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临床常用止咳平喘药物欢迎大家参加临床常用止咳平喘药物的学习本课程将系统介绍临床上常用的止咳药物和平喘药物，包括它们的分类、药理作用、临床应用以及不良反应等内容通过本课程的学习，希望大家能够掌握这些药物的合理使用方法，为临床治疗呼吸系统疾病提供有力支持呼吸系统疾病在我国发病率较高，而咳嗽和喘息是其常见症状正确理解和使用止咳平喘药物对于提高治疗效果、减少不良反应具有重要意义让我们一起探索这些药物的奥秘课程目标掌握基础理论理解咳嗽和哮喘的发病机制，掌握止咳药和平喘药的分类及作用机制，建立系统的药物知识框架熟悉药物特性深入了解各类止咳平喘药物的药理作用、适应症、用法用量、不良反应等特性，能够进行药物特点的比较和分析指导临床用药能够根据患者具体情况选择合适的药物方案，掌握联合用药原则，处理特殊人群用药问题，预防和处理药物不良反应提升用药安全了解各类药物的禁忌症和注意事项，能够监测药物治疗过程，确保用药安全有效，提高患者依从性和治疗效果目录特殊人群用药儿童与老年人用药注意事项主要药物分类止咳药、平喘药、祛痰药基础知识咳嗽与哮喘的病理生理本课程共分为十大部分，涵盖了止咳药、平喘药和祛痰药的全面内容我们将从基础理论入手，系统讲解各类药物的特点和应用，最后探讨联合用药策略和特殊人群用药注意事项每一部分都包含多个小节，帮助大家全方位了解这些药物课程设计遵循由浅入深、循序渐进的原则，便于大家系统性地学习和掌握知识点每种药物我们都会从药理作用、临床应用到不良反应进行全面介绍第一部分止咳药概述病因分析药物分类了解咳嗽的病理生理基础中枢性与外周性止咳药的区别临床应用作用机制不同类型止咳药的用药指导药物如何发挥止咳效果止咳药是临床上治疗咳嗽症状的重要药物根据其作用部位和机制的不同，止咳药可分为中枢性和外周性两大类中枢性止咳药主要通过抑制延髓咳嗽中枢的兴奋性来发挥作用，而外周性止咳药则主要作用于外周感受器，减少刺激信号的传入正确选择和使用止咳药是有效控制咳嗽症状的关键本部分将带领大家了解止咳药的基本概念、分类以及各类药物的特点，为后续各论部分的学习奠定基础咳嗽的病理生理感受器激活气道中的感受器被机械、化学或炎症刺激激活传入信号刺激通过迷走神经传入中枢神经系统中枢整合延髓咳嗽中枢接收并整合传入信号效应执行呼吸肌群协同收缩产生咳嗽动作咳嗽是一种重要的保护性反射，帮助清除呼吸道内的异物和分泌物当气道黏膜上的咳嗽感受器受到刺激时，冲动通过传入神经纤维传至延髓的咳嗽中枢，中枢经整合后发出指令，通过传出神经纤维使呼吸肌群和支气管平滑肌协同收缩，产生咳嗽动作病理性咳嗽可由多种因素引起，包括气道炎症、气道高反应性、胃食管反流、上呼吸道感染后滴后综合征等了解咳嗽的发生机制有助于我们选择合适的止咳药物进行治疗，针对不同原因的咳嗽选择相应的治疗方案止咳药的分类中枢性止咳药外周性止咳药作用于延髓咳嗽中枢作用于外周感受器阿片类可待因、氢可酮局部麻醉类苯佐那酯••非阿片类右美沙芬、苯丙哌林抗炎类糖皮质激素••中药止咳药祛痰药多途径综合作用稀释痰液，促进排痰复方制剂川贝枇杷露氨溴索、乙酰半胱氨酸••单味药蛤蚧、百部愈创木酚甘油醚••止咳药根据其作用机制可分为中枢性和外周性两大类中枢性止咳药直接抑制延髓咳嗽中枢的活性，效果强但易产生依赖性；外周性止咳药则通过减少外周感受器的敏感性，间接抑制咳嗽反射，副作用相对较小祛痰药虽不直接止咳，但通过稀释、溶解痰液，帮助排出痰液，间接缓解咳嗽在临床选择止咳药物时，应根据咳嗽的性质、原因以及患者的具体情况进行个体化选择，以达到最佳治疗效果中枢性止咳药阿片类止咳药非阿片类止咳药通过激动延髓咳嗽中枢的阿片受体，虽然也作用于中枢神经系统，但不激抑制咳嗽反射代表药物包括可待动阿片受体，成瘾性较低代表药物因、氢可酮等这类药物止咳效果有右美沙芬、苯丙哌林等，适合较广强，但有成瘾性，使用需谨慎泛的人群使用处方管理阿片类止咳药物多为处方药，受到严格管控医生在开具此类药物时，需要仔细评估患者情况，合理控制用量和疗程中枢性止咳药是通过直接作用于中枢神经系统，特别是延髓咳嗽中枢来抑制咳嗽的药物这类药物止咳效果明显，但部分药物具有依赖性，特别是阿片类止咳药，长期使用可能导致耐受性和成瘾性在临床应用中，应根据患者的咳嗽严重程度、基础疾病和用药史等因素，选择合适的中枢性止咳药对于轻中度咳嗽，优先考虑非阿片类止咳药；对于顽固性咳嗽，在必要时可短期使用阿片类止咳药同时，避免与其他中枢抑制药联合使用，以防发生严重不良反应外周性止咳药局部麻醉类抗炎类如苯佐那酯，通过局部麻醉作用降低气如糖皮质激素，通过抑制气道炎症反道感受器的敏感性，减少传入神经冲应，减轻黏膜水肿和分泌物，间接减少动，从而抑制咳嗽反射这类药物多用对咳嗽感受器的刺激适用于气道炎症于吸入给药，作用直接且快速性疾病引起的咳嗽抗胆碱类如硫酸阿托品、溴化异丙托品，通过阻断迷走神经传递，减少对气道平滑肌的刺激，缓解咳嗽症状适用于迷走神经兴奋引起的咳嗽外周性止咳药主要通过作用于肺部和气道的感受器以及传入神经纤维，减少刺激信号传入中枢，从而间接抑制咳嗽反射这类药物与中枢性止咳药相比，依赖性较低，不良反应较轻，但止咳效果可能稍逊在临床应用中，外周性止咳药常用于治疗气道感染、过敏性咳嗽等疾病它们可以单独使用，也可以与中枢性止咳药联合应用，以增强止咳效果吸入给药是许多外周性止咳药的重要给药途径，可直接作用于病变部位，提高药效，减少全身不良反应第二部分常用中枢性止咳药可待因中效阿片类止咳药右美沙芬非阿片类止咳药喷托维林3合成非阿片类止咳药中枢性止咳药是临床最常用的止咳药物，其中可待因和右美沙芬是两种代表性药物可待因属于阿片类药物，止咳效果强但有依赖性；右美沙芬是非阿片类药物，止咳效果好且无明显依赖性，是目前临床最广泛使用的止咳药之一本部分将重点介绍可待因和右美沙芬这两种临床常用的中枢性止咳药，包括它们的药理作用、临床应用、不良反应等内容通过对比分析，帮助大家在临床实践中根据患者具体情况选择合适的止咳药物，提高治疗效果，减少不良反应可待因化学结构历史渊源管制状态可待因（）是首次从鸦片中分离出在我国属于第二类精神codeine阿片类生物碱，是吗啡来，是最早使用的止咳药品，需凭医师处方购的甲基醚，化学结构与药之一，有超过年买和使用，受到严格管200吗啡相似但作用较弱的临床应用历史控可待因是一种中效阿片类药物，也是临床上重要的中枢性止咳药它通过激动中枢神经系统