《血液透析相关护理》课件

关护血液透析相理欢迎参加血液透析相关护理专业培训课程本课程专为临床护理人员设计，旨在提供全面的血液透析理论知识与实践技能通过系统学习，您将掌握透析基本原理、操作流程、并发症管理以及最新技术发展动态我们将结合临床实际案例，深入讨论透析患者的整体护理方案，帮助您提升专业能力，为透析患者提供更安全、高效的医疗服务本课程采用理论与实践相结合的方式，帮助您全面掌握血液透析相关护理技能录目基础知识血液透析定义、历史发展、基本原理、设备类型及透析器结构等基础理论护理重点透析前评估、操作准备、透析中监测、透析后评估及文书记录等临床护理要点并发症管理低血压、失衡综合征、过敏反应、感染控制等常见并发症的预防与处理新技术动态智能监控系统、个体化透析方案等前沿发展及多学科协作模式介绍案例分析典型病例解析、难点分析与经验分享，帮助理论知识与临床实践相结合简血液透析介血液透析定义适应症禁忌症血液透析是一种替代肾脏功能的体外急性或慢性肾功能衰竭严重心血管疾病不稳定患者••血液净化技术，通过人工半透膜（透严重电解质紊乱活动性出血患者••析器）将患者血液中的代谢废物、毒药物或毒物中毒严重低血压无法纠正者••素和多余的水分清除，同时纠正电解严重水电解质平衡失调无法建立有效血管通路者••质和酸碱平衡紊乱，从而达到替代肾难治性心力衰竭合并顽固性水肿脏排泄功能的目的•历与发血液透析史展起源阶段发展阶段现代阶段未来展望年，约翰亚贝尔首次进年代，斯克里布纳发明国际上血液透析技术日趋完善，透析技术向便携化、家庭化、1913·1960行人体血液透析尝试，但临床动静脉瘘后，长期透析成为可智能化程度高，而中国透析技智能化方向发展，个体化透析应用有限年威廉科尔能年代，透析技术起步较晚，但发展迅速目方案成为研究热点中国透析1943·1970-80夫发明第一台实用血液透析机，术逐渐成熟，透析器材料不断前中国透析患者数量约为质量与国际水平差距逐渐缩小，60开启现代血液透析时代改进，血液透析成为肾衰竭标万，但普及率与发达国家仍有但区域发展不平衡问题依然存准治疗方法差距在透析基本原理扩散原理超滤原理溶质从高浓度区域向低浓度区域移动的在压力梯度作用下，水分子和小分子溶过程，是血液透析中小分子物质清除的质通过半透膜的过程，主要用于清除体主要机制尿素、肌酐等小分子毒素通内过多水分超滤率取决于跨膜压力差、过扩散从血液进入透析液扩散速率与膜的超滤系数和透析面积等因素浓度梯度、膜透性和分子量相关吸附作用对流原理某些溶质在透析膜表面的吸附过程，是溶质随水分子一起穿过半透膜的过程，一种辅助清除机制现代合成膜材料如有助于清除中大分子物质在血液滤过聚砜膜和聚甲基丙烯酸甲酯膜具有较强和血液透析滤过中，对流作用更为显著，的吸附能力，可吸附细胞因子等炎症介可提高微球蛋白等中分子物质的清β2-质除率设备类血液透析型现代血液透析设备种类繁多，主流品牌包括德国贝朗、费森尤斯、日本尼普洛、美国百特等这些设备配备了自动监测系统，B.Braun FreseniusNipro Baxter可精确控制超滤速率、透析液温度、电导度等参数，并具备多种报警功能以确保治疗安全国产透析机如南京医疗器械、重庆山外山等品牌近年来发展迅速，性能逐渐接近国际水平，具有较高的性价比护理人员需熟悉各型号透析机的操作界面、功能设置和故障排除方法，以确保透析治疗的安全有效进行结构与透析器的材料透析器基本结构透析膜材料分类高通量与低通量透析器现代透析器主要采用中空纤维结构，由天然材料以纤维素为代表，生物相低通量透析器超滤系数•数千根中空纤维组成血液在纤维内腔容性相对较差，主要通过扩15mL/mmHg/h/m²流动，透析液在纤维外侧逆向流动中散清除小分子物质，中大分子清除率有半合成材料如醋酸纤维素，改良后•空纤维两端由环氧树脂固定，形成密封限适用于血流动力学不稳定患者生物相容性提高的血室和透析液室合成材料如聚砜、聚醚砜、聚酰胺•高通量透析器超滤系数等，生物相容性优良透析器设计追求大表面积、高效清除率，孔径更大，20mL/mmHg/h/m²和良好的生物相容性通常表面积在可通过对流作用有效清除中大分子物质，现代透析大多采用合成材料制成的膜，之间，可根据患者体重和代如微球蛋白要求使用超纯透析液，

1.0-

2.5m²β2-不仅具有优异的生物相容性，还可通过谢需求选择合适规格以防止反向转运改变孔径分布调节溶质清除特性选择透析器的患者因素评估膜材料选择选择透析器应综合考虑患者的体重、透析膜材料应根据患者的免疫状态残余肾功能、代谢状态和基础疾病和过敏史选择对于首次透析或有等因素体重较大或高分解代谢患过敏史的患者，建议使用生物相容者需选择表面积较大的透析器；血性好的合成膜材料；对于有严重炎流动力学不稳定患者宜选择低通量症反应或细胞因子风暴的患者，可透析器；长期透析患者可考虑使用考虑使用具有吸附功能的特殊膜材高通量透析器以减少透析相关淀粉料；对于肝素诱导的血小板减少症样变性的风险患者，应避免使用肝素涂层透析器过滤效率比较透析器的过滤效率主要取决于膜的通透性、表面积和血流量高通量透析器具有更高的中大分子清除率，适合长期维持性透析患者；低通量透析器对小分子物质清除效率稳定，适合急性肾损伤患者在血液透析滤过模式下，高通量透析器的HDF优势更为明显，能显著提高中大分子毒素的清除效率透析用水及其管理水质标准透析用水必须符合严格标准，细菌数，内毒素；超纯透析液标准更高，细菌数，内毒100CFU/ml

