《牙周组织病理》课件

牙周组织病理欢迎参加牙周组织病理学课程！本课程将深入探讨牙周组织的病理变化，帮助您理解口腔健康的基础知识我们将从正常牙周组织的结构与功能出发，分析各种病理变化的发生机制、临床表现及诊断方法牙周病是全球最常见的口腔疾病之一，深入了解其病理基础对于临床诊断与治疗至关重要在接下来的学习中，我们将系统地探讨从微观到宏观的牙周组织变化，以及与系统疾病的相互关系牙周组织解剖总览牙龈组织牙周膜牙槽骨牙骨质作为口腔黏膜的一部分，连接牙根与牙槽骨的纤维形成牙槽的骨组织，由致牙龈覆盖并附着于牙槽结缔组织，厚度约密骨板、松质骨和固有牙

0.15-突，形成牙齿周围的保护富含胶原纤槽骨组成为牙齿提供支

0.38mm屏障包括游离牙龈、附维、成纤维细胞和血管，持，并不断通过骨重建适着牙龈和牙龈乳头三部提供营养、支持和感觉功应咀嚼力的变化分，具有抵抗外界刺激的能，还参与牙骨质的形成重要功能与修复牙龈结构及功能游离牙龈附着牙龈未附着于牙面的部分，呈珊瑚紧贴牙槽骨和牙骨质，表面呈粉色，表面有点状凹陷，形成橘皮状，不可移动厚度约1-牙龈沟外表面为复层鳞状上，对抵抗咀嚼力和保护深9mm皮，内表面为非角化的沟上层组织至关重要皮，保护牙颈部位牙龈接合上皮与牙面形成生物学封闭的特殊上皮，无角化通过半桥粒和基底板复合体附着于牙面，是口腔防御系统的第一道屏障牙周膜组织学主要纤维群包括牙槽嵴、水平、斜行和根尖纤维群细胞成分成纤维细胞、骨细胞、骨质细胞、干细胞基质与血管蛋白多糖基质、血管、淋巴和神经牙周膜是连接牙根与牙槽骨的特化结缔组织，厚度约其主要功能包括支持牙齿、感知咬合压力、营养供应和参与牙齿重建过

0.2mm程牙周膜纤维呈束状排列，以不同角度穿行于牙骨质和牙槽骨之间，确保牙齿在咀嚼压力下的适度活动牙槽骨生理特点解剖结构组织成分代谢特性牙槽骨由外板、内板由无机物（主具有高度活跃的代谢65%和骨松质组成，外板要是羟磷灰石）、特性，骨吸收与形成较薄且有多个营养有机物（主要过程持续进行对局25%孔牙槽窝内表面为是型胶原）和部机械刺激和系统性I10%致密骨板，其表面有水分组成含有成骨激素（如甲状旁腺纤维插入，细胞、破骨细胞和骨素、降钙素）反应敏Sharpey增强牙周膜纤维的附细胞，维持骨重建平感，不断适应咬合力着力衡变化牙骨质的生理功能原始牙骨质次发牙骨质位于牙根表面最内层，无细胞，含在原始牙骨质外形成，可分为有细有外来性（由成牙本质细胞形成）胞和无细胞两类有细胞牙骨质主和内来性（由牙骨质母细胞形成）要分布在根中1/3和根尖区域，含胶原纤维，厚度约30-50μm有牙骨质细胞；无细胞牙骨质则位于根颈部区域修复性牙骨质在牙齿损伤后形成，组织结构不规则，对维持牙齿功能和防止根吸收具有重要作用在根尖周病变愈合和正畸移动过程中常见牙骨质是覆盖在牙根表面的钙化组织，矿化度约为50%，略低于牙本质和牙釉质它的主要功能是固定牙周膜纤维，维持牙齿在牙槽中的位置与骨组织不同，牙骨质一生持续生长，尤其在根尖部位，可达1-200μm/年，以补偿牙齿咬合面磨耗导致的位置变化牙周组织发育及动态变化胚胎早期第周6-8牙胚形成，牙龈外围组织开始发育钟状期第周14牙根形成开始，牙周膜和牙槽骨前体组织分化牙齿萌出期接合上皮形成，牙龈沟建立，牙周膜纤维排列功能期牙周组织完全成熟，持续进行生理性重建牙周组织发育是一个精密协调的过程，从胚胎期开始直至成年后仍在持续适应性变化牙龈组织最早源自口腔上皮和下方间充质，在牙齿萌出过程中，原始接合上皮不断调整位置，最终形成成熟的牙龈-牙齿界面牙周组织正常微生物群落健康牙周组织表面存在着复杂而平衡的微生物生态系统，约有多种细菌共存在健康状态下，革兰阳性好氧菌占优势，主700要包括链球菌属（约占）、放线菌属和乳酸杆菌属这些菌群形成生物膜，但在健康状态下厚度有限且结构松散60-90%牙周健康状态的病理基础免疫平衡菌群稳定天然免疫和适应性免疫协同作用，中性粒细有益菌群占优势，病原菌数量受控胞是第一道防线代谢平衡组织完整性组织破坏与修复过程保持动态平衡上皮屏障完整，结缔组织支持良好临床健康的牙周组织在微观层面并非完全没有炎症研究显示，即使是临床健康的牙龈，在接合上皮和结缔组织浅层也存在少量炎性细胞浸润，称为生理性炎症这种轻微炎症反应实际上是宿主对正常微生物群的监视机制，是维持牙周健康的一部分牙周炎的定义与分类牙龈炎局限于牙龈的可逆性炎症，无附着丧失慢性牙周炎慢性进展的附着丧失和骨吸收侵袭性牙周炎快速进展的附着丧失，与全身健康无关系统疾病相关性牙周炎与全身疾病相关的特殊类型牙周炎2018年世界牙周病工作组（AAP/EFP）提出了新的牙周疾病分类系统，将牙周疾病分为三大类牙周健康与牙龈疾病、牙周炎、其他影响牙周组织的状况新分类摒弃了慢性和侵袭性的区分，改为基于严重程度和复杂性的分期（I-IV期）以及基于疾病进展风险的分级（A-C级）系统牙周炎流行病学数据

