《急诊室心脏骤停抢救流程》课件

急诊室心脏骤停抢救流程本次课程将全面介绍急诊室心脏骤停抢救的完整流程，包括快速识别、高质量心肺复苏、除颤、气道管理、药物治疗以及多学科团队协作等关键环节心脏骤停是急诊室常见的危急重症，抢救过程分秒必争掌握规范的抢救流程与技能，对提高患者存活率和改善神经功能预后至关重要我们将通过理论讲解、案例分析和最新研究进展，帮助医护人员全面提升急诊心脏骤停救治能力，为挽救生命赢得宝贵时间目录心脏骤停基础知识定义、流行病学、重要性、常见原因与发病机制抢救基本流程团队组建、意识评估、高质量心肺复苏、气道管理高级生命支持心律识别、药物使用、除颤、可逆因素矫正复苏后管理与质量改进复苏后处理、预后评估、团队协作、案例分析心脏骤停定义临床定义时间特征心脏骤停是指心脏机械活动的通常发生突然且无明显前兆，突然停止，导致循环功能丧心脏泵血功能在几秒钟内完全失、全身组织灌注不足的临床丧失，若不及时干预，将在数症候群患者表现为意识丧分钟内导致不可逆的脑损伤和失、呼吸停止或濒死样呼吸、死亡大动脉搏动消失医学分类根据发生环境可分为院外心脏骤停（OHCA）和院内心脏骤停（IHCA）；根据病因可分为心源性和非心源性心脏骤停心脏骤停流行病学数据万700全球年发生率每年全球约有700万人发生心脏骤停，是全球主要死亡原因之一10%院外生存率急诊室外心脏骤停的院外生存率普遍低于10%25%院内生存率医院内心脏骤停患者的生存率约为25%，仍有很大提升空间7-10%延迟影响每延迟心肺复苏1分钟，患者生存率将下降7-10%中国每年心脏骤停发生率约为

