《血液透析治疗》课件

疗血液透析治欢疗专业训课课绍迎参加血液透析治培程本次程将全面介血液透析的基本发处发趋势为肾脏疗原理、操作流程、并症理及最新展作替代治的重要手数终肾段，血液透析已成功挽救了无末期病患者的生命过统习您论础临应实践时通系学，将掌握血液透析的理基、床用与技巧，同类发处综课了解各并症的防控与理措施，提高对透析患者的合管理能力本既临护员肾属关识程面向床医人，也适合病患者及其家了解相知让们疗专业疗务质为我一起深入探索血液透析治的世界，提升医服量，患者带质来更好的生活品础概血液透析基念义历发定史展主要作用种过环术纪内谢血液透析是一通体外循将患者血血液透析技起源于20世40年代，由血液透析主要作用包括清除体代经过进净兰发废酐维电液引出体外，透析器行血液荷医生威廉·科尔夫Willem Kolff物（如尿素、肌）；持水、解净输内实经过数质碱调节内减化，然后将化后的血液回到体的明第一台用血液透析机十年和酸平衡；体毒素水平；疗它过扩滤发现为肾脏疗轻状为肾脏治方法主要通散、超和对展，已成替代治的主要手尿毒症症；部分患者提供移种过内过过疗流三物理程清除体多余的水分和段之一，全球每年有超300万患者接受植前的渡治谢废疗代物血液透析治应证血液透析的适肾终肾损伤谢慢性衰竭末期急性伴代紊乱肾续恶终肾损伤现严电当患者功能持化至末急性患者出重的质钾顽期解紊乱（如高血症）、谢过（固性代性酸中毒、体液多肿GFR15ml/min/

1.73m²），（如肺水）等危及生命的情疗维质况时紧进且保守治无法持生活量，需急行血液透析治时开规疗纠内环，需始律性血液透析以迅速正境紊乱这类显患者往往伴有明的尿毒状恶呕症症，如心、吐、食欲减肤退、皮瘙痒等药物/毒物中毒药类锂盐苯酮对于某些可透析的物或毒物（如巴比妥、、丙尿症）引内别起的急性中毒，血液透析可有效清除体毒物，挽救患者生命特结质为显是水溶性好、蛋白合率低的物，透析清除效果更著启动透析指征现显状GFR15ml/min/

1.73m²出明尿毒症症肾滤过评肾尚启动标小球率（GFR）是估即使GFR未降至透析的标现难功能的重要指当GFR降至准水平，但若患者已出以控进状顽恶15ml/min/

