《血液透析护理》课件

血液透析护理基础课件欢迎参加血液透析护理基础课程本课程旨在全面介绍血液透析护理的基本理论、操作技能与临床实践，帮助护理人员掌握规范化的透析护理流程，提高专业技能和应对突发情况的能力随着慢性肾脏病患者数量不断增加，透析护理在临床中的重要性日益凸显作为透析患者生命线的守护者，护理人员需要掌握全面系统的专业知识，确保透析治疗安全有效进行希望通过本课程的学习，您能够建立完整的透析护理知识体系，提升专业素养，为患者提供更优质的护理服务课件导读内容概述学习目标本课件共包含个模块，涵通过本课程学习，您将掌握透50盖血液透析基础理论、设备操析护理的基本理论与操作技能，作、并发症处理、患者管理等能够独立完成透析前评估、治全方位内容，系统介绍血液透疗中监测和透析后管理，提高析护理的各个环节应对透析并发症的能力学习重点重点关注血管通路护理、透析过程监测、并发症处理以及患者健康教育等核心内容，这些是保障透析质量和患者安全的关键环节本课件适用于血液透析室新入职护士以及需要复习提高的在职护理人员，建议按照模块顺序系统学习，每个概念都有详细解释和实践指导血液透析简介年

1913、和首次在动物实验中使用透析装置Abel RowntreeTurner年1943研制出第一台实用的血液透析机，用于急性肾衰竭患者治疗Willem Kolff年1960发明动静脉分流器，使长期透析成为可能Scribner现代发展技术持续改进，设备更加智能化，治疗更加个体化血液透析是一种肾脏替代治疗方法，通过体外循环将患者血液引出体外，经过透析器清除血液中的代谢废物和多余水分，然后将净化后的血液回输至体内它是终末期肾脏病患者最主要的治疗手段之一，可有效延长患者寿命并改善生活质量适应症与禁忌症主要适应症相对禁忌症终末期肾脏病（）严重血流动力学不稳定•GFR15ml/min/

1.73m²•急性肾损伤合并液体过负荷严重出血倾向••电解质紊乱（高钾血症、高钙血症）活动性感染••代谢性酸中毒难以建立有效血管通路••药物或毒物中毒终末期恶性肿瘤••难治性心力衰竭严重认知障碍且无家庭支持••透析适应症的判断需综合考虑患者的临床症状、实验室指标和总体健康状况在肾功能逐渐恶化过程中，医疗团队应与患者及家属充分沟通，提前规划肾脏替代治疗方案，确保在最佳时机开始透析治疗禁忌症评估需要个体化，某些相对禁忌症可能随着患者状况改善而解除透析原理弥散分子从浓度高区域向浓度低区域移动，清除小分子溶质（如尿素、肌酐）对流水分子带动溶质分子跨膜，可清除中大分子物质超滤通过压力梯度使水分子通过半透膜，清除多余水分吸附某些物质吸附在膜表面，辅助清除特定分子血液透析的核心是半透膜的选择性通透作用这种特殊的膜允许小分子物质如废物和电解质通过，而阻止蛋白质和血细胞等大分子物质穿过透析液成分的精确配比确保只有需要清除的物质被去除，而必要物质则通过浓度梯度回补到血液中高效的透析治疗依赖于合理设定的透析处方，包括血流量、透析液流量、透析时间以及透析器类型等参数，这些因素共同决定了清除废物和水分的效率透析器材及设备透析机主要部件透析器（人工肾）血泵系统控制血流量空心纤维型最常用••透析液系统配制、加热、监测板层型适用特定情况••超滤控制系统管理水分去除高通量膜清除效率高••安全监测系统气泡、漏血、温度低通量膜适合血流动力学不稳定患••者肝素泵抗凝剂输注•管路系统动脉端从患者抽血•静脉端回输净化血液•一次性使用，确保安全•不同品牌参数各异•现代透析设备集成了多种智能监测功能，能够实时监测治疗参数并进行自动调节护理人员需熟悉设备的工作原理、操作界面以及常见报警处理方法，确保能够在出现异常情况时迅速响应，保障患者安全透析用水处理预处理系统软化系统过滤粗颗粒物质，去除氯和有机物降低水硬度，减少钙镁离子质量监测反渗透系统定期检测水质，确保达标去除细菌、内毒素和溶解盐类透析用水是透析液的主要组成部分，其纯度直接影响治疗安全和效果水处理系统需要定期维护和消毒，防止细菌生物膜形成水质标准必须符合《血液透析及相关治疗用水》国家标准要求，细菌水平，内毒素100CFU/ml

0.25EU/ml护理人员应掌握水处理系统的基本工作原理，能够识别水质异常的表现，并协助技术人员进行日常维护和监测工作水质问题可能导致患者发热、过敏等不良反应，需高度警惕透析液配置透析液成分标准浓度临床调整依据钠血压稳定性、水分控制138-142mmol/L钾血钾水平、心律状态