41.8/10万人，院外心脏骤停存活出院率仅为1%左右，远低于发达国家水平，这与公众急救意识不足、急救体系建设滞后等因素相关急诊心脏骤停的重要性挽救生命的关键争分夺秒的抢救可显著提高存活率保护神经功能有效复苏可减少脑损伤，提高生活质量改善医疗质量反映急诊医疗体系水平与能力减轻社会负担降低死亡率和致残率，减少医疗资源消耗急诊室心脏骤停抢救是医院应急能力的重要体现，也是急诊医学发展的核心内容之一规范化、标准化的抢救流程不仅能提高患者的即时存活率，更能改善其长期生存质量和神经功能预后心脏骤停常见原因心源性因素非心源性因素•冠状动脉疾病（急性心肌梗死）•低氧血症（呼吸衰竭、窒息）•心律失常（室颤、持续性室速）•电解质紊乱（高/低钾血症）•心肌病（扩张型、肥厚型）•酸碱平衡失调•心脏瓣膜疾病•肺栓塞•心肌炎•张力性气胸•先天性心脏病•心包填塞•中毒（药物、毒物）•失血性/感染性休克•低体温在急诊室环境中，患者心脏骤停的原因更为复杂多样，需要医护人员快速评估并找出潜在病因心源性因素约占成人院外心脏骤停的70%，其中冠心病是最常见原因；而非心源性因素则占据30%左右，应特别关注4H4T可逆原因心脏骤停的发病机制触发机制心脏泵功能丧失心肌缺血、电解质紊乱、自主神经功心肌电-机械活动解耦，心输出量骤降能异常等引发致命性心律失常至零细胞代谢障碍器官缺血损伤ATP耗竭，钙超载，自由基增加，细全身血流中断，脑等重要器官缺氧胞坏死/凋亡心脏骤停发生后，细胞缺氧迅速导致能量代谢转向无氧糖酵解，乳酸累积引起酸中毒复苏后，再灌注损伤可能加重器官功能障碍脑组织对缺氧尤为敏感，4-6分钟缺血即可导致不可逆损伤，这也是强调黄金4分钟抢救的生理基础急诊室抢救要点总览快速识别意识、呼吸、脉搏评估（不超过10秒）立即行动高质量心肺复苏，胸外按压，通气早期除颤室颤/无脉性室速首选治疗药物支持血管通路建立，肾上腺素等药物应用原因处理快速识别并纠正可逆因素急诊室心脏骤停抢救强调迅速反应和团队协作一旦确认心脏骤停，应立即按照C-A-B循环-气道-呼吸顺序开展抢救，优先保证高质量胸外按压，尽早除颤同时应避免不必要的中断，持续评估抢救效果，动态调整抢救策略急诊抢救流程思维导图心脏骤停识别无反应、无正常呼吸、无脉搏（或心音）激活应急系统呼叫急诊抢救团队，准备除颤仪和抢救车高质量CPR胸外按压（100-120次/分，5-6cm深）监测心律4连接心电监护仪，判断心律类型心律相关处理可除颤心律除颤；不可除颤心律继续CPR药物及高级处理建立静脉通路，肾上腺素，气管插管可逆因素处理4H4T分析与处理，针对病因治疗抢救流程时间窗黄金分钟4脑组织耐受缺血缺氧的最长时间分钟7-10%/每延迟1分钟，生存率下降比例分钟临界点10超过此时间，成功复苏率显著降低在心脏骤停发生后，脑细胞开始出现不可逆损伤的时间约为4-6分钟，这就是所谓的黄金4分钟理论研究表明，如能在4分钟内开始有效心肺复苏，患者的生存率可达40-60%；而每延迟1分钟实施CPR，患者生存率将下降7-10%因此，急诊室应当建立快速反应机制，确保能在最短时间内识别心脏骤停并启动抢救流程急诊团队组建团队领导•总体指挥和决策•评估患者状态•制定抢救策略•分配团队任务•记录抢救过程胸外按压•执行高质量按压•保持正确频率和深度•按时轮换，避免疲劳•减少中断时间气道管理•开放气道•提供通气•气管插管•监测通气效果用药和除颤•建立静脉通路•准备和给药•操作除颤仪•监测心律变化急诊心脏骤停抢救是典型的团队协作过程，明确分工和有效沟通至关重要理想状态下，团队应由4-6人组成，包括团队领导医师、按压者、气道管理者、静脉通路及药物管理者、除颤操作者和记录者团队应定期培训，掌握闭环沟通技巧，确保信息传递准确及时急诊室应急准备抢救设备药品准备人员安排预案流程除颤仪、呼吸机、监肾上腺素、胺碘酮等明确各班次抢救责任制定详细的心脏骤停护仪等核心设备应定急救药物应充足备货人，建立呼叫系统应急预案，包括激活期检查，确保随时可并注意效期药品摆团队成员应熟悉抢救方式、人员到位时用抢救车物品摆放放位置固定，标签清流程，定期培训和演间、职责分工等流应标准化，便于快速晰，避免用药错误练，保持技能熟练程图应张贴在急诊室取用度显著位置快速识别与启动抢救轻拍肩膀，大声呼叫快速判断患者意识状态，询问您还好吗？，观察是否有反应检查呼吸与脉搏同时检查呼吸和颈动脉搏动，时间不超过10秒，注意辨别濒死样呼吸呼叫团队，启动流程确认心脏骤停后，立即呼叫抢救团队，同时开始胸外按压准备设备，明确分工准备除颤仪、气道设备和抢救药品，团队到位后迅速分工在急诊室环境中，心脏骤停的快速识别是启动有效救治的关键医护人员应对无反应患者立即进行意识、呼吸和脉搏的评估需要注意的是，心脏骤停早期可能出现濒死样呼吸（不规则、喘息样呼吸），这不应被误认为有效呼吸一旦确认心脏骤停，应在30秒内启动抢救流程，避免贵重的时间延误评估患者意识与脉搏确认环境安全评估意识反应确保救护者和患者所处环境安全，避免电击、有毒气体等危险因素轻拍患者肩膀，大声呼唤，观察是否有任何反应（如眼睑颤动、肢体动作等）观察呼吸情况探查颈动脉脉搏4观察胸廓起伏，听感呼吸气流，注意区分正常呼吸和濒死样呼吸用食指和中指在气管旁边轻压颈动脉，时间不超过10秒，同时观察（垂死喘息）心电监护正确评估患者的意识和脉搏状态是判断心脏骤停的关键步骤医护人员应掌握标准操作方法，避免检查时间过长导致抢救延误在急诊室环境中，可同时结合心电监护判断心律状态对于儿童患者，应优先检查肱动脉脉搏；婴儿则应检查肱动脉或股动脉立即胸外按压按压位置胸骨下半部（两乳头连线中点）按压频率100-120次/分钟按压深度成人5-6厘米，儿童胸廓前后径的1/3按压方式双手重叠，掌根着力，手臂伸直回弹要求每次按压后完全回弹，允许胸廓完全复位按压与通气比例单人抢救30:2，双人抢救30:2，气管插管后连续按压最小中断时间检查心律、除颤、气管插管时中断应10秒高质量的胸外按压是心肺复苏成功的基础研究表明，按压深度和频率直接影响到冠脑灌注压和患者预后按压时应注意用力按、快速按、完全回弹、尽量减少中断对于肥胖患者，可能需要增加按压深度；对于特殊位置患者（如产妇），可能需要调整按压位置保持有效按压最小中断质量监测确保按压中断时间少于10秒，快使用反馈装置监测按压深度和频速完成节律分析和除颤率，动态调整定时轮换同步配合按压者每2分钟轮换一次，避免疲按压与通气操作协调一致，避免劳导致质量下降相互干扰长时间保持高质量的胸外按压对抢救成功至关重要人体在持续按压2分钟后会出现明显疲劳，按压质量下降，因此应安排多名队员轮流进行按压，交接时中断时间应尽量缩短在抢救过程中，团队领导应持续监督按压质量，必要时给予指导和纠正现代抢救设备多配备按压质量反馈功能，可实时提示按压深度和频率是否达标开放气道头后仰下颌抬高法下颌推举法-适用于大多数无创伤患者的基础气道开放技术适用于疑似颈椎损伤患者的气道开放技术

