《神经系统疾病》课件

神经系统疾病欢迎参加神经系统疾病专题讲座本课程将系统介绍神经系统疾病的基础知识、临床表现、诊断方法及治疗进展，帮助学习者全面理解神经系统相关疾病的特点与管理策略主讲人王教授，神经内科主任医师单位北京医科大学附属第一医院神经内科制作时间2023年10月绪论神经系统疾病概述神经系统疾病定义全球流行病学数据疾病负担神经系统疾病是指影响中枢神经系据世界卫生组织统计，神经系统疾神经系统疾病往往致残率高，给患统（脑和脊髓）以及周围神经系统病占全球疾病负担的28%其中，者、家庭和社会带来巨大负担全结构和功能的各类疾病，可由多种卒中、痴呆和帕金森病的发病率随球每年约有600万人死于卒中，1亿因素引起，包括遗传、感染、退行年龄增长而显著上升，尤其在老龄人患有痴呆症，而这些数字仍在不性改变和外伤等化社会中更加突出断增长神经系统基本结构中枢神经系统周围神经系统中枢神经系统由脑和脊髓组成，是神经系统的指挥中心周围神经系统包括脑神经、脊神经及其分支，连接中枢神大脑分为额叶、顶叶、颞叶和枕叶，负责思维、感觉、运经系统与身体各部位根据功能可分为躯体神经系统和自动等高级功能主神经系统脑干连接大脑和脊髓，控制基本生命活动；小脑主要负责躯体神经系统包含感觉和运动纤维，自主神经系统则由交协调运动和平衡；脊髓则传导神经信号并控制反射活动感和副交感神经组成，调节内脏器官功能这两个系统共同维持身体正常运行神经系统生理功能认知与行为调控负责思维、记忆、情感和行为运动与感觉调节控制身体活动、感知外界刺激内环境平衡维持调控基础生命活动和体内平衡神经系统的认知功能主要由大脑皮层执行，包括语言、注意力、执行功能和社交能力前额叶皮层在高级决策和行为调控中尤为重要运动系统通过锥体束和锥体外系统控制精细和粗大运动感觉系统则接收并处理各种感觉信息，形成对外界的感知自主神经系统负责维持内环境稳定，调节心率、血压、呼吸、消化等基本功能，确保机体在各种环境下都能正常运作这些功能相互协调，共同维持机体的整体平衡神经细胞与神经递质神经元胶质细胞神经系统的功能单位，由细胞体、树突和支持细胞，提供营养并参与神经修复轴突组成突触传递神经递质神经信号的化学传递过程，是神经功能的包括乙酰胆碱、多巴胺、谷氨酸等化学物基础质神经元是神经系统的基本功能单位，人类大脑约有860亿个神经元它们通过复杂的神经网络相互连接，形成信息处理系统胶质细胞数量更多，包括星形胶质细胞、少突胶质细胞等，它们提供结构支持、参与修复和免疫功能神经递质是神经元之间传递信息的关键物质不同递质与特定疾病相关多巴胺减少导致帕金森病，乙酰胆碱减少与阿尔茨海默病相关，5-羟色胺异常与抑郁症有关了解这些分子机制对神经疾病的诊断和治疗至关重要神经检查基础方法问诊和查体要点详细询问病史，包括发病时间、症状特点、进展情况和相关危险因素；进行全面神经系统查体，评估意识状态、脑神经功能、运动和感觉系统、反射和协调功能影像学检查选择合适的影像检查，如头颅CT可快速发现出血和大面积梗死；MRI能更详细显示脑实质病变；功能成像如PET可评估代谢异常；脑血管造影用于血管病变评估电生理检查脑电图（EEG）用于癫痫等意识障碍评估；肌电图（EMG）和神经传导检查用于周围神经和肌肉疾病；诱发电位帮助评估神经传导途径完整性标准化评分工具采用各种量表评估特定功能，如MMSE和MoCA评估认知功能；NIHSS评估卒中严重程度；UPDRS评估帕金森病症状；GCS评估意识水平神经系统疾病分类变性疾病炎症性疾病阿尔茨海默病、帕金森病、亨廷顿病多发性硬化症、脑膜炎、脑炎遗传性疾病肿瘤性疾病脊髓小