2025医疗事故调解申请书大全（17篇）word模板范文

医疗事故调解申请书大全（篇）17无论成功与否，写申请书都是一个反思和提升自己的过程如何写一篇出色的申请书一直是大家关注的话题，以下是一些范文，供大家参考参考范文医疗事故申请书申请人性别:民族工作单位住址联系电话被申请人单位名称（要写全称），地址，联系电话法定代表人（负责人）姓名，职务申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；事实和理由年月日，申请人到被申请人处就诊，因写明事实经过（20xx X X xx_及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实,第二段写明理由）o申请人年月日20xx xx xx年月日，申请人到被申请人处就诊，经超探察为胆结石,并20xx10b住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议年月日，申请人接受20xx10了腹腔镜取石手术年月日，申请人被开腹修补胆总管及左右20xx10xx肝管失败年月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔20xx10xx积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救经长达多天的全力抢救和治疗后，保60住了性命现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术根据上述事实，申请人认为一，年月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，20xx10xx术中发现石头过大（直径超过被申请人没有及时改变手术方案，仍）3cm,然用直径仅为的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝03—1cm管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径的腹腔镜头去取直径大于以上03—1cm3cm的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致二，年月日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人20xx10xx对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院多天后才保住了性命这一损害结果，完全60是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》,没有尽职尽责为患者服务三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下,接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化（虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术）因果关系明显鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定此致市卫生局医学会医疗技术鉴定办公室xx申请人O年月日参考范文医疗事故调解申请书年月日，申请人到被申请人处就诊，经超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议年月日，申请人接受了腹腔镜取石手术年月日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败年月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救经长达多天的全力抢救和治疗后，保住了性命现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术根据上述事实，申请人认为

一、年一月—日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大（直径超过）,被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径的腹腔镜头去取直径大于以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断,盲目蛮干，草率从事导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致

二、年月日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是,被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院多天后才保住了性命60这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务

三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之

一四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下,接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化（虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术）因果关系明显鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定此致_____________人民法院申请人年月B o参考范文医疗事故调解申请书被申请人申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；事实和理由年月日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊入院时的诊断为年月日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验,诊120疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为第二天也就是年月日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌醉的检验结ere果为、尿素氮为而正常成年女性的肾功能检测指标为肌675h bun

19.5h酎正常参考范围尿素氮正常参考范围（ere）0〜159u mol/1（bun）

2.6~

8.血尿素氮与肌酎比值正常参考范围3mmol/l（bun/cre）15〜24很显然，申请人的肌酎值已经很高，在肌酎值高的情况下不能使用药1物甘露醇但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到年月日晚上八点造成申请人休克被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险申请人无奈只好转到山大医院进行治疗至年月日分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多030了一项，肾功能不全被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定此致区卫生局申请人O年月日申请人的受托人O参考范文医疗事故申请书

一、请求对南康市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定事实和理由申请人之妻朱启英因突发失语、左侧肢体功能障碍小时于420年月日入住被申请人处，入院诊断为.脑出血；.高血压病级极104123高危组；.脑梗死恢复期；.颅内动脉瘤34诊疗经过经过天住院治疗，于年月日出院，出院诊断26201030情况患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经为此，特申请依法鉴定此致敬礼！申请人XXXXo年月日20xx xx xx参考范文医疗事故申请书申请人姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话被申请人单位名称（要写全称），地址，联系电话法定代表人（负责人）姓名，职务申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；事实和理由年月日，申请人到被申请人处就诊，因（写明事实经过及XXXX X X要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由）o此致卫生局X X X申请人XXX年月日XXXXXX附证据材料—O

二、要提交的材料当事人和医院向医疗事故技术鉴定工作的医学会提供所需的材料负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴5定所需的材料当事人应当自收到医学会的通知之日起日内提交有关医疗事故技10术鉴定的材料、书面陈述及答辩医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容

（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；

（五）与医疗事故技术鉴定有关的其他材料在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任相关法律法规第三十六条卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，除责令医疗机构及时采取必要的医疗救治措施，防止损害后果扩大外，应当组织调查，判定是否属于医疗事故;对不能判定是否属于医疗事故的，应当依照本条例的有关规定交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定参考范文医疗事故调解申请书申请人姓名性别民族出生日联系方式单位或住址被申请人单位名称法定代表人职务联系方式委托代理人职务联系方式单位地址纠纷简要情况行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解申请人