47.2%全球牙周炎患病率全球近半数成年人患有不同程度的牙周炎90%岁以上人群65老年人群中牙周问题几乎普遍存在

7.8%重度牙周炎比例全球范围内重度牙周炎患病率

57.4%中国成年人患病率我国成年人牙周问题发生率高于全球平均水平牙周疾病是全球第六大最常见疾病，严重影响生活质量和全身健康根据2019年发表的全球疾病负担研究，全球约有

7.96亿人患有重度牙周炎在中国，第四次全国口腔健康流行病学调查显示，35-44岁年龄组中，

87.4%的人存在牙龈出血，

45.8%有牙石，

11.7%有牙周袋牙周病致病因素概述微生物因素牙菌斑生物膜中的致病菌群宿主因素免疫反应、遗传易感性环境因素吸烟、压力、营养状况系统性疾病糖尿病、心血管疾病等牙周病是一种复杂的多因素疾病，其发生和发展取决于病原微生物、宿主易感性和环境因素的相互作用微生物因素中，红色复合体细菌（包括牙龈卟啉单胞菌、福赛坦氏菌和齿垢螺旋体）与严重牙周炎密切相关，但现代研究表明整个微生物群落的失调比单个病原体更为关键牙菌斑的产生与组成获得性膜形成早期菌群定植唾液蛋白在清洁牙面上吸附形成薄膜主要为链球菌和放线菌属细菌生物膜成熟生物膜发育厌氧环境形成，复杂菌群建立细菌增殖并产生胞外基质牙菌斑是附着在牙面上的结构化细菌群落，嵌于细菌产生的胞外多糖基质中其形成始于唾液糖蛋白在洁净牙面上的吸附，形成获得性膜早期定植菌（主要是革兰阳性好氧菌）通过特异性黏附分子附着于此膜，并迅速增殖、产生胞外基质，为后续菌群创造适宜环境牙石形成及危害无机成分有机基质水分继发性病因不良修复体与咬合因素悬垂式修复体创伤性咬合食物嵌塞边缘不良的充填物或冠桥修复体形成菌斑过大或方向异常的咬合力导致牙周组织应由于牙齿排列不齐或接触点缺失导致食物滞留区，导致局部牙龈炎症研究表明，激咬合创伤虽然不直接引起炎症，但会残渣堆积，形成局部刺激长期食物嵌塞悬垂边缘每增加，牙周袋深度平均增加速已有牙周炎的进展在咬合过重区区域常见垂直性骨吸收，是局部严重牙周1mm加，附着丧失增加域，可见牙周膜增宽、牙槽骨吸收和牙本炎的常见原因之一

