《高血压的合理用药》课件

高血压的合理用药欢迎参加《高血压的合理用药》专题培训高血压作为全球最常见的慢性疾病之一，其治疗管理对降低心血管疾病风险至关重要本次课程旨在提供系统、全面的高血压用药知识，包括疾病概述、发病机制、药物分类及个体化治疗策略我们将从高血压的基本概念入手，逐步深入药物治疗的核心内容，并针对特殊人群和合并症情况进行详细讲解通过理论与临床案例相结合的方式，帮助您掌握高血压合理用药的关键技能，提高患者管理效果高血压定义与分类高血压定义高血压分类高血压是指在非用药状态下，经过多次、不同场合测量，收按病因可分为原发性高血压（本态性高血压）和继发性高血缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的情况白大衣高血压压原发性约占90-95%，病因复杂且不完全明确继发性高指诊室血压升高但动态血压或家庭血压正常；而隐匿性高血血压有明确的病因，如肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛压则相反，诊室正常但日常监测升高固酮增多症等全球高血压流行病学中国高血压现状亿

2.

727.9%患者总数成人患病率根据2022年最新数据18岁以上人群

51.6%

16.8%知晓率控制率了解自身患病情况血压达标比例中国高血压患者基数庞大，约占全球患者总数的四分之一城市患病率略高于农村地区，但农村地区的知晓率和控制率显著低于城市随着生活方式变化和人口老龄化，患病率呈上升趋势，预计未来十年内患者数量将进一步增加三低现象（低知晓率、低治疗率、低控制率）在中国高血压管理中尤为突出，尤其是中西部欠发达地区这也是导致高血压相关心脑血管疾病在我国成为首要死因的重要原因之一高血压相关危害心脏损害左心室肥厚、心力衰竭脑血管损害缺血性及出血性卒中肾脏损害肾小球硬化、肾衰竭眼部损害视网膜病变血管系统损害外周动脉疾病持续性高血压会导致全身血管系统受损，这也是它被称为沉默的杀手的原因每增加20/10mmHg血压，冠心病和脑卒中风险将增加一倍研究表明，50%的心脏疾病和约三分之二的卒中与高血压直接相关高血压导致的靶器官损害往往是渐进性的，早期可能没有明显症状持续血压控制可以显著降低相关并发症发生风险，这也是早期干预和合理用药如此重要的原因影响高血压发生的因素饮食因素遗传因素高钠低钾饮食、过量饮酒和不良饮食习惯家族史是重要危险因素，尤其是一级亲属中有高血压患者生活方式肥胖、体力活动减少、精神压力增大环境因素年龄噪声、空气污染及化学物质接触年龄增长是高血压发生的独立危险因素高血压是典型的多因素疾病，基因与环境因素共同作用肥胖人群发生高血压的风险是正常体重者的3-5倍高钠饮食习惯是中国人群高血压高发的主要原因之一，我国居民日均摐盐量达

10.5克，远超世界卫生组织建议的5克标准此外，现代生活方式变化也是影响因素，如久坐不动、工作压力大、睡眠不足等研究显示，慢性心理压力可激活交感神经系统，引起血压持续升高了解这些因素对临床个体化干预至关重要高危人群与筛查建议高血压家族史人群父母或兄弟姐妹中有高血压患者的个体，尤其是早发高血压家族史者超重或肥胖者BMI≥24kg/m²或腰围男性≥90cm，女性≥85cm的人群不良生活习惯者高盐摄入、长期酗酒、吸烟、缺乏体力活动的人群其他疾病患者糖尿病、代谢综合征、慢性肾病、睡眠呼吸暂停综合征患者建议18岁以上成人每年至少测量一次血压45岁以上男性和55岁以上女性应增加筛查频率至每6个月一次对于高危人群，如家族史阳性者、肥胖者等，建议从30岁开始每6个月筛查一次首次发现血压升高者，应在不同时间重复测量3次以上，以确认诊断条件允许的情况下，可考虑进行家庭血压监测或24小时动态血压监测，以排除白大衣效应或隐匿性高血压高血压的主要病因原发性高血压（95%）继发性高血压（5%）•无明确单一病因•肾脏疾病（肾实质、肾血管疾病）•多因素综合作用•内分泌疾病（醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤）•遗传与环境相互影响•主动脉缩窄•发病缓慢，进展性疾病•睡眠呼吸暂停综合征•药物或物质诱导（口服避孕药、糖皮质激素）原发性高血压是一种多基因遗传疾病，涉及数十个基因位点，每个位点对血压的影响较小，但累积效应显著目前尚无单一的明确病因，是遗传易感性和不良环境因素长期相互作用的结果继发性高血压虽然比例较小，但临床意义重大，尤其对于以下患者应考虑筛查40岁前发病者、难治性高血压患者、突然恶化的高血压、有特殊临床表现（如低血钾、发作性高血压）的患者及时识别并治疗原发病可能使高血压得到根治发病机制血管因素小动脉收缩动脉硬化内皮功能障碍小动脉平滑肌收缩是高血压的直接原因，长期高血压可促进动脉粥样硬化形成，导血管内皮作为调节血管张力的重要组织，导致外周血管阻力增加多种血管活性物致大动脉弹性减退，增加外周阻力同其功能障碍在高血压发病中起重要作用质如血管紧张素II、内皮素、儿茶酚胺等可时，动脉硬化又进一步加重高血压，形成高血压状态下内皮产生的舒张因子减少，促进血管收缩，而一氧化氮等物质则促进恶性循环尤其对于老年患者，动脉硬化收缩因子增加，促进血管重构，进一步提血管舒张高血压患者这一平衡被打破是单纯收缩期高血压的主要原因高外周阻力和血管对压力刺激的敏感性血管因素是高血压直接的发病机制，主要通过增加外周血管阻力导致血压升高研究表明，血管舒缩调节异常不仅是高血压的结果，也是其重要原因，干预血管因素是降压治疗的重要途径之一发病机制神经体液调节交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS交感神经系统活性增高是原发性高血压的重要机制之一交感神经兴奋可通过多种途径升高血压•增加心输出量•促进小动脉收缩•促进肾脏钠水潴留•激活肾素-血管紧张素系统研究表明，原发性高血压患者常表现为交感神经活性增高和副交感神经活性降低RAAS系统在血压调节中扮演核心角色肾素将血管紧张素原转化为血管紧张素I，后者在血管紧张素转换酶ACE作用下转化为血管紧张素II，产生强大的升压效应血管紧张素II可:•强效收缩血管•促进醛固酮分泌•增强交感神经活性•促进小动脉重构神经体液因素在高血压发病机制中具有核心地位，很多降压药物正是通过干预这些因素而发挥作用，如β受体阻滞剂抑制交感神经兴奋，ACEI/ARB类药物抑制RAAS系统发病机制肾性和内分泌因素肾脏钠水潴留1肾小管钠重吸收增加内分泌激素异常肾上腺激素、甲状腺素等胰岛素抵抗代谢紊乱影响血压肾脏是血压调节的核心器官根据Guyton学说，长期血压水平主要取决于肾脏对钠水平衡的调节能力正常情况下，血压升高会促进肾脏排钠排水，称为压利尿和压利钠现象高血压患者这一功能曲线右移，需要更高的血压才能维持钠水平衡，导致体内容量增加多种内分泌激素也参与血压调节醛固酮通过促进肾小管钠重吸收和钾排泄影响血压；肾上腺素和去甲肾上腺素直接作用于心血管系统；胰岛素抵抗状态可促进钠潴留和交感神经兴奋此外，甲状腺功能异常、甲状旁腺素和维生素D水平变化也可影响血压发病机制总结血管调节异常神经系统异常外周阻力增加、动脉弹性降低交感神经活性增高肾脏功能改变体液调节失衡4钠水潴留增加RAAS系统激活高血压是各种因素长期复杂相互作用的结果，多种发病机制相互影响、互为因果例如，交感神经兴奋可促进RAAS系统激活，后者又增强交感神经活性；血管收缩增加肾脏灌注压，导致压力利尿曲线右移；内皮功能障碍影响血管舒缩平衡高血压患者存在明显的个体差异性，不同患者的主导机制可能不同，如低肾素型、高肾素型高血压，盐敏感型、盐不敏感型高血压等，这也是个体化治疗的基础充分理解发病机制，有助于合理选择降压药物，提高治疗效果高血压的诊断标准分类收缩压mmHg舒张压mmHg正常血压120且80正常高值120-139和/或80-891级高血压140-159和/或90-992级高血压160-179和/或100-1093级高血压≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140且90诊断高血压需要规范的测量方法和环境患者应休息5分钟，取坐位，上臂与心脏处于同一水平，使用经过校准的血压计应至少进行2次测量，间隔1-2分钟，取平均值首诊发现血压升高者，建议在不同日期、不同时间至少测量3次才能确诊除诊室血压外，家庭血压监测和24小时动态血压监测也是重要的诊断工具家庭血压≥135/85mmHg或24小时平均血压≥130/80mmHg被视为高血压这些方法有助于识别白大衣高血压和隐匿性高血压，提高诊断准确性高血压分级与分层管理分级根据血压水平分为