脑共济失调、神经纤维瘤病胶质瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤外伤性疾病血管性疾病颅脑损伤、脊髓损伤脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血神经系统疾病分类方法多样，可根据病因学（如遗传、代谢、创伤）、解剖学位置（如大脑、脊髓、周围神经）或病理生理学机制（如变性、炎症、血管）进行分类临床上常结合多种分类方法，全面考虑疾病特点神经系统疾病流行现状阿尔茨海默病（）简介AD病因与发病机制主要危险因素阿尔茨海默病是一种进行性神经退行性疾病，是老年痴呆年龄是阿尔茨海默病最主要的危险因素，65岁以上人群患最常见原因其特征性病理改变包括脑内淀粉样蛋白病率约为10%，85岁以上可达40%遗传因素也起重要（Aβ）斑块沉积和神经原纤维缠结形成作用，尤其是APOEε4等基因位点淀粉样蛋白由APP蛋白异常剪切产生，在脑内沉积形成斑其他危险因素包括低教育水平、脑外伤史、心血管疾病块；而神经原纤维缠结则由过度磷酸化的tau蛋白形成（如高血压、糖尿病）、生活方式（缺乏体育锻炼、吸这些病理变化导致神经元功能障碍和死亡，最终引起认知烟）以及慢性炎症女性患病率高于男性，可能与雌激素功能下降水平下降有关阿尔茨海默病临床表现早期症状记忆力减退，尤其是近期记忆障碍学习新信息困难重复提问同一问题中期症状语言表达困难，词汇查找障碍执行功能下降，规划和组织能力受损日常生活能力逐渐丧失晚期症状严重认知和功能障碍行为和精神症状（幻觉、妄想、情绪波动）需要全面护理支持阿尔茨海默病是一种隐匿起病、缓慢进展的疾病早期可能仅表现为轻度认知障碍，常被误认为正常老化随着疾病进展，患者会出现明显的记忆和认知功能下降，判断力减退，空间定向障碍（迷路），以及性格改变阿尔茨海默病诊断与检查临床评估详细病史收集和神经心理测试（MMSE、MoCA量表等）影像学检查2MRI显示海马萎缩，脑室扩大；PET-CT示葡萄糖代谢减低生物标志物脑脊液中Aβ42降低、tau蛋白升高排除其他疾病如血管性痴呆、代谢异常、抑郁症等阿尔茨海默病的诊断主要基于临床表现和相关检查，需排除其他可能导致认知障碍的疾病2018年NIA-AA诊断标准引入了ATN生物标记系统，包括淀粉样蛋白沉积A、tau蛋白病理T和神经变性N三个方面，提高了诊断准确性影像学检查在诊断中起重要作用MRI可显示内侧颞叶和海马体积减小，脑沟增宽PET-CT可显示特定脑区葡萄糖代谢减低近年发展的淀粉样蛋白PET显像可直接检测脑内Aβ沉积，具有较高临床价值阿尔茨海默病治疗与管理药物治疗认知训练生活方式干预胆碱酯酶抑制剂（多认知刺激和康复训练规律体育锻炼、健康奈哌齐、利斯的明有助于延缓认知功能饮食、控制心血管危等）可暂时改善认知恶化险因素功能包括记忆训练、注意社交活动和智力刺激NMDA受体拮抗剂力训练及日常生活活可能降低发病风险（美金刚）可减缓进动练习展2021年美国FDA批准的Aducanumab针对Aβ沉积，为首个病因治疗药物护理支持随疾病进展，患者需要逐渐增加护理支持家庭环境调整和照顾者教育至关重要帕金森病（）简介PD流行病学病因学说危险因素帕金森病是继阿尔茨海默病后第二常见帕金森病的确切病因尚不完全清楚，目年龄是最主要的危险因素遗传因素在的神经退行性疾病全球约有1000万前认为是遗传和环境因素共同作用的结部分病例中起重要作用，已发现多个相帕金森病患者，中国约有300万患病果主要病理特征是中脑黑质致密部多关基因如SNCA、LRRK2和GBA率随