1.73m²以下且呈行制的尿毒症症，如固性心趋势时临议呕性下降，床上通常建吐、食欲不振、心包炎、尿毒开疗脑难钾患者始透析治在CKD5期症性病、控制的高血症或时数负过应虑启动（GFR15ml/min），大多容量荷重等，也考现显状疗患者已出明的尿毒症症透析治综评标合估指临决还虑状况况营养状态质此外，床策需考患者整体、共病情、、生活量启动时应过疗负以及患者意愿等因素理想的透析机避免早（增加医担）过险或晚（增加死亡风）证血液透析禁忌严重心力衰竭纽约级级严过变导动严发脏骤险况类心功能分IV的重心力衰竭患者可能无法耐受血液透析程中的血容量化，致血流力学重不稳定，甚至生心停等危情此患者可能优虑肾脏疗需要先化心功能或考使用其他替代治方式难以建立血管通路为严变变术败结构异难维这进规某些患者因重血管病（如糖尿病患者广泛性血管病）、多次血管手失史或解剖常，可能以建立或持有效的透析血管通路，对于行常构血液透析成重大障碍严颅内重疾病诊严颅内颅内压过脑动变颅内诱发脑样统严已确的重出血或高患者，血液透析程中可能引起脊液力学改，加重出血或疝同，某些血液系疾病如重凝血功能障碍，间险也可能增加透析期出血风常见血液透析方式规诊律性血液透析急血液透析床旁透析这进针肾损伤肾脏转是最常见的透析方式，通常每周行2-对急性或慢性病急性加重的对于病情危重无法运至透析中心的患时时间进诊这类监护场进3次，每次4-5小患者按固定表到患者，可能需要行急透析透析者，可在重症室ICU等所行床旁疗临时间内进这种设备较透析中心接受治，透析方案根据患者通常在更短行，主要目的是快速透析透析方式对要求高，通状况进个调这种纠谢严钾专业团队协动床行体化整方式适用于正危及生命的代紊乱，如重高血常由作完成，适用于血流力数肾脏终药大多慢性病末期患者症、酸中毒或物中毒等学不稳定的危重患者发历血液透析展程1943年1兰临转肾荷医生威廉·科尔夫Willem Kolff成功研制出第一台可用于床的鼓式人工，肾开疗历并在1945年首次成功救治一名急性衰竭患者，揭了血液透析治的史性一页1960年代2纳发动复为美国医生斯科里布Scribner明了静脉分流器，使长期反透析成可能同时发动决复难题，Quinton和Scribner研的外部静脉分流通路，解了反穿刺血管的，动疗发推了慢性透析治的展1980年代3术设备进开围内随着透析技的成熟和的改，血液透析始在全球范推广普及中国于开这术肾1980年代始建立血液透析中心，使一救命技惠及更多中国病患者纪21世4现术创现滤过滤过疗代血液透析技不断新，出了高通量透析、血液、血液透析等新型治时显质模式同，透析器材料生物相容性著提高，透析液配方更加精确，透析患者生存量大幅提升净血液化其他方式滤过浆换血液血置过质过浆换为鲜主要通对流原理清除中大分子物，通体外分离出患者血并替新换维电冻浆无需透析液，采用大量置液持水冷血或白蛋白溶液，用于清除病理质动质疗解平衡适用于血流力学不稳定患性大分子物常用于治自身免疫性经统者，能更有效地清除中大分子毒素疾病、中毒及某些神系疾病滤过滤血液透析超结扩滤过内过合了血液透析的散作用和血液主要用于快速去除体多水分，适用时严肿况的对流作用，能同有效清除小分子和于重水、急性心力衰竭等情与质应较为规单纯滤动中大分子物是目前用广泛的常透析相比，超对血流力学净术响较高效血液化技影小，患者耐受性更好概血液透析原理述扩散扩质转浓浓散是血液透析中的主要物运方式，基于度梯度原理血液中质酐过浓扩从度高的物（如尿素、肌等）通半透膜向度低的透析液散，扩质而被清除散效率与分子量成反比，小分子物清除效率高滤超滤压过侧侧间压超利用力梯度原理，通在血液和透析液之建立跨膜差，质挤滤调节内将血液中的水分和溶出超主要用于体液体平衡，去除时带质多余水分，同也能走一部分溶对流质动过转过过对流是指溶随着水分的移而跨半透膜的运程当水分通膜时带质这种质为会走溶解其中的物，机制对中大分子物的清除尤有效滤过在高通量透析和血液中，对流是重要的清除机制换血液与透析液的交质换溶交完成废浓电质复血液中物度降低，解平衡恢质转双向物运废扩碳氢转物向透析液散，酸根向血液移选择半透膜性通透筛选过质根据分子大小通的物血液与透析液接触过间通透析器中的半透膜接接触组选择许质酐钾过质质细过现半透膜是血液透析的核心件，具有性通透性，允小分子物（如尿素、肌、离子等）通，而阻止大分子物（如蛋白、血胞）通代砜醚砜透析器多采用高通量聚膜或聚膜材料，具有良好的生物相容性钠钾钙镁氯碳氢盐浓驱动质换关键碳氢转纠谢透析液的成分精确配制，通常含有、、、、离子和酸等度梯度是物交的因素，透析液中的酸根向血液移可正代个换过规额输性酸中毒整交程遵循物理化学律，无需外能量入计透析清除率与算响影透析效率的因素类别响因素具体因素对透析效率的影术设为技因素血流量通常定200-300ml/min，增加血流量可提高透析效率，但过发高可能引起血管通路并症术标为技因素透析液流量准流量500ml/min，增加流量可提高小分子清除率，但成本也会增加设备积积质换因素透析器面面越大，溶交效率越高，选择但需根据患者体型和耐受性合适大小内瘘导患者因素血管通路功能血流不佳或管栓塞将直接响实际影血流量，降低透析效率疗时间时间显治方案透析延长透析可著提高中大分虑子清除率，但需考患者接受度类频残肾显响除上述因素外，透析膜型（低通量vs高通量）、透析率、患者余功能等也会著影透析效率理想处应个综虑况进调达临的透析方当体化，合考患者的具体情行整，以到最佳的床效果设备绍血液透析介监测统系实时监测压温滤数血、度、超量等参泵统系泵泵血液控制血流速率，透析液控制透析液流量统透析液系负责热输透析液的配制、加和送报统警系监测压异问题气泡、血液泄漏、力常等安全现个疗设备过个统协实现净泵统环动设代血液透析机是一精密的医，通多子系同工作血液化功能血液系保持血液在体外循中以稳定速率流，血流量通常定在200-统处温300ml/min透析液系根据方配置合适的透析液成分，并保持恒定流量和度（通常37℃）进还滤统检测检测动简维护先的透析机配有超控制系，可以精确控制患者体重下降速率，以及血液泄漏器和气泡器等安全装置自消毒和清洗功能化了工作，提高了设备异利用率不同厂商的透析机操作界面有所差，但核心功能基本相同肾透析器（人工）结构类选择与材料分与现纤维结构数组为种代透析器主要采用中空，由千根微小的半透膜管透析器按膜通透性可分低通量和高通量两低通量透析器内动动砜滤数成，血液在管流，透析液在管外流常用膜材料包括聚β2微球蛋白清除率20ml/min，超系20ml/mmHg/h；醚砜腈优滤数膜PSF、聚膜PES和聚丙烯膜等，具有良的生物相而高通量透析器β2微球蛋白清除率20ml/min，超系质质容性和溶清除能力20ml/mmHg/h高通量透析器清除中分子物效率更高，但严质标需要更格的水准选择虑残肾谢状态积选择选择选择透析器需考患者体型、余功能、代等因素表面一般遵循小体型患者

1.0-

1.2m²，中等体型

1.3-选择谢状态虑选择积复

1.5m²，大体型

1.6-

2.0m²对于高分解代、高磷血症患者可考大面高通量透析器部分透析中心采用透析器用术严技，但需格遵循消毒流程组备透析液成与制135-145钠浓度mmol/L钠浓响钠压透析液中离子度直接影患者水平衡和血稳定性

2.0-

3.0钾浓度mmol/L钾个调钾钾根据患者血水平体化整，高血症患者需用低透析液

1.25-

1.75钙浓度mmol/L响钙谢状谢状况调影磷代和甲旁腺功能，需根据患者骨代整32-38碳氢盐酸mmol/L纠谢维碱正代性酸中毒，持酸平衡疗进质换质响疗标还镁约氯透析液是透析治中与血液行物交的重要介，其成分直接影治效果准透析液含有

