《急性缺血性脑卒中》课件：《脑梗死的紧急处理》

急性缺血性脑卒中脑梗死的紧急处理欢迎各位参加本次《急性缺血性脑卒中脑梗死的紧急处理》专题讲座脑梗死是一种时间敏感性极高的疾病，正确及时的救治能显著降低死亡率和致残率本次讲座我们将系统介绍脑梗死的识别、院前急救以及院内紧急处置流程通过深入了解时间就是大脑的核心理念，掌握等快速识别方BE FAST法，熟悉静脉溶栓和机械取栓等最新治疗进展，我们可以显著提高脑梗死患者的救治成功率无论您是专业医护人员、基层医生还是对此感兴趣的公众，本课程都将为您提供系统实用的知识脑梗死简介定义与发病机制临床分型脑梗死是指因脑部血液供应突然中断，导致局部脑组织缺血、根据病因及发病机制，脑梗死主要分为大动脉粥样硬化型、缺氧，引起脑细胞损伤或死亡的病理状态主要机制为血栓小血管闭塞型、心源性栓塞型、其他明确病因型和病因不明形成、栓子阻塞或血流动力学异常，造成脑动脉血流中断，型五大类脑组织缺血坏死不同类型的脑梗死表现出不同的临床特点和救治策略大动随着时间的推移，缺血区周围会形成半暗带，是救治的关脉粥样硬化型多伴有颈动脉狭窄；小血管闭塞型常见于高血键目标区域由于脑组织对缺血极为敏感，通常分钟后压患者；心源性栓塞型常与心房颤动相关，且梗死范围大，4-6就会出现不可逆损伤，故有时间就是大脑之说病情重流行病学数据脑梗死的致残与负担75%40%致残率严重依赖率脑梗死幸存患者中有永久性功能障碍比例需要持续护理和生活辅助的比例亿1200年经济负担中国脑卒中年直接医疗支出人民币脑梗死未能及时就诊会导致永久性神经功能缺损，包括偏瘫、失语、吞咽障碍、认知障碍等每名患者中就有名会遗留不同程度残疾，极大影响生活质量43对家庭而言，患者长期卧床需要专人照顾，照护者往往承受巨大压力，陷入因病致贫的困境；对社会而言，巨额医疗支出和劳动力损失构成沉重经济负担据估算，中国每年用于脑卒中的卫生资源支出占卫生总支出的近3%发病机制回顾脑组织缺血坏死神经元死亡，功能障碍脑血流中断能量代谢障碍，乳酸堆积动脉阻塞血栓形成或栓子脱落危险因素累积高血压、糖尿病、血脂异常等脑梗死的核心病理机制是脑血管阻塞导致的血流中断当血管内斑块破裂或血栓形成时，会导致局部血流减少或完全阻断，使供血区域脑组织缺血缺氧大脑对缺氧极为敏感，短时间内就会出现能量代谢障碍，减少，离子泵功能失调ATP随后会激活一系列细胞损伤级联反应，包括兴奋性毒性、自由基损伤、炎症反应及细胞凋亡等，最终导致神经元死亡值得注意的是，缺血中心周围存在功能受损但结构完整的缺血半暗带，是抢救治疗的主要目标卒中三大类型对比类型缺血性脑卒中出血性脑卒中短暂性脑缺血发作病因动脉阻塞，血流中血管破裂，脑内出短暂血流减少，自断血行恢复占比约约约70%25%5%发病特点常在睡眠或晨起时多在活动时突发，症状短暂，小时24发生进展迅速内消失表现早期可能正常，后高密度影通常正常CT期低密度影治疗原则溶栓、抗栓、神经控制出血、降颅压预防转化为完全性保护卒中缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的类型，占全部卒中的，主要是由于动脉阻塞导致的局部70%脑组织缺血坏死；出血性脑卒中则是由于脑血管破裂引起的脑实质内出血或蛛网膜下腔出血，病情进展更为迅速；短暂性脑缺血发作则是短暂的神经功能障碍，通常在小时内恢复，但TIA24其重要性不容忽视，因为的患者会在个月内发生完全性卒中20%TIA3急性缺血性脑卒中发病特点突发性症状在几秒至几分钟内快速出现，无明显前兆局灶性根据受累血管支配区不同，表现出局限性神经功能缺损时间窗有限从发病到有效治疗时间窗口极为有限，典型为小时

4.5进展多变部分可呈进行性加重，部分可自行改善急性缺血性脑卒中最显著的特点是其高度的时间敏感性患者通常在睡眠中或刚醒时发病，无任何预警，症状迅速出现约有的患者会出现早期神经功能恶化，称为进展性卒中，通常在发病后33-40%24-72小时内发生临床症状高度依赖受累血管的分布中大脑动脉梗死表现为对侧肢体瘫痪和感觉障碍；前大脑动脉梗死主要累及下肢；后循环梗死则可能出现眩晕、呕吐和平衡障碍值得注意的是，的患者在清醒时60-70%无自觉症状，这大大增加了早期识别和救治的难度时间就是大脑每分钟死亡万神经元190相当于年的脑老化

3.6每小时流失亿神经元

1.2大约相当于人生存不到年4延迟到院增加死亡风险30%每分钟延误增加的致残风险3010%时间就是大脑是急性缺血性脑卒中救治的核心理念研究显示，在缺血性脑卒中发生后，平均每分钟有万个神经元、亿个突触190140和英里的神经纤维死亡，每小时约有相当于年正常脑老化的神经元丢失

7.

53.6时间延误直接影响治疗效果静脉溶栓在发病后分钟内进行，约有患者可恢复独立生活；而延迟到小时，这一比例降至临9050%330%床研究表明，从发病到治疗的每分钟延误，都会使患者出院回家的可能性降低约因此，迅速识别、紧急转运和快速治疗是关键154%常见危险因素糖尿病高血压糖尿病患者卒中风险增加倍，且预后

