药物临床试验项目结题报告表模板

药物临床试验项目结题报告表申请日期申请人申请编号院内项目编号适应症试验基本信试验题目试验分期息国家局批件号或编号批件日期xxxx年1月0日BE备案号BE备案日期xxxx年1月0日首次递交伦理审查日期xxxx年1月0日首次获得伦理批准日期xxxx年1月0日完成协议签署日期xxxx年1月日本中心启动会日期xxxx年1月0日分中心小结表日期xxxx年1月0日总结报告日期xxxx年1月0日在线提交人遗备案申请至科技部的日期xxxx年1月日获得科技部人遗备案号日期xxxx年1月0日本中心项目第一例知情同意书签署日期xxxx年1月0日最后一例知情同意基本情况书签署日期xxxx年1月0日第一例受试者入组日期xxxx年1月0日最后一例受试者结束随访日期xxxx年1月0日计划入组例数筛选例数入组例数完成试验例数未完成试验例数本中心SAE例数试验是否被暂停或终止申办单位名称企业性质申办单位信联系人姓名电话电子邮箱息联系人邮政地址及邮编CRO信息CRO名称企业性质（如无，请联系人电话电子邮箱跳过）联系人邮政地址及邮编:牵头单位信牵头单位名称（所在城市）牵头人息本中心主要主要研究者研究人员其他主要参加人员申请盖章事份项（简述本临床试验的实施是否遵守了临床试验方案、、赫尔辛基宣言，以及数据是客GCP否真实可靠、结论是否观、科学）申请人意见签名日期年月日专业主任意见签名日期年月H机构办公室意见签名/盖章日期年月日机构主任意见签名日期年月日。