《急性腹痛症状解析》课件

急性腹痛症状解析欢迎参加《急性腹痛症状解析》专业课程本课程旨在全面剖析急性腹痛的临床特征、诊断方法及治疗策略，帮助医疗工作者提高对这一常见临床问题的鉴别诊断能力急性腹痛是临床急诊中最常见的症状之一，正确诊断和及时处理对患者预后至关重要通过本课程，您将系统学习急性腹痛的病理生理、临床表现、诊断流程及适当的干预措施我们将引用年最新临床数据和指南，结合典型案例分析，提供实用的临2024床决策工具，帮助您在面对急性腹痛患者时做出更准确的判断什么是急性腹痛定义特征急性腹痛是指发作时间不超过天的腹部疼痛症状，常为突然发作，可7伴有疼痛强度的快速进展其临床表现多样，从轻微不适到剧烈疼痛不等临床进展疼痛可呈持续性、阵发性或波动性，并可能随时间变化起始症状与小时后的表现可能存在显著差异，这对诊断至关重要24-48就诊频率急性腹痛是门急诊最常见的就诊原因之一，占急诊科就诊患者的5-，其中约需要住院治疗，左右需要紧急手术干预10%25%10%急性腹痛的病因复杂多样，从自限性疾病到危及生命的紧急情况临床医师需要系统评估，快速识别需要立即干预的严重情况年龄与性别分布急性腹痛的流行病学15%急诊就诊比例急性腹痛患者占急诊总就诊人数的比例25%住院率急性腹痛患者需要住院治疗的比例10%手术率需要紧急手术干预的患者比例

2.5%死亡率未及时干预的严重急腹症患者的平均死亡率国内数据显示，急性腹痛是我国急诊科第二常见症状，仅次于发热在各大医院急诊科，每天接诊的急性腹痛患者约占总就诊人数的10-20%在急性腹痛的常见病因中，急性胃肠炎、急性阑尾炎、泌尿系结石、急性胆囊炎和功能性腹痛位列前五名近年来，随着生活方式变化和人口老龄化，急性胰腺炎和血管性腹痛的发病率呈上升趋势生理基础回顾腹膜与神经分布腹膜分为壁层和脏层，疼痛感受器主要分布于壁层腹膜，脏层腹膜主要对牵拉和扩张敏腹腔器官分布感，这解释了不同病理下疼痛特征的差异腹腔内包含消化系统（胃、肠、肝、胆、胰）、泌尿系统（肾、输尿管）和生殖系统疼痛传导机制器官，各器官的解剖位置与腹痛部位有密切内脏疼痛通过交感神经传导，表现为弥漫性、关联难以定位；体壁痛通过躯体神经传导，表现为局限性、可精确定位的疼痛了解腹腔器官的解剖位置、神经支配和疼痛传导机制，是准确评估急性腹痛患者的基础例如，空腔器官扩张引起的绞痛与实质器官炎症引起的持续性疼痛，在临床表现上有显著差异腹痛的临床意义危及生命主动脉夹层、肠系膜血栓形成等可迅速致命需要紧急手术穿孔、梗阻、缺血性肠病等需及时手术干预需要住院治疗急性胰腺炎、肾盂肾炎等需积极内科治疗自限性疾病功能性腹痛、轻度胃肠炎等可门诊或居家处理急性腹痛的临床意义在于其反映的潜在病因严重程度差异极大，从自限性疾病到立即危及生命的紧急情况不等临床医师的首要任务是快速识别危重症患者，避免误诊漏诊导致的严重后果研究显示，急诊科急性腹痛的误诊率约为，主动脉夹层、急性肠系膜缺血等严重疾病的误诊率更高，可达这些疾病的延误治疗可显著增加7-10%25-40%死亡率常用腹部分区方法四象限法九分区法以脐部为中心，将腹部分为右上象限、左上象限、右下象限和左将腹部分为上腹部（上、中、右）、中腹部（左、中、右）和下下象限四个区域腹部（左、中、右）九个区域右上象限肝、胆囊、十二指肠、胰头九分区法提供更精确的解剖定位，特别适用于详细描述腹部体征•和手术切口例如，剑突下疼痛提示胰腺疾病，脐周疼痛常见于左上象限脾、胃、胰体尾、左肾•小肠病变右下象限阑尾、盲肠、右卵巢及输卵管•左下象限乙状结肠、左卵巢及输卵管•准确描述腹痛部位有助于缩小鉴别诊断范围例如，右下象限疼痛常提示阑尾炎、回肠末端克罗恩病或妇科疾病；而上腹部疼痛则多与胃十二指肠、胆胰疾病相关然而，需注意腹痛的位置不总是与病变器官的解剖位置一致，特别是内脏疼痛急性腹痛的病因总览——依病理生理分类依器官系统分类炎症性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等消化系统胃肠炎、肝胆胰疾病••梗阻性肠梗阻、胆道梗阻、尿路梗阻泌尿系统肾绞痛、肾盂肾炎••血管性肠系膜缺血、主动脉夹层生殖系统宫外孕、卵巢囊肿扭转••穿孔性消化道溃疡穿孔、肠穿孔其他系统代谢性、神经源性等••依治疗需求分类需紧急手术穿孔、坏死、活动性出血•可择期手术单纯性阑尾炎、胆囊炎•非手术治疗胰腺炎、肾绞痛、肠炎•观察随访功能性腹痛、轻度炎症•急性腹痛的病因极为广泛，临床医师需借助多维度分类系统进行鉴别诊断重要的是区分功能性与器质性病因，特别是需要识别那些需要紧急干预的致命性疾病，如腹主动脉瘤破裂、肠系膜血栓形成和消化道穿孔等炎症性病因急性阑尾炎急性胆囊炎最常见的外科急腹症，典型表常见于胆囊结石患者，表现为现为右下腹疼痛，伴恶心、呕右上腹持续性疼痛，可放射至吐和低热阑尾穿孔可导致弥右肩，伴征阳性超Murphy漫性腹膜炎，是危及生命的并声是首选诊断方法，可见胆囊发症壁增厚、胆囊周围积液急性胰腺炎常见病因包括胆石症和酒精滥用，表现为上腹部带状疼痛，可放射至背部，伴恶心、呕吐重症胰腺炎可引起多器官功能障碍，病死率高达30%炎症性急腹症是临床最常见的病因类型，其特点是炎症指标升高（白细胞计数、反应蛋白），多伴有发热、腹膜刺激征早期抗生素治疗和恰当的手术时机C选择对改善预后至关重要梗阻性病因肠梗阻1腹部绞痛、呕吐、腹胀和排气排便停止是典型表现常见原因包括粘连（手术后最常见）、疝、肿瘤和肠套叠（儿童）线显示扩张的肠管和气液平面，而可确定梗X