《儿童肺结核》教学课件

儿童肺结核欢迎参加儿童肺结核教学课程本课程将全面介绍儿童肺结核的流行病学、病因学、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗原则及预防措施等内容通过本课程学习，您将了解到儿童肺结核的特殊性及其临床管理的最新进展儿童肺结核是一种严重影响儿童健康的慢性传染病，其表现与成人有明显不同及早诊断和规范治疗对改善患儿预后具有重要意义希望本课程能为您的临床工作提供有价值的参考课程目标掌握基础知识理解儿童肺结核的流行病学特点、病因学及发病机制，掌握其与成人肺结核的区别提高诊断能力熟悉儿童肺结核的临床表现特点及各种诊断方法的应用与解读规范治疗管理掌握儿童肺结核的治疗原则、方案选择及随访管理要点预防与宣教了解儿童肺结核的预防策略及健康教育内容，提高综合防控能力肺结核定义病原学定义儿童肺结核特点肺结核是由结核分枝杆菌儿童肺结核是指发生在18岁以下（Mycobacterium人群的肺结核病，具有发病隐tuberculosis）引起的慢性传染匿、症状不典型、细菌学阳性率病，主要侵犯肺部，但也可累及低等特点，诊断难度较大身体其他器官系统临床意义儿童肺结核是全球重要的公共卫生问题，可导致严重后果包括播散性疾病和死亡，尤其是5岁以下儿童及免疫功能低下患儿流行病学数据万1000年新发病例全球每年约有1000万新发结核病例，其中儿童约占10%万23儿童死亡每年约有23万儿童死于结核病，其中大部分在5岁以下40%漏诊率全球儿童结核病的漏诊率高达40%，诊断挑战显著55%高负担国家全球55%的儿童结核病例集中在亚洲和非洲高负担国家结核病的全球分布中度流行区域低发区域东南亚地区欧美等发达国家年发病率约100-300/10万人高发区域口年发病率低于50/10万人口特殊关注地区非洲撒哈拉以南地区多重耐药结核高发地区结核病年发病率超过500/10万人口包括中亚、东欧部分国家2314中国儿童结核病现状病因学结核分枝杆菌分类学特点结核分枝杆菌属于分枝杆菌属，是一种需氧、不形成芽孢、不产生毒素的杆状细菌，为抗酸染色阳性菌抵抗力特点对外界环境具有较强抵抗力，对干燥、寒冷和一般消毒剂有抵抗力，但对紫外线、高温敏感基因组特点基因组含有约4000个基因，编码多种抗原蛋白和毒力因子，复制周期长（16-20小时），有助于逃避免疫系统识别结核分枝杆菌的特性细胞壁特殊结构生长特性结核分枝杆菌具有独特的细胞壁结构，含有大量脂质成分（约结核分枝杆菌生长缓慢，一个完整的细胞分裂需要16-20小时，60%），特别是分枝菌酸，形成蜡质外壳这种特殊结构使其难远长于其他常见细菌这种生长特性导致其在培养基上需要4-8以被常规染色，需要抗酸染色法才能显示周才能形成可见菌落细胞壁的特殊结构也使结核菌具有很强的抗药性和环境适应能结核菌还能在不利环境中进入休眠状态，代谢活动几乎完全停力，同时也是其重要的抗原成分，可诱导宿主产生细胞免疫应止，这是潜伏感染的基础，也是抗结核治疗必须长期的原因之答一传播途径空气飞沫传播肺结核患者咳嗽、打喷嚏或大声说话时，含菌飞沫核释放至空气中飞沫核悬浮直径小于5μm的飞沫核可在空气中悬浮数小时，随气流飘散吸入定植健康人吸入含菌飞沫核后，结核菌到达肺泡并开始复制儿童易感儿童因免疫系统发育不完善，接触感染源后发病风险更高儿童感染风险因素个体因素年龄小、免疫功能低下、营养不良家庭因素家庭成员活动性结核病、居住环境拥挤社会因素结核病高发地区、医疗资源缺乏、贫困儿童结核病感染的最主要风险因素是与活动性肺结核患者的密切接触，尤其是家庭内接触研究显示，结核病患者的家庭中，儿童的感染率可高达60-80%接触时间越长、接触强度越大，感染风险越高年龄是影响感染后发病的重要因素，2岁以下婴幼儿原发感染后发病率高达40%，而青少年为15%左右此外，HIV感染、糖尿病、使用免疫抑制剂等也会显著增加感染后的发病风险发病机制初次接触感染1结核菌通过呼吸道进入人体，在肺泡巨噬细胞内存活并复制免疫应答启动2T淋巴细胞识别结核菌抗原，释放γ-干扰素等细胞因子肉芽肿形成3巨噬细胞、T淋巴细胞等形成典型的结核性肉芽肿，限制菌体扩散疾病转归4免疫功能正常者多形成潜伏感染，免疫低下者可发展为活动性结核病原发性感染过程天周0-36-8结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬，但能在其中存活并复制发展出细胞介导的免疫反应，结核菌素试验转为阳性1234周个月后3-83形成原发病灶（甘恩复合征），包括肺内原发病灶、淋大多数感染者转为潜伏感染状态，少数发展为活动性结巴管炎和区域淋巴结肿大核病免疫应答与结核病发展结核菌入侵先天免疫激活结核菌通过呼吸道进入肺部，被肺泡巨巨噬细胞通过模式识别受体识别结核噬细胞吞噬菌，释放细胞因子获得性免疫形成抗原呈递Th1型T细胞为主导，产生γ-干扰素和树突状细胞摄取结核菌抗原并迁移至淋3TNF-α等细胞因子巴结，激活T细胞儿童，特别是婴幼儿的免疫系统发育尚不完善，Th1型免疫应答较弱，因此更容易从感染发展为疾病此外，年龄越小，发生播散性结核病的风险越高，这也与免疫系统的发育程度密切相关儿童肺结核的病理变化原发复合征组织学改变儿童结核病的典型病理改变是原发复合征（甘恩复合征），包括结核病的特征性组织学改变是结核结节（肉芽肿）形成典型结三个组成部分肺内原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门或纵核结节中央为干酪样坏死，周围有上皮样细胞、郎罕斯巨细胞和隔淋巴结原发病灶多位于肺的周边区域，常为单发，大小约淋巴细胞浸润随着病变进展，可形成空洞，这在年龄较大的儿