1.将一只手放在患者前额，向后轻推使头部后仰

1.双手拇指放在患者面颊两侧

2.另一只手指尖置于下颌骨下方，向上抬起下颌

2.食指和其他手指钩住下颌角

3.避免压迫软组织，以免阻塞气道

3.向前上方推举下颌，抬离颈部

4.头部后仰角度适中，避免过度仰头

4.保持颈椎中立位，避免头部旋转和过度后仰开放气道是有效通气的前提在心脏骤停患者中，舌根后坠是气道阻塞的最常见原因正确的头后仰-下颌抬高法可使舌根离开咽后壁，有效开放上气道对于疑似颈椎损伤的患者，应避免头颈过度活动，优先采用下颌推举法在开放气道同时，应快速清除口腔内可见分泌物或异物人工呼吸技术口对口人工呼吸救护者深吸气后，嘴完全包住患者嘴唇，捏住鼻孔，缓慢吹气1秒，观察胸廓起伏袋阀面罩通气单人操作时一手固定面罩，一手挤压气囊；双人操作时一人双手固定面罩，一人挤压气囊通气量与频率每次通气500-600ml（能看到胸廓起伏），时间约1秒，避免过快过猛常见问题处理通气不良常见原因气道未完全开放、面罩密封不良、通气压力不足在急诊室心脏骤停抢救中，应优先采用袋阀面罩通气设备进行人工呼吸正确的通气技术要点包括保证气道开放、确保面罩与面部紧密贴合、缓慢均匀通气、观察胸廓起伏过度通气可导致胃扩张增加反流风险，同时增加胸腔内压影响静脉回流，应当避免对于有传染病风险的患者，应使用带过滤装置的通气设备气道管理方法基础气道头部后仰-下颌抬高，口咽或鼻咽通气道声门上气道喉罩、喉管等声门上气道装置声门下气道气管插管，经皮穿刺环甲膜切开气道管理是心肺复苏的重要环节，应根据患者情况和救护者技能选择合适的气道装置在急诊抢救早期阶段，重点应放在高质量心肺复苏和早期除颤上，可先使用基础气道管理方法随着抢救的进行，应当由有经验的医师尝试进行高级气道管理（如气管插管）气管插管操作时间应控制在10秒以内，避免长时间中断胸外按压声门上气道装置（如喉罩）放置简便，成功率高，是气管插管的良好替代选择，尤其适合气管插管困难或技能欠缺的情况确认气道装置位置正确后，应使用二氧化碳监测装置持续监测通气效果快速建立静脉通路外周静脉通路中心静脉通路骨髓腔通路首选方法，常用部位适用于外周静脉穿刺困难时当静脉通路难以建立时的备选方案•肘窝静脉（头静脉、贵要静脉）•颈内静脉•胫骨近端内侧平台•前臂静脉•锁骨下静脉•胫骨远端•手背静脉丛•股静脉（CPR期间首选）•肱骨大结节•足背静脉（不推荐首选）•髂前上棘CPR期间建立中心静脉通路可能困难，且可能干扰按压质量建议选择粗大静脉，使用大口径穿刺通过专用骨髓针快速进入骨髓腔针（18G或更粗）在心脏骤停抢救中，快速建立可靠的药物通路至关重要理想情况下应建立两条静脉通路，以确保药物输注顺畅静脉通路建立应在不影响高质量胸外按压的前提下进行如果90秒内无法建立静脉通路，应考虑建立骨髓腔通路药物通过骨髓腔给药剂量与静脉给药相同，可达到相似的血药浓度急诊抢救原则ABC循环Circulation高质量胸外按压，保证血液循环1气道Airway开放和保持气道通畅呼吸Breathing提供有效通气和氧合现代心肺复苏强调C-A-B原则，与传统A-B-C顺序不同研究表明，心脏骤停早期患者体内仍有足够氧气，而循环停止是最急需解决的问题因此，抢救应首先关注循环（Circulation），开始高质量胸外按压，然后处理气道（Airway）和呼吸（Breathing）问题这一原则变化反映了心肺复苏理念的重要转变，强调了胸外按压的首要地位实践中，应尽量减少从发现患者到开始按压的时间，避免在气道管理上花费过多时间而延误循环支持适当的气道管理和有效通气仍然是成功复苏的重要组成部分，但其优先级应低于高质量胸外按压早期心电监护连接快速连接正确判读动态监测在不影响胸外按压的情况下，准确识别室颤/无脉性室速、心持续观察心电图变化，及时发尽快连接心电监护对于已经静止、无脉性电活动等不同类现心律转变注意CPR期间伪在监护的患者，可立即判断心型的心律异常，决定后续治疗差可能影响判读准确性律类型策略技术要点确保电极贴片位置正确，接触良好避免湿滑皮肤和过多毛发影响定期检查导联连接情况心电监护是心脏骤停抢救中最重要的监测手段，能够快速判断心律类型，指导治疗方向在急诊室环境中，应争取在心脏骤停确认后30秒内完成心电监护连接对于疑似心脏骤停但尚未确诊的患者，连接心电监护可以帮助快速确认诊断，避免延误抢救在CPR过程中，每2分钟检查一次心律变化，评估抢救效果并调整策略心脏骤停心律分型室颤/无脉性室速无脉性电活动心静止其他如尖端扭转型室速室颤无脉性室速流程/确认室颤无脉性室速/通过心电监护确认心律类型，同时继续高质量CPR立即准备除颤准备除颤仪，设置合适能量，同时不中断胸外按压短暂中断CPR除颤前短暂停止按压，确保所有人员远离患者实施除颤4单相波:360J;双相波:120-200J;按下放电按钮立即恢复CPR除颤后立即恢复胸外按压，不检查心律或脉搏持续分钟CPR2完成2分钟CPR后再次评估心律室颤和无脉性室速是可除颤心律，早期除颤是提高生存率的关键措施研究表明，每延迟除颤1分钟，患者生存率下降7-10%在室颤被确认后，应立即准备除颤，同时不中断CPR除颤时，操作者应清晰喊话所有人离开,我要除颤,确认无人接触患者后施行除颤除颤完成后应立即恢复CPR,不要浪费时间查看监护仪或检查脉搏早期除颤要点除颤能量选择电极片放置•单相波除颤仪360焦耳•胸骨右上缘-心尖部位置•双相波除颤仪120-200焦耳•前后位（前胸和背部）•儿童2-4焦耳/公斤•避开植入装置和药物贴片•能量设置应遵循设备说明书推荐•确保与皮肤紧密贴合操作流程除颤后处理•宣布所有人离开，准备除颤•除颤后立即恢复CPR•按下充电按钮，等待充电完成•持续CPR2分钟后再次评估•再次确认所有人员远离患者•若仍为室颤，重复除颤•按下放电按钮，观察患者抽搐反应•考虑使用抗心律失常药物除颤注意事项操作安全除颤前必须确保所有人员远离患者和床体，操作者自身也应避免接触患者除颤时应通过清晰的口令和目视确认保证安全皮肤准备确保除颤电极片与皮肤接触良好，必要时应擦干皮肤上的汗液或水分如患者胸部有过多毛发，应考虑快速剪除以确保电极片贴合特殊情况处理对于植入式心脏起搏器或除颤器的患者，应避免电极片直接放置在装置上方，建议放置在前后位置使用前应撕除患者身上任何药物贴片环境因素避免在高氧环境下除颤，如患者正接受高流量氧疗，应暂时移开氧气源避免在金属表面或潮湿环境中进行除颤操作除颤是一项高风险操作，正确的操作流程和安全意识至关重要在急诊环境中，应建立清晰的除颤安全流程，确保每位操作人员充分了解并严格执行安全规范除颤过程中还应注意设备的正确使用，包括能量选择、同步/非同步模式设置等对于反复室颤患者，可考虑使用自粘贴式电极片，方便多次除颤操作无脉性电活动心静止流程/确认诊断识别PEA或心静止心电图表现,确认无脉搏高质量CPR立即开始胸外按压与通气，保持30:2比例给予肾上腺素尽早建立静脉通路，给予1mg肾上腺素查找可逆原因积极寻找并处理4H4T可逆因素继续并定期评估CPR每2分钟评估心律，重复肾上腺素3-5分钟无脉性电活动PEA和心静止是不可除颤心律，其治疗核心是持续高质量CPR、及时使用肾上腺素和积极寻找并处理可逆因素与室颤不同，这类心律不适用除颤治疗PEA指存在有组织的心电活动但无脉搏，可能由多种原因导致；心静止表现为心电图呈直线，是心脏骤停的晚期表现，预后最差临床上应注意区分PEA和极低振幅室颤，后者表现为细小不规则波动，仍需除颤治疗对于长时间心静止患者，预后极差，应考虑终止抢救的时机无脉性心律处置心律类型主要处置重点考虑的可逆因素无脉性电活动缓慢高质量CPR+肾上腺素+阿低血容量、低氧血症、酸托品中毒无脉性电活动正常/快速高质量CPR+肾上腺素心包填塞、张力性气胸、肺栓塞心静止高质量CPR+肾上腺素低氧血症、电解质紊乱、药物过量伪电机械分离高质量CPR+肾上腺素+超心包填塞、重度心功能不声评估全极低振幅室颤除颤+CPR+肾上腺素+抗长时间心脏骤停、严重酸心律失常药中毒无脉性心律处置要点是根据心电图表现和临床特征，采取针对性措施在缓慢PEA中，可考虑使用阿托品