1.5-3脑卒中最重要的可控危险因素，每增加更差，卒中风险增加倍20/10mmHg1吸烟吸烟者卒中风险是非吸烟者的倍2-4颈动脉狭窄心房颤动狭窄时，卒中年风险为≥70%5-15%非瓣膜性房颤患者卒中风险增加倍5高血压是最重要的可控危险因素，约的脑卒中患者伴有高血压持续的血压升高会导致血管内皮损伤，加速动脉粥样硬化进程有效85%控制高血压可降低的卒中风险35-44%心房颤动是心源性脑栓塞的主要原因，其发生率随年龄增长而升高除上述主要危险因素外，高脂血症、肥胖、缺乏运动、酗酒及某些遗传因素也与脑梗死密切相关值得注意的是，多种危险因素叠加会产生协同作用，显著增加发病风险典型临床表现单侧面部麻木或下垂常表现为口角歪斜，一侧面颊下垂，笑时面部不对称单侧肢体无力或麻木上肢无力表现为不能平举或快速下落，下肢表现为行走不稳或偏瘫言语障碍表现为构音不清、说话含糊或理解障碍，严重者完全不能表达视觉障碍单眼或双眼视力模糊，视野缺损，复视急性缺血性脑卒中的临床表现高度依赖于受累血管的分布区域最常见的是中大脑动脉供血区梗死，表现为对侧肢体（尤其是面部和上肢）的瘫痪和感觉障碍，以及不同程度的言语障碍前大脑动脉梗死患者主要表现为对侧下肢瘫痪；后大脑动脉梗死则可出现同侧视野缺损；基底动脉或椎动脉梗死可导致眩晕、呕吐、共济失调、感觉障碍和吞咽困难等此外，约的患25-30%者会出现意识障碍，尤其是脑干和大面积大脑半球梗死患者原则快速识别BE FAST平衡B-突然出现平衡问题或协调障碍眼睛E-一只或两只眼睛视力突然模糊面部F-面部不对称，一侧下垂手臂A-一侧上肢无力或不能抬起言语S-言语含糊不清或理解困难时间T-记录发病时间并立即拨打120是对传统法则的扩展，增加了平衡和眼睛症状的评估，提高了对后循环卒中的识别率研究显示，应用可识别约的急性卒中病例，比传统法则高出BE FASTFAST BE FAST95%FAST14%在实际应用中，要求患者露出牙齿或微笑观察面部对称性；要求患者闭眼举起双臂秒钟检查偏瘫；要求患者重复简单句子评估言语功能一旦发现任何一条症状，应立即拨打急救电话对于医疗专业10BE FAST人员，建议结合更详细的卒中量表如评分进行评估NIHSS卒中早期预警信号短暂性神经功能障碍轻微但持续存在的症状持续几分钟至小时内消失的单侧肢体无轻度但持续的头痛、轻微言语含糊、单侧24力、麻木、言语障碍等，为短暂性脑缺血手指灵活性下降、走路轻微不稳等微妙变发作，是重要的预警信号化，常被忽视但可能是卒中早期表现TIA研究表明，约的患者会在这类软性症状在老年人中尤为常见，且10-15%TIA3个月内发生完全性卒中，其中约一半发生与传统卒中症状相比不易识别在后的小时内TIA48非典型症状单纯眩晕、恶心呕吐、意识模糊、行为改变等非局灶性症状，在后循环卒中中较为常见女性、老年人和伴有糖尿病的患者更容易出现非典型症状，增加了早期识别的难度早期识别这些预警信号对于预防重大卒中至关重要有研究表明，约的卒中患者在发病前存80%在各种预警症状，但由于症状轻微或非典型，往往被患者及家属忽视对于出现任何可疑卒中预警信号的患者，建议进行紧急医学评估，包括脑部影像学检查、血管评估和心脏检查，以明确诊断并采取适当的预防措施，如抗血小板治疗、他汀类药物和危险因素控制家庭及公众如何应对配合转运与治疗立即拨打120让患者平卧，头偏向一侧防止呕吐物吸入若有假牙应识别症状一旦怀疑卒中，应立即拨打急救电话，而非先联系家庭取出，松开紧身衣物应用原则快速识别可能的卒中症状，尤其注医生或自行前往医院BE FAST准备好患者的身份证明、医保卡、既往病史和用药清单，意面部不对称、单侧肢体无力和言语障碍向急救人员明确描述症状和发病时间，提及怀疑是卒以便医院快速处理记住即使症状短暂消失也不能掉以轻心，可能是短暂中可加快救治流程性脑缺血发作，仍需紧急就医研究显示，超过的脑卒中患者是由家人或旁观者首先发现的，公众对卒中症状的认识直接影响就诊时间遗憾的是，有调查显示只有不到的中国公众能正确识别70%30%3种以上的卒中预警症状切勿选择私家车送医，急救车不仅速度更快，更重要的是可以进行院前评估和初步处理，并提前通知医院做好接诊准备此外，急救人员可以选择直接将患者送往有卒中救治能力的医院，而非就近送医，这对患者预后至关重要家庭应急误区解析盲目服用药物私家车送医观望等待切勿自行给疑似卒中患者服用任何私家车送医不仅无法进行途中医疗部分患者症状出现短暂缓解，常被药物，尤其是降压药和阿司匹林处理，还可能延误专业救治时间误认为不严重而延误就医即使症降压药可能导致脑灌注进一步下降；研究显示，通过急救系统就医的患状自行缓解（可能是），也应立TIA而在未确诊前服用阿司匹林，若为者获得溶栓治疗的可能性是自行就即就医，因其后续卒中风险显著增出血性卒中则可能加重出血医者的倍高3就近送至基层医院缺乏卒中救治能力的医院需要二次转诊，延误黄金治疗时间应直接送往具备卒中中心资质的医院，即使路程稍远调查显示，我国卒中患者从发病到达医院的平均时间为小时，远超最佳治疗时间窗其中家属认识不足和处置15不当是主要原因有趣的是，约的患者家属会先联系家庭成员商量，而不是直接拨打急救电话，这一行为平均40%延误了分钟45许多家庭仍存在让患者喝糖水、推拿按摩、针灸等传统处理方式，这些做法不仅无效，还会耽误宝贵救治时间普及科学的家庭应急知识，纠正这些误区，对提高卒中患者的救治效率和预后至关重要院前急救流程概述到达现场迅速评估患者意识状态、呼吸循环并保持气道通畅记录发病时间（最后正常见到时间）快速评估监测生命体征（血压、心率、血氧、血糖）并进行快速神经系统评估，如辛辛那提或洛杉矶院前卒中量表评分初步处理保持头部抬高度，建立静脉通路，避免葡萄糖液体输注（除低血糖外）妥善固定患者，15-30防止跌倒损伤预告通知医院向目标医院通报患者情况，包括发病时间、症状、生命体征和卒中评分，使医院提前准备高效的院前急救流程是急性脑梗死治疗的第一环节研究表明，通过优化院前急救流程，可使患者达到医院的时间平均缩短分钟，溶栓率提高近2540%院前急救人员的快速反应和专业处置直接影响患者的预后国际卒中专家共识建议，院前急救团队应接受专门的卒中识别和处置培训，掌握快速评分工具，并建立与卒中中心的直接沟通机制中国卒中中心认证要求院前到院内流程的无缝衔接，强调救护车直达室的快速通道建设CT院前卒中评分方法辛辛那提院前卒中量表洛杉矶院前卒中量表CPSS LAPSS评估三项指标面部对称性、上肢运动和言语每项异常记分，包括病史、年龄、血糖和六项身体检查，对大血管闭塞敏感性更高1总分分，分提示卒中可能性高0-3≥1特点更全面，敏感性约，特异性约，但需要更专业的91%97%特点简单快速，敏感性约，特异性约，适合基层急救培训85%65%人员使用筛选项年龄岁，无癫痫史，症状小时•4524面部让患者露齿微笑，观察是否对称•身体检查握手力量、面部微笑、手臂持物不对称•上肢闭眼，双臂向前平举秒，观察是否下垂•10血糖排除代谢性原因•60-400mg/dl言语重复简单句子，评估是否清晰•院前卒中评分不仅有助于快速识别卒中患者，更重要的是能够预测大血管闭塞的可能性，指导转运决策研究显示，对大血管闭塞LAPSS的预测效能更高，有助于直接将患者转运至有机械取栓能力的综合卒中中心随着移动医疗技术的发展，现代院前急救已开始应用智能手机应用程序辅助卒中评分，不仅提高了评分准确性，还可直接将评分结果传输至接收医院，进一步优化院前院内衔接国内多地已开始试行基于技术的远程院前评估系统，实现院前院内专家的实时沟通-5G-院前管理要点气道管理循环管理保持气道通畅是首要任务评估患者意识状态和吞维持适当血压是保障脑灌注的关键急性期可接受咽功能，必要时采取头部侧偏位，防止误吸轻度高血压，但过高也需干预除非血压极高GCS评分分或呼吸不足时考虑气管插管（），否则院前阶段一般不主8220/120mmHg动降压避免过度氧疗，目标血