CT阻部位和原因尿路结石表现为突发剧烈绞痛，从腰部放射至腹股沟区，伴血尿和排尿异常平扫是诊断金CT标准，可显示结石大小、位置和可能的并发症小于的结石有自行排出的5mm90%可能胆道梗阻常由胆总管结石引起，表现为右上腹绞痛、黄疸、发热和畏寒（三联征）Charcot超声和可显示扩张的胆管，既是诊断也是治疗手段，可行结石取出MRCP ERCP梗阻性病因引起的急性腹痛通常为阵发性、绞痛性，患者常表现出明显的不安和体位变化诊断重点在于确定梗阻的具体部位和程度，评估是否存在缺血和坏死风险，以决定手术干预的时机血管性病因主动脉夹层破裂肠系膜血管闭塞卵巢扭转/表现为突发撕裂样剧急性肠系膜缺血是高病多见于育龄期女性，尤烈胸背痛，放射至腹部死率疾病，表现为突发其是有卵巢囊肿者表高危人群包括高血压、剧烈腹痛但早期查体不现为突发下腹剧痛，伴马凡综合征患者增强匹配多见于老年、心恶心呕吐超声显示增是诊断金标准，显房颤动和高凝状态患者大的卵巢和血流减少，CT示内膜撕裂和假腔增强显示肠系膜血需紧急手术以保留卵巢A CT型夹层需紧急手术，管栓塞和肠壁改变，确功能延误诊断可导致B型可考虑药物保守治疗诊后需紧急手术干预卵巢坏死血管性腹痛的特点是疼痛剧烈且突发，但早期体格检查可能不典型，容易被误诊这类疾病进展迅速，死亡率高，需提高警惕，尽早采用血管造影或增强等检查手段明确诊断CT穿孔类病因消化性溃疡穿孔1突发剧烈上腹痛，板状腹，线可见膈下游离气体X肠穿孔弥漫性腹痛，进行性加重，伴高热和休克表现溃疡性结肠炎穿孔慢性病急性加重，毒性巨结肠，全身状况恶化穿孔类急腹症是临床急症中最危急的情况之一，特点是突发的剧烈腹痛，迅速发展为全腹压痛和反跳痛，伴有腹肌紧张患者常呈现典型的休克体位屈膝抱腹，呼吸浅快，以减轻腹膜刺激——腹部平片是早期诊断的重要工具，约的上消化道穿孔可见膈下游离气体检查敏感性更高，可检测更小的穿孔和评估腹腔内液体积80%CT聚这类疾病均需紧急手术干预，延误治疗每小时将显著增加病死率妇科常见急腹症泌尿系统相关急腹症肾结石绞痛急性肾盂肾炎输尿管梗阻突发剧烈腰腹部绞痛，向下腹、外阴放射高热、寒战、腰痛和尿路刺激症进行性加重的胀痛，伴排尿异常•••患者躁动不安，难以找到舒适体位（肋脊角）叩击痛阳性常见原因结石、血块、肿瘤、外部压迫••CVA•尿常规血尿（患者）尿常规脓尿，细菌培养阳性超声显示肾盂输尿管扩张•95%••非增强是诊断金标准（敏感性）超声可见肾脏肿大、回声减低梗阻持续可导致肾功能损害•CT95%••泌尿系统相关急腹症的特点是疼痛多位于腰腹部，常伴有排尿异常和血尿肾结石引起的疼痛是人类已知最剧烈的疼痛之一，患者表现极度痛苦且躁动急性肾盂肾炎则以全身炎症反应和肾区叩击痛为特征泌尿系统影像学检查至关重要，非增强对结石的检出率高达以上对梗阻性病变，评估肾功能并及时解除梗阻是防止永久性肾损伤的关键CT95%代谢性和内分泌性病因糖尿病酮症酸中毒表现为弥漫性腹痛、恶心呕吐，伴多饮多尿和呼吸深快实验室检查显示高血糖、代谢性酸中毒和尿酮体阳性需积极补液、胰岛素治疗和电解质纠正急性肾上腺危象肾上腺功能不全患者应激状态下发生，表现为腹痛、低血压、电解质紊乱和意识障碍治疗需立即补充糖皮质激素和液体复苏血卟啉病罕见的遗传代谢病，表现为周期性严重腹痛、自主神经功能紊乱和精神症状诊断依靠尿卟啉原升高，治疗包括血红素和葡萄糖注射代谢性和内分泌性腹痛的特点是临床表现与腹部体征不匹配患者主诉剧烈腹痛，但腹部压痛——和反跳痛不明显这类疾病往往伴有显著的全身症状和实验室异常，如电解质紊乱、酸碱失衡等识别这些疾病的关键是全面评估患者的既往史、家族史和系统性症状，避免不必要的手术探查糖尿病酮症酸中毒是最常见的代谢性腹痛原因，约的患者会有腹痛症状50%功能性和非特异性腹痛易激综合征腹型偏头痛慢性、复发性腹痛，与排便习惯改变相关，1儿童和青少年周期性腹痛，常伴恶心、呕吐无器质性病变和偏头痛家族史心理因素非特异性腹痛焦虑、抑郁和躯体化障碍可表现为腹痛，需排除器质性疾病后，无法明确诊断的腹痛，与器质性疾病鉴别占急诊腹痛患者的20-30%功能性和非特异性腹痛在临床实践中十分常见，据统计，约的急性腹痛患者最终诊断为功能性或非特异性腹痛这类患者常有反复就诊史，但30%各种检查均未发现明确器质性病变诊断功能性腹痛是排除性诊断，需先排除器质性疾病罗马标准是诊断功能性胃肠病的主要依据处理原则包