《急性心肌梗死护理》课件

急性心肌梗死护理欢迎参加急性心肌梗死护理专题培训本课程旨在系统介绍急性心肌梗死（）的临床特点、护理评估与干预措施通过理论与实践相AMI结合的方式，帮助护理人员掌握患者的急救与全程管理技能AMI心肌梗死作为心血管疾病中的急危重症，其护理质量直接影响患者预后本课程将从疾病认知、急救处置、并发症预防到康复指导全面阐述护理要点，提升临床应对能力希望各位通过学习，能够提高对患者的综合救治水平，减少并发AMI症，改善患者生活质量和长期预后课程目标掌握基础理论了解急性心肌梗死的定义、流行病学特点、发病机制及临床表现，建立系统化的疾病认知体系熟悉临床评估掌握患者的快速评估方法，包括症状识别、体征观察和辅助检查结果AMI解读，提高早期诊断能力提升护理技能学习患者的急救处置、药物管理、并发症预防与康复指导等专业技能，AMI确保临床实践的规范性了解最新进展掌握护理领域的研究动态和新技术应用，促进循证护理实践和持续学AMI习能力的提升急性心肌梗死定义临床定义分类对比急性心肌梗死是指因冠状动脉急性闭塞导致心肌供血不足，段抬高型心肌梗死（）心电图显示两个及以ST STEMI引起心肌细胞持续性缺血坏死的病理状态根据欧洲心脏上相邻导联段抬高（男性导联，其他ST V2-V3≥

0.2mV病学会（）和美国心脏协会（）最新指南，心肌导联；女性导联），常提示心ESC AHA≥

0.1mV V2-V3≥

0.15mV梗死定义主要基于心肌损伤标志物升高及临床表现肌全层坏死非段抬高型心肌梗死（）心电图无明显ST NSTEMI ST段抬高，但肌钙蛋白升高，多为心内膜下心肌坏死流行病学概述万1700年发病人数全球每年约有万人发生急性心肌梗死，是导致全球死亡的主要原因之一1700万30中国年死亡根据年最新统计数据，中国每年因死亡人数约万例2023AMI3012%院内死亡率患者院内死亡率约为，而接受早期再灌注治疗可显著降低死亡率STEMI12%30%一年死亡率患者出院后一年内的死亡率约为，说明长期管理的重要性AMI30%近年来随着生活方式的改变和人口老龄化，我国的发病率呈上升趋势早期识别与规范化处理对降低死亡率至关重要尤其在农村和偏AMI远地区，由于医疗资源限制，患者获得及时救治的机会较少，导致预后较差病因及危险因素主要病因冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成疾病因素高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖生活方式因素吸烟、缺乏运动、不健康饮食、精神压力不可控因素年龄、性别、遗传因素、家族史研究显示，以上的急性心肌梗死患者至少存在一种可控危险因素其中，吸烟能使心肌梗死风险增加倍，而每降低的收缩压可90%2-410mmHg使心血管事件风险降低约长期慢性压力也被证实是独立危险因素，能导致交感神经系统持续激活，促进动脉粥样硬化发展20%发病机制斑块形成斑块破裂血栓形成心肌坏死冠状动脉内脂质沉积形成粥样硬斑块纤维帽撕裂，暴露内部脂质血小板聚集与凝血系统激活，形持续缺血导致心肌细胞不可逆损化斑块核心成闭塞性血栓伤冠状动脉粥样硬化斑块的形成是一个长期过程，但其破裂却常常是突发性的血栓形成后，若完全闭塞冠脉，约分钟后心内膜下心肌开始坏20-30死；若缺血持续小时，则可能发展为全层心肌坏死此时间窗也是临床上抢救濒死心肌的关键期，为再灌注治疗提供了理论基础3-6临床分型分型依据类型特点心电图表现段抬高，提示心肌全层坏STEMIST死心电图表现无段抬高，但肌钙蛋白升NSTEMI ST高分级Ⅰ级无心力衰竭表现Killip分级Ⅱ级轻度心力衰竭，肺底湿啰音Killip分级Ⅲ级急性肺水肿，啰音超过肺底Killip50%分级Ⅳ级心源性休克，收缩压Killip90mmHg分级对患者预后评估具有重要意义Ⅰ级患者院内死亡率约为，而Ⅳ级可高达此Killip AMI6%80%分级系统简单实用，便于临床快速分层，指导治疗方案选择同时，与的治疗策略STEMI NSTEMI存在差异，强调尽早开通闭塞血管，而则可根据风险评估确定介入时机STEMI NSTEMI主要临床表现典型胸痛自主神经症状心功能不全表现胸骨后或心前区压榨感、紧缩感冷汗淋漓、面色苍白呼吸困难、端坐呼吸•••持续时间超过分钟，休息或含服硝酸恶心、呕吐（尤见于下壁心梗）肺部湿啰音、颈静脉怒张•30••甘油不能完全缓解心悸、濒死感、焦虑不安低血压、少尿、四肢冰凉（休克时）••可放射至左肩、左臂内侧或颈部、下颌•典型胸痛是最常见的症状，约的患者会有此表现疼痛程度多为剧烈，患者常形容为有一块重物压在胸口或被绳索勒紧胸部与心绞痛不同，AMI85%引起的疼痛持续时间更长，强度更大，且不随体位变化而改变部分患者可表现为上腹部不适，容易被误诊为消化系统疾病，延误救治AMI非典型症状女性特殊表现老年人表现疲劳、呼吸困难、上背部不适意识改变、虚弱、晕厥神经系统表现糖尿病患者眩晕、晕厥、类中风症状无痛性心梗、消化不良样症状研究显示，约有的患者可能没有典型胸痛表现这种静默性心肌梗死在老年人、女性和糖尿病患者中更为常见糖尿病患者由于自主神30%AMI经病变，痛觉阈值升高，常导致无痛性心肌梗死女性患者更易出现非特异性症状如极度疲劳、消化不良和背痛等，使诊断延迟的风险增加护理人员需保持高度警惕，对高危人群即使无典型胸痛，也应考虑可能，及时行心电图和心肌损伤标志物检查，避免漏诊AMI诊断流程AMI病史采集典型症状、危险因素评估紧急心电图分钟内完成导联心电图1012心肌标志物肌钙蛋白检测（、）T/I0h3h影像学检查超声心动图、冠脉造影急性心肌梗死的快速诊断对于挽救患者生命至关重要现代医院已建立胸痛中心，对胸痛患者实施快速分诊根据指南建议，疑似患者入院后应在分AMI10钟内完成首次心电图检查，分钟内完成首次心肌标志物检测约的患者首次心电图会出现异常，但应注意部分患者可能存在窗口期，需动态监测3090%AMI超声心动图可评估心功能及室壁运动异常，冠脉造影则是确定病变位置和严重程度的金标准心电图表现段抬高心肌梗死非段抬高心肌梗死特殊心电图表现ST ST两个或以上相邻导联段抬高，其中心电图可表现为段压低部分患者可出现新发左束支传导阻滞ST ST在导联男性，女性（）和或波倒置或右束支传导阻滞，增加诊断难度V2-V3≥