0.4mm

0.3mm质过敏等现象宿主防御反应与炎症机制微生物挑战牙菌斑中的病原体及其毒素（LPS、酶类）刺激牙周组织先天免疫激活上皮细胞和中性粒细胞通过TLRs识别病原体，释放细胞因子炎症级联反应TNF-α、IL-1β、IL-6等促炎因子表达，趋化因子招募免疫细胞获得性免疫参与T细胞和B细胞分化活化，产生特异性抗体和效应T细胞牙周炎的本质是宿主免疫-炎症反应与微生物挑战之间的不平衡当病原菌突破牙龈上皮屏障，其表面的LPS等分子模式首先被上皮细胞和牙龈组织中的巨噬细胞识别这些细胞通过Toll样受体（TLRs）感知微生物入侵，激活转录因子NF-κB，启动炎症反应牙周炎的分子发病机制关键促炎因子网络在牙周炎中，关键的促炎因子构成复杂网络，相互激活放大炎症反应IL-1β由巨噬细胞产生，可诱导成纤维细胞合成前列腺素E2和基质金属蛋白酶（MMPs），促进结缔组织基质降解TNF-α则通过活化破骨细胞和抑制成骨细胞，促进牙槽骨吸收IL-6在急性期反应和B细胞活化中发挥中心作用，而IL-8则是中性粒细胞的主要趋化因子这些因子之间存在正反馈调节，形成炎症放大器效应破骨细胞活化途径牙槽骨吸收主要通过RANKL/RANK/OPG系统调控在炎症环境下，成纤维细胞和T细胞表面的RANKL（破骨细胞分化因子）结合破骨前体细胞上的RANK受体，促进其分化为成熟破骨细胞OPG作为RANKL的诱饵受体，可阻断此过程牙周炎病理生理早期反应建立期牙龈炎（周）1-3早期牙龈炎（天）4-7炎症进一步发展，浸润区扩大至牙龈结缔组织，B初始牙龈炎（天）0-4随着炎症发展，接合上皮下方的炎细胞浸润区扩大，淋巴细胞和浆细胞比例增加结缔组织中胶原纤维微生物定植后，细菌产物穿透上皮屏障，激活牙龈主要包含T淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞血持续丧失，但炎症仍局限于牙龈，未侵及更深组织毛细血管内皮细胞表达黏附分子同时上皮细胞释管增生和扩张明显，部分胶原纤维开始降解，为炎此阶段是牙龈炎向牙周炎转变的关键节点，若得到放IL-8等趋化因子，吸引中性粒细胞向牙龈沟游走性细胞浸润创造空间此时牙龈出血倾向增加，但干预可完全恢复此阶段临床上可见轻微牙龈红肿，但病理变化主要尚无明显附着丧失限于接合上皮下方牙周炎病理生理进展阶段5mm70%平均附着丧失胶原降解比例中度牙周炎的典型临床指标活动性病变区域的结缔组织损伤程度30%2-3mm浆细胞比例上皮下移程度慢性牙周炎病变中浆细胞在炎性浸润中的比例典型牙周炎中接合上皮向根方迁移的距离牙周炎进展阶段的病理特点是炎症由牙龈向深层组织扩展，造成牙周韧带、牙骨质和牙槽骨的不可逆损伤接合上皮延长并向根方迁移，形成具有高渗透性的袋上皮在活动性病变区域，大量中性粒细胞迁移至上皮表面和牙周袋内，释放弹性蛋白酶和MMPs等组织降解酶牙周袋的形成与类型假性牙周袋真性牙周袋牙龈组织肿胀或增生导致的牙龈沟加由于接合上皮向根方迁移导致的牙周深，无附着丧失常见于药物性牙龈增袋，伴有临床附着丧失可分为龈上牙生、青春期和妊娠期牙龈炎虽无真正周袋、龈下牙周袋和复合型牙周袋真的牙周破坏，但增加菌斑滞留风险性牙周袋内部呈厌氧环境，有利于厌氧菌生长骨内袋与骨上袋根据牙周袋底部与牙槽骨顶的关系分类骨内袋底部位于牙槽骨顶下方，常伴垂直性骨吸收；骨上袋底部与牙槽骨顶平齐或偏冠方，常见水平性骨吸收牙周袋是牙周炎的核心病理改变，其形成过程反映了疾病的严重程度正常牙龈沟深度为