氧饱和度•94-98%建立可靠静脉通路，推荐前臂或手背静脉意识障碍患者勿经口给药••避免葡萄糖液体输注（除低血糖外）•其他关键措施记录详细病史及发病时间，测量血糖排除低血糖引起的类卒中症状避免不必要的延误，如现场过度检查或处理头部抬高度，减轻脑水肿•15-30避免过度约束，但需防止跌倒•记录用药史，尤其是抗凝药物•院前急救人员应避免某些常见错误首先，不宜给予阿司匹林等抗血小板药物，因为在未明确是否为出血性卒中前，这可能增加出血风险；其次，避免过度降低血压，因为适度的血压对维持缺血半暗带的灌注至关重要研究表明，优化的院前处置可使患者预后显著改善例如，合理的头位管理（抬高度）可减少颅内压升高15-30风险；而恰当的血糖管理（避免高血糖和低血糖）可减少继发性神经元损伤标准化的院前处置流程是提高卒中救治质量的重要环节转运策略目标医院选择路线规划优先选择具备卒中中心资质的医院，即使路程略选择最短时间路线，考虑交通状况和时段因素远无缝衔接院前通知救护车直达影像科，减少院内延误提前通知目标医院，准备相应救治资源转运策略应遵循时间就是大脑的原则，根据当地卒中救治体系和患者具体情况作出决策专家共识建议采用分流转运模式对于发病时间在小时内且可能6存在大血管闭塞的患者（院前卒中评分较高），应直接转运至具备机械取栓能力的综合卒中中心而对于发病时间较短且大血管闭塞可能性低的患者，可转运至就近的初级卒中中心进行静脉溶栓在我国部分地区已建立了一站式急救网络，通过区域协同实现院前快速分流和精准转运数据显示，合理的转运策略可使静脉溶栓率提高，机械取栓率提高，显著改善患者预后45%60%预先通知医院预先通知是连接院前与院内救治的关键环节研究表明，有效的院前通知可使患者到达医院至接受检查的时间平均缩短分钟，CT17到溶栓的时间缩短分钟标准化的院前通知内容应包括患者基本信息、发病时间（或最后正常见到时间）、卒中评分结果、生命23体征、既往病史和用药情况（尤其是抗凝药物）随着技术进步，现代院前通知已不仅限于电话通知，许多地区已建立电子预告系统，允许急救人员通过移动设备传输患者信息、生命体征数据甚至现场视频至接收医院这种信息化预告系统可进一步提高院前院内协作效率近年来，我国部分城市还尝试将院前通知-与医院内部流程自动触发系统相连，实现一键激活卒中绿色通道启动卒中绿色通道预先通知院前救护车提前联系绿色通道激活卒中团队各成员同步获得通知团队集结神经科、影像科、检验科等待命直达影像患者抵达后直接进行检查CT/MRI卒中绿色通道是医院内部为快速救治脑卒中患者而建立的专门流程和机制它打破了常规就诊的各环节等待，使患者从到院到接受救治的时间最小化根据国家卒中中心建设标准，卒中绿色通道应确保患者到达医院至完成头颅检查的时间不超过分钟，到开始溶栓治疗的时间不超过分钟CT2560高效的卒中绿色通道通常包括以下关键要素统一的激活标准和触发机制；明确的团队成员职责分工；简化的流程和优先权设置；预设的检查和治疗方案；以及持续的质量监测与改进研究显示，标准化的卒中绿色通道可使医院内静脉溶栓率提高近倍，患者院内死亡率下降约许多中国卒中中心已实现平均330%门针时间（从患者到达医院到开始溶栓的时间）低于分钟-45到院接诊与分诊快速评估（分钟）≤5确认发病时间，完成初步神经系统检查，评分NIHSS抽血送检（分钟）≤10同时建立两条静脉通路，一次性完成所有必要采血紧急影像（分钟）≤25无需等待实验室结果，直接进行头颅检查CT诊断决策（分钟）≤45综合临床和影像结果，确定治疗方案到院接诊是急性缺血性脑卒中救治的关键环节根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，应采用先检查后登记原则，即患者可先完成紧急评估和检查，再补办入院手续医院应建立专门的卒中评估团队，至少包括神经科医师、急诊医师、护士和放射科技师分诊的核心是确定患者是否属于溶栓或取栓的适应证对此，精确确定发病时间极为关键若无法确定具体时间，则应记录最后正常见到时间此外，还应快速获取患者的用药史（尤其是抗凝Last KnownWell Time药物）、既往病史和过敏史研究表明，标准化的接诊流程可使患者从到院到溶栓的时间平均缩短分钟，22显著提高治疗效果急性期实验室检查基础检查（必做）进阶检查（选做）特殊检查（根据需要）这些检查对评估患者基本状况和溶栓适应证至关重要，这些检查有助于确定卒中病因和指导个体化治疗，但不对于特定人群或临床怀疑特殊病因时进行，通常在急性应在患者到达后立即进行应延误紧急救治期救治后安排血常规排除血小板减少和出血倾向血脂评估动脉粥样硬化风险血沉、、自身抗体疑免疫性血管炎•••CRP凝血功能、、（溶栓关键指标）了解长期血糖控制状况甲状腺功能排除甲状腺功能亢进•INR PTAPTT•HbA1c•血糖排除低血糖导致的类卒中症状二聚体评估血栓形成状态药物筛查年轻患者考虑药物滥用••D-•肝肾功能评估药物代谢能力同型半胱氨酸评估特殊卒中风险遗传学检查年轻患者或有家族史•••心肌标志物和心电图排除心肌梗死脑钠肽评估心衰状态••在急性缺血性脑卒中救治中，实验室检查主要服务于两大目的一是明确是否存在溶栓禁忌证；二是寻找潜在病因为避免延误治疗，溶栓决策不应等待所有实验室结果根据中国卒中急救指南，可在获得血糖和凝血指标结果后即开始溶栓治疗，其他检查结果可在治疗同时进行评估研究表明，应用卒中快速检验通道，即为卒中患者设立专门的检验绿色通道，可将血液检验结果获取时间从常规的分钟缩短至分钟，显著提高救治时效许多先进医院已实现床6020旁快速检测，特别是对凝血功能和血糖的即时检验，进一步优化了救治流程急诊影像学检查必要检查进阶检查无创头颅平扫是最基本的检查，用于快速排除出血和早期对于疑似大血管闭塞的患者，应尽快完成血管成像评估CT CTA缺血改变应在患者到达医院后分钟内完成优势在于（血管造影）可迅速显示颅内外大血管狭窄或闭塞情况，25CT CT速度快，可迅速鉴别缺血性与出血性卒中是机械取栓的重要指征依据对于溶栓候选患者，可采用评分系统评估早期缺血灌注成像可评估脑组织灌注状态，区分梗死核心与ASPECTS CTCTP改变范围，低分（分）提示梗死面积大，溶栓获益减低，缺血半暗带，对延长时间窗患者的溶栓或取栓决策尤为重要0-5出血风险增加具有更高敏感性，序列可在症状出现后几分钟内显示缺血改变，序列有助于评估发病时间可显示血管狭窄，MRI DWIFLAIR MRA而无需造影剂然而，检查时间长，且对不稳定患者和有金属植入物者存在局限MRI现代卒中中心通常采用一站式影像学方案，即单次检查同时获取无创、和信息，全程约分钟，可全面评估CT CTACTP10-15血管状态和组织灌注研究显示，应用一站式影像方案可使取栓决策时间平均缩短分钟，显著提高救治效率脑影像的发展已30从简单的病变定位向指导个体化治疗决策转变影像学鉴别急性期影像鉴别的首要任务是区分缺血性与出血性卒中在平扫中，急性脑出血表现为高密度影；而急性缺血性病变早期（小时CT6内）可能正常或仅表现为轻微低密度，可见模糊的灰白质分界线消失、皮层沟回变浅、大脑中动脉高密度征等微妙改变随病程进CT展，缺血区域逐渐显示为清晰的低密度影对急性缺血性改变敏感度高于，序列可在症状出现后分钟显示高信号加权和序列在小时后变化明显MRI CTDWI20-30T2FLAIR6灌注加权成像结合可清晰显示弥散灌注不匹配区域，即潜在可挽救的缺血半暗带此外，影像学还需排除肿瘤、脑MR PWIDWI-脓肿、硬膜下血肿、脑静脉血栓等可能模拟卒中表现的疾病准确的影像诊断是制定合理治疗方案的基础静脉溶栓治疗基础作用机制溶栓适应证rt-PA重组组织型纤溶酶原激活剂是目前唯一获批用于急性缺基本标准包括缺血性脑卒中确诊，症状持续存在；发病rt-PA12血性脑卒中的静脉溶栓药物其作用机制是特异性结合纤溶酶原时间明确在时间窗内（标准窗口小时，特定情况可延长）；