0.5-1mg静脉推注；对于伪电机械分离存在心电活动和心脏收缩但无脉搏，床旁超声有助于评估心脏收缩功能和寻找病因；对于极低振幅室颤，可能需要调高心电图增益以确认诊断所有无脉性心律最关键的抢救措施仍是持续高质量胸外按压，保证脑、心脏和其他重要器官的灌注在抢救过程中应随时注意心律变化，如转变为可除颤心律，应立即准备除颤药物抢救时机肾上腺素胺碘酮利多卡因首选血管活性药物:首选抗心律失常药物:替代抗心律失常药物:•剂量1mg，静脉或骨髓腔注射•剂量首次300mg，可追加150mg•剂量首次1-

1.5mg/kg，可追加

0.5-

0.75mg/kg•室颤/无脉性室速首次除颤无效•适应症室颤/无脉性室速反复发后给药作或持续•最大总量3mg/kg•PEA/心静止确诊后尽快给药•给药时机除颤3次无效后考虑•适应症无胺碘酮时使用•重复给药每3-5分钟一次•注意快速推注可致低血压，需缓•禁忌二度或三度房室传导阻滞慢注射作用机制受体激动，提高冠脑灌注作用机制钠通道阻滞剂，稳定心肌α压作用机制多通道阻滞剂，延长复极细胞膜药物治疗是心脏骤停抢救的重要组成部分，但其重要性低于高质量CPR和及时除颤肾上腺素可通过α受体激动作用增加外周血管阻力，提高冠状动脉和脑血管灌注压，但其受体作用可能增加心肌耗氧量胺碘酮和利多卡因主要用于难治性或反复发β作的室颤和无脉性室速，但不应延误除颤和CPR药物常见不良反应肾上腺素胺碘酮心动过速、心律失常、脑出血风险、复苏1低血压、心动过缓、QT间期延长、注射后高血压、周围组织坏死外渗部位疼痛、过敏反应碳酸氢钠利多卡因高钠血症、高渗性酸中毒、乳酸酸中毒加中枢神经系统毒性抽搐、心动过缓、低重、钙离子水平下降血压、心肌抑制在心脏骤停抢救中使用药物需权衡利弊肾上腺素虽可提高短期存活率，但可能对长期神经功能预后产生不利影响，尤其是大剂量使用时胺碘酮可导致急性低血压，特别是快速静脉注射时，应缓慢给药并密切监测利多卡因在肝功能不全或心脏功能严重受损患者中，应减量使用以避免毒性作用碳酸氢钠不再作为心脏骤停常规用药，仅在明确高钾血症、三环类抗抑郁药物中毒或严重代谢性酸中毒时考虑使用所有急救药物应注意滴定使用，避免过量，复苏成功后应谨慎评估继续用药的必要性特殊药物应用碳酸氢钠硫酸镁•剂量:1mEq/kg

