《急性硬膜下血肿的诊断与治疗》课件

急性硬膜下血肿的诊断与治疗欢迎参加《急性硬膜下血肿的诊断与治疗》专题讲座本课程将全面介绍急性硬膜下血肿的病因机制、临床表现、影像学特点、治疗策略及预后评估等关键内容作为常见且危及生命的神经外科急症，掌握急性硬膜下血肿的规范化诊疗流程对于提高救治成功率具有重要意义通过系统学习，您将深入理解从病理生理到临床实践的全过程，提升急性硬膜下血肿患者的救治能力让我们一起探索这一神经外科领域的关键课题课件简介课程内容结构学习目标本课程分为理论基础、临床表通过本课程学习，您将掌握急现、诊断方法、治疗策略、预性硬膜下血肿的病理生理机后评估五大模块，全面覆盖急制、临床表现特点、影像学诊性硬膜下血肿的诊疗全过程断要点、手术与非手术治疗策每个模块设计循序渐进，从基略，以及预后评估与随访管理础知识到临床应用，帮助您系等关键技能统掌握核心内容考核要点考核重点包括急性硬膜下血肿的诊断标准、手术适应证、治疗决策流程以及并发症处理原则特别关注危重患者的早期识别和快速干预策略，这是提高救治成功率的关键环节急性硬膜下血肿定义概念界定病理基础急性硬膜下血肿（Acute SubduralHematoma，ASDH）是指急性硬膜下血肿主要由桥静脉断裂出血引起，也可由脑表面动脉颅脑外伤或其他原因导致的硬脑膜与蛛网膜之间的急性出血这或硬脑膜动脉损伤导致血液在硬膜下腔积聚形成血肿，压迫脑种出血通常发生在颅脑损伤后24小时内，是一种常见且危及生组织并导致继发性损伤命的颅脑损伤类型随着时间推移，血肿可经历溶血、液化等变化，CT显示的密度急性硬膜下血肿可迅速造成颅内压升高，导致脑组织移位和脑疝特征也随之改变急性期表现为新月形高密度影，是临床诊断的形成，若不及时处理，死亡率可高达60-90%重要依据流行病学概述发病率分布年发病率约为

1.7-4/10万人口人群特点男性发病率高于女性高危人群老年人与外伤患者是主要受累群体急性硬膜下血肿在神经外科急症中占据重要地位，全球每年约有数十万患者受累我国大城市的发病率略高于全国平均水平，这与交通事故和高空坠落伤增多有关值得注意的是，65岁以上老年人由于脑萎缩导致桥静脉拉伸，即使轻微外力也可能导致出血，其发病率是年轻人的两倍以上随着人口老龄化加剧，预计未来急性硬膜下血肿的发病率将持续上升，这对医疗系统提出了更高要求病因分类外伤性病因非外伤性病因•交通事故•动脉瘤破裂•高处坠落•脑动静脉畸形•暴力袭击•凝血功能障碍•运动损伤•抗凝治疗并发症特殊类型•自发性硬膜下血肿•腔隙性硬膜下血肿•脑脊液低压综合征急性硬膜下血肿的病因多样，但颅脑外伤仍是最常见的原因，约占90%以上在东亚地区，交通事故和高处坠落是主要的外伤机制，而在西方国家，老年人跌倒造成的轻微外伤也是重要原因非外伤性原因虽然罕见，但由于其特殊的病理生理特点和治疗策略，临床诊断时需高度警惕特别是对于无明显外伤史但突发神经功能障碍的患者，应考虑血管性病变导致的硬膜下出血可能外伤机制初始冲击头部受到直接或间接外力作用，产生加速或减速运动脑组织移动脑组织与颅骨相对运动，产生剪切力和拉伸力桥静脉断裂连接脑表面和硬脑膜的桥静脉被拉伸撕裂血肿形成血液在硬膜下腔积聚，形成新月形血肿加速-减速伤是急性硬膜下血肿最主要的发病机制当头部突然加速或减速时，脑组织由于惯性作用会产生相对于颅骨的滞后运动这种相对运动使得连接脑表面和硬脑膜的桥静脉受到剧烈拉伸，最终导致血管破裂出血需要特别指出的是，即使没有明显颅骨骨折，单纯的加速-减速力也足以导致桥静脉撕裂这解释了为什么许多急性硬膜下血肿患者没有明显头皮损伤或颅骨骨折危险因素高龄因素慢性酒精中毒65岁以上老年人由于脑萎缩和桥静脉脆性增长期酗酒导致的凝血功能障碍和脑萎缩增加加，即使轻微外伤也可能导致硬膜下血肿了出血风险凝血功能障碍抗凝治疗先天性或获得性凝血功能障碍患者易发生自使用华法林、新型口服抗凝药或抗血小板药发性或轻微外伤后硬膜下血肿物显著增加出血风险和血肿扩大可能识别急性硬膜下血肿的高危人群对早期干预和预防至关重要特别是对于老年患者，即使是轻微的头部外伤也应高度警惕硬膜下血肿的可能临床研究显示，老年人硬膜下血肿的发生率是青年人的2-7倍，且预后更差对于长期服用抗凝药物的患者，一旦发生头部外伤，应立即进行头颅CT检查，并考虑暂停或逆转抗凝治疗这类患者的再出血风险也显著增高，需要更密切的观察和随访相关基础解剖硬脑膜坚韧的结缔组织膜，紧贴颅骨内表面蛛网膜位于硬脑膜与软脑膜之间的薄膜组织软脑膜紧贴脑表面的薄膜，含丰富血管硬膜下腔是位于硬脑膜内层与蛛网膜之间的潜在间隙，正常情况下几乎不存在实际空间桥静脉从脑表面穿过蛛网膜和硬脑膜，最终汇入硬脑膜窦这些桥静脉相对脆弱，容易在外力作用下断裂出血硬膜下腔与蛛网膜下腔通过蛛网膜小梁相连但互不相通，这解释了为何硬膜下血肿常呈现新月形而非球形由于硬脑膜与颅骨紧密相连，血肿只能向内压迫脑组织，导致脑移位和脑疝的发生了解这些解剖关系有助于理解急性硬膜下血肿的形成机制、临床表现和影像学特征，为精准诊断与治疗提供基础病理生理学变化急性期