渐进增加透析强度维持透析液温度较低35-36℃，有助于减少脑血流增加水电解质紊乱管理高钾血症是透析患者最危险的电解质紊乱，可导致致命性心律失常急性处理包括静脉输注葡萄糖酸钙保护心肌、

6.5mmol/L:10%10ml葡萄糖胰岛素静滴促进钾进入细胞、吸入受体激动剂和口服离子交换树脂如合并心电图改变如尖高波、宽大，10%500ml+10Uβ2T QRS应立即安排紧急透析钙磷代谢紊乱在长期透析患者中普遍存在，与血管钙化和骨骼疾病密切相关管理策略包括控制血磷目标，使用磷结合剂:

1.13-

1.78mmol/L如碳酸钙、司维拉姆；维持适当血钙水平；监测甲状旁腺激素目标，必要时使用维生素类似物或钙敏感

2.10-

2.50mmol/L150-300pg/ml D受体激动剂透析液钙浓度应根据患者钙平衡状态个体化调整，通常在之间

1.25-

1.75mmol/L长期并发症护理心血管并发症肾性骨病透析患者死亡原因中心血管疾病占40-50%护理重点包括:监测心功能指标肾性骨病表现为骨痛、肌肉无力、病理性骨折等护理干预包括:严格监测如N末端B型钠尿肽；评估容量状态，避免容量负荷和过度超滤；心血管危钙磷乘积目标55mg²/dL²；指导患者正确服用磷结合剂餐中服用；教育险因素管理，如血压控制、血脂异常干预；心功能不全患者调整透析方案，低磷饮食减少动物内脏、加工食品摄入；鼓励适当负重运动增强骨密度；如每日短时透析或缓慢超滤；教育患者识别心衰早期症状并及时就医定期骨密度检测和骨痛评估；防跌倒措施，特别是老年患者皮肤瘙痒神经系统并发症约40-60%透析患者有皮肤瘙痒问题，严重影响生活质量护理措施包括:评包括尿毒症脑病、周围神经病变和认知功能下降护理措施包括:评估认知估瘙痒严重程度和分布；保持皮肤清洁湿润，使用无香精温和沐浴产品；避功能和神经系统症状；指导周围神经病变患者足部护理，预防伤口和溃疡；免过热水洗浴和过度搔抓；使用润肤剂和抗组胺药物；尝试紫外线治疗；考促进充分透析，提高尿毒素清除；监测神经毒性药物使用；鼓励患者进行认虑优化透析充分性，或替代透析模式如血液滤过知训练活动；评估跌倒风险并实施预防措施皮肤护理与瘢痕防治皮肤钙化尿毒症性瘙痒穿刺瘢痕管理钙磷代谢紊乱导致的皮肤钙沉着，表现为白色普遍存在的皮肤症状，常影响背部、胸部和四反复穿刺造成的瘢痕组织可能影响内瘘使用寿或黄色丘疹，常见于面部、躯干和四肢护理肢护理重点是评估瘙痒程度可用视觉模拟命应采用内瘘穿刺点轮换技术，避免同一部措施包括钙磷代谢管理、局部护肤和皮肤评估评分，识别诱发因素建议使用温水洗浴，位频繁穿刺记录穿刺点位置，使用穿刺点图VAS应指导患者避免搔抓，保持皮肤清洁，使用保避免刺激性清洁剂，保持环境湿度，穿着柔软谱辅助对已形成瘢痕区域，可采用瘢痕按摩、湿剂，必要时使用含尿素或水杨酸的软化剂棉质衣物药物治疗包括抗组胺药和局部栓剂硅胶敷料或维生素外用等减少瘢痕增生E其他常见皮肤问题还包括色素沉着由于尿毒素沉积、皮肤干燥由于汗腺功能减退和毛发改变等护理人员应定期进行全面皮肤评估，记录变化，及早干预对有条件的患者，可考虑使用无针头穿刺装置降低皮肤损伤，或采用按扣式内瘘减少穿刺特殊人群透析护理特殊人群主要护理特点注意事项老年患者生理储备下降，多重疾病共存温和透析策略，密切监测心脑血管状况，预防跌倒糖尿病患者血糖波动大，血管通路差透析中血糖监测，胰岛素调整，严格血管通路管理儿童体型小，心理发育特殊设备参数调整，心理支持，生长发育监测孕产妇母胎双重风险增加透析频率，避免低血压，产前准备精神障碍患者依从性差，沟通障碍简化指令，建立安全环境，家属参与肥胖患者血管通路建立困难，容量评估复杂特殊穿刺技术，生物电阻抗监测，体位管理老年透析患者≥65岁需全面评估认知功能、跌倒风险和多药物管理应关注血流动力学稳定性，适当降低超滤速率，预防透析失衡综合征鼓励家属参与照护，必要时转介老年照护服务透析区域应提供无障碍设施和舒适座椅儿童透析患者面临特殊挑战，包括设备适配性差、心理发育需求和教育问题护理重点包括:儿童专用透析设备和管路选择；按体重精确计算药物剂量；设置儿童友好环境，提供游戏和学习机会；密切监测生长发育和营养状况；提供心理支持和年龄适宜的健康教育；支持家庭应对疾病相关压力透析患者自我管理支持饮食管理自我监测药物遵医嘱教育患者掌握限制钠3-5g/日、钾2000-3000mg/日、教导患者使用透析日记记录体重、血压、摄入量和症采用多种策略提高药物依从性，如使用药盒、设置提磷800-1000mg/日和液体尿量+500ml/日的方法状，建立自我监测习惯指导正确使用家用血压计，醒、简化用药方案等详细解释每种药物的作用和正提供实用技巧如食物浸泡去钾、使用替代调味品减少记录透析间期血压波动情况教会患者识别水肿早期确服用方法，特别是磷结合剂需与食物同服和降压钠摄入、选择低磷食物等指导患者如何阅读食品标征象和评估干体重达标情况鼓励患者参与监测实验药可能需根据透析日调整指导患者识别药物相关签和计算每日摄入量强调充足的蛋白质摄入