0.25EU/ml

0.1CFU/ml素

0.03EU/ml水处理流程包括预处理（砂滤、活性炭过滤、软化）、精处理（反渗透、电去离子）和消毒环节，确保水质达标水质监测需定期检测微生物、内毒素、化学污染物等指标，保持详细记录，及时发现并解决水质问题常见污染风险细菌生物膜形成、消毒不彻底、管路死角积水、维护不当等因素可导致水质恶化，影响患者安全透析液配置及质量控制3:1透析液与浓缩液比例现代透析机通常采用比例自动配制透析液，需严格控制电导度以确保配比准确3:134-38℃透析液温度范围透析液温度通常维持在℃之间，可根据患者情况进行个体化调整34-

387.2-

7.4标准透析液pH值透析液值应控制在范围内，模拟人体正常血液环境pH

7.2-

7.4pH

0.5EU/ml透析液内毒素限值标准透析液内毒素应低于，超纯透析液应低于

0.5EU/ml

0.03EU/ml透析液电解质浓度应根据患者生化指标个体化调整，常规钠浓度为，钾浓度为，钙浓度为138-142mmol/L0-

4.0mmol/L

1.25-透析液质量控制包括定期消毒、微生物培养和内毒素检测，是确保透析安全的关键环节

1.75mmol/L透析流程总览透析前准备患者评估与准备•透析设备与耗材准备•透析参数设定•穿刺与建立循环•透析中监护生命体征监测•透析参数监控•并发症预防与处理•记录与调整•透析结束处理回血与拔针操作•患者评估与护理•透析效果评价•设备清洁消毒•血液透析是一个系统性护理过程，每个环节都至关重要透析前准备工作的质量直接影响治疗安全性；透析中监护是确保治疗有效进行的核心；透析后处理则关系到感染控制和下次透析的准备护理人员需熟练掌握整个流程，确保环环相扣，为患者提供安全、有效、舒适的透析治疗体验类血管通路型自体动静脉瘘人工血管前臂桡动脉与头静脉吻合腕部聚四氟乙烯材料为主••PTFEAVF常见类型前臂直线型、肘部环•肘部肱动脉与头静脉贵要静脉吻路型•/合优点使用时间短周，穿刺面•2优点长期使用率高，感染率低积大•缺点成熟时间长周，易缺点感染风险较高，血栓发生•4-6•发生狭窄率高中心静脉导管临时导管双腔非隧道式导管•长期导管隧道式带涤纶套导管•优点可立即使用，无需穿刺•缺点感染风险高，血流量不稳定•动静脉瘘维护的建立和术前评估包括血管超声评估、艾伦试验等，选择合适血管并保护该侧上肢血管，避Allen test免采血和测血压优先选择非惯用手的前臂远端建立，为将来近端留有空间手术创建通常在局部麻醉下进行，手术方式包括端侧吻合和侧侧吻合手术时间约分钟，30-60术后需观察吻合口血管杂音和震颤情况，评估瘘管是否通畅瘘管成熟自体动静脉瘘需周成熟时间，此间需保护瘘管避免受压成熟标准距吻合口4-6处管径，血流量，距皮肤6cm≥

0.6cm≥600ml/min≤

0.6cm日常维护避免瘘管侧肢体负重、受压和测量血压；每日听诊瘘管杂音；定期超声监测血流量；采用轮替穿刺法减少瘤样扩张和狭窄；出现感染或血栓及时就医处理应与评估血液透析适症急性肾损伤慢性肾脏病5期符合分级标准的急性肾损伤KDIGO肌酐清除率，伴临床症状15ml/min难以控制的高钾血症•