（小时）0-72血肿形成后即刻导致颅内压升高，可迅速造成脑疝亚急性期（天）3-14血肿液化，纤维蛋白分解，渗透压变化导致血肿体积扩大慢性期（天以上）14血肿周围形成纤维化包膜，可能发生反复出血继发性损伤脑组织缺血、脑水肿、细胞凋亡级联反应急性硬膜下血肿的病理生理过程是一个动态变化的过程初始阶段，血肿形成导致颅内压急剧升高，当颅内压超过脑灌注压时，会导致局部或全脑缺血，触发一系列级联反应继发性脑损伤是急性硬膜下血肿预后不良的主要原因血肿本身会释放多种细胞毒性物质，包括铁离子、炎症因子和自由基，这些物质进一步损伤周围脑组织同时，脑移位也会导致脑干受压，影响生命中枢功能血肿发展分型天天天0-33-1414+急性期亚急性期慢性期CT呈高密度影，边界清晰，新鲜血液未溶解CT呈等密度或混杂密度，血液开始溶解CT呈低密度影，可有分隔，包膜形成急性硬膜下血肿的时间演变对于临床诊断和治疗策略选择具有重要意义在急性期，血肿主要由红细胞和凝血块组成，CT呈现均匀的高密度影像随着时间推移，血肿开始溶解，密度逐渐降低，亚急性期可能出现与脑实质相近的等密度表现，这是容易漏诊的阶段慢性期血肿外围会形成新生血管丰富的包膜，可能导致反复微出血和血肿增大不同阶段的血肿治疗策略也有所不同，急性期多采取积极手术干预，而慢性期则可能需要特殊的引流技术或膜切除术急性硬膜下血肿临床表现体格检查要点瞳孔检查观察瞳孔大小、对称性及对光反应同侧瞳孔散大提示颞叶疝；双侧瞳孔散大提示中脑受压；Hutchinson瞳孔为严重脑疝的表现脑干反射包括角膜反射、眼球运动、前庭眼反射等这些反射的减弱或消失提示脑干功能受损，是深昏迷患者重要的评估指标生命体征监测血压、心率、呼吸频率及规律性Cushing三联征（高血压、心动过缓、呼吸不规则）提示严重颅内高压体格检查是急性硬膜下血肿患者评估的重要环节，特别是在急诊和基层医疗机构，及时识别危险信号能够指导下一步诊疗决策对于昏迷患者，应定期重复神经系统检查，监测病情变化值得注意的是，急性硬膜下血肿患者常合并其他损伤，全面体格检查不应仅限于神经系统颈椎损伤、胸腹部创伤以及四肢骨折在多发伤患者中较为常见，需要综合评估小儿特殊表现症状隐匿性前囟改变婴幼儿颅骨可塑性强，前囟未闭前囟饱满或隆起是婴幼儿颅内压升合，可在一定程度上缓解颅内压升高的重要体征应定期检查前囟张高，导致典型症状出现延迟早期力和形态变化，结合颅围测量，评可仅表现为烦躁不安、哭闹或进食估颅内压状况减少，容易被忽视易误诊情况无明显外伤史的婴幼儿硬膜下血肿常被误诊为感染性疾病或代谢障碍临床上需警惕非意外伤害（虐待）导致的摇晃婴儿综合征婴幼儿急性硬膜下血肿的诊断具有特殊挑战性与成人不同，儿童脑组织含水量高，脑实质与硬膜之间空间小，即使少量血肿也可能导致严重后果同时，由于语言表达能力有限，症状识别主要依赖客观体征观察对于任何出现不明原因烦躁、呕吐或意识改变的婴幼儿，即使无明显外伤史，也应考虑颅内出血可能，及时行头颅影像学检查早期诊断和治疗对改善预后至关重要高龄患者特点表现不典型症状可能被归因于认知障碍或其他慢性疾病病程进展快脑萎缩使代偿空间减少，血肿扩大速度快合并用药多抗凝药物增加出血风险和血肿扩大可能老年人急性硬膜下血肿具有独特的临床特点和治疗挑战由于脑萎缩，老年人硬膜下腔相对增大，桥静脉拉长并承受更大张力，即使轻微外伤也可能导致血管破裂初始血肿体积虽可能较小，但由于脑组织弹性和代偿能力下降，病情往往进展迅速值得注意的是，老年患者可能缺乏典型的头痛和呕吐症状，而以意识障碍、行为改变或精神状态异常为首发表现这种表现容易被误认为是老年痴呆或精神疾病加重，导致诊断延迟对于任何出现不明原因精神状态改变的老年患者，尤其是有抗凝治疗史者，应考虑急性硬膜下血肿可能严重程度分级临床评估流程初步评估（分钟）0-5遵循ABCDE原则，确保气道通畅、呼吸有效、循环稳定快速神经评估（分钟）5-10GCS评分、瞳孔检查、肢体活动和脑干反射评估病史采集（分钟）10-15伤情、发病时间、既往史、用药史等关键信息收集综合评估与决策（分钟）15-30结合临床表现和影像学结果，制定初步治疗方案急性硬膜下血肿的临床评估应遵循快速、全面、动态的原则首先确保基本生命支持，包括维持气道通畅、有效呼吸和血流动力学稳定对于GCS≤8分的患者，应考虑早期气管插管，预防吸入性肺炎和确保氧合神经外科专科评估应关注意识状态变化、局灶性神经体征和脑疝征象动态监测至关重要，患者病情可能在短时间内急剧恶化完整病史采集有助于确定出血原因和风险因素，指导后续治疗决策实验室检查检查项目临床意义异常结果处理凝血功能评估出血风险和凝血障碍异常者需及时纠正后手术血常规评估贫血程度和感染状况贫血者输血，白细胞高警惕感染电解质评估水电解质平衡纠正电解质紊乱预防并发症肝肾功能评估重要器官功能状态调整用药方案，预防器官损伤血气分析评估氧合和酸碱状态指导呼吸支持和纠正酸碱失衡实验室检查是急性硬膜下血肿诊疗过程中不可或缺的环节对于计划手术治疗的患者，完整的凝血功能评估尤为重要国际标准化比值（INR）

1.

