自带药品使用知情同意书

********医自带药物使用知情批准书患者姓名科室:住院号:尊敬的患者，我院原则上不使用自带药物你自带的药物的外包装、保存温、湿度等特定日勺仓储条件都影响到使用药物的质量医务人员很难凭肉眼判断患者自带药物真伪、来源与否合法，储存与否得当及质量与否合格无法保证自带药物的质量，因此使用患者自带药物有也许会导致过敏反映、器官损害等严重不良后果，医师会积极地进行救治,但不能保证避免使用自带药物也许导致日勺患者人身损害甚至危及患者生命的风险与否规定并决定使用自带药物，请书面表白意愿并签字谈话医师签名年月日时分医师已经具体向我告知使用自带药物所存在的风险,本人或代理人仍然规定并决定使用自带日勺药物（药物名称；规格；批准文号；使用措施；生产厂家），我懂得应当承当也乐意承当由于使用自带药物也许带来日勺过敏反映、器官损害，甚至浮现过敏性休克等严重不良后果，以及有危及生命的风险也乐意承当由此引起的经济损失因系本人意愿，此后对此不提出异议患者（或代理人）签字年。