0.2mV≥

0.05mV/T；其他导联随着（），但无持续性段抬高后壁心肌梗死可表现为导联≥

0.15mV≥

0.1mV≥

0.1mV ST V1-V3时间推移，可出现病理性波和波对这类患者也可能完全无心电图改变，段压低，但后壁导联（）Q TSTV7-V9称性倒置，提示心肌全层坏死需结合心肌标志物确诊，通常提示心段抬高，需特别关注ST内膜下心肌缺血实验室检查cTnI CK-MB急性期护理目标尽快建立血管通路应在患者入院分钟内建立可靠静脉通路，为紧急用药和治疗提供保障10挽救濒死心肌2配合医生尽早实施再灌注治疗，争取在发病分钟内开通闭塞血管，减少心肌120坏死范围缓解症状，减轻痛苦通过给氧、镇痛、心理支持等措施，缓解患者疼痛和焦虑，改善舒适度预防并发症密切监测生命体征，预警心律失常、心力衰竭、心源性休克等致命并发症急性期护理是患者存活的关键环节研究显示，从发病到接受再灌注治疗的时间每延AMI迟分钟，年死亡率增加因此，护理人员应熟练掌握急救流程，提高时间效率

3017.5%同时，心理护理也不容忽视，应理解患者面临生命威胁时的恐惧，给予专业支持和安慰急性期整体护理流程院前急救（胸痛）120接诊、快速评估、建立静脉通路、给予初步药物（阿司匹林嚼服）、导联心电图、预警医院300mg12急诊接诊（分钟完成）10快速分诊、补充心电图、心肌标志物采集、初步诊断、启动胸痛中心流程再灌注决策（分钟内）30患者决定或溶栓、准备手术或药物、通知导管室、签署知情同意书STEMI PCI再灌注治疗实施手术配合或溶栓药物给予、监测治疗效果、观察并发症PCI监护CCU/ICCU持续心电监护、并发症预防、药物治疗、初步康复急性心肌梗死救治强调时间就是心肌，时间就是生命我国已在多地建立胸痛中心，实施救治的标准化流程护理人员应了解心梗项目的要求，掌握各环节时间节AMI120点患者从入院到接受再灌注治疗的门球时间应控制在分钟以内，部分先进医院已将此指标控制在分钟以内STEMI-9060急救护理评估要点评估内容正常参考值异常情况及处理意识状态清醒，评分分意识不清，提示低灌注，需紧急处理Glasgow15呼吸次分，呼吸困难，发绀提示心衰，需给氧16-20/SPO295%脉搏次分，节律齐心律失常需报告并记录心电图60-100/血压提示休克，需控制SBP90-140mmHg90mmHg180mmHg疼痛评分视觉模拟评分分分需给予镇痛治疗04皮肤温暖，无出汗湿冷、出汗提示交感激活急救护理评估应系统全面，但重点突出，以原则为指导应优先评估气道、呼吸、循环状态，然后是神经系统功能生命体征的动态监测是发现病情变化的关键特别注意患者ABCDE的分级，级患者预后较好，而级患者需更积极的监护和治疗Killip IIII-IV疼痛评估推荐使用数字评分法（分）或视觉模拟评分法，对不能表达的患者可观察面部表情和生理指标变化0-10急救环境准备急救推车监护设备抢救设备心肺复苏药品肾上腺素、阿托品、利多卡因多功能心电监护仪气管插管工具箱•••抗心律失常药物胺碘酮、普罗帕酮导联心电图机呼吸机及面罩••12•镇痛药物吗啡、哌替啶除颤仪及临时起搏器吸引设备•••抗血小板和抗凝药物血氧饱和度监测仪输液泵及注射泵•••急性心肌梗死患者随时可能出现危及生命的并发症，如室颤、心搏骤停等，因此急救环境的准备至关重要护理人员应每班检查急救设备的完好性，确保药品在有效期内且数量充足特别是除颤仪应保持电量充足，随时可用状态吸氧与体位护理吸氧指征体位管理根据最新指南，不建议常规给予所有患者吸氧，而应根据氧饱和度决定AMI血氧饱和度或时，需给予吸氧•90%PaO260mmHg有呼吸窘迫或心力衰竭表现时，需吸氧•血氧饱和度正常的患者，常规吸氧可能增加死亡风险•AMI吸氧方式选择鼻导管低流量（）•2-4L/min面罩中流量（）•5-8L/min储氧面罩高流量（）•10L/min适宜体位选择半卧位（°）减轻心脏前负荷，改善呼吸•30-45镇痛护理吗啡使用不良反应监测镇痛记录首选药物，静脉缓慢密切观察呼吸抑制（呼吸频率详细记录用药时间、剂量、疼3-5mg推注，必要时每分钟重次分）、低血压、恶心痛评分变化；使用标准化疼痛5-1512/复，直至疼痛缓解；可减轻患呕吐；准备纳洛酮（吗啡拮抗评估工具，如视觉模拟评分者痛苦，降低交感神经兴奋性，剂）以应对严重不良反应（）进行动态评估VAS减少心肌耗氧注意事项下壁心梗慎用吗啡（易导致低血压）；高龄和呼吸系统疾病患者需减量；避免与其他中枢抑制药物联用有效的镇痛不仅能减轻患者痛苦，还有助于降低交感神经兴奋性，减少心肌耗氧量，改善预后研究表明，未得到充分镇痛的患者病死率显著增高但需注意，下壁心肌梗死患者使用吗啡可能加重迷走神经反射，导致严重低血压和心动过缓，应谨慎使用并做好抢救准备抗栓药物管理阿司匹林1入院后立即嚼服300mg受体拮抗剂P2Y122氯吡格雷或替格瑞洛负荷剂量600mg180mg抗凝药物普通肝素或低分子肝素血小板糖蛋白受体拮抗剂IIb/IIIa天冬酰胺酶、替罗非班（高危患者考虑）抗栓治疗是治疗的基石，能有效减少血栓形成和扩展护理人员需掌握正确的给药顺序和方法阿司匹林应嚼碎服用以加速吸收，而不是吞服受AMI P2Y12体拮抗剂中，替格瑞洛起效更快但出血风险较高抗凝药物应在医生指导下使用，并根据患者体重调整剂量抗栓治疗的主要风险是出血，护理人员应密切观察牙龈、皮肤、尿液、大便等部位有无异常出血特别关注穿刺部位出血，需定时检查，发现异常及时报告冠脉再通治疗护理溶栓治疗再灌注评估无法及时时的选择治疗效果判断PCI严格掌握适应症与禁忌症段回落••ST≥50%用药前确认无出血风险胸痛缓解••经皮冠状动脉介入治疗并发症监测PCI给药过程全程监护再灌注心律失常出现••首选再灌注方式潜在风险管理术前备皮、导管室转运出血（尤其脑出血）••术中密切监测生命体征再灌注心律失常••术后穿刺点压迫止血过敏反应••23冠脉再通治疗是挽救濒死心肌的关键措施对于患者，首选直接治疗，若预计从首次医疗接触到导丝通过时间超过分钟且症状发病在小时内，则STEMI PCI12012考虑溶栓治疗护理人员需了解不同再灌注策略的适应症、禁忌症及常见并发症，以配合医生制定最佳治疗方案手术室配合PCI术前准备核对身份、术前用药、穿刺部位备皮消毒、备血准备术中配合监测生命体征、造影剂准备、辅助器械传递、记录用药情况支架置入准备支架型号、记录支架参数、配合支架释放术后观察局部压迫止血、密切观察穿刺部位、监测肢体血运手术护理配合要求护理人员熟练掌握导管室环境、设备操作及无菌技术术前应与患者建立PCI良好沟通，消除紧张情绪，详细介绍手术流程术中严格遵循无菌原则，熟练掌握各种导管、导丝、球囊及支架的名称、用途和型号，确保手术顺利进行术后穿刺部位管理至关重要，股动脉穿刺需压迫止血小时，桡动脉穿刺需压迫小时，期6-82-4间应每分钟检查穿刺部位有无出血、血肿形成，同时评估远端肢体血运情况15-30监测与早期康复持续生命体征监测早期活动与康复患者应接受至少小时的连续心电监测，重点观察AMI48心率和心律变化警惕室性心律失常和传导阻滞•血压波动防止低血压和高血压危象•呼吸频率和氧饱和度观察呼吸窘迫征象•体温变化发热可能提示心肌损伤或感染•监测频率急性期（前小时）每分钟记录一次•2415-30稳定期每小时记录一次•1-2任何不适立即测量并记录•体液与电解质管理入量管理出量观察电解质平衡急性期通常控制在监测尿量（为密切监测钾、钠、镁、钙等电1500-≥