4.5上的赖氨酸位点，催化其转变为纤溶酶，进而降解血栓中的纤维年龄岁（部分中心接受岁以下重症患者）；无溶栓3≥18184蛋白网络，恢复血管通畅禁忌证与链激酶等第一代溶栓药物相比，具有纤维蛋白特异性高、溶栓获益与时间密切相关发病后分钟内溶栓，约有患rt-PA6030%半衰期短约分钟、系统性溶栓作用小等优点，出血并发症相者可完全恢复；而在小时溶栓，这一比例降至约53-

4.515%对较少因此，越早越好是溶栓治疗的核心原则临床研究表明，静脉溶栓可使患者个月良好预后分的可能性增加每名接受溶栓的患者中，约有rt-PA3mRS0-130%100080名可避免死亡或严重残疾然而，溶栓也增加了约的症状性颅内出血风险，因此严格掌握适应证和禁忌证至关重要6%目前国内获批的溶栓药物包括阿替普酶和瑞替普酶，其中阿替普酶使用最为广泛此外，尿激酶原和替奈普酶等新型溶栓药物在国际上已有应用，未来有望进一步优化溶栓治疗值得注意的是，静脉溶栓并非终点，对于大血管闭塞患者，应考虑桥接机械取栓以进一步提高再通率溶栓时间窗超早期分钟早期分钟扩展期分钟特殊条件下延长窗口0-9091-180181-270最佳时间窗，良好预后率可达标准时间窗，获益明显，良好预后约获益降低但仍显著，良好预后约基于影像学评估，部分患者可延至50%25%以上小时35%

4.5-9时间窗是溶栓治疗的关键考量因素标准时间窗为发病后小时内，这一标准基于等大型随机对照试验时间窗的划分反映了时间获益梯度越早溶

4.5ECASS III-栓，获益越大，风险越小研究显示，每提前小时进行溶栓，患者良好预后的概率增加约110%近年来，随着影像技术的发展，溶栓时间窗概念正从单纯的时钟时间向组织时间转变对于发病时间超过小时但弥散灌注不匹配区域大，或灌注显示

4.5MRI-CT存在明显可挽救半暗带的患者，可考虑延长溶栓时间窗至小时例如，和研究证实，基于灌注影像筛选的患者可在小时内从溶栓获6-9EXTEND ECASSIV

4.5-9益此外，对于醒后卒中患者，若序列为阴性，提示发病时间可能在小时内，也可考虑溶栓治疗（研究）MRI FLAIR

4.5WAKE-UP溶栓适应与禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证存在以下任一情况时，不应进行静脉溶栓存在以下情况时，需权衡利弊后决定是否溶栓rt-PA颅内出血或怀疑蛛网膜下腔出血轻微或迅速改善的卒中症状••个月内颅内或脊髓手术、严重头部外伤或既往颅内出血妊娠或产后天内•3•10动脉穿刺部位无法压迫癫痫发作同时伴有神经功能缺损••活动性内出血或出血倾向（×）近期（天内）重大手术或创伤•PLT10010^9/L•10-14口服抗凝药且或使用新型口服抗凝药近期胃肠道或泌尿系统出血（天内）•INR

1.7•21显示低密度区大脑中动脉供血区个月内缺血性卒中（颅内大出血风险增加）•CT1/3•3血糖水平或•50mg/dL400mg/dL溶栓适应证评估是一个动态平衡的过程，需综合考虑获益与风险近年来，随着经验积累和研究进展，溶栓禁忌证正逐渐宽松化例如，年龄80岁在早期被视为禁忌，而现在研究表明高龄患者同样可从溶栓获益；轻微卒中患者也被证实可受益于早期溶栓NIHSS5需特别关注的是，部分相对禁忌证在临床决策中存在很大争议，如轻微或迅速改善的症状研究显示约的轻微卒中患者最终会出现功能性30%残疾，因此不应仅凭评分低而排除溶栓可能同样，所谓症状改善也需谨慎评估，因为近的早期改善患者会出现后续恶化溶栓决NIHSS40%策应基于全面评估而非单一因素，严重可致残的症状（如严重构音障碍或上肢近端无力）即使评分较低，也应考虑溶栓获益NIHSS静脉溶栓操作流程药物准备（阿替普酶）剂量为，最大不超过先给的总剂量静脉推注（分钟rt-PA

0.9mg/kg90mg10%1内完成），其余在分钟内静脉滴注完成药物应按说明书要求配制，使用专用溶媒稀释，配90%60制过程避免剧烈摇晃患者准备建立两条可靠静脉通路，一条专用于输注，另一条用于其他药物和采血术前测量基线生rt-PA命体征和评分，并再次确认无溶栓禁忌证向患者及家属说明溶栓的获益与风险，获得知NIHSS情同意溶栓执行先静脉推注剂量，随后将剩余药物加入生理盐水中，使用输液泵在分钟10%90%100ml60内匀速输注完毕溶栓期间禁止进行动脉穿刺、放置导尿管或鼻胃管等侵入性操作严密监测生命体征和神经功能变化静脉溶栓是一项时间敏感且操作精细的治疗措施为提高效率，医院应配备溶栓药物应急包，包含预先计算的体重剂量对照表，可快速确定剂量研究表明，这一简单措施可使溶栓准备时间平均缩短分钟-9在国际先进卒中中心，已开展移动溶栓模式，即在室直接进行溶栓，而非将患者送回急诊室或病房CT这一流程优化可使门针时间进一步缩短约分钟同时，为应对院内延误，许多医院采用并行工作流-15（而非串行流程），同时进行评估、检验和影像检查，显著提高溶栓时效对于院前识别明确的患者，甚至可考虑直达模式，完全跳过急诊分诊环节CT溶栓相关监测监测项目频率注意事项异常处理血压每分钟一次，小维持超标时使用拉贝洛尔或152≤180/105mmHg时后每分钟一次，硝普钠静脉给药30小时后每小时一次6神经功能溶栓前、溶栓后小时、评分上升分为神经立即停止并安NIHSS1≥4rt-PA小时及有症状变化功能恶化排紧急头颅24CT时出血征象持续观察包括头痛、恶心、血出现疑似出血征象立即压升高、意识改变等停药并完善检查其他生命体征前小时每小时一次注意心率、呼吸、体处理相应异常，维持生6温变化理稳定溶栓治疗期间的监测是确保安全性和有效性的关键环节血压管理尤为重要，溶栓前和溶栓期间应将血压控制在以下，超过此值可增加颅内出血风险若血压超标，应使用短效静脉降压药物如拉贝洛180/105mmHg尔（初始剂量静推，可重复）或硝普钠（静脉泵注）进行控制10mg