中的阿片受体，抑制延髓咳嗽中枢的活性，从而产生显著的μ止咳效果相比于吗啡，可待因的作用强度约为吗啡的，但止咳作用相对1/10突出可待因在体内主要被肝脏代谢，部分转化为吗啡发挥作用由于其阿片类特性，长期使用可能导致耐受性和依赖性，因此临床应用需严格掌握适应症，合理控制用药剂量和疗程，避免不必要的风险可待因的药理作用倍小时124-6止咳效能作用时间相比于吗啡，可待因镇痛作用弱，但止咳效能约单次口服可待因的止咳作用可持续4-6小时为吗啡的12倍10%代谢比例约10%的可待因在肝脏被代谢为活性更强的吗啡可待因主要通过激动延髓咳嗽中枢的阿片受体（主要是μ受体），直接抑制咳嗽中枢的兴奋性，从而发挥显著的止咳作用同时，它还具有轻度的中枢镇静作用，有助于改善由咳嗽引起的睡眠障碍此外，可待因还能抑制呼吸中枢，大剂量使用时可导致呼吸抑制可待因在体内的药动学特点包括口服生物利用度约为50%；主要在肝脏通过细胞色素P4502D6酶系统代谢，部分转化为吗啡；半衰期约为3-4小时值得注意的是，由于基因多态性，不同个体对可待因的代谢能力存在差异，导致临床效果和不良反应的个体差异较大可待因的临床应用适应症用法用量特殊人群各种原因引起的干咳、成人，每儿童不推荐岁以下15-30mg4-12刺激性咳嗽小时一次儿童使用6急性支气管炎、支气管最大日剂量不超过老年人剂量减半，避哮喘的咳嗽症状免夜间给药120mg上呼吸道感染后咳嗽疗程一般不超过天肝肾功能不全剂量减7少或延长给药间隔可待因是一种有效的止咳药，主要用于治疗各种原因引起的非生产性干咳，如上呼吸道感染后咳嗽、支气管炎、早期支气管哮喘的咳嗽症状等对于伴有大量痰液的湿性咳嗽，单独使用可待因可能会抑制咳嗽反射，不利于痰液排出，因此常与祛痰药联合使用在临床应用中，应注意以下几点合理掌握适应症，避免滥用；严格控制用药剂
①②量和疗程，一般不超过天；注意个体化用药，特别是对老年人、肝肾功能不全患7
③者；避免与中枢抑制药同时使用；不推荐用于岁以下儿童和哺乳期妇女
④⑤12可待因的不良反应胃肠道反应恶心、呕吐、便秘是最常见的不良反应，发生率约10-25%，与剂量相关中枢神经系统反应头晕、嗜睡、头痛、认知功能下降，老年人更易发生呼吸抑制大剂量使用可引起呼吸抑制，特别是在肺功能受损患者中耐受性和依赖性长期使用可能导致耐受性和生理依赖性，停药后可出现戒断症状可待因作为阿片类药物，可引起多种不良反应常见的不良反应包括胃肠道反应（恶心、呕吐、便秘）和中枢神经系统反应（头晕、嗜睡）这些不良反应通常与剂量相关，减少剂量或停药后可缓解长期使用可能导致耐受性和依赖性，因此应严格控制用药疗程可待因的禁忌症包括对阿片类药物过敏；严重呼吸功能不全；痰液粘稠不易咳出的患者；12岁以下儿童；CYP2D6超快代谢者使用可待因时应注意观察患者反应，特别是首次使用的患者，必要时调整剂量或更换药物如出现严重不良反应，应立即停药并给予对症处理右美沙芬药物概述物理化学性质右美沙芬（，）是一种非阿片类中枢右美沙芬为白色结晶性粉末，微溶于水，易溶于有机溶剂临床Dextromethorphan DXM性止咳药，是左吗啡烷的右旋异构体它具有与可待因相似的止上常用的制剂有盐酸右美沙芬和右美沙芬氢溴酸盐两种，其中氢咳效果，但不具有阿片类药物的成瘾性和依赖性，是目前临床最溴酸盐更为常用常用的止咳药之一不同剂型包括片剂、胶囊、糖浆和滴剂等，其中糖浆剂型最为常右美沙芬在我国被列为非处方药（），可直接在药房购用，特别适用于儿童和吞咽困难的患者OTC买，使用较为方便，但也应注意合理用药，避免滥用右美沙芬与可待因相比，具有以下优势不具有阿片类药物的成瘾性，安全性更高；不良反应发生率低，特别是呼吸抑制的风
①②险极小；管理要求较低，使用便捷；适用人群广泛，包括部分儿童患者因此，右美沙芬已成为临床止咳的一线用药，尤其适
③④用于门诊患者和家庭自我药疗右美沙芬的药理作用中枢受体作用多巴胺系统影响12右美沙芬主要通过结合脑干中的σ受体大剂量时可影响中枢多巴胺能神经元和NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）受活性，可引起一定的欣快感，这也是体，抑制延髓咳嗽中枢的活性，阻断部分人滥用右美沙芬的原因正常治咳嗽反射与阿片类止咳药不同，它疗剂量下，这种作用很微弱，不会干不结合μ阿片受体，因此不会产生依赖扰正常治疗性止咳效力评估3标准治疗剂量下，右美沙芬的止咳效力与30mg可待因相当，但不具备镇痛作用其止咳作用起效迅速，约30分钟后开始显效，作用持续5-6小时右美沙芬在体内主要经肝脏细胞色素P4502D6CYP2D6酶代谢，生成活性代谢产物右美沙芬芬，最终以葡萄糖醛酸结合物形式从尿液排出药物的血浆半衰期约为2-4小时，但止咳作用可持续5-6小时需要注意的是，由于CYP2D6酶的遗传多态性，不同个体对右美沙芬的代谢能力存在差异，这可能导致药效和不良反应的个体差异大约7-10%的亚洲人群为CYP2D6代谢能力低下者，这部分人群使用右美沙芬时可能更容易出现不良反应右美沙芬的临床应用右美沙芬的不良反应常见不良反应大剂量不良反应•轻度嗜睡和头晕（5-10%）•精神状态改变幻觉、感知异常•胃肠道反应恶心、呕吐（3-5%）•运动协调障碍、共济失调•口干、视力模糊（2-3%）•瞳孔散大、心动过速禁忌症•MAO抑制剂治疗中或停药两周内•2岁以下婴幼儿•哺乳期妇女•重症肌无力患者右美沙芬在治疗剂量下不良反应发生率低，安全性较高常见不良反应多为轻微且一过性的，停药后可自行缓解然而，大剂量使用（特别是超过推荐剂量的数倍）可能引起一系列中枢神经系统症状，甚至出现类似解离性麻醉状态，这也是部分人滥用右美沙芬的原因右美沙芬与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）合用可能导致严重的5-羟色胺综合征，表现为高热、肌强直、意识障碍等，可危及生命因此，正在使用MAOI的患者，以及停用MAOI不足两周的患者禁用右美沙芬此外，右美沙芬进入母乳，因此哺乳期妇女应避免使用第三部分常用外周性止咳药苯佐那酯左甲丙哌酯1局部麻醉类外周性止咳药外周多巴胺受体拮抗剂2支气管扩张剂吸入型糖皮质激素4间接缓解咳嗽症状抗炎类外周性止咳药外周性止咳药通过作用于周围感受器和传入神经纤维，减少刺激信号传入中枢，从而间接抑制咳嗽反射与中枢性止咳药相比，外周性止咳药依赖性低，不良反应较轻，但止咳效果可能稍弱这类药物适用于各种原因引起的咳嗽，特别是