《临床急诊腹痛诊断》课件

临床急诊腹痛诊断欢迎参加《临床急诊腹痛诊断》专业课程本课程旨在系统讲解急诊腹痛的诊断思路、鉴别诊断要点及临床处理流程，帮助医护人员提高对急腹症的识别与处理能力腹痛是急诊科最常见的主诉之一，涉及多个系统和脏器，正确诊断需要扎实的理论基础和临床思维我们将通过理论讲解与典型病例分析相结合的方式，帮助您掌握急诊腹痛诊断的核心技能腹痛的定义与急诊意义腹痛的基本概念急诊腹痛的危害性腹痛是指发生在肋弓下缘至腹股沟韧带之间区域的疼痛感觉按照病程可分为急性腹痛（发病时间少于周）和慢性腹痛（持续1时间超过个月）急性腹痛常提示存在潜在的威胁生命的情3况，需要及时诊断和处理腹痛的流行病学急诊腹痛的发病机制内脏痛由内脏感受器感知牵张、扭曲、缺血等刺激引起，通过交感和副交感神经传导特点为弥漫性、模糊不清、难以定位，常伴有自主神经症状如恶心、出汗体壁痛由腹膜、腹壁等部位的伤害性感受器感知炎症、机械刺激等引起，通过脊神经传导特点为位置明确、持续性、与呼吸动作和体位变化相关，常伴有腹肌紧张牵涉痛急腹症与非急腹症区分需立即手术干预消化道穿孔、腹主动脉瘤破裂、肠系膜缺血需紧急治疗的急腹症急性胰腺炎、胆囊炎、肾结石非急腹症功能性腹痛、慢性胃炎、肠易激综合征急腹症通常具有以下特点急性起病、疼痛剧烈、进行性加重、伴随全身症状（如发热、休克）、存在腹膜刺激征急腹症病因复杂，包括炎症性（如急性阑尾炎）、穿孔性（如消化道穿孔）、机械性（如肠梗阻）和血管性（如肠系膜血栓形成）等多种类型腹痛的主要鉴别诊断思路消化系统泌尿系统•胰腺炎•肾绞痛•阑尾炎•肾盂肾炎胆道疾病•膀胱炎•消化道穿孔•生殖系统血管相关盆腔炎••腹主动脉瘤•宫外孕•肠系膜缺血•睾丸扭转采集腹痛病史的要点疼痛特征疼痛部位•起病时间与方式（突发或渐进）•精确定位（九分区法）•疼痛性质（绞痛、钝痛、刀割样）•放射痛方向•持续时间与变化趋势•疼痛是否移动（如阑尾炎典型迁移）•加重与缓解因素伴随症状病史回顾•消化系统（恶心、呕吐、腹泻）•既往类似发作•泌尿系统（尿频、尿急、血尿）•手术史、创伤史•全身症状（发热、寒战、乏力）•药物使用情况家族史•体格检查关键环节视诊观察腹部外形、肠蠕动波、呼吸运动、皮肤改变触诊检查压痛点、反跳痛、肌紧张、包块叩诊评估肝脏大小、移动性浊音、鼓音听诊肠鸣音频率、性质、血管杂音体格检查应在温暖、私密的环境中进行，检查前应向患者详细解释步骤并获得配合检查顺序通常为生命体征测量、全身检查、腹部检查、特殊征象检查腹部检查时应从无痛区开始，逐渐过渡到患者主诉疼痛部位，以减轻不适感腹痛的常用实验室检查检查项目临床意义典型疾病白细胞计数炎症指标，升高提示感染阑尾炎、胆囊炎、腹膜炎反应蛋白炎症急性标志物各种炎症性疾病C CRP血清淀粉酶脂肪酶胰腺损伤特异性指标急性胰腺炎/肝功能肝胆系统疾病筛查胆道疾病、肝炎血气分析酸碱失衡、缺氧评估肠缺血、代谢性酸中毒尿常规泌尿系统疾病筛查尿路感染、肾结石妊娠相关疾病筛查宫外孕β-HCG实验室检查是腹痛诊断的重要辅助手段，应根据临床怀疑的疾病有针对性地选择检查结果应结合临床表现综合分析，避免过度依赖单一指标在急危重患者，应优先完成基础检查，如血常规、电解质、肝肾功能等，必要时加做凝血功能、血气分析等腹痛的常用影像学检查线检查超声检查检查检查X CT MRI腹部平片可显示腹腔内游离适用于胆囊、胰腺、肝脏、腹部是急腹症诊断的重要在特定情况下应用，如妊娠CT气体（消化道穿孔）、肠梗肾脏、盆腔等器官疾病的初工具，尤其是增强可显示期患者、需要详细评估软组CT阻时的液气平面、异常钙化筛，对胆道结石、腹腔积液血管病变、实质器官灌注情织结构时对胰胆管系统疾（如胰腺钙化、胆结石）特异性高优点是无创、可况对阑尾炎、肠系膜血管病诊断价值高缺点是检查优点是简便快捷，缺点是辐重复、无辐射，缺点是受操疾病、消化道穿孔等疾病诊时间长，对急危重患者应用射剂量较大，软组织分辨率作者技术影响大，肠气干扰断价值高缺点是辐射剂量受限较低明显大，对肾功能不全患者有限制急性上腹痛常见病因胃十二指肠溃疡胆道系统疾病急性胰腺炎典型表现为进食后或胆囊炎、胆石症常表表现为持续性上腹痛，空腹时上腹部疼痛，现为右上腹疼痛，可常放射至背部，呈带可有烧灼感溃疡穿放射至右肩背部，常状多与饮酒、高脂孔时，疼痛剧烈、突与进食油腻食物有关，饮食有关，伴恶心、发，伴腹部板状强直伴有恶心、呕吐呕吐、发热心源性上腹痛急性心肌梗死特别是下壁心梗可表现为上腹痛，常伴有胸闷、气短、出汗等症状，心电图检查有助于鉴别急性中腹痛常见病因肠梗阻急性胰腺炎肠系膜血管栓塞表现为阵发性绞痛，伴腹胀、呕吐、停止排表现为持续性中上腹痛，可放射至背部严表现为突发中腹剧痛，疼痛与体征不成比例气排便物理检查可见腹部膨隆、肠鸣音亢重时可出现休克、呼吸窘迫综合征等全身并常见于心房颤动、高凝状态的患者血CT进或消失；线可见肠腔扩张和液气平面；发症血清淀粉酶和脂肪酶升高，显示管造影可见肠系膜血管充盈缺损，肠壁增厚X