0.5-

1.0mmol/L的离子和105mmol/L的离子值间压浆约透析液的pH通常控制在

7.2-

7.4之，渗透与人体血相近（290mOsm/L）备过浓缩经过释经处纯现线监测统实时监电导透析液制程中，透析液（A液和B液）需精确比例稀后与理的水混合代透析机配有在系，控透析液的度（反映浓温值数证疗钾钾监测电图变离子度）、度、pH等参，保治安全对重度高血症患者，可使用无透析液，但需密切心化处统水理系处统关键环节约质达标细内污过进水理系是血液透析中确保患者安全的一名患者每次透析需使用120-150升水，如水不，水中的菌、毒素、化学染物可通透析膜入严标处预处过滤软处线患者血液，造成重后果准透析水理流程包括理（沉淀、、化、活性炭吸附）和精理（反渗透、去离子、紫外消毒等）际标细数应内线滤过纯细数应内根据国准，透析用水中菌100CFU/ml，毒素含量

0.25EU/ml；而用于在血液透析的超透析液要求更高，菌

0.1CFU/ml，毒素处统维护进细养内检测质

0.03EU/ml水理系需定期和消毒，并行菌培和毒素，确保水安全针设备数调对特殊患者的参整肾糖尿病病患者钠浓减透析液度宜稍低（135-138mmol/L），以少口渴感及限制水分摄温减轻压险滤入；透析液度可适当降低（

35.5-36℃），低血风；超应内动速率控制在患者体重的3%以，避免血液力学不稳定心功能不全患者从开渐时间血流量宜低速始（150-200ml/min），逐增加；透析可适较滤钙浓选择当延长，以低超速率去除多余水分；透析液度宜维缩时虑贯单纯

1.5mmol/L，以持心肌收功能；必要可考序透析，先滤进超后再行透析老年患者温时间透析方案宜和，血流量控制在200-250ml/min；每次透析可延滤过时频温长但强度降低；超速率不宜快，必要可增加透析次；透析液减压发度适当降低，少透析中低血生率类血管通路型动内瘘内瘘导自体静脉AVF人工血管AVG中心静脉管过术动条时临时导带导通手将患者自身的脉与静脉直接吻当患者自身血管件不佳，可使用人工包括非隧道式管和隧道的长期动复为氟连动临时导诊合，使静脉脉化后可反穿刺最常血管（通常聚四乙烯材料）接脉管管可立即使用，常用于急透桡动头内瘘这内瘘导见的是脉-静脉（腕部）是与静脉人工血管可在建立后2-3周析；长期管（如Permcath）埋置于皮险内瘘组织处涤纶环最理想的长期血管通路，具有感染率低、使用，但其感染风高于自体，且易下中，出口有套固定，可使发优发狭较数数导险使用寿命长、并症少等点，但需在使生血栓形成和静脉窄，使用寿命用月至年管感染和血栓风高，内瘘选用前4-6周建立，等待成熟短是透析通路的次内瘘维护建立与内瘘术内瘘手成熟选优势侧远动术时首非前臂端静脉吻合，手内瘘时间间进间约钟进术建立后需4-6周成熟，期可行适30-60分，多在局部麻醉下行训练进扩张内瘘应进评动径满当的握球促静脉成熟的前需行血管估，确保静脉管足要显颤诊连续杂动径径当触摸有明震，听有性血管求（脉直2mm，静脉直径音，静脉管6mm且深度6mm

2.5mm）维护日常正确穿刺内瘘侧测压输应绳避免肢体血、抽血、液；避免采用梯式或区域穿刺法，避免集中在同压内瘘紧诊内瘘约针间迫或佩戴身衣物；定期听血一点穿刺穿刺角度25-35度，眼之杂发现异时动针应顺管音，常及就医；保持穿刺部位距离3cm，脉端尖血流方向，静洁针应清干燥脉端尖逆血流方向临时导与半永久管适用人群临时导紧肾损伤肾脏管主要用于需要急透析且无永久性血管通路的患者，如急性、慢性病急导带导则内瘘难内瘘发性加重等；半永久管（隧道管）适用于建立困或育不成熟需等待的患预暂终者，以及期生存期短的末期患者置管位置选侧颈内为侧颈内颈内险动首右静脉，其次左静脉和股静脉静脉置管感染风低，患者活不虽简险导应受限制；而股静脉置管操作便，但感染风高，不适合长期使用管尖端理想位置位于右心房上部感染防控导关严发预时严导管相血流感染是最常见且重的并症防措施包括置管格无菌操作；管使维护过则处氯剂层导用和程遵循无菌原；出口使用己定等消毒定期消毒；使用抗菌涂管；必时要可使用含抗生素或肝素的封管液使用寿命临时导过带导数数应管一般使用2-3周，最长不超4周；隧道管可使用月至年，但仍尽早建立导狭险响永久性血管通路长期使用管会增加中心静脉窄、血栓形成和感染风，影患者长期生存总览操作流程备透析前准评测压温评包括患者估（量体重、血、体等生命体征），血管通路估，预数设滤透析器和管路冲洗，透析参置（血流量、透析液成分、超量设备检查报测试等），功能和警开监测透析始与连导启动泵渐标正确穿刺血管通路或接管，血，逐增加至目血流量，监测项数视状态时处密切患者生命体征和各参，定期巡患者，及理透现问题报析中出的和警结评透析束与估结时进针压测透析束行回血操作，拔除穿刺并加止血，量患者透评滤达标况状析后体重和生命体征，估超情和患者症改善程度，记录关进设备处透析相信息，行消毒理评透析前估评项评内值处估目估容正常参考/理方法评测计应体重估量透析前体重，算与干体体重增长控制在干体重的3-值内过别重的差5%以，超5%需特注意滤控制超速率压温缩压张压生命体征血、心率、体、呼吸收180mmHg，舒100mmHg，心率60-100次/温分，体