6.5mmol/L尿毒症症状恶心、呕吐、食欲下降•1严重代谢性酸中毒•pH

7.2难以控制的水钠潴留、高钾血症•容量过负荷导致的肺水肿•代谢性酸中毒、顽固性高血压•尿毒症性脑病、心包炎等•评估指标药物或毒物中毒开始透析前的综合评估可透析性毒物摄入过量肾小球滤过率测定•eGFR锂、水杨酸盐、巴比妥类•生化指标电解质、酸碱平衡•乙醇、甲醇中毒•营养状态评估白蛋白、前白蛋白•乙二醇（防冻剂）中毒•心功能评估超声心动图•与会评估病人心理社严重精神障碍1需精神科会诊，药物干预，家属支持焦虑抑郁状态心理咨询，支持团体，适当药物辅助适应困难期3疾病教育，同伴支持，家庭参与积极接受期4自我管理能力培养，生活质量提升透析患者常经历复杂心理变化过程，从最初的否认、愤怒到最终接受研究显示，约的透析患者存在不同程度的抑郁症状，有明显焦虑表现家庭支持系60%30%统是患者心理健康的重要保障，护理人员应评估患者家庭结构、经济状况和照顾者负担，必要时转介社工介入定期使用抑郁量表如和焦虑量表如进行筛查，及早发现心理问题鼓励患者参与病友互助小组，分享经验和情感支持，有助于改善心理适应和提PHQ-9GAD-7高治疗依从性备透析前准工作病区环境准备患者基础评估透析前健康宣教透析室温度应保持在℃，湿度生命体征血压、心率、体温、呼吸、告知患者本次透析计划，包括时间、超23-25•，提供舒适治疗环境每个透血氧饱和度滤量和可能使用的特殊治疗方式提醒50-60%析单元应配备足够空间，确保设备操作患者透析中可能出现的不适症状及应对体重评估干体重、透析间体重增加•和紧急情况处理治疗区应保持安静、方法，如低血压、肌肉痉挛等量整洁，减少不必要的噪音干扰水肿评估颜面、下肢、骶尾部水肿•指导患者透析前排空膀胱，穿着宽松舒程度透析前进行环境消毒，包括床单位、治适的衣物，取下透析侧手臂的饰品告疗台面和设备表面的擦拭消毒准备紧营养状态蛋白质摄入、总体营养评知患者透析中进食、活动限制及注意事•急抢救设备和药品，确保除颤仪、气管分项，提高配合度插管设备和急救药物随时可用血管通路瘘管震颤、杂音、感染迹•象实验室检查结果分析电解质、血常•规、生化透析前护理评估评估项目正常范围异常情况处理血压收缩压高血压评估是否需降压90-140mmHg舒张压低血压可能需调整超滤量60-90mmHg体重透析间增重不超过干体重的或增重过多需评估水钠摄入5%3kg调整透析超滤计划血管通路震颤正常，无红肿热痛感染迹象需暂停该通路使用无渗血或血肿血栓形成需及时介入治疗实验室指标钾高钾血症急诊处理

3.5-

5.5mmol/L钠调整透析液电解质浓度135-145mmol/L磷

1.13-

1.78mmol/L心功能状态无明显心衰症状心功能不稳定需调整透析方案心率次分考虑缩短时间增加频次60-100/透析前评估是保障治疗安全的第一道防线，护理人员需全面收集患者信息，做出准确判断评估结果应详细记录在透析治疗单上，并制定个体化透析方案对于评估中发现的异常情况，应及时向医生报告并采取相应干预措施设备与备透析物品准透析机功能检查2透析器与管路准备按照设备操作规程进行透析机自检，确认电导度、温度、超滤控制系统、根据医嘱选择合适的透析器型号和膜材料，检查透析器外观完整性和灭菌监测报警系统功能正常检查管路是否完整，泵管是否安装正确，各连接有效期采用无菌技术打开管路包装，按照标准流程安装血液管路，确保处是否牢固记录设备检查结果，确保所有参数在安全范围内各连接处紧密无泄漏根据需要准备肝素泵及肝素注射器透析液配置一次性耗材准备按照医嘱准备合适浓度的透析液浓缩物，检查电解质成分、值和有效准备穿刺针、消毒液、无菌敷料、止血带、注射器、肝素、pH16G-17G期按照标准比例配置透析液，调整钠、钾、钙、碳酸氢根等浓度配置生理盐水等物品检查所有耗材的有效期和包装完整性根据不同血管通完成后检测透析液电导度，确保在安全范围内路类型，准备相应的专用消毒包和固定装置13-15ms/cm透析中护理要点生命体征监测症状观察透析参数监控透析开始后分钟内每密切观察患者主观感受，包实时监测动静脉压力、透析3015分钟测量一次血压和心率，括头晕、恶心、胸闷、肌肉液温度、电导度和超滤速率之后每分钟测量一痉挛等不适症状注意意识等参数关注血流量变化，30-60次对于首次透析或血流动状态变化，特别是嗜睡、烦确保维持在目标范围力学不稳定患者，应增加监躁或定向力障碍等表现观定200-350ml/min测频率记录体温变化，特察皮肤黏膜颜色，警惕苍白、时检查管路系统，确保无凝别注意透析中体温升高情况，发绀或出汗等低血容量表现血、扭曲或渗漏及时响应警惕感染可能机器报警，分析原因并采取相应措施血管通路管理定期检查穿刺部位有无渗血、血肿或感染表现确保穿刺针固定牢固，避免意外脱出观察动静脉内瘘的震颤和杂音变化，警惕血栓形成中心静脉导管使用时严格执行无菌操作，保持导管连接处清洁干燥见异应透析中常常反急重症反应透析失衡综合征、过敏反应、空气栓塞、溶血反应中度反应2低血压、胸痛、心律失常、发热寒战轻度反应肌肉痉挛、恶心呕吐、头痛头晕、瘙痒低血压是最常见的透析并发症，发生率约为主要表现为血压下降、头晕、恶心、出汗，严重者可出现意识障碍发生低血压时，应立即降低20-30%或暂停超滤，将患者置于头低脚高位，给予生理盐水补充血容量，必要时使用升压药物预防措施包括评估干体重，控制透析间体重增加，采用钠阶梯透析等肌肉痉挛常发生于透析后期，多见于小腿和足部处理方法包括局部按摩、热敷，口服高渗盐水，适当补充白蛋白头痛多与快速清除尿素导致脑水肿有关，可通过调整透析处方，延长透析时间，减慢尿素清除速度来预防瘙痒可能与透析膜生物不相容性或高磷血症相关，需调整透析器类型或磷结合剂用量过护透析程的安全防个人防护装备标准预防措施清洁手套进行常规操作严格执行手卫生五时刻••无菌手套穿刺、接触创口等无菌针刺伤预防使用安全注射装置••操作医疗废物分类处理•防护口罩标准防护，防止飞沫传•血液溅出立即使用含氯消毒剂处理•播避免重复使用一次性物品•防护面罩护目镜预防血液溅射•/防水隔离衣接触体液时穿着•感染控制策略患者专用区域和机器•HBV/HCV/HIV定期筛查患者血源性病毒感染•实施医护人员乙肝疫苗接种•透析设备定期消毒与维护•医护人员感染防控教育培训•透析液参数调整体与滤液管理超速度干体重评估干体重是衡量超滤量的基础，定义为患者无水肿且血压正常时的体重临床评估方法包括物理检查（颈静脉怒张、水肿、肺部啰音）、生物电阻抗分析、超声测量下腔静脉直径等干体重应定期重新评估，一般每个月一次1-3超滤量计算超滤量透析前体重干体重透析中摄入量（饮食、输液等）一般控制透析间体重=-+增加不超过干体重的或对于首次透析或心功能不全患者应适当减少超滤量，避免5%3kg血流动力学不稳定超滤速度设置超滤速度超滤总量÷透析时间，一般建议不超过或高超滤=13ml/kg/h1000ml/h速度与透析中低血压、心肌缺血等不良事件相关对于超滤量大的患者，建议延长透析时间或增加透析频次，而非增加超滤速度超滤过程监测超滤过程中需密切监测血压、心率变化，观察患者主观感受采用血容量监测技术BVM可实时监测血液浓缩程度，预测低血压风险必要时采用分段超滤或钠阶梯透析减轻超滤不耐受性药透析中物管理常用药物种类透析相关用药调整抗凝管理要点抗凝药物普通肝素、低分子肝素、透析过程中许多药物会被清除，需要补抗凝方案选择•无肝素透析方案充剂量水溶性药物、分子量小、蛋白标准肝素方案首剂，•25-50IU/kg结合率低的药物易被透析清除针对不降压药物、受体阻滞•ACEI/ARBβ维持5-10IU/kg/h同药物调整策略剂、钙通道阻滞剂低分子肝素透析前一次性静脉注射•磷结合剂碳酸钙、醋酸钙、司维拉•透析后补充抗生素如万古霉素、

