《颅脑损伤院前急救》课件

颅脑损伤院前急救欢迎参加颅脑损伤院前急救培训课程颅脑损伤是急诊医学中常见且危急的情况，正确的院前急救措施对患者的生存率和预后具有决定性影响本次培训将系统介绍颅脑损伤的基本知识、评估方法以及院前急救的具体措施和技巧我们将从颅脑损伤的基本概念出发，详细讲解不同类型颅脑损伤的特点、临床表现以及院前急救的关键步骤，并通过案例分析加深理解，希望通过本次培训提高大家在面对颅脑损伤患者时的应急处理能力课件结构课程大纲学习目标本课件共分为五大部分颅脑通过本课程学习，学员将掌握损伤基础知识、分类与病理生颅脑损伤的基本概念、分类方理、临床表现与评估、院前急法、评估技巧以及规范的院前救具体措施、以及急救案例分急救流程能够在实际工作中析与新进展每部分内容环环正确识别颅脑损伤患者，并采相扣，从理论到实践全面覆盖取恰当的急救措施，提高患者颅脑损伤院前急救的核心知生存率和改善预后识重难点提示课程重点关注颅脑损伤的早期识别、气道管理、颈椎保护以及降低颅内压的紧急措施难点在于掌握昏迷评分的应用、多发伤合Glasgow并颅脑损伤的处理原则以及特殊人群的急救要点颅脑损伤概述定义颅脑损伤是指由于外力因素作用于头部而引起的颅骨、脑组织及其血管的损伤，可导致一系列功能障碍，严重者危及生命根据损伤程度可分为轻、中、重度颅脑损伤常见原因交通事故是最主要的颅脑损伤原因，占比约；其次是跌倒坠落占40%/，尤其常见于老年人和儿童；暴力伤害约占；其他原因如工30%20%作和运动伤害约占10%高危人群男性（发生风险是女性的倍）；青少年和年轻成人（岁）；2-315-24老年人（岁以上）；酒精或药物滥用者；高危职业从业者如建筑工65人、运动员等；既往有颅脑损伤病史者颅脑损伤的流行病学颅脑损伤死亡及致残现状30%50%重度颅脑损伤死亡率残疾发生率重度颅脑损伤患者院内死亡率高达，中重度颅脑损伤存活者中约有留有不30%50%有效的院前急救可将这一比例降低个百同程度的神经系统功能障碍5-8分点亿1200年经济负担人民币包括直接医疗费用和间接损失如生产力下降等颅脑损伤是岁以下人群死亡和残疾的首要原因之一在中国，颅脑损伤每年造成约万4510人死亡，约万人因此致残存活者中约有需要长期护理，给家庭和社会带来巨大负5025%担颅脑损伤的常见致伤机制高处坠落占颅脑损伤原因的左右，是老人和30%儿童的主要致伤因素坠落高度、着地交通事故部位、地面硬度等因素影响损伤严重程占颅脑损伤原因的以上，是最主要40%度的致伤因素包括车祸中的直接撞击、减速伤、穿透伤等多种机制不系安全砸击伤、暴力伤带、酒后驾车、超速行驶等是主要危险占颅脑损伤原因的左右，包括钝器因素20%打击、枪伤、刀伤等此类损伤常见于暴力事件、人际冲突、体育运动中，受伤工具和力量决定损伤程度颅脑解剖结构回顾脑组织颅骨结构人脑由大脑、小脑和脑干组成大脑分为左右半球，每个半球又颅骨由块骨头组成，形成坚固的保护壳颅底不规则，有多处8分为额叶、顶叶、颞叶和枕叶，负责不同的功能脑实质被三层凹凸和孔洞，脑组织与这些尖锐结构接触时容易造成损伤颅骨脑膜包裹硬脑膜最外层、蛛网膜中间层和软脑膜最内层有不同厚度，较薄的颞部更容易骨折脑组织极为脆弱，本身缺乏弹性，容易受到外力损伤特别是在儿童颅骨相对柔软，颅缝未闭合，对外力的反应与成人不同老外力作用下，大脑可以在颅腔内移动，撞击颅骨内壁，造成对侧年人颅骨变脆，更易骨折了解这些结构特点有助于预测损伤模损伤（反冲伤）式和严重程度颅脑损伤病理生理基础颅内压力升高脑水肿或出血导致颅内容积增加脑灌注不足脑血流量减少，脑组织缺氧细胞损伤级联反应兴奋性毒素释放，自由基损伤颅内压力动态改变是颅脑损伤后病理生理的核心正常颅内压为，而颅腔是密闭的刚性腔隙，当颅内容积增加（如脑水肿、出血）7-15mmHg时，颅内压会迅速升高颅内压升高会导致脑灌注压下降（脑灌注压平均动脉压颅内压），引起脑缺血、缺氧缺氧又会导致次级损伤，包括兴奋性毒素释放、细胞=-凋亡、钙内流、自由基损伤等一系列级联反应，形成恶性循环原发性损伤发生后的数小时至数天内，次级损伤不断加重，这也是临床干预的关键时机颅脑损伤的损伤类型闭合性颅脑损伤开放性颅脑损伤硬脑膜完整，无脑组织外露，最常硬脑膜破裂，脑组织可能外露，常见的类型外力通过完整的皮肤和伴有颅骨骨折常见于穿透伤、枪颅骨传递到脑组织，可能导致脑挫伤等，感染风险高，预后通常较裂伤、颅内出血等诊断难度较差现场处理需特别注意无菌操大，需借助影像学检查作，防止感染减速伤（脑在颅腔内移动撞击）穿透伤（异物穿透颅骨）••钝器打击（冲击波传导）爆炸伤（碎片和冲击波结合）••轻型重型划分依据/主要根据昏迷评分（）划分轻型（分）、中型Glasgow