0.5-

1.5cm童中较为常见与成人不同，儿童肺结核淋巴结病变更为突出，淋巴结常明显肿儿童结核病病变愈合后可形成纤维化和钙化，但与成人相比，儿大，可压迫支气管造成阻塞性肺气肿或肺不张童钙化较少见，且出现较晚，通常需要1-2年时间儿童肺结核临床分型

（一）按疾病进展分类潜伏性结核感染已感染结核菌但无临床症状和体征，胸部影像学检查正常，结核菌素试验或γ-干扰素释放试验阳性活动性肺结核包括原发型肺结核、血行播散型肺结核和继发型肺结核按病程分类新发病例从未接受过抗结核治疗或接受抗结核治疗不足4周的患者复治病例包括复发、治疗失败和治疗中断后重新治疗的患者儿童肺结核临床分型

（二）原发型肺结核血行播散型肺结核最常见的儿童肺结核类型，表现结核菌通过血行途径广泛播散，为原发复合征，包括肺内原发病包括粟粒性肺结核和结核性脑膜灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门炎等粟粒性肺结核胸部影像学/纵隔淋巴结随着疾病进展，表现为大小均匀的粟粒样结节，可出现支气管内播散、胸腔积液呈双肺对称分布常见于免疫功和支气管结核等并发症能低下的儿童继发型肺结核多见于青少年，类似成人肺结核，病灶多位于肺尖和后段等好气部位，易形成空洞临床上表现为慢性消耗性疾病，常有明显的结核中毒症状原发型肺结核特征好发人群临床表现影像学特点病程特点多见于初次感染结核早期症状轻微或无症肺内原发病灶多位于大多数患儿预后良菌的儿童，尤其是5岁状，可有低热、盗中下肺，淋巴结肿大好，少数可发展为重以下婴幼儿汗、乏力等全身症状明显，常无空洞形成症结核血行播散型肺结核特征危险因素常见于2岁以下婴幼儿、营养不良或免疫功能低下的儿童原发感染后2-6个月内是发生血行播散的高危时期临床表现起病可急可缓，表现为持续高热、明显消瘦、呼吸困难可伴有肝脾肿大、表浅淋巴结肿大和脑膜刺激征粟粒性肺结核特点胸部影像学表现为弥漫性、大小均匀的粟粒样结节结节直径约1-3mm，双肺分布均匀预后病情严重，若不及时治疗，病死率高及早诊断并规范治疗可明显改善预后继发型肺结核特征发病机制临床与影像特点继发型肺结核主要有两种发病机制一是原发感染后潜伏期结核继发型肺结核的临床表现与成人相似，常有明显的结核中毒症菌再激活；二是已治愈的肺结核再感染这类结核多见于青少年状，如午后低热、盗汗、消瘦、乏力等咳嗽、咳痰和咯血也较和免疫功能低下的儿童为常见青春期是继发型肺结核的高发期，这可能与青春期内分泌变化和影像学上病灶好发于肺尖和后段等肺的好气部位，容易形成空心理压力增加有关洞，痰中结核菌阳性率较高与原发型肺结核相比，淋巴结肿大不明显临床表现一般症状呼吸系统症状1咳嗽2喘息最常见的呼吸系统症状，初期多为干咳，病程进展后可出现咳由于肿大的淋巴结压迫气管或支气管引起，多见于3岁以下儿痰儿童肺结核的咳嗽常无特异性，容易被误诊为普通呼吸道童某些情况下可表现为单侧喘息，这是儿童肺结核的重要提感染示3呼吸困难4咯血重症结核如粟粒性肺结核或广泛性肺结核可出现呼吸困难、发儿童肺结核咯血相对少见，多见于年龄较大的继发型肺结核患绀等症状，严重者可发展为呼吸衰竭儿大咯血是危及生命的紧急情况，需立即处理全身症状和体征发热生长发育异常淋巴结肿大多为低热（