0.5-3mm，超过此范围通常提示病理状态牙周袋的形成始于接合上皮完整性被破坏，随后上皮向根方迁移并形成新的接合上皮，导致临床附着丧失牙槽骨吸收病理水平性骨吸收最常见的骨吸收形式，牙槽骨嵴顶平行于釉牙骨质界（）降低CEJ在慢性牙周炎中较为普遍，通常累及多个牙位病理学上表现为骨嵴顶部的破骨细胞活性增强，骨密度逐渐降低，最终导致骨高度减少垂直性骨吸收•骨嵴顶平坦化，无明显骨内缺损•骨吸收速度相对缓慢呈角状骨缺损，骨吸收方向与牙长轴成一定角度常见于侵袭性牙周•常与菌斑广泛分布相关炎或局部因素（如创伤性咬合、食物嵌塞）影响的区域组织学上可见骨内袋形成，伴随明显的炎症细胞浸润•形成明显的骨内袋，常累及一侧或两侧牙槽骨•可导致较深的牙周袋形成•预后相对较差，但对再生治疗有较好反应牙龈增生的病理类型牙龈增生是牙龈体积增大的统称，可分为炎症性、药物性、遗传性和特发性四大类炎症性牙龈增生最为常见，由牙菌斑刺激引起，组织学特点是血管扩张、水肿和炎性细胞浸润，主要累及牙龈乳头和游离牙龈去除局部刺激因素后可自行消退牙龈萎缩与根面暴露Miller I类牙龈退缩未达黏龈结合，无骨组织和邻面软组织丧失Miller II类牙龈退缩达或超过黏龈结合，无骨组织和邻面软组织丧失Miller III类牙龈退缩达或超过黏龈结合，伴有邻面骨组织或软组织丧失Miller IV类牙龈退缩达或超过黏龈结合，伴有严重的邻面骨组织或软组织丧失牙龈萎缩是指牙龈边缘位置向根方移位，导致根面暴露于口腔环境的病理状态其发生机制复杂，可由多种因素导致，包括牙周炎症反应引起的结缔组织破坏、过度刷牙造成的机械性损伤、正畸治疗过程中的牙齿移动、龈下不良修复体的慢性刺激，以及解剖因素如牙槽骨开裂和附着牙龈宽度不足等根分叉病变的病理与鉴别度分叉病变度分叉病变度分叉病变I IIIII探针可进入根分叉区但探针可进入根分叉但不探针可完全穿过根分叉深度不超过3mm，早期能完全穿过，骨吸收明区，骨组织完全吸收形水平骨吸收，炎症主要显但保留部分骨组织，成通道，通常伴有严限于根分叉入口处常有垂直骨缺损重牙周破坏复杂分叉病变合并其他解剖异常（如牙根融合、根沟）或继发性病变（如根面龋），治疗难度大根分叉病变是多根牙特有的牙周病理改变，影响预后且治疗难度大其发生机制主要是牙周炎症从冠方向根分叉区扩展，导致该区域支持组织破坏解剖因素增加了其复杂性根分叉区入口常较窄（约

0.75mm），不利于菌斑控制；该区域牙骨质表面积大且常有解剖异常如珐琅质延伸和根沟；此外，多根牙牙根间距离和排列角度差异也影响病变发展模式牙周疾病与系统疾病关联糖尿病心血管疾病双向关系糖尿病促进牙周炎进展，牙牙周病原体及其产物可进入血流，促进周炎加重血糖控制高血糖环境下动脉粥样硬化形成牙周炎患者反应C累积，促进炎症因子释放，抑制蛋白等炎症标志物水平升高，增加血栓AGEs成纤维细胞功能，延缓伤口愈合形成和心肌梗死风险呼吸系统疾病妊娠相关并发症口腔可作为呼吸道感染的病原体储库牙周炎与早产、低体重儿关联牙周病牙周病原体可被吸入肺部，引起肺部感原体可经血流到达胎盘，直接损害胎盘染；慢性牙周炎亦可通过系统性炎症加组织；同时促炎因子如、可IL-1TNF-α重慢性阻塞性肺疾病诱导早产牙周病的免疫学特征健康牙龈百分比牙周炎百分比牙周组织的修复与再生组织修复长袋上皮形成，纤维组织愈合部分再生2新牙骨质形成，部分新牙周膜完全再生新附着形成，完整功能恢复牙周组织损伤后可通过修复或再生两种方式愈合修复是指组织缺损被不同于原有组织的新组织填充，如长袋上皮形成和瘢痕组织填充这种愈合虽然恢复了组织完整性，但无法重建原有的功能结构牙周组织自然修复的主要特点是上皮下移速度快于结缔组织新生，形成长袋上皮，妨碍真正的牙周再生侵袭性牙周炎的病理特点分子病理学特征微生物学特征•IL-1β和TNF-α基因多态性与疾病易感•聚集性放线杆菌（Aa）高检出率，尤性相关其JP2克隆型•中性粒细胞功能异常（趋化性和吞噬•红色复合物细菌比例相对较低能力下降）•细菌毒力因子如白细胞毒素和成囊弯•巨噬细胞过度反应，释放过量PGE2曲菌素增多和IL-1β•生物膜组织侵袭能力强，深入结缔组•特定HLA基因型（如HLA-A