GCSGCS13-15（分）、重型（分）此外还结合意识丧失时间、创伤后GCS9-12GCS3-8遗忘时间、颅内病变和神经系统体征等因素综合评估临床分类方法脑震荡最轻微的闭合性颅脑损伤，临床表现为短暂意识丧失或精神状态改变，无明显结构性损伤症状包括短时记忆障碍、头痛、头晕、恶心等，通常可完全恢复但反复脑震荡可能导致慢性脑病脑挫裂伤脑实质的挫伤或撕裂，常伴有点状出血和水肿，表现为局灶性神经功能缺损，如肢体瘫痪、语言障碍等严重程度取决于损伤范围和部位，脑干挫裂伤预后最差颅内血肿颅内出血形成的血肿，根据出血部位分为硬膜外、硬膜下和脑内血肿可导致颅内压升高，占位效应，产生中线结构移位和脑疝是颅脑损伤最常见的致死原因之一弥漫性轴索损伤由于旋转加速或减速力导致的广泛性白质纤维损伤，常见于严重车祸特点是广泛的意识障碍与相对轻微的局灶体征，可能无明显异常，但可显示CT MRI多发性小出血灶预后通常较差颅内血肿类型硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿血液积聚在硬脑膜与颅骨之间，多由颞血液积聚在硬脑膜与蛛网膜之间，多由血液直接积聚在脑实质内，常由脑组织部外伤引起颞动脉分支或中硬脑膜动脉脑表面桥静脉撕裂所致根据发生时间剪切力引起小血管破裂所致好发于额撕裂所致特点是发展迅速（数小时分为急性、亚急性和慢性急性硬膜下叶和颞叶，可能合并脑挫裂伤症状取内），典型临床表现为短暂意识丧失后血肿常见于严重头部外伤，病情进展决于出血部位和大小，往往有明显的局清醒（清醒期），继而意识再次恶化快；慢性则多见于老年人，甚至轻微外灶性神经功能缺损伤后数周才出现症状表现为凸形高密度影，不超过颅骨表现为不规则高密度影，周围有低密CT CT缝，急诊手术效果良好早期识别和干表现为新月形高密度影，可横跨颅骨度水肿带治疗原则是控制颅内压，必CT预对预后至关重要缝老年人或脑萎缩患者可耐受较大血要时手术清除血肿肿而症状轻微急性损伤与继发性损伤原发性损伤外力直接作用于颅脑产生的即刻损伤，如脑挫裂伤、血管撕裂、轴索断裂等这些损伤在事故发生的瞬间已经形成，无法通过医疗手段逆转，只能预防12继发性损伤原发损伤后数小时至数天内因缺氧、缺血、脑水肿、颅内压升高等因素导致的进一步损伤继发性损伤是可以通过及时、有效的医疗干预来减轻甚至避免的继发性损伤机制复杂，包括细胞毒性级联反应、炎症反应、自由基损伤、兴奋性毒素释放等全身性因素如低血压、低氧血症、高碳酸血症、高热等都会加重继发性损伤院前急救的核心目标之一就是预防和减轻继发性损伤，主要通过维持血压、保证充分氧合、控制颅内压和防止并发症实现研究显示，有效的院前干预可使重型颅脑损伤的病死率降低15%以上颅脑损伤的临床表现意识障碍从轻度嗜睡到深度昏迷，是颅脑损伤最常见也是最重要的表现程度与损伤严重程度通常成正比，但也受伤部位影响呕吐颅内压升高刺激延髓呕吐中枢所致，常为喷射性，无明显恶心先兆反复呕吐提示病情严重头痛多为持续性钝痛，以伤侧为主，颅内压升高时加重与颅骨骨折、脑膜刺激和血管痉挛有关除上述主要症状外，患者可能出现健忘（尤其是对外伤过程的遗忘）、性格改变、定向力障碍、眩晕、视力模糊、耳鸣、听力下降等症状部分患者可有短暂或持续的癫痫发作值得注意的是，症状的出现和进展模式具有诊断意义例如，意识清醒后再次恶化提示颅内出血扩大；间歇性意识障碍则可能与癫痫发作有关院前急救人员应密切观察症状变化，及时应对颅脑损伤的体征瞳孔改变是重要的体征，单侧瞳孔散大、固定、对光反射消失常提示同侧颞叶疝（动眼神经受压）；双侧瞳孔散大固定则提示脑干功能严重受损，预后极差去皮层或去脑强直是重型颅脑损伤的特征性体征，提示中枢神经系统上行通路受损颈部抵抗（颈强直）则提示脑膜刺激征阳性颅脑损伤评估要点快速整体评估包括（气道、呼吸、循环）评估和全身快速检查，识别威胁生命的情况注意头ABC面部外伤、出血、骨折等明显损伤检查耳鼻是否有脑脊液或血液渗出，这可能提示颅底骨折意识水平评估（评分）GCS使用昏迷评分量表评估患者意识水平，包括睁眼反应、语言反应和运动反应Glasgow三个方面总分分，分考虑重度颅脑损伤，需立即气管插管保护气道GCS3-15≤8生命体征监测监测血压、心率、呼吸、氧饱和度和体温低血压（收缩压）和低氧（氧90mmHg饱和度）是颅脑损伤患者预后不良的独立危险因素，必须立即纠正90%局灶神经体征检查包括瞳孔大小、对称性和对光反射，肢体活动和肌力，病理反射（如巴宾斯基征）等局灶体征可提示损伤部位和性质，对判断病情严重程度和预后有重要意义评分详解GCS评分项目反应分值睁眼E自主睁眼4分呼唤睁眼3分疼痛刺激睁眼2分无睁眼反应1分语言反应V定向力正常5分言语混乱4分词语