1.2-室结果，了解关键指标如血红蛋白、白蛋白、磷等的不良反应，并告知哪些症状需立即报告医护人员

1.4g/kg/日以预防营养不良目标值支持患者自我管理的有效策略包括设定具体、可测量的短期目标；提供视觉化工具如食物模型和图表；采用教学相长方法让患者向他人讲解所学知识；利用同伴支持和经验分享；应用移动健康工具如智能手机应用程序辅助管理护理人员应定期评估患者自我管理能力，根据进展调整教育内容和支持强度心理疏导与危机干预有效沟通技巧情绪调节方法积极倾听保持眼神接触，不打断，用点头等非语言行为表示关注透析患者常经历否认、愤怒、抑郁和接受等阶段针对性干预包括::压力管理渐进性肌肉放松、深呼吸练习、正念冥想:同理心表达我理解这对您来说很困难，避免轻视患者感受:认知重构识别负面思维模式，转变为积极视角:开放式提问使用您对此有什么感受而非您感觉还好吗:活动安排设定可实现的短期目标，体验成就感:信息反馈您是说，确认理解准确:...社交支持鼓励参与患者互助小组，分享经验:尊重沉默给患者思考和表达的空间:适应性应对发展爱好，寻找生活新意义:避免医学术语使用患者能理解的语言:危机干预是处理患者急性心理危机的重要技能当患者出现极度悲观、自伤倾向或过度焦虑时，应立即评估风险等级，确保患者安全采用模型建立联盟、识别问题、应对策略、支持系统和跟进计划进行干预对于严重抑郁或自杀风险患者，应及时转介精神科专科医师，ABCDE建立医护联动机制护理人员也需关注自身心理健康，防止职业倦怠建立团队支持系统，定期反思和讨论困难案例，必要时寻求专业督导在长期护理关系中保持专业边界，同时展现真诚关怀增强干预依从性工具健康素养评估使用简短健康素养筛查问卷，评估患者理解和应用健康信息的能力根据评估结果调整教育材料复杂度和形式动机性访谈运用开放式提问、反思性倾听、肯定和总结等技巧，探索患者对改变的动机和障碍，引导患者自主做出改变决定家庭参与策略邀请家属参与教育和决策过程，教导家人如何提供适当支持而非控制，建立家庭责任分担机制技术辅助工具利用手机提醒、健康管理应用程序、远程监测设备等提高依从性，特别适合年轻患者案例分享:李先生，58岁，血液透析2年，近期透析间体重增长过多5kg，常错过服药护士运用动机性访谈技术探索其行为原因，发现患者对疾病认识不足且工作压力大团队制定了综合干预计划:提供个性化教育材料；邀请妻子参与饮食管理；设置手机提醒；采用渐进目标先控制在4kg以内；每周电话随访3个月后，李先生透析间体重控制在3kg以内，服药依从性明显提高家庭支持能力提升亲属培训模式居家护理指导照护负担管理系统化家属教育应包括三大模块:疾家庭环境评估是居家护理指导的基照护者负担评估工具如Zarit量表病知识肾衰竭病理、透析原理、础，针对不同家庭条件提供个性化可帮助识别高负担家庭减轻负担日常照护技能饮食准备、体征监测、建议重点指导内容包括透析间期的策略包括:建立照护者轮换机制，药物管理和心理支持技巧沟通方饮食准备、水分监测方法、用药安避免单人长期负责；鼓励照护者自法、情绪识别、应对策略培训形排、体重测量及记录、血管通路家我关爱，保持社交活动和休息时间；式多样化，包括小组课程、一对一庭护理和紧急情况识别与处理程序链接社区支持资源，如短期照护替指导和实操演练代服务家庭功能优化透析患者家庭常面临角色调整和关系变化护理干预包括:促进家庭