对中枢性止咳药有禁忌症的患者本部分将重点介绍苯佐那酯这一典型的外周性止咳药，包括其药理作用、临床应用和不良反应等内容通过了解这些知识，帮助大家在临床实践中合理选择和使用外周性止咳药，以满足不同患者的治疗需求苯佐那酯药物概述药物特点苯佐那酯（）是一种非阿片类外周性止咳药，化非阿片类，无成瘾性和依赖性Benzonatate•学结构上与普鲁卡因相似，具有局部麻醉作用它通过麻醉肺部外周作用，中枢不良反应少•和支气管中的牵张感受器，抑制咳嗽反射，达到止咳效果起效迅速，通常分钟开始发挥作用•15-20苯佐那酯主要以胶囊剂型给药，在临床上已使用数十年，安全性作用持续时间约小时•3-8和有效性得到广泛认可它不受管制药品法规的约束，处方限制不抑制呼吸中枢，安全性较高•较少苯佐那酯在临床上被视为可待因和右美沙芬的替代药物，特别适用于对中枢性止咳药有禁忌症或不耐受的患者它不抑制呼吸中枢，不干扰痰液排出，因此在伴有呼吸困难或痰液较多的患者中具有一定优势此外，由于不含阿片成分，不会引起便秘，适合老年患者和消化系统功能较弱的患者使用苯佐那酯的药理作用分子效应抑制钠离子通道，阻断神经冲动传导感受器作用麻醉肺部和支气管的牵张感受器神经传导减少传入神经冲动，降低感受器敏感性反射抑制抑制咳嗽反射弧，减轻咳嗽症状苯佐那酯的主要药理作用是通过局部麻醉效应抑制咳嗽反射当口服后，药物在胃肠道吸收入血，分布至肺部组织，特别是肺部和支气管黏膜下的牵张感受器它通过抑制这些感受器的钠离子通道，阻断动作电位的产生和传导，从而减少对咳嗽中枢的刺激信号传入，最终抑制咳嗽反射除了局部麻醉作用外，苯佐那酯还可能具有轻微的抗炎和支气管扩张作用，有助于缓解气道炎症和支气管痉挛其药效学特点包括起效较快（15-20分钟开始发挥作用），作用持续时间适中（3-8小时），与可待因和右美沙芬的止咳效力相当，但外周作用机制使其具有独特的应用价值苯佐那酯的临床应用用法用量适应症成人常用剂量为100-200mg，每8小各种原因引起的急性非生产性咳嗽，时一次；儿童10岁以上，可按成人剂如上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、量的一半使用；不推荐用于10岁以下百日咳等特别适用于对中枢性止咳儿童胶囊应整粒吞服，不可咀嚼，药有禁忌症或不耐受的患者，如老年避免口腔黏膜麻醉引起误吸患者、呼吸功能不全患者等注意事项用药期间不宜超过7天；如咳嗽持续存在或伴有高热、咯血等症状，应及时就医；与其他止咳药联合使用时需谨慎，避免药物相互作用；孕妇和哺乳期妇女慎用苯佐那酯在临床上主要用于缓解各种急性非生产性咳嗽由于其外周作用机制，不抑制呼吸中枢，不影响痰液排出，特别适合老年患者、呼吸功能不全患者以及需要保持清醒状态的患者此外，对于有阿片类药物成瘾风险的患者，苯佐那酯是一个很好的替代选择在使用苯佐那酯时，应注意以下几点
①胶囊必须整粒吞服，避免咀嚼；
②治疗持续时间通常不超过7天；
③对于伴有大量痰液的湿性咳嗽，应与祛痰药合用；
④如咳嗽症状持续存在或加重，应及时就医明确病因苯佐那酯的不良反应过敏反应神经系统反应胃肠道反应皮疹、瘙痒、荨麻疹等过敏症状是苯佐那酯较为常见头晕、头痛、嗜睡等神经系统症状在某些患者中可能恶心、呕吐、消化不良等胃肠道症状发生率约为1-的不良反应，发生率约为1-3%严重过敏反应罕出现，发生率约为2-5%这些症状通常较轻微，不2%与中枢性止咳药不同，苯佐那酯不引起便秘，见，但可能出现血管性水肿、过敏性休克等，一旦发需特殊处理，停药后可自行缓解老年患者发生率可这是其在老年患者中的一个优势建议饭后服用可减生应立即停药并给予对症处理能略高，应注意用药安全少胃肠道不适苯佐那酯的不良反应总体发生率较低，约为5-10%，大多数为轻度至中度，停药后可自行缓解其中最常见的是轻度的神经系统症状和胃肠道反应由于其外周作用机制，不会引起呼吸抑制和成瘾性，安全性优于中枢性止咳药，特别是阿片类止咳药苯佐那酯的禁忌症包括对药物成分过敏；10岁以下儿童；咀嚼或吸入胶囊内容物（可引起咽喉麻醉，增加误吸风险）因缺乏足够的安全性数据，妊娠期和哺乳期妇女应慎用患有严重肝肾功能不全的患者应在医生指导下谨慎使用，必要时调整剂量第四部分平喘药概述疾病基础了解哮喘和其他喘息性疾病的病理生理机制药物分类掌握平喘药的分类及各类药物的作用特点作用机制理解平喘药的作用靶点及分子机制临床应用熟悉平喘药的合理使用原则及联合用药策略平喘药是指能够缓解或预防支气管痉挛，改善呼吸功能的药物，主要用于哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等喘息性疾病的治疗随着对哮喘和COPD发病机制认识的深入，平喘药的种类和用药策略也在不断发展完善本部分将首先介绍哮喘的病理生理机制，然后系统阐述平喘药的分类及各类药物的基本特点目前临床常用的平喘药主要包括β2受体激动剂、茶碱类药物、抗胆碱能药物、糖皮质激素等几大类理解这些药物的作用机制和特点，是合理使用平喘药的基础哮喘的病理生理支气管痉挛黏液分泌增加平滑肌过度收缩痰液粘稠阻塞气道•气道高反应性•杯状细胞增生•神经调节异常•粘液腺体肥大气道炎症•平滑肌收缩增强•痰液排出障碍气道重塑慢性炎症细胞浸润慢性结构性改变•嗜酸性粒细胞活化•基底膜增厚•肥大细胞脱颗粒•平滑肌增生肥大•炎症因子释放•纤维化形成21哮喘是一种以慢性气道炎症为基础、气道高反应性为特征的疾病其主要病理生理改变包括气道炎症、支气管痉挛、黏液分泌增加和气道重塑四个方面在分子和细胞水平上，多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞）和介质（如白三烯、组胺、前列腺素）参与了这一复杂的病理过程了解哮喘的病理生理机制有助于我们理解不同平喘药的作用靶点和临床价值例如，β2受体激动剂主要缓解支气管平滑肌痉挛；糖皮质激素主要抑制气道炎症；茶碱类药物则可能通过多种机制发挥作用针对不同的病理环节选择合适的药物，是哮喘治疗的关键平喘药的分类支气管扩张剂1快速缓解支气管痉挛抗炎药物2控制气道炎症反应联合用药协同作用增强疗效根据作用机制和临床用途，平喘药可分为以下几类
一、支气管扩张剂受体激动剂（短效沙丁胺醇、特布他林；长效沙美特罗、福莫特罗）；茶碱类药物（氨茶碱、茶碱缓释
1.β
22.剂）；抗胆碱能药物（异丙托溴铵、噻托溴铵）
二、抗炎药物糖皮质激素（布地奈德、丙酸倍氯米松）；白三烯调节剂（孟鲁司
3.
1.