不当3分发出含糊不清的声音2分无语言反应1分运动反应M遵嘱活动6分定位疼痛5分躲避疼痛4分异常屈曲（去皮质强直）3分异常伸展（去大脑强直）2分无运动反应1分Glasgow昏迷评分（GCS）总分为3-15分，是目前国际公认的评估颅脑损伤患者意识水平的标准工具3-8分为重度损伤，9-12分为中度损伤，13-15分为轻度损伤GCS≤8分的患者通常需要气管插管保护气道特殊人群的表现儿童老年人合并基础疾病者儿童颅脑损伤的表现与成人有明显差老年人颅脑损伤后预后较差，死亡率更基础疾病会影响颅脑损伤的表现、处理异由于儿童颅骨较薄、颅缝未完全闭高，这与多种因素有关和预后合，可以在一定程度上缓冲颅内压升脑萎缩使硬膜下腔增大，更易发生桥抗凝抗血小板治疗增加出血风险••/高，使症状不典型或延迟出现静脉撕裂糖尿病患者的高血糖加重脑水肿•难以准确表达主观症状如头痛、恶心•慢性硬膜下血肿常见，症状隐匿•心脏疾病患者可能无法耐受液体负荷•烦躁不安可能是颅内压升高唯一表现•抗凝药物使用增加出血风险和量•肝肾功能不全影响药物代谢和排泄•前囟门隆起是婴幼儿颅内压升高的特•基础疾病掩盖颅脑损伤症状•精神疾病使评估更加困难•征性表现代偿能力下降，容易发生并发症•评分需使用儿童版，评估更困难•GCS院前急救目标防止和减轻继发性损伤维持生命体征稳定，预防脑缺氧和缺血快速识别危重患者并转运把握黄金一小时争取最佳治疗时机选择合适的接收医院确保患者获得适当级别的医疗救治黄金一小时概念强调颅脑损伤发生后第一个小时内的救治至关重要研究表明，在这一时间窗内得到规范救治的患者，其死亡率可降低以上，良好预后率显著提高院前急救应争分夺秒，尽可能缩短现场救治时间，迅速转运至具备神经外科手术能力的医院30%降低死亡和致残率是院前急救的终极目标通过保持足够的脑灌注和氧合，防止脑水肿进一步发展，维持关键生理参数，可以显著改善患者短期和长期预后良好的院前处理也可减少并发症发生，缩短住院天数和康复时间院前急救流程总览现场评估急救措施环境安全确认、患者初步评估、伤情分气道管理、呼吸支持、循环维持、颅内级、危急情况识别压控制、保护颈椎、伤口处理医院交接安全转运完整病情报告、受伤机制说明、救治措正确体位、持续监测、预防并发症、转施记录、后续治疗建议运途中治疗延续急救三要素通气、循环、止血气道管理（）呼吸支持（）Airway Breathing确保气道通畅是首要任务对于GCS≤8分的预防低氧是避免继发性脑损伤的关键措施患者应考虑早期气管插管具体措施包括包括•清除口腔异物（血液、分泌物、呕吐物）•高流量氧气（10-15L/min）•正确体位（保护颈椎前提下）•目标SpO295%必要时使用口咽通气道或鼻咽通气道避免过度通气（可导致脑血管收缩）••重型颅脑损伤考虑气管插管（前提是操监测呼吸频率和规律••作者有经验）机械通气（适用于已插管患者）•循环支持与止血（）Circulation维持足够的血压确保脑灌注，同时控制出血目标收缩压（成人）•90mmHg建立静脉通路•晶体液复苏（避免葡萄糖溶液）•外部伤口压迫止血•头皮出血可用缝合或夹闭处理•现场安全与评估环境安全评估确认现场无持续危险（如火灾、毒气、坍塌危险等），保障救援人员和患者安全初步伤情评估快速判断患者受伤程度、意识状态、生命体征多伤患者分级处理确定优先救治顺序，分配救援资源决定转运策略根据伤情决定转运时机、方式和目的地环境安全是开展一切救援工作的前提，尤其在交通事故、建筑坍塌等复杂场景中，救援人员必须首先确保自身安全，同时评估是否有持续的危险可能威胁患者在确认安全后，迅速接近患者开展初步评估初步评估遵循看、听、感原则，观察患者外观、反应情况，评估意识水平，检查明显外伤，同时迅速获取基本生命体征多发伤患者需要使用伤情分级系统，合理分配医疗资源，确保最需要紧急救治的患者得到优先处理现场评估应争取在10分钟内完成，并快速决定转运策略快速初步评估流程危急情况筛查包括大出血、气道梗阻、张力性气胸等立即威胁生命的情况，发现后立即处理意识状态评估使用法（清醒、对语言刺激有反应、对疼痛刺激有反应、无反应）快速评估AVPU AV PU瞳孔检查检查瞳孔大小、对称性和光反射，单侧瞳孔扩大提示紧急情况生命体征获取测量血压、心率、呼吸、氧饱和度和体温，建立基线数据快速初步评估应在分钟内完成，目的是识别并处理立即威胁生命的问题这种查找并修复的方法2-3可以大大提高重症患者的存活率评估过程中，救援人员应始终警惕患者状态可能的突然变化对于颅脑损伤患者，意识状态和瞳孔检查尤为重要意识状态突然恶化或单侧瞳孔扩大固定是颅内压急剧升高的警示信号，提示可能发生脑疝，需要立即采取措施并加速转运完成初步评估后，如时间允许，再进行更详细的继发评估保护颈椎的重要性颈椎固定装置整体翻转法长脊柱板固定专业颈托能有效限制颈部活动，防止因不需要翻转患者时，应采用整体翻转法对疑似颈椎损伤的患者，转运前应使用长当搬运导致的脊髓损伤选择合适尺寸的（），即保持头颈躯干一条直线，脊柱板进行全身固定正确的固定方法包log