（一）自愿原则医疗事故赔偿调解是条例关于解决医疗事故民事责任争议的一种重要途径，是医疗事故争议解决程序的重要组成部分卫生行政部门是否进行调解，调解能否达成协议，都取决于医患双方当事人自愿同意，卫生行政部门不能强迫医患双方当事人进行调解自愿原则体现在第一，医患双方当事人是否选择调解的自愿选择行政调解是医患双方当事人的一种权利，不是必须履行的义务卫生行政部门是否进行调解要尊重当事人的选择，而且这种选择必须是医患双方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能进行调解在调解过程中，一方表示不愿意继续进行调解，卫生行政部门应当停止调解第

二、医患双方当事人是否接受调解结果的自愿医疗事故赔偿调解涉及对民事权利的处分，应当由当事人自行决定，任何单位都无权干涉卫生行政部门不能强迫任何一方当事人接受赔偿数额的建议

（二）合法原则卫生行政部门的调解活动和调解协议的内容必须符合法律、法规的规定调解过程中，医患双方在卫生行政部门的主持下，可以互谅互让,可以妥协和让步，但是对于赔偿数额的确定，应当按照条例规定的标准和项目计算，应当公平合理，不能超过法律规定的限度调解协议的内容不得损害国家和公共利益、我国的《医疗事故处理条例》第三十八条第一款规定发生医疗1事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理医疗机构所在地是直辖市的，由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理、如果发生医疗纠纷后，患者及其家属与医疗机构通过协商，共同2委托医学会进行医疗事故鉴定的，则双方当事人可以共同到当地的卫生行政部门办理医疗事故鉴定的手续到达医学会后，需要填写相关的表格、证明相互身份的证件等等如果其中一方当事人不愿意，或者不能够一起到达现场办理手续的，可以提交表明愿意通过医疗事故鉴定、与对方协商一致的书面材料这是双方当事人共同申请医疗事故鉴定的情况、如果发生医疗事故纠纷后，患者及其家属不愿意与医疗机构协商、3或者医疗机构不同意做医疗事故鉴定的，患者及其家属单方面申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请申请书应当载明医院的基本情况、有关事实、具体请求及理由等书面申请是对患者及其家属单方申请的要求，而且对于书面申请的内容也做了相关的规定，不再是简单的表格和意思表示，具体为对鉴定事实的叙述和鉴定结果的请求、理由等等如果是患者及其家属单方面的要求和申请的往往不会直接启动鉴定程序，但是,有可能转到医学会所在的卫生行政部门审核如果是当地卫生行政部门同意的，可以直接启动鉴定程序参考范文医疗事故调解申请书申请人，男，族,年月日生，住址省市镇组，公民身份证，联系方式:申请人,男，族，年月日生，住址省市镇组，公民身份证,联系方式:申请人,男，_______________族，年月日生，住址省市镇组，公民身份证，联系方式:申请人朱与患者系夫妻关系，膝下有请求事项O请求鉴定机构依法对被申请人医疗行为是否存在医疗事故鉴定，以及医疗事故参与度的鉴定事实和理由