1.4000-5000IU姆头孢类无肝素方案出血高风险患者，需定•促红细胞生成素重组人促红细胞生•增加剂量降压药、心律失常药物

2.期生理盐水冲洗成素、αβ避免透析日服用某些降压药透析

3.抗凝效果监测定期检测活化凝血时间维生素类骨化三醇、阿法骨化醇•D前小时2或活化部分凝血活酶时间，ACT APTT铁剂蔗糖铁、右旋糖酐铁•使用特殊管路给药系统可将药物直接加理想目标为基础值的倍

1.5-

2.0入静脉端，避免被透析器清除预与处透析出血的防理出血风险评估透析前全面评估出血风险因素，包括抗凝药物使用情况、凝血功能、血小板计数、既往出血史和手术史等预防措施实施2高危患者采用局部或无肝素透析，穿刺技术精准，透析后加压止血时间延长，教育患者避免剧烈活动出血征象监测3透析中密切观察穿刺点渗血、血压下降、脉搏加快、皮肤黏膜苍白等表现，警惕消化道、颅内等隐性出血紧急处理流程4发现出血立即给予局部压迫，停止抗凝，返还血液，必要时使用鱼精蛋白中和肝素，补充血容量间护透析期血管通路的理动静脉瘘护理人工血管护理穿刺前评估内瘘震颤和杂音，确认人工血管穿刺需等植入后天以14瘘管通畅使用合适穿刺技术（绳上，首次穿刺应由经验丰富的护士梯式、区域式、按钮式），避免反操作穿刺时避开吻合口3-5cm复在同一位置穿刺穿刺角度控制范围，针眼应分散，防止血管假性在度，防止贯穿血管透动脉瘤形成穿刺后密切观察血管25-35析结束后拔针时使用无菌敷料，轻运行情况，警惕感染和血栓形成柔加压止血分钟，避免过拔针后止血时间需比动静脉瘘延长，10-15度压迫导致瘘管闭塞一般为分钟15-20中心静脉导管护理操作前进行手卫生，戴无菌手套，使用氯己定酒精复合液进行导管

0.5%-75%接口消毒连接和分离导管时避免空气进入，防止空气栓塞导管使用后使用肝素封管浓度，密闭系统减少污染风险导管出口处使用透明1000IU/ml敷料固定，保持清洁干燥，每周更换一次终与仪透析止器回收1终止前准备告知患者透析即将结束，测量最后一次透析中生命体征，评估患者状态监测超滤目标完成情况，确认透析时间达到要求降低血流量至，为返血做准备150-180ml/min血液回输关闭动脉端血路夹，连接生理盐水，开启生理盐水夹，启动血泵以150-200ml100-的速度将管路和透析器中的血液回输到患者体内观察静脉壶和管路，确保血液120ml/min完全回输，直至管路内液体澄清3拔除穿刺针动静脉瘘穿刺针拔除先拔静脉针，使用无菌纱布轻压止血分钟，确认完全止血后再加10-15压包扎；再拔动脉针，同样进行止血处理中心静脉导管冲洗导管，注入肝素封管液，拧紧肝素帽并消毒，用无菌敷料覆盖固定设备处理透析结束后，按照程序关闭透析机电源拆除一次性透析器和管路，按医疗废物规范处理启动透析机消毒程序，包括热消毒或化学消毒完成设备表面清洁消毒，记录设备使用和消毒情况透析后护理评估护透析后理措施伤口处理干体重评估出院指导动静脉瘘穿刺点应保持敷料干燥清洁，一透析后立即测量患者体重，与透析前体重向患者详细讲解透析后注意事项，包括饮般小时后可揭除如发现渗血，应立即比较，确认是否达到预期超滤目标评估食水控制、药物服用、血管通路保护等内24加压止血，必要时使用止血贴伤口处理患者主观感受、血压稳定性和水肿情况，容告知患者可能出现的不适症状及处理过程中严格执行无菌操作，防止感染嘱综合判断干体重是否设置合理对于血压方法，如头晕、乏力时及时休息并测量血患者避免透析侧肢体提重物或压迫穿刺点，偏低伴乏力症状或血压偏高伴明显水肿的压明确下次透析时间，提醒按时就诊防止出血患者，可能需要调整干体重设定提供小时联系电话，确保患者遇到问题24能及时沟通护理文书记录要点记录类别记录内容要点记录时间要求透析前评估记录体重、生命体征、水肿评估、血透析前分钟内完成30管通路状况、实验室检查结果透析参数记录透析器型号、膜材料、表面积、透析开始时记录透析液成分、血流量、透析液流量透析过程记录动静脉压、跨膜压、温度、电导每小时记录一次度、累计超滤量、生命体征变化用药记录抗凝剂种类、剂量、给药时间、用药时即时记录其他药物使用情况并发症记录不良反应类型、发生时间、处理发生时详细记录措施、转归情况透析后评估记录透析后体重、超滤量、血压、心透析结束后分钟内15率、穿刺点情况、症状改善程度透析护理记录是法律文件，必须客观、准确、及时、完整记录应使用统一术语，避免模糊表述出现异常情况时必须详细记录发现时间、具体表现、干预措施及效果记录中的数据必须清晰可辨，错误更正需划线后重写并签名，不得涂改或使用修正液饮导透析患者食指蛋白质管理钾元素控制每日蛋白质摄入，选择优质蛋