roll颈托对于既能保护颈椎又不影响气道管理同时移动，防止颈椎过度活动这需要至括用头部固定器、颈托和捆绑带多点固至关重要成人、儿童和婴儿需使用不同少人协同操作，一人专门负责固定头颈定，确保患者在移动过程中颈椎不发生弯3-4规格的颈托部，其他人同步转动躯干曲、旋转或侧倾气道管理基础气道评估清理口腔异物观察患者是否能维持自主呼使用吸引器清除口腔、咽部的吸，有无呼吸音异常，呼吸频血液、呕吐物和分泌物颅脑率是否正常评估口腔内有无损伤患者常有呕吐，及时清理异物、分泌物或血液；观察有可防止误吸操作时应轻柔，无面部、颈部损伤可能影响气避免诱发呕吐反射；吸引深度道；检查患者能否说话，声音适当，避免刺激咽后壁引起迷是否嘶哑走神经反射维持气道通畅对于意识清醒的患者，可取半卧位；意识障碍患者应采用侧卧位或仰卧抬头侧颌位（保护颈椎前提下）避免患者头部过度后仰，可能加重颅内压；禁止头部过度前屈，可能加重脊髓损伤气道开放手法仰头举颏法下颌抬举法适用于无颈椎损伤风险的患者操作方法一手放在患者前额，适用于疑似颈椎损伤的患者操作方法双手手指钩住患者下颌向后轻压使头部后仰；另一手的手指放在下颌骨下方（非软组角两侧，将下颌向前上方提起，不伴头部后仰这种方法可以在织），向上抬起下巴这可将舌根抬离后咽壁，打开气道维持颈椎中立位置的同时打开气道禁忌症疑似颈椎损伤患者不应使用此方法，因为头部后仰可能使用要点操作者应站在患者头部后方，双手拇指放在面颊，其导致或加重脊髓损伤此外，应避免压迫下颌软组织，以免阻塞余四指钩住下颌角向前上方提拉时要平稳用力，避免旋转头气道部如果患者有面部外伤或下颌骨折，需格外小心操作颈椎损伤是颅脑损伤患者常见的合并伤，特别是在交通事故和高处坠落伤中对所有严重颅脑外伤患者都应假定有颈椎损伤，优先选择下颌抬举法开放气道如下颌抬举法无法有效开放气道，且患者生命垂危，可在保护颈椎的前提下谨慎使用仰头举颏法气道辅助工具介绍简易呼吸器（球囊面罩装置）口咽鼻咽通气道气管插管-/用于对无自主呼吸或呼吸不足的患者进行口咽通气道用于防止舌后坠阻塞气道，适是重度颅脑损伤患者的理想气道管理方人工通气正确使用需要密封面罩和患者用于无意识且无咽反射的患者选择合适式，可防止误吸、保证氧合、控制通气面部，同时保持气道开放成人每秒尺寸（从嘴角到耳垂的距离）至关重要适应症包括分、无法维持气道通6-8GCS≤8一次通气，儿童每秒一次使用时应避鼻咽通气道适用于有咽反射但需要气道支畅、持续惊厥、预期恶化等院前气管插3-5免过度通气，以防颅内压升高持的患者，插入时应润滑并沿鼻底向后平管应由经验丰富者操作，需权衡获益与风行插入险呼吸管理与氧疗氧疗指征氧疗设备选择所有中重度颅脑损伤患者均应接受氧疗，轻度根据患者情况选择合适的氧疗装置患者根据氧饱和度决定具体指征•鼻导管轻度需氧，流量1-5L/min，浓度•SpO2低于95%24-40%•呼吸困难•简易面罩中度需氧，流量5-10L/min，•意识障碍浓度40-60%•GCS评分低于13分•储氧面罩重度需氧，流量10-15L/min，浓度60-90%•多发伤合并颅脑损伤•球囊面罩需要辅助通气时使用，可提供接近100%氧浓度通气策略避免继发性脑损伤的通气策略•目标保持PaO280mmHg，SpO295%•避免过度通气（除非有脑疝迹象）•正常通气（ETCO235-40mmHg）•监测呼吸频率和深度•预防误吸性肺炎循环支持原则循环评估1检查脉搏（速率、强度、规律性）、血压、毛细血管再充盈时间、皮肤颜色和温度静脉通路建立至少建立一条粗针（18G或更粗）外周静脉通路，理想为两条补液策略使用等渗晶体液（如

0.9%氯化钠溶液），避免使用低渗液（如5%葡萄糖）目标血压维持收缩压90mmHg，避免低血压也避免过度复苏颅脑损伤患者的循环管理目标是维持足够的脑灌注压，以防止继发性脑缺血损伤需同时避免低血压和过度补液低血压（收缩压90mmHg）是颅脑损伤患者预后不良的独立危险因素，每发生一次低血压事件，死亡率增加约8%静脉通路应尽早建立，首选上肢大静脉，避免颈内静脉和股静脉（可能影响颅内静脉回流）如外周静脉穿刺困难且患者情况危急，可考虑骨内通路复苏液体首选