9、HLA-织B15）发生率增高组织学特征•骨吸收速度快，垂直性骨吸收比例高•浆细胞浸润比例低于慢性牙周炎•中性粒细胞浸润明显，急性炎症特征更突出•牙龈表现与炎症程度不成比例，常呈现沉默性破坏慢性牙周炎的病理进展菌斑蓄积期细菌定植与菌斑成熟，牙龈边缘炎症初现早期破坏期2上皮下移开始，结缔组织炎症明显骨吸收期牙槽嵴顶骨吸收，袋形成明显晚期破坏期4持续骨吸收，牙齿松动，功能丧失慢性牙周炎是最常见的牙周炎类型，特点是进展缓慢，与局部刺激因素相符其病理进展呈现爆发-静止模式，即疾病活动期与稳定期交替，而非连续均匀进展在疾病活动期，炎症浸润区扩大，IL-1β和MMP-8等炎症标志物表达上调，袋上皮屏障功能下降，临床表现为探诊出血和附着丧失增加青年型牙周炎（特发型）局限型青少年牙周炎广泛型青少年牙周炎宿主反应特点主要累及第一磨牙和切牙，表现为明显的弧影响多数牙齿，通常在青春期后期或成年早中性粒细胞功能异常是关键病理机制，表现形骨吸收好发于青春期（岁），女期（岁）发病骨吸收模式既有垂直为趋化性降低、吞噬能力下降和超氧化物释11-1314-30性患病率高于男性微生物学上特征是聚集型也有水平型，进展速度快，短期内可导致放减少这种异常与特定基因多态性相关，性放线杆菌（）高检出率，尤其是毒严重牙齿支持丧失微生物谱更复杂，除如受体和分子的缺陷同时，Aa JP2Aa FMLPGP-110性菌株外还常检出牙龈卟啉单胞菌等厌氧菌特征性的抗体反应对呈高滴度，可作为辅Aa助诊断指标吸烟与牙周病变吸烟者非吸烟者特殊类型牙周炎坏死性溃疡性牙龈炎和牙周炎NUG NUP这类急性炎症性牙周病变以牙龈乳头坏死、剧烈疼痛和出血为特征组织学上表现为纤维素样坏死、大量螺旋体和梭状杆菌浸润，以及明显的中性粒细胞浸润病因涉及细菌因素（梭杆菌、螺旋体、普氏菌）、宿主免疫功能下降和应激状态危险因素包括吸烟、精神压力、睡眠不足和营养不良等HIV感染者NUG/NUP发生率明显增高，可达约7-15%免疫缺陷相关性牙周炎HIV相关牙周病包括带状红斑、非特异性牙龈炎、坏死性牙龈炎和坏死性牙周炎其特点是进展迅速、组织破坏严重，常伴随特殊的线性牙龈红斑（LGE）表现妊娠与激素相关性牙龈炎第一孕期（月）11-3激素水平开始变化，牙龈反应轻微第二孕期（月）24-6雌激素达300pg/ml，孕酮达100ng/ml，牙龈炎症明显增加第三孕期（月）37-9激素水平达峰值，牙龈炎症最严重产后4激素水平恢复正常，牙龈炎症自行缓解妊娠期牙龈炎是一种常见的激素调控性炎症反应，发生率达30-100%其病理学特点是牙龈组织对菌斑刺激的敏感性增加，表现为相同菌斑水平下更严重的炎症反应组织学上可见明显的血管增生、水肿和炎性细胞浸润，但很少发展为真正的牙周炎（附着丧失）儿童和青少年牙周组织病理乳牙期牙周组织特点混合牙列期变化乳牙牙周膜纤维排列较松散，牙槽骨海绵乳牙脱落和恒牙萌出过程中，牙周组织处骨比例高，骨改建活跃上皮较