1、

2、3级高血压危险分层综合血压水平和其他危险因素制定策略根据风险分层确定治疗策略随访管理根据分级分层确定随访频率高血压的风险分层考虑三个方面血压水平（1-3级）、是否存在危险因素（如年龄、吸烟、血脂异常等）、是否存在靶器官损害或并存临床疾病根据这些因素将患者分为低危、中危、高危和很高危四个层级，以指导治疗策略和随访频率低危患者可先进行生活方式干预；中危患者建议生活方式干预同时考虑药物治疗；高危及很高危患者应立即启动药物治疗高危和很高危患者需更积极的血压控制和更频繁的随访，通常每2-4周随访一次，直至血压稳定控制急症与慢性高血压的识别高血压急症高血压亚急症高血压急症是指严重血压升高（通常180/120mmHg）伴随靶器官血压显著升高但无急性靶器官损害的情况一般可在24-48小时内逐急性损害的临床综合征，需要立即降压治疗主要表现包括步降压•高血压脑病（头痛、意识障碍、癫痫发作）慢性高血压•急性左心衰竭、急性冠脉综合征慢性进展的血压升高状态，可无明显症状，或有轻度症状如•主动脉夹层•头痛、头晕•出血性脑卒中•疲乏、睡眠障碍•嗜铬细胞瘤危象•鼻出血慢性高血压的危害在于长期对靶器官的损害，如左心室肥厚、肾功能不全等高血压急症需要在1小时内开始降压治疗，通常使用静脉用药，但降压速度不宜过快，一般在第一小时内将平均动脉压降低不超过25%，24小时内逐步降至160/100mmHg左右这样可避免过快降压导致的脑灌注不足等风险治疗目标与获益收缩压范围mmHg相对风险降压治疗基本原则个体化治疗阶梯治疗根据患者年龄、合并症、血压水平等因素，确定降压目标和药物选择从生活方式干预开始，逐步加入药物治疗，根据血压控制情况调整方案合理联合用药长效药物优先对于2级以上高血压或高危患者，初始即可考虑两种药物联合治疗优先选择24小时持续降压的长效制剂，有助于改善依从性和血压平稳控制降压治疗应遵循平稳、持久、有效、安全的原则平稳降压可避免血压波动过大引起的不适；持久降压确保24小时血压控制，特别是清晨血压峰值期；有效降压是降低心血管风险的基础；安全用药则需考虑患者合并症和可能的药物不良反应治疗应循序渐进，避免血压骤降一般1-2周观察一次疗效，每次调整剂量或更换药物后观察2-4周再做进一步调整对于轻中度高血压，可争取2-3个月内达标；对于严重高血压，可适当延长至半年生活方式干预限盐饮食控制体重规律运动每日食盐摄入量控制在5-6g以维持体重指数BMI在