0.5ml/kg/h，心力衰竭患正常），记录其他液体损失如解质水平，尤其是血钾（低钾2000ml/24h者更严格控制，输液速度宜缓出汗、呕吐、引流液等，及时易诱发心律失常）和血钠（高慢，避免容量负荷过重发现少尿和水肿钠增加后负荷）体重监测每日定时测量体重，短期内体重急剧增加（天）提示1kg/体液潴留，需警惕心力衰竭急性心肌梗死患者的体液管理需兼顾维持足够的循环血容量以保证冠脉灌注，同时避免容量过负荷加重心脏负担对于无并发症的患者，可给予适量补液；而合并心力衰竭的患者则需严格控制入量电解质紊乱是诱发心律失常的重要因素，特别是低钾血症，临床上常规监测并给予适当补充饮食护理急性期饮食原则长期膳食建议推荐食物术后小时内禁食，防止误吸限制钠盐摄入（天）新鲜蔬菜、水果（每天）•PCI6•5g/•≥400g症状稳定后给予少量温软流质控制脂肪摄入（总热量的）全谷物、豆类••30%•逐渐过渡到低盐低脂饮食增加膳食纤维（天）深海鱼类（富含脂肪酸）••25-30g/•ω-3分次少量，避免一次进食过多优选不饱和脂肪酸（橄榄油、坚果）低脂奶制品•••地中海饮食模式被证实能有效降低心血管事件风险，该饮食模式强调蔬果、全谷物、橄榄油、坚果和鱼类的摄入，同时限制红肉和加工食品对于患者，饮食教育应贯AMI穿整个治疗过程，从急性期的简单指导到康复期的详细膳食计划，帮助患者形成健康的饮食习惯心理护理与健康宣教心理评估情绪疏导使用焦虑抑郁量表评估患者心理状态倾听、共情、安抚患者恐惧情绪家属支持疾病教育引导家属正确参与护理和精神支持讲解疾病相关知识，减轻不确定感急性心肌梗死患者常面临生命威胁的恐惧，估计有的患者会出现明显的焦虑和抑郁症状这些负面情绪不仅影响患者的治疗配合度，也会通过20-40%交感神经激活增加心肌耗氧，不利于康复护理人员应具备基本的心理评估能力，识别高风险患者并给予针对性干预健康教育应贯穿整个治疗过程，但需注意时机和方式急性期应简单明了，减轻患者恐惧；康复期则可系统讲解疾病知识和生活管理技能，增强自我管理能力使用图片、视频等直观方式效果更佳并发症预警发生时间发病后天数发生率%心律失常护理室性心律失常传导阻滞抢救准备最危险的心律失常，包括室性早搏、包括窦房阻滞、房室阻滞和束支传导心律失常抢救物品应随时备用，包括室性心动过速和室颤室性早搏多发阻滞，多见于下壁和右心室心肌梗死除颤仪（需保持充电状态）、临时起（次分）或型需警惕；室严重缓慢性心律失常（心率次分）搏器、抢救药品（胺碘酮、利多卡因、5/R-on-T40/颤是最危险情况，需立即除颤观察可能需要临时起搏器植入观察患者阿托品等）护理人员应熟练掌握药患者有无前驱症状如心悸、头晕、胸有无晕厥、极度乏力等症状物配制方法和除颤操作流程，能在医闷加重等生指导下实施紧急除颤心源性休克护理早期识别持续低血压（收缩压或较基础值下降）、四肢湿冷、意识改变、尿量90mmHg30mmHg减少（）、乳酸升高等组织灌注不足表现