1.0-

1.2g/kg每日钾摄入限制在2000-3000mg白高钾食物香蕉、橘子、土豆、菠菜•鸡蛋清、瘦肉、鱼类含优质蛋白•蔬菜可切碎浸泡后烹饪减少钾含量•豆制品含植物蛋白，同时含磷较高•避免使用代盐品（多含氯化钾）•透析日可适当增加蛋白质摄入•水分摄入控制磷元素限制每日液体摄入量前日尿量每日磷摄入控制在=+500ml800-1000mg3计算饮水量包括汤、粥等液态食物高磷食物奶制品、坚果、内脏••控制盐分摄入可减轻口渴感加工食品含磷添加剂，应尽量避免••透析间体重增加不超过干体重与磷结合剂同时服用可减少吸收•5%•运动与复议透析患者康建运动益处推荐运动方式禁忌症与注意事项适当运动可提高透析患者心肺功能，增有氧运动步行、游泳、骑自行车，以下情况应避免或暂停运动•强肌肉力量，改善血压控制，降低心血每周次，每次分钟3-530不稳定性心绞痛或近期心肌梗死患者•管疾病风险研究表明，规律运动可提力量训练轻重量哑铃、弹力带练习，•高透析充分性，增加尿素清除率约5-每周次，每组次，组2-38-122-3严重心律失常或未控制高血压此外，运动有助于改善睡眠质量，•10%减轻焦虑抑郁情绪，提升生活质量200/110mmHg柔韧性练习温和的伸展运动，每天•血管通路侧肢体应避免高强度运动，•进行，每个动作保持秒15-30防止出血和血栓有氧运动能促进骨骼肌葡萄糖摄取，改透析中运动使用床上自行车，透析•透析当天运动强度应降低，避免透析•善胰岛素敏感性，对糖尿病肾病患者尤开始小时后进行，每次1-220-30后小时内进行剧烈运动为重要适当的阻抗训练可减缓肌肉萎分钟2出现胸痛、严重气短、头晕或极度疲缩，减少蛋白质分解，有助于维持良好•劳时应立即停止运动的营养状态教慢性病患者健康育自我实现制定个人发展计划，保持工作和社交生活，寻找生活意义和价值自我管理能力症状监测、用药管理、饮食控制、运动安排、并发症预防疾病相关知识肾脏功能、透析原理、治疗方案、并发症识别、危险信号健康意识培养4接受疾病现实，认识长期治疗重要性，建立健康生活理念自我管理能力培养是透析患者健康教育的核心目标这包括教会患者监测体重、血压、水肿等关键指标，识别异常并及时报告；掌握药物名称、作用、用法和可能的副作用；理解饮食和水分限制的重要性，学会食物选择和烹饪方法；建立适合自身的运动计划；以及了解并预防常见并发症健康教育形式应多样化，包括一对一指导、小组讨论、视频教学和实践演示等教育内容需考虑患者的文化背景、教育水平和接受能力，使用通俗易懂的语言和直观的图片建立患者支持小组，鼓励经验分享和情感支持，有助于提高自我管理的信心和技能定期评估教育效果，根据反馈调整教育内容和方法透析患者心理支持认知行为干预放松训练技术社会支持网络帮助患者识别和改变负面思维模式，教导患者掌握渐进性肌肉放松法、组织透析患者互助小组，定期分享如灾难化思考、过度概括等通过腹式呼吸法和正念冥想等技术，缓经验和情感支持鼓励家庭成员参认知重建，建立更理性、积极的思解身体紧张和焦虑情绪透析过程与患者护理和治疗决策，增强家庭维方式，减轻抑郁和焦虑症状设中可使用引导式想象或音乐治疗分凝聚力联系社区资源，如患者协定切实可行的小目标，增强成就感散注意力，减轻不适感制作放松会、康复中心和志愿服务，拓展支和自信心每周记录情绪变化和应训练音频供患者在家练习，每天坚持渠道必要时提供家庭治疗，改对策略，强化积极行为持分钟善家庭功能和沟通模式15-20专业心理转介建立心理评估筛查机制，使用抑郁量表和焦虑量表PHQ-9GAD-7定期评估对于中重度抑郁、自杀意念、严重适应障碍的患者，及时转介精神科医师或临床心理师严重失眠患者可考虑睡眠专科评估提供心理热线电话，应对紧急心理危机血液透析常见并发症概览低血压处理及护理症状识别收缩压下降•20mmHg头晕、恶心、出汗•面色苍白、四肢湿冷•严重者神志改变•应急处置降低或暂停超滤•置于头低脚高位•快速输注生理盐水•氧气吸入支持•原因分析超滤速度过快•干体重估计不准•降压药使用不当•自主神经功能不全•预防策略准确评估干体重•控制超滤速度•调整透析液温度和钠浓度•合理安排降压药服用时间•失衡综合征预防与护理病理机制高危人群筛查血浆和脑脊液尿素清除速率不一致首次透析患者••形成逆向渗透梯度导致脑水肿尿素氮的重度尿毒症••35mmol/L快速透析改变中枢神经系统酸碱平衡老年患者岁••70血脑屏障功能改变，炎症因子进入中枢有神经系统基础疾病者•-•儿童患者•预防措施症状与处理高危患者首次透析时间缩短小时轻度头痛、恶心、烦躁，可减慢血流速率•2•减少血流量中度呕吐、意识模糊，需降低透析效率•150-200ml/min•选用小面积透析器重度抽搐、意识丧失，立即终止透析••逐渐增加透析强度和时间甘露醇或高渗盐水可缓解脑水肿••钠阶梯透析减少细胞间渗透压变化记录详细观察，调整下次透析方案••过应与敏反急救措施重度反应危及生命呼吸窘迫、休克、心跳骤停，需立即终止透析并进行高级生命支持中度反应系统性2荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛，给予抗组胺药和糖皮质激素轻度反应局部局部皮疹、瘙痒、轻度不适，可继续透析并密切观察，给予抗组胺药过敏反应常见过敏原包括透析膜材料特别是纤维素膜、消毒剂残留物甲醛、环氧乙烷、肝素、乳胶手套和透析液污染物等型过敏反应通常发生在透析开A始的分钟内，表现为补体激活导致的白细胞凝聚；型过敏反应可在透析过程中任何时间点发生，属于介导的变态反应5-30B IgE急救处理流程发现过敏反应后立即评估严重程度，轻度反应可继续透析同时给予抗组胺药；中重度反应需停止透析并返还血液以避免更多过敏原进入体内对于呼吸窘迫患者给予氧气并监测血氧饱和度，血压下降者应平卧并抬高下肢肾上腺素是过敏性休克的一线用药肌肉注射，可根据需要每