2.0-

3.0mmol/L钙骨代谢状态、甲状旁腺功

1.25-

1.75mmol/L能碳酸氢根酸碱平衡状态32-38mmol/L葡萄糖糖尿病状态、低血糖风险0-

5.5mmol/L透析液的配置涉及两种浓缩液与纯水的精确混合，液含有电解质成分，液主要提供碳酸A B氢盐现代透析机通过比例混合系统自动完成配置过程，但护理人员仍需掌握手工配置方法，以应对设备故障情况透析液质量控制的关键点包括浓缩液正确连接、水质达标、混合比例准确、温度适宜（℃）、细菌内毒素控制透析液组成可根据患者个体情况进行调整，如低钙透析36-38液用于高钙血症患者，高钠梯度用于预防透析低血压血管通路类型自体动静脉内瘘人造血管内瘘中心静脉导管AVF AVGCVC通过手术将患者自身的动脉与静脉直接吻合，当患者自身血管条件不佳时，使用人造血管材分为临时导管（使用期限周）和长期导管3使静脉动脉化形成适合穿刺的血管寿命最料（如管）连接动脉与静脉穿刺时间（带涤纶套隧道导管）常见置管部位有颈内PTFE长，并发症最少，是首选的永久性血管通路短（植入后周可用），但感染、栓塞风险较静脉、股静脉和锁骨下静脉优点是无需穿刺2常见部位包括桡动脉头静脉（腕部）和肱动高，使用寿命较短适用于糖尿病、高龄即可使用，但感染、血栓风险高，长期使用可-AVF脉头静脉（肘部）内瘘等血管状况差的患者导致中心静脉狭窄-理想的血管通路应具备足够的血流量、使用寿命长、并发症少的特点护理人员需参与血管通路的选择评估，并负责通路的日常护理和使用，确保透析治疗的顺利进行内瘘护理要点内瘘评估每次透析前必须评估内瘘功能日常保护避免压迫、划伤和感染风险功能锻炼适当握球训练促进内瘘发育自我监测教会患者观察内瘘问题征兆内瘘评估的法包括望（）、触（）、听（听诊震颤音）、测（血流量和静脉压）、问（有无不适症状）优质的内瘘应有良好的震颤5PPalpation Palpation感，清晰的血管杂音，无肿胀和渗血新建内瘘需等待至少周才能使用，以确保血管壁充分增厚和扩张4-6内瘘侧肢体需避免测血压、抽血和输液，避免佩戴紧身衣物和手表，不宜提重物穿刺部位需轮换，避免反复刺入同一部位形成瘤样扩张或狭窄如发现内瘘震颤减弱或消失，应立即报告医生，必要时行超声或造影检查导管护理要点严格无菌操作佩戴无菌手套、口罩、帽子规范换药流程透析前后检查出口处正确封管使用足量肝素或枸橼酸钠患者教育保持敷料干燥，避免淋浴中心静脉导管是感染高风险的血管通路，必须严格执行无菌操作规程导管出口处每次透析后更换敷料，使用氯己定作为首选消毒剂如发现导管出口处有红肿、渗液或疼痛，应立即评估感染可能并及时处理导管功能不良的表现包括回血困难、灌注阻力增加、静脉压升高、血流量不足等可能原因有血栓形成、导管移位、扭曲或纤维蛋白鞘形成封管液推注时应轻柔缓慢，避免过大压力导致导管破裂长期导管的隧道固定良好可降低感染和脱落风险患者首次透析准备全面评估详细记录病史、用药情况、过敏史，评估生命体征、营养状态、认知能力特别关注心肺功能和血管通路状况，确定患者首次透析的风险等级血液检查透析前完成血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、血型、传染病标志物等检查评估基础状态，为制定个体化透析处方提供依据心理准备首次透析患者常有恐惧、焦虑情绪，应耐心解释透析过程，介绍透析室环境，建立良好的护患关系，减轻心理负担知识培训向患者及家属讲解透析基本知识，传授血管通路保护方法，讲解治疗中可能出现的不适及应对措施首次透析的治疗时间和参数应相对保守，通常选择低效率短时间透析（如小时），血流量从2100-开始，逐渐递增首次透析应密切监测生命体征变化，警惕透析失衡综合征的发生150ml/min透析床旁操作流程透析前准备检查设备功能，准备透析液•灭菌管路，排除管路内空气•核对医嘱，准备治疗参数•完成透析器预冲，检查有无渗漏•患者核查与评估核对患者身份、体重和治疗处方•评估血管通路功能和状态•测量并记录基础生命体征•询问患者透析间期情况•治疗实施严格遵循无菌原则•正确穿刺或连接导管•按序启动血泵，调整参数•密切监测患者反应•整个操作过程中，洗手是最基本也是最重要的无菌操作环节应严格执行七步洗手法或使用快速手消毒剂操作区域应保持清洁干燥，避免交叉感染患者身份核对需采用双重验证机制，确保万无一失透析室应建立标准化操作流程，制定详细的检查单，确保每位护理人员都能按照统一规范提供服务关键步骤如穿刺、抗凝、下机等环节应有明确的操作指引，减少人为因素导致的差异和风险连接与穿刺技巧穿刺针选择穿刺角度与深度穿刺部位选择策略一般选用或特制穿刺针，针长穿刺角度一般为度，针尖朝向血区域轮换法将内瘘分为多个区域，16G17G20-30•约新建内瘘初期可选择较细的流方向动脉端针尖与血流方向相反，静每次在不同区域穿刺25mm针（），成熟内瘘可使用针以脉端针尖与血流方向一致穿刺深度因患17G16G阶梯式穿刺法沿血管走向每次相隔•获得更大血流量穿刺针表面有特殊涂层，者血管位置而异，通常在感觉到落空感穿刺1-2cm减少血管损伤，针翼设计便于固定并有回血后略向前推进，确保针尖完全位绳索式穿刺法在同一点反复穿刺•于血管腔内（不推荐常规使用）按钮孔穿刺法适用于较深或弯曲的•血管穿刺前应仔细触诊评估内瘘，选择震颤良好、管径适中、无狭窄或瘤样扩张的部位避开内瘘吻合口范围和瘢痕区域动静脉穿3-5cm刺点之间应保持至少距离，防止再循环穿刺失败后，下一次穿刺应避开前次穿刺点5cm透析监测项目生命体征动静脉压监测超滤率与体重温度与电导度每小时测量血压、脉搏、动脉压监测实际超滤量，控制每确保透析液温度℃，-250~-36-38体温，发现异常立即处理，静脉压小时超滤不超过体重电导度150mmHg1%12-15ms/cm150~250mmHg血流动力学监测是透析中最关键的监测内容，血压下降是最常见的并发症特别关注首次透析、高龄、心功能不全和糖尿病患者静脉压持续升高提示可能存在回血障碍；动脉压过低提示血管通路问题或穿刺位置不佳透析中应定期观察患者意识状态、面色和舒适度，及时发现失衡综合征、肌肉痉挛等并发症透析结束前需确认达到预期超滤目标，评估患者是否达到干重状态在监测过程中，及时记录各项参数对保障透析安全至关重要透析常规参数调节200-350血流量ml/min根据血管通路和患者耐受性调整，通常从低流量开始逐渐增加500透析液流量ml/min标准设置，确保足够的浓度梯度4-5透析时间小时每周透析小时，分次进行12-152-336-37透析液温度℃低温透析可减少低血压发生透析剂量的充分性评估主要通过尿素清除指数（）来衡量，推荐单次治疗或每周影响透析效率的关键因素包括透析时间、Kt/V Kt/V