0.9%氯化钠溶液，避免使用5%葡萄糖溶液（可能加重脑水肿）和乳酸林格液（略低渗）血容量管理与休克识别休克的早期识别是提高颅脑损伤患者生存率的关键循环容量评估通过临床表现和生命体征判断容量状态合理补液治疗针对性补充血容量，避免过度或不足休克是组织灌注不足的临床综合征，颅脑损伤患者常因多发伤导致出血性休克早期识别休克至关重要，需注意以下临床表现心率增快（次分）、血压下降、呼吸快而浅、皮肤湿冷苍白、尿量减少、意识状态改变（可能被颅脑损伤本身的症状掩盖）100/颅脑损伤患者的液体复苏具有特殊性，既要纠正低血压，又要避免过度补液导致脑水肿加重一般采用小剂量、多次给予的方式，如成人每次给予晶体液，评估反应后决定是否继续对于血压正常但有休克早期表现的患者，可给予维持量液体，密切监测生命体征变化合250-500ml并颅脑损伤的多发伤患者，如存在活动性出血，应积极考虑手术止血和输血治疗止血与伤口处理颅脑损伤患者常合并头皮伤口，头皮富含血管，出血量可能很大面对活动性出血，应遵循迅速止血、预防感染、延迟缝合的原则直接压迫是最基本的止血方法，对于大多数伤口有效使用无菌敷料直接加压于出血部位，通常分钟可以控制出血；对头皮裂伤，可能需3-5要周边加压包扎关键要点）不要尝试取出深部嵌入的异物，可能导致更严重出血；）开放性颅脑损伤（颅骨骨折伴硬脑膜撕裂）应使用无菌湿敷料覆12盖，禁止压迫；）对四肢大出血可考虑使用止血带，但头颈部不适用；）现场应尽量避免缝合头皮伤口，以免延误转运；）记录止血操345作的时间和方法，保留出血量的客观记录降低颅内压的现场措施适度头高位避免颈部受压温度管理将患者头部抬高，确保颈部静脉不受压迫，避免高热，体温升高会增15-30°可促进静脉回流，降低颅松解过紧的颈部衣物或装加脑代谢率和颅内压发内压但头部抬高角度不备颈静脉受压会阻碍颅热患者可使用物理降温宜过大，以免影响脑灌内静脉血液回流，导致颅（如湿毛巾擦拭，冰袋放注必须在确保血压稳定内压升高颈托固定时应置于腋窝、腹股沟等的前提下实施，低血压患确保不会压迫颈静脉搬处）轻度低温（35-者应谨慎转运时可通过运时避免头颈部过度旋转℃）可能有神经保护作36调整担架或在头部下方放或屈曲用，但院前不主动降温置适当厚度的软垫实现其他降低颅内压的现场措施还包括保持充分氧合，避免低氧和高碳酸血症；避免过度补液，使用等渗液体；适当镇静躁动患者，减少挣扎和应激反应；避免胸腹部加压，确保呼吸通畅；维持血压在合适范围，避免低血压和高血压；抬高床头的同时保持脊柱中立位置镇痛与镇静基本思路评估镇痛镇静需求/不是所有颅脑损伤患者都需要镇痛或镇静需要考虑患者痛苦程度、躁动程度、血流动力学稳定性、意识水平和伤情严重程度过度疼痛和躁动会增加颅内压，但药物可能掩盖神经系统症状变化药物选择原则首选不抑制呼吸、不明显影响血压、起效快、作用时间短的药物镇痛常用药物包括芬太尼（小剂量）、舒芬太尼；镇静药物首选咪达唑仑（小剂量）避免使用吗啡（释放组胺）和丙泊酚（可能降低血压）实施与监测采用小剂量、慢推注的方式给药，密切监测生命体征和神经系统变化给药前确保具备气道管理和复苏能力记录药物种类、剂量、给药时间和效果，以便医院接诊医师了解情况颅脑损伤的搬运原则搬运前准备搬运技术确保患者已经得到必要的紧急处理，生命体征相对稳定准备好使用整体翻转法（）维持脊柱中立位，一人专门负责log roll所有需要的转运装备，包括颈托、长脊柱板、固定带、头部固定固定头颈部，确保头、颈、躯干作为一个整体移动先将患者移器等明确搬运路线，清除可能的障碍物至长脊柱板上，再进行多点固定配备足够人手，通常需要人协作在搬运前再次快速评估患固定顺序为先固定胸部和骨盆，再固定头部，最后固定四肢3-5者状态，确认没有遗漏的危及生命的问题保持头部略微抬高（），促进静脉回流颈托与头部固定15-30°器配合使用，提供更完善的保护搬运过程中应避免不必要的颠簸和震动，平稳抬起和放下患者保持适当搬运速度，既要争取时间，又要确保安全转运途中应持续监测生命体征，尤其是意识状态、瞳孔变化和呼吸情况如果条件允许，应指定一名队员专门负责观察患者情况特殊急救设备展示颈托枕硬质担架吸氧设备颈托是保护疑似颈椎损伤患者的基本设包括长脊柱板和铲式担架长脊柱板适用包括氧气瓶、减压阀、流量计和各种给氧备，有硬质和软质两种常用的硬质颈托于需要全脊柱固定的患者，配有头部固定装置便携式氧气瓶容量通常为升，满2-5有可调节和固定尺寸两类，均由坚硬的塑器和多条固定带铲式担架可以分开后从瓶时压力约为巴配备的给氧装置应150料外壳和内衬软垫组成选择合适尺寸至患者两侧滑入，避免搬动患者，特别适合包括鼻导管、简易面罩、储氧面罩和球囊-关重要，太松无法有效固定，太紧可能压疑似脊柱损伤的患者使用时应注意防止面罩装置等，以应对不同需氧程度的患迫颈静脉增加颅内压关键部位（如枕骨和骶尾骨）长时间受者使用前应检查氧气剩余量，确保足够压完成转运转运中的观察点