18.5-每周至少150分钟中等强度有内高盐摄入增加钠潴留和血

23.9kg/m²之间每减轻5kg氧运动，如快走、游泳等规管收缩，与血压水平呈正相体重，可使收缩压平均降低4-律运动可促进血管舒张，降低关研究表明，减少2g食盐5mmHg肥胖尤其是腹型肥交感神经活性，平均可使收缩摄入可使收缩压下降5-胖与高血压密切相关压降低4-9mmHg7mmHg限制饮酒男性每日酒精摄入量应25g，女性15g过量饮酒与血压升高密切相关，减少饮酒可使收缩压降低约3-4mmHg生活方式干预是高血压治疗的基础，对于所有高血压患者均应实施，不仅可独立降低血压，还可增强药物疗效、减少药物用量此外，戒烟、保持心理平衡、充足睡眠也是重要的非药物干预措施常用降压药物总览目前临床常用的降压药物主要分为五大类利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂CCB、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI和血管紧张素II受体拮抗剂ARB此外还有α受体阻滞剂、中枢性降压药等这些药物通过不同机制降低血压利尿剂通过促进钠水排泄减少循环血容量；β阻滞剂降低心率和心输出量；CCB抑制钙离子内流导致血管舒张；ACEI和ARB抑制RAAS系统，减少血管紧张素II的生成或作用不同机制的药物可产生协同降压效应，成为联合用药的基础利尿剂类简介作用机制1促进肾脏钠水排泄，减少血容量主要分类噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂适应人群老年人、盐敏感性高血压、合并心衰利尿剂是最早用于高血压治疗的药物之一，也是目前临床应用最广泛的降压药物之一其作用机制是通过抑制肾小管对钠离子的重吸收，促进钠水排泄，从而减少循环血容量，降低心输出量和外周阻力不同类型的利尿剂作用于肾小管的不同部位噻嗪类作用于远曲小管；袢利尿剂作用于髓袢升支粗段；保钾利尿剂作用于远曲小管和集合管利尿剂具有良好的降压效果和心血管保护作用，是联合用药的优良选择，尤其适合与ACEI/ARB、CCB联用常用利尿剂噻嗪类药物名称常用剂量用法特点氢氯噻嗪

12.5-25mg每日1次经典噻嗪类，价格低廉吲达帕胺

1.5-

2.5mg每日1次代谢影响小，血管扩张作用氯噻酮

12.5-25mg每日1次作用时间长，排钠效果好美托拉宗

2.5-5mg每日1次作用强度大，适合CKD患者噻嗪类利尿剂是临床最常用的利尿剂，其降压效果显著且证据充分研究表明，噻嗪类利尿剂降低心血管事件风险与其他类别降压药相当或更优其特点是降压效果持久稳定，价格经济实惠，适合长期服用噻嗪类利尿剂的主要不良反应包括低血钾、低血镁、高尿酸血症、血糖升高和血脂异常等建议从小剂量开始（如氢氯噻嗪

12.5mg），多数患者无需增加剂量使用过程中应监测电解质、尿酸和血糖，必要时适当补充钾盐袢利尿剂与保钾利尿剂袢利尿剂保钾利尿剂作用于肾髓袢升支粗段，抑制Na⁺-K⁺-2Cl⁻同向转运体抑制醛固酮对集合管的作用，减少钠重吸收和钾排泄代表药物代表药物•呋塞米20-80mg/日，分1-2次服用•螺内酯20-50mg/日，每日1次•托拉塞米5-20mg/日，每日1次•依普利酮50-100mg/日，每日1次•阿米洛利5-10mg/日，每日1次适用情况适用情况•肾功能不全（eGFR30ml/min/

1.73m²）•合并心力衰竭•原发性醛固酮增多症•需要快速利尿•低血钾•合并心力衰竭•难治性高血压袢利尿剂利尿作用强而迅速，但降压效果不如噻嗪类稳定持久，主要用于肾功能不全、心力衰竭或其他利尿剂效果不佳的患者其不良反应包括严重的电解质紊乱、脱水和耳聋（尤其是与氨基糖苷类抗生素联用时）保钾利尿剂降压效果相对较弱，通常不作为单药使用，而是与其他利尿剂联用以减少钾丢失，或用于特殊情况如原发性醛固酮增多症使用保钾利尿剂应密切监测血钾水平，肾功能不全患者慎用，避免与ACEI/ARB联用导致高钾血症受体阻滞剂简介β作用机制分类•竞争性阻断心脏β受体•非选择性β阻滞剂普萘洛尔•降低心率和心肌收缩力•选择性β1阻滞剂美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔•减少心输出量•抑制肾素分泌•α和β双重阻滞剂卡维地洛、拉贝洛尔•降低交感神经活性•内在拟交感活性阿罗洛尔、噻吗洛尔主要适应症•合并冠心病的高血压•合并心力衰竭的高血压•心率增快的高血压•青年高肾素型高血压•甲状腺功能亢进•嗜铬细胞瘤（α阻滞剂预处理后）β受体阻滞剂是高血压治疗的重要药物，特别适用于伴有心脏病的患者选择性β1阻滞剂主要作用于心脏，对气管平滑肌和外周血管的β2受体影响较小，因此对哮喘患者的不良影响相对较小，但仍需谨慎使用β受体阻滞剂的降压起效较慢，通常需要2-3周才能达到完全效果应从小剂量开始，根据心率和血压反应逐渐增加停药时需缓慢减量，避免突然停药引起反跳性血压升高或心绞痛加重受体阻滞剂适应症及禁忌β优先选择绝对禁忌•合并稳定性心绞痛•支气管哮喘•心肌梗死后•二度或三度房室传导阻滞•慢性心力衰竭LVEF40%•病态窦房结综合征•心动过速或心律失常•严重外周动脉疾病•主动脉夹层•未控制的心力衰竭123相对禁忌•代谢综合征•葡萄糖耐量异常•运动员高血压•外周动脉疾病现代指南不再将β受体阻滞剂作为高血压一线治疗药物，但对于特定患者仍有重要价值与其他降压药相比，β阻滞剂对预防卒中效果略差，但对预防心肌梗死和心力衰竭有明显优势，尤其是冠心病、心力衰竭患者β阻滞剂的常见不良反应包括乏力、运动耐量下降、睡眠障碍、噩梦、性功能障碍等非选择性β阻滞剂可加重支气管痉挛、掩盖低血糖症状、加重外周动脉疾病症状新一代选择性β1阻滞剂（如比索洛尔）代谢影响小，耐受性好，对糖脂代谢影响较小钙通道阻滞剂（）分类CCB二氢吡啶类非二氢吡啶类主要作用于血管平滑肌主要作用于心脏传导系统L型与非L型短效与长效按作用的钙通道类型分类按药效持续时间分类二氢吡啶类CCB主要作用于血管平滑肌，选择性阻断L型钙通道，抑制钙离子内流，导致血管舒张，降低外周阻力这类药物对心脏传导系统和收缩力影响较小，不明显减慢心率，代表药物包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平、拉西地平等非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米、地尔硫卓）除了血管作用外，还明显抑制心脏传导系统，可降低心率、减弱收缩力、延长房室传导时间在高血压治疗中使用较少，主要用于合并快速性心律失常或心绞痛的患者临床使用CCB应优先选择长效制剂，避免使用短效制剂（如短效硝苯地平）治疗高血压常用药物CCB氨氯地平硝苯地平控释剂非洛地平剂量