薄，血管于活跃重塑状态局部炎症反应增强，牙丰富，免疫系统发育尚未完全，对菌斑刺龈结缔组织血管扩张和水肿明显，但通常激反应不同于成人自限性，很少造成永久损伤青春期激素影响3性激素水平升高导致牙龈血管反应性增强，黑色素产生菌比例增加临床表现为牙龈乳头和游离牙龈明显红肿，但附着丧失有限男孩发生率高于女孩，可能与睾酮水平相关儿童牙周组织的病理反应与成人有显著差异在相同的菌斑刺激下，儿童牙龈炎症反应通常更轻微，这与上皮厚度、角化程度、结缔组织组成和免疫系统成熟度有关然而，一旦发生炎症，儿童牙龈的血管反应和细胞渗出更为明显，常表现为剧烈的增生性改变而非成人的纤维化改变药物相关牙周增生药物类别主要代表药物发生率组织学特征抗癫痫药苯妥英钠大仑丁约50%结缔组织增生,成纤维细胞增多钙通道阻滞剂硝苯地平,维拉帕约20%胶原沉积,基质多米糖增加免疫抑制剂环孢素A约25%纤维化明显,血管增生药物相关性牙龈增生是一类重要的非炎症性牙龈病变，临床表现为无痛性、弥漫性牙龈增大，常始于牙龈乳头并扩展至游离和附着牙龈严重者可覆盖部分牙冠，影响美观、咀嚼功能并增加菌斑滞留风险组织学上呈现结缔组织异常增生，成纤维细胞数量增加，胶原纤维沉积过度，覆盖上皮常有延长的上皮突牙周脓肿及伴随感染启动期化脓期细菌入侵牙周袋深部，大量中性粒细胞聚集组织液化坏死，脓液形成，局部肿胀明显演变期排脓期迁延不愈可向深部扩散或形成瘘管3脓肿自行破溃或切开引流，症状暂缓牙周脓肿是细菌感染导致的牙周组织局部化脓性炎症，常表现为突发性肿痛、搏动性疼痛和牙龈组织隆起组织学上以大量中性粒细胞浸润、组织液化坏死和脓腔形成为特征病原菌主要是厌氧革兰阴性菌，尤其以牙龈卟啉单胞菌、福塞坦菌和黑色素产生菌为主牙周组织良性和恶性病变牙龈纤维瘤外周性巨细胞肉芽肿口腔鳞状细胞癌牙龈最常见的良性肿瘤，表现为无蒂附着、表面光牙龈常见的反应性增生，多位于前牙区龈缘暗红最常见的口腔恶性肿瘤，可源自牙龈上皮早期表滑、颜色接近正常牙龈的结节状增生组织学特征色或蓝紫色结节，易出血组织学显示多核巨细胞现为顽固性牙龈溃疡或白色/红色斑块，后期形成是成熟胶原纤维增生，成纤维细胞密度适中，被复和单核间质细胞散布在血管丰富的结缔组织基质中溃疡型、外生型或浸润型肿块病理特征是上皮异层鳞状上皮覆盖很少恶变，手术切除后预后良好可与妊娠期瘤混淆，治疗为完全切除并去除潜在刺型增生，角化珠形成及浸润性生长早期诊断对预激物后至关重要牙周组织可发生多种良恶性病变，鉴别诊断对临床处理至关重要除上述常见病变外，牙龈还可出现血管瘤（组织学表现为内皮细胞衬覆的血管腔隙增生）、牙龈色素沉着（如重金属中毒或Addison病）和淋巴瘤（表现为弥漫性牙龈增大和深部组织浸润）等典型病例慢性牙周炎1患者数值正常参考值典型病例侵袭性牙周炎2基本信息临床表现患者女，19岁，主诉前牙间隙增局部菌斑量少，与组织破坏程度不大半年全身健康，无系统疾病，符上前牙区可见明显间隙，