4、血小板计数100×10^9/L或活化部分凝血活酶时间（APTT）明显延长的患者，需在手术前纠正凝血功能异常对于长期服用抗凝药物的患者，可能需要使用凝血因子浓缩物、维生素K或鱼精蛋白等进行紧急逆转血常规、生化和血气分析有助于评估患者整体状况和并发症风险，为围手术期管理提供依据头颅检查CT典型表现继发性改变骨窗观察CT急性硬膜下血肿在CT上表现为贴附于颅骨大面积血肿常导致脑中线结构偏移、侧脑骨窗设置下可清晰显示是否合并颅骨骨内板的新月形高密度影，密度均匀，边界室受压变形、脑沟裂消失等表现严重者折颅底骨折可能伴随脑脊液漏，增加感清晰血肿可跨越颅骨缝，但不跨越大脑可见颞叶钩回疝和小脑扁桃体疝，属于危染风险；开放性骨折则需紧急清创和抗生镰和小脑幕等硬脑膜反折处及生命的紧急情况素治疗头颅CT是急性硬膜下血肿首选的影像学检查方法，具有快速、敏感度高、特异性强等优点对于任何疑似颅脑外伤患者，尤其是伴有意识障碍或神经功能缺损者，都应尽早完成平扫CT检查定量评估指标CT血肿厚度血肿跨部宽度中线结构偏移在血肿最厚处垂直测量，测量血肿沿颅腔周径延伸测量第三脑室或透明隔偏≥10mm通常考虑手术干的范围，反映血肿累及面离正中线的距离，≥5mm预血肿厚度与颅内压升积广泛分布的薄层血肿为显著偏移，提示存在明高程度密切相关，是预测也可能导致显著颅内压升显占位效应，常作为手术临床结局的重要指标高和临床症状指征之一CT定量评估为急性硬膜下血肿的治疗决策提供了客观依据研究表明，血肿厚度、中线移位和基底池状态是预测预后的独立因素厚度≥10mm、中线移位≥5mm、基底池受压或消失的患者，即使临床症状轻微，也应考虑早期手术干预除了血肿本身的测量，还应评估脑实质状态，如是否合并脑挫裂伤、脑水肿和脑灌注状况这些因素共同影响治疗策略选择和预后判断现代神经影像工作站可提供三维重建和容积测量，进一步提高评估精确度的应用MRI急性期应用局限性独特优势MRI磁共振成像（MRI）在急性硬膜下血肿急诊诊断中应用受限，主MRI对于亚急性期和慢性期硬膜下血肿具有更高敏感度，特别是要因为检查时间长、患者配合度要求高、监护设备适应性差等因等密度血肿更易被发现不同序列（T1WI、T2WI、FLAIR、素对于不稳定患者，CT仍是首选检查方法SWI等）可清晰显示血肿的演变阶段和内部结构然而，MRI在特定情况下具有不可替代的价值，尤其是对于CT磁敏感加权成像（SWI）对血液产物极为敏感，能发现微小出血表现不典型或诊断不明确的病例灶弥散加权成像（DWI）可评估脑实质缺血状态，为预后评估提供重要依据MRI在识别合并脑实质损伤方面优于CT，特别是前颅窝和后颅窝区域的小出血灶或皮质挫伤对于怀疑非外伤性原因（如动脉瘤或动静脉畸形）导致的急性硬膜下血肿，磁共振血管成像（MRA）和静脉成像（MRV）可提供重要线索，指导后续治疗其他成像学检查数字减影血管造影（）血管造影（）DSA CTCTA•金标准血管影像检查•无创、快速获取血管影像•可明确动脉瘤、血管畸形•对大中血管显示清晰•有创检查，适用于特定情况•对小血管敏感性较低灌注成像（）CT CTP•评估脑组织血流灌注状态•识别缺血半暗带区域•指导神经保护治疗对于无明显外伤史的急性硬膜下血肿患者，特别是位置不典型或伴有蛛网膜下腔出血者，应考虑进行血管成像检查排除血管性病变数字减影血管造影（DSA）是诊断脑血管病变的金标准，但由于其有创性和时间要求，临床上常先采用CT血管造影（CTA）进行初步筛查对于复杂病例，多模态影像学检查的综合应用能够提供更全面的信息CT灌注成像可评估脑组织的血流动力学变化，帮助判断继发性缺血的风险和范围功能性MRI和正电子发射断层扫描（PET）等检查在术前评估和预后预测中也具有一定价值影像表现与预后评估急性硬膜下血肿的鉴别诊断急性硬膜外血肿脑内血肿位于硬脑膜与颅骨之间，CT呈双凸透位于脑实质内的血肿，CT呈不规则或镜样高密度影，不跨越颅缝，多合并圆形高密度影，周围可有低密度水肿颅骨骨折，常见于颞部临床上可出带临床表现取决于出血部位，枕叶现典型的清醒-昏迷-清醒过程出血可出现视野缺损，基底节区出血常见对侧肢体偏瘫脑梗死急性期CT可表现为低密度区，但超早期可能无明显异常DWI可早期显示高信号临床起病通常较急性硬膜下血肿缓慢，头痛程度较轻，神经功能缺损与血管分布区域一致鉴别诊断对于急性硬膜下血肿的精准治疗至关重要部分病例可能同时存在多种颅内病变，如硬膜下血肿合并脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血，增加了诊断难度影像学表现与临床症状不匹配时（如小血肿伴严重神经功能缺损），应考虑潜在的合并损伤实践中，将患者的临床表现、影像学特征和病史结合分析，通常可得出准确诊断对于诊断不明确的复杂病例，多学科会诊和连续影像学监测有助于明确诊断和制定个体化治疗方案急性硬膜外血肿对比定位1硬膜外血肿位于硬脑膜与颅骨之间；