0.5-10μg/kg/min神经功能监测主要关注两方面变化一是突然恶化，提示可能出现颅内出血；二是持续改善，提示溶栓成功再通当评分较基线上升分时，应考虑出血可能，立即停止溶栓并安排紧急头颅即使无明显症状NIHSS≥4CT变化，也建议在溶栓后小时内常规复查头颅，排除无症状性出血此外，溶栓后小时内应避免24CT24-36使用抗栓药物，以降低出血风险溶栓疗效评估30%完全恢复率发病小时内溶栓患者完全康复比例312%死亡率降低与未溶栓患者相比的死亡风险降低19%独立生活率提升个月后能独立生活患者比例增加36%出血风险溶栓后症状性颅内出血的发生率溶栓疗效评估主要基于两个时间点急性期（小时内）和长期预后（个月）急性期评估主要关注神经功能改善程度，通常使用评分变化24-723NIHSS溶栓后小时评分降低分或降至分被视为早期显著改善，提示成功再通；若评分持续不变或上升，则提示可能未再通或存在其他并发症24NIHSS≥40-1长期预后评估主要使用改良量表，评定患者个月时的功能独立程度分（无症状或轻微症状但无明显残疾）被视为优良预后；Rankin mRS3mRS0-1分（轻度残疾但能独立完成日常活动）被视为功能独立荟萃分析显示，接受溶栓的患者个月时达到分的比例比安慰剂组高约mRS0-2rt-PA3mRS0-1，即每治疗名患者可使名患者获得优良预后溶栓获益与时间密切相关在分钟内溶栓，获益最大；而超过小时，获益逐渐减小但仍存在30%

81904.5溶栓常见并发症颅内出血全身出血最严重的并发症，发生率约常见于消化道、泌尿道或穿刺部位6-7%表现为突发头痛、恶心呕吐、意识改变表现为血尿、黑便或皮下瘀斑••评分较基线上升分严重可致循环衰竭•NIHSS≥4•一旦怀疑立即停药并检查需监测血红蛋白变化•CT•再灌注损伤过敏反应血管再通后的继发性损伤罕见但需警惕，发生率1%可表现为暂时性神经功能恶化表现为皮疹、荨麻疹、血管性水肿••与氧自由基和炎症反应相关严重者可致过敏性休克••对症支持治疗为主立即停药并抗过敏治疗••颅内出血是溶栓最严重的并发症，其中症状性颅内出血（定义为伴随神经功能恶化的出血）发生率约为高危因素包括高龄、高评分、高血压、高血糖、6-7%NIHSS早期低密度改变和溶栓时间延长一旦发生颅内出血，应立即停止输注，紧急头颅确认，并采取止血措施如输注纤维蛋白原（）、冷沉淀（）CT rt-PA CT4-6g10U或凝血酶原复合物对于其他出血并发症，轻微出血如牙龈出血或穿刺部位渗血可采取局部压迫；而严重出血如消化道大出血则需输血支持和止血治疗值得注意的是，部分患者可能出现再灌注症状，即溶栓成功后出现暂时性神经功能恶化，通常在小时内自行改善，不需特殊处理总体而言，溶栓的安全性数据令人鼓舞，在严格筛选2-6rt-PA适应证的前提下，获益远大于风险血管内治疗（取栓）基本原理技术优势机械取栓是通过血管内介入手段，直接将闭塞血管中的血栓取出，迅取栓最大的优势在于对大血管闭塞的高效再通能力多项随机对照试速恢复血流的技术与静脉溶栓相比，机械取栓具有再通率更高验（、、等）证实，对于前循MR CLEANESCAPE SWIFTPRIME（对比）、时间窗更长和适用于大血管闭塞的优势环大血管闭塞患者，机械取栓可使良好预后（分）的可能80%50%mRS0-2性增加约20%主要适应证是急性大血管闭塞，包括颈内动脉、大脑中动脉M1/M2段、基底动脉等主干动脉阻塞研究显示，这类患者单纯溶栓效果有其次，取栓的时间窗更长，标准适应证为发病后小时内，特定条件6限，而机械取栓可显著改善预后下可延长至小时此外，取栓对部分溶栓禁忌（如抗凝治疗中、24近期手术等）的患者仍可实施，扩大了获益人群目前主流取栓技术包括支架取栓器（如、）和抽吸导管（如）两大类支架取栓是将自膨式支架释放于血栓处，使Solitaire TrevoPenumbra血栓嵌入支架网眼，随后回收支架同时带出血栓；抽吸技术则是通过负压直接抽吸血栓两种方法可单独使用或联合应用，根据血管解剖和血栓特性选择值得强调的是，对于发病小时内且符合溶栓指征的患者，机械取栓不应替代而应追加于静脉溶栓，即静脉溶栓机械取栓的桥接治疗模式6+这一模式利用溶栓快速开始治疗的优势，同时克服了单纯溶栓对大血管闭塞再通效率低的缺点研究显示，桥接治疗可使良好预后率比单纯溶栓提高约15-20%取栓时间窗与技术标准时间窗小时延长时间窗小时0-616-24适用于所有前循环大血管闭塞患者需满足标准年龄岁且分，梗死核心DAWN80NIHSS≥1031ml2扩展时间窗小时6-16需满足标准梗死核心，缺血半暗带DEFUSE370ml15ml机械取栓时间窗的拓展是近年来卒中救治领域的重大突破传统的小时时间窗基于早期研究（等）而研究证实，在小时内，严格筛选的患者仍可从取栓获6MR CLEANDAWN6-24益，天良好预后率为对比对照组的研究进一步确认了小时取栓的有效性，获益患者仅为9049%13%DEFUSE36-16NNT3取栓技术近年来快速发展第一代取栓装置是机械回收线圈，再通率约；第二代系统采用抽吸技术，再通率提高至；第三代支架取栓器（、）MERCI50%Penumbra80%Solitaire Trevo采用临时支架技术，再通率可达以上最新的联合技术如支架抽吸或直接抽吸一次通过技术进一步优化了取栓效率无论选择何种技术，最关键的是实现90%+Solumbra ADAPT快速完全再通级，每延迟分钟，良好预后率下降约TICI2b-33010%取栓操作流程术前评估与准备确认患者符合取栓指征，完成血管影像学评估（或），明确闭塞部位和侧枝循环情况评估有CTA MRA无取栓禁忌证，包括难以通过的血管扭曲、严重的代谢紊乱或凝血功能异常等术前完成实验室检查，准备必要的血管内材料和设备手术操作在神经介入室进行，通常选择股动脉穿刺入路首先完成诊断性脑血管造影确认闭塞部位，然后放置引导导管至颈部大血管，通过微导管系统到达闭塞部位根据血管特点和血栓情况，选择支架取栓器或抽吸导管进行取栓操作，必要时可联合使用手术目标是达到级的血流重建（代表血管TICI2b-3完全或近乎完全再通）术后处理术后立即进行神经功能评估，小时内复查头颅排除出血并发症密切监测生命体征，尤其关24CT注血压控制（目标）根据再通情况决定后续抗血小板或抗凝治疗方案对于≤180/105mmHg未完全再通或有再闭塞风险的患者，可考虑使用抗血小板或抗凝药物，但需权衡出血风险高效的取栓操作流程是取得良好预后的关键研究表明，从发病到再通的时间每延迟分钟，良好预后的可30能性降低，因此需要最大程度优化各环节时间国际专家共识建议从患者到达医院到穿刺的时间10-15%（门穿时间）应不超过分钟，从穿刺到再通的时间（穿通时间）应不超过分钟-90-60先进卒中中心已采用多种措施优化流程，如直达血管造影室模式（绕过急诊室）、多学科团队同步激活、标准化手术流程等在人力和设备允许的情况下，可考虑溶栓不等待策略，即确认取栓指征后立即转运，同时进行静脉溶栓，而不等待溶栓效果观察此外，对于确诊为大血管闭塞的患者，若当地医院不具备取栓能力，应考虑快速转运至具备条件的中心，这一船动中心模式已在许多地区证明有效取栓疗效与并发症管理疗效评估指标常见并发症取栓成功与否主要评估两方面技术成功率取栓并发症包括症状性颅内出血（）、5-7%（血管再通程度）和临床有效性（神经功能改血管穿孔或夹层（）、血管痉挛（1-2%3-善和长期预后）血管再通采用分级）、远端栓子脱落（）、动脉穿刺部TICI05%5-9%级为无灌注，级为完全再通级位并发症（）和再灌注损伤（频率不3TICI2b-32-4%（目标区域再通）被视为技术成功临定）危险因素包括高龄、广泛梗死、多次取≥90%床有效性则通过小时和天评分变栓尝试和操作时间延长等247NIHSS化及天评分评估90mRS并发症管理对于症状性颅内出血，需立即停止所有抗栓药物，纠正凝血功能，必要时手术减压血管夹层或穿孔视情况可考虑球囊封堵或支架植入血管痉挛可使用钙通道阻滞剂（硝苯地平）动脉内注射再灌注损伤以对症支持治疗为主，维持适宜血压，避免高血糖临床研究显示，机械取栓的技术成功率（）可达，而单纯静脉溶栓的再通率仅为TICI2b-380-90%40-在高质量中心，取栓相关并发症率控制在以下多项随机对照试验荟萃分析表明，对于前循环大50%10%血管闭塞患者，取栓治疗可使天良好预后（分）的比例从约提高至90mRS0-230%45-55%值得注意的是，并非所有成功再通的患者都能获得理想临床预后，约的患者尽管血管完全再通但仍有20-30%明显残疾这种再通预后不匹配现象与多种因素有关，包括缺血时间过长、侧枝循环差、年龄大和梗死核-心已形成等因此，专家强调在选择取栓患者时应关注挽救脑组织而非简单地开通血管，这也是影像学筛选在扩展时间窗取栓中至关重要的原因降颅压治疗甘露醇高渗盐水甘露醇是最常用的渗透性脱水剂，通过增加血浆渗透压，使水分从脑组高渗氯化钠溶液（或）是近年来逐渐应用的降颅压药物，其作3%10%织进入血管，从而减轻脑水肿推荐剂量为，静脉滴注，用机制与甘露醇类似高渗盐水常规剂量为，每