2.特）；肥大细胞稳定剂（色甘酸钠）
三、新型生物制剂抗抗体（奥马珠单抗）、抗抗体等
3.IgE IL-5受体激动剂β2作用机制药物分类受体激动剂通过选择性激动支气管平滑肌细胞膜上的肾上按作用时间分类短效受体激动剂（）作用快速但β2β2•β2SABA腺素受体，激活腺苷酸环化酶，增加细胞内环磷酸腺苷持续时间短，如沙丁胺醇、特布他林；长效受体激动剂β2（）浓度，导致气道平滑肌舒张，从而缓解支气管痉挛（）起效较慢但作用持久，如沙美特罗、福莫特罗、cAMP LABA茚达特罗按给药途径分类吸入型、口服型、注射型，其中吸入给药•此外，受体激动剂还可抑制炎症介质的释放，减少血管通透β2最为常用，不良反应少性，抑制气道黏液分泌，对抗支气管收缩物质作用等按选择性分类高选择性（沙丁胺醇）和超高选择性（福莫•特罗）受体激动剂是临床最常用的支气管扩张剂，作用迅速，效果明显短效受体激动剂主要用于急性发作的快速缓解（解救治β2β2疗），而长效受体激动剂则用于哮喘和的长期控制治疗，通常与吸入型糖皮质激素联合使用β2COPD茶碱类药物作用机制药物特点临床地位茶碱类药物主要通过抑制磷酸二酯酶茶碱类药物起效较慢但作用持久，是重要的随着吸入受体激动剂和糖皮质激素的广泛β2（）活性，减少环磷酸腺苷（）支气管扩张剂常用药物包括茶碱、氨茶应用，茶碱类药物在哮喘治疗中的地位有所PDE cAMP的降解，从而增加细胞内浓度，导致碱、二羟丙茶碱等茶碱的治疗窗窄，血药下降，目前主要用作中重度持续性哮喘的辅cAMP支气管平滑肌舒张此外，茶碱还可能通过浓度与疗效和毒性密切相关，理想血药浓度助治疗药物但在的治疗中，茶碱仍COPD拮抗腺苷受体、调节钙离子流动、抑制炎症为茶碱在体内主要通过肝脏具有一定价值，特别是对于无力负担吸入制10-20μg/ml细胞活化和抗氧化等多种机制发挥作用细胞色素酶系统代谢，个体差异大剂的患者P450茶碱类药物在哮喘和的治疗中具有悠久的历史，是传统的平喘药物与受体激动剂相比，茶碱的支气管扩张作用相对较弱，但它具有独特的抗炎COPDβ2和免疫调节作用，可改善呼吸肌功能，增强黏液纤毛清除能力，这使其在临床上仍有一定价值糖皮质激素抗炎作用给药途径糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物，通吸入给药是首选途径，药物直接作用于气过结合细胞内的糖皮质激素受体，调控基道，全身吸收少，不良反应明显减少常因转录，抑制炎症因子产生，减少炎症细用吸入型糖皮质激素包括布地奈德、丙酸胞活化和迁移，从而控制气道炎症反应，倍氯米松、丙酸氟替卡松等口服或注射减轻黏膜水肿，改善气道高反应性用于控制重度哮喘发作，但长期使用可能引起严重的全身不良反应临床应用糖皮质激素是持续性哮喘长期控制治疗的基石，作用缓慢但效果持久轻中度哮喘多使用吸入型糖皮质激素单药治疗；中重度哮喘常与长效β2受体激动剂联合使用，增强疗效，减少药物用量急性严重发作时需短期使用全身性糖皮质激素糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物，也是唯一能够改变哮喘自然病程的药物研究表明，长期规律使用吸入型糖皮质激素可减少哮喘症状，改善肺功能，减少急性发作频率和严重程度，降低哮喘相关死亡率与全身性糖皮质激素相比，吸入型糖皮质激素的全身不良反应显著减少，但仍可能出现局部不良反应，如口咽部念珠菌感染、声音嘶哑、咳嗽等使用大剂量长效吸入型糖皮质激素也可能引起一定程度的全身不良反应，如下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制、骨密度降低等，需要临床监测第五部分受体激动剂β2234发展历程短效代表长效代表超长效从非选择性激动剂到高选择性β2受沙丁胺醇、特布他林—快速缓解急沙美特罗、福莫特罗—长期控制和茚达特罗、维兰特罗—一日一次给体激动剂性症状维持治疗药β2受体激动剂是临床使用最广泛的平喘药物之一，按作用持续时间可分为短效和长效两大类短效β2受体激动剂（SABA）起效迅速（1-5分钟），作用持续4-6小时，主要用于哮喘急性发作的快速缓解；长效β2受体激动剂（LABA）起效相对较慢，但作用可持续12小时以上，主要用于哮喘的长期控制治疗，通常与吸入型糖皮质激素联合使用本部分将重点介绍沙丁胺醇和特布他林这两种临床常用的短效β2受体激动剂，包括它们的药理作用、临床应用、不良反应等内容通过学习，帮助大家掌握β2受体激动剂的合理使用方法，提高临床治疗效果沙丁胺醇化学特性沙丁胺醇（salbutamol，美国称albuterol）是一种合成的短效β2受体选择性激动剂其选择性激动β2受体的能力比β1受体强约200倍，这使其在治疗剂量下具有良好的支气管扩张作用，而心血管不良反应相对较少剂型种类沙丁胺醇有多种剂型，包括气雾剂（100μg/喷、粉雾剂、吸入溶液（用于雾化吸入）、口服制剂（片剂、糖浆）和注射剂型其中吸入给药（尤其是气雾剂）是最常用的给药方式，药效迅速，不良反应少临床定位沙丁胺醇是目前全球使用最广泛的短效β2受体激动剂，被各国哮喘和COPD指南推荐为急性症状缓解的首选药物它也是急性哮喘发作早期处理的基石，几乎所有哮喘患者都应配备沙丁胺醇吸入器作为解救用药沙丁胺醇自1968年问世以来，因其良好的疗效、安全性和经济性，成为临床最常用的短效β2受体激动剂它的支气管扩张作用强大而迅速，吸入后1-5分钟开始起效，30分钟达到峰值，作用可持续4-6小时这种快速起效的特点使其特别适合缓解急性哮喘症状和预防运动诱发的哮喘沙丁胺醇的药理作用受体结合信号转导选择性激活β2肾上腺素受体激活Gs蛋白-腺苷酸环化酶平滑肌舒张第二信使4激活蛋白激酶A，降低细胞内钙离子浓度增加细胞内cAMP浓度沙丁胺醇的主要药理作用是通过选择性激活支气管平滑肌细胞膜上的β2肾上腺素受体，引起一系列胞内信号转导过程，最终导致支气管平滑肌舒张具体机制是沙丁胺醇与β2受体结合后，激活G蛋白，继而激活腺苷酸环化酶，促进ATP转化为cAMP；cAMP作为第二信使激活蛋白激酶A，导致一系列蛋白质磷酸化，最终使细胞内钙离子浓度降低，平滑肌舒张除了支气管扩张作用外，沙丁胺醇还具有其他药理效应抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞等炎症细胞释放炎症介质；增强黏液纤毛清除功能；减轻血管通透性增加和黏膜水肿；抑制迷走神经介导的支气管收缩这些作用共同构成了沙丁胺醇的平喘药理学基础沙丁胺醇的临床应用急救用药快速缓解急性哮喘发作预防应用2预防运动和变应原诱发的哮喘常规使用3需要时用于缓解症状沙丁胺醇的主要临床应用包括快速缓解哮喘和的急性症状成人常用剂量为（喷），必要时可每小时重复使用；急性重度
①COPD100-200μg1-24-6哮喘发作时可连续使用，每分钟重复喷，直至症状缓解或出现明显不良反应预防运动诱发的支气管痉挛运动前分钟吸入202-4
②15-30100-患者的症状控制需要时使用，每日使用频率可作为病情控制状况的评估指标200μg
③COPD在使用沙丁胺醇时，需注意以下几点正确的吸入技术至关重要，患者应接受适当培训；过度依赖短效受体激动剂（每周使用超过次）提