37.3-表现为体重不增或颈部、锁骨上窝和

38.5℃），午后或下降、身高增长缓腋下等表浅淋巴结傍晚体温升高，夜慢、疲乏无力、食肿大是儿童结核病间常伴有盗汗持欲减退等营养不的常见体征，肿大续时间可从数周到良是儿童肺结核的的淋巴结质硬，可数月不等重要表现之一有触痛肺部体征早期可无明显阳性体征，晚期可闻及湿啰音、支气管呼吸音或呼吸音减弱淋巴结压迫支气管可闻及喘鸣音特殊类型肺结核的表现支气管结核结核性胸膜炎由于儿童支气管管腔较窄，淋巴结肿大容易导致支气管受压或侵在儿童结核中，胸膜炎较为常见，多见于年龄较大的儿童临床犯临床表现为持续性咳嗽、喘息、气促，可模拟哮喘或异物吸表现为胸痛、干咳、气促和发热体检可见呼吸运动减弱、叩诊入体检可闻及局限性喘鸣音或呼吸音减弱浊音和呼吸音减弱或消失支气管结核可导致严重并发症，如支气管狭窄、阻塞性肺气肿、胸腔积液常为单侧，以右侧多见，量可从少量到大量不等胸水肺不张和支气管扩张等早期诊断和治疗对防止永久性气道损伤常为浅黄色，为渗出液，淋巴细胞为主，腺苷脱氨酶（ADA）至关重要升高是重要的辅助诊断指标诊断方法概述临床表现流行病学调查症状、体征和病程特点2结核病接触史、BCG接种情况免疫学检查结核菌素试验、γ-干扰素释放试验病原学检查影像学检查痰涂片、培养、分子生物学方法胸部X线、CT扫描结核菌素试验（试验）PPD操作方法结果判断采用标准结核菌素（PPD）5个国际强阳性硬结直径≥15mm，或有水单位（IU），用1ml注射器在前臂掌疱、坏死、淋巴管炎（二度）侧面皮内注射