硬膜下血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间形态2硬膜外血肿呈双凸透镜状；硬膜下血肿呈新月形范围3硬膜外血肿受颅缝限制；硬膜下血肿可跨越颅缝临床进程4硬膜外血肿可有典型清醒期；硬膜下血肿进展多较快急性硬膜外血肿与急性硬膜下血肿的鉴别主要基于解剖位置、影像学表现和临床特点硬膜外血肿主要由颅骨骨折导致的中硬膜动脉撕裂引起，因此大多数病例合并颅骨骨折（85%以上）由于血源为动脉，硬膜外血肿形成和进展通常较迅速，但受硬脑膜与颅骨的粘连限制，血肿范围相对有限相比之下，急性硬膜下血肿主要由桥静脉撕裂引起，血源为静脉，形成速度相对较慢，但由于硬膜下腔的解剖特点，血肿可沿脑表面广泛扩散在治疗方面，两者都可能需要紧急手术干预，但手术方式和预后有所不同，硬膜外血肿及时治疗预后通常优于硬膜下血肿合并其他颅脑损伤识别45%脑挫裂伤脑实质内多发斑点状或片状出血，常见于额叶、颞叶皮质30%颅骨骨折线状或凹陷性骨折，可合并气颅或脑脊液漏25%蛛网膜下腔出血脑池、脑沟内见高密度影，呈弥漫性分布15%弥漫性轴索损伤CT可能无明显异常，MRI显示脑白质多发小出血灶急性硬膜下血肿患者常合并其他颅脑损伤，这些合并损伤可能显著影响治疗策略和预后研究表明，约70%的急性硬膜下血肿患者同时存在脑挫裂伤、颅骨骨折或其他颅内损伤识别这些合并损伤有助于制定综合治疗方案，避免并发症弥漫性轴索损伤（DAI）虽在常规CT上不易发现，但对预后影响重大MRI特别是弥散张量成像（DTI）能够更好地显示轴索损伤的范围和严重程度对于临床表现与血肿程度不匹配的患者，应高度怀疑合并DAI，预后评估需更谨慎保守治疗目标清除血肿控制颅内压通过手术方式去除占位性血肿，减轻对脑组维持颅内压20mmHg，确保充分的脑灌注织的压迫防止继发损伤维持脑灌注4避免缺氧、低血压和高颅压导致的二次脑损保持脑灌注压60mmHg，避免脑缺血伤急性硬膜下血肿治疗的核心目标是通过综合措施减轻原发性损伤并防止继发性损伤进一步发展在急性期，迅速清除占位性血肿，降低颅内压是关键研究表明，颅内压持续20mmHg或脑灌注压60mmHg与不良预后密切相关除了外科干预，维持适当的氧合（PaO280mmHg）、血压（收缩压90mmHg）和体温（36-37℃）同样重要避免低血糖和电解质紊乱也有助于稳定神经元功能现代治疗强调多学科协作和整体管理，将上述目标有机结合，制定个体化治疗方案治疗决策流程初始评估综合临床表现、影像学特点和患者基础状况风险分层根据血肿厚度、中线移位和GCS评分进行危险分层治疗路径选择高危患者→手术治疗；低危患者→保守治疗+密切监测动态评估定期复查头颅CT和神经功能，及时调整治疗策略急性硬膜下血肿的治疗决策应基于全面评估和个体化原则临床实践中，主要参考三大类因素临床表现（特别是GCS评分和神经功能状态）、影像学特征（血肿厚度、中线移位、合并损伤）以及患者因素（年龄、基础疾病、抗凝状态）目前国际指南推荐，对于血肿厚度10mm或中线移位5mm的患者，无论GCS评分如何，均应考虑手术干预对于血肿较小但临床症状进行性加重的患者，也应考虑早期手术保守治疗患者需在专业神经监护病房持续监测，一旦出现恶化征象，应立即重新评估治疗策略急诊处理要点气道管理GCS≤8分患者应考虑气管插管，确保气道通畅和充分氧合规范插管程序可避免颅内压急剧升高，推荐使用丙泊酚、利多卡因和琥珀胆碱等药物，减少插管反应穿刺减压对于迅速恶化且无法立即开颅的患者，颅骨钻孔引流可作为挽救性措施这种黄金小时内的紧急减压可能挽救生命，但随后仍需正式手术清除血肿药物治疗高渗剂（甘露醇

0.25-1g/kg或高渗盐水）可短期降低颅内压抗癫痫药物对有癫痫风险的患者预防性使用纠正凝血功能异常是手术前的必要步骤急性硬膜下血肿的急诊处理强调快速评估和及时干预患者到达后应立即评估ABC（气道、呼吸、循环），确保基本生命支持对于呕吐或昏迷患者，侧卧位和吸痰可防止误吸头部抬高15-30°有助于促进静脉回流，降低颅内压初步稳定后，应尽快完成头颅CT和相关检查，制定治疗计划对于临床恶化迅速的患者，可能需要在CT室直接安排紧急手术整个急诊处理过程应遵循高效、规范的流程，争分夺秒抢救生命血肿手术适应证血肿厚度标准中线移位标准血肿厚度10mm，无论GCS评分如中线结构移位5mm提示显著占位效何，均建议手术治疗血肿厚度与颅应，即使血肿较薄，也应考虑手术干内压升高程度紧密相关，厚度每增加预中线移位程度是预测术后神经功1mm，死亡风险增加约4%能恢复的重要指标3临床症状标准任何GCS评分下降≥2分或出现新的局灶性神经功能缺损，即使血肿较小，也应考虑手术治疗临床恶化是血肿扩大或脑水肿加重的警示信号手术干预是急性硬膜下血肿治疗的核心美国神经外科学会和中华医学会神经外科分会指南均推荐，符合上述任一标准的患者应考虑手术治疗然而，手术决策仍需综合考虑患者整体情况，尤其是