意识变化预警生命体征监测意识水平是颅内压变化最敏感的持续监测血压、心率、呼吸和氧临床指标之一转运中应每饱和度颅内压升高的典型表现5-10分钟评估一次意识状态，可使用为血压升高、心率减慢（库欣反简化的法（清醒、对语言反射）但须注意，多发伤患者可AVPU应、对疼痛反应、无反应）或能因失血性休克表现为低血压、评分意识突然恶化是颅内心动过速，掩盖颅内压升高的体GCS压急剧升高的信号，提示可能发征呼吸模式改变（如潮式呼生脑疝吸）提示脑干受损并发症识别颅脑损伤患者转运中可能出现多种并发症，如癫痫发作、呕吐误吸、颅内压急剧升高等应密切观察是否有肢体抽搐、呕吐前兆、呼吸困难加重等表现特别注意体位改变（如从平卧位变为头高位）时的反应，不耐受可能提示颅内压调节功能严重受损危重颅脑损伤的紧急处理脑疝识别与处理脑疝是颅内压急剧升高使脑组织移位压迫脑干的致命情况表现为意识急剧恶化、一侧或双侧瞳孔散大固定、除脑姿势等紧急措施包括头高位，高30°流量氧气，轻度过度换气（目标），考虑高渗盐水或甘露ETCO230-35mmHg醇（如有条件），加速转运心肺复苏特殊考虑颅脑损伤患者心脏骤停常与脑干损伤有关标准的同时需特别注意维持CPR颈椎稳定，避免胸外按压增加颅内压，保持足够氧合但避免过度通气，考虑可逆因素（如紧张性气胸、低血容量等）如为开放性颅脑损伤，按压时注意避免污染伤口紧急气管插管适应症分、无法维持气道通畅、呼吸功能衰竭、持续性癫痫状态操GCS≤8作要点预先给氧，准备吸引设备，保持颈椎中立位，快速顺序诱导（避免加重颅内压），插管后确认管位，固定导管，设置合适通气参数（潮气量6-，呼吸频率次分）8ml/kg12-14/多发伤合并颅脑损伤处理优先级排序遵循先生命，后功能原则第一优先级气道畅通、有效呼吸、循环稳定、大出血控制；第二优先级颅内压控制、脊主要冲突点髓保护；第三优先级骨折固定、伤口清创实际操作中应个体化决策，考虑每项颅脑损伤与多发伤处理的主要冲突包损伤的严重程度和紧急程度括）颅脑损伤需抬高头部但休克需平1卧位；）颅脑损伤需维持正常血压但休2平衡治疗策略克需大量补液；）颅脑损伤评估需时间3但活动性出血需紧急处理；）控制颅内4寻求各种损伤处理的最佳平衡如大量压可能与治疗其他损伤相互干扰出血患者可采取轻度头高位（）而非15°标准；补液中可选择等渗胶体液而非30°大量晶体液；使用负压担架使头部和胸部抬高而盆腔平卧；控制液体入量速度，给予足够但不过量的补液怀疑颅内出血的院前处置识别颅内出血征象院前处置禁忌高度怀疑颅内出血的临床表现怀疑颅内出血时应避免的操作•意识水平进行性下降•低血压（收缩压90mmHg）•瞳孔不等大（尤其是进行性变化）•低氧血症（SpO295%）•局灶性神经症状（偏瘫、失语等）•过度补液（可加重脑水肿）•库欣三联征（血压升高、心率减慢、呼吸•无适应症的过度通气不规则）•镇静药物过量使用•清醒期后症状恶化（硬膜外血肿特征）•平卧位或头低位转运转运建议颅内出血患者的转运策略•直接转往具备神经外科能力的医院•提前预警接收医院准备手术•转运途中头高位15-30°•转运时间应尽可能短•全程监测生命体征和神经状态•准备处理脑疝等紧急情况儿童颅脑损伤急救要点生理差异评估特点处理要点儿童与成人的解剖生理差异影响颅脑损儿童颅脑损伤评估的特殊考虑儿童颅脑损伤处理的关键点伤的表现和处理使用儿童版（语言反应评分不同）设备和药物剂量需按体重调整•GCS•头部相对身体比例大，更易受伤•婴幼儿前囟门状态是重要评估指标避免低体温，保暖措施更为重要••颅骨较薄，更易骨折但可提供更大缓•烦躁哭闹可能是颅内压升高唯一表现补液容量通常为次••20ml/kg/冲空间低血压是晚期表现，出现时已严重低血压定义岁时，••170mmHg≥1脑组织含水量高，水肿发生更快更严•岁时年龄虐待致伤可能，注意全身检查70+2×mmHg•重父母陪伴可减少心理创伤•代偿能力强，症状可能延迟出现•正常生命体征范围与年龄相关•老年人颅脑损伤急救关注基础疾病影响生理特点预后特点老年人常有多种基础疾老年人脑萎缩使脑容量减老年颅脑损伤患者死亡率病，如高血压、糖尿病、少，颅内有更大的容量缓和致残率显著高于年轻冠心病等，这些疾病及其冲空间，可延迟颅内压升人，住院时间更长，并发治疗可能掩盖颅脑损伤症高症状脑血管自身调节症更多然而，及时、合状或干扰急救措施长期能力下降，对血压变化更理、全面的院前急救仍可服用抗凝抗血小板药物显敏感代偿能力减弱，功显著改善预后即使/GCS著增加颅内出血风险和出能储备下降，使轻度损伤评分较低的老年患者，如血量，即使轻微外伤也可也可能导致严重功能障救治及时恰当，也有恢复能导致严重后果碍良好功能的可能老年颅脑损伤患者的院前急救重点包括详