1.2Kt/V

3.6血流量、透析器性能和再循环率对于高转运状态患者（如感染、高分解代谢）需适当增加透析剂量个体化透析处方应考虑患者的残余肾功能、体型、营养状态和合并症随着残余肾功能下降，需逐步增加透析剂量透析时间是影响中大分子清除的关键因素，不宜过度缩短，应提倡慢长透析理念入透析前准备检查检查类别具体项目检查频率基础检查血常规、凝血功能每月次1肾功能肌酐、尿素氮、电解质每月次1营养评估白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白每个月3铁代谢铁蛋白、转铁蛋白饱和度每个月3钙磷代谢钙、磷、、每个月iPTH25-OHD3-6心血管评估心电图、超声心动图每年次1传染病筛查乙肝、丙肝、、梅毒每个月HIV3-6透析患者入组前需进行全面评估，建立基础健康档案传染病指标阳性患者需安排在专用区域透析，使用独立的设备实验室检查结果异常时，应及时调整治疗方案，如贫血需补充促红细胞生成素，骨矿物质代谢紊乱需调整磷结合剂和维生素类药物D除常规检查外，还应关注患者的营养状态评估、心血管风险评估和生活质量评估多学科团队应定期对患者进行综合评估，及时调整治疗策略，提高透析质量和预后血液透析常用耗材透析耗材管理是确保治疗安全的重要环节常用耗材包括透析器（根据膜材质和表面积分类）、血液管路、穿刺针、透析液浓缩液、消毒液、抗凝剂和各类辅助耗材这些物品需严格按照医疗器械管理规范进行储存、使用和登记耗材选择应根据患者个体情况确定，如高通量透析器适用于中大分子物质潴留明显的患者；特殊膜材质透析器适用于过敏体质患者护理人员应熟悉各类耗材的性能特点、使用方法和不良反应处理，确保正确使用耗材管理应遵循先进先出原则，定期盘点，确保数量充足且在有效期内护理文件与记录要求透析记录单护理评估记录患者基本信息与评估血管通路状态评估••透析处方与实际参数营养状态评估••生命体征监测数据心理状态评估••并发症与处理措施自我管理能力评估••治疗前后体重与超滤量生活质量评估••不良事件记录事件发生时间与经过•患者反应与临床表现•采取的处理措施•处理结果与随访•预防措施与改进建议•规范的护理文件记录是医疗质量与安全的重要保障记录内容应真实、准确、完整、及时，避免事后补记或更改使用统一的术语和缩写，确保信息传递无误重要操作如穿刺、抗凝、并发症处理等应有详细记录，记录人需签名确认现代透析中心逐步实现电子化记录管理，与医院信息系统对接，实现数据共享与分析护理记录不仅是法律文件，也是质量改进与科研的重要数据来源定期对记录进行质量审核，及时发现并纠正问题，持续提高护理记录质量常见并发症总览血流动力学并发症神经系统并发症低血压透析失衡综合征•20-30%•1-5%肌肉痉挛透析脑病•5-20%•1%心律失常头痛与疲乏•3-5%•5-10%技术相关并发症感染与过敏空气栓塞透析相关感染•