年龄增长而升高，60岁以上人群巴胺能神经元变性死亡和路易体（α-突等环境因素包括农药暴露、头部外患病率为1-2%，80岁以上可达4%触核蛋白异常聚集）形成伤、农村生活和井水饮用等，而咖啡因男性患病率略高于女性，比例约为和尼古丁摄入可能具有保护作用3:2帕金森病主要症状静止性震颤最常见的起病症状，典型表现为数钱样或搓丸样震颤，以手部最为明显，休息时出现，活动和睡眠时减轻或消失约70%患者首发症状为单侧上肢震颤，随后可扩展至同侧下肢和对侧肢体肌肉僵硬肌张力增高，表现为被动活动时阻力增加，可呈铅管样或齿轮样僵直患者常感觉肌肉酸痛、僵硬，活动受限僵直通常从颈部和上肢开始，逐渐波及全身，引起姿势异常和行走困难运动迟缓自主运动减少，动作开始和执行缓慢，重复动作幅度逐渐减小临床表现为面部表情减少（面具脸）、走路步幅缩小、转身困难、书写变小以及细微动作协调性下降等这是最影响生活质量的症状之一姿势平衡障碍姿势反射减弱，表现为站立不稳、起立困难、易跌倒典型姿势为躯干前倾、膝髋轻度弯曲、手臂轻度屈曲步态呈小碎步，转弯困难，易发生冻结现象（突然无法迈步）这些症状往往在晚期更加明显帕金森病诊断与鉴别1临床诊断主要依据典型运动症状（至少有震颤、僵直和运动迟缓中的两项）单侧起病，症状不对称性左旋多巴治疗反应良好2辅助检查常规MRI主要用于排除其他疾病功能性多巴胺能神经元显像（DAT-SPECT）可显示黑质纹状体变性经颅超声可显示黑质高回声疾病评估Hoehn-Yahr分期评估疾病严重程度（I-V期）UPDRS量表全面评估运动、非运动症状及日常功能鉴别诊断需排除继发性帕金森综合征（如药物、血管性、中毒性等）与帕金森叠加综合征鉴别（如多系统萎缩、进行性核上性麻痹等）帕金森病治疗进展药物治疗手术治疗左旋多巴是目前最有效的对症治疗药物，通常与多巴脱羧深部脑刺激（DBS）是药物治疗效果不佳时的重要选择，酶抑制剂（卡比多巴/苄丝肼）联用，以增加脑内多巴胺水主要针对丘脑底核适用于药物反应好但副作用大或出现平开关现象的患者多巴胺受体激动剂（普拉克索、罗匹尼罗等）可直接刺激丘脑底核凝固术和苍白球内侧部毁损术可缓解肌张力障碍多巴胺受体，单用或与左旋多巴联用和震颤，但有不可逆风险COMT抑制剂（恩他卡朋）和MAO-B抑制剂（司来吉近年来，超声聚焦技术为无创手术提供了新选择兰）可减少多巴胺的降解，延长药效细胞替代治疗和基因治疗仍处于研究阶段，有望成为未来抗胆碱能药物主要用于控制震颤，但不良反应限制了其使治愈方向用脑血管病（卒中）简介定义缺血性卒中突发性脑血管循环障碍引起的脑组织损伤脑血管闭塞导致脑组织缺血坏死，约占85%短暂性脑缺血发作出血性卒中症状短暂（24小时），无永久性脑损伤脑内或脑膜下血管破裂导致出血，约占15%脑血管病是一组由于脑部血管病变引起的急性或慢性脑循环障碍性疾病缺血性卒中是最常见类型，多由动脉粥样硬化、心源性栓塞或小血管病变引起出血性卒中包括脑实质出血和蛛网膜下腔出血，通常由高血压、血管畸形或动脉瘤破裂所致脑血管病是全球第二大死亡原因，中国的第一大死亡原因，也是成人致残的主要原因之一随着人口老龄化加剧，预计脑卒中负担将持续增加有效预防和及时治疗对降低死亡率和残疾率至关重要脑卒中危险因素不可控因素年龄、性别、家族史、种族疾病因素高血压、糖尿病、房颤、高脂血症生活方式因素3吸烟、饮酒、肥胖、缺乏运动高血压是脑卒中最重要的可控危险因素，血压每升高20/10mmHg，脑卒中风险增加一倍糖尿病患者脑卒中风险是普通人群的2-4倍房颤可使缺血性卒中风险增加5倍，而长期吸烟者发生卒中的风险是不吸烟者的2-3