①②β210-12示哮喘控制不佳，需调整控制药物；对老年患者、心血管疾病患者应谨慎使用，起始剂量应减少；急性发作时沙丁胺醇效果不佳，提示发作严重或
③④合并感染，需及时就医沙丁胺醇的不良反应特布他林药物概述药物特点特布他林（）是另一种常用的选择性短效受体激选择性激动受体，选择比约为terbutalineβ2•β2β2/β120:1动剂，与沙丁胺醇属于同一类药物，化学结构和药理作用相似吸入后分钟起效，作用持续小时•2-34-6特布他林在我国临床上应用广泛，是沙丁胺醇的重要替代药物口服生物利用度约为，半衰期小时•35-50%3-4主要通过肾脏排泄，部分在肝脏代谢•特布他林具有多种剂型，包括吸入剂（气雾剂、粉雾剂）、口服临床疗效与沙丁胺醇相当，不良反应谱系相似•制剂（片剂）和注射剂在急性哮喘发作的治疗中，优先推荐使用吸入剂型；口服制剂起效较慢但作用持久，多用于慢性治疗；注射剂主要用于严重急性发作的紧急处理特布他林与沙丁胺醇虽然在化学结构和药理作用上存在一定差异，但临床应用原则基本相同两者在疗效和安全性方面相当，选择使用哪种药物通常取决于药物可及性、患者偏好和既往使用经验值得注意的是，特布他林在某些国家被批准用于抑制早产，这是由于其对子宫平滑肌的松弛作用特布他林的药理作用分钟20:12-3受体选择性起效时间特布他林对β2受体的选择性是β1受体的约20倍吸入给药后2-3分钟开始起效，明显快于口服小时4-6作用持续单次吸入的支气管扩张作用可持续4-6小时特布他林的药理作用机制与沙丁胺醇基本相同，主要通过选择性激活支气管平滑肌细胞膜上的β2肾上腺素受体，激活G蛋白-腺苷酸环化酶通路，增加细胞内cAMP浓度，最终导致支气管平滑肌舒张此外，特布他林还具有抑制炎症介质释放、促进黏液纤毛清除和抑制血管通透性增加等作用在药动学特性方面，特布他林吸入后可迅速被呼吸道黏膜吸收，2-3分钟即可起效；口服后在胃肠道吸收，生物利用度约为35-50%，起效较慢（约30分钟）但作用较持久；注射给药起效最快药物主要从肾脏排泄，部分经肝脏代谢与沙丁胺醇不同，特布他林的代谢较少依赖CYP2D6酶系统，个体差异可能较小特布他林的临床应用适应症剂型选择用法用量急性哮喘发作吸入剂（首选）、注射剂吸入
0.25-
0.5mg，需要时每4-6小时重复；注射
0.25-
0.5mg皮下注射慢性哮喘维持口服制剂、吸入剂口服
2.5-5mg，每8小时一次；吸入按需使用运动诱发哮喘预防吸入剂运动前15-30分钟吸入
0.5mgCOPD症状缓解吸入剂、口服制剂与哮喘类似，根据症状按需使用特布他林的临床应用与沙丁胺醇极为相似，主要用于
①快速缓解哮喘和COPD的急性症状，吸入给药是首选途径；
②预防运动诱发的支气管痉挛；
③COPD患者的症状控制；
④急性重度哮喘发作时，可使用注射剂型作为紧急处理；
⑤在某些国家，特布他林还被用于抑制早产使用特布他林时的注意事项也与沙丁胺醇类似
①需教导患者掌握正确的吸入技术；
②避免过度依赖，每周使用频率超过10-12次提示控制不佳；
③老年患者和心血管疾病患者应谨慎使用；
④急性发作时效果不佳，需及时寻求医疗帮助特布他林的口服制剂在我国临床应用较为广泛，但应注意其全身不良反应可能较吸入剂更为明显特布他林的不良反应常见不良反应特殊人群风险•心血管系统心悸、心动过速（10-15%）•老年患者心血管不良反应风险增加•骨骼肌震颤，尤其是手指震颤（8-12%）•心脏病患者可能加重心律失常和心肌缺血•中枢神经系统头痛、焦虑、紧张（5-8%）•甲状腺功能亢进β受体敏感性增加•代谢低钾血症（1-3%），高剂量使用时风•糖尿病患者可能加重高血糖险增加用药注意事项•选择合适剂型吸入优于口服和注射•个体化剂量根据年龄和基础疾病调整•注意药物相互作用避免与β阻滞剂合用•长期使用监测定期评估疗效和不良反应特布他林的不良反应与沙丁胺醇相似，主要与β受体刺激作用有关常见不良反应包括心悸、心动过速、手指震颤、头痛、焦虑等这些不良反应通常与剂量相关，减少剂量后可缓解口服和注射给药的不良反应发生率高于吸入给药特布他林的禁忌症包括对药物成分过敏；严重心血管疾病，如不稳定型心绞痛、近期心肌梗死、重度心律失常等；未经控制的甲状腺功能亢进在以下情况使用时需谨慎心脏病、高血压、糖尿病、癫痫、青光眼患者与某些药物合用可增加不良反应风险，如β阻滞剂（可对抗特布他林的支气管扩张作用）、其他β激动剂（加重不良反应）、某些抗抑郁药等第六部分茶碱类药物作用机制治疗监测抑制磷酸二酯酶、拮抗腺苷受体血药浓度监测与个体化给药药物种类临床地位茶碱、氨茶碱、二羟丙茶碱辅助药物，日益减少但仍有价值1茶碱类药物是一组结构相似的甲基黄嘌呤衍生物，包括茶碱（theophylline）、氨茶碱（aminophylline，茶碱的乙二胺盐）和二羟丙茶碱等这些药物具有松弛支气管平滑肌、抑制炎症反应、改善呼吸肌功能等多种作用，长期以来在哮喘和COPD的治疗中发挥重要作用随着吸入β2受体激动剂和糖皮质激素的广泛应用，茶碱类药物在哮喘治疗中的地位有所下降，但仍作为中重度持续性哮喘的辅助治疗药物在COPD的治疗中，茶碱仍具有一定的应用价值本部分将重点介绍氨茶碱这一临床常用的茶碱类药物氨茶碱化学特性剂型种类临床地位氨茶碱（aminophylline）是茶碱的乙二胺氨茶碱有多种剂型，包括注射剂（最常在现代哮喘治疗中，氨茶碱主要作为辅助药盐，水溶性明显优于茶碱，便于注射给药用）、片剂、缓释片剂、栓剂等注射剂主物，不再是一线治疗选择静脉氨茶碱在急在体内，氨茶碱迅速分解为茶碱发挥药理作要用于急性重度哮喘发作的急救处理；口服性重度哮喘发作时仍有应用价值，特别是对用，100mg氨茶碱相当于约79mg茶碱制剂多用于长期维持治疗；缓释制剂可减少β2受体激动剂和糖皮质激素治疗反应不佳的给药次数，提高依从性患者氨茶碱是我国临床上应用广泛的茶碱类药物，主要用于支气管哮喘和COPD的治疗与纯茶碱相比，氨茶碱水溶性更好，更适合注射给药，这使其在急性哮喘发作的紧急处理中具有特殊价值同时，氨茶碱还具有缓解肺动脉高压、改善肺循环、增强呼吸肌功能和利尿作用等多种药理效应需要注意的是，氨茶碱的治疗窗窄，血药浓度与疗效和毒性密切相关理想的血药浓度为10-20μg/ml，低于10μg/ml疗效可能不足，高于20μg/ml不良反应风险显著增加由于茶碱在体内代谢存在较大的个体差异，使用氨茶碱时需考虑个体化给药，必要时进行血药浓度监测氨茶碱的药理作用免疫调节调节T细胞功能，影响细胞因子释放抗炎作用2抑制炎症细胞活化和介质释放拮抗腺苷3阻断腺苷A
1、A2受体，减轻支气管收缩抑制磷酸二酯酶4增加细胞内cAMP浓度，导致平滑肌舒张氨茶碱的药理作用与茶碱相同，主要通过以下几种机制发挥作用
①抑制磷酸二酯酶（PDE）活性，减少cAMP的降解，增加细胞内cAMP浓度，从而导致支气管平滑肌舒张；
②竞争性拮抗腺苷受体，对抗腺苷引起的支气管收缩和炎症反应；
③抑制炎症细胞活化和炎症介质释放，如抑制肥大细胞脱颗粒，减少白三烯和组胺等的释放；
④增强横膈膜和其他呼吸肌的收缩力；