括提供支持性治疗、症状缓解和必IV要的心理支持，避免过度检查和不必要的手术干预特殊情况儿童急性腹痛年龄组常见病因临床特点新生儿期（月）肠梗阻、坏死性小肠结肠炎、呕吐、腹胀、烦躁不安、排0-1肠扭转便异常婴儿期（月）肠套叠、腹股沟疝嵌顿、肠间歇性啼哭、蜷缩、果酱样1-24胃炎便血学龄前（岁）肠胃炎、肠系膜淋巴结炎、腹痛较局限，可伴发热和消2-5便秘化道症状学龄期（岁）阑尾炎、肺炎、糖尿病酮症能够较准确定位疼痛，但表6-12达能力有限青少年（岁）阑尾炎、卵巢囊肿、炎症性表现接近成人，女孩需考虑13-18肠病妇科原因儿童急性腹痛的评估具有独特挑战，主要因沟通障碍、表现不典型和疾病谱不同学龄前儿童难以准确描述疼痛部位和性质，需依靠行为观察和家长描述儿童阑尾炎表现常不典型，误诊率高达肠套叠是岁以下婴幼儿最常见的肠梗阻原因，典型表30%2现为阵发性腹痛、烦躁哭闹和果酱样便血必须排查的严重疾病包括坏死性小肠结肠炎、肠扭转和肾盂输尿管连接部梗阻等特殊情况老年人急性腹痛症状不典型老年患者疼痛阈值升高，腹痛强度常与疾病严重程度不符，严重腹膜炎可仅表现为轻度不适体温反应减弱，可能无发热误诊率高研究显示，老年急腹症的误诊率达，远高于一般人群初诊误诊最常见的三种疾病是肠40%系膜缺血（）、胆道疾病（）和消化道穿孔（）73%57%38%高危疾病老年人更易发生血管性病变（主动脉瘤、肠系膜缺血）、胆道感染和结直肠疾病严重程度和并发症风险显著增加，病死率是年轻人的倍8-10评估挑战多重基础疾病、多种药物使用（如、抗凝剂）和认知障碍增加了评估难度衰弱老人NSAIDs的生理储备下降，对手术耐受性差老年患者急性腹痛的处理原则是宁可过度检查，不可轻视症状即使症状轻微，也应考虑进行全面评估，包括早期影像学检查需警惕非典型表现，如单纯意识改变、食欲下降可能是严重腹腔疾病的唯一表现特殊情况孕产妇急腹痛妊娠期解剖生理变化孕期特有腹痛原因随着妊娠进展，子宫逐渐增大，腹腔器官位置发生显著变化需优先考虑的产科原因包括阑尾位置上移，远离点宫外孕（早孕期首要考虑）•McBurney•胆囊排空延迟，结石形成风险增加先兆流产和胎盘早剥••胃肠蠕动减慢，便秘和胃灼热常见子宫破裂（罕见但致命）••生理性白细胞增高（可达）综合征和重度子痫前期•15,000/μL•HELLP非产科原因与非孕人群相似，但阑尾炎和胆囊炎发病率增高孕妇急性腹痛的诊断面临特殊挑战，既要保障母亲安全，又需考虑胎儿健康影像学检查选择受限，超声是首选检查方法；当超声不能明确诊断且收益大于风险时，可考虑低剂量或检查CT MRI孕期阑尾炎穿孔率是非孕期的两倍，胎儿死亡率可达到诊断延迟是主要原因，临床医生应保持高度警惕，不应仅将腹痛归15-35%因于妊娠本身多学科协作（产科、外科、影像科）对优化孕妇急腹症管理至关重要病史采集要点时间线起病时间、进展方式、持续时间、变化趋势疼痛特征位置、性质、强度、放射、加重与缓解因素伴随症状发热、恶心呕吐、排便变化、尿路症状、黄疸既往史与药物史手术史、基础疾病、长期用药、过敏史特殊人群信息女性月经史、妊娠史，儿童生长发育，老人合并症详细的病史采集是急性腹痛诊断的基础和关键疼痛特征对鉴别诊断尤为重要绞痛常提示空腔器官梗阻；持续性钝痛多见于炎症；突发剧痛可能提示穿孔或血管事件；刀割样疼痛典型见于腹膜炎疼痛的迁移也具有诊断价值，如阑尾炎典型的从脐周向右下腹迁移药物史中需特别关注、抗凝药、糖皮质激素等可能掩盖或加重腹痛的药物对女性患者，月经、性行为和妊NSAIDs娠相关信息至关重要体格检查要点视诊触诊听诊观察腹部外形（平坦、隆起、陷凹）、腹先浅后深，先远离后靠近痛点评估压痛肠鸣音频率、性质和强度变化提供重要信壁静脉、蠕动波及手术疤痕注意皮肤颜部位、范围、腹肌紧张程度及是否有反跳息亢进提示早期肠梗阻；减弱或消失见色变化（黄疸、瘀斑）及患者的体位和面痛寻找腹部包块、器官肿大和腹水征象于肠麻痹和腹膜炎；金属音是肠梗阻的典容（痛苦表情、休克面容）（移动性浊音）型表现；血管杂音可提示动脉瘤或狭窄腹膜刺激征是判断是否存在腹膜炎的关键体征，包括反跳痛、肌紧张和移动性压痛等肌紧张是腹膜炎最可靠的体征，但在老年人和免疫抑制患者可能不典型特殊体征检查如征（胆囊炎）、征（腰肌受刺激）和闭孔肌征对定位炎症部位有重要价值Murphy Psoas急性腹痛的诊断流程初始评估在患者到达急诊后的分钟内完成生命体征评估，识别需要立即干预的危急情况，如休克、5活动性出血或穿孔建立静脉通路，补液并考虑氧疗系统评估详细病史和体格检查，包括上述所有要点确定疼痛性质和伴随症状，形成初步鉴别诊断女性患者考虑妇科会诊，育龄女性常规进行妊娠测试实验室检查基础检查包括全血细胞计数、电解质、肝肾功能、淀粉酶脂肪酶、心肌酶谱和凝血/功能根据初步判断选择特异性检查，如、尿常规等β-HCG影像学评估根据临床怀疑的疾病选择合适的影像学检查，可能包括腹部线片、超声、或X CT对可能的外科急症，如穿孔或缺血，应优先考虑增强MRI