8.4%溶液•剂量:1-2g稀释后静脉推注•适应症:严重酸中毒,高钾血症,特定药物中毒•适应症:尖端扭转型室速,低镁血症•注意事项:避免常规使用,需同时确保充分通气•注意事项:给药速度不宜过快•不良反应:导致细胞内酸中毒加重,钙离子下降•不良反应:潮红,出汗,呼吸抑制,反射消失葡萄糖胰岛素钾氯化钙•适应症:高钾血症•剂量:10%氯化钙5-10ml•组成:50%葡萄糖50ml+胰岛素10U+氯化钾视情况•适应症:高钾血症,高镁血症,钙通道阻滞剂中毒•作用:将钾离子转入细胞内•注意事项:避免与碳酸氢钠混合使用•注意事项:需注意监测血糖和钾水平变化•不良反应:血管刺激性强,可致外渗和组织坏死特殊情况下的药物应用需要基于具体病因选择对于疑似钙通道阻滞剂或β阻滞剂过量导致的心脏骤停，可考虑使用高剂量胰岛素1U/kg联合葡萄糖治疗对于已知或疑似阿片类药物过量引起的呼吸抑制和继发性心脏骤停，应考虑使用纳洛酮

0.4-2mg在特殊中毒如三环类抗抑郁药物中毒导致的心脏骤停，碳酸氢钠可作为特异性治疗措施高级生命支持流程ACLS识别心脏骤停无反应、无正常呼吸、无脉搏开始高质量CPR胸外按压+人工呼吸30:2除颤和心律评估3每2分钟评估心律一次分类处理可除颤心律VF/pVT→除颤+药物高级气道和静脉通路不可除颤心律PEA/心静止→CPR+药物+寻找可逆原因5气管插管+静脉/骨髓腔通路可逆因素处理6积极寻找并纠正4H4T复苏效果评估ETCO₂监测、动脉压监测、床旁超声可逆因素检查4H4T低血氧等气胸等4H4T低氧血症:检查气道通畅性、通气效果、血氧饱和度，提供高浓度张力性气胸:检查呼吸音不对称，颈静脉怒张，气管偏移，紧急胸氧气腔穿刺低血容量:查找失血证据，评估颈静脉充盈，快速补充晶体液心包填塞:查找心包积液证据，颈静脉怒张，奇脉，床旁超声确认，心包穿刺低/高钾血症和其他电解质紊乱:抽血检查电解质，心电图评估，针对性治疗毒物/药物过量:了解用药史，寻找中毒证据，使用解毒剂低体温:测量核心体温，提供复温措施，考虑温毯或温液体血栓栓塞冠状动脉或肺动脉:评估血栓风险因素，考虑溶栓或介入治疗积极寻找和纠正可逆因素是心脏骤停抢救成功的关键在抢救过程中应同时进行常规CPR和可逆因素的评估与处理对于PEA或心静止患者尤其重要，因为这类患者往往存在明确的潜在原因床旁超声检查是评估心包填塞、肺栓塞和重度低血容量等情况的有效工具，应尽可能应用在疑似特定可逆因素时，应考虑相应的干预措施如对于疑似张力性气胸患者，应迅速进行胸腔减压；对于严重低体温导致的心脏骤停，可能需要延长复苏时间并采取积极的复温措施；对于孕妇心脏骤停，应考虑左侧卧位或手动左移子宫以减轻腔静脉压迫心肺复苏辅助器材应用机械胸外按压装置如LUCAS、AutoPulse等设备可提供持续稳定的胸外按压，尤其适用于长时间复苏、人员有限或需要转运的情况应注意安装过程中尽量减少按压中断时间质量反馈装置CPR提供实时按压深度、频率、回弹和中断时间的反馈，帮助施救者调整按压质量研究显示使用反馈设备可明显提高CPR质量和患者生存率阻抗阈值装置通过增加胸腔负压提高静脉回流和冠脑灌注，如阻抗阈值气道和胸腔负压装置，可显著提高复苏成功率，但操作相对复杂自动除颤装置AED可自动识别心律并提供除颤建议，减少除颤延迟医院使用的半自动除颤仪具有分析心律和充电功能，但需操作者手动放电辅助器材可以提高心肺复苏的质量和效率，但不应该成为延误基本生命支持的原因机械按压装置虽然可以提供标准化的按压，但安装过程会导致按压中断，应确保在30秒内完成安装研究表明，机械按压装置在特定情况下（如长时间复苏、转运中复苏、介入治疗中复苏等）可能优于手动按压，但尚无证据支持其在常规使用中优于高质量的手动胸外按压气体和补液支持氧疗管理液体治疗心脏骤停期间氧疗原则心脏骤停补液策略•初始给予最高浓度氧气100%氧•无明确低血容量证据时，避免大量补液•通过袋阀面罩或气管内导管给氧•对于疑似低血容量休克，快速输注晶体液•确保氧气供应充足且流量足够•首选平衡盐溶液如乳酸林格液•避免通气过度频率过快或潮气量过大•危重症可考虑白蛋白或血制品•自主循环恢复后，调整氧浓度，维持血氧饱和度94-98%•监测补液反应血压、心率、尿量•预防氧毒性的发生•防止液体过负荷导致组织水肿•复苏后根据血流动力学状态调整补液心脏骤停时，tissues arenot oxygenateddespite theiroxygen content，因此初始应提供高浓度氧气以提高血氧含量然而，复苏成功后应避免长时间高浓度氧疗，研究表明过度氧合可能增加氧自由基产生，导致脑损伤加重液体治疗应当个体化，对于明确失血或严重脱水的患者，应积极补充血容量；但对于心源性心脏骤停患者，过度补液可能加重心脏负担心肺复苏期间，输液速度应保证药物能够迅速到达中心循环，一般建议在给药后快速推注20ml液体并抬高肢体复苏中监测及指标≥10₂PETCO mmHg呼气末二氧化碳分压，反映肺血流灌注和CPR质量≥20动脉舒张压mmHg间接反映冠状动脉灌注压，预测复苏成功率≥40中心静脉氧饱和度%反映全身氧供需平衡情况