一、事发经过年月日，患者因“右上腹疼痛”被申请人肝胆胰脾外科，超提示“胆囊体积大，胆囊壁厚，毛糙，胆囊体部实b性团块，初步诊断胆囊肿瘤，性质待定？高，ca”参考范文医疗事故申请书法定代表人张联系电话xx0832—391xxxxl3990xxxxo被申请人市第一人民医院住址市沱中路号xx xx31法定代表人李联系电话xx0832-210xxxo申请事项请求省医学会对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作再次医疗事故技术鉴定申请理由申请人与被申请人医疗纠纷一案，经市医学会于年月日作xx xx914出医鉴号《医疗事故技术鉴定书》，结论为本病例属三级甲等医xx[xx]05疗事故，市第一人民医院负轻微责任申请人不服市医学会的鉴定xx xx结论，理由如下鉴定书的“分析意见”成因不清，自相矛盾，鉴定结论不能令人信服本医疗事故应由市第一人民医院和县中医院对该医疗事故承担连带xx xx完全责任一申请人对鉴定书“分析意见”的第一项县中医院于年月“xx xx3对病员黄患急性肠梗阻的诊疗过程，由于县中医院不能提供当时的xx xx完整的病历资料，无法进行医疗事故鉴定”有异议，而是县中医院根xx本没有提供黄第一次住院肠梗阻造瘦手术的病历资料，造成不能对xx xx年月黄患急性肠梗阻住院，县中医院违反医疗常规对黄做造瘦3xx xx xx手术进行医疗事故鉴定市医学会鉴定书中的争议要点“患方县xx XX中医院第次手术处置不当行造瘦术”错误，黄一直主张的是县中1XX XX医院违反医疗常规对其做造瘦手术是医疗事故年月黄患急性肠梗阻住院，县中医就应该要黄禁食和XX3XX XX XX禁服药物，应该为黄进行胃肠减压和肛管排气，县中医院没采取XX XX上述措施，在不该做造瘦术的情况下为黄做造瘦术，也没对黄做XX XX病理检查相反县中医院是让黄口服吗丁琳和几大瓶甘露醇，XX XX氯化钠，造成黄病情加重，违反医疗常规对黄做造瘦手术XX XX二申请人对鉴定书“分析意见”的第二项前半部分年月黄“XX9XX第二次手术，由于市第一人民医院快速石腊切片的病理报告将病人炎XX性组织误诊为“低分化腺癌”，直接影响了手术医生对病人的预后判断，从而放弃了粪瘦闭合的最佳手术时机”，没有异议但是对后半部县“XX中医院出院医嘱“门诊随访”，而患者没提供门诊随访记录，与疾病的延误也存在因果关系由于十年前医疗技术限制及快速冰冻切片检查的局限性而市第一人民医院快速石腊切片诊断结果与病人黄的损害后果XX XX有一定的因果关系，应负轻微责任”，有异议，现从以下几方面论证市医学会认定了市第一人民医院快速石腊切片的病理报告1XX“XX将病人炎性组织误诊为“低分化腺癌”，直接影响了手术医生对病人的预后判断，从而放异了粪瘦闭合的最佳手术时机”，就应得出与病人黄XX的损害后果有直接的因果关系，应负完全责任的结论，怎么能说成有一定的因果关系，应负轻微责任呢？可谓市医学会成因不清，自相矛盾，XX偏袒医院申请人黄认为“十年前医疗技术限制及快速冰冻切片检查的局2XX限性”，不是本病例医疗事故的原因，不能作为医方将黄误诊为低分XX化腺癌的其它因素，除非医方能证明年黄的快速冰冻切片的病理分XX XX析在当时的技术能力下，就只能诊断为低分化腺癌，否则市第一人民XX医院“低分化腺癌”的误诊就是本病例医疗事故的唯一原因就如市第一人民医院在第一次鉴定会上引用《手术中病理诊断图XX鉴》总论“…..冰冻切片准确率多报告为来说明其没有责任94%—97%”一样，申请人认为《手术中病理诊断图鉴》是学者编书的观点，它不是国家权威部门卫生部的文件，所以不具有公信力退一步说就算《手术中病理诊断图鉴》的这种说法有一定的合理性，但做为患者黄是不懂医学xx的，黄不知道也不应当知道，黄看到的是病理诊断报告上清晰的五xx xx个字“低分化腺癌”，那么作为医院，当时院方就应该在病理诊断报告上注明其低分化腺癌准确率为以及快速冰冻切片检查有局限性，94%—97%,并建议复查和做其它检查（比如做肿瘤系列检查、铺助检查及建议到上ct级医院检查）以确诊，县中医院同样没有建议黄复查和做其它检查以xx xx确诊，而仅仅根据市第一人民医院错误的病理诊断报告，也就认定黄xx是低分化腺癌，终止了黄的肠道贯通手术（见县中医院黄肠道xx xx xx xx贯通术的病历），所以这不是医方能减轻责任的理由，其责任主体是xx市第一人民医院和县中医院，两家医院对该医疗事故应承担连带完全xx责任参考范文医疗事故申请书身份证号码联系电话被申请人医院XXXXXXX申请事项