对于极重度昏迷（GCS=3且双侧瞳孔散大固定）超过6小时的患者，手术获益有限，应与家属充分沟通值得注意的是，即使血肿较薄（10mm），如合并明显脑水肿或临床症状严重，也应考虑手术干预，特别是减压性开颅术，以控制颅内压和改善脑灌注手术时机越早，预后可能越好，争取在伤后4小时内完成手术被认为是理想的黄金时间窗非手术治疗指征适应证监测要求血肿厚度10mm，中线移位5mm，GCS评分稳需在神经监护病房持续监测生命体征和神经功能定在13-15分的患者状态干预阈值复查频率一旦出现神经功能恶化或影像学发现血肿增大，至少进行2-3次头颅CT复查，确认血肿无扩大趋势3应立即考虑手术非手术治疗适用于部分小血肿且临床表现稳定的患者这些患者通常具有较好的意识状态、无明显神经功能缺损，且血肿对脑组织的占位效应有限非手术治疗并非简单的等待观察，而是需要积极的保守管理，包括维持合适的脑灌注压、避免颅内压升高、预防并发症等保守治疗期间的监测至关重要神经功能评估应每小时进行，包括GCS评分、瞳孔反应和肢体活动头颅CT复查通常在入院后6-12小时、24小时和72小时进行，有条件的中心可考虑床旁超声监测一旦出现任何恶化征象，应立即重新评估治疗策略，不恰当的坚持保守治疗可能错过最佳手术时机血肿清除术流程封闭与引流血肿清除与止血根据脑组织膨出情况决定是否放回骨瓣开颅与硬膜切开轻柔分离硬膜与蛛网膜间隙，彻底清除血硬膜水密缝合或补片修复常规留置硬膜体位与切口设计颅骨钻孔后连接成骨瓣，掀起硬脑膜对肿仔细检查出血来源，特别是桥静脉断下引流管24-48小时根据血肿位置选择适当体位，通常为仰卧于重度水肿患者，可适当扩大骨窗或行颞端，使用双极电凝、明胶海绵等方法止位头偏向对侧皮肤切口多采用马蹄形或肌下减压血直线型切口，覆盖血肿主体区域血肿清除术是治疗急性硬膜下血肿的主要手术方式手术准备阶段应完善凝血功能评估，必要时进行纠正；麻醉诱导应避免颅内压急剧升高，可使用少量甘露醇预处理手术中保持适当的脑灌注压和氧合状态对预防继发性损伤至关重要手术技术要点包括充分暴露、轻柔操作和彻底止血对于伴有明显脑肿胀的患者，骨瓣减压更为关键，可考虑不回置骨瓣或额颞顶大骨瓣减压术中常规于硬膜下腔放置引流管，有助于引流残余血液和监测再出血钻孔引流术适应证手术要点局限性•高龄虚弱患者•穿刺点选择在血肿最厚处•对大块凝血清除有限•小儿薄层血肿•常规2-3个钻孔•不适合多间隔血肿•急诊救治条件有限•生理盐水冲洗血肿•再出血难以控制•急性恶化需紧急减压•留置引流管24-72小时•减压效果不如开颅钻孔引流术是治疗急性硬膜下血肿的微创选择，适用于特定患者群体手术通常在局部麻醉下进行，在血肿最厚处钻1-2个约

1.5cm直径的颅骨小孔，切开硬脑膜后引流血液若血肿呈液态，可获得良好引流效果；若为凝固状态，则需反复冲洗或考虑转为开颅手术此技术优势在于创伤小、操作简便、可在基层医院实施对于偏远地区无法立即转运至神经外科中心的危重患者，钻孔引流可作为挽救性措施然而，其主要局限在于清除血肿不彻底，对脑水肿控制效果有限研究显示，约25-30%的患者后续仍需开颅手术大骨瓣开颅减压术单侧大骨瓣双侧大骨瓣颞部减压最常用的减压方式，骨瓣直径至少12cm，包括额-适用于双侧血肿或弥漫性脑水肿严重的患者手术针对颞叶疝的快速救命手段，包括颞肌切除和颞骨颞-顶区域适用于单侧血肿并脑水肿明显的患创伤大，但减压效果最佳研究显示，对于GCS评切除手术时间短，可快速减轻颞叶压力，为进一者手术可同时清除血肿和减轻脑水肿，术后颅内分≤5分且合并严重脑水肿的患者，双侧减压可能提步处理赢得时间常用于急诊中瞳孔散大迅速进展压降低明显高存活率的危重患者大骨瓣开颅减压术是处理伴有严重脑水肿急性硬膜下血肿的关键技术通过切除大面积颅骨，打开硬脑膜，为肿胀的脑组织提供额外空间，有效降低颅内压，改善脑灌注研究表明，及时的减压手术可使颅内压立即下降30-50%，显著降低病死率手术关键在于足够大的骨窗和适当的硬脑膜处理骨瓣直径应至少12cm，位于血肿一侧，包括额颞顶区域硬脑膜需充分切开并进行扩大修补，通常使用人工硬脑膜或阔筋膜术后骨瓣可冷冻保存或置于腹壁皮下，待脑水肿消退后（通常3-6个月）再行颅骨修补术手术相关并发症感染切口感染、硬膜下脓肿和脑膜炎再出血手术区域出血或远处新发血肿脑水肿3术后脑组织肿胀加重癫痫发作早期或晚期术后癫痫颅骨缺损综合征大骨瓣切除后的并发症手术治疗急性硬膜下血肿可能伴随多种并发症，影响患者预后感染是常见并发症之一，发生率约4-8%，尤其在紧急手术、凝血功能异常和免疫功能低下患者中更为常见预防措施包括规范术前皮肤准备、术中严格无菌操作和围术期预防性抗生素使用再出血是危及生命的严重并发症，约3-7%的患者术后可能出现，与凝血功能异常和血压波动有关术中彻底止血和围术期凝血功能管理可降低风险对于大骨瓣减压患者，颅骨缺损综合征（包括局部凹陷、头痛、眩晕和神经功能波动）可影响生活质量，