0.5ml/kg/h循环支持迅速建立两条以上大静脉通路，谨慎补充血容量，准备血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素等），使用输液泵严格控制滴速严密监护建立有创动脉血压监测、中心静脉压监测，持续记录尿量，每分钟评估一次组织灌注15-30状态（意识、皮肤、尿量）机械辅助循环准备为主动脉内球囊反搏（）或体外膜肺氧合（）等做准备，包括设备检查、管路准IABP ECMO备和团队协调心源性休克是最严重的并发症之一，病死率高达早期识别和积极治疗至关重要休AMI40-50%克的本质是心排血量减少导致组织灌注不足，因此监测应关注反映组织灌注的指标，如意识状态、皮肤温度、尿量和乳酸水平等在药物治疗同时，应尽快完成冠脉再灌注，消除原发病因急性心衰护理急性肺水肿严重心衰的表现，需紧急处理肺部湿啰音2肺部听诊可闻及湿啰音，范围与严重程度相关呼吸困难活动后或夜间加重，可伴端坐呼吸外周水肿踝部、胫骨前凹陷性水肿，严重者可累及腹部急性心力衰竭是常见并发症，轻者仅表现为活动后呼吸困难，重者可发展为急性肺水肿对于心衰患者，应确保半卧位或坐位，以减轻呼吸困难；严格控制入量，AMI一般限制在日；密切监测利尿剂效果，每小时记录尿量；监测每日体重变化，短期内增加超过提示水钠潴留加重1000-1500ml/1-21kg心衰患者的氧疗尤为重要，通常需要高流量吸氧；严重者可能需要无创或有创机械通气支持此外，应密切观察有无低氧血症表现，如烦躁、嗜睡、发绀等，及时调整治疗方案心脏破裂与室壁瘤护理并发症类型典型表现护理重点自由壁破裂突发性剧烈胸痛、心包压心包穿刺物品准备、紧急塞、电机分离手术准备室间隔穿孔新出现全收缩期杂音、血频繁听诊、氧疗、辅助循氧下降环准备乳头肌断裂新出现收缩期杂音、急性半坐卧位、严密监护、手肺水肿术准备室壁瘤持续段抬高、胸部线防止血栓栓塞、抗凝治疗ST X心影扩大监测心脏机械并发症虽然发生率不高，但病死率极高，尤其是自由壁破裂几乎在发生后数分钟内导致死亡这类并发症多发生在发病后天，护理人员应在此高危时期保持高度警惕对3-7于高龄、女性、首次心梗、前壁心梗、溶栓治疗后和持续性高血压患者，风险更高，需更密切监测一旦怀疑心脏破裂，应立即通知医生，同时准备心包穿刺抽液和紧急手术用物室壁瘤形成后，需关注有无血栓形成及栓塞风险，严格监测抗凝治疗效果和出血并发症急性期感染防控静脉通路管理呼吸道与泌尿系统感染预防患者通常需要多条静脉通路，包括外周静脉和中心静脉导管，是感染的重要来源护理要点包括AMI严格遵循无菌操作，穿刺前充分消毒•使用透明敷料覆盖穿刺点，便于观察•每班次检查穿刺点有无红肿、渗液•外周静脉导管最长留置时间不超过小时•72输液管路定期更换，一般小时更换一次•72定期冲洗封管，使用无菌生理盐水•对于不再使用的导管，应立即拔除，减少感染风险拔管后需对穿刺点进行消毒并密切观察卧床患者易发生呼吸道感染和泌尿系统感染，预防措施包括鼓励深呼吸和有效咳嗽，每小时翻身拍背•2吸痰操作严格无菌，避免交叉感染•保持口腔清洁，每日至少漱口次•3尽量避免不必要的导尿，优先选择间歇导尿•留置导尿管的患者注意会阴部清洁，防止逆行感染•鼓励患者多饮水（心功能许可情况下）•静脉血栓预防风险评估使用评分或评分对患者进行风险评估，患者通常属于中高风Caprini PaduaDVT AMI险人群特别关注长期卧床、高龄、有病史、肥胖和合并恶性肿瘤的患者，这DVT些因素显著增加血栓风险物理预防对所有中高风险患者采取物理预防措施，包括穿着医用弹力袜（从足趾至大腿）、早期下肢活动练习（踝泵运动）和下肢抬高（°）鼓励患者每小时进行15-30次踝关节屈伸运动，促进静脉回流10-20药物预防根据医嘱使用低分子肝素或普通肝素预防血栓形成注意与患者正在使用的抗栓药物的相互作用和出血风险评估肾功能不全患者需调整剂量观察注射部位有无瘀斑和出血监测与教育每班检查下肢有无疼痛、肿胀、发热等征象教育患者识别早期DVT DVT症状，如单侧下肢肿胀疼痛对于高风险患者，可考虑定期超声检查下肢静脉出院前进行健康教育，强调活动重要性便秘与泌尿系统护理便秘预防与管理排尿功能评估评估排便习惯，记录排便频率和性状监测小时尿量和尿频，正常尿量应••24≥