CT可明确梗阻部位和原因胰腺肿胀、渗出或气体CT急性下腹痛常见病因急性阑尾炎最常见的急腹症之一，典型表现为脐周疼痛逐渐转移至右下腹，伴恶心、呕吐、低热麦克伯尼点压痛、反跳痛、腰大肌征阳性是重要体征急性憩室炎常见于老年人，表现为左下腹疼痛、压痛，伴发热是首选诊断方法，可显示肠壁增厚、脂肪CT密度增高和憩室存在盆腔炎症性疾病生育年龄女性常见，表现为双侧下腹痛、阴道分泌物增多、发热双合诊可见附件区压痛和宫颈举痛异位妊娠育龄期女性单侧下腹痛，伴阴道不规则出血，尿阳性超声可见宫腔内无胎囊，附件区包块HCG或腹腔积液破裂时可导致失血性休克腹部外伤与腹痛腹部外伤分为钝性损伤和穿透性损伤两种类型钝性损伤常见于交通事故、跌落、钝器打击等，可导致肝、脾等实质器官损伤或空腔器官破裂穿透性损伤多由锐器、枪弹等引起，直接损伤腹腔脏器腹部外伤患者的评估应遵循原则，先保证气道、呼吸、循环稳定，再进行系统评估临床表现可能不典型，疼痛程度与损伤严ATLS重性不一定成正比关键检查包括腹部、超声（），必要时进行腹腔穿刺或诊断性腹腔镜实质器官破裂常见症状包括腹CT FAST痛、休克、腹膜刺激征，应密切监测血红蛋白变化腹部血管性疾病腹主动脉瘤肠系膜血管栓塞多见于老年男性，典型表现为表现为突发腹痛，疼痛与体征搏动性腹部肿块破裂时出现不成比例高危因素包括心房剧烈腹痛、休克，是致命性急颤动、高凝状态、动脉粥样硬症血管造影是确诊的金标化等血管造影可显示血管CT CT准，可显示瘤体大小、形态及充盈缺损和肠壁改变破裂征象肝脏血管疾病包括肝静脉栓塞综合征和门静脉血栓形成，表现为肝区疼Budd-Chiari痛、腹胀、腹水多普勒超声和血管造影对诊断有重要价值CT腹部血管性疾病是容易漏诊的急腹症类型，临床表现可能不典型，但病情进展迅速，死亡率高对于有心血管疾病风险因素的患者出现不明原因腹痛时，应考虑血管性疾病可能诊断主要依靠影像学检查，血管造影是首选方法，可直接CT显示血管充盈缺损、血管壁改变等消化道穿孔性腹痛临床表现特点为突发性、剧烈腹痛，常为刀割样，初始可定位于穿孔部位，后扩散至全腹伴有腹部板状强直、全腹压痛及反跳痛患者常采取屈膝卧位减轻疼痛，呼吸浅促辅助检查立位腹部线可见膈下游离气体（敏感性）；胸片可见膈下游离气X50-70%体；腹部是最敏感的检查方法（敏感性），可显示微量游离气体及穿CT95%孔部位治疗原则一旦确诊，应立即禁食、胃肠减压、补液、抗感染、疼痛控制，并安排紧急手术手术方式包括传统开腹和腹腔镜手术，视穿孔部位和患者情况选择消化道穿孔是常见的外科急症，主要包括胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾穿孔、结肠穿孔等病因包括溃疡病、肿瘤、外伤、异物、医源性损伤等不同部位穿孔的临床表现有所差异上消化道穿孔多表现为上腹部剧痛；下消化道穿孔常伴有明显感染中毒症状胆道系统疾病临床表现与评估1典型表现为右上腹痛，可放射至右肩背部，常与进食油腻食物相关体格检查可见右上腹压痛，墨菲征阳性实验室检查包括血常规、肝功能、胆红素、碱性磷酸酶等超声检查首选的影像学检查，可显示胆囊壁增厚（）、胆囊周围液体、胆囊结石、胆总4mm管扩张等胆胰管造影对胆总管结石诊断敏感性高MRI MRCP分级治疗3轻症可给予抗生素、止痛治疗；中重症需考虑胆囊引流或手术治疗胆总管结石常需取石手术可选择腹腔镜胆囊切除术或开腹手术ERCP胆道系统疾病主要包括胆石症、急性胆囊炎、胆管炎等临床诊断应基于病史、体格检查、实验室和影像学检查综合判断东京指南为急性胆囊炎和胆管炎的诊断和分级提供了标准化的依据TG18需要注意的是，老年人、糖尿病患者可能表现不典型，缺乏典型的疼痛和发热，易导致漏诊对于疑似胆道疾病的患者，及时的超声检查具有重要的诊断价值肝源性腹痛急性肝炎肝脓肿多由病毒感染引起，表现为右上腹不适表现为右上腹持续性钝痛、高热、寒或隐痛，伴乏力、食欲下降、黄疸实战多由胆道感染、门静脉系统感染上验室检查见转氨酶明显升高，病毒学标行或直接感染引起超声或可见肝CT志物阳性超声显示肝脏肿大、回声增内低密度