一、请求对市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定XX

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定事实和理由申请人之妻因突发失语、左侧肢体功能障碍小时于XX4年—月一日入住被申请人处，入院诊断为、脑出血；、高血压病级123极高危组；、脑梗死恢复期；、颅内动脉瘤34诊疗经过经过天住院治疗，于年一月—日出院,26出院诊断情况患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经为此，特申请依法鉴定此致敬礼申请人年一月―日参考范文医疗事故鉴定申请书申请人住址申请事项请求对南川区人民医院与徐红梅医疗纠纷中的医疗过错进行鉴定事实与理由年月日，重庆市医学会受南川区人民法院委托，对“徐红20xx813梅医疗事故争议”进行医疗事故技术鉴定，并作出重庆医鉴《医疗事故技术鉴定书》申请人认为，该鉴定书不足以成为本案的判案依据理由如下

一、申请人在一审中主张的最根本的法律关系是“过错赔偿”，这应该是法院委托鉴定的重点，而不是“徐红梅医疗事故争议”委托鉴定申请人在一审诉讼中，主要是追究南川区人民医院的医疗过错，而一审法院直接以“徐红梅医疗事故争议”为由委托重庆市医学会进行鉴定，显然有误导当事人的意思，是欺负申请人不懂法律、不懂医疗诉讼程序的恶劣行径，是司法不公正的表现

二、重庆医鉴号《医疗事故技术鉴定书》在鉴定意见中表述[201x]022的医方过失行为与鉴定结论自相矛盾，其过错与死亡损害后果的因果关系的表达严重不符合客观逻辑羊水栓塞的死因是否可以掩盖医疗机构的一切过错责任？徐红梅发生羊水栓塞死亡后果与整个手术诊疗过程究竟有没有关系？是否徐红梅此次手术必然会发生羊水栓塞？申请人认为徐红梅作为岁高龄产妇，39有前二次剖宫史，目前是实施第三次剖宫术，本来发生各类产科并发症的机率就较大，而医方在主观意识上并没有将徐红梅列入高危产妇，也没有配备足够应对高危产妇的技术力量来实施本次手术，甚至连最常规的术前多项必要的检查也是延用十天前的产检结果，正所谓“意识决定成败”一一医方的主观轻率意识是造成徐红梅发生羊水栓塞死亡的主观因素，应当承担主要或完全责任任谁都可以看出，重庆医学会下达的“一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任”的鉴定结论与医方存在的过失之间是不符合逻辑的，我们有理由认为医学会是站在医疗机构的立场上给予的结论，是一种对医疗机构过失的保护行为，因此需要重新对医方过错责任程度进行司法鉴定

三、重庆医鉴《医疗事故技术鉴定书》鉴定有遗漏在鉴定现场，医患双方当事人不论用口述还是书面提出，均应成为专家鉴定的参考，患方当时曾口头提出医方在手术前未对徐红梅做血常规、尿常规、超、心电b图等一系列的术前常规检查，而是采用十天前徐红梅在该院检查的结果作为手术依据（详见病历），这符合诊疗法规吗？但在《鉴定书》中，专家只字未提一一这些常规检查延用十天前的结果是否符合诊疗规范？如果不符合诊疗规范，是否属于术前准备不充分的过失范畴？这需要在过错责任鉴定中进一步鉴定另外，医方在手术过程中，在对病人实施所谓的抢救过程中，让病人家属签署了两份病危通知书，这是怎么回事？合符诊疗规范吗？如果不符合规范，是否涉嫌病历造假？这些疑问也需要在司法鉴定中予以鉴定

四、通过对羊水栓塞病理的研究而得出的几点推断大家都知道羊水栓塞是羊水进入母体循环引发的产科并发症，但羊水在一般情况下是很难进入母体循环的，除非达到下列条件、损伤产程中，宫颈扩张过程过速或某些手术操作损伤宫颈内静1脉或剥离胎膜时蜕膜血窦破裂、过高的宫内压不恰当或不正确地使用缩宫素以致宫缩过强另2外在第产程中强力压迫子宫以迫使胎儿娩出，这些都是人为地导致2afe的重要因素；而双胎、巨大儿、羊水过多则系病理性因素的宫腔内压过高而使羊水经破裂的胎膜从开放的血窦进入母体血循环、某些病理性妊娠因素胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘边缘血窦3破裂，羊水可经破裂的羊膜及已开放的血窦进入母血循环综上所述，一审法院仅以重庆医鉴《医疗事故技术鉴定书》作为唯一依据来判决本案，让医方在徐红梅的死亡后果中只承担轻微责任，于法理不通，于情理更是不通今为维护申请人合法权益，特请求重庆市第三中级人民法院委托司法鉴定，请予批准此致委托人年月日20xx67参考范文医疗事故申请书申请人张三住址******身份证号码联系电话被申请人*******医院