0.5ml/kg/h鼓励适当摄入膳食纤维（蔬菜、水果、全谷物）观察尿色、气味和透明度，评估有无血尿或感染••保证充分水分摄入（日，心功能记录每次排尿量，评估是否存在尿潴留•1500-2000ml/•允许情况下）注意利尿剂使用后的排尿反应及电解质变化•床上患者使用便盆时保护隐私，取半卧位减轻腹压•床上患者排尿时保证舒适体位和隐私保护•必要时遵医嘱使用缓泻剂（乳果糖等）•避免强烈泻药，防止用力排便引起血压波动•泌尿系统护理尽量避免不必要的导尿，降低感染风险•留置导尿管患者需每日会阴部护理（次）•1~2保持导尿管通畅，避免扭曲和受压•尿袋位置应低于膀胱，但不得接触地面•观察尿管有无堵塞，尿液有无异常•拔除导尿管后，观察首次排尿情况和膀胱残余感•便秘和尿路感染是患者卧床期间常见问题便秘可通过增加腹压而诱发心绞痛或心律失常；用力排便也会导致血压显著波AMI动，增加心肌耗氧护理人员应注意预防，一般建议患者三天未排便即应考虑干预措施对于尿路问题，应尽量减少导尿管使用时间，以降低尿路感染风险；同时密切观察利尿剂疗效，预防电解质紊乱皮肤与压疮护理压疮风险评估预防措施皮肤护理使用量表进行压疮风险评估，高危患者应使用减压床垫（气垫床、水保持皮肤清洁干燥，避免使用碱性强的Braden该量表从感觉、潮湿度、活动度、移动床等），保持床单平整干燥每小肥皂，可使用温和的皮肤清洁剂每日2-4能力、营养状况和摩擦力六个方面评分，时协助翻身一次，注意不影响监护线路评估皮肤完整性，特别关注受压部位有总分分为高危人群患者中，和静脉通路改变体位时轻抬不拖拽，无发红、发热等早期征象对于干燥皮≤16AMI高龄、糖尿病、休克和长期卧床者风险避免皮肤剪切力损伤骨突部位（骶尾肤，可使用保湿润肤剂；潮湿区域（会更高，应给予重点预防部、足跟、肩胛等）可使用泡沫敷料预阴、腋窝等）需保持干燥，必要时使用防性保护护肤粉康复期护理目标周4-6平均康复期从急性期到恢复正常生活所需时间70%运动能力恢复标准康复计划下的功能恢复比例50%心理康复率系统康复训练后心理状态改善比例30%再入院率降低全面康复训练后再入院风险降低程度患者的康复期护理目标是通过系统化的康复训练，逐步恢复心脏功能和身体活动能力，提高生活质量，降低再发作风险研究表明，参与心脏AMI康复项目的患者再入院率和死亡率可降低约，生活质量显著提高康复训练应从低强度活动开始，逐步增加强度和持续时间，同时结合心理支30%持和健康教育康复护理应贯彻整体化、个体化、持续化原则，根据患者的年龄、梗死范围、合并症和基础体能制定个性化康复计划目标设定应符合原SMART则具体、可测量、可实现、相关性和时限性心脏康复训练第一阶段（住院期）1低强度床上活动，简单四肢活动，逐渐扩展至床旁站立和短距离行走心率控制在静息心率次分以内，活动时间分钟次，每日次+20/5-10/2-3第二阶段（出院后早期周）1-4中低强度活动，包括步行、慢节奏太极等，控制在最大心率的50-60%训练时间分钟次，每日次，逐渐增加至分钟次可开始15-20/1-230/第三阶段（出院后中期周）5-8平地行走米200-300中等强度锻炼，可增加固定自行车、快走等，控制在最大心率的60-70%训练时间分钟次，每日次，可尝试上下楼梯（层）和快走（30/11-23-第四阶段（出院后后期周）公里小时）9-124/中高强度锻炼，可增加慢跑、游泳等，控制在最大心率的训练70-85%时间分钟次，每周次，可恢复正常生活活动和轻度体力劳动45-60/3-5健康行为指导戒烟限酒体重管理压力管理完全戒烟是最重要的二级预防措将控制在，学习放松技巧（深呼吸、渐进性BMI