病灶，增强后环形强化强肝包膜疾病如肝包膜下血肿、肝梗死等，表现为突发右上腹剧痛多与外伤、抗凝治疗相关可显示肝包膜下低密度区或不规则低密度灶CT肝源性腹痛的特点是疼痛位于右上腹，可放射至右肩部与呼吸运动相关，深吸气时疼痛加重肝脏疾病导致的腹痛常伴有肝功能异常表现，如黄疸、转氨酶升高等肝源性腹痛的诊断需依靠影像学检查确认，对于不明原因的肝区疼痛，增强和具CTMRI有较高的诊断价值治疗以针对原发病因为主，对于肝脓肿等感染性疾病，可能需要抗生素联合引流治疗胰腺急性病变泌尿系统急症肾绞痛急性肾盂肾炎急性膀胱炎突发剧烈腰腹部绞痛，可放射至同侧下腹部、表现为高热、寒战、肾区叩击痛尿常规可主要症状为尿频、尿急、尿痛和下腹痛多会阴部或外生殖器患者烦躁不安，难以保见白细胞、细菌增多超声检查可见肾脏肿见于女性，与尿路感染相关尿常规检查对持一个体位常伴有血尿、尿频、尿急症状大、回声减低严重时可发展为脓毒症，需诊断有重要价值，可见白细胞增多、细菌阳可确定结石位置和大小，评估有无梗阻紧急抗生素治疗性CT泌尿系统疾病导致的腹痛通常有一些特征性表现，如疼痛与排尿相关、伴有尿路症状（尿频、尿急、血尿等）、疼痛呈放射性（向腹股沟或外生殖器放射）肾绞痛是最常见的泌尿系统急症之一，其疼痛强度常被描述为难以忍受，患者无法保持安静妇科急腹症卵巢囊肿蒂扭转盆腔炎表现为突发单侧下腹剧痛，伴恶心、呕双侧下腹痛、阴道分泌物增多、发热，吐妇科检查可触及附件区包块，超声性生活史双合诊可见附件区和宫颈举宫外孕显示卵巢肿大、血流减少痛，白细胞升高育龄期女性单侧下腹痛，伴阴道不规则子宫内膜异位症出血，停经史，尿阳性超声可见HCG宫腔内无胎囊，附件区包块或腹腔积液周期性下腹痛，与月经周期相关妇科破裂时可致休克检查可见子宫后固定，压痛明显314妇科急腹症的诊断需要详细的月经史和性生活史，以及妇科检查结果对于育龄女性的急性腹痛，尿妊娠试验是必要的筛查，阴道超声是评估盆腔病变的首选方法妊娠相关腹痛需警惕宫外孕可能，特别是有不规则阴道出血、停经史和单侧腹痛的患者宫外孕是一种潜在致命的急症，破裂后可导致大出血和休克因此，对于育龄期女性的下腹痛，应保持高度警惕，及时完成尿妊娠试验和盆腔超声检查男性生殖系统疾病睾丸扭转多见于青少年，表现为突发睾丸疼痛和肿胀，可伴恶心呕吐体检见睾丸高位、肿胀、触痛明显，阴囊皮肤无红肿彩色多普勒超声示睾丸血流减少或消失是真正的急症，确诊后应在小时内手术探查，以挽救睾丸功能6男性生殖系统疾病也是腹痛的重要病因之一除睾丸扭转外，急性附睾炎也较为常见，表现为阴囊一侧疼痛、肿胀，常有尿道炎病史或尿路刺激症状体检见附睾肿大、触痛，超声显示附睾增大、回声减低、血流增加两者的鉴别主要依靠发病特点（附睾炎多渐进起病）和超声血流特征前列腺炎也可引起下腹和会阴部疼痛，伴有排尿异常直肠指检可触及前列腺增大、触痛尿常规可见白细胞增多对于男性急性阴囊痛，应紧急完成超声检查以明确诊断由于睾丸扭转的时间窗较短，临床怀疑时可直接进行手术探查，以免延误治疗时机儿童急腹痛30%急性胃肠炎儿童腹痛最常见原因15%阑尾炎儿童外科急腹症首位5%肠套叠多见于岁以下儿童32%肠扭转新生儿期常见急腹症儿童腹痛的特点是症状描述不准确，依赖家长观察和医生检查，病因谱与成人不同不同年龄段的常见病因有所差异新生儿期多见先天性肠道畸形、坏死性小肠结肠炎；婴幼儿期常见肠套叠、幽门狭窄；学龄前儿童多见肠套叠、急性胃肠炎；学龄期儿童阑尾炎发病率增高儿童阑尾炎的临床表现可能不典型，特别是年龄越小，定位症状越不明确肠套叠典型表现为阵发性腹痛、哭闹、呕吐、血便（果酱样便），超声检查可见同心圆或套靶征，是诊断的重要依据治疗上，对于儿童急腹症需考虑年龄特点，避免漏诊和过度治疗老年人腹痛特点症状不典型疼痛感觉可能迟钝，位置描述不准确，全身症状（如精神状态改变）可能比局部症状更明显炎症反应减弱发热不明显，白细胞计数可能不升高，腹膜刺激征不典型疾病进展快由于器官储备功能减退，并发症出现更快，病情恶化速度更快多重药物影响服用多种药物可能掩盖症状（如糖皮质激素、止痛药），或增加某些疾病风险（如抗凝药）老年人腹痛的诊断难度较大，误诊率和漏诊率较高常见的急腹症包括胆道疾病、肠梗阻、消化道穿孔、腹主动脉瘤、肠缺血等对于老年腹痛患者，应采取更积极的诊断策略，早期完成影像学检查（如），降低漏CT诊风险需特别警惕的是，老年人的胆囊炎、阑尾炎等常见炎症性疾病可能缺乏典型的发热和白细胞升高，腹痛程度也可能与疾病严重程度不符因此，对于老年急腹症患者，应降低手术干预的阈值