16、不吸烟家族史父亲30岁前曾因

26、

36、46牙探诊深度6-8mm，牙周病拔除多颗牙齿有Ⅰ度松动其余牙位相对正常影像学发现X线显示

16、

26、

36、46及前牙区垂直性骨吸收明显，呈弧形骨缺损，骨丧失达根长1/2以上其他牙位骨吸收轻微实验室检查中性粒细胞趋化功能测试显示活性降低（健康对照的62%）；微生物培养发现聚集性放线杆菌（Aa）大量生长，且为高毒力JP2基因型；IL-1基因分型示基因多态性阳性；血清抗Aa抗体滴度明显升高（1:2048）牙龈组织活检与慢性牙周炎相比，浆细胞比例较低，中性粒细胞浸润更明显，局部可见菌落侵入结缔组织牙周炎的分阶段病理图片集上述四张组织切片展示了牙周疾病从健康到重度破坏的病理进展健康牙周组织（左上）显示完整的角化上皮，结缔组织中胶原纤维排列有序，血管分布正常，几乎无炎性细胞浸润早期牙龈炎（右上）可见上皮细胞间隙增宽，基底层完整性部分破坏，接合上皮下方可见少量炎性细胞（主要为中性粒细胞和淋巴细胞）浸润，毛细血管扩张明显T牙周炎的细胞分子标志物/500ng/ml45pg/ml袋液水平临界浓度MMP-8IL-1β活动性牙周炎的特征性升高预测未来附着丧失的界值3:187%比值标志物综合检测灵敏度RANKL/OPG骨吸收活性的重要指标多指标联合评估的诊断效能牙周炎是一种动态疾病，其活动性无法仅通过临床检查判断分子标志物检测为评估疾病活动性和预测疾病进展提供了新思路牙龈沟液中的关键标志物包括促炎细胞因子（IL-1β、TNF-α、IL-6）反映局部炎症强度；组织降解酶（MMP-

8、MMP-

9、弹性蛋白酶）与结缔组织破坏相关；骨代谢标志物（RANKL、OPG、骨钙素）指示骨吸收/形成平衡；氧化应激产物（丙二醛、8-OHdG）反映局部组织损伤程度牙周组织病理学研究新进展干细胞研究牙周膜干细胞PDLSCs定向分化机制类器官技术牙龈类器官模拟微环境复杂性单细胞测序揭示牙周组织细胞异质性辅助诊断AI深度学习识别牙周病理图像牙周组织病理学研究正经历革命性变革干细胞研究领域，科学家们发现牙周膜干细胞PDLSCs在特定条件下可分化为成骨细胞、成纤维细胞或成牙骨质细胞，为牙周再生提供了新思路通过操控Wnt/β-catenin和BMP信号通路，可精确调控PDLSCs的定向分化，提高再生效率此外，牙龈间充质干细胞GMSCs因其易获取性和免疫调节能力，成为炎症控制的潜在工具牙周病理诊断技术常规活检取样部位选择至关重要，应包括临床异常区域和部分正常组织切取深度必须达到上皮下结缔组织，通常为3-5mm深、5-10mm长的梭形组织块10%中性福尔马林固定24小时后进行常规石蜡包埋和切片特殊染色除常规HE染色外，牙周病理还常用特殊染色技术梅洛里三色染色法显示胶原纤维变化；PAS染色识别真菌感染；Gram染色区分细菌类型；银染色显示网状纤维和特殊结构免疫组织化学染色可标记特定细胞类型或分子标志物分子检测现代分子生物学技术扩展了牙周病理诊断能力原位杂交可直接在组织切片上检测特定细菌或基因表达；PCR技术能从极少量样本中检测特定病原体；激光捕获显微切割结合RNA测序可分析特定区域的基因表达谱，揭示疾病机制牙周组织病变的临床意义治疗策略选择愈合模式预测•炎症主导型病变适合抗菌和抗炎治疗•血管丰富区域愈合潜能高•免疫紊乱型适合免疫调节治疗•纤维化严重区域再生能力差•垂直骨吸收易于再生治疗•炎症活跃区域术后反应更显著•纤维化改变需更彻底的机械清创•骨代谢状态影响再生材料效果预后评估指标•浆细胞比例与疾病进展相关•血管密度影响组织修复能力•胶原降解程度预示支持功能•牙周膜纤维排列影响稳定性深入理解牙周组织病理变化对临床实践具有直接指导意义炎症模式的鉴别有助于个体化治疗方案设计以中性粒细胞为主的急性炎症，局部应用抗菌药物更有效；而以浆细胞为主的慢性炎症，则需强调机械清创和长期维护组织学评估还可指导手术技术选择纤维化严重的组织需更彻底的切除；而血管丰富区域则应保守处理以保留再生潜能牙周疾病综合治疗展望组织引导再生牙釉质基质衍生物微创技术与数字化GTR EMD利用屏障膜分隔上皮细胞与骨缺损，允许牙周模拟牙齿发育过程中的分子环境，促进牙周组牙周显微外科提高了手术精度，减少组织创膜干细胞优先填充缺损新型可降解膜材料结织再生主要含有蛋白，能刺激伤，促进一期愈合数字化工作流程包括amelogenin合生长因子（如、）显著提高成纤维细胞迁移、增殖和细胞外基质产生组、数字印模和导板辅助手术实现精准PDGF BMP-2CBCT再生效果适用于垂直骨缺损和度分叉病织学研究显示处理可诱导真正的再生，治疗计划这些技术进步使术后炎症反应减ⅡEMD变，组织学上可见新牙槽骨、新牙骨质和功能包括新牙骨质沉积和纤维插入轻，上皮迁移减少，从而提高再生成功率Sharpey性牙周膜形成牙周组织病理与个体化诊疗基因组分析风险基因筛查与易感性评估1微生物组检测2个体化菌群干预策略生物标志物检测3疾病活动性实时监测靶向治疗基于病理机制的精准干预精准医学理念正深刻变革牙周疾病管理方式基因组分析可识别牙周炎易感基因多态性，如IL-