及时的颅骨修补可改善症状围手术期管理术前准备术后监护术前准备应迅速高效，包括完善相关检查和纠正凝血功能异常术后患者应转入神经外科ICU进行密切监护关键监测指标包括对于服用抗凝药物的患者，可使用维生素K、新鲜冰冻血浆或凝颅内压、脑灌注压、血流动力学参数和神经功能状态颅内压监血因子浓缩物进行紧急逆转严重贫血者（血红蛋白7g/dl）测可通过脑室引流或脑实质探头实现，目标是维持颅内压需输注红细胞患者应保持气道通畅，必要时提前气管插管20mmHg和脑灌注压60mmHg定期进行瞳孔检查和肢体活动评估，发现异常及时复查头颅CT术后48小时内是再出血的高风险期，应控制血压在适当范围（通常收缩压110-160mmHg）体温管理是围手术期的重要环节轻度低温（35-36℃）可能具有神经保护作用，但过度低温可增加感染和凝血障碍风险高热应积极控制，目标体温通常为36-37℃血糖控制也很重要，研究表明，维持血糖在7-10mmol/L范围可改善预后控制颅内高压措施一线措施头位抬高15-30°、避免颈静脉受压、维持适当镇静镇痛二线措施高渗溶液（甘露醇

0.25-1g/kg或3%高渗盐水）三线措施3亚低温治疗（35-36℃）、巴比妥类药物诱导昏迷挽救措施减压性开颅术、去骨瓣减压、颞肌切除控制颅内高压是急性硬膜下血肿治疗的核心目标之一高颅内压不仅直接损伤脑组织，还降低脑灌注压，导致脑缺血系统性、阶梯式的颅内压管理策略对改善预后至关重要一线措施包括保持适当体位和保证气道通畅，这些简单措施可降低颅内压5-8mmHg二线措施主要是高渗治疗，甘露醇和高渗盐水是最常用的降颅压药物，但需注意电解质紊乱和肾功能不全等风险对于药物难以控制的顽固性颅内高压，可考虑亚低温治疗或巴比妥类药物诱导昏迷对于保守治疗中出现难治性颅内高压的患者，应及时调整策略，考虑手术减压抗凝药物管理抗凝药物紧急逆转方法逆转时间华法林维生素K+PCC/FFP15-60分钟肝素鱼精蛋白5-10分钟DOAC达比加群异凝血酶原复合物30-60分钟DOAC利伐沙班等PCC/rFVIIa15-30分钟抗血小板药物血小板输注立即抗凝药物管理是急性硬膜下血肿治疗的关键挑战，尤其对于老年患者抗凝药物相关的硬膜下血肿通常进展更快，血肿更大，预后更差对于华法林相关出血，应立即给予维生素K（10mg静脉注射）和凝血酶原复合物（PCC，25-50IU/kg）或新鲜冰冻血浆（FFP，10-15ml/kg）新型口服抗凝药（DOAC）导致的出血更难处理，目前达比加群有特异性拮抗剂（依达珠单抗），其余DOAC可考虑使用PCC或重组活化因子VII抗血小板药物导致的出血可通过血小板输注部分逆转急性期控制出血后，还需根据患者原发疾病风险评估，制定长期抗凝策略，通常建议在出血稳定4-8周后重新评估恢复抗凝的必要性和安全性并发症及处理急性硬膜下血肿患者常面临多种并发症，及时识别和处理这些并发症对改善预后至关重要迟发性脑水肿是常见且危险的并发症，通常在伤后3-5天达到高峰表现为颅内压升高、意识水平下降和脑疝征象处理包括加强降颅压治疗和必要时进行减压手术继发性癫痫发生率约10-15%，尤其在颞叶血肿患者中更为常见根据最新指南，预防性抗癫痫药物仅推荐使用7天，应用左乙拉西坦或丙戊酸钠等新型药物术后感染（包括切口感染、硬膜下脓肿和脑膜炎）发生率3-5%，表现为发热、白细胞升高、伤口红肿或脑膜刺激征，需积极抗生素治疗，必要时手术清创预后影响因素预后评估量表格拉斯哥预后评分（）改良量表（）蒙特利尔认知评估量表（）GOS RankinmRS MoCA分为5级1级（死亡）、2级（持续植物状评估日常生活能力，分为0-6级，0级为无症全面评估认知功能，包括注意力、执行功态）、3级（严重残疾）、4级（中度残状，6级为死亡相比GOS更注重功能独立能、记忆力等对轻度认知障碍敏感，有助疾）、5级（良好恢复）GOS是神经外科性评估，适用于长期随访mRS≤2通常被认于早期发现脑损伤后的认知缺陷，指导康复最常用的预后评估工具，简单直观，但对认为是良好预后的标志训练知和心理功能评估不够敏感预后评估量表在急性硬膜下血肿患者的临床管理中具有重要价值这些量表不仅有助于客观记录患者恢复情况，还可用于预测长期功能结局，指导康复策略制定通常在出院时、术后3个月、6个月和12个月进行系统评估研究表明，约30-35%的急性硬膜下血肿存活患者可达到良好预后（GOS4-5分），40-45%的患者存在不同程度的残疾（GOS2-3分），总体死亡率约为20-30%预后评估应结合量表评分和临床症状，全面考虑患者的功能状态、生活质量和社会参与度康复与随访早期康复（住院期）手术后24-48小时即可开始被动关节活动和体位变换，预防褥疮和关节挛缩意识清醒后，逐步过渡到主动活动训练和床边站立训练早期康复还包括吞咽功能评估和训练，预防误吸性肺炎中期康复（个月）1-3重点是运动功能恢复和日常生活能力训练针对偏瘫患者的肢体功能训练、平衡训练和步