0.3-

0.5mg5-分钟重复一次记录详细过敏史，并在后续透析中避免使用相同材料15感染管理与控制

7.6%动静脉瘘感染率适当的穿刺技术和无菌操作可将感染率控制在以下5%3-4次/1000日导管相关菌血症发生率隧道式导管感染率显著低于临时导管

13.8%肺炎年发生率透析患者呼吸道感染风险高于普通人群25%感染相关住院率感染是透析患者住院和死亡的主要原因之一血管通路感染是透析患者最常见的感染类型，表现为局部红肿、热痛、脓液分泌和发热等对于动静脉瘘感染，轻度者可局部处理并口服抗生素；严重者需住院治疗，必要时手术引流中心静脉导管感染表现为出口处感染、隧道感染或导管相关菌血症，常见病原菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和革兰阴性杆菌感染预防策略包括严格执行手卫生规范；穿刺前皮肤采用适当消毒液如氯己定酒精消毒；导管出口处使用透明敷料或含氯己定敷料覆盖；避免导

0.5%-管用于抽血或输液；高危患者考虑使用抗生素锁定液；定期进行血源性病原体筛查；适时接种肺炎球菌和流感疫苗对于反复感染患者，需评估营养状态和免疫功能，必要时调整透析方案预与抢溶血危机防救后续处理与预防紧急处理流程溶血后续处理包括持续监测肾功能，早期征兆监测确认溶血后立即采取以下措施停止透防止急性肾损伤加重；碱化尿液预防血高危因素识别溶血的早期征象包括静脉管路血液颜析并关闭血路环路；不返回体外循环中红蛋白沉积；必要时使用利尿剂维持尿透析溶血的主要诱因包括透析液污染色变深呈酱红色；患者突然出现胸闷、的血液，防止溶血血液回输；保留血液量；严重患者可能需要新鲜冰冻血浆和或温度过高42℃；透析液渗透压异背痛、寒战；血压下降、心率加快；动样本进行分析；开放静脉通路给予液体红细胞输注预防措施包括定期测试常或电解质严重失衡；透析器膜破损导脉压异常下降或静脉压异常升高；尿液扩容；监测生命体征、尿量和血红蛋白透析液水质；严格执行设备维护计划；致血液与透析液直接接触；输血反应；呈酱油色或红葡萄酒色一旦发现任何值；立即通知医师并准备抢救设备；记使用前检查透析器完整性；严格执行用氧化剂污染如余氯超标；机械性损伤可疑征象，应立即评估血液颜色变化并录详细情况，保留相关透析耗材和设备水处理系统消毒程序如血泵挤压过度护理人员应熟悉这采集血样检测血浆游离血红蛋白以待检查些风险因素，加强设备维护和透析液配制管理并发护血管通路症理并发症类型临床表现护理干预预防措施血栓形成瘘管杂音消失立即报告医师避免低血压震颤减弱或消失准备血管造影和取栓规范穿刺技术穿刺困难记录发生时间和过程定期监测血流量感染局部红肿热痛局部伤口护理严格无菌操作脓性分泌物抗生素治疗穿刺部位皮肤准备发热、白细胞升高严重时考虑切开引流患者个人卫生教育狭窄静脉压升高通过血管超声评估避免反复同一点穿刺血流量降低准备球囊扩张定期血管超声监测透析不充分记录透析参数变化穿刺手法培训动脉瘤形成局部膨出避免穿刺瘤体轮转穿刺法薄弱皮肤监测破裂风险避免过度压力瘘管迂曲外科修复准备定期评估瘘管状态窃血综合征手部发凉、疼痛保暖肢体术前血管评估指端发绀血流重建术前准备瘘管血流量监测运动后加重疼痛管理识别高危患者营养贫不良及血管理营养状态评估营养支持策略贫血评估与治疗透析患者营养不良发生率高达，是预后针对不同程度营养不良的干预措施贫血是透析患者的常见并发症，目标血红蛋白为30-50%不良的独立危险因素常用评估工具包括贫血管理流程100-120g/L饮食咨询蛋白质，热量