⑤增加呼吸中枢对CO2的敏感性，刺激呼吸驱动此外，氨茶碱还具有一些额外的药理作用，如轻度利尿作用（抑制肾小管对钠和水的重吸收）、增加心肌收缩力和心率（可能与PDE抑制和腺苷拮抗有关）、轻度中枢兴奋作用等这些作用可能带来一定的临床获益，但也是部分不良反应的药理学基础氨茶碱的临床应用急性应用静脉注射氨茶碱用于急性重度哮喘发作，特别是对β2受体激动剂反应不佳的患者负荷剂量5-6mg/kg（最大不超过500mg），缓慢静注30分钟；维持剂量
0.5-
0.9mg/kg/h，根据临床反应和血药浓度调整慢性治疗口服氨茶碱或茶碱缓释制剂用于哮喘和COPD的长期控制治疗成人常用剂量200-400mg，每8-12小时一次；儿童按体重计算，通常为5mg/kg，每8小时一次剂量需根据个体情况调整联合用药氨茶碱可与其他平喘药联合使用，增强疗效与β2受体激动剂联合可产生协同作用；与吸入糖皮质激素联合可改善控制效果并可能减少激素剂量；与抗胆碱能药物联合用于COPD治疗氨茶碱的主要临床应用包括
①支气管哮喘的治疗，尤其是对常规治疗反应不佳的中重度持续性哮喘；
②COPD的长期控制治疗，特别是有明显症状的患者；
③肺源性心脏病的辅助治疗，利用其改善肺循环和轻度利尿作用；
④新生儿呼吸暂停的治疗和预防使用氨茶碱需注意个体化给药，因茶碱在体内代谢存在较大的个体差异以下因素可减慢茶碱清除，需减少剂量老年、肝功能不全、心力衰竭、急性肺水肿、病毒感染、同时使用红霉素、氟喹诺酮类等药物以下因素可加快茶碱清除，需增加剂量吸烟、儿童（1-12岁）、高蛋白饮食、同时使用利福平、苯巴比妥等药物氨茶碱的不良反应茶碱的血药浓度监测监测指征识别需要血药浓度监测的患者采样时间2选择合适的血样采集时间点结果解读根据监测结果调整给药方案茶碱的治疗窗窄，血药浓度监测对于指导个体化给药、提高疗效和减少不良反应具有重要意义一般认为，茶碱的理想血药浓度为10-20μg/ml，低于10μg/ml疗效可能不足，高于20μg/ml不良反应风险显著增加以下情况建议进行血药浓度监测
①需要静脉给药超过24小时的患者；
②长期口服治疗效果不佳或出现不良反应的患者；
③存在影响茶碱代谢的因素（如肝功能不全、心力衰竭、同时使用可能影响茶碱代谢的药物等）；
④老年人和婴幼儿血药浓度监测的采样时间对于静脉持续输注，应在给药4-6小时后（达到稳态）采血；对于口服即释制剂，应在给药后2-4小时（峰浓度）采血；对于口服缓释制剂，可在给药后6-8小时采血根据监测结果调整给药方案如血药浓度低于10μg/ml且临床效果不佳，可考虑增加剂量；如高于20μg/ml或出现明显不良反应，应减少剂量或延长给药间隔调整剂量后应再次进行监测，确保安全有效第七部分糖皮质激素发展历程从全身用药到靶向吸入给药的演变作用机制通过基因调控和非基因途径抑制气道炎症药物分类3按效力和安全性分为不同代次的吸入型糖皮质激素临床地位哮喘长期控制治疗的基石，联合用药的核心糖皮质激素是治疗哮喘最有效的抗炎药物，几乎是所有持续性哮喘患者的基础治疗用药与支气管扩张剂不同，糖皮质激素不直接缓解支气管痉挛，而是通过抑制气道炎症，减轻黏膜水肿，改善气道高反应性，从而预防哮喘发作和控制症状吸入型糖皮质激素（ICS）的问世是哮喘治疗的一个重要里程碑，大大提高了治疗的安全性本部分将重点介绍以布地奈德为代表的吸入型糖皮质激素，包括其药理作用、临床应用和不良反应等内容吸入型糖皮质激素的合理使用是哮喘长期控制治疗的关键，与支气管扩张剂的合理联合应用构成了现代哮喘治疗的基础布地奈德药物概述药物特点布地奈德（）是一种非氟化的合成糖皮质激素，广强大的局部抗炎作用，约是可的松的倍budesonide•200泛用于哮喘、和过敏性鼻炎的治疗它是目前临床上应用COPD较高的脂溶性，有利于穿透细胞膜•最广泛的吸入型糖皮质激素之一，具有良好的局部抗炎作用和较在肺组织中形成脂肪酸酯储库，延长作用时间•低的全身不良反应肝脏首过效应明显，减少全身吸收和不良反应•布地奈德有多种剂型，包括干粉吸入剂、雾化吸入液和鼻喷雾半衰期约小时，但局部作用可持续小时以上•2-312剂在哮喘治疗中，干粉吸入剂和雾化吸入液最为常用；鼻喷雾妊娠期安全性分类为级，优于多数其他糖皮质激素•B剂主要用于过敏性鼻炎治疗布地奈德也常与长效受体激动β2剂组成固定剂量复合制剂，提高使用便利性和依从性布地奈德与其他吸入型糖皮质激素相比，具有优良的药理学特性和安全性特点它在肺组织中可以形成脂肪酸酯储库，延长局部作用时间，这使得每日给药次即可维持良好的治疗效果此外，布地奈德进入血液循环后迅速被肝脏灭活，全身生物利用度低，大大减1-2少了全身不良反应的风险布地奈德的药理作用受体结合核转位与细胞质中的糖皮质激素受体结合激活的受体复合物转移至细胞核抗炎效应基因调控抑制炎症介质产生和细胞活化激活抗炎基因，抑制促炎基因布地奈德的主要药理作用是抗炎作用，其作用机制包括基因调控和非基因途径两大类基因调控机制布地奈德进入细胞后与细胞质中的糖皮质激素受体结合，形成复合物转移至细胞核，通过激活抗炎基因的转录（反式激活）和抑制促炎基因的转录（反式抑制），减少炎症介质的合成非基因途径布地奈德可直接作用于细胞膜，影响信号转导，产生快速的抗炎效应布地奈德的具体抗炎作用表现为
①抑制多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等）的活化和迁移；
②减少促炎细胞因子（如IL-
4、IL-
5、IL-13等）的产生；
③抑制黏液分泌和血管通透性增加；
④减轻气道黏膜水肿；
⑤降低气道高反应性；
⑥抑制气道重塑过程这些作用共同构成了布地奈德治疗哮喘的药理基础布地奈德的临床应用布地奈德在哮喘治疗中的主要应用包括持续性哮喘的长期控制治疗轻度持续性哮喘每日分次；中度持续性哮喘每日
①200-400μg1-2分次；重度持续性哮喘每日分次与长效受体激动剂联合治疗中重度持续性哮喘，提高疗效并可能减少400-800μg1-2800-1600μg1-2
②β2单药剂量急性哮喘发作的辅助治疗雾化吸入布地奈德可作为全身性糖皮质激素的替代或补充
③在使用布地奈德时，需注意以下几点吸入技术培训至关重要，不同类型的吸入装置有不同的使用方法；起效较慢，通常需要数天至数周
①②才能达到最佳效果，不适合作为急救药物；长期规律使用是关键，间断使用效果差；吸入后应漱口，减少口腔局部不良反应；定期评
③④⑤估疗效，根据控制情况调整剂量，达到最低有效剂量维持；特殊人群（如妊娠期、哺乳期、儿童、老年人）的用药需个体化考虑
⑥布地奈德的不良反应局部不良反应全身不良反应过敏反应吸入型布地奈德的局部不良反应主要包括口咽部念吸入型布地奈德的全身不良反应发生率低，主要与对布地奈德或其辅料过敏的反应罕见，但可能发珠菌感染（发生率约5-10%）、声音嘶哑（3-剂量和使用时间相关长期大剂量使用可能导致下生表现为皮疹、瘙痒、支气管痉挛等一旦发生5%）、咽喉刺激和咳嗽（3-8%）等这些不良丘脑-垂体-肾上腺轴抑制、骨密度降低、生长抑制明确的过敏反应，应立即停药并给予对症处理对反应通常较轻微，不需特殊处理吸入后漱口、使（儿童）、皮肤变薄、白内障、青光眼等这些风一种吸入型糖皮质激素过敏的患者可能需要尝试其用带有储雾罐的定量吸入器以及改善吸入技术可以险显著低于口服或注射给药，但仍需注意监测，尤他种类的替代药物减少这些局部不良反应其是长期大剂量使用的患者布地奈德的安全性优于大多数其他糖皮质激素，尤其是吸入给药时全身不良反应的风险显著降低然而，任何药物都有可能产生不良反应，使用布地奈德时仍需注意以下几点