CT急性腹痛的诊断流程应遵循从严重到轻微的原则，首先排除危及生命的情况，如腹主动脉瘤破裂、肠系膜缺血和消化道穿孔等对于分诊分级，建议将腹痛患者初始分为三类立即需要手术干预者、需要住院观察者和可能安全出院者实验室检查解读影像学检查选择腹部线检查X优势快速、经济、辐射剂量低；适用于肠梗阻（气液平面）、游离气体（穿孔）和异物；局限性对软组织分辨率低，不能显示实质性病变腹部超声优势无辐射、实时动态、可床旁操作；适用于胆囊炎、胆管扩张、肾结石、腹腔积液和妇科疾病；局限性操作者依赖性强，肠气干扰，肥胖患者成像质量下降腹部CT优势高分辨率、全面评估、速度快；适用于腹腔内几乎所有疾病，特别是阑尾炎、肠缺血、肠梗阻和腹腔脓肿；局限性辐射剂量高，对儿童和孕妇有限制，需要造影剂选择合适的影像学检查应考虑临床怀疑的疾病、患者特点和当地资源可用性对于急性腹痛的初始评估，超声通常是首选方法，尤其适用于右上腹痛（胆道疾病）、右下腹痛（阑尾炎）和盆腔疾病在急性腹痛诊断中具有最高的敏感性和特异性，尤其对于外科急症，如穿孔、缺血和脓肿增强通过评估血管病变和器官灌注提供额外信息然而，辐射风险不容忽视，应合理选择，CT CTCT避免过度使用与检查在急腹症中的应用CT MRI检查技术与价值的特殊应用CT MRI腹部是诊断急腹症的核心工具，敏感性超过根据临床虽然在急诊环境中应用受限（检查时间长、成本高），但在CT95%MRI情况可选择不同扫描方案特定人群和疾病中具有不可替代的价值平扫适用于结石病、异物孕妇无电离辐射，是的安全替代••CT动脉期适合血管性病变评估儿童减少累积辐射剂量••门静脉期肝脏和实质器官评估肝胆疾病显示胆道系统优于••MRCP CT延迟期泌尿系统和胆道评估炎症性肠病肠壁和周围组织评估敏感••多层螺旋技术显著提高了分辨率和扫描速度，减少了运动伪快速序列技术正逐渐克服检查时间长的缺点，使其在急诊环CT MRI影，可进行多平面重建，对肠系膜血管和小肠病变的显示尤为优境中的应用前景更为广阔越在消化道穿孔的诊断中，可直接显示游离气体，定位穿孔部位，评估腹腔积液和脓肿形成，敏感性超过，远高于腹平片（约CT95%）对于肠梗阻，不仅可确定梗阻部位和严重程度，还能鉴别机械性与功能性梗阻，识别梗阻原因（肿瘤、粘连、疝等）60%CT急性阑尾炎详解万60/107%年发病率终生风险全球平均每年每万人口约例新发病例人一生中患阑尾炎的风险约为10607-8%20%95%穿孔率诊断准确率CT症状出现小时后穿孔风险显著增加增强是目前诊断金标准24CT急性阑尾炎是最常见的外科急腹症，典型表现为脐周疼痛向右下腹迁移，伴恶心、呕吐和低热点（右髂前上棘与脐连线的外处）压痛是特征性体征，腹肌紧张和反跳痛提示腹膜炎然McBurney1/3而，约的患者表现不典型，特别是儿童、老年人和孕妇30%诊断主要依靠临床评分系统（如评分、评分）结合影像学检查超声检查经济便捷，但受操作者技术和患者因素影响；是目前敏感性和特异性最高的检查方法（）腹腔镜手Alvarado RIPASACT95%术是标准治疗方式，对单纯性阑尾炎也可考虑抗生素保守治疗急性胆囊炎诊断要点急性胆囊炎多由胆囊结石阻塞胆囊管引起，是右上腹痛的常见原因，占急腹症的典型表现为进食油腻食物后出现的右上腹10-15%持续性疼痛，可放射至右肩或背部，伴恶心、呕吐和发热征（深吸气时按压右肋缘下引起的呼吸暂停）是重要的体检发现，Murphy阳性率约65%超声是首选诊断方法，特征性表现包括胆囊壁增厚（）、胆囊周围积液、胆囊扩大和声像阴影结石东京指南是诊断和分级的4mm国际标准，将胆囊炎分为轻、中、重三级并发症包括胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎和胆道感染治疗包括抗生素、胆囊切除术和危重患者的经皮胆囊引流术急性胰腺炎病因与机制胆石和酒精是两大主要诱因，占病例80%诊断标准亚特兰大标准典型腹痛血清酶学影像学++严重程度评估、、改良评分Ranson APACHEII Marshall急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活导致的自身消化性疾病，表现为上腹部持续性疼痛，多呈带状向背部放射，伴恶心、呕吐和发热根据年亚特兰大修订分类，分为轻症（无器官功能障碍）、中度重症和重症（持续器官功能障碍）三型2012实验室检查中，血清淀粉酶在发病小时内迅速升高，而脂肪酶升高更为特异，持续时间更长影像学显示胰腺增大、边缘模糊和周围脂6-12肪密度改变约的患者可发展为坏死性胰腺炎，并发症包括假性囊肿、腹腔感染和多器官功能障碍治疗基于疾病严重程度，包括液体复20%苏、疼痛控制和严重病例的介入治疗消化性溃疡穿孔肠梗阻的分型与诊治机械性梗阻动力性梗阻肠腔通过物理障碍阻断，如粘连、疝、肿瘤肠蠕动功能障碍，如腹膜炎后、电解质紊乱闭袢型梗阻血管性梗阻4肠段两端