，避免因延误治疗导致预后恶化妊娠期腹痛特殊考虑妊娠特有疾病常见急腹症•宫外孕早期妊娠单侧腹痛，伴阴道出血•急性阑尾炎疼痛位置可能偏高•妊娠剧吐持续性恶心、呕吐，轻度上腹•胆囊炎发病率增高不适•肠梗阻常见于晚期妊娠或剖宫产后•先兆流产下腹痛伴阴道出血•泌尿系统结石发病率增高•胎盘早剥突发腹痛，子宫压痛，阴道出血•综合征右上腹痛，肝功能异常HELLP诊断挑战•解剖位置改变子宫增大推移腹腔脏器•生理变化白细胞计数生理性升高•放射学检查顾虑需平衡胎儿辐射风险妊娠期腹痛的诊断需要考虑妊娠特有的生理变化和疾病谱由于解剖位置改变，阑尾炎等疾病的典型部位可能发生偏移；由于激素变化，胆石症发病率增高；由于子宫增大，肠扭转和梗阻风险增加在诊断策略上，应优先考虑超声检查，必要时可进行有限检查对于疑似急腹症，低剂量检查的MRI CT获益可能大于对胎儿的潜在风险治疗决策需要产科和相关专科医生共同参与，平衡母体安全和胎儿健康免疫抑制与特殊基础患者的腹痛免疫抑制患者糖尿病患者包括接受免疫抑制剂治疗者、感染者、自主神经病变导致疼痛感减弱，加上高血糖HIV化疗患者等，炎症反应减弱，症状不典型影响免疫功能，易出现重症感染长期用药患者慢性肾病患者糖皮质激素、非甾体抗炎药等可掩盖炎症症代谢异常影响疼痛感知，尿毒症症状可能掩3状，抗凝药增加出血风险盖腹痛，需要注意透析相关并发症特殊基础患者的腹痛表现常不典型，容易漏诊和误诊免疫抑制患者可能缺乏典型的发热和白细胞升高，但病情进展可能更快，死亡率更高这类患者常见的特殊病因包括机会性感染（如巨细胞病毒肠炎）、中性粒细胞减少性小肠结肠炎、移植物抗宿主病等糖尿病患者需警惕糖尿病酮症酸中毒导致的腹痛，以及易发生的胆道感染和气性胆囊炎诊断策略上，应降低影像学检查的阈值，怀疑感染时及早启动广谱抗生素，并根据病原学结果调整方案常见误诊与易漏诊病因疾病易被误诊为关键鉴别点肠系膜缺血一般性腹痛疼痛与体征不成比例，有心房颤动等高危因素腹主动脉瘤破裂肾结石老年男性，搏动性腹部肿块，休克心肌梗死消化不良冠心病风险因素，心电图改变糖尿病酮症酸中毒胃肠炎高血糖，尿酮体阳性，代谢性酸中毒卵巢囊肿扭转阑尾炎妇科检查阳性，超声显示卵巢囊肿带状疱疹内脏疾病单侧带状分布的水疱或前驱痛腹痛的误诊和漏诊在临床中较为常见，其原因包括疾病本身表现不典型、解剖变异、患者特殊情况（如老年、妊娠）等一些关键的警示信号可能提示易漏诊的严重疾病，如疼痛与体征不成比例可能提示肠系膜缺血；老年人不明原因休克伴腹痛需警惕腹主动脉瘤破裂；糖尿病患者的腹痛需考虑酮症酸中毒可能降低误诊率的策略包括系统性思维，多角度考虑；注意特殊人群的非典型表现；动态观察，不放过疾病进展；适时使用先进影像学技术；多学科协作，借助专科知识急腹症并发症监测急腹症可导致一系列严重并发症，需要密切监测休克是常见的并发症，可由多种原因引起出血性休克（如腹主动脉瘤破裂、宫外孕破裂）；感染性休克（如腹腔感染、胆源性感染）；神经源性休克（如急性胰腺炎）休克早期表现为心率增快、血压下降、尿量减少、意识改变等感染是另一类重要并发症，表现为发热、白细胞计数升高、降钙素原增高等严重感染可进展为脓毒症和多器官功能衰竭脏器损伤并发症包括胃肠道梗阻、穿孔、缺血和坏死等，可能需要紧急手术干预监测手段包括生命体征、实验室指标（如血常规、肝肾功能、凝血功能、降钙素原、乳酸）和影像学复查等腹痛患者的危险分级管理急诊处理流程图初始评估快速评估生命体征，采集简要病史，进行针对性体格检查，完成初步分级对不稳定患者立即进行生命支持初步检查根据临床怀疑完成血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等基础检查，必要时采集血培养影像学评估根据病情选择超声、线、等检查对于不明原因的急性腹痛，增强是首选方法X CTCT多学科会诊根据初步诊断结果，及时联系相关专科（如普外科、妇产科、泌尿外科等）进行会诊治疗与安置制定治疗方案，决定患者去向（手术、住院、观察、出院），对出院患者提供明确随访建议急诊腹痛的处理应遵循原则（重点评估）、（快速评估）、（选择性检查）、（及时治疗）流程设计应兼顾效率和安FAST FocusedAssessment SelectiveTreatment全性，确保危重患者得到及时识别和干预，同时避免过度检查和不必要的住院生命体征变化与腹痛严重性预测120心率警戒值每分钟超过次提示严重疾病12090收缩压下限低于可能提示休克90mmHg30呼吸率上限超过次分钟提示严重感染30/