开放沟通，定期家庭会议讨论需求和感受；协助重新分配家庭职责，保持患者适当参与；引导家庭关注积极适应而非消极应对；必要时提供家庭咨询服务社会资源与转介社区支持服务心理社会支持•社区医疗机构随访服务•肾友会和患者互助小组•家庭病床和上门护理•心理咨询和危机干预服务•社区康复指导和健康教育•社会工作者服务医疗服务资源经济援助资源•居家照护设备租赁服务•志愿者探访计划•透析中心网络与转诊系统•医疗保险政策和报销指导•专科医疗团队肾脏科、心血管科等•医疗救助和慈善基金•营养咨询、康复治疗服务•药品援助计划•远程医疗监测平台•残疾补贴申请有效的资源转介需要护理人员熟悉现有支持系统，建立完善的转介流程转介前应全面评估患者需求，确定优先次序；转介时提供详细信息，协助联系并跟进结果；转介后进行效果评估，必要时调整服务计划护理人员需要定期更新资源库，了解政策变化和新增服务护理团队与多学科协作护理团队专科护士、初级护士、护理助理共同组成核心照护团队，负责透析操作、日常监测、基础健康教育和协调各环节医疗团队肾脏科医师负责制定透析处方与治疗计划，相关专科心血管、内分泌等提供联合会诊，共同解决复杂医疗问题支持团队营养师设计个性化饮食方案，药师提供用药咨询，心理咨询师和社工评估心理社会需求并提供支持患者及家庭作为团队重要成员参与治疗决策，提供反馈，实施自我管理，成为长期健康目标的执行者有效的多学科协作需要明确的沟通机制和工作流程定期病例讨论会是团队协作的重要平台，所有学科代表共同参与，讨论复杂和高风险患者的综合管理方案电子病历系统和统一的病情评估表格有助于信息共享和治疗连续性案例讨论:王女士，62岁，糖尿病合并冠心病，透析3年，近期频繁低血压和心绞痛发作多学科团队协作处理:护士发现问题并收集详细数据；医师调整透析处方和心脏用药；营养师重新评估饮食和液体摄入；药师检查药物相互作用；心理咨询师处理患者焦虑；社工联系家属增加陪伴时间综合干预后，患者症状明显改善，生活质量提高血液透析护理热点前沿新型透析技术精准透析护理整合康复理念可穿戴人工肾正在研发中，将为患者基于基因组学和代谢组学的个体化透析方透析患者康复项目整合运动、营养和心理WAK提供持续性、便携的透析方案，减少医院案正在兴起，通过生物标志物预测并发症干预，提高生活质量透析中运动透析器依赖无针穿刺技术按扣式内瘘降低穿刺风险和药物反应人工智能辅助决策系统自带脚踏车提高透析效率和肌肉功能透疼痛和并发症远程监测透析系统允许医分析患者海量数据，提供个性化超滤和透析中心环境重设计，创造愉悦、放松空间，护人员实时监控居家透析患者情况，及时析液配方建议生物电阻抗技术实时监测减轻治疗疲劳全生命周期管理强调从干预异常这些技术将极大改变传统透析体液状态，精确指导超滤策略早期到透析全程的连续护理CKD模式常见护理难题解析透析中顽固性低血压反复血管通路失功案例:李奶奶，78岁，心功能不全，每次透难治性高血压案例:王先生，65岁，糖尿病史20年，1年析均出现低血压护理分析:老年患者自主透析不充分案例:刘女士，53岁，透析间期血压持续内经历3次内瘘失功护理分析:高危因素神经功能减退，心脏储备下降，加之降压案例:张先生，47岁，尿素清除率Kt/V持160/100mmHg，服用四种降压药护理包括糖尿病血管病变、高凝状态、低血压药物和快速超滤共同导致解决策略:采用续