18.5-24kg/m²施，可降低的死亡风险提腰围男性，女性肌肉放松、冥想）缓解压力建43%90cm85cm供尼古丁替代疗法和行为支持，制定个性化饮食计划，每周减重立规律作息，保证充足睡眠（7-定期随访限制饮酒，男性每日不超过使用食物日记小时晚）必要时寻求心理咨

0.5-1kg8/不超过克酒精，女性不超过记录饮食情况，增强自我监督询师帮助，处理焦虑抑郁情绪25克15社交支持维持良好社交网络，参加心脏病友会增强疾病管理信心家庭成员参与健康计划制定，提供情感支持和行为监督尝试逐步恢复工作和社会角色健康行为的培养是心肌梗死二级预防的核心研究显示，生活方式干预可使心血管事件风险降低高达80%戒烟是最具成本效益的干预措施，吸烟者发生再梗死的风险是非吸烟者的倍饮食调整应遵循地中2-3海饮食模式，增加蔬果、全谷物和橄榄油摄入，减少红肉和加工食品二级预防要点药物治疗危险因素控制长期用药指导目标值管理抗血小板阿司匹林日长期服用•100mg/血压控制•130/80mmHg抑制剂至少个月•P2Y1212血脂控制•LDL-C

1.4mmol/L他汀类高强度（阿托伐他汀）•40-80mg2•血糖控制HbA1c

7.0%受体阻滞剂心功能低下者长期使用•β体重控制•BMI

18.5-24kg/m²高危患者长期使用•ACEI/ARB健康教育随访监测持续学习与支持定期评估计划症状识别与应对培训出院后周首次随访••2用药指导与不良反应监测个月、个月、个月定期随访••3612生活方式改变技巧培训每次随访评估药物依从性••心理支持与压力管理定期心电图和超声心动图检查••调整作息管理睡眠管理情绪与压力管理充足的睡眠对心血管健康至关重要，患者常存在睡眠障碍健康睡眠指导包括AMI保持规律作息，每晚睡眠小时•7-8营造安静、舒适、温度适宜的睡眠环境•睡前小时避免使用电子设备（蓝光抑制褪黑素分泌）•1避免午后饮用咖啡、茶等含咖啡因饮料•睡前避免剧烈运动和过饱饮食•必要时使用放松技巧（如深呼吸、渐进性肌肉放松）•对于存在睡眠呼吸暂停的患者，应考虑使用治疗，可显著降低心血管事件风险CPAP情绪激动会导致交感神经兴奋，增加心肌耗氧和心脏负担有效的情绪管理策略包括学习识别情绪触发因素，提前预防•掌握至少一种放松技巧（冥想、呼吸控制等）•保持适当社交活动，避免社交隔离•合理表达情绪，不压抑也不爆发•必要时寻求专业心理咨询•工作与休息平衡避免长时间工作，每工作小时休息分钟•110-15出院指导及随访出院前评估与指导随访计划紧急情况指导出院前需对患者进行综合评估，包括身制定结构化随访计划，一般安排在出院教育患者及家属识别需要立即就医的危体功能状态、生活自理能力、药物管理后周、个月、个月、个月和个险信号，如持续胸痛（分钟且含服21361210能力和家庭支持系统等根据评估结果月进行随访内容包括症状评估、药物硝酸甘油无效）、严重呼吸困难、晕厥、制定个性化出院计划，详细讲解用药方依从性、生活方式改变情况、复查检查心悸伴血压下降等提供明确的急救联案（药物名称、剂量、用法、注意事结果分析等可结合线下门诊和线上随系方式，指导家属掌握基本心肺复苏技项），提供书面材料供患者参考访（电话、视频）多种形式，提高随访能建议患者随身携带病历卡和紧急联依从性系信息家庭护理与社会支持家庭成员培训家庭环境改造药物管理训练识别药物、设置提醒系统、监去除障碍物，预防跌倒••测不良反应根据需要增设扶手、坐便椅等辅助设施•生命体征监测血压、脉搏测量技术及异常识别•卧室安排在一层，减少上下楼梯•饮食制备低盐低脂饮食烹饪技巧和食材选择•保持适宜室温，避免极端温度•运动监督心率监测、运动强度调整、异常反•配备血压计、血氧仪等家用监测设备•应处理心理支持技巧有效沟通、情绪识别、支持方式•社区资源利用社区卫生服务中心定期随访和健康管理•心脏病友会提供同伴支持和经验分享•社区康复中心提供专业康复指导•家庭医生签约服务实现连续性照护•紧急呼叫系统增强居家安全保障•家庭支持是患者康复的重要保障研究显示，有良好家庭支持的患者康复速度更快，再入院率更低家庭成员AMI应被视为护理团队的重要组成部分，接受系统培训，掌握基本护理技能社区卫生服务体系在患者出院后发挥着重要的连续性照护作用，尤其在药物管理、健康行为维持和定期评估方面特殊人群护理老年患者特殊护理糖尿病患者管理注重功能评估（、量表），预防谵妄和跌倒，药物剂量调整（肝肾功严格血糖控制（目标），注意无痛性心肌缺血风险，加强足ADL IADL