38.5体温警戒值超过°提示严重感染

38.5C生命体征的改变是腹痛严重程度和预后的重要预测指标心率增快是休克早期最敏感的指标，持续性心动过速（次分钟）应引起警惕；血压下降常提100/示疾病晚期，是休克的晚期体征；呼吸频率增快可能提示严重感染、代谢性酸中毒或疼痛；体温异常（高热或低温）都可能预示严重感染临床预测工具中，评分（包括呼吸频率次分钟、收缩压、意识改变）可用于评估感染性疾病的严重程度；老年患者的生理储备下qSOFA≥22/≤100mmHg降，即使轻微的生命体征异常也可能提示严重疾病关键是要认识到生命体征异常的进展性变化，动态监测比单次测量更有价值临床路径急性阑尾炎诊断要点1典型症状为脐周痛迁移至右下腹，麦克伯尼点压痛，体温°，白细胞

37.5-

38.5C×，超声或显示阑尾增粗、周围渗出1010^9/L CT评分系统评分分或评分分提示急性阑尾炎可能性高，可直接手术；评分Alvarado≥7RIPASA≥

7.5中等可考虑影像学检查；评分低则考虑观察或其他诊断治疗策略单纯性阑尾炎可选择抗生素治疗或手术治疗；穿孔性或坏疽性阑尾炎需手术干预，抗生素覆盖需包括厌氧菌；腹腔镜手术对肥胖患者和女性更有优势急性阑尾炎是最常见的外科急腹症，临床表现可从轻微不适到严重腹膜炎不等典型表现包括右下腹痛、食欲下降、恶心呕吐和低热诊断主要依靠临床评分系统（如评分、评分）结合影像Alvarado RIPASA学检查，其中超声是首选的筛查方法，具有最高的诊断准确性CT治疗策略从传统的手术切除已经发展到包括抗生素治疗在内的多种选择针对单纯性阑尾炎，抗生素治疗可能是一种安全有效的选择；对于复杂性阑尾炎（如穿孔、脓肿形成），手术干预仍是首选腹腔镜阑尾切除术已成为标准术式，具有创伤小、恢复快等优势临床路径急性胰腺炎诊断标准符合以下三项中两项

①典型临床表现；

②血清淀粉酶脂肪酶升高正常上限倍；

③影像学检查提示胰腺炎/3严重程度评估使用、、改良或评分系统，评估器官功能和局部并发症，判Ranson APACHE II MarshallBISAP断是否需要监护ICU治疗与并发症预防静脉补液、疼痛控制、营养支持、预防感染，密切监测局部并发症（坏3死、假性囊肿）和全身并发症（、肾衰）ARDS急性胰腺炎是一种常见的急腹症，病情可从轻症自限性疾病到重症危及生命不等根据修订版亚特兰大分类标准，可分为轻症急性胰腺炎、中度重症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎死亡率可高达30%治疗关键在于早期积极补液（首小时），严密监测生命体征和器官功能，及时识别并发症对于胆源性胰腺炎，可能有助于缓245-10ml/kg/h ERCP解胆道梗阻；对于感染性胰腺坏死，经皮或内镜引流可能优于开放手术营养支持应尽早启动，轻中度患者可尝试口服饮食，重症患者可考虑肠内营养临床路径肠梗阻肠梗阻是外科常见的急腹症，分为机械性梗阻和动力性梗阻两类机械性梗阻常见原因包括粘连（术后最常见）、疝、肿瘤、异物等；动力性梗阻多因腹腔感染、电解质紊乱、药物等引起临床表现为腹痛、腹胀、呕吐和排气排便停止，其中痛型和胀型梗阻表现有所不同诊断依靠临床表现、实验室检查和影像学检查，其中腹部平片可见肠腔积气和液气平面，可明确梗阻部位、程度和原因治疗上，CT单纯性梗阻可先保守治疗，包括胃肠减压、补液、纠正电解质紊乱等；对于完全性梗阻、绞窄性梗阻或保守治疗无效者，需手术干预术式选择取决于梗阻原因，可包括肠粘连松解、肠切除吻合等临床路径急性消化道穿孔影像学确诊立位腹部线可见膈下游离气体（敏感性）；胸片可见膈下气体；是最敏感的检X50-70%CT查（敏感性），可显示微量游离气体和穿孔位置95%初步处理禁食、胃肠减压、补液纠正休克、广谱抗生素覆盖（需考虑厌氧菌）、镇痛、密切监测生命体征及腹部体征变化手术干预明确诊断后尽早手术，通常在确诊后小时内；术式包括穿孔修补、病变切除、腹腔冲洗4-6引流；腹腔镜手术可用于稳定患者的上消化道穿孔术后监测监护或加强病房监测；持续评估感染控制情况；注意并发症（如腹腔脓肿、肠瘘、多器官ICU功能衰竭）；适时复查影像评估疗效消化道穿孔是严重的外科急症，常见原因包括胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾穿孔、憩室穿孔、异物穿孔、医源性穿孔等不同部位穿孔的临床表现和预后存在差异上消化道穿孔通常起病急骤，疼痛剧烈，腹膜炎体征明显；下消化道穿孔可能起病相对隐匿，但感染更严重，预后更差临床路径急性胆囊炎临床诊断影像学确诊治疗策略根据东京指南，诊断急性胆囊炎需满超声是首选检查，典型改变包括胆囊壁增轻度胆囊炎可予抗生素治疗，观察症状改TG18足