1.2，尿素氮反弹明显护理分析:可能分析:常见原因包括容量超负荷、肾素-血管和穿刺技术不当解决策略:优化穿刺技术，降温透析液35℃；实施序贯超滤透析；调原因包括血流量不足、透析时间缩短、血紧张素系统激活、服药依从性差或肾动脉采用区域轮换法；使用超声引导穿刺；增整透析前降压药服用时间；使用弹力袜减管通路功能不良或复用透析器效能下降狭窄解决策略:评估并重新确定干体重；强通路自我监测教育；定期超声评估内瘘少下肢血液潴留；小剂量咖啡因或间断白解决策略:评估血管通路功能，必要时行超24小时血压监测分析波动规律；检查服药功能；与医师协商预防性介入时机；考虑蛋白输注；考虑每日短时透析模式声检查；确保实际透析时间达标；考虑增依从性并简化用药方案；考虑增加透析频替代血管通路选择加透析频率或延长单次时间；与医师沟通率或夜间透析；筛查继发性高血压原因；调整透析器类型或抗凝方案；教育患者理教育患者控制钠摄入解充分透析的重要性持续质量改进（）CQI计划制定问题识别设定具体目标并设计干预措施通过数据收集和分析发现需改进的领域实施干预执行改进计划并收集过程数据标准化推广效果评价成功措施纳入日常工作流程分析结果并确定是否达到目标透析中心质量监测指标应包括结构指标设备完好率、人员资质、过程指标透析充分性达标率、血管通路感染率和结果指标患者生存率、生活质量、住院率建议每月收集数据，每季度进行趋势分析，定期与国家或区域标准比较成功的改进案例:某透析中心通过CQI降低了导管相关血流感染率团队首先分析感染原因，发现护理操作不规范是主要问题制定改进计划:优化导管护理流程、强化手卫生、建立标准化操作视频、增设操作督导机制实施3个月后，导管感染率从

5.2/1000导管日降至

1.8/1000导管日成功经验纳入标准工作流程并推广至医院其他科室护理人员继续教育核心能力培养培训渠道与方式透析专科护士需具备五大核心能力:透析技多元化培训渠道包括:院内定期专题讲座和术操作设备调试、血管通路管理、并发症技能工作坊；区域性透析中心联合培训；预防与处理、患者评估与管理、健康教育线上学习平台和远程教育资源；国家级专与沟通、质量控制与风险管理每项能力科护士培训项目；国际交流项目和学术会都应有明确的培训目标和考核标准议建议采用阶梯式培训模式，从初级基础操创新培训方法如情景模拟、标准化病人、作、中级复杂情况处理到高级团队管理、虚拟现实技术和团队协作练习，能有效提质量改进，系统培养全面人才升培训效果鼓励基于问题的学习和案例讨论，提高批判性思维能力职业发展路径透析护理职业发展路径包括:临床护理专家路线发展高级临床实践能力；管理者路线负责团队和资源管理；教育者路线专注于培训和指导；研究者路线开展护理研究和创新建议建立导师制，为新晋护士提供指导鼓励参与专业组织和获取专科认证，如血液净化护理专科护士资格支持继续学历教育和国际交流机会课程总结与展望核心知识回顾本课程系统介绍了血液透析的基本原理、设备操作、患者评估、并发症管理和心理社会支持等核心内容我们强调了从理论到实践的整合应用，通过案例分析和实用技巧提升护理人员的专业能力透析护理要求全面掌握生理、心理和社会各维度的知识，并灵活应用于个体化护理中护理实践要点高质量透析护理的关键要素包括:严格的技术操作规范；全面、动态的患者评估；敏锐的风险识别与预防；及时有效的并发症处理；个体化的患者教育与支持；多学科协作与沟通；循证实践与持续改进这些要素相互关联，共同构成了透析护理的完整体系未来发展方向透析护理未来发展趋势包括:技术驱动的智能化护理；精准化、个体化的治疗方案；整合康复理念的全周期管理；患者为中心的共同决策模式；远程监测与居家透析的普及；跨学科协作的深化与扩展护理人员需保持学习热情，紧跟行业发展，不断提升专业能力持续学习建议鼓励护理人员建立终身学习习惯:定期阅读专业期刊与指南更新；参与学术会议和继续教育项目；加入专业组织和学习社区；开展小型研究和质量改进项目；分享经验和最佳实践；寻求导师指导和同伴支持记住，卓越的护理始于扎实的知识和娴熟的技能，成就于对患者的关怀与尊重。