7.2-

7.4动脉血值pH评估酸碱平衡状态，指导碳酸氢钠使用监测指标在心肺复苏中具有重要意义，可以评估CPR质量、预测复苏成功率并指导治疗策略呼气末二氧化碳分压PETCO₂是最实用的监测指标，正常CPR过程中PETCO₂应≥10mmHg，如果持续10mmHg，应考虑改善按压质量；PETCO₂突然升高40mmHg提示自主循环恢复ROSC有条件的医院可以放置动脉导管进行有创血压监测，舒张压≥20mmHg提示冠脑灌注较好床旁超声检查可以评估心脏收缩功能、心包积液情况以及容量状态，有助于识别潜在可逆原因脑区域氧饱和度监测rSO₂是一种新兴技术，可用于评估脑灌注和预测神经功能预后病因矫正和对症治疗原因识别1通过病史、症状、体征、实验室和床旁检查迅速寻找可逆因素特异性治疗2针对已识别的病因给予相应治疗，如减压穿刺、溶栓、纠正电解质紊乱等循环支持保持足够心输出量和血压，必要时使用血管活性药物和机械辅助装置3心脏骤停的病因矫正是提高复苏成功率的关键环节对于明确的张力性气胸，应立即进行胸腔穿刺减压；对疑似心包填塞患者，床旁超声确认后行心包穿刺引流；对于急性冠脉综合征引起的心脏骤停，考虑紧急冠脉介入治疗；对于肺栓塞导致的心脏骤停，评估溶栓治疗的风险获益比在复苏过程中，应根据患者情况动态调整治疗策略例如，对于室颤反复发作的患者，应考虑抗心律失常药物治疗并查找潜在诱因如电解质紊乱；对于药物中毒导致的心脏骤停，应尽早使用特异性解毒剂；对于酸中毒明显的患者，应改善通气并考虑碳酸氢钠治疗病因治疗和支持治疗应同时进行，不应相互延误复苏成功后的管理目标体温管理神经保护血流动力学管理对昏迷患者维持体温32-36°C持维持适当脑灌注压，避免低氧维持平均动脉压≥65mmHg，确续24小时，避免高热，可使用血症和高碳酸血症，控制血糖保足够组织灌注，优化心脏前降温毯、冰袋、冷盐水灌注等在