0.1ml，形成直径约6-阳性硬结直径≥10mm且＜15mm10mm的皮丘72小时后判读结果，测量硬结（非红斑）直径弱阳性硬结直径≥5mm且＜10mm阴性硬结直径＜5mm或无反应结果解释阳性结果表明已感染结核菌，但不能区分潜伏感染和活动性疾病强阳性提示活动性结核病可能性大PPD阴性不能排除结核病，营养不良、免疫抑制状态和粟粒性结核可出现假阴性影像学检查线X胸部X线检查是儿童肺结核诊断的基本影像学方法原发性肺结核典型表现为肺内原发病灶伴肺门/纵隔淋巴结肿大，肺内病灶多位于中下肺，呈不规则片状阴影肺门淋巴结肿大表现为单侧或双侧肺门增宽，轮廓模糊粟粒性肺结核表现为双肺均匀分布的粟粒样小结节影，结节大小约1-3mm，密度均匀结核性胸膜炎表现为单侧胸腔积液，少数可为双侧X线检查的局限性在于对早期和轻微病变的敏感性较低，且对结核病的特异性不高扫描在诊断中的应用CT95%检出率CT对肺结核病变的检出率远高于X线90%纵隔淋巴结显示增强CT对结核性淋巴结显示清晰倍3早期病变诊断对早期和微小病变的检出能力是X线的3倍85%支气管病变评估CT对支气管结核的诊断准确率高达85%CT扫描是诊断儿童肺结核的重要工具，特别是高分辨率CT（HRCT）能更清晰地显示肺内小结节、树芽征、空洞和细支气管病变等与X线相比，CT对肺门和纵隔淋巴结的评估更为精确，能显示淋巴结大小、数目、密度和强化特点细菌学检查方法标本采集儿童痰标本采集方法包括晨痰、诱导痰、胃液、支气管肺泡灌洗液和纤维支气管镜刷检涂片检查抗酸染色（ZN染色或荧光染色）直接观察结核杆菌，快速但敏感性低（儿童阳性率仅10-15%）培养检查固体培养基（罗氏培养基）或液体培养基（MGIT系统），敏感性高但需时长（2-8周）分子生物学检测聚合酶链反应（PCR）、GeneXpert MTB/RIF等，快速且敏感性高，可同时检测耐药情况痰涂片检查染色方法儿童涂片检查特点结核杆菌是抗酸染色阳性菌，可采用茨尔-尼尔森（ZN）染色法儿童肺结核痰涂片阳性率明显低于成人，一般仅为10-15%这或荧光染色法进行染色ZN染色后，结核杆菌呈红色细长杆主要是因为儿童肺结核多为原发型，病变中菌量较少，且儿童不状，背景为蓝色；荧光染色后，结核杆菌在荧光显微镜下呈亮黄善咳痰，标本量少质量差绿色荧光为提高检出率，建议儿童采集连续三天的晨痰或胃液标本进行检荧光染色法的敏感性比传统ZN染色法高15-20%，且观察速度更查胃液中结核菌检出率略高于痰标本，因儿童常会将痰咽下快，适合大量标本的筛查工作对于不能自主咳痰的婴幼儿，可采用胃液抽取或痰诱导方法痰培养检查固体培养传统的罗氏卵培养基或改良的7H10/7H11培养基，需4-8周出结果液体培养BACTEC MGIT960系统，可在1-3周内检出结核菌，阳性率较固体培养高25-30%菌种鉴定通过生化试验或DNA探针等方法区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌药敏试验检测结核菌对抗结核药物的敏感性，指导临床用药培养是结核病诊断的金标准，敏感性比涂片检查高（可检出每毫升痰中10-100个结核杆菌），但耗时较长儿童肺结核培养阳性率约为30-40%，高于涂片检查，但仍低于成人液体培养技术因其检测速度快、灵敏度高等优点，已成为结核菌培养的首选方法对于疑诊儿童肺结核，特别是涂片阴性病例，应常规进行培养检查以提高确诊率分子生物学诊断技术聚合酶链反应线性探针分析PCR GeneXpertMTB/RIF通过扩增结核菌特异性DNA片段进行检世界卫生组织推荐的快速诊断技术，可同如GenoType MTBDRplus，可同时检测测，敏感性和特异性高，可在24小时内获时检测结核菌存在和利福平耐药性，两小结核菌及其对利福平和异烟肼的耐药性，得结果常用靶基因包括IS

6110、16S时内出结果对儿童痰标本的敏感性约为适用于多重耐药结核MDR-TB的快速诊rRNA基因等涂片阴性、培养阳性标本的66-73%，特异性高达99%适用于疑似断对涂片阳性标本的敏感性高达95%以PCR阳性率可达60-70%耐药菌株感染或HIV合并结核感染的诊上，多用于高危人群的筛查断基因芯片技术在诊断中的应用基因芯片原理临床应用优势基于DNA杂交原理，将多个结核高通量可同时检测多种分枝杆菌特异性基因探针固定在芯片菌及多种药物耐药性上，通过荧光标记样本DNA与探高效率一次实验可分析数百个针杂交来检测结核菌及其耐药基基因位点因突变高灵敏度可检测混合菌群中低至5%的耐药菌株儿童应用价值在菌量较少的儿童标本中，基因芯片技术因其高灵敏度而具有特殊优势研究表明，在涂片阴性儿童肺结核患者中，基因芯片技术的阳性检出率可达40-50%，明显高于传统方法免疫学诊断方法干扰素释放试验（）γ-IGRA检测原理临床应用IGRA基于结核感染者T淋巴细胞对结核特异性抗原（ESAT-