①右上腹痛、触痛、征阳性；

②厚、胆囊周围液体积聚、胆囊肿善；中重度胆囊炎或伴胆管炎需考虑手术或Murphy4mm系统性炎症表现；

③影像学检查提示胆囊炎大、胆囊壁分层或水肿、征超声定位胆囊引流早期腹腔镜胆囊切除术Murphy24-72改变典型征是触诊右肋弓下时，深阳性等、和显像对诊断也有小时内是目前推荐的治疗方案，可缩短住院Murphy CTMRI HIDA吸气引起的疼痛加剧和呼吸暂停价值，特别是超声结果不确定时时间、减少并发症急性胆囊炎严重程度分级对治疗决策至关重要根据分级Ⅰ级为轻度胆囊炎，无器官功能障碍；Ⅱ级为中度胆囊炎，伴全身炎症反应TG18但无器官功能障碍；Ⅲ级为重度胆囊炎，伴一个或多个器官功能障碍临床路径肾绞痛疼痛控制首选非甾体抗炎药（如双氯芬酸、酮咯酸），可联合阿片类药物（如哌替啶）；受体阻滞α剂（如坦索罗辛）可促进结石排出；补液有助于增加尿流量影像学评估无造影剂是首选检查，可显示结石位置、大小和尿路梗阻情况；超声可用于妊娠患者；CT静脉肾盂造影用于评估肾功能干预时机结石，可观察周自行排出；结石，排石率降低，可考虑体外冲击波5mm2-45-10mm碎石；结石或伴严重梗阻、感染、剧烈疼痛，需紧急干预，如经皮肾镜或输尿管镜10mm碎石肾绞痛是由肾结石引起的一种剧烈腹痛，常放射至同侧腹股沟区或外生殖器典型的临床表现为突发性剧痛，患者烦躁不安，难以保持一个体位，常伴有血尿、恶心呕吐、尿频尿急等症状血尿（镜下或肉眼）在的患者中存在，是一个重要的诊断线索80-90%结石成分分析对预防复发很重要，常见的结石类型包括钙盐结石（最常见）、尿酸结石、磷酸铵镁结石、胱氨酸结石等长期预防措施包括增加水分摄入、调整饮食结构、药物预防（如噻嗪类利尿剂）等对于复发性结石患者，应进行代谢异常筛查临床路径妇科急腹症宫外孕卵巢囊肿蒂扭转•诊断停经史、阴道出血、单侧腹•诊断突发腹痛、恶心呕吐、超声见痛、尿阳性、超声见宫外孕征象卵巢肿大、多普勒血流减少HCG•治疗未破裂可选择药物治疗（甲氨•治疗紧急腹腔镜探查，尝试扭转复蝶呤）或腹腔镜手术；已破裂需紧急位保留卵巢；若已坏死则切除手术止血盆腔炎症性疾病•诊断下腹痛、宫颈举痛、附件压痛、白带异常、发热•治疗广谱抗生素覆盖需氧菌和厌氧菌；脓肿形成可能需引流妇科急腹症的诊断需要详细的月经史和性生活史，妇科检查和超声检查是诊断的基础对于育龄女性的下腹痛，尿检查是必要的筛查手段，以排除宫外孕可能阴道超声对评估子宫、卵巢HCG和盆腔病变具有明显优势，经腹超声则有助于观察更大范围的腹腔情况宫外孕是危及生命的急症，其危险因素包括既往宫外孕史、盆腔手术史、盆腔炎史、宫内节育器使用等对于不稳定的宫外孕破裂患者，应迅速补液、输血并准备紧急手术腹腔镜手术是治疗妇科急腹症的首选方法，具有创伤小、恢复快的优势非腹部疾病引发的放射性腹痛心源性腹痛肺源性腹痛脊柱性腹痛急性心肌梗死（特别是肺炎（特别是下叶肺椎体骨折、椎间盘疾病下壁心梗）可表现为上炎）、胸膜炎可引起上可导致腹痛疼痛与体腹部不适或疼痛伴有腹部疼痛常伴有咳位变化相关，常伴有背胸闷、气短、出汗等症嗽、呼吸困难、发热等痛脊柱线和检查X MRI状心电图和心肌标志呼吸系统症状胸片检可明确诊断物检查有助于确诊查可发现肺部病变代谢性腹痛糖尿病酮症酸中毒、急性卟啉症、铅中毒等可表现为腹痛常伴有其他系统症状和实验室异常非腹部疾病引起的腹痛是临床容易误诊的情况这类疼痛通常是通过牵涉痛机制产生的，即疼痛感觉被投射到与病变部位共享神经传导通路的皮肤区域例如，心脏的痛觉纤维与节段共享通路，因此T1-T4心肌缺血可表现为上腹部不适鉴别诊断时应注意以下线索疼痛与呼吸、体位变化的关系；伴随症状是否指向特定系统；基础疾病史；实验室和影像学检查结果常见的误诊情况包括将心肌梗死误诊为消化不良，将肺炎误诊为胆道疾病等详细的病史采集和全面的体格检查是避免这类误诊的关键急诊多学科协作普通外科急诊医学科评估外科急腹症，如阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻等，2决定手术指征负责初始评估、稳定患者、组织多学科协作、协1调资源消化内科处理内科腹痛如胃肠炎、炎症性肠病，提供内镜诊治5泌尿外科处理泌尿系统疾病如肾结石、泌尿系感染等妇产科评估女性盆腔疾病，如宫外孕、卵巢囊肿扭转等急诊腹痛的诊治往往需要多学科协作急诊医师通常是协调者，负责初步评估、病情分级和组织多学科参与对于危重患者，可以启动急腹症快速通道，组织相关科室专家共同评估和制定方案多学科协作的主要形式包括会诊制度（专科医师到急诊会诊）、联合查房（多学科专家共同评估）、专家组讨论（针对复杂病例）等信息共享平台如电子病历系统、影像传输系统对促进多学科沟通至关重要对于需要紧急手术的患者，建立绿色通道可有效缩短术前准备时间，提高救治成功率腹痛病例讨论一病史辅助检查岁男性，小时前出现脐周隐痛，小时前疼痛转移至右下血常规白细胞×，中性粒细胞比例腹部