7.8-10mmol/L，预防癫痫发负荷和收缩力，必要时使用血方法，同时预防寒战发生作，定期进行神经功能评估管活性药物或机械辅助循环呼吸支持避免通气过度或不足，维持PaO₂80-100mmHg，PaCO₂35-45mmHg，呼吸机参数个体化设置，预防呼吸机相关肺炎自主循环恢复ROSC后的综合管理对改善患者长期预后至关重要这一阶段关键目标是稳定血流动力学状态、防止再次心脏骤停、最小化脑损伤和确定并治疗潜在病因对于ROSC后仍昏迷的患者，目标体温管理TTM可显著改善神经功能预后，应尽早启动对于疑似心源性原因的心脏骤停患者，应考虑尽早冠状动脉造影和必要时的经皮冠状动脉介入治疗复苏后脑水肿可能导致颅内压升高，应密切监测神经系统变化，必要时采取降颅压措施多器官功能衰竭是ROSC后常见并发症，应予以预防和积极治疗持续高质量按压意义维持血流提高存活率减少神经损伤提高除颤成功率产生足够血流维持脑和心脏灌注每提高10%的CPR质量，存活率提高约持续脑灌注减轻缺氧性脑损伤程度良好CPR使心肌处于更适合除颤的状态8%高质量胸外按压是成功复苏的基础研究表明，按压中断时间每增加5%，患者存活率下降约4%按压质量的关键指标包括适当深度5-6cm、适当频率100-120次/分、完全回弹和最小化中断胸外按压通过直接心脏挤压和胸内压变化两种机制产生血流，只能产生正常心输出量的25-30%，因此保持持续高质量按压至关重要在实际抢救中，施救者往往会因疲劳而降低按压质量，研究显示即使是训练有素的医护人员，连续按压2分钟后质量也会明显下降因此，应安排多人轮流按压，每人按压时间不超过2分钟另外，应注意按压位置正确胸骨下半部，姿势正确双臂伸直，肩部位于按压点正上方，以减少施救者疲劳并提高按压效率终止复苏的时机与标准客观指标患者因素•长时间无自主循环通常30分钟•终末期疾病或预后极差的基础疾病•持续心静止或无脉性电活动•患者明确表达的心肺复苏意愿DNR医嘱•呼气末二氧化碳分压持续10mmHg•年龄、基础功能状态和合并症情况•无超声可见心脏收缩活动•心脏骤停至CPR开始的时间过长•纠正可逆因素后无反应特殊考量•低体温患者需延长复苏时间•药物中毒患者可能需更长复苏•儿童和年轻患者应延长复苏努力•考虑ECPR体外循环心肺复苏的可能性终止复苏决定应基于多方面因素的综合考量，包括客观医疗指标、患者个体因素和特殊情况决定过程应遵循医院规定的流程，通常需要主治医师或上级医师参与决策在终止前，应确认所有可能的救治措施都已尝试，包括高级气道管理、药物治疗、处理可逆因素等低体温患者核心体温32°C不应在复温前宣告死亡，因为病人没有死亡直到温暖且死亡对于药物过量或中毒患者，复苏时间可能需要延长，同时考虑特异性治疗如解毒剂或血液净化技术终止复苏后，应以尊重和体贴的方式告知家属，提供情感支持，并完整记录终止决定的理由和时间搬送及继续护理建议稳定生命体征确保气道通畅、呼吸平稳、循环稳定后再考虑转运，必要时使用气管插管和血管活性药物维持稳定准备转运设备携带足够的氧气、监护设备、急救药品和便携式呼吸机，确保所有设备电量充足，准备备用电源选择合适转运方式根据患者病情、转运距离和时间要求选择适当转运工具，配备专业医护人员陪同转运途中监护持续监测生命体征，随时准备处理可能出现的紧急情况，保持与接收医院的沟通心脏骤停复苏成功后的患者转运是一个高风险过程，需要充分评估获益与风险转运前应稳定患者状态，降低转运中再次心脏骤停的风险对于需要特殊治疗（如经皮冠状动脉介入治疗、体外膜肺氧合等）的患者，应考虑尽早转运至具备相应条件的医疗中心转运团队应包括至少一名医师和一名护士，并具备高级生命支持能力转运前应向接收医院详细交代患者情况，确保接收团队做好准备转运记录应详细记载患者在转运过程中的生命体征变化、治疗措施和特殊事件对于院内转运，也应保持同样的警惕性，准备充分的急救设备和药物心脏骤停患者的预后评估时间因素心脏骤停到CPR开始的时间、CPR持续时间、自主循环恢复时间是预后最重要的预测因素每延迟1分钟开始CPR，存活率下降7-10%初始心律可除颤心律室颤/无脉性室速预后明显好于不可除颤心律PEA/心静止院外心脏骤停中室颤初始节律的存活率约为25-30%,而心静止仅为2-5%神经功能评估瞳孔对光反射、角膜反射、运动反应等临床检查可评估神经功能状态昏迷评分GCS、脑干反射和运动反应共同预测预后生物标志物神经元特异性烯醇化酶NSE、S100B蛋白等生物标志物升高提示神经损伤，可辅助评估预后乳酸和pH值反映全身灌注和代谢状态心脏骤停患者的预后评估应基于多参数综合判断，而非单一指标临床检查与辅助检查相结合可提高预测准确性神经功能预后评估通常在复苏后72小时进行更为可靠，特别是对接受目标体温管理的患者电生理学检查如脑电图EEG、体感诱发电位SSEP可提供额外的预后信息，持续性爆发抑制型EEG和双侧N20波消失提示预后不良影像学检查中，头颅CT可显示脑水肿程度，磁共振成像特别是弥散加权成像可显示缺氧性脑损伤范围应避免在复苏后早期72小时过早做出悲观预后判断，特别是在使用镇静剂和肌松剂的情况下，这可能导致自我实现的预言效应预后评估结果应与家属充分沟通，帮助其做出知情决定心肺复苏后的并发症神经系统并发症心血管系统并发症缺氧性脑病、脑水肿、癫痫发作、认知功能障心肌功能不全、心律失常、再灌注损伤、低血1碍压其他并发症呼吸系统并发症肋骨骨折、胸骨骨折、内脏损伤、压疮肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺炎、误吸代谢系统并发症肾脏系统并发症5电解质紊乱、酸碱失衡、高血糖、凝血功能异急性肾损伤、肾小管坏死、横纹肌溶解症常心肺复苏后综合征是指自主循环恢复后的一系列病理生理改变，包括脑损伤、心肌功能障碍、全身炎症反应和持续存在的诱发心脏骤停的病因这些变化相互影响，形成恶性循环，需要积极预防和处理脑损伤是最主要的死亡原因和功能障碍来源，目标体温管理是目前公认的有效神经保护措施心肌功能不全通常在复苏后数小时内出现，后逐渐恢复，应避免过度使用正性肌力药物肺损伤可能由CPR直接损伤、误吸、通气过度和再灌注损伤共同导致，应采用肺保护性通气策略急性肾损伤常继发于低灌注和横纹肌溶解症，应维持足够肾灌注压并避免肾毒性药物高血糖与预后不良相关，但过度严格的血糖控制可能增加低血糖风险，建议维持血糖在