①使用最低有效剂量维持治疗；
②长期使用大剂量者应定期监测肾上腺功能、骨密度和眼部变化；
③儿童长期使用需监测生长发育情况；
④急性呼吸道感染期间可能增加念珠菌感染的风险；
⑤突然停用大剂量布地奈德可能诱发肾上腺危象，应逐渐减量第八部分祛痰药倍65%28%
3.5慢性咳嗽就诊率肺功能影响伴有痰液异常的慢性咳嗽占总体的比例因痰液异常就诊的呼吸系统患者百分比痰液清除障碍患者肺功能恶化风险倍数祛痰药是通过多种机制促进呼吸道分泌物稀释、排出的药物，在呼吸系统疾病的治疗中具有重要地位痰液过多或粘稠不易排出不仅会加重咳嗽症状，还可能导致气道阻塞、感染风险增加和肺功能恶化合理使用祛痰药可以改善痰液性状，促进痰液排出，减轻咳嗽症状，预防并发症发生本部分将首先介绍祛痰药的分类，然后重点讲解氨溴索这一临床常用的祛痰药，包括其药理作用、临床应用和不良反应等内容通过学习，帮助大家掌握祛痰药的合理使用方法，提高对呼吸系统疾病的综合治疗水平祛痰药的分类黏液调节剂祛痰剂改变痰液理化性质刺激气道腺体分泌•氨溴索•愈创木酚甘油醚12•乙酰半胱氨酸•碘化钾•卡波西斯汀•氯化铵中药祛痰药黏液溶解剂多途径综合作用直接分解痰液成分•川贝母3•糜蛋白酶•前胡•脱氧核糖核酸酶•桔梗•透明质酸酶根据作用机制的不同，祛痰药可分为以下几类
一、黏液调节剂主要通过降低痰液黏度，增加浆液分泌，促进纤毛活动，从而使痰液易于咳出代表药物有氨溴索、乙酰半胱氨酸等
二、祛痰剂主要通过刺激支气管黏膜腺体分泌，增加痰液量，稀释痰液，促进排痰代表药物有愈创木酚甘油醚、碘化钾等
三、黏液溶解剂通过酶解作用直接分解痰液中的蛋白质、核酸等成分，降低痰液黏度代表药物有糜蛋白酶、脱氧核糖核酸酶等
四、中药祛痰药通过多靶点、多途径作用，既可化痰又可止咳，常用于各种咳嗽痰多症状不同类型的祛痰药可根据患者痰液性状和基础疾病选择使用，必要时可合理联合应用氨溴索药物概述药物特点氨溴索（）是由溴己胺发展而来的黏液调节剂，于多重作用机制，祛痰效果确切ambroxol•年首次投入临床使用它通过多种机制改善痰液性状，促1978起效较快，口服后小时开始发挥作用•1-2进痰液排出，同时具有一定的抗炎、抗氧化和局部麻醉作用，是不抑制咳嗽中枢，不影响正常咳嗽反射•目前临床应用最广泛的祛痰药之一安全性高，不良反应发生率低（）•3%氨溴索在我国有多种剂型，包括口服液、片剂、缓释片、注射剂可增强某些抗生素在肺组织中的浓度•和吸入用溶液等，可根据不同患者的需求选择合适的给药方式适用各种类型的痰液异常，尤其是粘稠痰•其安全性好，不良反应少，适用范围广，包括各年龄段人群氨溴索在呼吸系统疾病的综合治疗中发挥着重要作用与单纯的止咳药不同，氨溴索不抑制咳嗽中枢，而是通过改善痰液性状，使痰液易于咳出，从而间接缓解咳嗽症状这种治本的方式对于伴有痰液异常的咳嗽尤为重要此外，氨溴索还可以减轻气道炎症，保护肺表面活性物质，这使其在慢性呼吸系统疾病的长期治疗中具有独特价值氨溴索的药理作用分泌调节作用1氨溴索可刺激肺泡II型细胞产生肺表面活性物质，促进黏液中的浆液成分分泌，同时抑制黏蛋白分泌，改变痰液组成，降低黏度，使痰液易于咳出这是氨溴索祛痰作用的主要机制纤毛促进作用2氨溴索能够激活支气管纤毛运动，增强其摆动频率和协调性，从而加速黏液的向上输送，促进痰液排出此外，它还可保护纤毛上皮免受有害因素损伤，维持黏液纤毛清除系统的正常功能抗炎和抗氧化作用3氨溴索具有一定的抗炎和抗氧化作用，可抑制炎症细胞释放细胞因子和炎症介质，清除自由基，减轻氧化应激，保护呼吸道黏膜这些作用有助于减轻气道炎症，改善呼吸功能局部麻醉作用4氨溴索具有轻度的局部麻醉作用，可阻断钠通道，减轻气道过敏性和敏感性，从而缓解刺激性咳嗽这种作用是其他祛痰药所不具备的特点，使氨溴索在治疗刺激性咳嗽伴痰液异常时具有优势氨溴索的药理作用是多方面的，不仅限于传统意义上的祛痰作用近年来的研究发现，氨溴索还具有促进肺表面活性物质合成、抗炎、抗氧化、增强某些抗生素在肺组织中的浓度等多种药理效应这些作用共同构成了氨溴索在呼吸系统疾病治疗中的药理学基础氨溴索的临床应用适应症用法用量•急性支气管炎、肺炎等伴有痰液分泌异常的急性呼•口服成人30mg，每日3次；缓释剂型75mg，每吸道疾病日1-2次•慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等慢性呼吸系统•静脉注射急性期可采用30mg，每日2-3次疾病•雾化吸入15-30mg，加入生理盐水稀释后雾化吸•支气管扩张症、支气管哮喘伴有粘稠痰液的患者入•术后痰液排出困难、机械通气患者的祛痰辅助治疗•儿童（2-12岁）按体重计算，约
1.2-
1.6mg/kg/•新生儿呼吸窘迫综合征的辅助治疗和预防日，分2-3次•疗程急性疾病5-7天，慢性疾病可长期使用特殊人群•老年人通常无需调整剂量，但应注意观察•肾功能不全重度肾功能不全患者可能需要延长给药间隔•肝功能不全重度肝功能不全患者应减少剂量•妊娠期和哺乳期安全性数据有限，需权衡利弊•儿童有专门的儿童剂型和剂量方案氨溴索广泛应用于各种伴有痰液分泌异常的呼吸系统疾病在急性感染性疾病中，氨溴索可促进痰液排出，改善通气功能，同时增强某些抗生素在肺组织中的浓度，提高抗感染治疗效果在慢性呼吸系统疾病中，氨溴索长期使用可减少急性发作频率，改善生活质量氨溴索的给药方式灵活多样，可根据患者病情选择合适的剂型和给药途径对于痰多、痰稠、咳痰无力的患者，可考虑静脉给药或雾化吸入，效果更快更直接；对于长期需要祛痰治疗的慢性患者，口服缓释剂型更为方便，可提高依从性氨溴索还常与其他呼吸系统药物联合使用，如支气管扩张剂、抗生素等，以获得综合治疗效果氨溴索的不良反应第九部分药物联合应用联合用药目标理解不同药物联合使用的临床目的和理论基础联合方案设计掌握常见止咳平喘药物的合理联合策略药物相互作用了解可能的药物相互作用及其临床意义疗效安全监测制定联合用药后的疗效评估和安全监测方案药物联合应用是呼吸系统疾病治疗的重要策略，尤其是在复杂疾病和症状的管理中合理的联合用药可以通过不同机制协同作用，提高治疗效果，减少单药剂量和不良反应，改善患者依从性例如，在哮喘治疗中，吸入型糖皮质激素与长效β2受体激动剂联合使用已成为中重度持续性哮喘的标准治疗方案本部分将介绍止咳平喘药物联合应用的基本原则、常见联合方案、潜在的药物相互作用以及联合用药的注意事项通过系统学习，帮助医护人员在临床实践中制定个体化的联合用药方案，最大化治疗获益，最小化不良反应风险同时，也有助于避免不合理的联合用药，提高临床用药的安全性和有效性常见药物联合应用策略哮喘联合治疗吸入型糖皮质激素+长效β2受体激动剂是中重度持续性哮喘的基础治疗联合治疗COPD长效β2受体激动剂+长效抗胆碱能药物可显著改善肺功能和症状咳嗽综合治疗止咳药+祛痰药的合理组合可更有效缓解咳嗽症状急性发作处理短效支气管扩张剂+全身糖皮质激素用于严重急性发作针对不同的呼吸系统疾病和临床情况，常见的药物联合应用策略包括