1624612.610^9/L85%腹，伴恶心、呕吐次，体温°既往体健，无手术史超声阑尾增粗至，管壁模糊，周围少量渗出

138.1C10mm体格检查治疗与结局生命体征体温°，脉搏次分钟，血压正常腹评分分，诊断为急性阑尾炎给予抗生素后行腹腔

38.1C100/Alvarado8部右下腹压痛、反跳痛阳性，肌紧张，腰大肌征阳性镜阑尾切除术，术中见阑尾充血、肿胀，有少量渗出术后天3顺利出院，病理证实为化脓性阑尾炎分析要点本例展示了典型阑尾炎的诊断流程关键线索包括疼痛迁移（脐周到右下腹）、右下腹压痛和反跳痛、发热和白细胞升高评分是一个实用的临床评分工具，包括症状（分）、体征（分）和实验室检查（分），总分分以上提示阑尾炎可Alvarado3438能性高对于典型病例，可直接手术；对于中等评分者，可考虑影像学确诊腹痛病例讨论二影像特点临床表现治疗经过显示胰腺弥漫性肿胀，周围脂肪间隙模糊，胰岁男性，大量饮酒后出现持续性上腹痛小入院后给予禁食、胃肠减压、大量补液（首日CT4512周及结肠旁见液体积聚，严重指数评分时，伴恶心、呕吐体检上腹压痛，无反跳痛，）、抗生素预防感染第天出现呼吸困CT CTSI8000ml3分，提示重症急性胰腺炎肠鸣音减弱实验室检查血淀粉酶难，氧合指数，转入行机械通气第71200U/L200ICU7（正常），脂肪酶（正常天复查显示胰腺坏死，经皮穿刺引流第天1152500U/L CT21），血钙，中性粒细胞好转出院

601.68mmol/L×

16.810^9/L分析要点本例是典型的酒精性重症急性胰腺炎诊断依据包括典型临床表现、血清淀粉酶和脂肪酶显著升高、表现特征性严重程度评估采用多种指标CT评分入院时分，小时后分；评分分；改良评分提示器官功能障碍这些评分提示病情严重，预后不良Ranson3486APACHEII12Marshall腹痛病例讨论三腹痛病例讨论四初始表现影像学检查岁男性，腹部手术史（结肠癌切除术年前），小时内渐进性腹腹部平片多个液气平面，肠管明显扩张腹部小肠扩张，直径68524CT痛、腹胀，呕吐次，小时未排气排便体检腹部膨隆，弥漫性压，远端小肠突然变细，可见闭袢征象，考虑粘连性肠梗阻可能6484cm痛，肠鸣音亢进，高调金属音治疗与并发症后续处理入院后行胃肠减压、禁食、补液、纠正电解质紊乱小时后腹痛加术后转入监护，给予广谱抗生素、血流动力学支持、营养支持等第48ICU剧，出现发热°，白细胞显著升高，腹部呈板状强直紧急手术探天出现吻合口漏，行二次手术行肠造口术最终患者康复出院，个月