7.8-10mmol/L医患沟通及家属告知急救前沟通抢救中沟通抢救后沟通对于高危患者应预先讨论在心脏骤停抢救过程中抢救成功或终止后的沟通•向患者/家属解释心脏骤停风险•指派专人与家属沟通•选择合适的环境进行交谈•讨论心肺复苏意愿和范围•及时告知抢救状况和措施•直接、诚实地告知结果•记录患者的抢救意愿和医疗决策•使用简单易懂的语言•解释后续治疗计划或死亡原因•必要时完成预先医疗指示文件•允许家属在适当条件下旁观抢救•讨论预后和可能的并发症•对终末期患者考虑DNR医嘱•给予家属情感支持和引导•回答家属问题并表达同情•提供心理支持和资源有效的医患沟通是心脏骤停抢救管理的重要组成部分研究表明，良好的沟通可减轻家属焦虑，提高对医疗决策的理解和接受度与家属沟通时应保持尊重和同理心，使用他们能理解的语言解释医学术语在告知不良消息时，应采用预警-简明-同情的沟通模式，先表明有重要信息，然后直接告知结果，最后给予情感支持对于复苏成功的患者，应向家属解释目前状况、治疗计划以及可能的短期和长期结局，避免过度乐观或悲观对于抢救失败的情况，应给予家属足够的时间接受现实，解释已尽全力抢救但未能成功的原因，避免使用我们已经尽力了等模糊表达在合适的时机可讨论器官捐献和尸检等敏感话题医护人员也应关注自身情绪反应，必要时寻求同事支持或专业帮助多学科联合团队协作团队领导指挥决策，统筹资源分配有效沟通闭环沟通，明确指令反馈角色分配明确分工，协调配合资源整合设备药品人力统筹管理心脏骤停抢救是一项复杂的团队工作，需要多个学科的密切协作有效的团队协作包括明确的领导角色、清晰的任务分配、高效的信息交流和相互支持的团队氛围团队领导者应负责评估状况、制定计划、分配任务、协调资源并做出关键决策，同时保持冷静和专注急诊科、重症医学科、心脏内科、麻醉科等不同专业医师各有专长，应充分发挥各自优势例如，麻醉科医师在气道管理方面经验丰富，心内科医师在心律失常识别和处理方面具有专业优势护理人员在药物准备、设备操作和记录方面发挥重要作用定期的团队培训和模拟演练可显著提高团队配合效率，减少抢救中的沟通障碍和操作延误事后团队回顾讨论debriefing有助于总结经验教训，持续改进抢救质量抢救案例分析1患者基本情况65岁男性，胸痛2小时，急诊就诊时突然意识丧失，无颈动脉搏动抢救启动立即呼叫抢救团队，开始胸外按压，30秒内连接心电监护显示粗颤样室颤除颤治疗3立即给予200J双相波除颤一次，恢复胸外按压2分钟自主循环恢复心律转为窦性心动过速，出现自主呼吸和颈动脉搏动，瞳孔对光反射存在后续处理心电图示前壁导联ST段抬高，急诊冠脉造影发现前降支闭塞，行直接PCI本例为典型的由急性心肌梗死导致的室颤，抢救成功的关键因素包括心脏骤停迅速识别、立即开始高质量CPR、早期除颤和及时的冠脉介入治疗整个抢救过程符合标准流程，团队协作高效，最终患者神经功能预后良好该案例强调了链式生存概念中各环节的重要性-从早期识别到专业复苏再到心脏骤停后护理值得注意的是，早期除颤对于室颤/无脉性室速患者至关重要，本例从确认室颤到实施除颤仅用了约1分钟，大大提高了复苏成功率此外，迅速识别并治疗潜在病因（急性冠脉综合征）对防止再次心脏骤停和改善长期预后同样重要抢救案例分析2抢救时间分钟PETCO₂mmHg心率次/分急诊抢救质量改进定期培训演练数据收集分析团队模拟训练，掌握最新指南和技能系统记录抢救过程数据，分析存活率和影响因素流程优化简化抢救流程，减少不必要环节和延误抢救后总结设备更新维护团队反馈讨论，总结成功经验和改进点定期检查抢救设备，及时更新老旧设备急诊抢救质量改进是一个持续循环的过程，通过计划-执行-评估-改进的模式不断优化抢救流程和结果心脏骤停登记系统是质量改进的基础，可记录关键数据如首次心律、除颤时间、抢救持续时间、用药情况和患者转归等，为质量评价提供客观依据定期分析这些数据可识别系统中的弱点和改进机会模拟训练是提高团队表现的有效方法，可以在无风险环境中练习复杂场景和罕见情况高仿真模拟人结合视频回放和专家点评可显著提高CPR质量和团队协作能力急诊部门应建立规范的抢救物品清单和定期检查制度，确保关键设备随时可用建立快速反应团队和标准化抢救流程可减少抢救启动延迟，提高心脏骤停早期识别率引入先进技术如CPR质量反馈设备、机械按压装置和实时监测系统也有助于提高抢救质量急诊心脏骤停救治新进展机械胸外按压设备新一代机械按压装置如LUCAS

3、AutoPulse等提供持续稳定的高质量胸外按压，减轻救护人员疲劳，特别适用于长时间抢救和转运过程中的CPR研究显示在特定情境下可能优于手动按压人工智能辅助决策AI算法可通过分析生命体征、实验室数据和临床表现，预测心脏骤停风险并提供治疗建议智能心电图分析系统可更快速准确地识别致命性心律失常，缩短诊断时间体外膜肺氧合ECMO体外生命支持技术在常规复苏无效的选定患者中，已显示出提高生存率的潜力E-CPR可维持关键器官灌注，为治疗潜在可逆病因赢得时间目前主要适用于年轻、无严重基础疾病的患者新型药物和治疗靶向缓解再灌注损伤的药物如线粒体保护剂、自由基清除剂正在研究中新型溶栓药物和抗血小板药物改善了急性冠脉综合征的治疗结果靶向温度管理技术可更精确控制患者体温急诊心脏骤停救治领域正经历快速发展，新技术和方法不断涌现便携式超声设备在床旁快速评估心功能和查找心脏骤停可逆因素方面发挥越来越重要的作用即时血气和电解质分析系统使医护人员能在急诊室迅速获得关键实验室数据，指导抢救决策可穿戴设备如智能手表已能监测心率异常并发出预警，未来可能成为心脏骤停早期识别的重要工具远程医疗技术使急诊室能够实时连接心脏专科医生，获得专业指导大数据和机器学习算法正被用于开发更准确的心脏骤停风险评估模型和预后预测工具然而，应当认识到，尽管技术进步重要，但基础的高质量CPR和快速除颤仍是提高存活率的最关键因素总结与学习重点回顾本课程系统介绍了急诊室心脏骤停的抢救流程，从快速识别到高质量心肺复苏，从早期除颤到高级生命支持，从可逆因素处理到抢救后管理，全面覆盖了急诊心脏骤停救治的各个环节核心要点包括1心脏骤停是分秒必争的危急情况，早期识别和迅速启动抢救至关重要；2高质量胸外按压是成功复苏的基础，按压深度、频率和充分回弹缺一不可；3对于室颤/无脉性室速应尽早除颤，同时持续高质量CPR；4积极寻找和纠正心脏骤停的可逆因素；5团队协作和有效沟通对抢救成功至关重要；6复苏后的综合管理影响患者长期预后希望通过本课程的学习，能提高大家应对急诊心脏骤停的能力和信心，为挽救生命赢得宝贵时间。