1.

1.0-

1.2g/kg/d主观全面营养评估从病史和体格检定期监测血红蛋白、铁蛋白、转铁蛋白饱•SGA30-35kcal/kg/d•查评估营养状态和度口服营养补充高蛋白、低磷低钾配方，透

2.实验室指标白蛋白，前白蛋白析间给予铁剂补充铁蛋白或转铁蛋白饱•35g/L•500μg/L提示营养不良和度需补铁300mg/L透析中营养补充透析中静脉输注氨基酸或30%

3.人体测量学体重指数，上臂肌围，口服蛋白质促红细胞生成素治疗皮下或静脉给•BMI•ESA皮褶厚度药，根据反应调整剂量管饲营养严重营养不良且不能经口进食者

4.营养日记记录天饮食摄入情况维生素补充叶酸、维生素、维生素•3-7胃肠外营养胃肠功能障碍患者的短期支持•B12C

5.等生物电阻抗分析评估体成分和肌肉量•同时纠正代谢性酸中毒、控制炎症反应、治疗合出血原因排查消化道出血、透析相关失血•并症等，全面改善营养状态等护理重点监测贫血相关症状，教育患者药物依从性，观察相关不良反应如高血压、血栓形ESA成等针对特殊人群的管理糖尿病患者特点妊娠患者特点血管通路建立和维护困难血容量增加，代谢需求上升••自主神经病变导致低血压高发胎儿生长对营养需求高••老年患者特点透析间血糖波动大，低血糖风险高血压波动对胎儿影响大••儿童患者特点伤口愈合能力差，感染风险增加药物选择需考虑胎儿安全生理储备能力下降，透析耐受性差•••体格小，需特殊设备和耗材多合并心血管疾病，低血压风险高护理策略严格血糖监测和控制，透析液适护理策略增加透析频次每周次，延••5-6当加糖，足部评估和护理，预防和早期处理长单次透析时间，严格控制体液和血压，多体液波动对生长发育影响大认知功能下降，依从性和自理能力受限••低血压学科协作管理心理社会发展与成人不同药物代谢改变，易发生药物相互作用••学校和社交活动需要支持•护理策略缩短透析时间增加频次，血流量控制在，密切监测生命护理策略儿科专科透析设备，个体化透析200-250ml/min体征，简化健康教育内容，加强家属参与处方，游戏式健康教育，家庭和学校支持系统建设护进血液透析理新展血容量监测技术在线清除率监测个体化透析方案实时监测血液浓缩程度，预测低血压风险通过测量透析液电导率变化，计算小分子基于患者特点和临床数据的智能算法，自通过测量血液光学性质或电导率变化，反物质清除率无需额外抽血即可评估透析动生成最佳透析处方考虑因素包括残余映血容量状态系统可设置告警阈值，当充分性，实现透析过程中的动态监测研肾功能、体型、代谢状态、合并症等该血容量下降超过安全范围时自动调整超滤究表明，该技术可减少透析不充分发生率系统通过机器学习不断优化治疗参数，适速率，有效减少透析中低血压发生率约达，优化透析处方，提高治疗效率应患者状态变化临床应用显示，个体化25%此技术对于心功能不全和超滤不耐系统还可实时调整透析参数，根据清除率方案可改善患者生活质量，降低住院率约30%受患者尤为有益自动延长或缩短透析时间，是透析未来发展的重要方向15%质与护量管理理安全持续质量改进1建立数据驱动的质量改进循环，不断优化护理流程和患者结局护理安全体系关键环节风险分析、预警系统、标准操作流程、安全文化建设质量评价指标3结构指标、过程指标、结果指标和患者体验的全面监测与分析不良事件管理及时报告、根本原因分析、改进措施制定与跟踪评价透析中心质量评价指标包括结构指标设备配置、人员资质、环境设施、过程指标操作规范遵循率、透析处方执行率、结果指标透析充分性、贫血控制率、感染率、生存率和患者体验满意度调查、生活质量评分国内血液透析质量控制标准要求透析充分性，透析中低血压发生率，住院率天患者年Kt/V≥