细询问用药史，尤其是抗凝抗血小板药/物；更频繁地监测生命体征和神经状态，警惕延迟性症状；维持适当血压，既不过低也不过高；更谨慎的液体管理，避免过度补液；保持体温，预防低温；提高重视程度，即使轻微外伤也应考虑颅内出血可能意识恢复与并发症预防合理体位安置意识障碍患者应采用侧卧位，便于口腔分泌物引流预防呕吐误吸清理口腔，保持气道通畅，必要时使用吸引设备肺炎早期识别警惕发热、呼吸急促、痰量增多等肺部感染征象颅脑损伤患者由于意识障碍，保护性反射减弱，极易发生呕吐物误吸或口腔分泌物吸入这些并发症可直接危及生命，也会加重缺氧导致继发性脑损伤意识障碍患者应采用稳定侧卧位，头部偏向一侧，便于分泌物引流，同时可减少舌后坠阻塞气道呕吐窒息的预防是关键，一旦患者出现恶心或呕吐前兆，应立即协助清理口腔，保持气道通畅对有呕吐风险的患者，应准备好吸引设备，随时清除口腔分泌物意识恢复期间需密切观察，此时患者可能躁动不安，存在自伤或坠床风险吸入性肺炎的早期识别非常重要，应注意患者呼吸频率、深度变化和氧饱和度下降等表现院前急救中的常见误区个案分析典型交通事故现场情况135岁男性驾车与货车相撞，未系安全带，头部撞击方向盘，短暂意识丧失后恢复清醒现场GCS14分（E4V4M6），右侧颞部有6cm裂伤，活动性出血，瞳孔等大等圆，对光反射存在，血压140/85mmHg，呼吸22次/分处置措施2手动固定颈椎，应用硬颈托；头部伤口直接加压止血，包扎；吸氧10L/min（储氧面罩）；建立静脉通路，预防性补液；头高位15°转运；途中每5分钟重复评估GCS和瞳孔3转运20分钟后患者出现嗜睡，GCS降至11分（E3V3M5），右瞳孔散大，对光反射迟钝，血压升至160/90mmHg，心率降至55次/分考虑硬膜外血肿可能，加速转运，联系医院神经外科做好手术准备本案例关键点分析1）患者初始GCS接近正常但随后恶化，符合硬膜外血肿清醒期后症状加重的特征；2）颞部伤口位置与右侧瞳孔散大同侧，提示颞部血管损伤导致的硬膜外血肿可能；3）出现库欣三联征（血压升高、心率减慢、呼吸不规则）提示颅内压急剧升高处置中的正确做法早期固定颈椎；高流量吸氧；有效止血；建立静脉通路；头高位转运；频繁神经评估以发现变化可改进之处考虑到右侧颞部裂伤，应更早预警硬膜外血肿可能；出现症状恶化后可考虑短暂过度通气；直接联系有神经外科能力的医院而非就近转运个案分析高坠伤急救案例岁男性建筑工人从米脚手架坠落，头部先着地，当场昏迷到达现场时分（），双侧瞳孔等大等圆，头部枕区有明显凹454GCS6E1V2M3陷性骨折，头皮撕裂伤约，少量出血呼吸急促，，血压，心率次分同时伴有左侧胸部疼痛和右下肢开放性10cm SpO288%85/50mmHg115/骨折现场急救难点）多发伤处理优先级确定；）低血压原因分析和处理；）气道管理决策；）转运方式和目的地选择处置过程首先建立1234气道（考虑低，选择气管插管）；高流量吸氧（先用储氧面罩，插管后机械通气）；同时另一组队员建立两条粗针静脉通路，快速输注晶GCS体液；颈椎固定，长脊柱板搬运；同时处理头皮伤口和下肢骨折选择直升机转运至最近的创伤中心，转运中维持低正常血压，警惕张力性气胸发生个案分析多发伤合并脑损伤案例描述伤情分析岁女性摩托车驾驶员与货车相撞，被甩出米远到达现场时患者为多发伤，同时存在）中度颅脑损伤（分，瞳孔22101GCS10患者分（），头部多处挫伤，右侧瞳孔略大，左不等大）；）疑似腹腔出血（腹部压痛，低血压）；）骨盆骨GCS10E3V3M423侧上肢明显畸形（疑为骨折），腹部压痛，盆骨稳定性差，生命折（盆骨不稳，可能大量出血）；）左上肢骨折；）低血压45体征，次分，次分，休克状态挑战在于既要治疗低血压（颅脑损伤忌低血压）又要BP80/40mmHg HR135/RR28/SpO2避免过度补液（加重脑水肿）92%救治优先级首先控制大出血和维持循环（骨盆骨折和腹腔出血可能是低血压主因）；其次维持氧合和保护脑组织；最后处理肢体骨折具体措施）建立两条大口径静脉通路，控制性补液；）骨盆绑带固定减少出血；）气道管理和高流量吸氧；）头颈部稳1234定，适度头高位（，低于常规，因有低血压）；）四肢骨折简单固定；）加压包扎明显外部出血点10-15°56干预效果分析骨盆绑带有效减少了出血，控制性补液（首次后评估反应，后续按需补充）既纠正了低血压又避免了过度补500ml液转运过程中瞳孔不对称缓解，上升至分，血压稳定在左右成功之处恰当的优先级设置，平衡了颅脑损伤GCS12100/60mmHg和休克的治疗需求；改进空间考虑到腹腔出血可能，可使用超声早期评估（如设备可用）FAST新进展远程院前急救5G实时会诊系统远程专家支持预先医院准备网络高