态训练构成康复核心认知功能障碍患者可进行注意力、记忆力和执行功能训练言语障碍者需接受语言治疗长期康复（个月以上）3目标是最大限度恢复社会功能和生活质量包括职业技能重建、心理适应和社会支持系统建立家庭康复计划和定期随访监测是长期康复的重要组成部分系统的康复干预对改善急性硬膜下血肿患者的预后至关重要早期康复介入可减少并发症，加速功能恢复研究表明，术后72小时内开始康复训练的患者，功能恢复水平显著优于延迟康复者随访监测是康复过程的重要组成部分，通常在术后1个月、3个月、6个月和12个月进行头颅CT复查和神经功能评估随访内容应包括神经功能评分、认知功能测试、日常生活能力评估和影像学检查对于放置颅骨缺损的患者，需在脑水肿消退后（通常术后3-6个月）评估颅骨修补手术时机长期随访中还应关注癫痫发作、慢性头痛等远期并发症的管理儿童老年特殊管理/儿童患者特殊考虑老年患者特殊考虑儿童急性硬膜下血肿具有独特的病理生理特点和治疗策略由于老年患者由于脑萎缩、桥静脉脆性增加和凝血功能改变，急性硬颅骨可塑性强、脑组织含水量高，儿童可能表现出与成人不同的膜下血肿发生率高且预后差临床表现可能不典型，常被误认为临床症状诊断上更依赖前囟改变和颅围增加等体征脑卒中或痴呆加重治疗方面，儿童对保守治疗反应通常较好，小血肿可考虑密切观治疗决策需综合考虑患者基础状况、合并疾病和预期寿命对于察手术倾向于选择微创方式，如钻孔引流术，以减少对发育中高龄重症患者，微创手术（如钻孔引流）可能是合理选择术后脑组织的影响术后癫痫发生率较高，可能需更长时间的抗癫痫并发症风险增高，需加强预防和监测康复期应特别关注认知功预防能恢复和预防跌倒，以避免再次损伤无论儿童还是老年患者，个体化治疗路径是管理急性硬膜下血肿的关键对于儿童，应避免过度治疗导致发育受损；对于老年人，则需平衡手术风险与获益两类特殊人群均需全科协作管理，儿童可能需要儿科、神经外科和儿童康复专家共同参与；老年患者则可能需要老年医学、内科和神经外科的协作典型病例分享

（一）病例背景45岁男性，交通事故致头部外伤，现场短暂昏迷后清醒，GCS评分14分2小时后意识迅速恶化，GCS降至7分，右侧瞳孔散大影像学表现紧急头颅CT示左侧急性硬膜下血肿，厚度约18mm，中线结构右移12mm，左侧侧脑室受压明显，基底池变窄治疗过程立即气管插管，快速补液，静脉推注甘露醇125ml紧急行左侧大骨瓣减压+硬膜下血肿清除术，手术发现脑组织明显肿胀，选择不回置骨瓣治疗结局4术后转ICU，维持亚低温治疗48小时，颅内压监测最高达26mmHg术后4天意识逐渐好转，拔管后GCS恢复至14分3个月随访GOS评分4分，可基本自理本例典型展示了急性硬膜下血肿谈话后死亡的特征性表现患者初始损伤后仍保持较好意识状态，但随着血肿扩大和脑水肿发展，神经功能迅速恶化此类病例强调了早期识别、快速诊断和紧急手术干预的重要性从治疗策略看，该患者采取了大骨瓣减压而非简单血肿清除，这对于合并脑水肿的患者非常关键术后亚低温治疗和严格的颅内压监测也是预后良好的重要因素同时，该例也说明即使初始神经功能严重受损（GCS=7分），及时正确的治疗仍能带来较好预后典型病例分享

（二）岁82患者年龄高龄女性，服用阿司匹林预防心脑血管疾病天3症状持续时间轻微跌倒后渐进性头痛、嗜睡和言语减少7mm血肿最大厚度右侧硬膜下薄层血肿，中线轻度左移分5出院GOS评分经保守治疗后恢复良好，可完全自理这位82岁高龄女性患者的病例展示了老年人急性硬膜下血肿的特殊性患者因轻微跌倒后出现非特异性症状，初诊时容易被误认为是老年认知障碍或脑卒中头颅CT发现的薄层血肿（厚度7mm）不符合典型手术指征，且考虑到患者高龄和长期服用抗血小板药物，团队经过讨论决定采取保守治疗策略保守治疗包括停用抗血小板药物、静脉补液、营养神经药物和密切神经功能监测入院后第

2、

4、7天行头颅CT复查，确认血肿无明显增大，中线结构维持稳定患者症状逐渐缓解，认知功能恢复至基线水平该病例说明，对于部分高龄轻症患者，在充分评估和密切监测下，保守治疗也能获得良好预后，避免了手术风险近五年国内外指南要点美国神经外科学会指南（）中华医学会神经外科分会共识2022（）2020•GCS≤8分且血肿厚度10mm或中线移位5mm，强烈推荐手术（I级证据）•急性硬膜下血肿厚度≥10mm或中线移位≥5mm，建议手术治疗•GCS9-12分且进行性恶化，推荐手术（II级证据）•首次CT发现的小血肿，如临床症状轻微可保守治疗，但需6-12小时复查CT•手术时机建议在伤后4小时内（II级证据）•对于合并严重脑水肿患者，推荐大骨瓣减压术欧洲神经外伤学会指南（）2019•强调个体化治疗决策，考虑患者年龄和基础状况•推荐使用颅内压监测指导治疗（IIa级证据）•高龄患者（75岁）应综合评估手术风险与获益近五年来，急性硬膜下血肿的诊疗指南有多项更新美国指南增加了基于证据等级的推荐强度分级，并更新了手术时机的具体