1.220%14//不良事件管理流程发生不良事件后小时内填写报告表，描述事件经过和初步处理；质量管理小组进行根本原因分析，确定系统性问题；制定针对性改进措施并设定时间表；24执行改进计划并定期评估效果；形成案例分析报告用于内部培训重视近似错误报告，通过预防性分析避免实际伤害发生near miss学协护多科作理模式透析专科护士肾脏科医师执行透析操作、患者评估监测、健康教育、并发症预防与处理，是团队中与患者接触最负责确定透析处方、诊断并发症、解决医疗频繁的成员问题，与护理团队共同制定治疗方案，参与重大决策讨论营养师评估营养状态、制定个体化饮食方案、解决营养问题，透析前后提供饮食咨询，开展营5养知识讲座康复治疗师社工/心理咨询师设计适合透析患者的运动方案，指导功能训练，评估运动能力，促进身体功能恢复提供心理支持、社会资源链接、协助解决经济问题，开展心理干预和压力管理指导多学科协作模式已成为现代透析中心的标准实践研究表明，模式可显著改善患者预后，降低住院率达，提高生活质量，改善依从MDT MDT18%性协作的核心是定期团队会议，讨论复杂病例和制定综合治疗计划有效的需要明确的沟通渠道、共享的电子病历系统和跨专业尊重MDT MDT典型病例分析1病例描述患者张先生，岁，糖尿病肾病年，维持性血液透析年近两个月内透析中频繁发生低血压（收缩压6552），伴头晕、恶心，影响透析质量查体体重干透析间增加（干体重），颈静90mmHg

3.5kg5%脉怒张，下肢轻度水肿实验室白蛋白，前白蛋白，血红蛋白32g/L180mg/L85g/L问题分析透析中低血压与糖尿病自主神经病变、心功能不全、超滤过快、营养不良和贫血等因素相关

1.

2.体液管理不佳透析间体重增加过多，提示患者水盐摄入控制不当营养状态不良低白蛋白血症

3.提示蛋白质能量消耗，可能与食欲不振和透析不充分有关中重度贫血可能加重心脏负担，增加

4.低血压风险护理对策透析方案调整采用小时低温透析℃，钠阶梯模式起始逐渐下降，血

1.

435.5142mmol/L流量控制在，考虑增加透析频次体液管理重新评估干体重，制定个体化水控250ml/min

2.制计划，每日记录出入量，鼓励低钠饮食营养支持透析间口服高蛋白营养补充剂，个体化

3.饮食指导，每周监测体重和白蛋白贫血治疗检查铁代谢指标，调整促红细胞生成素和铁剂

4.用量，目标血红蛋白100-110g/L实施效果经过周干预，患者透析中低血压发生率从降至，透析间体重增加控制在干体重的868%15%以内，白蛋白升至，血红蛋白达到患者透析耐受性明显改善，生活质量3%36g/L105g/L提高此案例说明透析并发症管理需要全面评估和多方面干预，护理措施个体化与精细化对改善患者预后至关重要典型病例分析2案例描述李女士，岁，系统性红斑狼疮肾损害，血液透析年左前臂自体动静脉瘘，近期发现穿刺困难，瘘管震颤减弱超声示瘘管多处狭窄，血流量下降至患者焦虑担忧，担心失去唯423350ml/min一的血管通路既往有隧道式导管多次感染史，血管条件差干预措施及时转介血管外科，行瘘管球囊扩张术制定个体化穿刺方案，采用区域穿刺法，避开狭窄段使用穿刺针降低阻力，控制血流量不超过每次透析前超声定位，确保

1.

2.

3.16G300ml/min

4.穿刺安全加强通路自我管理教育，教会患者每日检查震颤心理支持与疏导，减轻焦虑情绪

5.

6.3随访结果球囊扩张术后瘘管血流量恢复至，穿刺成功率提高至采用区域穿刺法个月后，未出现新的狭窄患者学会自我监测瘘管功能，每日记录震颤情况焦虑评分从中度降至轻微水650ml/min98%3平，对血管通路管理的信心明显增强护理亮点早期识别瘘管功能不全的临床征象，及时介入处理综合运用技术手段（超声引导穿刺）提高穿刺成功率透析参数个体化调整，延长瘘管使用寿命重视患者心理护理，缓解对血管通

1.

2.

3.

4.路的焦虑强化自我管理能力培养，提高患者参与度多学科协作（护理医生超声血管外科）确保综合治疗效果

5.

6.---难与经验点分析分享血管通路管理难点特殊患者透析管理血管通路是透析患者的生命线，也合并严重心功能不全患者是透析护理是护理工作最大挑战困难穿刺患者难点建议采用缓慢超滤策略每次的处理策略超声引导定位穿刺，减透析减少目标超滤量，增加透析频次；少盲穿；针对性训练新护士穿刺技术，采用序贯超滤透析，先纯超滤后透析；建立穿刺梯队；使用一针透析技术使用血容量监测技术实时调整超滤速减少患者痛苦；详细记录每次穿刺情率；探索可调钠透析和冷温透析减轻况，形成个体化穿刺图谱对于血管不耐受老年、糖尿病、肿瘤等特殊条件差的患者，建议提前规划二次通患者需根据基础疾病调整透析方案，路，避免紧急状况个体化是关键专家经验分享透析护理质量提升需将标准化与个体化相结合标准化体现在操作流程、安全管理和质量控制；个体化体现在透析方案设计、并发症预防和健康教育护理团队应建立持续学习机制，定期病例讨论，交流疑难问题重视患者体验，将舒适度纳入护理质量评价发展智能化管理系统，减轻护士工作量，提高工作效率和安全性结与现场问小提本课程系统介绍了血液透析相关护理的基础知识、操作技能和管理策略我们深入探讨了透析原理、设备应用、护理流程、并发症处理等核心内容，并通过案例分析强化了实践应用能力希望各位护理人员通过学习，能够提升透析护理专业水平，为患者提供更安全、有效的服务现在我们开放互动提问环节，欢迎大家就课程内容或临床实践中遇到的问题进行提问特别欢迎分享您在工作中遇到的具体护理难题，我们可以共同探讨解决方案也希望有经验的护理人员能分享宝贵经验，促进相互学习和专业成长。