6、IGRA在儿童结核病诊断中的优势在于不受既往卡介苗接种影CFP-10等）的识别并释放γ-干扰素的特性这些抗原不存在于响，特异性高达95%以上然而，其敏感性在5岁以下儿童中较卡介苗和大多数非结核分枝杆菌中，因此具有较高的特异性低，且无法区分潜伏感染和活动性疾病目前临床上常用的IGRA包括T-SPOT.TB和QuantiFERON-TB IGRA特别适用于以下情况有结核病接触史但PPD结果可疑Gold，两者原理相似但检测方法不同T-SPOT.TB计数产生γ-者；既往有卡介苗接种史的高危儿童；免疫功能低下儿童（如干扰素的细胞数量，而QuantiFERON测量释放的γ-干扰素浓HIV感染）的筛查对于2岁以下婴幼儿，IGRA的应用仍受限，度可能出现不确定结果，需谨慎解读诊断标准与流程疑似病例具有以下条件之一

①有肺结核接触史；

②有结核病相关症状体征；

③胸部影像学异常；

④结核菌素试验或IGRA阳性临床诊断除满足疑似病例条件外，还需至少符合下列标准之一

①胸部影像学表现符合肺结核特征；

②抗结核治疗有效；

③有结核病其他证据（如特异性胸腔积液等）确诊病例在临床诊断基础上，通过细菌学方法（痰涂片、培养或核酸检测）证实存在结核分枝杆菌，或通过病理学检查发现结核病变鉴别诊断排除其他疾病如肺炎、异物吸入、淋巴瘤等，确认结核病诊断鉴别诊断疾病临床特点影像学特点鉴别要点细菌性肺炎急性起病，高热，叶段性或斑片状浸抗生素治疗有效，明显咳嗽咳痰润影，少有淋巴结病程短肿大肺炎支原体肺炎干咳为主，热程肺纹理增多，间质大环内酯类抗生素长，冷凝集试验阳性改变治疗有效性异物吸入有明确吸入史，突肺不张或阻塞性肺气管镜检查确诊发咳嗽喘息气肿，多为单侧肺部肿瘤进行性消瘦，可有局限性肿块，易累病理活检确诊胸痛，全身症状进及胸壁或肋骨展快肺部真菌感染多见于免疫功能低结节、空洞或弥漫真菌检查和培养阳下者，症状缓慢进性间质改变性展治疗原则多药联合足量足疗程规律服药全程管理采用多种抗结核药物严格按照推荐剂量和强调治疗依从性，确定期随访评估治疗效联合治疗，预防耐药疗程用药，避免过量保按时服药，可采用果和不良反应，及时菌株产生或疗程过短直接观察治疗调整方案（DOT）抗结核药物分类一线药物二线注射剂异烟肼H、利福平R、吡嗪酰胺Z、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素乙胺丁醇E、链霉素S12用于耐多药结核病治疗，但有肾毒性和疗效确切，不良反应相对较少，是基础听力毒性治疗方案的主要组成其他二线口服药氟喹诺酮类乙硫异烟胺、对氨基水杨酸、环丝氨酸左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星等43对结核杆菌有良好抗菌活性，但儿童使不良反应较多，耐受性差，主要用于耐用受限药结核一线抗结核药物异烟肼INH,H机制抑制结核菌细胞壁合成，杀菌作用强，对增殖菌和静止菌都有效儿童剂量10-15mg/kg/d，最大300mg/d主要不良反应肝损伤、周围神经炎、过敏反应利福平RIF,R机制抑制RNA聚合酶，阻断RNA合成，强大的杀菌作用儿童剂量10-20mg/kg/d，最大600mg/d主要不良反应肝损伤、皮疹、体液橙红色变色吡嗪酰胺PZA,Z机制在酸性环境中杀菌，对休眠或半休眠状态的结核杆菌有效儿童剂量30-40mg/kg/d，最大2000mg/d主要不良反应肝损伤、高尿酸血症、关节痛乙胺丁醇EMB,E机制抑制细胞壁合成，主要为抑菌作用儿童剂量15-25mg/kg/d，最大1200mg/d主要不良反应视神经炎（红绿色辨别能力下降）二线抗结核药物药物类别代表药物剂量mg/kg/d主要不良反应氟喹诺酮类左氧氟沙