37.5℃内瘘颤杂导畅内瘘应显颤连续杂血管通路震、音，管通性有明震和性导应顺畅音，管回抽血液无阻力实验检查规电质红钾室血常、解、凝血功能等血蛋白70g/L，血钙

6.5mmol/L，血在正常范围显异，无明凝血常临状状肿记录状变评床症尿毒症症、水程度、精神症化，估透析急迫状态调性，整透析强度评关异值应时处压复测透析前全面估对确保透析安全至重要对常及理高血可适当休息后，若仍应虑压疗钾紧处调钾浓200/110mmHg考降治后再透析；重度高血症

6.5mmol/L需急理并整透析液度；发热查患者需明原因，排除血管通路感染后再透析患者知情同意险说疗选择风明替代治详细说发还应绍向患者明血液透析的常见并除血液透析外，向患者介其他压痉挛头肾脏疗肾症，包括低血、肌肉、痛、替代治方式，如腹膜透析、恶呕发热过应脏帮疗心吐、、出血、敏反移植等，助患者了解不同治方还别优应等对于首次透析患者，需特提式的缺点及适人群，以便患者做综选择终应及首次透析合征的可能性对高风出知情对于末期患者，也险龄岁严脏诚实讨论疗选择预结患者（如年

70、重心保守治的和期应调过病、糖尿病等），强透析程中局临险可能面的特殊风书同意要求书应语过术语书应疗知情同意使用患者能理解的言，避免多医学同意包含治目骤预险内签权问的、具体步、期效果、可能风、替代方案等容患者署前有提并获决监护签书应得解答对于无法自主策的患者，需由法定人署同意妥善保存历于病中过监测透析程中压变数血与心率体重化透析参钟现实时监测检查透析初始30分、每小代透析机可定期血流量、透析时结测滤变压以及透析束前量超量和体重化超液流量、静脉、跨膜压滤过压数血和心率对于血流速率一般不超患者等参是否在正常范动时围压续力学不稳定患者，可干体重的1%/小，最静脉持升高可钟监测应过每15-30分一大不超13ml/kg/能提示凝血形成；跨膜发压时压次若生低血（收小对于心功能差的突然升高提示透析器缩压滤应为畅下降20mmHg或患者，超速率更膜堵塞血液回流不应缓滤达标检查扭90mmHg），立即慢若超不，需血管通路是否减滤给评调压温慢超速率，予生需估原因并整策曲或受透析液度盐时时异响温理水或白蛋白，必要略，必要延长透析常会影患者体和时调间动整患者体位血流力学稳定性规处透析后常理复测1体征结应测压减轻应设滤误透析束后再次量患者体重、血和心率体重量与定的超量相符，差在内发现达标输进设备计错误±

0.2kg以若体重不，需分析原因（如透析中液、食或量）血压值应础过过处记录理想接近患者基水平，低或高均需理和护2血管通路理内瘘针压时间为钟压应既内瘘穿刺点拔后需迫止血，通常10-15分，力适中，能止血又不阻断导为浓血流中心静脉管使用后需用含肝素的封管液封管（通常1000-5000U/ml度），并确导处保管外露部分固定妥当，出口覆盖无菌敷料实验复查3室标进酐电质检测计定期（通常每月一次）在透析后采集血本行尿素、肌、解等，算尿素清除值评检测结调处达疗率URR和Kt/V，估透析充分性根据果整透析方，以到最佳治效果特况测项殊情下可能需要加血气分析、凝血功能等目设备处4与耗材理结应为疗废处复透析束后的一次性耗材（管路、透析器等）作医物理若采用透析器用，需严进记录进记录况污按照格流程行消毒和透析机需行例行消毒程序，并消毒情血液染的氯剂彻表面需用含消毒底擦拭，确保下一位患者使用安全剂处调透析量与方配发总常见并症述严发重并症综过应心律失常、透析不平衡合征、敏反发常见急性并症压痉挛头低血、肌肉、痛、胸痛、背痛发最常见并症压发透析低血（生率20-30%）关发为发发发发过内动压透析相并症可分急性并症和慢性并症急性并症主要生在透析程中或透析后短期，包括血流力学不稳定（低血、心律失调头恶烦搐术关发则渐显现常）、平衡失（痛、心、躁、抽）、技相（凝血、空气栓塞、溶血）等慢性并症随着长期透析逐，如心血管疾病、透关样变营养析相淀粉性、不良等发预关键评状态设计处监测项数时发现处异况险并症的防在于透析前充分估患者，合理透析方，透析中密切各参，及和理常情对于高风患者，可预温贯滤补护员应练类发应采取防性措施，如低透析、序超、透析中充白蛋白等医人熟掌握各并症的对措施，确保患者安全压透析低血的防治预疗原因分析防与治压复杂滤压预应从调处滤透析低血的病理生理机制，主要包括超引起的血容量透析低血的防整透析方入手，控制超速率，适当减补偿诱导张温过钠浓温疗发压少但心血管不足；透析的血管舒（透析液度提高透析液度，降低透析液度治已生的低血首先氧氮释经导缩应应减暂滤头时给盐高、一化放增加）；自主神功能障碍致血管收反慢或停超，将患者置于低脚高位，必要予生理迟钝进肠缩补；透析前食引起胃道血流增加；心肌收功能不全等水或白蛋白充血容量评设