建议中国指南更注重本土化实践经验，对基层医院的处理流程提供了详细指导欧洲指南则更强调个体化治疗和患者预后因素评估各国指南在手术指征的核心标准上基本一致，但在特殊人群（如老年人、抗凝患者）的管理策略上有所差异值得注意的是，近年指南对早期康复干预和多学科协作管理给予了更多关注，反映了急性硬膜下血肿治疗理念从单纯手术向全程管理的转变最新影像及微创技术进展人工智能辅助诊断神经内镜技术床旁实时监测基于深度学习的血肿自动识内镜辅助下的微创血肿清除超声经颅多普勒和近红外光别和定量系统可在数秒内完术通过小切口（2-3cm）完谱技术可提供床旁实时脑血成血肿体积、厚度和中线移成手术，减少脑组织损伤流和氧合状态监测，无需反位的精确测量，提高诊断效适用于液态血肿较多的病复CT检查便携式CT设备允率，减少人为误差最新研例，可与传统开颅术结合使许在ICU完成扫描，避免危究显示，AI算法对小血肿的用新一代内镜配备双通道重患者转运风险检出灵敏度可达95%以上操作系统，大大提高了操作灵活性技术创新正在改变急性硬膜下血肿的诊疗模式成像技术方面，双能CT和先进MRI序列（如ASL、SWI和DTI）可提供更丰富的血肿特征和脑组织状态信息这些功能性成像有助于评估脑灌注状况和微结构完整性，指导个体化治疗决策手术方面，立体定向导航系统提高了手术精确度，特别是针对多发或复杂血肿微创血肿抽吸装置（如Apollo系统）通过细导管在影像引导下抽吸血肿，进一步减少手术创伤同时，新型止血材料和可降解的人工硬脑膜替代物减少了手术并发症这些技术进步不仅提高了治疗效果，也缩短了康复时间急性硬膜下血肿的防治策略交通安全家庭防护推广安全驾驶，严格执行酒驾法规，改善道路基老年人防跌倒措施，包括家居环境改造和平衡能础设施力训练急救体系优化高危人群管理提高院前识别能力，建立区域转诊网络，减少诊抗凝患者定期随访，个体化调整用药方案，教育疗延误跌倒预防预防始终优于治疗，针对急性硬膜下血肿的防治策略应从多层面展开社会层面，加强交通安全宣传教育，严格执行安全带和头盔使用规定，可显著降低交通事故导致的严重颅脑损伤研究显示，安全带和安全气囊的普及使得交通事故相关颅脑外伤死亡率降低约30%对于老年人这一特殊高危群体，跌倒预防是关键社区老年人跌倒风险评估、平衡功能训练和家居环境改造等综合干预可减少40%以上的跌倒发生率对于接受抗凝治疗的患者，需权衡出血风险与血栓风险，个体化调整用药方案，并定期监测此外，完善区域急救网络和脑创伤中心建设，可确保患者在黄金时间窗内得到规范化救治多学科协作经验院前急救现场评估和初步处理，稳定生命体征急诊科快速分诊，完成初步诊断与评估神经外科手术决策与操作，围手术期管理重症医学科术后监护，颅内压管理，并发症防治急性硬膜下血肿的有效管理需要无缝衔接的多学科协作首先，院前急救人员需具备基本的神经损伤识别能力，实施恰当的现场稳定措施，并快速转运至具备神经外科能力的医院急诊科负责快速评估和分诊，组织完成影像学和实验室检查，并协调各专科会诊神经外科是核心决策和治疗团队，负责手术适应证评估、手术实施和术后管理重症医学科在围手术期生命支持、器官功能维护和并发症防治中发挥关键作用此外，还需放射科提供及时准确的影像学诊断，血液科协助凝血功能管理，康复科早期介入功能训练建立以患者为中心的多学科协作模式，是提高救治成功率和改善长期预后的关键本课小结与思考核心理念更新从单纯手术向全程综合管理转变多学科协作建立有效的院前-院内-康复一体化流程精准医学应用基于患者特征和影像学指标的个体化治疗循证实践遵循最新指南并结合本土临床经验未解问题老年患者治疗获益、微创技术应用边界等本课程系统介绍了急性硬膜下血肿的诊断与治疗关键环节从基础病理生理到临床实践，从传统开颅到现代微创技术，从急性期处理到长期康复管理，全面涵盖了规范化诊疗的各个方面核心要点包括准确理解病理机制、掌握影像学诊断标准、熟悉手术与非手术治疗指征、预防和处理常见并发症我们特别强调，急性硬膜下血肿的管理应坚持个体化、动态化原则，不断整合新证据与新技术临床决策应充分考虑患者年龄、基础状况、血肿特征和医疗资源等多重因素未来研究方向包括优化老年患者治疗策略、探索微创技术的应用边界、研发更精准的预后预测模型，以及制定更全面的康复方案参考文献与致谢本课程内容基于最新国际国内权威文献和临床指南，包括美国神经外科学会《创伤性脑损伤管理指南》（2022年版）、中华医学会神经外科学分会《急性硬膜下血肿诊疗专家共识》（2020年版）以及近五年发表在《Neurosurgery》、《Journal ofNeurotrauma》等期刊的高质量研究特别感谢神经外科、急诊医学科、重症医学科、神经影像科、麻醉科、康复医学科等多学科团队的共同努力与支持同时感谢所有在教学和临床实践中给予宝贵建议的同仁和学生我们将持续更新课程内容，融入最新研究进展和临床经验，不断提高急性硬膜下血肿的诊疗水平，为患者提供更优质的医疗服务。