星15-20胃肠道反应、头痛、关节病变注射剂阿米卡星15-20肾毒性、听力和前庭毒性硫脲类乙硫异烟胺15-20胃肠道反应、肝损伤、甲状腺功能低下氨基糖苷类环丝氨酸15-20精神症状、癫痫发作、头痛水杨酸类对氨基水杨酸200-300胃肠道反应、肝损伤、甲状腺功能低下二线抗结核药物主要用于耐药结核病的治疗，特别是多重耐药结核（MDR-TB）和广泛耐药结核（XDR-TB）与一线药物相比，二线药物的疗效较差，不良反应更多，使用时需要更密切的监测儿童用药剂量调整年龄因素1婴幼儿药物代谢能力差异大，需根据实际年龄和体重个体化调整剂量体重监测2儿童生长发育快，治疗期间应定期测量体重并调整药量肝肾功能3定期监测肝肾功能，肝肾功能不全时需适当减量或更换药物不良反应管理4密切观察药物相关不良反应，及时调整方案，必要时停药或减量世界卫生组织（WHO）最新建议提高儿童抗结核药物剂量，因为研究显示儿童体内药物浓度往往低于成人，特别是异烟肼和利福平目前推荐的儿童剂量为异烟肼10-15mg/kg/d、利福平15-20mg/kg/d、吡嗪酰胺30-40mg/kg/d、乙胺丁醇15-25mg/kg/d标准短程化疗方案新发肺结核标准方案特殊情况方案调整强化期（2个月）异烟肼H+利福平R+吡嗪酰胺Z±乙胺丁结核性脑膜炎/骨关节结核强化期2个月HRZE，继续期10个月醇E HR，总疗程12个月继续期（4个月）异烟肼H+利福平R淋巴结结核强化期2个月HRZE，继续期4个月HR，总疗程6个月总疗程6个月，简称2HRZE/4HR对于病情较轻、无空洞、痰菌阴性的儿童，强化期可不使用乙胺丁醇粟粒性肺结核强化期2个月HRZE，继续期7-10个月HR，总疗程9-12个月HIV合并结核与标准方案相同，但需考虑药物相互作用，疗程可适当延长特殊情况的治疗调整婴幼儿结核重症结核合并基础疾病2岁以下婴幼儿结核病传播风险低，强化粟粒性肺结核、结核性脑膜炎等重症结核肝功能不全患儿避免使用或减量异烟期可不使用乙胺丁醇由于婴幼儿无法吞病例，初始可考虑静脉给药以确保药物吸肼、利福平和吡嗪酰胺，可选用链霉素、服片剂，可将药片研碎混入少量食物中服收治疗方案应包含至少4种有效药物，乙胺丁醇和氟喹诺酮类药物用剂量应根据体重准确计算，避免过并延长总疗程至9-12个月必要时可加用肾功能不全患儿避免使用或减量氨基糖量皮质类固醇以抑制炎症反应，减轻组织损苷类药物，调整其他药物剂量和频次伤免疫功能低下患儿适当延长疗程，密切监测治疗反应和不良反应耐药性结核病的治疗快速药敏检测1利用分子生物学方法快速识别耐药情况个体化方案根据药敏结果设计至少4-5种有效药物组合延长疗程MDR-TB治疗疗程通常需要18-24个月规范管理4全程直接观察治疗，密切监测疗效和不良反应儿童耐药结核病治疗面临诸多挑战，包括二线药物儿童剂型缺乏、药物不良反应多、治疗依从性难以维持等世界卫生组织推荐的MDR-TB治疗方案包括至少一种新型抗结核药物（如贝达喹啉）、一种氟喹诺酮类药物和其他有效的二线药物治疗中的不良反应及处理治疗效果评估临床症状改善一般在治疗2-4周后体温恢复正常，食欲改善，体重开始增加细菌学转阴2痰菌阳性患者通常在治疗2-3个月后痰涂片和培养转为阴性影像学改善胸部影像学病变吸收通常较慢，可能需要3-6个月甚至更长时间最终疗效评估4治疗结束时和治疗后6个月、12个月进行全面评估，确定治愈、完成治疗或复发随访管理临床随访实验室检查影像学随访治疗前2个月每2周随访一次，之后每月随治疗开始前应检查基线肝肾功能，随后根胸部X线检查通常在治疗开始后2个月和治访一次，重点评估症状改善情况、体重变据患儿情况定期复查痰菌阳性患者应在疗结束时进行，以评估病变吸收情况对化、药物不良反应和治疗依从性每次随治疗