0.5%•3-5%溶血发热反应•

0.5%•1-2%血液外漏透析器反应•1-2%•1%透析并发症的发生与多种因素相关，包括患者基础状况、透析参数设置、护理质量等部分并发症如低血压可通过优化透析处方（如钠梯度、低温透析）和改进护理措施大幅减少护理人员应熟练掌握各类并发症的临床表现、预防措施和应急处理流程并发症管理的核心是预防为主，早期识别，及时干预建立完善的风险评估体系，对高风险患者实施个体化预防策略透析中心应定期开展应急演练，确保团队能够迅速、有效地应对紧急情况低血压急救处理识别征兆患者出现头晕、乏力、出汗、恶心、面色苍白等症状，血压较基础值下降或收20mmHg缩压90mmHg立即处置降低超滤率或暂停超滤，将患者置于头低脚高位，静脉端追加生理盐水100-200ml监测评估持续监测血压、脉搏和意识状态，评估血压响应情况，必要时测血糖排除低血糖严重情况处理如血压持续低下，考虑使用升压药物，严重者需提前结束透析，紧急通知医生处理透析低血压的主要原因包括超滤率过高、干体重评估不准确、自主神经功能障碍、透析液温度过高、透析液钠浓度过低、抗高血压药物使用不当等预防措施包括评估并调整干体重、控制超滤率（每小时不超过体重的）、采用钠梯度和低温透析、透析前避免进食、调整降压药物服用时间1%对于反复发生低血压的患者，应考虑进行心功能评估，排除心脏疾病因素同时调整透析策略，如增加透析频次、延长透析时间、考虑血液滤过等替代疗法护理人员应教育患者认识低血压前驱症状，及时报告不适感痉挛处理与防范常见表现即时处理主要发生在小腿、足部和手部肌肉，对痉挛肌肉进行适度按摩和牵拉，必表现为突发性肌肉收缩、疼痛，患者要时静脉注射葡萄糖酸钙或10%10ml不能自主放松多见于透析后期或透高渗盐水，暂停或减缓超滤50%20ml析结束后，与大量快速超滤、低钠透预防性补充高钠透析液可迅速100ml析液和低钙血症相关缓解症状预防策略准确评估干体重，避免过度超滤；采用钠梯度透析；适当增加透析液钙浓度；控制透析间期体重增长；透析中适度活动肢体；高危患者可考虑透析中补充白蛋白或高渗盐水肌肉痉挛虽不危及生命，但会显著影响患者舒适度和治疗依从性对于频繁发生痉挛的患者，应详细询问透析间期饮食、活动和症状情况，评估是否存在潜在的电解质紊乱或营养不良问题肌肉痉挛还与运动不足、维生素缺乏和某些药物副作用相关鼓励患者在非透析日进行适当D的肌肉锻炼，保持肌肉弹性对于夜间痉挛明显的患者，可在睡前适当补充钙剂透析前可给予患者适当热敷，促进肌肉放松，降低痉挛风险透析失衡综合征血管通路并发症内瘘狭窄与闭塞感染与假性动脉瘤盗血综合征表现为内瘘震颤减弱或消失，听诊杂音减低或感染表现为穿刺部位红肿、疼痛、发热，严重表现为内瘘远端肢体发凉、发绀、疼痛，严重改变透析中表现为静脉压升高、血流量下降、者可形成脓肿假性动脉瘤表现为穿刺部位搏者可出现感觉和运动障碍多见于老年、糖尿循环不良报警增多主要原因包括反复穿刺导动性肿块，可能伴有皮肤变薄主要由不规范病和动脉硬化患者治疗原则是保证肢体血供，致内膜增生、高凝状态和低灌注及早发现可穿刺、局部感染或压迫不当引起处理措施包可通过内瘘血流量减少术或结扎部分动脉分支通过球囊扩张术恢复功能，完全闭塞则需手术括抗生素治疗、局部热敷、必要时手术干预改善症状，严重者需结扎内瘘重建血管通路并发症是影响透析质量和患者预后的关键因素预防措施包括规范穿刺技术，采用区域轮换法；内瘘使用前充分评估；避免过度加压止血；教育患者正确保护内瘘对于高风险患者应增加监测频率，定期进行超声血流监测，早期识别潜在问题感染防控标准预防措施适用于所有患者的基本防护措施1手卫生接触患者前后严格执行七步洗手法个人防护穿刺操作时佩戴口罩、手套等防护用品环境消毒设备表面和环境定期消毒人员培训定期培训感染控制知识和技能透析室是医院感染高风险区域，患者免疫功能下降，医护人员与患者接触频繁，血液暴露机会多，且环境中可能存在多重耐药菌重点防控环节包括血管通路护理、穿刺操作、管路连接、机器消毒等透析患者感染可表现为局部感染（通路相关）和全身感染（菌血症），需高度警惕对于乙肝病毒携带者，应安排在专用分区，使用专门的透析机丙肝和艾滋病患者则可采用标准预防措施在普通区域透析，但需严格遵循消毒流程定期筛查患者传染病标志物，新入组患者需完成乙肝、丙肝、和梅毒检测感染监测是质量控制的重要内容，应建立感染病例报告和追踪系统HIV透析中常见异常报警报警类型可能原因处理措施空气检测报警管路连接处漏气、血泵前段负压过大检查连接、调整血流量、排除气泡后重启动脉压过低报警穿刺针位置不佳、血管痉挛、血流量过高调整穿刺针位置、降低血流量、检查管路通畅性静脉压过高报警回血针折叠、静脉端凝血、管路扭曲调整回血针位置、检查管路、必要时更换透析器漏血报警透析器膜破裂、管路接头松动立即停泵、更换透析器、检查是否需要输血温度电导度报警透析液配比异常、加热系统故障检查浓缩液连接、设备自检、必要时更换机器/透析机报警系统是保障患者安全的重要屏障，护理人员必须熟悉各类报警的含义和处理流程处理报警时应保持冷静，系统分析原因，避免简单地消除报警后继续透析对于反复报警且原因不明的情况，应暂停透析并通知技术人员检查预防报警的关键措施包括透析前设备全面检查，确保管路连接牢固；透析中密切观察血流动态和穿刺部位状况；合理设置血流量，避免超出血管通路承受能力；熟练掌握设备操作流程，定期参加培训对于复杂的技术性问题，应建立与工程技术人员的快速响应机制血液透析药物管理抗凝药物选择抗凝方案监测常见辅助药物普通肝素最常用，半衰期小时普通肝素使用首剂，维持促红细胞生成素贫血治疗•3-425-50IU/kg•量小时，根据活化凝血低分子肝素单次给药，出血风险低500-1500IU/铁剂铁储备不足补充••时间（）或活化部分凝血活酶时间ACT枸橼酸钠局部抗凝，适用于出血高磷结合剂控制高磷血症••（）调整，目标为基础值的APTT

1.5-2风险维生素类药物调节钙磷代谢倍低分子肝素根据体重给予，通常为•D无肝素透析严重出血患者的选择•降压药血压管理，无需常规监测•

0.3-

0.6mg/kg抗凝管理是透析护理的核心技能之一，不足会导致体外循环凝血，过量则增加出血风险透析前应评估患者出血风险，近期手术、活动性出血、血小板减少等情况需调整抗凝策略临床中常见的抗凝不足表现包括血液变深、泡沫增多、静脉压升高、透析器出现条纹或血凝块透析患者常需多种药物长期治疗，护理人员应了解常用药物的透析清除特性部分药物如抗生素可能在透析中大量清除，需在透析后补充剂量应教育患者合理安排服药时间，某些降压药如和类药物宜在透析后服用，避免透析中低血压ACEI ARB慢性肾衰患者并发症护理心血管并发症肾性骨病肾性贫血控制血压、限制钠摄控制磷摄入、钙磷乘治疗、铁剂补充、EPO入、监测心功能积监测、补充维生素定期血常规监测D神经系统并发症睡眠质量评估、痒感管理、认知功能监测透析患者并发症管理需要多学科协作和全面评估贫血是最常见的并发症之一，目标血红蛋白为，过高可增加心血管风险促红细胞生成素给药时机通常选择在透析结束时，皮下110-120g/L注射效果优于静脉注射，同时需监测铁代谢指标，铁蛋白或转铁蛋白饱和度时需100μg/L20%补充铁剂钙磷代谢紊乱与甲状旁腺功能亢进是影响骨健康的主要因素护理干预包括饮食指导限制高磷食物；透析前服用磷结合剂；监测血钙、血磷和水平；评估骨痛和肌肉无力症状心血管疾病iPTH是透析患者主要死亡原因，需定期评估心功能，监测体液状态，控制透析间期体重增长率5%患者饮食指导合理的饮食管理是透析患者治疗的重要组成部分主要原则包括控制蛋白质摄入（，选择优质蛋白）；限制钾摄入