0.5-

1.0g/kg3%100-150ml6-8给药时间分钟每小时可重复给药，通常持续天小时给药一次；高渗盐水一般以小时持续静脉微泵泵入20-304-62-510%5-10ml/使用注意事项监测电解质平衡，尤其是钠离子和钾离子；监测肾功能；与甘露醇相比，高渗盐水具有扩充血容量、改善脑微循环、较少肾毒性观察渗透压间隙（常不超过）；长期使用可能出现反跳的优势，尤其适用于血容量不足或肾功能不全患者主要不良反应为高320mOsm/L效应不推荐预防性使用，仅在出现颅内压升高证据时应用钠血症和酸碱平衡紊乱，需定期监测电解质脑水肿是急性缺血性脑卒中常见的严重并发症，尤其在大面积脑梗死患者中恰当的降颅压治疗对减轻继发性脑损伤至关重要除药物治疗外，可采用的物理措施包括头部抬高度改善静脉回流；保持颈部中立位避免颈静脉受压；避免颈静脉穿刺和过紧颈部约束；维持常氧（非高氧）状态；30控制体温，避免高热对于药物治疗无效的恶性脑水肿，尤其是大面积中大脑动脉梗死（梗死体积或超过大脑半球的），应考虑手术减压治疗研究表明，145ml50%岁以下患者在症状出现后小时内进行减压开颅术可将死亡率从降至，并改善功能预后岁患者也可从中获益，但预后相对较604880%30%61-80差手术指征包括意识状态恶化、瞳孔异常和显示明显占位效应和中线移位值得注意的是，手术时机至关重要，应在不可逆损伤发生前介入，CT而非等待瞳孔改变等晚期体征出现控制血压策略未接受再灌注治疗患者接受静脉溶栓患者对于未进行溶栓或取栓的患者，急性期血压管理相对保对于接受溶栓的患者，血压控制更严格，目标为rt-PA守若血压且无其他器官急性损伤溶栓前若血压超过220/120mmHg≤180/105mmHg（如主动脉夹层、急性冠脉综合征、急性肾损伤等），且无法控制在目标范围内，则不应进185/110mmHg通常不建议积极降压，尤其在发病早期行溶栓溶栓期间和溶栓后小时内，应每分钟监测一次血压，2415若血压持续，可考虑逐渐降压，目确保控制在以下若超过目标，可使220/120mmHg180/105mmHg标为降低，避免剧烈波动首选药物为静脉拉用拉贝洛尔静推，或尼卡地平静15-25%10-20mg5-15mg/h贝洛尔、尼卡地平或乌拉地尔，不推荐使用硝酸甘油脉微泵，根据反应调整剂量（可增加颅内压）和硝普钠（可引起脑血管盗血）接受机械取栓患者取栓前血压控制与溶栓类似，目标取栓成功（级再通）后，较为严格控制血压可能有益，≤185/110mmHg TICI2b-3目标为≤160/90mmHg然而，对于再通不完全或未成功的患者，可适当放宽血压控制，维持较高灌注压以保障缺血半暗带血供术后小时是24出血转化的高危期，需特别密切监测血压变化，避免波动血压管理是急性缺血性脑卒中救治中的复杂问题，需平衡两方面风险一方面，高血压可增加出血转化和脑水肿风险；另一方面，过度降压可减少缺血区域的侧枝灌注，扩大梗死面积因此，血压管理需个体化，考虑患者具体情况急性期后（小时后），可开始启动长期降压治疗对于既往高血压患者，通常在神经功能稳定后逐步恢复原有降压药物；72而既往未治疗的高血压患者，则应评估长期降压获益目前指南建议，卒中后血压长期控制目标，高龄或伴140/90mmHg血管狭窄患者可适当放宽至首选药物包括、噻嗪类利尿剂和钙通道阻滞剂150/90mmHg ACEI/ARB控制血糖与其他支持治疗高血糖是脑卒中不良预后的独立危险因素研究显示，入院时血糖每增加，天病死率增加急性期血糖控制目标为1mmol/L3024%

7.8-对于血糖的患者，推荐使用胰岛素治疗，首选皮下注射方案；对于持续高血糖或重症患者，

10.0mmol/L140-180mg/dL

10.0mmol/L可考虑胰岛素静脉泵入，但需谨防低血糖低血糖同样危害大脑，可加重神经元损伤，应立即纠正

3.9mmol/L其他重要支持治疗包括

①体温管理维持正常体温°，发热时积极降温，可使用物理降温和药物如对乙酰氨基酚；

②吞咽功能评估36-

37.5C所有患者入院后应进行标准化吞咽功能筛查，有障碍者考虑鼻饲或肠内营养；

③预防性抗生素不推荐常规使用，仅在确诊感染时应用；

④静脉血栓预防早期活动和间歇性气压泵，高危患者考虑低分子肝素；

⑤应激性溃疡预防评估消化道出血风险，高危者使用质子泵抑制剂恰当的支持治疗对防止并发症和改善预后至关重要其他急性期处置体温管理抽搐预防与处理呼吸管理高热会加速神经元损伤，每升高约的急性卒中患者会出保持气道通畅是基础，尤其对于5-10%°可使梗死体积扩大约现癫痫发作，皮质梗死患者风险意识障碍或脑干受累患者对于1C20%维持正常体温°至更高对于已发生抽搐的患者，有呼吸功能不全者，及时给予氧36-