一、请求对**市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定事实和理由申请人之妻**因突发失语、左侧肢体功能障碍小时于月日入4104住被申请人处，入院诊断为.脑出血;.高血压病级极高危组;脑梗

1233.死恢复期;.颅内动脉瘤4诊疗经过经过天住院治疗，于月日出院，出院诊断情况患2630者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经为此，特申请依法鉴定此致敬礼申请人参考范文医疗事故申请书别名XXXo性别女原住址新郑市城关乡小占庄村现住址新郑市辛店镇鲁楼村法定代理人女，汉族，年月日生，住新郑市辛店镇XXX,19xxxXX鲁楼村被申请人新郑市第一人民医院法定代表人李向阳，系该院院长、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成1人身损害做出正确医学鉴定、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担2事实与理由年月日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申20xxxxx请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论此致敬礼申请人XXX O年月日20xxxxx参考范文医疗事故申请书被申请人医院，地址联系电话法定代表人（负责人）:XX XX,XX,XX姓名职务申请事项XXXX0申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；事实和理由年月日下午，申请人之子（病人）因身体不适到被申20xx1111XXX请人处就诊，并住院治疗至月日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，1113并将病情告知病人至月日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶1114到医院时，看见病人躺倒在离病床米远的地上，左脸有一伤口，血流至2耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即月日已经在给病人用肺血栓针（已经证实1112得了肺血栓，当天费用清单为证），第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床米远的地2上，且脸上有血从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因

二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人（即下发病危通知书）使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之

一三、被申请人未履行告知义务被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认（此有病人的亲属及校方、同事的质询为证）对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑综上所述,被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定此致致敬！申请人日期年月日血压病年月日，以“输尿管XXo20xxxx结石”转泌尿外科；年月日，作“输尿管镜检查，左侧输尿管结石碎石，双管内置管术；年月“j”日，转肝胆胰脾外科;年月日作“胆囊癌根治术，胆囊切除、肝部分切除、肝门部分淋巴结清除、肝十二指肠淋巴结清扫术、胰头后淋巴结清扫术、腹腔冲洗置管引流术；月日,抢救一次；月日转重症医学科;月日作“开腹探查手术”，发现肝创面近镰状韧带处有一细小胆管，直径约少许

0.1cm,黄色胆汁渗出仔细探查肝右叶创面、肝十二指肠韧带、胰腺及十二指肠周围未见明显胆漏、胰漏、肠漏及出血，术后血透月日至月日，病情危重，持续发热至心率快

38.939,136次/分，呼吸快，持续低氧，四肢浮肿，去甲肾上腺素维持月日，1031行“腹腔穿刺置管术月日至月日，发热每天腹腔引流绿色液体、贫血,

38.7,220ml380ml,循环不稳月日，临床药学会诊“发热、血压低，感染控制不佳”；,肝胆胰脾外科会诊“侧引流管头端可疑位于小肠肠管内，引流物似肠内容物，不能完全排除肠瘦可能月日胃肠肛肠疝外科会诊结合腹部不除外左侧引流管植入肠腔内可能，但患ct,者目前引流管通畅，无明显腹痛，腹腔无明显积液，暂不考虑手术月日，腹腔引流560nli黄色脓性液体月日,腹腔引流黄色190ml脓性液体月日，心率次/分；年120参考范文医疗事故申请书编号医疗机构名称法定代表人医疗机构地址邮政编码机构代码鉴定申请代理人姓名与医疗机构关系职业职务性别身份证号联系电话年龄通讯地址患者姓名病案号就诊科室委托鉴定事由（简要诊治经过，请求鉴定理由）:代理人签名日期年月日注明此表由医疗机构填写月日，诊断“弥漫性腹膜炎，感染性休克、肾功能衰竭”作“开腹探查术”，见右上腹、左侧结肠旁沟积黄色粘稠脓性液体，未见胃容物，游离、离断胃结肠韧带，打开小网膜囊，见小网膜囊内脓肿形成，约大小，术中出血8cm6cm5cm1000ml0月日，凝血功能和血小板开始进行下降;年月日,血压下降、心率和呼吸增快时分，血压下降、心跳骤11162204停，分宣布死亡53