同时阻塞，内容物和气体积聚，风肠系膜血管闭塞导致肠壁缺血、坏死险高肠梗阻占急腹症的左右，其中小肠梗阻最为常见临床表现包括腹痛（阵发性绞痛）、呕吐（近端梗阻更早出现）、腹胀和排气排便停止腹20%部平片可见扩张的肠管和多发气液平面，不仅能确定梗阻的程度和部位，还能评估是否存在肠壁缺血和确定梗阻原因CT简单性肠梗阻（无缺血或坏死）可先尝试非手术治疗，包括禁食、胃肠减压和液体复苏完全性梗阻、症状持续超过小时或有缺血征象时应考虑48手术干预闭袢型肠梗阻是特殊类型，因肠段血供迅速受损，常需紧急手术早期手术干预可将病死率从降至以下25%5%肾结石与输尿管绞痛临床表现诊断方法超声评估肾绞痛是最剧烈的疼痛之一，患者难以保持无增强是诊断肾结石的金标准，敏感性和超声是孕妇和儿童的首选检查方法虽然对CT静止，不断变换体位寻求缓解疼痛典型从特异性均可直接显示结石的大小、位输尿管结石的直接显示率较低（约），95%60%腰部开始，沿输尿管走行向下腹、外阴部放置和密度，评估继发性输尿管扩张和肾积水但肾积水的间接征象敏感性高（）彩90%射常伴有恶心、呕吐和肉眼显微镜下血尿程度，有助于判断自发排石的可能性色多普勒可评估输尿管喷射现象，帮助判断/（患者）梗阻程度95%肾结石是泌尿系统最常见的急腹症，终生患病风险约为治疗策略取决于结石大小、位置和并发症小于的远端输尿管结石约10-15%5mm可自行排出，可采用药物排石治疗（受体阻滞剂）大于的结石、完全梗阻、伴感染或难治性疼痛者需考虑介入治疗，90%α+NSAIDs10mm如体外冲击波碎石、输尿管镜取石或经皮肾镜碎石女性急腹症典型案例岁女性，突发右下腹痛伴恶心28患者既往月经规律，末次月经天前，小时前无明显诱因出现右下腹剧痛，伴轻微阴道出血查体血压，右下腹明显压痛和反跳痛，子宫颈举痛阳性452110/70mmHg初步评估与检查血常规白细胞×；尿妊娠试验阳性；超声子宫内未见胎囊，右侧输卵管区见不均质包块，盆腔少量积液血1210^9/L

3.5cmβ-HCG2,100mIU/ml诊断思路育龄女性下腹痛需考虑急性阑尾炎、卵巢囊肿破裂扭转、宫外孕、盆腔炎等本例停经、阴道出血、右侧腹痛、妊娠试验阳性、超声发现输卵管包块，高度提示右侧输卵管妊娠/治疗决策诊断右侧输卵管妊娠破裂鉴于患者有明显腹痛和血性腹腔积液，提示已破裂，且血压稳定，选择紧急腹腔镜手术治疗术中证实右侧壶腹部输卵管妊娠破裂，行右侧输卵管切除术本案例强调了在育龄女性急腹症的评估中，妇科病因应始终位于鉴别诊断的前列妊娠试验是基础检查，超声对盆腔疾病的评估至关重要宫外孕是妇科急症中最危险的情况之一，破裂后可导致大出血和休克，需要紧急手术干预妊娠期腹痛案例分析临床表现鉴别诊断关键检查右上腹痛恶心呕吐急性胆囊炎、综合征、脂肪肝肝功能、超声、血小板计数+HELLP右下腹痛低热阑尾炎、卵巢囊肿、圆韧带痛白细胞计数、超声、+MRI中上腹痛背痛胰腺炎、胃炎、子宫收缩淀粉酶脂肪酶、超声+/弥漫性腹痛出血胎盘早剥、子宫破裂、宫外孕胎心监护、超声、血红蛋白连续监测+妊娠期腹痛的评估面临多重挑战解剖变化使定位困难；生理白细胞增高干扰判断；放射检查限制；子宫增大掩盖体征以宫外孕为例，典型表现为停经后突发下腹痛伴阴道出血，超声未见宫内妊娠，升高但低于预期早期确诊至关重要，可采用药物治疗（甲氨蝶呤）或手术干预β-HCG妊娠期阑尾炎发生率约为孕妇，是非产科腹痛的首位原因孕期阑尾位置随子宫增大上移，临床表现不典型，延迟诊断率高，穿孔风险增加超声是首选检查，1/1500是理想的二线检查多学科协作（产科、外科、麻醉科）对优化母胎结局至关重要MRI老年患者腹痛案例典型案例岁男性腹痛78主诉间歇性腹痛小时，伴恶心既往高血压、心房颤动、型糖尿病查体体温℃，腹

12236.8部轻度压痛，无反跳痛实验室白细胞×，乳酸

10.510^9/L

3.2mmol/L警示征象识别尽管症状轻微，但老年患者、心房颤动史和乳酸升高提示可能存在肠系膜缺血早期腹部体征可能不明显，这是老年急腹症的典型陷阱决定立即行增强检查CT决定性检查显示上肠系膜动脉近端栓塞，小肠节段供血不足，肠壁增厚但无坏死确诊为急性肠系膜缺血，紧CT急联系血管外科和普通外科会诊综合治疗行血管造影导管内取栓术，成功恢复肠系膜血流术后给予抗凝治疗，调整心房颤动用药，监测肠道+功能恢复患者未发生肠坏死，避免了肠切除手术本案例展示了老年急腹症的三个关键教训症状与疾病严重程度不匹配是常态；潜在严重疾病需高度警惕；及时影像学检查至关重要老年患者常因疼痛阈值升高、多重基础疾病和药物影响而表现不典型肠系膜缺血在老年人中误诊率高达，延误诊断导致肠坏死率和死亡率显著升高心房颤动患者发生栓塞性80%肠缺血的风险是普通人群的倍临床医师需警惕乳酸升高、持续腹痛等警示信号，积极利用增强评估血10CT管病变典型小儿急腹症病例案例个月大男婴，小时内间歇性哭闹，蜷腿抱腹，呕吐次母亲描述孩子突然啼哭，面色苍白，几分钟后恢复正