1.估并定合理干体重滤过间•急性超快，血管充盈不足

2.控制两次透析体重增长（5%干体重）钠浓过温过温•透析液度低或度高

3.采用低透析（

35.5-36℃）经钠滤•自主神功能障碍（如糖尿病）

4.使用梯度或超梯度模式过进压药时进•透析前量食或服用降

5.透析前后2小避免食泵严虑贯滤•心功能不全，血能力差

6.重患者考序超透析痉挛综肌肉与失衡合征痉挛综电质肌肉失衡合征解紊乱痉挛发发约综脑过电质变发种状肌肉是透析中常见并症，生率透析失衡合征是由于血液和脊液中溶透析程中解化可引多症质导脑细肿种钠过导钠现为头5-20%，多见于下肢和腹部肌肉主要原清除速率不同，致胞水的一度清除致低血症，表痛、滤导组织综状从轻头恶烦恶钾诱发钙因包括快速超致灌注不足；低合征症度痛、心、躁，心；快速清除可能心律失常；钠细压钙严识搐变响缩经传透析液引起胞外液渗透下降；低到重的意障碍、抽甚至昏迷多见水平化影心肌收力和神肌肉响经兴奋组织氧氮显预导预电质个调血症影神肌肉性；缺等于首次透析或尿素明升高的患者防解紊乱需体化整透析液预滤钠关键应减时间监测状时给防措施包括控制超速率，使用高透防是首次透析少、降低血流成分，患者症，必要透析中予补碱积电质补析液，充左旋肉等量、使用小面透析器解充异出血与凝血常问题为环剂为过出血和凝血是血液透析中需要平衡的两方面一方面，防止体外循中血液凝固，需使用抗凝（通常肝素）；另一方面，度险剂标剂为时维抗凝会增加出血风普通肝素是最常用的抗凝，准量初始25-50IU/kg，然后以1000-1500IU/小持；低分子肝素具有半衰险优较期长、出血风低的点，但价格高险术动减橼剂诱导减出血高风患者（如近期手、活性出血、血小板少）可采用无肝素透析、区域枸酸抗凝或最小量肝素肝素的血小板少种严发发约应计数过况应监测症HIT是一重并症，生率1-5%，警惕不明原因血小板下降超50%的情对于长期使用肝素的患者，定期血计数时间过钟异进评小板和凝血功能透析后的穿刺点止血长15分提示可能存在凝血功能常，需一步估发血管通路并症内瘘狭堵塞/窄感染内瘘狭内瘘窄是功能不全的主要原因，导关发问题现为感染是管相并症的主要，自常见于静脉端和吻合口早期表透内瘘导关压难体感染相对少见管相感染分析不充分、静脉升高、回血困等为处导关预内瘘侧负压出口感染、隧道感染和管相血防措施包括避免肢体重和预关键严规术疗经流感染防是格无菌操作，定迫，范穿刺技治方法包括皮换导疗术期更敷料，避免管沾水治包括血管成形PTA、支架植入或外科重疗时导抗生素治和必要管拔除建盗综动动血合征脉瘤/假性脉瘤现为内瘘侧发复术表肢体疼痛、凉、麻木，由于反穿刺同一部位或穿刺技不严时现动内瘘扩张重可出指端坏死多见于肱脉当，血管壁可能形成局部或假内瘘轻状动预绳或糖尿病患者度症可保守治性脉瘤防措施是采用梯式穿刺疗严术预动动观，重者需手干（如脉重建、法，避免集中穿刺小的脉瘤可内瘘缩结较险术疗窄或扎）察，大或有破裂风的需手治关透析相感染预类防策略常见感染型护员严内瘘导•医人透析前后格洗手消毒•血管通路感染穿刺点感染、管相关肤碘氯血流感染•穿刺前皮充分消毒（伏或2%己关过进定）•透析相菌血症透析程中病原体入内瘘导处洁血流•穿刺点和管出口保持干燥清处统污细内过导开•水理系染菌或毒素通透析•避免不必要的管操作和放进换内过滤液入血液•定期更透析机部管路和器过污设备监测•病毒感染乙肝、丙肝通染或交•透析用水定期消毒和微生物传预叉感染播•对高危患者防性使用抗生素封管液•常见病原体金黄色葡萄球菌、表皮葡萄兰阴球菌、革氏性杆菌处则感染理原内瘘疗时开•局部感染局部消毒、抗生素治、必要切引流导严决导•管感染根据重程度定是否拔除管养疗•菌血症血培确定病原体，静脉抗生素治发热谨慎虑•患者透析，考分机隔离带应专•乙肝病毒携者使用用透析机发险慢性并症心血管风贫长期透析骨病与血关肾贫透析相骨病性血肾脏矿质谢异肾贫肾脏红细减导慢性病-物和骨代常CKD-MBD是透析患者常见并性血主要由于分泌促胞生成素EPO少致其发实验异钙状异铁状态关症，包括室常（、磷、甲旁腺激素[PTH]常）、他因素包括缺乏、叶酸缺乏、炎症、透析相失血、骨髓变钙维减纤维标红为过骨病和血管化主要机制是磷潴留、活性生素D合成少化等目血蛋白水平110-120g/L，高会增加血栓继发状进临现为险和性甲旁腺功能亢床表骨痛、肌肉无力、易骨和心血管事件风肤折、皮瘙痒等疗红细类药组红细治包括促胞生成素物（如重人促胞生成素、预疗饮摄结剂碳达结时补铁防和治措施包括控制食磷入；使用磷合（酸贝泊汀等），通常透析束静脉或皮下注射；充分充钙钙维维钙浓维剂标铁转铁饱时补、醋酸、司拉姆等）；持适当透析度；使用生素，目蛋白200ng/ml，蛋白和度20%；必要类钙动剂维继发状进减D似物（骨化三醇）或敏感受体激（西那卡塞）抑制甲充叶酸和生素B12；控制性甲旁腺功能亢；少透析状进严虑状术关红细寻旁腺功能亢；重患者可考甲旁腺切除相失血对促胞生成素抵抗的患者需找潜在病因饮透析患者食管理营养议摄选择素建入量食物质摄蛋白