2、

5、6个月时复查痰涂片和培养于疗效不佳或怀疑并发症的患儿，可考虑访应详细记录患儿的体重变化，及时调整使用乙胺丁醇的患儿需定期检查视力，特额外的影像学检查，必要时进行CT扫描以药物剂量，确保足量用药别是色觉获得更详细的信息预防措施一级预防二级预防卡介苗（BCG）接种潜伏性结核感染LTBI预防性治疗减少结核病暴露风险2接触者筛查和管理改善营养状况高危人群定期检查健康宣教三级预防群体预防早期发现活动性结核学校结核病筛查规范治疗结核病暴发处理并发症管理健康教育康复指导疫苗接种BCG接种时间我国推荐新生儿出生后24小时内接种卡介苗，最晚不超过3个月龄接种方法左上臂外侧三角肌止点处皮内注射

0.1ml卡介苗，形成皮丘保护效果对儿童结核性脑膜炎和粟粒性结核的保护率达70-80%，对肺结核保护作用有限（约50%）禁忌症HIV感染或免疫功能低下儿童、严重皮肤病、发热等不宜接种预防性治疗适应人群治疗方案以下人群在排除活动性结核病后推荐进行潜伏性结核感染世界卫生组织和中国结核病防治指南推荐的预防性治疗方案（LTBI）预防性治疗