1、IL-

6、TNF-α和FcγR基因变异，为患者提供风险预测研究表明，高风险基因型患者即使在良好口腔卫生条件下，仍有较高的疾病进展风险，需更积极的预防策略和频繁的维护间隔国际牙周病新共识解读新分类要点临床与病理意义分期（I-IV）基于严重程度和复杂性反映组织破坏程度和结构改变，指导治疗难度评估分级（A-C）基于进展速度和风险因素体现疾病病理生理活性，预测未来进展风险取消慢性和侵袭性牙周炎区分基于相似的组织病理学机制，强调连续性谱系引入牙周健康定义承认临床健康可存在于未受损或减少的牙周组织上牙龈炎分为牙菌斑诱导和非牙菌斑诱导区分病因和潜在病理机制的不同2018年美国牙周病学会AAP和欧洲牙周病学联合会EFP发布的新牙周病分类体系代表了对牙周病理认识的重大进步新分类以组织破坏程度和风险评估为核心，更加贴近临床实践分期系统（I-IV）基于临床附着丧失、骨吸收和牙齿缺失情况，反映了疾病对牙周组织的累积损害；而分级系统（A-C）则关注疾病进展速度和修饰因素，体现了疾病的病理活性学生常见疑问与重点难点牙周病理与临床的联系分类体系的演变微生物学复杂性许多学生对微观病理与临床表现的关联理解不新旧分类体系转换常使学生困惑重点把握传统的特定病原体理论正被菌群失调概念足实际上，袋上皮的超微结构决定了其渗透新分类强调疾病严重程度（分期）和进展风险替代，这导致对微生物学内容理解困难关键性增加，解释了探诊出血的本质；炎性浸润的（分级）的连续性，而非简单疾病类型；原侵是认识到牙周病是复杂的多物种感染；功能细胞组成（中性粒细胞vs浆细胞）与疾病活动袭性牙周炎现多归入III/IV期C级牙周炎；性微生物群落而非单一物种决定致病性；宿主-性直接相关；而胶原纤维降解模式则影响牙周慢性牙周炎则根据严重程度和进展史分布于各微生物互作比单纯菌种更重要；新一代测序技手术愈合预期和翻瓣设计选择级别理解分类背后的病理基础比记忆标签更术正重塑我们对口腔微生态的认识重要知识回顾与小测验正常组织解剖与生理病理过程与机制临床应用与诊断前沿进展与研究结束语与致谢43主要牙周组织炎症发展阶段牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质初始牙龈炎、建立期牙龈炎、牙周炎52关键病理变化治疗核心原则上皮下移、结缔组织破坏、骨吸收、纤维化、再生控制炎症与促进再生感谢各位完成《牙周组织病理》课程的学习！本课程从微观到宏观，系统地介绍了牙周组织的正常结构与病理改变，阐明了牙周疾病发生、发展的基本规律，这些知识将成为你们未来临床实践的坚实基础牙周病理学不仅关乎口腔健康，更与全身健康密切相关，掌握这一领域知识对于全面理解人体病理过程具有重要意义。