常最近一次排便为草莓果酱样查体右上腹8243可触及香肠样包块，肛门指检见血性粘液超声检查显示经典的靶环征和套筒征，确诊为回结肠型肠套叠紧急行钡灌肠空气灌肠引导下回纳，成功率约该病例强调了婴幼儿特有的症状表现模式/80-90%—间歇性腹痛表现为阵发性啼哭和蜷腿，而非言语描述果酱样血便是肠套叠的特征性表现，反映肠黏膜缺血和出血—肠套叠是岁以下儿童最常见的肠梗阻原因，为特发性早期诊断和非手术回纳是关键，延误治疗超过小时可导致肠坏死和穿孔，需要手术切除290%24腹痛的鉴别诊断流程第一步识别红旗征象首先评估是否存在危及生命的表现，如休克、持续性剧烈疼痛、腹膜炎体征或意识障碍这些征象提示需要紧急干预的情况，如消化道穿孔、肠系膜缺血或腹主动脉瘤破裂第二步腹痛部位分析根据腹痛的主要部位缩小鉴别范围右上腹痛多提示胆道疾病、肝病或胃十二指肠疾病；上腹中部疼痛常见于胰腺疾病；右下腹痛提示阑尾炎或妇科疾病；左下腹痛多见于结肠疾病或泌尿系统问题第三步系统性考虑根据疼痛性质、病程和伴随症状系统性考虑各器官系统消化系统（最常见）、泌尿系统、生殖系统、血管系统和代谢内分泌系统排除胸部疾病（如下壁心肌梗死）、神经/系统疾病（带状疱疹）等非腹源性原因第四步目标检查确认根据临床怀疑有针对性地选择实验室和影像学检查，形成最终诊断需谨记，诊断是动态过程，随着病情发展和检查结果而不断更新和修正鉴别诊断是一个从广泛可能性逐步缩小范围的过程有效的鉴别诊断需要系统性思维和穷尽式考虑，特别注意可能危及生命的急症不被遗漏诊断不明确时，应考虑反复评估、多学科讨论或诊断性治疗危及生命的红旗征象血流动力学不稳定意识状态改变低血压（收缩压）嗜睡、定向力障碍或神志不清•90mmHg•心动过速（次分）烦躁不安、躁动或谵妄•100/•皮肤湿冷、苍白或花斑反应迟钝或无反应••尿量减少（）特别警惕老年患者的轻微改变•

0.5ml/kg/h•腹膜刺激征明确广泛腹肌紧张（板状腹）•明显反跳痛和移动性压痛•被动震颤痛阳性•咳嗽或移动时加重的腹痛•存在上述红旗征象的患者需要立即识别和紧急干预血流动力学不稳定提示活动性出血或严重感染，如腹主动脉瘤破裂、脾破裂或严重腹腔感染；意识状态改变可能反映脓毒症、严重代谢紊乱或肝性脑病；明确的腹膜刺激征常见于消化道穿孔、急性胰腺炎或肠缺血其他需高度警惕的征象包括持续性剧烈疼痛（尤其是突发性）、进行性加重的症状、老年患者的非典型表现（如单纯食欲不振）、免疫抑制患者的轻微症状这些患者应优先评估，快速启动检查流程，必要时立即手术探查，避免延误导致的不可逆损伤急性腹痛的辅助检查时机立即检查（分钟）0-30存在红旗征象的危重患者生命体征不稳、腹膜炎体征明确或休克状态包括床旁超声（）评FAST估腹腔积液，可疑主动脉瘤患者的紧急增强，疑血气分析和心电图排除心肌梗死CT加速检查（分钟）30-120急性但非立即危及生命的病例持续性明显腹痛、伴发热或呕吐、老年患者的非典型表现完成基础血液检查后，根据临床怀疑行腹部超声或检查，特殊情况可考虑钡餐钡灌肠或CT/MRCP常规检查（小时）2-6稳定病情且症状较轻的患者间歇性或轻度腹痛、一般状态良好、无进行性加重可完成常规实验室检查，给予对症治疗并观察反应，根据病情进展决定是否需要进一步影像学评估观察后检查（小时）6症状轻微或非特异性的患者腹部不适但无明显压痛、可能为功能性原因初始可仅做基础检查，通过时间序列观察病情演变，症状持续或加重时再考虑进一步检查临床医师需判断何时启动辅助检查，何时等待观察，以平衡及时诊断与过度检查之间的关系研究表明，对于急性腹痛，早期检查（小时）可将住院时间缩短天，误诊率降低，但需权衡辐射暴露风险CT6220%急性腹痛的治疗整体原则生命体征监测液体复苏建立监护，定期评估血压、心率、呼吸、体2确保充分液体复苏，纠正低血容量和电解质温和氧饱和度重症患者考虑动脉血压监测紊乱初始补液速率根据生命体征和组织灌和中心静脉压监测注评估调整疼痛管理抗生素使用适当镇痛是人道主义要求，不会掩盖重要体疑有感染源时早期使用广谱抗生素，特别是征阿片类药物通常安全有效，可与解痉药腹膜炎征象明确或免疫抑制患者结合使用急性腹痛的治疗策略取决于病因、严重程度和并发症风险需要紧急手术的情况包括腹膜炎征象明确、持续性肠梗阻、腹腔脓肿和进行性组织坏死等手术方式选择应考虑患者状况、手术目的和医疗团队经验对于非手术患者，保守治疗包括胃肠减压、液体电解质平衡、疼痛控制和潜在病因的特异治疗所有患者均需动态评估，随时调整治疗方案多学科协作对复杂病例尤为重要，外科、内科、影像科、麻醉科等专业共同参与可优化决策和治疗结果镇痛药物的使用原则抗生素的合理应用抗生素启动指征常用抗生素方案明确的感染源（如阑尾炎、胆囊炎）轻度社区获得性感染二代或三代头孢菌素••腹膜炎体征（广泛压痛、反跳痛、肌紧张）腹膜炎或重症感染哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