1.0-

1.2g/kg/d（，避免高钾食物如香蕉、土豆、橙子）；限制磷摄入（，减少加工食品和动物内脏）；限制钠摄入2000-2500mg/d800-1000mg/d（，减少盐和腌制食品）；控制液体摄入（尿量）2000mg/d+500ml饮食指导应个体化，考虑患者的残余肾功能、营养状态、合并症和生活习惯可采用食物交换份法简化患者理解，提供实用的烹饪技巧如浸泡切碎蔬菜减少钾含量透析间期体重增长过多（干体重）提示液体摄入过量，应加强教育并探索限制水分的实用策略重视节假日饮5%食指导，帮助患者在特殊场合也能坚持饮食原则患者健康教育用药依从性教育强调按时、按量服药的重要性自我监测培训教会患者记录体重、血压、症状并发症预警识别3掌握危险信号和紧急就医指征生活方式调整培养健康生活习惯的长期坚持健康教育是提高透析患者自我管理能力和生活质量的关键应采用多种形式开展教育活动，如一对一指导、小组讨论、视频教学和图文材料等教育内容应涵盖疾病认知、治疗方案、药物管理、饮食控制、血管通路保护、并发症预防和心理调适等各个方面有效的健康教育应基于患者的理解能力和学习需求，使用简单明了的语言，避免过多专业术语可采用教学相长模式，鼓励老患者分享经验，形成互助支持网络建立患者教育评估机制，定期检查知识掌握程度和行为改变情况，针对薄弱环节强化教育家庭成员的参与对提高教育效果至关重要，应将主要照顾者纳入教育计划心理健康与支持家属沟通与宣教家属角色定位家属培训重点家属是透析患者治疗的重要支持者和参与者，既是护理的辅助力量，居家血管通路观察与保护•也是需要被关怀的对象良好的家庭支持可显著提高患者治疗依从饮食准备与水分控制监督•性和生活质量，减少并发症发生率和住院次数家属常面临照顾负药物管理与服药提醒•担、经济压力和情感消耗，需要医护人员的理解和支持紧急情况识别与应对•心理支持技巧与情绪管理•家庭环境调整与安全保障•与家属的有效沟通是家庭参与治疗的基础沟通时应使用简单明了的语言，避免医学术语；尊重家庭文化背景和价值观；给予充分时间表达关切和提问；了解家庭结构和支持资源；提供书面材料作为口头指导的补充家属宣教可采用个别指导、家属座谈会或微信群等多种形式对家属的支持不应局限于知识传授，还需关注其心理需求和照顾负担鼓励家属适当寻求社会支持和喘息服务；提供压力管理和自我关爱的建议；推荐家属支持团体，分享经验和情感；帮助协调家庭责任分工，避免主要照顾者过度疲劳定期评估家属照顾能力和负担程度，及时调整支持策略透析患者质量管理核心质量指标质量改进工具透析充分性（）循环（计划执行检查行动）•Kt/V≥

1.2•PDCA---贫血管理（）根本原因分析（）•Hb110-120g/L•RCA血管通路功能（血流量）失效模式与效应分析（）•≥300ml/min•FMEA感染发生率（）管理方法•5%•6σ住院率（天患者年）质量控制图表•14//•营养状态（白蛋白）•≥35g/L结果评价方法临床结局评估•患者满意度调查•生活质量量表•医疗资源利用分析•同行评议与外部评审•透析质量管理是一个系统工程，需要全员参与和持续改进建立标准化操作规程（）是质量管理的基础，覆盖从患者SOP入组评估到日常透析操作的各个环节数据收集与分析是质量管理的核心，应建立结构化的数据库，定期生成质量报告，识别改进机会质量改进的实施策略包括针对突出问题组建多学科改进团队；设定明确可测量的目标；试点验证改进措施；推广成功经验；建立长效机制防止问题反复质量文化建设是关键，鼓励无责备报告不良事件，及时分享教训与经验患者参与是透析质量改进的新趋势，应重视患者报告的结局和体验，将其纳入质量评价体系院感管理及消毒规范日常清洁终末消毒每日使用含氯消毒剂擦拭工作台面和设备表面每位患者透析后对床位、机器进行彻底消毒空气消毒机器消毒使用空气消毒机和紫外线灯定时消毒环境每日和每周定期进行热消毒和化学消毒透析室环境清洁与消毒是预防医院感染的重要措施清洁区域分为一般区、清洁区和污染区，各区域应有明确标识和工作流程一般区包括候诊区和更衣室；清洁区包括治疗区和药品准备区；污染区包括污物处理区和废物收集区物品流向应遵循由清洁到污染的单向原则透析机消毒必须严格按照厂家说明书进行，包括日常消毒（每次透析后）和深度消毒（每周一次）常用的消毒方法有热消毒（℃热水循环）和化学消毒（过氧80-90乙酸、次氯酸钠等）透析水路系统需定期消毒，防止生物膜形成医疗废物如使用过的穿刺针、管路、透析器等属于感染性废物，应放入专用容器，按照医疗废物管理规范处置新冠疫情下透析室管理预检分诊入口处体温检测与流行病学筛查防护升级医护人员加强个人防护分区管理设立专用区域隔离高风险患者消毒强化增加环境清洁与消毒频次新冠疫情对血液透析中心提出了特殊挑战，因为透析患者必须定期到院治疗，无法完全隔离透析室应制定应急预案，包括患者分类管理流程、医护人员防护标准、环境消毒要求和确诊病例处置流程根据患者风险等级实行分时段、分区域透析，减少交叉感染风险对于新冠感染患者或密切接触者，应安排在透析日最后一班次或设立专用区域进行透析医护人员应按照三级防护标准（口罩、护目镜、防护服、双层手套等）开展工作加强患者健康宣教，指导正确佩戴口N95罩，保持社交距离，报告可疑症状建立与定点医院的转诊绿色通道，确保确诊患者能及时转入具备条件的医疗机构进行透析治疗新技术在线血液滤过基本原理适应人群护理特点在线血液滤过（微球蛋白等中分子毒素水平高需高质量血管通路（血流量Online Hemodiafiltration,•β2•）是结合了对流和弥散两种清除机）OL-HDF透析相关淀粉样变性风险高350ml/min•制的血液净化技术它在常规血液透析基础超纯透析液（细菌，内毒高磷血症控制困难•