5.6-

10.0mmol/L能下降），更强调情绪支持和家庭参与部护理，特别关注微血管并发症女性患者差异化护理肾功能不全患者护理认识症状表现差异（疲劳、呼吸困难多于胸痛），关注激素水平影响，心理支持调整药物剂量和间隔时间，限制钾盐摄入，造影剂肾病预防，特殊透析患者管理更为重要，康复计划需个体化策略特殊人群的护理需要差异化策略老年患者对心肌缺血的耐受性较差，但症状常不典型，易被忽视；多系统功能减退也增加了治疗复杂性糖尿病患者的冠脉病变常更弥散、AMI更严重，且自主神经病变可掩盖典型症状女性患者的症状识别、治疗和预后均有性别差异，需要性别特异性护理策略AMI护理质量评价指标护理新进展介绍智能可穿戴监测远程护理随访创新康复技术新型可穿戴设备可实现连续心电监测，如基于互联网的远程随访模式正改变传统随虚拟现实（）和游戏化技术正逐渐应用VR单导联心电贴片、智能手表等这些设备访方式通过视频会诊、移动健康和于心脏康复训练中这些技术通过提供沉APP结合人工智能算法，能够早期识别心律失患者门户网站，护理人员可实时获取患者浸式体验和即时反馈，提高患者康复积极常和段改变，通过远程传输实现实时监自测数据（血压、心率、体重等），进行性和依从性例如，环境下的步行训练ST VR控在患者出院后随访中，这些设备远程评估和指导研究表明，远程随访可可模拟不同场景，根据患者心率反应自动AMI可延长监测时间，提高异常捕捉率，特别提高随访依从性，减少不必要的门诊就诊，调整强度，并提供成就奖励，显著改善了适用于有阵发性心律失常的高危患者降低再住院率约传统康复训练的枯燥问题15-20%护理科研与循证实践最新指南解读循证护理实践年中国急性心肌梗死诊疗指南更新要点2023急救时间窗口优化症状发作小时内均可考虑急诊•STEMI12PCI溶栓策略调整半剂量阿替普酶抗凝药物对高龄患者更安全•+抗血小板策略变化高危患者可延长双抗时间至个月•36心力衰竭管理新进展抑制剂推荐用于急性心衰•SGLT-2康复策略更新强调早期开始，更强调心理康复重要性•关键护理问题的循证证据欧洲心脏病学会（）年指南最新重点ESC2023早期活动与卧床时间级证据支持无并发症患者后小时可开始下床活动，

1.III STEMIPCI12-24门球时间目标从分钟缩短至分钟较传统小时更有益•-906048强调高敏肌钙蛋白的小时排除策略疼痛管理级证据支持吗啡仍为首选，但级证据显示下壁心梗患者使用需谨慎•

12.Ia II更精准的抗栓治疗风险分层心理干预效果级证据表明系统化心理干预可降低再入院率，改善生活质量•

3.I18%家庭支持项目级证据显示家属参与的结构化培训可提高患者康复效果约

4.II25%如何促进循证实践建立护理期刊俱乐部，定期分享最新研究•制定基于证据的护理常规和路径•开展护理人员循证能力培训•鼓励护理人员参与临床研究•病例分析一病例资料1张先生，岁，男性，因活动后胸闷、胸痛小时入院既往高血压病史年，吸烟年582530入院时，次分，心电图示导联段抬高，BP160/95mmHg HR92/V1-V5ST

0.2mV肌钙蛋白阳性诊断为急性前壁心肌梗死T急救处理2入院分钟内完成评估，建立静脉通路，给予阿司匹林嚼服，氯吡格雷口10300mg600mg服，启动胸痛中心流程分钟内患者被送至导管室，分钟完成冠脉开通（近端3566LAD狭窄，置入药物洗脱支架）90%监护阶段3后转入监护，持续心电监测显示偶发室性早搏术后小时出现发热（℃），PCI CCU