1.2-

1.4g/kg/日鱼、瘦肉、蛋白、豆制品（注意控制磷入）热碳量30-35kcal/kg/日水化合物和适量脂肪提供能量钠盐腌2-3g/日限制、制食品、加工食品、方便面等钾饪块2000-3000mg/日限制香蕉、橙子、番茄、土豆等；烹前浸泡切小的蔬菜坚乐结剂磷800-1000mg/日限制奶制品、全谷物、果、可等；服用磷合饮汤计摄液体尿量+500ml/日所有料、、冰淇淋等均入液体入量饮疗组残肾发况进个调优质质摄质关时过透析患者食管理是整体治的重要成部分，需根据患者余功能、透析方式、并症情等行体化整高蛋白入对防止蛋白-能量消耗至重要，但需同避免摄钠摄过间应内多磷入限制入有助于控制口渴感和体液多两次透析体重增加控制在干体重的5%以质透析患者生活量改善维护心理健康临虑劳问题议进评透析患者常面抑郁、焦、疲感等心理建定期行心理估，早发现预励积极动际关期并干心理障碍鼓患者参与社交活，保持良好人系心询认为疗状严专导理咨和知行治对改善抑郁症有效重者可在科医生指下使用药抗抑郁物动复合理运康动减轻进适量运可改善心肺功能、增强肌力、抑郁推荐非透析日行30分钟氧动骑进轻中等强度有运（如步行、自行车等）透析中也可行度肢体动进动动应评状况动计划活或使用透析中床车行运运前估心血管，运需个体化定制络社会支持网质关励属护家庭和社会支持对提高患者生活量至重要鼓家参与患者照训疗识组经验培，了解透析治知患者互助小可提供分享和情感支持协决经济难请问题条时社会工作者可助解困和社会福利申有件可提供职业复帮岗康，助患者重返工作位护总览理工作要点评观估与察评状态钠透析前全面估患者，包括生命体征、水平衡、血管通路功能、实验检查结观应时发现异状室果等透析中密切察患者反，及常症和体评疗压变状况征透析后估治效果，包括体重、血化和症改善情术操作与技练术备数设报处规熟掌握透析机操作技，包括机器准、参置、警理等术减发执嘱进范血管通路穿刺和管理技，少并症精确行医，正确行各种疗严执术治操作格行无菌技和消毒隔离措施，防止交叉感染健康教育属进关识饮药对患者及家行透析相知教育，包括食控制、物使用、血管护导监测记录压标帮通路理等指患者并日常体重、血、尿量等指助从患者建立健康的生活方式，提高自我管理能力和依性过紧处透析程中急理发压晕突低血与厥减滤头补盐立即停止或慢超，将患者置于低脚高位（Trendelenburg位）快速静脉充生理时压药严监测复评调水或白蛋白，必要使用升物密生命体征直至患者恢稳定估原因并整续处滤钠温后透析方，如降低超率、使用高透析液、低透析等搐识抽与意障碍畅伤围伤暂给保持气道通，防止舌咬，移除周可能造成害的物品降低血流速度或停透析，氧搐续虑给惊药识应虑予气抽持者考予地西泮等抗厥物意障碍患者考低血糖、透析不平综进应检查处衡合征可能，行相和理设备异报常警压报检查针扭动压过报检静脉升高警静脉位置、血管通路是否曲、凝血形成等脉低警查动针设过测报泵脉位置、血管通路功能、血流速度置是否高气泡探器警立即停止血，夹闭检查报检查损返血管路，并清除气泡血液泄漏警停止透析，透析器是否破脏骤心停启动复苏团队终况许复立即心肺程序，呼叫急救止透析并回血（如情允）按照最新心肺苏进压动颤应备药设指南行胸外按和人工通气，使用自体外除器AED透析中心配急救品和备进练团队应紧况，并定期行急救演，确保对急情的能力药血液透析常用物药结剂抗凝物磷合标剂为维碳钙钙普通肝素准量初始25-50IU/kg，酸/醋酸每次

0.5-

1.0g，随餐服用给维钙结剂持10-15IU/kg/h低分子肝素一次性司拉姆非性磷合，每次800-药诺橼碳镧应，如依肝素40-60mg枸酸抗凝适1600mg酸每次500-1000mg险监调剂监测钙用于高出血风患者的区域抗凝需定期根据血磷水平整量，血，避免高测调剂钙凝血功能，整量血症铁剂红维类与促素生素D似物铁时缓蔗糖100mg，透析静脉慢注射重组红细骨化三醇口服

0.25-

1.0μg/d或静脉1-2μg/人促胞生成素50-150IU/kg，每周达次，每周1-3次帕立骨化醇静脉2-5μg，2-3次贝泊汀

0.45μg/kg，每周一次时继发状标铁转铁饱每次透析使用主要用于控制性甲目蛋白200-500ng/ml，蛋白和进监测钙旁腺功能亢，需血、血磷水平度20%问题透析患者心理认识问题常见心理发达虑发约1透析患者抑郁生率高20-30%，焦生率45%筛查评与估筛查识别使用量表，及早心理障碍迹象预心理支持与干结药疗询合物治、心理咨和社会支持临负变经济压现问题现认赖虑透析患者面疾病担、生活方式改、力等多重挑战，容易出心理常见表包括对疾病的否与抵抗；对透析依的焦；对未来的变带变问题仅响质还疗从不确定感；身体形象改来的自卑；社会角色化引起的失落等研究表明，心理不影生活量，与治依性差、住院率增加和死亡率升关高相护员应沟倾顾虑给励属过护视组织组医人建立良好的通机制，听患者，予情感支持鼓家参与患者心理支持，避免度保或忽透析中心可患者互助小，分应经验严问题应时转专评时结药疗药补剂享对对于重心理的患者，及介心理医生或精神科科估，必要合物治（注意部分抗抑郁需在透析后充量）和心理疗治老年及特殊人群透析老年患者儿童患者糖尿病患者岁别关发问肾进老年透析患者（≥65）比例不断增儿童透析患者需特注生长育糖尿病病患者占新透析患者的30-题处积发压加，目前已占透析人群的40-50%老年透析方需根据体表面而非体重40%透析中易生低血糖和血波发发药计设备应选择专钙动议患者特点包括心血管并症高；算，儿童用透析液，建使用生物相容性好的高通量透谢变减导营养浓进难问题物代改；肌肉少致不良风度宜高（