0.1CFU/ml•上，通过增加大量置换液（通常15-25L/素）

0.03EU/ml频发透析低血压的患者次）增强对流作用，显著提高中大分子物质•抗凝剂量可能需要增加•的清除能力置换液由透析机在线制备，可营养不良和微炎症状态患者•更严格的水处理系统监测前稀释或后稀释方式输入，无需额外准备置•换液与常规血液透析相比，在提高微球蛋白等中分子清除率，改善血流动力学稳定性，减少炎症反应和氧化应激等方面具有优势多项研OL-HDFβ2究表明，可能降低透析患者全因死亡率和心血管事件发生率，特别是高置换量（次）效果更显著OL-HDF23L/OL-HDF护理人员在实施时需特别关注确保高血流量的稳定性；密切监测置换量目标完成情况；观察滤器跨膜压（）变化，防止过滤分数OL-HDF TMP过高；更严格的水质和透析液质量控制；及时识别和处理技术相关并发症患者教育也需更新，解释新技术的原理和优势，提高接受度和依从性新趋势家庭血液透析治疗方式灵活性远程监控技术培训与支持系统家庭血液透析（）可根据患者个人情况灵活安排现代家庭透析系统配备远程监控功能，能实时传输治家庭透析的成功关键在于全面的培训和持续的支持系HHD透析时间和频次，如短时间日间透析（小时次，疗数据至医疗中心，使医护人员能够远程监督治疗过统培训通常需要周，内容包括设备操作、穿刺2-3/4-8次周）或夜间长时透析（小时次，次程，及时发现问题并提供指导这种云透析模式提技术、并发症处理和记录管理等建立小时热线和5-6/6-8/3-424周）这种灵活性使患者能更好地平衡治疗与生活，高了家庭透析的安全性，也减轻了医护人员的工作负定期随访机制，确保患者在遇到问题时能获得及时帮/提高生活质量和控制感担助家庭血液透析在国际上已有多年历史，近年在中国开始推广与传统中心透析相比，具有多项潜在优势增加透析频次和时间，提高尿毒症毒素清除；减少透50HHD析间期体液波动，改善血压控制；减少抗高血压药物需求；改善钙磷代谢；减少医院感染风险；降低医疗总成本并非所有患者都适合家庭透析，适合的人选需满足有稳定的家庭环境和支持系统；具备学习能力和解决问题的能力；居家环境适合设备安装；有良好的血管通路护理挑战包括培训资源需求大；患者依从性监督困难；远程护理技能需提升；建立高效的物流和技术支持体系透析护理流程再造流程现状分析通过时间测量、工作量统计、瓶颈点识别等方法，全面评估现有透析护理流程的效率和质量收集患者和医护人员的反馈，识别需要改进的关键环节常见问题包括等待时间长、交接班信息不全、护患比例不合理等流程重新设计基于以患者为中心的理念，重新设计护理流程应用精益管理、价值流图等工具，消除不增值环节，简化复杂步骤，优化资源配置特别关注患者体验的关键触点，如入室接待、穿刺过程、并发症处理和健康教育等信息技术应用利用信息系统提高流程效率，如电子透析记录、条码识别系统、移动护理终端等实现医嘱自动提醒、数据自动采集、设备智能监控，减少人工记录和转抄错误，提高护理时间利用率持续改进机制建立定期评估和反馈机制，收集流程实施效果数据组织多学科讨论会，分析流程执行中的问题，及时调整优化方案鼓励一线护理人员提出改进建议，形成持续改进的文化氛围流程再造的关键成功因素包括领导层支持与全员参与；明确目标和测量指标；充分的培训和沟通；循序渐进的实施策略新流程实施初期可能面临阻力和适应问题，应做好预期管理和应对准备病例分享低血压处理1病例简介分析与处理王女士，岁，糖尿病肾病，维持性血液透析年透析中常发紧急处置暂停超滤，改平卧位，静脉补充生理盐水，

6811.200ml生低血压，表现为头晕、恶心、冷汗，血压最低降至血压回升至100/60mmHg既往史型糖尿病年，高血压年，冠心80/45mmHg22015根本原因分析干体重评估不准确；透析前服用降压药；糖尿

2.病史年用药厄贝沙坦每日一次（透析日早晨服用），5150mg病自主神经病变；超滤率过高（）10ml/kg/h美托洛尔每日两次25mg改进措施调整干体重；透析日降压药改为透析后服用；降低

3.超滤率并延长透析时间；采用钠梯度和低温透析护理反思该病例提示我们应特别关注老年糖尿病患者的透析耐受性透析前全面评估患者的血管充盈状态和心功能状况至关重要简单依赖体重可能误导干体重评估，应结合临床症状、超评估下腔静脉直径等方法综合判断预防透析低血压应采取整体策略，而非单一B措施处方优化将该患者透析方案由每次小时调整为每次小时，血流量由降至，透析液温度由℃降至

44.5280ml/min250ml/min37℃，采用钠梯度透析（起始钠，结束钠）调整后患者透析中低血压发生率从每月次降至次，生活质36145mmol/L138mmol/L82量明显改善团队讨论后制定了高危患者低血压预防专项改进计划，系统性降低了中心低血压发生率病例分享内瘘栓塞2发病过程李先生，岁，维持性血液透析年，左前臂桡动脉头静脉内瘘患者上次透析后报告内瘘部位疼痛，今日来院543-时发现内瘘震颤消失查体内瘘处无震颤和杂音，局部皮温不高，无明显红肿原因分析回顾病史发现患者近期血红蛋白升高（）；上次透析后加压止血时间过长（分钟）；患者自行测135g/L30量血压时使用了内瘘侧肢体；近期漏服阿司匹林肠溶片应急处理立即通知医生；安排彩超检查确认内瘘血栓形成；联系血管外科进行血栓清除术；同时建立临时中心静脉导管保障透析治疗预防措施4规范止血操作流程；加强患者教育，强调内瘘保护知识；定期评估内瘘功能和血流状态；及时干预高血黏状态本例提示内瘘血栓形成的典型表现是震颤和杂音消失，而非红肿疼痛栓塞是内瘘最常见的并发症，发生率约为次患