1.异烟肼单药（INH）10mg/kg/d（最大300mg/d），疗程

1.5岁以下与活动性肺结核患者密切接触的儿童，不论PPD或6-9个月IGRA结果

2.异烟肼+利福平（3HR）INH10mg/kg/d+RIF

2.5岁及以上结核病接触者中PPD或IGRA阳性者10mg/kg/d，疗程3个月

3.HIV感染儿童

3.利福喷丁每周一次15-30kg儿童300mg，30kg儿童450-600mg，疗程3个月

4.长期使用免疫抑制剂儿童（如激素、生物制剂等）

5.器官移植受者在MDR-TB接触者中，可考虑使用左氧氟沙星或莫西沙星进行预防性治疗，但需专科医师评估接触者筛查接触者定义与活动性肺结核患者共同生活、学习或工作的人群，以家庭成员和同班同学为重点筛查方法症状问询、体格检查、结核菌素试验或IGRA、胸部X线检查分类处理确诊活动性结核标准抗结核治疗潜伏性感染预防性治疗未感染者健康教育和随访随访管理密切接触者应至少随访2年，每6个月评估一次，发现可疑症状立即就诊营养与生活方式指导营养支持均衡饮食适度活动确保充足的蛋白质和热量多样化饮食，保证维生素根据病情允许适当活动，摄入，推荐高蛋白、高热和矿物质的摄入，必要时避免过度疲劳，保证充足量、易消化的膳食补充多维生素睡眠环境改善保持室内通风、清洁，避免烟尘和污染物，减少呼吸道刺激良好的营养状况对儿童结核病的治疗和康复至关重要蛋白质摄入不足会影响免疫功能和组织修复，而结核病本身又会增加能量消耗和蛋白质分解研究显示，营养状况不良的儿童结核病患者死亡风险是营养良好患者的2-4倍患儿及家庭心理支持常见心理问题沟通技巧儿童患者可能出现焦虑、恐惧、使用适合儿童年龄的语言解释疾抑郁、社交退缩等情绪问题长病和治疗，避免恐吓性语言鼓期治疗可能导致厌倦和依从性下励患儿表达感受和疑虑与家长降患儿家长可能有过度担忧、保持坦诚沟通，回答其关心的问自责或羞耻感题心理干预对年龄较大儿童可进行认知行为疗法，纠正错误认知通过游戏、绘画等方式帮助年幼儿童表达情绪必要时转介专业心理咨询师或精神科医师进行评估和治疗学校结核病防控暴发处理确诊病例处理短期内同一班级或学校发现多例结疑似病例管理患病学生规范治疗，痰菌转阴后方核病例时，启动暴发调查与处置日常预防发现疑似结核病学生立即离校就诊可返校保持教室通风，避免过度拥挤对密切接触者（同班同学、教师必要时采取临时停课等措施开展结核病防治知识教育确诊前不得返校，防止传播等）进行筛查全面筛查、追踪感染源，防止进一注意学生健康状况，发现咳嗽超过对班级其他学生进行症状筛查通知当地疾控部门，协同开展防控步传播2周者及时就医工作特殊人群管理合并结核感染HIV流行病学特点治疗原则HIV感染儿童结核病发病风险是正常儿尽早同时治疗结核病和HIV感染2童的20-40倍药物相互作用监测管理4关注抗结核药物与抗病毒药物间相互作密切监测不良反应和治疗反应用HIV合并结核感染儿童的治疗面临特殊挑战，包括药物相互作用、重叠毒性和免疫重建炎症综合征IRIS等利福平通过诱导CYP450酶系统可降低多种抗病毒药物血药浓度，需调整剂量或更换药物建议由专科医师联合管理，密切监测治疗效果和不良反应多重耐药结核病的预防与控制多重耐药结核病MDR-TB是指至少对异烟肼和利福平同时耐药的结核菌引起的疾病儿童MDR-TB主要通过原发感染获得，即直接感染耐药菌株，而非治疗过程中获得耐药性因此，预防儿童MDR-TB的关键是控制成人MDR-TB的传播和及时筛查高危儿童MDR-TB的预防措施包括加强MDR-TB患者发现和规范治疗；对MDR-TB患者的密切接触者进行全面筛查和随访；对高危儿童考虑使用氟喹诺酮类药物进行预防性治疗；提高公众对结核病防治知识的认识，减少不规范治疗导致的耐药产生结核病与新冠肺炎的关系流行病学影响新冠疫情期间，全球结核病报告病例数显著下降，但实际发病可能增加，主要由于检测和治疗服务中断临床表现交叉两种疾病症状有重叠，如咳嗽、发热和呼吸困难，需进行鉴别诊断合并感染管理结核病患者合并新冠肺炎可能病情更重，需加强监测和个体化治疗防控策略调整疫情期间需创新服务模式，如远程诊疗、居家治疗和药物配送等，保证结核病患者持续获得医疗服务儿童结核病研究进展预防策略诊断技术新型结核疫苗研发多种候选疫苗进入临床试验阶段新型无创诊断方法呼气检测、尿液LAM测试等更短期的预防性治疗方案如1HP（每周一次异烟肼和利福人工智能辅助胸片诊断系统的开发和应用喷丁，持续12周）1234治疗方案社区干预短程治疗方案4个月方案替代传统6个月方案的研究学校和社区为基础的结核病筛查模式新型抗结核药物在儿童中的安全性和有效性研究数字健康技术在提高治疗依从性中的应用未来展望新诊断和治疗方法基因组学应用新药研发宿主靶向治疗全基因组测序技术在结核菌鉴定和耐药检贝达喹啉、德拉马尼德等新型抗结核药物免疫调节疗法通过增强宿主免疫功能或减测中的应用日益广泛这种技术可提供更已在成人中显示良好疗效，正在开展儿童轻过度免疫反应来辅助抗菌治疗研究方全面的耐药信息，且检测速度快，有望在适用剂型和剂量研究靶向结核菌休眠状向包括细胞因子调节剂、自噬增强剂和靶临床常规诊断中替代传统方法宿主基因态的新药物有望缩短治疗疗程，减少复向治疗等这类方法可能特别适用于难治表达谱分析也可能发展为区分活动性结核发多种新药联合应用策略也在探索中，性或耐药结核病，为传统抗生素治疗提供和潜伏感染的新方法旨在克服耐药问题补充总结与讨论持续教育与研究加强专业人员培训和科研投入综合管理医疗、预防和社会支持相结合多学科协作儿科、呼吸科、影像科等共同参与儿童为中心尊重儿童特点和需求的诊疗模式儿童肺结核具有独特的流行病学、病理生理和临床特点，与成人肺结核有明显区别早期诊断和规范治疗是改善预后的关键，而这需要临床医师具备全面的专业知识和敏锐的临床洞察力展望未来，儿童结核病防控面临挑战也充满机遇通过加强基础研究、开发更适合儿童的诊疗技术、优化综合管理模式，并将结核病防控纳入儿童基本医疗服务，我们有望实现世界卫生组织提出的终结结核目标，为儿童创造一个无结核病威胁的健康未来。