638.3考虑再灌注损伤，给予物理降温第二天出现轻度心力衰竭表现，肺底可闻及湿啰音，给予利尿剂治疗康复过程4术后小时开始床上活动，第天下床短距离行走住院期间完成危险因素评估、用药指导、243生活方式调整等健康教育第天出院，安排周后门诊随访，制定三个月康复计划72病例分析二病例资料李女士，岁，因间断性上腹部不适天，加重小时入院既往型糖尿病年，冠心病史入院查体，次分，双肺底湿啰音心电图示、、导联7224210BP110/70mmHg HR105/II IIIaVF ST段压低，肌钙蛋白显著升高，诊断为I NSTEMI风险评估评分分，属高危患者入院后给予抗栓治疗，但第二天出现血压进行性下降，考虑心源性休克紧急冠脉造影显示左主干和三支血管病变，不适合，转入行支持GRACE145PCI ICUIABP并发症处理患者出现急性肾损伤（血肌酐升高至），限制液体入量，暂停肾毒性药物第天发生心房颤动，静脉给予胺碘酮转复第天发生下肢深静脉血栓，调整抗凝方案185μmol/L35康复与转归经积极治疗，患者血流动力学逐渐稳定，撤除后转入心外科行冠脉搭桥术术后恢复良好，经康复训练后第天出院出院后制定了特殊的居家康复计划，考虑患者高龄及多合并症特点IABP21本例患者具有典型的非典型表现，上腹部不适而非胸痛为主诉，这在女性和糖尿病患者中较为常见高龄女性患者常因症状不典型导致诊断延迟，预后较差该患者的护理难点在于多重并发症管理NSTEMI AMI和合并多种慢性病的平衡，需要多学科协作护理干预常见护理误区与纠正常见误区错误做法正确做法吗啡使用所有胸痛患者常规使用吗啡评估后个体化使用，下壁心梗谨慎氧疗管理所有患者常规高流量吸氧根据血氧饱和度决定，时给氧90%活动限制过度限制活动，长时间严格无并发症时小时后可开始24卧床活动饮食管理一律禁食或严格限制稳定后给予低盐低脂饮食，分次少量心理护理忽视心理需求或过度保护评估后个体化干预，适度健康教育监测频率一刀切的监测频率根据风险分层确定监测频率护理误区往往源于经验主义或过时的知识例如，对所有患者常规吸氧的做法已被研究证实可能AMI有害年发表在《新英格兰医学杂志》上的研究显示，血氧饱和度正常的2018DETO2X-AMI AMI患者常规吸氧并不改善预后，反而可能增加死亡风险同样，卧床休息时间过长会增加深静脉血栓和肺栓塞风险，无明显并发症的患者应在后小时开始适当活动PCI24小结与护理体会规范化流程的重要性护理是一项系统工程，需要从入院评估、急救处置、并发症预防到康复指导的全流AMI程规范管理胸痛中心建设极大改善了救治流程和时间指标，证明了标准化流程对提高救治成功率的重要性优质护理需要每个环节都精准到位，团队配合默契个体化护理的价值虽然标准化流程重要，但个体化护理同样不可或缺每位患者的年龄、性别、AMI合并症、梗死部位和严重程度各不相同，需要在遵循基本原则的基础上，制定个性化护理计划特别是老年、女性和糖尿病患者等特殊人群，更需差异化护理策略持续学习的必要性诊疗技术和理念不断更新，护理人员必须持续学习最新知识和技能实践证AMI明，接受定期培训的护理团队能提供更高质量的护理服务建立学习型组织文化，鼓励循证实践和创新思维，是提升整体护理水平的关键护患沟通的艺术患者经历了生命威胁，常伴有恐惧和焦虑有效的护患沟通能缓解负面AMI情绪，提高治疗依从性倾听、共情、适度解释和心理支持是良好沟通的基础护理不仅是技术性工作，更是关怀和支持的艺术参考文献与答疑权威指南经典教材核心期刊文献中国急性心肌梗死诊断和治疗指南版《心脏病护理学》，人民卫生出版社，年第版王霞等急性心肌梗死患者院前急救护理路径的构建与应用•2023•20225•..中华护理杂志欧洲心脏病学会急性段抬高型心肌梗死管理指南《急危重症护理学》，高等教育出版社，年版,2023,581:78-82•ESC ST•2021版张明等循证护理在急性心肌梗死术后患者中的应用效2022《循证护理实践指南心血管疾病卷》，科学出版社，•.PCI•:果中国循证心血管医学杂志美国心脏协会心肌梗死通用定义与诊断标准年版.,2022,146:712-716•AHA20222023版李红等互联网延续性护理对急性心肌梗死患者康复效果《心脏康复学》，北京大学医学出版社，年版•.+•2022的影响护理研究中国胸痛中心建设与管理指导手册版.,2023,375:818-822•2023感谢各位参加本次急性心肌梗死护理培训希望通过系统学习，大家能够掌握护理的理论知识和实践技能，提高临床护理水平我们将保持开放的交流平台，欢迎各位在实践中遇到问题时随时讨论护理是AMI一门实践科学，只有在不断实践、反思和改进中，才能提供最优质的护理服务。