37.5C关重要发热时应积极寻找感染推荐使用抗癫痫药物如丙戊酸钠疗，维持；但对于SpO294%源并降温，可采用物理降温（冰或左乙拉西坦；但不建议预防性无低氧血症患者，常规氧疗无益袋、降温毯）和药物（对乙酰氨使用抗癫痫药物持续性癫痫状甚至可能有害对评分GCS8基酚，每小时）相结合的态需紧急处理，可按癫痫持续状分或有气道保护反射丧失者，应1g6方法态处理方案进行考虑气管插管体位管理急性期（尤其前小时）建议24头部抬高度，有利于减15-30轻脑水肿避免长时间同一体位，每小时翻身一次预防压疮没2有证据支持严格卧床休息，早期合理活动反而有利于功能恢复和预防并发症适当的营养支持对患者康复至关重要入院后小时内应进行营养状况评估吞咽功能障碍患者需通过鼻胃管或经皮胃造24-48瘘提供营养，推荐标准配方肠内营养制剂对于营养风险高的患者，可适当增加蛋白质和热量摄入研究表明，早期合理营养干预可减少感染并发症约，缩短住院时间约天10%2心理支持也不容忽视急性脑卒中后约的患者会出现抑郁、焦虑或情绪不稳早期识别并给予适当心理支持，必要时30-40%使用药物治疗（如类抗抑郁药）良好的医患沟通和家属支持对患者康复积极性有显著影响此外，严格的血糖、血压和SSRI水电解质平衡监测与管理，以及合理的镇痛与镇静策略，都是综合支持治疗的重要组成部分并发症的预防和处理深静脉血栓肺部感染瘫痪患者风险增加倍40最常见并发症，患者会发生7-22%泌尿系统感染长期留置导尿管患者高风险精神心理问题约患者出现抑郁或焦虑压力性损伤1/3卧床患者约会发生压疮15%肺部感染是脑卒中最常见也是最致命的并发症之一，主要由吞咽障碍和免疫功能下降导致预防措施包括早期卧床患者抬高床头度；定时翻身和拍背促进肺部扩张；规范吞30咽功能评估，有障碍者避免经口进食；口腔卫生护理减少细菌定植；必要时气道吸引清除分泌物一旦发生肺炎，应基于当地耐药模式选择抗生素治疗，常用方案包括第三代头孢联合甲硝唑或呼吸喹诺酮类深静脉血栓是另一常见并发症，尤其在下肢瘫痪患者中预防措施包括早期活动或被动关节活动；间歇性气压泵或弹力袜；高危患者（如既往史、肥胖、高龄）可使DVT DVT用预防性低分子肝素对于已发生的患者，需权衡出血风险后考虑抗凝治疗压力性损伤的预防关键是定时翻身（每小时）、特殊减压床垫和保持皮肤清洁干燥泌尿系统DVT2感染多与留置导尿管相关，应尽早拔除不必要的导尿管，必要时使用间歇导尿代替长期留置精神心理问题如抑郁、焦虑需早期识别和干预，包括心理支持和必要时的药物治疗急性期多学科协作团队卒中单元建设要点多学科协作模式卒中单元是专门收治急性脑卒中患者的病房，具有标准化流程和专业化团有效的脑卒中救治需要多学科紧密协作，包括队研究显示，在卒中单元治疗可使死亡率降低约，致残率降低约20%急诊科快速识别和初步处置•核心要素包括30%神经内科评估和专科治疗•专业化医护团队，包括神经科医师、专科护士、康复治疗师、影像医师等•影像科快速完成检查•CT/MRI标准化诊疗流程和质量监控体系•介入科实施机械取栓•快速响应机制，如卒中绿色通道•神经外科需要时进行减压手术•先进监测设备和急救药品保障•康复科早期评估和康复计划•综合评估和早期康复干预•重症医学科危重患者监护•护理团队专科护理和生活照料•多学科协作的关键在于无缝衔接和协同配合研究表明，实施多学科协作模式后，患者从急诊到接受溶栓的时间可缩短约，院内死亡率降低约40%15%高效团队协作的特点包括明确的角色分工；快速响应的沟通机制；标准化的流程和检查单；定期的团队培训和演练；持续的质量改进活动卒中单元的专科护理是改善预后的重要因素关键护理措施包括神经功能定时评估，及时发现变化；严格血压和血糖监测；吞咽功能评估和喂养策略；预防深静脉血栓的体位护理；早期活动和功能训练；预防压疮和感染的基础护理研究显示，接受专科护理的患者并发症发生率可降低约中国卒中20%中心认证要求卒中单元配备专科护士，护患比不低于，并有详细的护理规范和质量监测体系1:4康复早期启动小时内评估24全面功能评估，制定康复计划小时内活动48床旁坐起和简单运动训练小时内系统训练72开始针对性功能恢复训练早期康复是脑卒中救治的核心组成部分，而非可选环节研究证实，在神经功能稳定后小时内开始康复干预，可显著改善长期功能预后早期康复的关24-48键在于及时评估和早期活动入院后小时内应完成基本功能评估，包括运动、感觉、言语、吞咽和认知功能，制定个体化康复计划在血流动力学稳定的前24提下，可在小时内开始床旁坐起、关节活动度训练等低强度活动48早期康复的主要内容包括