2.5-10mg，每日1次剂量30-60mg，每日1次剂量

2.5-10mg，每日1次特点半衰期长达30-50小时，血药浓度波动特点采用渗透泵控释技术，确保药物均匀释特点血管选择性高，对心脏的抑制作用极微小，降压平稳持久，一次服药可维持24小时以放降压效果强而迅速，适合中重度高血压不弱降压效果好，不良反应较少最常见的不良上的降压效果副作用主要是踝部水肿（约5-良反应包括面色潮红、头痛、心悸、下肢水肿反应是水肿，可能与其高度的血管选择性有关10%），头痛、面色潮红、心悸等不良反应较少等，发生率高于氨氯地平严禁使用短效硝苯地用于老年单纯收缩期高血压效果突出见平，可引起血压骤降二氢吡啶类CCB是目前临床最常用的钙通道阻滞剂，尤其适合老年人、单纯收缩期高血压、合并冠心病或外周血管疾病者其主要优势是降压效果确切、开始迅速、维持平稳、不影响电解质和代谢指标、不损害肾功能简介ACEI抑制ACE酶阻断血管紧张素I转化为血管紧张素II减少强效缩血管物质血管紧张素II水平降低减少醛固酮分泌减少钠水潴留抑制缓激肽降解增加血管舒张物质水平血管紧张素转换酶抑制剂ACEI是一类通过抑制RAAS系统发挥降压作用的药物，自20世纪80年代问世以来，因其确切的降压和器官保护作用而广泛应用ACEI不仅能有效降低血压，还可改善内皮功能、抑制心室和血管重构，保护靶器官功能常用ACEI药物包括贝那普利（10-40mg，每日1次）、依那普利（5-20mg，每日1-2次）、雷米普利（

2.5-10mg，每日1次）、培哚普利（4-8mg，每日1次）、福辛普利（10-40mg，每日1次）等这些药物的降压效果相似，但药代动力学特性有所不同，如作用持续时间、代谢途径等的适应症与不良反应ACEI优先适应症•高血压合并糖尿病•高血压合并白蛋白尿/蛋白尿•高血压合并心力衰竭LVEF40%•高血压合并心肌梗死后•左室肥厚•动脉粥样硬化•代谢综合征主要不良反应•干咳5-20%•血管神经性水肿

0.1-

0.5%ACEI对糖尿病肾病的保护作用示意图•高钾血症•急性肾功能衰竭双侧肾动脉狭窄用药注意事项•低血压尤其是初始剂量•从小剂量开始，尤其是老年人、低钠饮食者、利尿剂治疗中的患者•味觉障碍、皮疹罕见•监测血钾和肾功能，特别是合并慢性肾病者•严格禁用于妊娠期，可致胎儿畸形•双侧肾动脉狭窄患者禁用•高钾血症患者慎用•有ACEI相关血管神经性水肿病史者禁用ACEI的最常见不良反应是干咳，与缓激肽在支气管积累有关，通常在用药后几天至几个月出现，停药后可消失如果咳嗽明显影响生活质量，可考虑换用ARB类药物ACEI引起的血管神经性水肿虽然罕见但可危及生命，一旦发生应立即停药，且此后禁用所有ACEI类药物类药物ARB药物名称常用剂量mg/日用法特点氯沙坦50-100每日1-2次首个上市的ARB，作用时间相对短缬沙坦80-320每日1-2次临床研究广泛，证据充分厄贝沙坦150-300每日1次半衰期长，24小时降压平稳坎地沙坦8-32每日1次受体亲和力强，解离缓慢替米沙坦40-80每日1次半衰期最长24h，脂溶性高奥美沙坦20-40每日1次起效迅速，生物利用度高血管紧张素II受体拮抗剂ARB通过选择性阻断AT1受体，抑制血管紧张素II的生物学效应，从而达到降压目的与ACEI相比，ARB不影响缓激肽代谢，因此不引起干咳，耐受性优于ACEI不同ARB药物的降压效果相似，但在药代动力学特性和可能的非降压效应方面存在差异例如，替米沙坦半衰期最长且有PPAR-γ激动作用，可能对胰岛素敏感性有额外益处；奥美沙坦起效较快；厄贝沙坦和替米沙坦是单次给药后降压时间覆盖率最高的两种ARB与比较ARB ACEI0%干咳发生率ARB几乎不引起干咳90%降压效果相当两类药物降压疗效相似25%心衰获益差异ACEI在HFrEF中更有证据100%肾保护作用两者保护肾功能效果相当ACEI与ARB在降压效果上相似，但在某些方面存在差异ACEI通过增加缓激肽水平可能具有更全面的心血管保护作用，在心力衰竭患者中的证据更为充分；ARB的主要优势在于耐受性好，不引起干咳，对心力衰竭合并肾功能不全的患者可能更为安全临床选择时，对于无特殊禁忌的患者，可首选ACEI；如出现干咳、血管神经性水肿等不良反应，则改用ARB两种药物具有相似的禁忌症妊娠期、高钾血症、双侧肾动脉狭窄值得注意的是，ACEI与ARB联合使用不推荐，因为这种联合可能增加高钾血症和肾功能损害风险，而降压和心血管保护效果并无明显增加受体阻滞剂及其他药物αα受体阻滞剂中枢性降压药代表药物特拉唑嗪1-5mg/日，多沙唑代表药物可乐定