二、被申请人医疗行为方面存在以下问题、患者于年月日入院，月1日，医院未检查肾功能泌尿外科在全身麻醉下为患者实施“输尿管镜检查，左侧输尿管结石碎石，双管内置管术”日，肾功能提示异常“j”1519日，肝胆胰脾外科未对肾功能异常重视，在全身麻醉下为患者实施“胆囊癌根治术，胆囊切除、肝部分切除、肝门部分淋巴结清除、肝十二指肠淋巴结清扫术、胰头后淋巴结清扫术、腹腔冲洗置管引流术”等大手术直到月日患者死亡，历经天，患者肾功能一直都存在异常情形，而111640医院从未请肾内科及相关学科会诊等，就开始盲目为患者一而再、再而三为患者实施多次、复杂手术因此，申请人认为被申请人对患者手术前的病情存在明显诊断不清楚、手术准备不充分的情形，导致患者疾病加重恶化，医院应当承担不可推卸的责任、年月日，医院为患者作“开腹探查手术”，术中“发现肝21022创面近镰状韧带处有一细小胆管，直径约少许黄色胆汁渗出”予

0.1cm,以证实，月日医院为患者作“胆囊癌根治术，胆囊切除、肝部分切1019除、肝门部分淋巴结清除、肝十二指肠淋巴结清扫术、胰头后淋巴结清扫术、腹腔冲洗置管引流术”手术失败，存在“胆漏情形年月日，医院又再次为患作“开腹探查术”，术中发现“见右上腹、左侧结肠旁沟积黄色粘稠脓性液体，未见胃容物，游离、离断胃结肠韧带，打开小网膜囊，见小网膜囊内脓肿形成，约大小”月日胆囊癌根治8cm6cm5cm术”手术失败出现“胆漏”，月日作“开腹探查手术”理应当彻底清理腹腔感染灶等，而医院又错过机会，致使患者因严重感染致其死亡还有，月日，医院重症医学科为患者盲探性行“腹腔穿刺置管术“月日至月日，发热每天腹腔引流绿色液体、贫血，循环不稳

38.7,220ml380mL月日，临床药学会诊发热、血压低，感染控制不佳；，肝胆胰脾外科会诊“侧引流管头端可疑位于小肠肠管内，引流物似肠内容物，不能完全排除肠瘦可能”因此，申请人认为医院工作极其不严谨、极其不认真，导致“胆漏”、“肠漏”严重事件发生医院应当承担该项完全责任、从年月日至月日，患3者的凝血功能、血小板极度恶化，医院也未请血液内科等有关科室会诊协助，更没有采取快速有效措施予以纠正，致使患者死于多器官功能衰竭综上，申请人认为被申请人的医疗行为存在严重过错，以患者死亡结果之间存在直接因果关系，应当构成医疗事故；医院应当承担本次医疗事故的主要责任此致____________医学会申请人年月日参考范文医疗事故赔偿调解申请书年月日下午，申请人之子（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗至月日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人至月日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵（已凝固），且手脚冰凉，2已死亡因被申请人工作人员违反医疗护理常规,草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即月日已经在给病人用肺血栓针（已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证），第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床米远的地上，且脸上有血从以上情形不难看出，2院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因

二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人（即下发病危通知书）使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之

一三、被申请人未履行告知义务被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认（此有病人的亲属及校方、同事的质询为证）对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定此致_______________区卫生局申请人;0参考范文医疗事故申请书被申请人—医院，地址,联系电话O法定代表人（负责人）姓名,职务医院院长申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由年月日下午，申请人之子（病人）因身体不适到被申20xx1111xxx请人处就诊，并住院治疗至月日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，1113并将病情告知病人至月日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶1114到医院时，看见病人躺倒在离病床米远的地上，左脸有一伤口，血流至2耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即月日已经在给病人用肺血栓针（已经证实H12得了肺血栓，当天费用清单为证），第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床米远的地2上，且脸上有血从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因

二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人（即下发病危通知书）使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之

一三、被申请人未履行告知义务被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认（此有病人的亲属及校方、同事的质询为证）对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定此致市卫生局医学会医疗技术鉴定办公室XX申请人O年月日将本文的文档下载到电脑，方便收藏和打印word参考范文医疗事故申请书被申请人医院，地址,联系电话O法定代表人,职务医院院长，联系电话申请对申请人与被申请O人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定事实和理由。