护士执业注册申请审核表

护士执业注册申请审核表姓名__________________________________执业证书编码:___________________________填表时间年月日国家卫生健康委员会监制填表说明

1.本表双面打印，仅供申请护士执业注册使用

2.用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚

3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写

4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历

5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病

6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他

7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定

8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写

9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见，延续注册需执业机构填写意见

10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照材料说明

1.护士执业注册申请审核表1份（粘贴照片1张，另提供一张制证用）；

2.申请人身份证原件和复印件1份（首次及重新注册提供，校验原件、留存复印件，复印件要求身份证正反面印在同一页纸上）；

3.申请人学历证书及专业学习中的临床实习手册原件和复印件1份（首次及重新注册提供，校验原件、留存复印件）；

4.医疗卫生机构拟聘用的相关材料（首次及重新注册提供，校验原件、留存复印件）；

5.护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出；逾期提出申请的，除上述材料外，还应当提交在省、自治区、直辖市卫生健康主管部门规定的教学、综合医院接受3个月临床护理培训并考核合格的证明（首次或重新注册提供）

6.执业证书（变更、延续、重新注册提供）姓名性别出生日期民族（照片）国籍健康状况通过护士执业考试是否首次注册口是口否时间证件类型证件号码毕业时间毕业学校专业学制学历学位参加工作时间手机号码现执业机构工作电话单位登记号邮政编码行政区划省（自治区/直辖市）市（地区）区（县）现工作科室技术职称现工作类别职务拟执业机构工作电话单位登记号邮政编码行政区划省（自治区/直辖市）市（地区）区（县）拟工作科室技术职称拟工作类别职务何时何地因何种原因受过何种奖励或表彰何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人学习经历（与护理或者助产专业相关）开始时间结束时间学校名称专业学历/学位个人工作经历（与护理或者助产专业相关）.开始时间结束时间工作单位职务职称申请人签字年月日意见口同意□不同意（拟）执业机构意负责人签字见印章年月日意见口准予注册护士执业证书编号___________________口准予变更注册口准予延续注册口不准予注册注册机关意见不准予注册理由印章年月日。