0.075-

0.3mg/日，利嗪1-8mg/日，哌唑嗪2-10mg/日血平

0.1-

0.25mg/日，甲基多巴250-1000mg/日作用机制选择性阻断外周血管α1受体，减少儿茶酚胺介导的血管收缩作用机制激活中枢α2受体或降低中枢儿茶酚胺水平适用人群合并良性前列腺增生的男性高血压患者适用人群妊娠期高血压甲基多巴，难治性高血压联合用药直接血管扩张剂代表药物肼屈嗪25-100mg/日，米诺地尔

2.5-10mg/日作用机制直接松弛血管平滑肌适用人群难治性高血压，作为多药联合的一部分α受体阻滞剂作为高血压单药治疗的地位有限，ALLHAT研究表明与其他降压药相比，特拉唑嗪增加心力衰竭风险然而，对于合并前列腺增生症的男性患者，α阻滞剂可同时改善尿路症状和控制血压，具有特殊价值α阻滞剂可引起体位性低血压，首次服药宜睡前服用，并从小剂量开始中枢性降压药和直接血管扩张剂因不良反应多、耐受性差而临床应用受限，主要用于难治性高血压的联合治疗其中甲基多巴是妊娠期高血压推荐的首选药物，安全性有充分证据支持利血平虽然有效，但因抑郁等不良反应而很少使用肼屈嗪和米诺地尔可引起液体潴留和反射性心率增快，通常需与β阻滞剂和利尿剂联合使用靶向药物与复方制剂固定复方制剂是将两种或多种降压药物按固定比例复合成单一制剂，如ACEI/利尿剂、ARB/利尿剂、CCB/ACEI、CCB/ARB等常见的固定复方制剂包括缬沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、氨氯地平/贝那普利、氨氯地平/缬沙坦等近年来还出现了三联固定复方制剂，如氨氯地平/缬沙坦/氢氯噻嗪固定复方制剂的主要优势是简化给药方案，减少片剂数量，提高患者依从性；各组分剂量通常较低，可减少单一药物不良反应；不同机制药物联合可产生协同降压效果缺点是剂量调整缺乏灵活性，不易识别哪种成分引起不良反应对于新诊断的2级以上高血压患者或单药治疗效果不佳者，可考虑启用固定复方制剂新型降压药物进展SGLT2抑制剂尽管主要用于糖尿病治疗，研究表明SGLT2抑制剂恩格列净、达格列净等具有明确的降压作用，可降低收缩压4-5mmHg其机制可能与利尿作用、钠排泄增加、体重减轻和交感神经活性降低有关对于合并糖尿病的高血压患者，可考虑作为辅助降压药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂ARNI沙库巴曲缬沙坦Sacubitril/Valsartan是首个ARNI，通过抑制脑啡肽酶增加内源性利钠肽水平，同时阻断AT1受体PARAMETER研究显示其降压效果优于单纯ARB，尤其是中心动脉压降低更明显虽主要用于心力衰竭，但对于难治性高血压也有潜在应用价值内皮素受体拮抗剂内皮素是强效的血管收缩物质，内皮素受体拮抗剂如马西替坦可降低血压，特别是在肺动脉高压治疗中已有应用对于难治性高血压，尤其是合并慢性肾病的患者，这类药物有望提供新的治疗选择，但仍需更多临床研究验证此外，还有多种新型降压药物在研发中，如可溶性环氧化酶抑制剂、中性内肽酶抑制剂、血管紧张素1-7受体激动剂等这些药物针对高血压发病的不同环节，有望为难治性高血压或特殊类型高血压提供新的治疗手段药物选择与优化原则药物特性患者特征考虑降压效果、不良反应、作用机制等考虑年龄、合并症、既往用药反应等因素协同作用3选择不同机制药物联合，增强降压效果经济性4提高依从性考虑药物成本和患者经济能力简化用药方案，减少不良反应降压药物选择应遵循个体化原则，并基于循证医学证据五大类降压药物ACEI/ARB、CCB、利尿剂、β阻滞剂均可作为初始治疗选择，但对特定人群有优先推荐如老年人和黑人对CCB和利尿剂反应更好；糖尿病患者优先考虑ACEI/ARB；冠心病患者可优先选择β阻滞剂和ACEI/ARB联合用药策略应选择作用机制互补的药物，如ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+利尿剂、CCB+利尿剂等避免同类药物联用如ACEI+ARB或作用部位相近的药物联用如β阻滞剂+非二氢吡啶类CCB对于难治性高血压，可考虑三联或四联治疗，如ACEI/ARB+CCB+利尿剂+螺内酯/β阻滞剂固定复方制剂可提高依从性，是联合用药的优选方式老年人高血压用药特点老年高血压特点用药原则•动脉僵硬，单纯收缩期高血压多见•缓慢起始低剂量开始，逐渐调整•血压波动大，晨峰现象明显•温和降压目标较宽松通常150/90mmHg•体位性低血压风险高•避免体位性低血压监测立位血压•器官功能减退，药物代谢清除减慢•注意不良反应监测电解质和肾功能•多病共存，多药联用情况普遍•简化方案固定复方制剂提高依从性优先药物•长效CCB如氨氯地平、非洛地平•小剂量噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪

12.5mg•ARB不良反应少，如替米沙坦•长效ACEI如培哚普利、雷米普利•β阻滞剂仅用于有明确适应症的情况老年人降压治疗需格外重视安全性，过度降压可能增加不良事件风险对于80岁以上高龄患者，降压应更加谨慎，目标可放宽至150/90mmHg；如耐受性好，可考虑控制在140/90mmHg以下评估老年患者的自理能力、认知功能和社会支持情况，对指导用药方案和提高依从性至关重要老年人常合并冠心病，存在J曲线现象风险，即过度降压舒张压60mmHg可能增加心脑血管事件对于冠心病患者，避免舒张压降至60mmHg以下老年患者对体位性低血压特别敏感，可能增加跌倒和骨折风险，应嘱患者缓慢改变体位，必要时监测站立位血压妊娠高血压的管理妊娠前妊娠前调整降压药物，停用ACEI/ARB，改用安全药物如拉贝洛尔、甲基多巴等2妊娠期轻度高血压140-150/90-100mmHg可考虑暂不药物治疗，严密监测；中重度高血压需药物治疗，目标140/90mmHg安全用药首选甲基多巴250-1000mg/日，分2-3次、拉贝洛尔100-400mg/日，分2次；二线硝苯地平缓释剂、硝普钠急症禁用药物ACEI/ARB致胎儿畸形、利尿剂减少胎盘血流、阿替洛尔宫内生长受限风险妊娠期高血压治疗的主要目标是保障母亲安全，同时避免影响胎儿发育需区分慢性高血压妊娠前已存在、妊娠期高血压20周出现和先兆子痫高血压伴蛋白尿或靶器官损害先兆子痫是一种系统性疾病，除降压外，可能需要镁剂预防癫痫发作，严重者需考虑终止妊娠甲基多巴是妊娠期高血压一线用药，有近50年的安全使用经验；拉贝洛尔适用于需要迅速控制血压的情况；CCB中硝苯地平非短效可作为二线药物；硝普钠仅用于妊娠高血压危象的短期控制产后重新评估高血压状况，如需哺乳，应选择哺乳期安全的药物，如拉贝洛尔、硝苯地平等，避免用ACEI/ARB儿童高血压用药诊断和评估药物选择综合管理儿童高血压定义为血压持续≥同性别、同年龄、儿童高血压药物治疗与成人类似，但需注意剂量非药物措施是儿童高血压管理的重要组成部分，同身高儿童的第95百分位常见原因包括肾脏调整和安全性首选药物包括ACEI/ARB非婴幼包括减轻体重、增加体力活动、限制钠摄入和改疾病、主动脉缩窄、内分泌疾病等，原发性高血儿、长效CCB和噻嗪类利尿剂β阻滞剂可用于善饮食结构对于继发性高血压，应积极治疗原压在青少年中也日益常见，尤其是肥胖儿童诊有特殊适应症的儿童药物起始剂量应为成人剂发疾病儿童高血压治疗目标通常为90百分断需排除白大衣效应，必要时进行24小时动态量的1/3至1/2，根据体重或体表面积调整，并逐位，有合并症者可考虑50百分位血压监测渐增加至有效剂量儿童高血压治疗面临的主要挑战是缺乏长期安全性数据和适合儿童的制剂很多降压药尚未获得儿童适应症，需要剪裁或压碎成人制剂，可能影响剂量准确性和依从性使用ACEI/ARB需关注对生长发育的潜在影响，婴幼儿期避免使用青春期女孩使用ACEI/ARB需告知避孕重要性糖尿病合并高血压的处理严格控制目标血压控制130/80mmHg肾脏保护优先ACEI/ARB首选，减少蛋白尿早期联合治疗3通常需要2-3种药物联合糖尿病患者合并高血压显著增加心血管事件和糖尿病肾病风险研究表明，糖尿病患者的降压获益超过非糖尿病人群，每降低10mmHg收缩压，可使心血管事件风险降低约25%当前指南推荐糖尿病患者血压控制目标为130/80mmHg，尤其是合并蛋白尿者ACEI/ARB是糖尿病高血压患者的首选药物，具有明确的肾脏保护作用，可减少蛋白尿和延缓肾功能下降第二药物可选择CCB或小剂量噻嗪类利尿剂β阻滞剂在糖尿病患者中应慎用，可能掩盖低血糖症状，不利于糖代谢SGLT2抑制剂作为降糖药，也具有降压作用，是糖尿病高血压患者的理想选择良好的血压控制对预防糖尿病大血管和微血管并发症至关重要慢性肾病与高血压eGFRml/min/