①体位管理预防关节挛缩和异常姿势；

②被动或主动关节活动；

③床旁坐位平衡训练；

④早期站立和行走训练；

⑤基本日常生活活动训练；

⑥吞咽和言语功能训练值得注意的是，早期康复应注重强度控制，避免过度疲劳研究表明，每日次，每次分钟的训练较为合理3-415-30此外，康复应注重家属参与和教育，为后续长期康复做好准备多项研究表明，早期康复可使患者个月时的独立生活能力提高约，并显著降低长期315-20%护理需求出院前评估神经功能评估使用标准化评分工具如评分、指数和改良量表评估患者功能恢复情况和残疾程度NIHSS BarthelRankin mRS这些客观数据有助于制定后续康复和随访计划，也是预后判断的重要依据家庭支持评估评估患者家庭环境和照护者能力，包括住所无障碍设施情况、主要照护者的身体状况和照护知识技能等必要时提供家庭环境改造建议和照护者培训，确保患者回家后能获得适当照料二级预防方案根据卒中病因和个体情况，制定个性化二级预防方案，包括抗血小板抗凝治疗、他汀类药物、降压药物选择和/生活方式干预等确保患者理解药物重要性和正确服用方法随访计划制定明确的出院后随访计划，包括首次随访时间（通常在出院后周内）、定期随访频率和联系紧急情况的方式2建立出院后闭环管理系统，避免患者失访出院前评估是连接住院治疗和社区康复的关键环节研究显示，约的卒中患者在出院后个月内会出现不同程度的40%3功能下降，而规范的出院评估和计划可将这一比例降低近一半出院评估应全面考虑患者身体功能、认知状态、心理状态和社会支持等多方面因素残疾等级判定不仅关系到患者福利保障，也影响后续康复安排中国脑卒中患者残疾评定通常采用改良量表Rankin分为轻度残疾，可相对独立生活；分为中度残疾，需部分帮助；分为重度残疾，需持续照护对于mRS0-234-5中重度残疾患者，应评估是否需要专业康复机构继续治疗，而非直接回家此外，出院前应完成卒中登记表和随访卡，建立长效管理机制，确保患者能够获得持续性医疗服务常规二级预防措施家庭健康管理用药管理健康监测生活方式调整药物按时按量服用是预防卒中复发的关键患者和家属定期监测关键指标是早期发现问题的基础脑卒中患者健康生活方式对预防卒中复发至关重要饮食方面推荐应了解每种药物的作用、正确服用方法和可能的副作用应每日测量血压，保持记录；糖尿病患者需监测血糖；饮食或地中海饮食，控制钠盐摄入（日）；DASH5g/建议使用药盒整理药物，设置手机提醒，确保不漏服使用华法林者需定期检查值；建议每个月检查坚持戒烟限酒；在医生指导下进行适量运动，从低强度INR3-6一次血脂开始逐步增加；保持充足睡眠和良好心态特别注意抗血小板或抗凝药物不可随意停用，即使有小此外，应警惕卒中复发的预警信号，如短暂的肢体无力、改变不良习惯需要全家支持，共同创造健康的家庭环境手术也需咨询医生；他汀类药物最好晚上服用；降压药言语不清、视物模糊等发现异常及时就医，不要抱有研究表明，良好的生活方式可降低卒中复发风险约30-需根据血压监测结果调整，不可频繁更换侥幸心理40%家庭是卒中二级预防的主战场研究显示，约的卒中患者在出院个月后会出现不同程度的用药依从性下降，导致复发风险增加因此，建立有效的家庭健康管理系统至关重要首50%6先，应指定一名固定的家庭健康管理者（通常是配偶或子女），负责监督患者服药、记录健康指标和协助日常保健其次，家庭环境改造也很重要，如安装扶手、防滑垫和坐便椅等，减少跌倒风险；厨房改造促进健康饮食；创造适合活动的安全空间此外，家庭成员应学习基本急救技能，尤其是卒中复发的识别和应对定期家庭健康会议，共同回顾健康目标完成情况，能显著提高患者的健康管理积极性和依从性社区卒中管理与转诊出院后转介患者出院时应将相关信息及时转至社区医疗机构，建立连续医疗记录社区随访社区医生定期随访，评估恢复情况，调整药物治疗，指导家庭护理风险监测定期评估卒中复发风险因素控制情况，包括血压、血糖、血脂等上转指征出现症状加重、新症状、严重并发症或需要专科干预时及时转诊社区卒中管理是连接专科医院和家庭的重要环节理想的卒中管理应形成防治康一体化模式，由三级医院、社区医疗机构和家庭共同参与社区医生的主要职责包括定期随访评估患者恢复情况；监测并调整常规药物治疗；指导家庭康复训练；筛查并处理常见并发症；评估心理状态并提供支持；必要时协调转诊社区康复资源的合理利用可大幅提高患者生活质量许多社区已建立卒中康复站，提供专业指导和基本设备此外，社区组织的卒中患者互助小组也能提供宝贵的心理支持和经验分享对于行动不便的患者，可申请社区医生或康复师家庭访视服务研究显示，接受规范社区管理的卒中患者，其功能恢复水平比单纯依靠家庭康复高约，再住院率降低约，生活质量评分显著提高因此，出院计划应明确纳入社区资源利用的具体25%30%安排患者及家属健康教育有效的健康教育是提高患者依从性和自我管理能力的基础研究显示，接受系统健康教育的患者，其药物依从性提高约，卒中复发率降低约40%健康教育内容应涵盖疾病基础知识，帮助患者理解卒中的发病机制和预防原理；药物知识，包括作用机制、正确服用方法和注意事项；危25%险因素控制，如高血压、糖尿病、血脂异常的自我管理；康复知识，包括家庭康复训练方法和注意事项；复发预警信号识别和应对策略健康教育应针对不同对象采用不同方式对患者本人，信息应简明具体，配合图示和实物演示；对主要照护者，需提供更全面深入的知识和技能培训；对广大家属，则侧重心理支持和家庭责任分担教育形式也应多样化，包括出院前一对一指导、健康手册、随访电话咨询、社区小组活动和互联网资源等特别是移动健康应用程序，可提供个性化健康管理方案和实时专业指导，已成为现代卒中管理的重要工具中国卒中学会推出的卒中云患教平台，集成了完整的卒中知识库和互动管理功能，值得推广常见误区与警示仅重视症状缓解而忽视病因治疗部分患者症状改善后自行停药，认为已经好了，这是导致复发的主要原因事实上，缺血性脑卒中的二级预防用药通常需要长期甚至终身服用，尤其是抗血小板、抗凝和降脂药物研究显示，擅自停药可使卒中复发风险增加倍3-5过分迷信保健品或偏方不少患者热衷于各种保健品、中药或民间偏方，甚至以此替代循证医学推荐的标准治疗这些产品缺乏科学验证，可能与常规药物产生相互作用，增加出血或药效减弱风险所有补充治疗都应在医生指导下进行，不应替代标准治疗认为年轻人不会得卒中卒中并非老年人专利近年来，岁以下年轻卒中患者比例逐年上升，已达全部患者的年轻患者可能因高强度工4515-20%作、不规律生活、吸烟饮酒等因素增加风险，也可能有特殊病因如动脉夹层、血管炎或心脏疾病年轻人出现可疑症状同样需要紧急就医轻度症状不重视小中风或短暂性脑缺血发作常被患者忽视，认为自己会好事实上，这是严重卒中的重要预警，约的TIA10-15%TIA患者会在个月内发生完全性卒中，其中一半发生在小时内任何卒中症状，无论轻重，都应立即就医348另一常见误区是过度依赖他人而不进行自我管理许多患者出院后完全依赖家人进行健康管理，自己对疾病知之甚少研究表明，积极参与自我管理的患者，其康复效果和长期预后显著优于被动接受照顾者患者应在能力范围内主动了解疾病知识，参与治疗决策，学习自我监测和康复训练技能家属的常见误区包括过度保护和忽视心理需求过度保护会导致患者依赖性增强，不利于功能恢复；而忽视心理需求则可能导致患者抑郁、焦虑，失去康复信心平衡的照护应在确保安全的前提下鼓励患者尝试，循序渐进恢复独立生活能力；同时关注患者心理状态，给予适当情感支持研究显示，家庭关系和谐、支持适度的患者康复速度比家庭关系紧张者快约30%国内卒中中心及政策推进总结与展望精准个体化治疗基于精准医学理念的个体化救治方案区域协同救治网络无缝衔接的院前院内院后全流程管理--全员健康教育从专业医护到公众的全方位知识普及时间就是大脑理念快速识别、紧急救治的核心价值观本次课程系统回顾了急性缺血性脑卒中从发病机制到紧急处理的全流程我们强调了时间就是大脑的核心理念，详细讨论了识别法、院前急救要点、静脉溶栓BEFAST与机械取栓适应证及操作流程、急性期并发症管理以及二级预防策略这些内容构成了现代脑卒中救治的科学体系，已被证实能显著降低死亡率和致残率展望未来，脑卒中救治将向多方面发展一是技术创新，如新型溶栓药物、改良取栓装置和脑保护策略研发；二是流程优化，如移动卒中单元、远程卒中会诊系统的推广；三是智能化应用，如基于大数据的预警模型和人工智能辅助决策系统；四是社会联动，构建政府主导、部门协作、社会参与的防治格局相信通过医护人员的不懈努力和全社会的共同参与，我们能够显著减轻脑卒中的疾病负担，让更多患者重获健康生活。