类••/免疫抑制状态下的腹痛厌氧菌覆盖甲硝唑或克林霉素联合••高龄或合并严重基础疾病的发热患者耐药菌风险高加用氨基糖苷类或喹诺酮类••消化道穿孔或预期手术干预特殊情况考虑抗真菌或抗结核治疗••腹腔感染常为混合感染，包括需氧菌、厌氧菌和肠球菌经验性抗生素选择应基于感染部位、严重程度、当地耐药模式和患者危险因素例如，社区获得性阑尾炎可选择头孢曲松联合甲硝唑；而医院获得性腹腔感染或长期住院患者应考虑广谱抗生素覆盖多重耐药菌抗生素治疗的关键原则包括早期开始（理想情况下在确定需要后小时内）；足量使用以确保组织浓度达标；适时降级调整（根据1培养结果缩小抗菌谱）；定期评估疗效和必要性持续发热或炎症标志物升高提示需要评估感染控制不佳的原因，如脓肿形成或继发感染非手术处理方案胃肠减压液体和电解质管理适应症肠梗阻、严重呕吐、胃扩张评估脱水程度、电解质紊乱类型••操作鼻胃管或胃管放置基础需求维持尿量••

1.5-2ml/kg/h目的减轻腹胀、防止误吸、促进肠功能恢复额外补充基于失液量和持续损失••注意事项定期评估引流量和性质，保持管监测尿量、电解质、酸碱平衡••道通畅疾病特异性处理单纯性阑尾炎抗生素治疗•胰腺炎强化液体复苏、疼痛控制•尿路结石受体阻滞剂促进排石•α胆石症取石（适应症特定）•ERCP非手术处理适用于多种急腹症，部分患者可通过保守治疗完全恢复禁食和肠道休息是基础措施，一般持续至症状改善和肠功能恢复对于肠梗阻患者，长管减压效果优于普通胃管，可引流更远端肠内容物；对于胰腺炎患者，早期肠内营养优于完全肠外营养，可减少感染并发症观察与动态评估是保守治疗的核心，需密切监测生命体征、腹部体征变化和实验室指标趋势设定明确的临床和时间界限如症状持续超过特定时间或出现恶化征象，应及时调整治疗策略，考虑手术干预多学科团队——协作确保及时识别保守治疗失败的患者外科手术干预紧急手术需立即干预的情况腹膜炎、消化道穿孔、肠系膜缺血、张力性腹壁疝嵌顿、主动脉瘤破裂等时间窗通常为诊断后小时内1-2急诊手术需在小时内完成的手术急性阑尾炎、急性胆囊炎、机械性肠梗阻、腹腔脓肿等24允许短时间优化患者状态，但不宜长时间延迟择期手术可安排在急性期后进行的手术间歇性胆囊炎、复发性憩室炎、炎症控制后的复杂阑尾炎等通常在初始治疗后周安排6-12手术方式选择应考虑多方面因素微创腹腔镜技术已成为多数急腹症的首选方法，包括阑尾炎、胆囊炎和诊断性探查与传统开腹相比，腹腔镜具有创伤小、恢复快、并发症少等优势然而，不是所有患者都适合腹腔镜，如严重腹膜炎、广泛粘连或重度不稳定患者可能需要开腹手术手术并发症风险评估应考虑患者年龄、合并症、营养状态和疾病严重程度术前准备包括液体复苏、抗生素预防、血栓预防和必要的器官功能支持术后管理关注早期活动、疼痛控制、预防性抗生素和并发症监测手术时机选择是平衡风险与获益的关键决策多学科协作的重要性团队构成多学科会诊模式协作效益评估MDT急诊医学科初始评估和分常规会诊转诊到相关专科研究表明，多学科协作可减流；外科手术决策和实施；咨询；急诊联合评估多专少诊断延误，降低20-30%内科（消化肾脏）非手科医师同时评估复杂病例；不必要手术率，缩短住/15%术疾病管理；妇科女性特讨论会定期讨论疑难院时间天，减少并发症MDT1-3有问题；影像科检查选择病例和制定治疗方案；远程发生率特别是对10-15%和解读；麻醉科围手术期会诊通过信息技术实现跨于老年患者和复杂病例，协管理；危重患者支持院区专家意见作模式效益更为显著ICU急性腹痛诊治中的典型协作场景包括育龄女性下腹痛需急诊科、外科和妇科共同评估；老年腹痛患者需内科评估多系统疾病；腹痛合并休克患者需和外科紧密配合；特殊检查如ICU需消化内科与介入放射科协作ERCP建立高效协作机制的关键是明确各专科责任、建立快速会诊通道、规范交接流程和促进信息共享案例分析显示，超过的复杂腹痛病例受益于多学科协作决策，尤其是诊断不明确25%或治疗方案有争议的情况模式不仅优化患者管理，也是医师培训和质量改进的重要平MDT台患者沟通与知情同意有效沟通策略知情同意规范使用患者易懂的语言解释疾病，避免过详细说明拟进行的检查或治疗目的、方多医学术语；借助图表、模型或解剖图法和预期结果；客观披露风险与获益，辅助说明；分步骤提供信息，确认患者尤其是常见并发症和严重不良事件；提理解；尊重患者的认知和情感需求，给供合理的替代治疗选择；确保患者理解予充分的提问时间并自愿同意；记录沟通过程和决策理由急诊特殊情况处理对于意识不清或无决策能力的患者，按法定程序寻求家属或监护人同意；生命危急情况下，可先实施救治再补办手续；文化和语言障碍时，寻求翻译或文化调解者协助；记录应更加详尽，包括紧急决策的理由和过程急性腹痛患者的沟通中，解释疼痛性质和预期变化尤为重要例如，向阑尾炎患者解释手术后疼痛会逐渐减轻，而急性胰腺炎患者需了解疼痛可能持续数日对于诊断不确定的情况，坦诚告知当前判断和后续计划，避免绝对性表述知情同