1.73m²高血压患病率%心力衰竭患者降压策略射血分数降低型心衰HFrEF射血分数保留型心衰HFpEF降压药物选择

1.ACEI/ARB/ARNI改善预后的基石

2.β阻滞剂减少心肌耗氧量，抑制神经内分泌激活

3.醛固酮拮抗剂逆转心室重构，减少纤维化

4.利尿剂控制容量负荷，缓解症状不推荐CCB（除非有明确适应症如心绞痛），可能加重心力衰竭降压目标130/80mmHg药物选择•利尿剂控制容量，缓解症状•ACEI/ARB减少心肌肥厚和纤维化•β阻滞剂延长舒张期充盈•CCB改善心室舒张功能（非二氢吡啶类）高血压合并冠心病管理降压目标首选药物J曲线现象一般目标β阻滞剂、舒张压过低130/80mmHg，老年ACEI/ARB，可合并长60mmHg可能增加患者140/90mmHg，效CCB、小剂量利尿冠心病事件风险避免舒张压60mmHg剂综合管理控制血压同时关注其他危险因素如血脂、血糖冠心病患者常因冠状动脉灌注压降低而对过度降压敏感，存在明显的J曲线现象研究表明，当舒张压低于60mmHg时，心肌梗死和心血管死亡风险可能增加因此，降压应循序渐进，避免血压骤降，尤其在老年冠心病患者中β阻滞剂是冠心病高血压患者的基石，可减少心肌耗氧量、控制心率、降低血压、减少心肌梗死后猝死风险冠心病患者应首选具有心血管终点研究证据的ACEI，如雷米普利、培哚普利等长效二氢吡啶类CCB也是有效选择，可改善冠状动脉舒张功能非二氢吡啶类CCB维拉帕米、地尔硫卓对心率控制和抗心绞痛有额外益处，但禁用于心力衰竭患者中风后高血压管理急性期发病3天内谨慎降压，除非220/120mmHg亚急性期3-14天逐渐将血压控制在180/105mmHg稳定期2周后逐步达到140/90mmHg长期预防坚持降压药物治疗，预防复发缺血性脑卒中急性期（72小时内）降压治疗应谨慎，过度降压可能导致缺血半暗带区域灌注不足除非血压持续220/120mmHg，否则一般不主动降压如需溶栓治疗，则将血压控制在185/110mmHg出血性卒中急性期则需更积极降压，目标为收缩压140-160mmHg，以防止血肿扩大脑卒中后降压治疗对预防复发至关重要研究表明，卒中后降压治疗可使复发风险降低约30%首选药物包括ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂的组合，如培哚普利+吲达帕胺，已在PROGRESS研究中证明可有效减少卒中复发对于血压波动大的患者，长效降压药物尤为重要，如长效CCB或ARB降压同时应结合抗血小板、调脂等综合管理，全面降低血管事件风险合理用药的基本策略个体化原则1根据患者特征选择最适合的药物循证医学原则优先选择具有充分证据支持的药物和方案阶梯治疗原则从低剂量开始，逐步调整，必要时联合用药简化用药原则尽量减少药物种类和给药次数，提高依从性获益风险平衡原则权衡降压获益与潜在不良反应合理用药是高血压管理的关键，直接影响治疗效果和患者预后个体化治疗是基础，应考虑患者年龄、合并症、既往用药反应、经济承受能力等因素循证医学原则要求优先选择大型临床试验证实有效的药物和方案，如ASCOT、ACCOMPLISH等研究支持的联合用药策略依从性是影响高血压控制的重要因素简化用药方案、减少服药次数、选择不良反应少的药物、使用固定复方制剂等措施可以提高依从性长效降压药物优于短效药物，一日一次给药优于多次给药良好的医患沟通也是提高依从性的关键，需向患者解释治疗方案的重要性、可能的不良反应及其处理方法，增强患者自我管理意识初始联合用药策略双联治疗三联治疗固定复方制剂推荐组合ACEI/ARB+CCB，ACEI/ARB+利尿剂，推荐组合ACEI/ARB+CCB+利尿剂优势简化用药，提高依从性，减少不良反应CCB+利尿剂适用人群双联治疗血压仍未达标者，3级高血压常见复方氨氯地平/缬沙坦，缬沙坦/氢氯噻嗪，适用人群新诊断的2级以上高血压（≥180/110mmHg）初治患者氨氯地平/贝那普利，氨氯地平/缬沙坦/氢氯噻嗪等（≥160/100mmHg），高危患者，目标血压较低者初始联合用药策略与传统的逐步加药策略相比，具有起效更快、达标率更高、不良反应可能更少等优势研究表明，约70%的高血压患者需要两种或以上药物才能达到目标血压，特别是目标130/80mmHg时，这一比例可高达80%联合用药应选择互补性机制的药物，产生协同降压效应例如，RAAS抑制剂（ACEI/ARB）可引起反射性肾素分泌增加，而CCB和利尿剂则可抑制肾素分泌，两者联用可抵消这一不利影响固定复方制剂是实施联合用药的理想选择，可将多种药物整合为单一剂型，减少患者吃药多的心理负担，提高长期依从性难治性高血压处理确认真性难治性高血压排除假性难治（白大衣效应、测量误差、依从性差）以及继发性原因（原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综合征、肾动脉狭窄等）24小时动态血压监测和家庭血压监测有助于确认诊断优化现有药物方案检查当前用药是否合理，是否包含利尿剂，剂量是否足够通常有效的三联方案应包括ACEI/ARB+CCB+利尿剂对于eGFR30ml/min的患者，噻嗪类利尿剂效果有限，应改用袢利尿剂添加第四种药物常见选择包括醛固酮拮抗剂（螺内酯25-50mg/日）、β阻滞剂、α阻滞剂、中枢性降压药其中螺内酯在难治性高血压中效果最为突出，特别是伴有原发性醛固酮增多症特征或低肾素高血压的患者考虑介入治疗对于药物治疗失败的严重难治性高血压，可考虑肾交感神经射频消融、颈动脉窦刺激等介入方法这些技术仍处于研究阶段，需在专业中心进行难治性高血压通常定义为使用≥3种降压药（包括一种利尿剂）仍未达标的高血压其管理需要多专科团队合作，包括高血压专科医生、内分泌医生、放射科医生等患者教育和生活方式干预尤为重要，包括严格限盐（5g/日）、减重、戒酒、规律运动等临床病例分析一患者情况诊断及风险评估刘先生，45岁，公司中层管理人员，体检发现血压165/100mmHg无明诊断原发性高血压（2级），超重，血脂异常显不适，偶有头晕既往体检血压一直偏高但未治疗家族史父亲高心血管风险中-高危（血压水平高，多个危险因素）血压、冠心病体检BMI27kg/m²，腰围96cm，其他无明显异常实验室检查空腹血糖

5.9mmol/L，总胆固醇

5.8mmol/L，其他正常治疗建议

1.生活方式干预减重（目标BMI24kg/m²），限盐（6g/日），增加体力活动（每周≥150分钟中等强度运动），戒烟限酒

2.药物治疗考虑初始双联治疗•推荐ARB+CCB复方制剂，如缬沙坦80mg/氨氯地平5mg，每日1次•目标血压140/90mmHg•2-4周后随访，根据血压控制情况调整药物选择ARB+CCB联合用药的理由患者为中年男性，存在代谢风险因素（超重、血糖偏高），ARB对代谢影响小，且具有器官保护作用；CCB降压效果确切迅速；两药联合可产生协同降压效应，缓解单药不良反应如首次随访血压仍未达标，可增加缬沙坦剂量至160mg；若仍控制不佳，可加用小剂量噻嗪类利尿剂同时需关注其他心血管危险因素，如血脂异常可考虑他汀类药物，并定期监测血糖变化随访中应评估药物不良反应和依从性，教育患者长期坚持用药的重要性临床病例分析二患者情况用药评估王奶奶，78岁，诊断高血压10年，冠心病5年，2现有方案问题降压药物种类和剂量不足，未使型糖尿病8年，慢性肾病3年主诉近期头晕、乏用利尿剂；考虑到肾功能下降和糖尿病肾病，力加重，血压波动在150-180/80-95mmHg现RAAS抑制剂剂量不足；降压目标应严格，但需警用药苯磺酸氨氯地平5mg每日1次，缬沙坦惕老年人体位性低血压风险80mg每日1次，阿司匹林100mg每日1次，瑞舒伐他汀10mg每晚1次，二甲双胍