①哮喘治疗中的联合应用轻度持续性哮喘可使用低剂量吸入型糖皮质激素单药治疗；中重度持续性哮喘推荐使用吸入型糖皮质激素与长效β2受体激动剂联合；难治性哮喘可考虑加用白三烯调节剂或抗胆碱能药物；急性发作时短效β2受体激动剂与全身糖皮质激素联合
②COPD治疗中的联合应用轻中度COPD可使用短效支气管扩张剂；中重度COPD推荐长效β2受体激动剂与长效抗胆碱能药物联合；合并频繁急性发作可加用吸入型糖皮质激素；急性加重期可使用支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素联合
③咳嗽治疗中的联合应用干咳可使用中枢性或外周性止咳药；痰多咳嗽可止咳药与祛痰药联合；过敏性咳嗽可抗组胺药与止咳药联合；感染性咳嗽需抗生素与祛痰药联合不同机制药物的合理联合，可以提高疗效，减少单药不良反应联合用药注意事项药理学依据相互作用个体化原则联合用药应有明确的药理学依据，瞄准注意潜在的药物相互作用，包括药效学根据患者病情、年龄、合并症和既往用不同的病理环节或作用机制盲目联合和药动学相互作用如茶碱与某些抗生药反应等因素，制定个体化联合用药方不仅不能提高疗效，还可能增加不良反素（如红霉素、氟喹诺酮类）合用可增案特殊人群（如儿童、老年人、肝肾应和经济负担如止咳药与祛痰药联加茶碱血药浓度，引起毒性反应；β受功能不全患者）更需注意药物选择和剂合，分别针对咳嗽反射和痰液异常两个体阻滞剂可对抗β2受体激动剂的支气管量调整，避免不必要的药物叠加环节扩张作用监测与评估联合用药后应加强疗效和安全性监测，及时调整方案特别是涉及潜在严重不良反应的药物联合（如多种中枢抑制药联合），需密切观察生命体征和临床症状变化在进行药物联合应用时，应遵循以下原则
①基于明确的诊断和治疗目标选择药物；
②优先选择循证医学证据支持的联合方案；
③避免同类药物不必要的重复使用；
④尽量简化给药方案，提高患者依从性；
⑤选择不良反应互补的药物组合；
⑥定期评估联合用药的必要性，不必要时及时减药或停药常见的不合理联合用药包括多种中枢性止咳药联合使用，增加呼吸抑制风险；同类支气管扩张剂（如多种β2受体激动剂）联合，增加心血管不良反应；不同机制止咳药与祛痰药混合，可能影响祛痰效果；多种抗炎药物（如吸入激素与口服激素）长期联合，增加激素相关不良反应临床医师应熟悉各类药物的特点，避免这些不合理联合第十部分特殊人群用药特殊生理特点用药原则特殊人群包括儿童、老年人、孕妇、肝肾功能不全患者等，他们在针对特殊人群，用药应遵循以下原则严格掌握适应症，避免
①药物代谢、分布、排泄方面有特殊的生理特点，导致药物在体内的不必要的用药；优先选择安全性高、研究资料充分的药物；
②③行为与普通成年人不同例如，新生儿和婴幼儿肝脏酶系统发育不注意个体化给药，调整剂量或给药间隔；加强监测，密切观察
④完善，药物代谢能力低；老年人肝肾功能普遍下降，药物清除率降疗效和不良反应；注意药物相互作用，避免多药联合带来的风
⑤低；肾功能不全患者对肾脏排泄药物的清除能力下降险；全面评估利弊，在保证疗效的前提下最大限度降低风险
⑥此外，特殊人群对药物的敏感性也可能改变儿童和老年人对中枢抑制药物尤为敏感，更易出现中枢神经系统不良反应；孕妇用药不本部分将重点介绍儿童和老年人使用止咳平喘药物的特殊注意事当可能影响胎儿发育；哺乳期妇女用药可通过乳汁影响婴儿项，帮助临床医师安全有效地为这些特殊人群制定治疗方案特殊人群用药是临床药物治疗学中的重要内容，也是医疗安全的关键环节由于药物临床试验多在标准成年人群体中进行，特殊人群的用药信息常常有限，使临床决策面临挑战呼吸系统疾病在儿童和老年人中发病率高，而这两类人群又是药物不良反应的高发人群，因此掌握止咳平喘药物在特殊人群中的合理使用尤为重要儿童用药注意事项药物安全性评估优先考虑儿童研究数据充分的药物合理剂量计算2基于体重、体表面积或年龄的个体化给药适宜剂型选择3考虑儿童服药依从性和便利性密切疗效监测关注生长发育和特殊不良反应儿童使用止咳平喘药物的注意事项
①止咳药美国FDA和我国药监局均不推荐2岁以下儿童使用任何止咳药；2-6岁儿童慎用中枢性止咳药，如需使用，应在医师指导下严格控制剂量；6-12岁儿童可在医师指导下使用右美沙芬等非阿片类止咳药，但剂量应减少；对于12岁以下儿童，可优先考虑外周性止咳药，如苯佐那酯（10岁以上）；避免长期使用止咳药，防止延误基础疾病诊断和治疗
②平喘药儿童哮喘治疗的基本原则与成人相似，但药物选择和剂量有所不同；吸入型糖皮质激素是儿童持续性哮喘的首选控制药物，但应注意对生长发育的潜在影响，使用最低有效剂量并定期监测身高；β2受体激动剂在儿童中效果好，但剂量应基于体重计算，并注意心血管不良反应；茶碱类药物在儿童中清除率较成人高，可能需要较高的mg/kg剂量，但治疗窗窄，建议监测血药浓度；儿童用药依从性问题突出，应选择适合的剂型和装置，如雾化吸入、专用儿童吸入器等老年人用药注意事项生理特点影响多重用药风险个体化用药老年人的生理变化对药物代谢动力学产生重要影响肝脏血流老年人常合并多种慢性疾病，导致多重用药老年人用药应强调个体化原则，遵循从小剂量开始，缓慢递量和代谢酶活性下降，导致药物代谢能力减弱；肾小球滤过率（polypharmacy）情况普遍多种药物同时使用大大增加了增的原则止咳药应避免使用中枢抑制作用强的阿片类药降低，药物排泄减慢；体内水分比例减少而脂肪比例增加，影药物相互作用和不良反应的风险呼吸系统药物可能与老年人物，优先选择右美沙芬或外周性止咳药；剂量通常为成人常用响脂溶性药物分布；胃肠道吸收功能改变，可能影响口服药物常用的心血管药物、中枢神经系统药物等产生相互作用，如β2量的1/2至2/3，注意观察中枢神经系统不良反应β2受体激动生物利用度这些因素共同导致药物在老年人体内浓度增高，受体激动剂可能加重心律失常，中枢性止咳药可能加重老年人剂应谨慎使用，起始剂量减少，密切监测心率和血压变化作用时间延长认知功能障碍老年人使用茶碱类药物需特别注意
①老年人茶碱清除率降低约20-30%，半衰期延长，需减少剂量或延长给药间隔；
②起始剂量通常为成人标准剂量的50-75%；
③建议进行血药浓度监测，目标浓度宜控制在8-15μg/ml；
④注意与老年人常用药物的相互作用，如红霉素、氟喹诺酮类抗生素、西咪替丁等可抑制茶碱代谢，显著增加毒性风险对于吸入型药物，老年人的特殊考虑包括
①评估患者的认知功能和操作能力，选择适合的吸入装置；
②考虑老年人的吸入流速可能降低，选择适当的粉雾剂或使用定量吸入气雾剂配合储雾罐；
③加强吸入技术培训和再教育；
④注意口腔卫生，预防局部不良反应总之，老年人用药需全面考虑生理变化、合并症、功能状态和社会因素，在确保疗效的前提下最大限度降低风险。
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