意不仅是法律要求，也是尊重患者自主权的体现研究显示，良好的医患沟通可降低投诉率，提高治疗依从性，改善患者满意度和治疗结果在急诊环境中，时间压力下仍需确30%40%保决策程序合规，定期更新病情信息，并记录所有重大决策的依据和患者意愿急性腹痛诊治中的常见误区过度依赖单一评估仅凭实验室或影像结果排除疾病忽视时间因素未认识到症状和体征随时间演变的重要性忽视特殊人群特点老年、孕妇和免疫抑制患者的非典型表现忽略病史细节未详细询问疼痛特征、用药史和既往手术先入为主的认知偏差5过早锁定诊断，忽视不符合预期的证据误诊漏诊的高发情景包括非典型阑尾炎（约表现不典型）；老年人肠系膜缺血（误诊率高达）；早期腹主动脉瘤（约初诊被误认为肾结石或腰椎病）；穿孔性溃疡（约/30%70%40%无典型膈下游离气体）；以及女性盆腔疾病（约被误诊为胃肠炎）25%20%当患者反复就诊且症状持续或加重时，应重新全面评估，考虑初次遗漏的诊断病例复盘是提高诊断准确性的重要工具，应系统回顾误诊漏诊案例，分析决策缺陷和系统性问题，形成/改进策略记住，诊断是动态过程，初步评估的正常结果不应排除进行性疾病的可能新进展与指南更新人工智能辅助诊断可穿戴设备早期预警指南更新要点年，辅助诊断系统在急腹症新型可穿戴生物传感器能持续监测生理参数，年急性腹痛管理指南主要更新包括早2023-2024AI2024领域取得突破性进展深度学习算法可分析为急腹症提供早期预警这些设备可检测微期扫描策略推荐扩大；对老年患者建议降CT影像识别阑尾炎，准确率达；自然语小体温变化、心率变异性和皮肤电导率，结低手术干预阈值；支持特定条件下阑尾炎和CT92%言处理系统能从病史中提取关键信息，辅助合算法识别炎症和缺血的早期征象临床试胆囊炎的抗生素保守治疗；强调多学科协作风险分层；实时决策支持系统整合多源数据，验显示，这些技术可将并发症识别时间提前模式；更新各类急腹症的循证治疗方案和随为临床路径选择提供建议小时访建议4-6新兴的微创技术也在改变急腹症治疗格局单孔和机器人辅助腹腔镜手术减少了创伤和恢复时间；内镜下超声引导下穿刺引流为胰腺假性囊肿和腹腔积液提供了新选择；可降解支架技术用于短期胆道和肠道梗阻缓解，避免了再次手术移除的需要典型病例多选题与互动环节案例岁男性，心房颤动病史，突发剧烈腹痛小时，腹部检查压痛轻微，实验室检查乳酸最可能的诊断是什么？急性阑尾炎；急性胰腺炎；肠

16523.8mmol/L A.B.C.系膜缺血；肠梗阻正确答案；关键提示心房颤动（栓塞高风险）、疼痛与体征不匹配、乳酸升高D.C案例岁女性，右上腹疼痛伴发热天，征阳性，超声显示胆囊壁增厚和胆囊结石最佳治疗方案是？立即；抗生素治疗后择期胆囊切除；紧急2482Murphy A.ERCP B.C.胆囊切除术；经皮胆囊引流正确答案（无并发症时）；讨论急性胆囊炎的治疗时机选择取决于疾病严重程度、并发症和患者状况D.B互动环节将继续通过更多典型病例，考察学员对急腹症鉴别诊断、影像学解读和治疗决策的掌握情况，每个案例后即时解析，强化关键诊断思维总结回顾系统评估红旗征象识别团队协作急性腹痛的评估需系统全面，结合详细病史、体格检及时识别危险信号是关键，包括血流动力学不稳定、复杂急腹症管理需多学科协作，整合急诊科、外科、查、实验室和影像学检查特别注意疼痛时间进展和腹膜刺激征明确、进行性加重的疼痛和特殊人群的非内科、影像科等专业知识建立高效协作机制可显著特征变化，这对鉴别诊断至关重要典型表现这些征象提示可能需要紧急干预的严重疾改善患者预后和资源利用病急性腹痛的管理需平衡多种考量因素过度干预与延误治疗的风险；经验诊断与过度检查的平衡；手术干预与保守治疗的选择；个体化治疗与标准化流程的结合临床决策应基于最佳证据，同时考虑患者具体情况和医疗资源可及性临床反思是提升诊治能力的关键建议系统记录和回顾诊断困难或结果不佳的病例，分析决策过程中的不确定因素和改进空间持续学习新知识、新技术和新指南，结合临床经验形成自己的诊疗模式，是提高急腹症诊治水平的必由之路致谢与课程问答课程反馈学习资源后续学习建议我们诚挚感谢各位参与本次《急性腹痛症状课程讲义和补充资料已上传至医院继续教育急腹症诊疗是一项需要不断精进的技能建解析》课程您的参与和互动是课程成功的平台，包括急腹症诊治流程图、病例集锦和议每位学员参加急腹症多学科查房和病例关键请扫描图示二维码完成课程反馈调查，最新指南解读我们建议结合临床实践，定讨论；系统学习超声和影像学解读；关注CT您的意见将帮助我们不断改进课程内容和教期回顾这些材料，巩固学习成果微信学习国内外最新指南更新；参与急腹症教学和模学方法群将保持开放，专家团队将继续解答临床问拟培训；持续记录和反思个人诊疗经验题我们鼓励大家针对课程内容和临床实践中遇到的问题进行提问专家组将在接下来的环节中进行解答常见问题包括特殊人群急腹症的鉴别诊断策略、影像学检查的最佳时机选择、手术与非手术治疗的决策标准、多学科协作的实施难点等。