0.5-

2.0/者年早期发现并干预至关重要，内瘘血栓形成后小时内进行干预可提高挽救成功率透析中心应建立内瘘功能监测体系，/24定期评估血流量和静脉压变化趋势，识别高风险内瘘护理改进措施开展内瘘护理专项培训，规范止血操作流程，要求压迫点精准，压力适中，时间不超过分钟；制作内瘘保护15知识手册，明确禁忌事项；建立内瘘功能评估表格，记录每次透析的内瘘状态变化；对高血黏患者增加抗凝管理指导，并调整超滤目标，避免过度浓缩这些措施实施后，中心内瘘栓塞发生率下降了30%常用操作技术难点解析困难穿刺应对静脉压异常处理深层内瘘或肥胖患者的血管通路穿刺挑战较静脉压过高（）提示回血阻力250mmHg大技巧包括使用超声引导定位血管深度增加，原因可能是回血针位置不佳、管路扭和走向；调整穿刺角度（通常需更平行于皮曲或透析器部分凝血处理方法调整回血肤）；尝试按钮孔穿刺法（反复使用同一穿针位置，确保针眼完全在血管腔内；检查并刺通道）；必要时改用较长穿刺针穿刺前调直管路；若怀疑凝血可适当增加肝素剂量，热敷可使血管扩张更易识别必要时更换透析器和管路紧急情况协作透析中出现心脏骤停等紧急情况时，护理人员应迅速反应第一步立即按紧急停血泵按钮，评估患者状态；第二步呼叫医护团队支援，准备心肺复苏设备；第三步断开血液管路，归还患者体内血液；第四步按流程参与抢救定期的团队应急演练可提高协作效率ALS操作技术的熟练掌握需要理论知识与实践经验的结合针对常见难点，建议采用模拟训练提升技能可使用穿刺模型练习不同角度和深度的穿刺技术；模拟各类报警场景，培养快速识别和处理问题的能力；进行危急情况演练，熟悉抢救流程和团队协作解决技术难题的关键在于系统思维和经验总结透析中心应建立技术问题案例库，收集分析典型困难案例及其解决方法；开展定期的技术研讨会，分享疑难问题的处理经验；鼓励护理人员记录和反思操作中遇到的挑战，形成个人技能成长档案对于新入职护士，采用师徒制传帮带模式，确保核心技能的传承与提升新生护士岗前培训理论学习阶段掌握基础知识和原理模拟操作阶段练习基本技能和流程临床见习阶段跟随导师观察学习实操考核阶段4独立完成操作并评估新入职透析护士的培训周期通常为个月，分为集中理论培训和分散实践培训两部分理论培训涵盖透析原理、设备操作、并发症管理等核心知识，采用课堂教学、案例讨1-3论和在线学习相结合的方式实践培训采用三级递进模式观摩学习、在指导下操作、独立操作，每个阶段都有明确的学习目标和考核标准能力考核是岗前培训的重要环节，包括理论考试、操作技能评估和临床情境模拟核心能力指标包括透析机操作和故障处理；血管通路评估和穿刺技术；透析参数调整和监测；并发症识别和处理；沟通和健康教育技能建立新护士成长档案，记录培训过程和能力发展轨迹，制定个性化的持续改进计划导师制是确保培训质量的关键，选拔经验丰富、教学能力强的护士担任导师，提供系统的导师培训继续教育与技能提升透析护理是一个快速发展的专业领域，持续学习对保持专业能力至关重要系统的继续教育应包括三个层次基础知识更新（如最新指南解读、新技术介绍）；专业技能提升（如高级穿刺技术、复杂病例管理）；职业发展规划（如专科护士认证、管理能力培养）推荐的学习资源包括中国血液净化杂志、国际肾脏病学会（）在线课程、中华护理学会血液净化专业委员会培训项目等ISN护理科研是提升专业水平的重要途径近年来透析护理研究热点包括新型血管通路护理技术、患者自我管理干预效果、透析相关并发症预防、生活质量评估与改善等鼓励临床护士参与科研项目，从日常工作中发现问题并尝试解决科研能力培养可从小规模质量改进项目开始，逐步过渡到规范化研究建立护理质量评价指标体系，定期收集和分析数据，为循证护理实践提供依据最新国内外指南解读指南主题建议中国指南要点KDIGO透析充分性单次或每周同，但更强调残余肾功能评估Kt/V≥

1.2≥

3.6KDIGO血管通路优先，其次，尽量避免长期强调个体化选择，兼顾患者生活质量AVF AVGCVC贫血管理血红蛋白目标建议，考虑高原地区特殊情况90-115g/L100-120g/L钙磷代谢磷，钙正常范围更强调控制，建议

1.78mmol/L PTH150-300pg/ml透析处方个体化，提倡增加频次或时间考虑中国国情，建议至少小时次，次周4/3/《血液透析治疗实践指南更新》强调了几个重要转变从单纯关注小分子清除转向综合优化治疗处方；从标准化透析方案转向个体化治疗；从关注短期指标转向长期生存和生活质量；KDIGO2020从单一治疗目标转向综合健康管理指南特别推荐增加透析频次或时间以改善心血管预后，但认可实施障碍和患者接受度挑战《中国血液透析指南（版）》在吸收国际指南经验基础上，结合中国国情提出了更切合实际的建议特别强调了以下护理要点强化血管通路维护和监测，预防感染；加强患者健康教育和自2021我管理能力培养；注重心理健康和社会支持；推广康复训练和营养干预；重视老年和糖尿病等特殊人群的管理策略两份指南虽有差异，但共同强调了护理在透析治疗中的核心地位和多维度干预的重要性多学科协作医师团队护理团队负责制定透析处方、治疗并发症、管理基础疾病负责日常透析操作与监测、患者教育、健康评估技术人员负责设备维护、水处理系统监测、技术支持心理咨询师负责心理评估、情绪支持、家庭干预营养师负责饮食评估、营养方案制定、个体化指导多学科协作模式是现代透析中心管理的核心理念有效的需要建立清晰的沟通机制，包括定期病例讨论会、联合查房、电子病历共享平台等团队协作流程应明确各专业MDT MDT角色职责和协作界面，形成贯穿患者全程管理的无缝衔接护理人员在中扮演协调者角色，整合各方资源，确保治疗计划的连续性和一致性MDT典型案例一位岁男性，糖尿病肾病透析患者，存在严重高磷血症、难治性瘙痒和睡眠障碍团队共同制定干预方案医师调整透析处方，增加每周透析时间；