1.5-

1.75mmol/L），以促析器血管通路建立困是常见，险认发营养关质应规划护监测增加；知功能下降；多重共病透骨骼育支持至重要，蛋白尽早血管保透析中需血应温虑减单时为疗变胰岛剂调析策略和，可考少次透析需求成人的

1.5-2倍生长激素治可糖化，素量可能需要整控间频滤虑迟缓压标应个但增加次，控制超速率在考用于生长儿童心理支持需涵制血糖、血和血脂的目体化，监测关过严导10ml/kg/h以下，密切生命体征盖患儿及家长，注学校教育和社会融避免度格致不良事件问题入疗血液透析与移植治对比较项肾脏比目血液透析移植约约肾生存率（5年）60-70%90%（活体供）质时间发生活量受透析和并症限制接近正常人群饮严食和液体限制格限制成功移植后基本无限制发贫应关并症心血管疾病、血、骨病等排斥反、免疫抑制相并发症经济负续费术费药担长期持用前期手用高，后期物费用龄适用人群几乎所有ESRD患者年、共病等因素限制肾脏终肾肾脏疗肾摆脱移植是末期病最理想的替代治方式，但受供体来源限制成功的移植可使患者赖质显龄岁严透析依，生活量著提高然而，并非所有患者都适合移植，高

（70）、重心血管疾动恶肿病、活性感染、性瘤等可能是移植禁忌轻应积极评肾间维状态为对于年、共病少的患者，估移植可能性透析期需持良好健康，将来可能的创条终剂访肾移植造件移植后仍需身服用免疫抑制，并定期随移植功能衰竭后，患者可重新接受疗虑透析治或考再次移植疗评血液透析效估≥

1.2单标值池Kt/V目标衡量透析充分性的核心指，低于

1.2提示透析不充分≥65%尿素清除率URR计算公式:透析前BUN-透析后BUN/透析前BUN×100%5%间两次透析体重增长率钠从占干体重的百分比，反映患者对水限制的依性110-120红标值血蛋白目g/L贫评标质关血管理的估指，与生活量密切相疗评个综过发质满个维检测应进透析效估是一合性程，涵盖透析充分性、并症控制、生活量和患者意度等多度透析充分性每月行一次，包括透析前后尿素氮电质标实验标标值钙积、解、生化指等室指目包括磷乘55mg²/dl²、iPTH150-300pg/ml、白蛋白35g/L报结标评组劳质状态动应质评患者告局指PROs也是估的重要成部分，包括疲程度、睡眠量、精神、活能力等透析中心建立完善的量控制体系，定期估透质际标进较进疗评关键标析量，与国家或国准行比，不断改治方案患者生存率和住院率是估透析中心整体水平的指净新型血液化模式线滤过疗设备在血液透析OL-HDF血液灌流吸附治新型可穿戴结滤过优过树选设备发合了血液透析和血液的点，通利用特殊吸附材料（如活性炭、脂）小型化、便携式透析是未来展方质择单肾肾增加对流方式清除中大分子物透析机性清除血液中的毒素和炎症因子可向可穿戴人工WAK和植入式人工线备换疗贯联药进临试验阶这设备积在制置液，每次治可使用20-30L独使用或与血液透析序合适用于IAK已入床段些体纯换显简实现续温超置液研究示OL-HDF对β2微球物中毒、重症肝衰竭、自身免疫性疾病小、能耗低、操作便，可持、显规剂针质细净减动动蛋白等中分子毒素清除率著高于常透等新型吸附可对特定物，如胞和的血液化，少血液力学波，提关样变险质为析，可能降低透析相淀粉性风，因子风暴中的炎症因子、某些自身抗体高患者生活量和自主性，有望成未来疗疗选择并可能改善患者生存率等，治精准性提高重要治发趋势居家血液透析展内发现状优势应国外展与适人群欧优势疗时间灵美国家居家血液透析已有50多年居家透析包括治历亚兰进频减史，目前澳大利、新西等国活，可行更繁透析；少往返达时间居家透析比例10-15%美国更医院和交通成本；增强患者自频络识内险繁的血液透析网FHN研究表主管理意；降低院感染风；间质明，居家夜透析（每周5-6次，每改善睡眠和生活量适合具有良时状况贫习环次6-8小）可改善心血管、好学能力、稳定居住境、有可质辅员别血和生活量中国居家血液透析靠助人的患者，特适合年较仅数发达轻习远起步晚，目前在少城市、工作或学繁忙、离透析中开试发展点，但展潜力巨大心的患者群体术难技点与挑战临设备积属进居家透析面的挑战包括成本高且体大；需要对患者和家行全面培训环电远监测统设紧况应；家庭境改造（水、排水）；程系建；急情对能力；医保决这问题疗构设备险构协政策支持不足等解些需要医机、厂商、保机和政府多方进规发作，共同推居家透析的范化展动设备移/便携式透析设备净领创决传统设备积动问题种产便携式透析是近年来血液化域的重要新方向，旨在解透析体大、能耗高、移性差的目前已有多品或问仅紧凑应术设备减电处原型世，包括重量15kg的型透析机，可用于旅行或急；基于再生透析液技的便携，大幅少水需求；集成水理系统设备简肾许时进动的一体化，化操作流程；背包式或腰包式可穿戴人工，允患者在透析同行日常活这创设备泵滤统术临应临验些新采用微型、高效膜、智能控制系等新技，提高了能源效率和便携性床用面的挑战包括安全性和有效性证电续监审复杂发进结联术实现不足；成本高昂；池航有限；管批流程等未来展方向是一步小型化、智能化，合人工智能和物网技，透数实时优远监为疗析参的化和程控，患者提供更大自由度和更好治效果关规血液透析相政策法规质标医保政策法律法量准纳疗险报销设营疗构质标净中国目前将血液透析入基本医保血液透析中心建和运需遵守《医机中国血液透析量控制准参照《血液化围报销为条标标规执规范，住院透析比例通常70-90%，管理例》、《血液透析中心基本准》等准操作程第三版》行定了透析诊则专项报销报销规备评处统门透析有政策各地医保定血透中心至少需配2台透析机，每充分性估（Kt/V≥