39.2C53查，发现肠管扭转、坏死，行肠切除吻合术后行造口还纳术分析要点本例展示了粘连性肠梗阻的诊断和治疗过程，以及肠梗阻的严重并发症肠坏死对于肠梗阻，影像学检查（尤其是）对诊断和评估绞窄风险至关重—CT要保守治疗可用于单纯性肠梗阻，但需严密观察，发现绞窄征象应及时手术病例讨论五影像特点临床表现治疗经过超声显示典型的套靶征或同心圆征，表现个月男婴，间歇性哭闹、双腿屈曲小超声确诊为回盲部肠套叠，无明显肠壁缺血106为多层同心圆环状结构，是肠套叠的特征性时，呕吐次，最近一次带有少量血丝体征象紧急行空气灌肠复位，首次成功率3表现彩色多普勒可见肠壁血流情况，有助检右上腹可触及香肠样肿块，触诊时患儿，患儿症状立即缓解术后小时观察80%24于评估肠管缺血风险哭闹加剧小时前排出少量果酱样便无再发，顺利出院出院前超声复查未见异1常分析要点本例展示了婴幼儿肠套叠的典型表现和治疗肠套叠是岁以下儿童常见的急腹症，典型表现为阵发性腹痛（哭闹、双腿屈曲）、呕2吐和果酱样便（晚期表现）诊断主要依靠超声，治疗首选非手术复位（空气或液体灌肠）若复位失败或有肠坏死征象，则需手术干预急诊腹痛诊断新技术床旁快速检测技术在急诊腹痛诊断中的应用日益广泛这些技术允许在患者床边快速获取检验结果，缩短诊断时间常用的POCT包括床旁血气分析、电解质、乳酸、降钙素原等，这些指标有助于评估代谢状态、感染严重程度和器官功能POCT床旁超声已成为急诊医师的重要技能，特别是在（创伤超声检查）、心脏超声、腹主动脉扫查等方面近年来，人工智能辅助影FAST像诊断技术发展迅速，可以提高诊断准确性和效率远程医疗技术使基层医院能够获得上级医院专家的实时会诊，改善农村和偏远地区患者的诊疗水平穿戴式健康监测设备可以实时监测生命体征，为高危患者提供预警急诊腹痛处理的诊疗难点非典型表现老年人、免疫抑制者、糖尿病患者的不典型临床表现资源分配如何在有限时间和资源下做出准确诊断和处理早期诊断严重疾病的早期识别，如肠系膜缺血、主动脉瘤多学科协作如何高效组织和协调多学科专家参与沟通障碍患者不能提供准确信息（语言障碍、认知障碍等）急诊腹痛诊断的一个重要误区是过度依赖单一检查结果而忽视临床表现例如，老年阑尾炎患者可能白细胞计数正常；某些药物可能掩盖腹膜刺激征；肠系膜缺血早期影像学可能无明显异常因此，动态观察和综合评估比孤立的检查结果更重要另一个常见误区是忽视非消化系统疾病导致的腹痛，如肺炎、心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒等对于不明原因的腹痛，应考虑全身系统性疾病的可能处理复杂腹痛时，建立结构化的诊断流程，采用多学科协作模式，可以提高诊断准确率和处理效率腹痛诊断中的法律风险高风险疾病高风险人群文书记录重点•宫外孕老年患者•详细的症状描述••主动脉瘤•孕妇•全面的体格检查•肠系膜缺血免疫抑制者•鉴别诊断考虑••阑尾炎•多基础疾病患者•诊疗计划与依据心肌梗死•语言沟通障碍者•与患者的沟通内容•腹痛是医疗纠纷的高发领域，主要原因包括诊断延误导致的严重后果、患者期望与医疗实际的差距、沟通不足等为降低法律风险，医生应做到详细记录病史和体格检查结果；清晰记录诊断思路和鉴别诊断考虑；合理安排检查顺序，并记录检查结果及解释；充分告知患者可能的诊断和治疗方案；对无法确诊的患者，提供明确的复诊或住院观察建议对于可能出院的腹痛患者，应提供详细的离院指导，包括需警惕的症状变化和复诊时机对于拒绝推荐检查或治疗的患者，应详细记录告知的风险和患者的拒绝理由，并让患者签署知情拒绝书及时请求上级医师或相关专科会诊，不仅有助于提高诊断准确性，也是降低法律风险的重要措施诊断流程总结与临床经验要点快速分诊生命体征评估，初步危险分级，识别需立即干预的患者（如休克、急性腹膜炎）重视心率变化，持续性心动过速是休克的系统病史早期信号采用结构化问诊，关注疼痛特点（法则）、伴随SOCRATES症状、既往史不同年龄段关注点不同年轻女性考虑妇科疾全面体检3病，老年人警惕血管性疾病腹部检查包括视诊、听诊、触诊、叩诊的完整序列腹膜刺激征是判断手术指征的关键检查不应仅限于腹部，需包括胸部、有序检查会阴区等基础检查（血常规、电解质等）应作为常规，有针对性地安排专项检查（如淀粉酶、肝功能等）影像学检查应从无创开始，综合判断根据临床怀疑选择适当方法诊断应基于多方面证据的整合，而非单一指标动态观察常比单次评估更有价值对于不能确诊的患者，采取安全网策略，确保密切随访本课总结与临床提示知识体系建构急诊腹痛诊断需要系统性的知识框架，包括解剖生理基础、常见疾病谱、特殊人群特点、诊断技术应用等各个方面临床思维培养诊断思路应从多角度考虑解剖位置、发病机制、患者特征等建立自己的系统性思考模式，避免思维定势带来的误诊持续学习更新腹痛诊断领域不断发展，新的指南和技术不断涌现推荐定期阅读相关专业期刊和指南更新，参加继续教育课程团队协作能力复杂腹痛的诊治依赖多学科协作，培养良好的沟通能力和团队合作精神同样重要本课程系统介绍了急诊腹痛的诊断思路和处理流程，从基础理论到实用技能，从常见疾病到特殊人群的诊断要点临床上最重要的是保持警惕、系统思考、综合判断，关注病情动态变化，及时发现和处理潜在的危重情况记住，在急诊腹痛诊断中，时间就是生命，同时也是器官功能早期准确诊断和及时干预是改善预后的关键希望本课程内容能够帮助各位在临床工作中更加游刃有余地应对各类腹痛患者，提高诊断准确性和治疗效果。