592.8mmol/L MDT护士加强穿刺技术，使用高通量透析器；技术人员检查水质和透析液质量；营养师制定低磷饮食计划；心理咨询师提供睡眠卫生指导和放松训练三个月后，患者血磷降至，瘙痒症状明显改善，睡眠质量提高，生活质量评分提升此案例展示了多学科协作在复杂透析患者管理中的价值

1.65mmol/L40%质控与安全管理绩效与护理考核临床护理质量透析相关并发症发生率、患者满意度操作技能水平穿刺成功率、无菌操作合格率专业发展态度3继续教育学分、技能提升情况团队协作能力交班质量、应急配合表现工作量完成情况负责患者数、额外工作承担科学的绩效考核系统是提高透析护理质量和促进团队发展的重要工具考核内容应全面反映护理工作的各个维度，包括临床护理质量、专业技能、沟通能力、团队协作和工作态度等采用多元评价方法，结合客观数据（如临床指标、操作合格率）和主观评价（如同事互评、患者反馈），形成全方位的考核体系考核结果反馈是绩效管理的关键环节应采用结构化面谈方式，肯定成绩，指出不足，共同制定改进计划基于考核结果可实施差异化激励措施，如绩效奖金、专业培训机会、晋升通道等建立与临床能力阶梯相结合的职业发展路径，如透析专科护士认证、血管通路管理师等专项能力认证，为护理人员提供清晰的成长方向健全的绩效管理不仅关注短期结果，更注重长期能力建设和团队文化培养透析护理常见问答穿刺相关问题日常管理问题问为什么有时穿刺很痛？答可能与穿刺问透析间期突然发热怎么办？答及时就••角度、速度、局部麻醉不充分有关医，可能是血管通路感染问反复穿刺同一部位好吗？答不推荐，问内瘘侧手臂水肿是什么原因？答可能••易造成狭窄或瘤样扩张提示内瘘静脉端狭窄问穿刺失败多次怎么办？答应换人尝试，问为什么有的透析机参数设置不同？答••或考虑超声引导穿刺基于患者个体情况定制生活方式问题问透析患者可以洗澡吗？答可以淋浴，避免长时间浸泡•问透析日饮食有什么特殊要求？答避免过多进食，减少低血压风险•问透析患者能旅行吗？答可以，需提前安排目的地透析中心•患者和家属常有各种疑问，护理人员应掌握透析知识要点，能够提供准确清晰的解答关于并发症，常见问题包括肌肉痉挛原因与应对、头痛的处理方法、透析后疲乏感的缓解策略等护理人员应解释症状产生的机制，提供科学的应对建议，必要时转介医师进一步评估药物相关问题也是咨询热点，如降压药的服用时间、磷结合剂的正确使用方法、维生素的补充原则等答复时D应强调用药依从性的重要性，解释不同药物的作用机制和注意事项对于一些热点问题，如新技术应用、饮食新观念等，护理人员应及时更新知识，基于最新证据提供专业建议良好的问答互动有助于建立护患信任关系，提高患者治疗依从性和自我管理能力护理人员成长故事分享初入职场的挑战专业成长的历程患者管理的转变张护士，毕业两年的年轻护士，刚进入透析中心时面王主管，从事透析护理年，见证了血液透析技术的李护士长分享了她在患者管理理念上的转变早期我15临巨大挑战她回忆道第一次独立穿刺时，我的手飞速发展刚开始工作时，我们使用的还是手动控制认为护理就是做好治疗和操作，现在我明白患者赋能不停颤抖，患者信任的眼神让我倍感压力经过三个的透析机，每次治疗需要频繁记录参数如今，我们和自我管理同样重要我们建立了患者教育中心，通月的密集训练和导师耐心指导，我终于掌握了稳定的拥有智能化设备和完善的管理系统，可以更专注于患过同伴支持小组帮助患者接受长期透析现实看到患穿刺技术现在我能够处理复杂血管通路，成为科室者的个体化需求专业成长需要不断学习，我每年参者从被动接受治疗到主动参与健康管理的转变，是我新人培训的骨干加国际会议，将最新理念带回科室职业生涯中最大的成就感来源优秀护理案例不仅展示了专业技能，更体现了人文关怀陈护士分享了一个感人故事一位岁高龄患者初次透析极度抗拒，拒绝配合任何治疗她每天抽出时间陪老80人聊天，了解到老人担心成为家庭负担她帮助联系社会资源，减轻家庭经济压力，同时教会家人简单护理技能三个月后，老人不仅接受了治疗，还成为病友间的开心果课程总结与展望知识体系回顾从透析基础理论到临床实践技能，系统构建了血液透析护理的完整知识框架核心能力提炼强调专业操作技能、临床决策能力、沟通协作能力三大核心能力行业发展趋势智能化设备、个体化治疗、居家透析将成为未来发展方向职业成长路径从专科护士到管理岗位，多元化的职业发展通道正在形成本课程系统介绍了血液透析护理的理论基础、操作技术、并发症管理和患者教育等核心内容透析护理是一门综合性学科，需要扎实的理论知识、熟练的操作技能和敏锐的观察能力随着终末期肾病患者数量持续增加，透析护理人员面临更大工作压力和更高专业要求，持续学习和团队协作变得尤为重要未来透析护理发展呈现几个明显趋势技术智能化，远程监测系统和人工智能辅助决策将提高工作效率；治疗个体化，根据患者特点定制透析方案将成为标准；服务多元化，居家透析、社区透析等多种模式并存；护理专业化，专科认证和职业发展通道更加清晰作为透析护理人员，应保持开放学习的心态，不断更新知识结构，提升专业技能，适应行业发展需求，为提高患者生活质量和延长生存时间贡献力量。