1.2）、水理系水标为备经过训专职护质标发监测报准不一，一般每次300-500元血液透台透析机至少配1名培的准、感染控制措施、并症与告属诊实术员净术资净质析于门特殊慢性病管理，部分地区行士技人需取得《血液化技操作制度等各省市建立血液化控中心，定种费费证书处统疗废开训质评构按病付，按月或按季度支付固定用格》水理系、消毒隔离、医期展培和量估，对不合格机提出数设线处严执标卫内质大多地区对透析患者不起付或降低起物理等需格行国家准，定期接受整改要求透析中心需建立部量控制体标减轻负检查评进务质付准，患者担生行政部门系，定期估和改服量动环节常见QA互间1透析隔多久一次？标为时这样准透析方案通常每周3次，隔日透析（如周

一、

三、五或周

二、

四、六），每次4-5小安排是为间时间过时为间导了保持稳定的尿毒症毒素清除和体液平衡两次透析隔最好不超72小，因长隔会致更积负频时间多毒素和水分累，增加心血管担某些患者可能需要更繁透析（如每周4-5次）或更长透析（如间夜透析）内瘘2如何延长寿命？内瘘线内瘘侧测压输是患者的生命，延长其使用寿命十分重要首先，避免肢体量血、抽血或液，避免紧压内瘘洁轮换复佩戴身衣物或手表迫；其次，保持穿刺部位清，使用穿刺法避免同一部位反穿刺；第三，检查内瘘颤杂发现异时嘱药每天有无震和音，常及就医；最后，遵医服用抗血小板物，防止血栓形成间进吗3透析期可以食？间进进进导肠压险时透析期最好避免食，尤其是大量食透析中食会致道血流增加，可能加重低血风；同，进进胰岛导时间过倾虑进饼食会促素分泌，可能致低血糖若透析长或患者有低血糖向，可考少量食（如进应开开时这压发时别监干、水果）食避透析始的1-2小，是低血最常生的段糖尿病患者需特注意血糖测时频4何需要增加透析率？虑频况钾复发间负状需要考增加透析率的情包括控制不良的高血症或高磷血症；反生透析期体液超荷症难压状缓间过标（如呼吸困、高血）；尿毒症症无法解；透析期体重增长超干体重的5%；准透析方案下续频数单时间Kt/V持低于

1.2增加透析率的方式包括每周增加透析次或延长次透析临进最新床研究展发应透析膜生物兼容性并症防控新方法人工智能用维监测术浓变实领应兴新型透析膜材料研究取得突破，包括生素血容量技BVM利用血液度化人工智能在透析域的用方未艾基于层吡烷酮层显时监测状态导滤调习数预测E涂膜、聚乙烯咯涂膜等，著患者血容量，指超速率机器学的算法可分析大量患者据，补细减减压险个发险疗应辅降低了体激活和白胞粘附，少了微炎整，少透析低血风体阻抗分析体患者的并症风和治反，助制应纳术应评状态帮个处统实时监测调症反米技用使膜表面更加平滑，BIA可精确估患者体液，助确定定性化透析方AI系能并选择连续压监测设备数压变调滤血液接触更加友好某些特殊功能膜可真正的干体重新型血可整透析参，如根据血化整超速结检测压变预压调实现闭性吸附特定尿毒症毒素，如蛋白合毒素，透析中血微小化，提前警低血率、根据清除效率整血流量等，这进减关险远监测统护员实环这术提高清除效率些展有望少透析相风此外，程系使医人能控制些技有望提高透析精准性和发时况并症掌握居家透析患者情安全性总结与展望未来展望设备肾术可穿戴与人工技革新术创技新应新型透析模式与人工智能用疗治管理发质3并症防控与生活量提升础识基知应证设备4透析原理、适与操作课绍础论临应发从应证设备从发处统阐疗个环本程全面介了血液透析的基理、床用和未来展透析原理、适到操作，血管通路建立到并症理，系述了血液透析治的各节为肾脏疗数终肾们质血液透析作替代治的主要手段，已挽救了无末期病患者的生命，提高了他的生活量术临诸数续疗资设备辅统创术未来血液透析技面多挑战与机遇一方面，患者量持增加，医源相对不足；另一方面，新型透析膜材料、便携式、人工智能助系等新技现个发疗满们过不断涌展望未来，血液透析将向着更加体化、精准化、便携化和智能化方向展，透析治模式也将更加多元化，以足不同患者的需求我期待通医患为创共同努力，透析患者造更美好的明天。