带宽、低延迟的特性使院前急救专家可通过远程系统指导复杂操作如气管远程系统使医院可提前获知患者详细信5G车辆可与医院专家实时连接救护车配备插管、神经系统评估和药物使用系统支息，包括损伤机制、评分变化、生命GCS高清摄像头、生命体征实时传输设备和远持多方视频会议，使急救现场、救护车内体征和治疗反应等这使接收团队能在患程会诊终端，使神经外科医师能够实时查和多个科室专家可同时沟通这大大提高者到达前做好准备，例如安排手术室、召看患者情况，评估颅脑损伤严重程度，提了院前决策的准确性，尤其对复杂病例和集相关专家和准备特殊设备，显著缩短了供专业指导非常规情况尤为有用院内处置时间新进展头部损伤急救装备革新便携式脑功能监测非侵入式颅内压监测智能转运系统新型便携式脑电图（）基于超声、瞳孔反应和视网新型抗震担架系统使用主动EEG和近红外光谱（）设备膜检查的非侵入式颅内压评减震技术，可大幅降低转运NIRS可在院前环境评估脑功能和估技术正逐步应用于院前环过程中的震动和颠簸，减少血氧状态这些设备体积境这些技术可通过测量眼对颅脑的二次损伤智能恒小，操作简便，能够在短时动脉搏动或自动分析瞳孔对温系统能精确控制患者体间内提供脑组织氧合和活动光反应的细微变化，间接评温，在预防高热同时避免意状态的数据，帮助识别早期估颅内压状态，及早发现危外低温一些先进系统还集缺氧和脑疝征象险征象成了体位自动调节功能，根据患者状态调整头高位角度其他创新装备还包括便携式凝血功能检测系统，可快速评估服用抗凝药物患者的凝血状态；超便携超声设备，可检查颅内出血和颅骨骨折；智能决策支持系统，根据患者数据提供治疗建议；微创颅内减压工具，用于紧急情况下的颅内减压；以及可穿戴生命体征监测装置，提供连续、无创的监测数据这些新技术大大提高了院前急救的精准度和有效性国内外救治指南推荐指南名称发布机构最新版本主要特点脑创伤基金会指南美国脑创伤基金会2016年第4版循证医学推荐，分级别管理欧洲神经创伤委员会欧洲神经创伤委员会2019年版强调个体化治疗方案指南中国颅脑创伤救治专中国神经外科学会2021年版结合中国实际情况的家共识本土化推荐ATLS创伤救治指南美国外科医师学会2018年第10版系统化创伤救治流程英国NICE颅脑损伤指英国国家卫生与临床2019年更新明确分流标准和处置南优化研究所流程各指南在某些方面存在差异，但核心理念相似1）早期识别和处理威胁生命的问题；2）预防和减轻继发性损伤；3）快速转运至适当医疗机构美国和欧洲指南更强调循证医学推荐，而中国指南则更注重结合本土实际情况，考虑到医疗资源分布不均的现实中国专家共识的改革亮点包括差异化院前分流策略，根据不同地区医疗资源状况制定转运方案；强调基层医院颅脑损伤救治能力建设；重视院前-院内无缝衔接；推广简化版评估工具，便于基层医护使用未来发展趋势是进一步个体化治疗方案，整合新技术应用，和建立区域性创伤救治网络主要参考文献推荐书籍《颅脑损伤急救实用指南》，中华医学会神经外科学分会编，年版；《创伤救治学》，中国医师协会急诊医师分会编，年版；《脑创伤从基础研究20212018到临床实践》，王忠诚主编，年版；《院前急救医学》，中国医师协会急诊医师分会编，年版；《神经创伤学》，周良辅主编，年版201720202019最新文献与指南等，《脑创伤基金会成人重型颅脑损伤管理指南》，《神经创伤杂志》；赵继宗等，《中国重型颅脑损伤诊治专家共识》，《中Carney N2016;33:1-106华神经外科杂志》；等，《颅脑损伤综合路径进展与挑战》，《柳叶刀神经病学》；王任直等，《中国创伤院前急救专家共2021;37:125-138Maas AIR·2017;16:987-1048识》，《中华急诊医学杂志》2020;29:151-159总结与提问讨论院前急救三大核心维持气道通畅、保证充分氧合、维持循环稳定危险预警信号2意识水平下降、瞳孔变化、库欣三联征争分夺秒原则把握黄金一小时，快速评估处理转运--本课程系统介绍了颅脑损伤的基本知识、评估方法和院前急救措施核心要点包括）颅脑损伤是一个动态过程，原发损伤不可逆，而继发性损伤1可通过正确救治减轻；）昏迷评分是评估颅脑损伤严重程度的重要工具；）维持气道通畅、保证充分氧合和稳定循环是院前急救的基2Glasgow3础；）避免低血压和低氧血症是预防继发性脑损伤的关键；）合理的搬运和转运方式可防止二次损伤；）对老人和儿童等特殊人群需有针对性措456施欢迎大家围绕课程内容提问，特别是关于实际工作中遇到的困难和疑问可以讨论的话题包括复杂情况下的决策制定、基层医疗条件下的替代措施、特殊病例的处理策略、新技术在院前急救中的应用前景等希望通过互动交流，进一步巩固所学知识，提高实际应用能力。