0.5g每日3次体检BMI24kg/m²，颈动脉杂音，双下肢轻度水肿实验室检查HbA1c

7.2%，eGFR42ml/min/

1.73m²，微量白蛋白尿+，血钾

4.8mmol/L优化建议目标血压130/80mmHg（考虑糖尿病和CKD）改进方案

1.增加缬沙坦至160mg每日1次；

2.氨氯地平维持5mg；

3.添加吲达帕胺

1.5mg每日1次；

4.密切监测肾功能和电解质；

5.教育患者监测家庭血压和体位性低血压症状方案调整理由老年多病共存患者需综合考量各疾病管理需求缬沙坦增量可进一步保护肾脏和心脏；添加吲达帕胺（噻嗪样利尿剂）可增强降压效果，且对老年单纯收缩期高血压有特殊效果；与常规噻嗪相比，吲达帕胺对代谢影响较小，适合糖尿病患者该患者需注意药物相互作用和不良反应监测RAAS抑制剂可能引起肾功能下降和高钾血症，尤其在肾功能不全患者；利尿剂可能加重尿酸升高，需监测；多药联用需警惕低血压风险，尤其在热天和脱水情况下建议4周后复诊，评估血压控制情况和药物耐受性，调整方案临床案例分析三1基本情况李女士，32岁，孕28周，首次妊娠产检发现血压150/95mmHg，尿蛋白+既往无高血压病史，家族史阴性体检水肿+，胎心正常，宫高符合孕周实验室检查24小时尿蛋白

0.5g，肝肾功能大致正常，血小板轻度降低2诊断分析诊断妊娠期高血压伴蛋白尿（先兆子痫）需考虑胎儿发育情况，母体严重并发症风险，适当降压以保障母婴安全3治疗方案降压目标控制在140-150/90-100mmHg，避免过度降压影响胎盘血流推荐药物甲基多巴250mg，每日3次，必要时调整至500mg每日3次替代选择拉贝洛尔100mg，每日2次（如甲基多巴效果不佳或不耐受）4管理要点严密监测每周产检，血压、尿蛋白、肝肾功能、胎儿生长监测警示症状教育头痛、视物模糊、上腹部疼痛等先兆子痫恶化信号需立即就医分娩建议可能需要提前终止妊娠，具体时机由产科医生评估妊娠期高血压用药需优先考虑胎儿安全甲基多巴作为首选，有近半世纪的安全使用经验，对胎儿几乎无不良影响拉贝洛尔作为第二选择，安全性同样有良好证据支持，但可能增加胎儿生长受限风险，需监测胎儿发育严禁使用ACEI/ARB类药物，可导致胎儿畸形、肾功能不全甚至死亡利尿剂在已存在蛋白尿的妊娠期高血压中应避免使用，可减少胎盘血流产后需重新评估高血压状态，通常会在产后12周内恢复正常如需继续降压治疗且计划母乳喂养，可选择哺乳期安全的药物如拉贝洛尔、硝苯地平等降压药物不良反应及应对药物类别常见不良反应处理策略ACEI干咳5-20%、血管神经性水肿、咳嗽换用ARB；水肿立即停高钾血症、肾功能下降药并急诊处理；高钾血症监测电解质，减量或停药ARB高钾血症、肾功能下降、头晕监测电解质和肾功能，调整剂量或换药CCB二氢吡啶类踝部水肿5-30%、头痛、面部潮水肿降低剂量，加用红、心悸ACEI/ARB，或换用其他类降压药利尿剂低钾血症、高尿酸血症、血糖升补充钾剂，考虑小剂量使用，必高、血脂异常要时换药β阻滞剂乏力、运动耐量下降、掩盖低血考虑高选择性β1阻滞剂，剂量调糖症状、勃起功能障碍整或换药降压药物不良反应是影响依从性的主要原因之一医生需在用药前告知患者可能的不良反应，并教育患者如何识别和处理对于一些常见但不严重的不良反应，如钙通道阻滞剂引起的踝部水肿，可通过调整服药时间（如睡前服用）、减少钠摄入或联合ACEI/ARB使用来缓解老年患者更易发生药物不良反应，尤其是体位性低血压，可能增加跌倒风险建议老年患者从低剂量开始，慢起床，避免长时间站立，充分补充水分某些不良反应如ACEI引起的血管神经性水肿虽然罕见但可能危及生命，一旦发生应立即就医药物调整原则是如不良反应轻微且可控，可继续用药并对症处理；如不可耐受，则考虑调整剂量、更换给药时间或更换同类/其他类药物总结与展望理解高血压本质个体化用药策略1多因素疾病，需综合管理基于患者特征选择最优方案2关注治疗新进展提高治疗依从性3新药、新技术不断涌现简化方案，患者教育与参与高血压合理用药是降低心血管疾病风险的关键我们已经了解了高血压的定义、分类、发病机制、诊断标准及分层管理；系统学习了各类降压药物的作用机制、适应症、禁忌症及不良反应；重点讨论了特殊人群如老年人、妊娠期妇女、儿童以及合并症患者的用药策略；通过临床案例分析了如何进行个体化治疗决策未来高血压管理将更加注重精准医疗，基于基因组学、代谢组学等技术选择最适合的药物；可穿戴设备和远程监测将实现血压的连续监测和早期干预；新型治疗技术如肾交感神经消融、颈动脉窦刺激等将为难治性高血压提供新选择大数据和人工智能的应用将优化治疗决策支持系统最重要的是，我们需要培养患者的自我管理意识，建立医患共同决策模式，实现高血压的有效控制和心血管健康的长期保障。