倍多种危险因素联合存在时，脑卒中风险呈指数级增长因此，综合管理各种危险因素是预防脑卒中的关键研究表明，通过合理控制可改变的危险因素，可以预防80%以上的卒中发生心脑血管健康的一级预防应从青少年时期开始，贯穿整个生命周期脑卒中临床表现面部症状肢体症状言语障碍单侧面部下垂，口角歪斜单侧肢体无力或麻木言语不清，表达困难吞咽困难，构音障碍行走不稳，协调障碍理解障碍，词不达意其他表现视野缺损，复视剧烈头痛，意识障碍脑卒中的临床表现多种多样，取决于受累血管及受损脑区FAST原则是识别卒中的简易方法Face（面部不对称）、Arm（手臂下垂）、Speech（言语不清）、Time（时间紧迫，立即就医）缺血性卒中通常症状突然发生，不伴头痛，常为单侧神经功能缺损出血性卒中则多伴剧烈头痛、呕吐和意识障碍，进展迅速蛛网膜下腔出血典型表现为生命中从未有过的最剧烈头痛，常在体力活动后突然发生了解这些临床特点有助于初步鉴别卒中类型，指导紧急处理脑卒中诊断方法临床评估详细病史采集，确定发病时间和症状特点，是制定治疗方案的基础神经系统查体评估神经功能缺损程度，可使用NIHSS量表进行标准化评分快速准确的初步评估对决定是否进行急诊溶栓/取栓至关重要影像学检查无增强头颅CT是首选检查，可在几分钟内完成扫描，快速区分出血性和缺血性卒中，是溶栓决策的基础头颅MRI对早期缺血更敏感，DWI序列可在发病后几分钟内显示梗死区域，而FLAIR序列有助于判断病程血管成像（CTA/MRA）可显示血管狭窄或闭塞部位实验室和其他检查常规血液检查、凝血功能、生化及心电图等基础检查有助于明确病因和排除禁忌症经颅多普勒超声可动态监测血流变化；心脏超声可检查栓子来源；24小时动态心电图有助于发现阵发性房颤等心源性栓塞因素根据需要可进行深入病因学检查脑卒中急救与康复超急性期（

4.5小时）静脉溶栓（rt-PA）是主要治疗手段，发病

4.5小时内有效急诊机械取栓适用于大血管闭塞（8小时内最佳）急性期（2-14天）控制血压、血糖等关键指标预防并发症（深静脉血栓、肺炎等）早期康复评估与训练3恢复期（2周-6个月）系统性康复治疗（运动、语言、认知等）辅助技术应用心理支持和社会功能恢复巩固期（6个月）社区康复与家庭随访二级预防策略职业与社会重返脑卒中救治遵循时间就是大脑原则静脉溶栓时间窗为

4.5小时，部分严格筛选患者可延长至9小时机械取栓时间窗可达24小时，但效果随时间延长而降低溶栓/取栓成功的关键是迅速识别症状，快速启动院前急救和院内绿色通道颅内感染性疾病简介脑膜炎脑炎脑膜炎是指脑膜（包括硬脑膜、蛛网膜脑炎是指脑实质的炎症，通常由病毒感和软脑膜）的炎症，可由细菌、病毒、染引起，但也可能是自身免疫性的临真菌或寄生虫引起根据病因不同，临床表现复杂多样，从轻微的头痛、发热床特征和治疗方法各异细菌性脑膜炎到严重的意识障碍、癫痫发作不等单是最严重的类型，如不及时治疗，病死纯疱疹病毒脑炎是最常见的散发性病毒率可高达50%性脑炎，未治疗的病死率高达70%脑脓肿脑脓肿是脑组织内的局限性化脓性感染，常继发于邻近感染灶（如中耳炎、鼻窦炎）或血行播散典型临床表现为头痛、发热、神经功能障碍和颅内压增高症状诊断主要依靠影像学，治疗包括抗生素和必要时的手术引流颅内感染性疾病仍是全球重要的神经系统疾病和公共卫生问题，尤其在资源有限地区根据世界卫生组织数据，脑膜炎每年影响约250万人，导致约30万人死亡颅内感染的可能后遗症包括认知障碍、癫痫、听力丧失和神经发育迟缓等细菌性脑膜炎常见病原体临床特征脑脊液检查新生儿期主要为B族链球菌和大肠杆经典三联征为发热、头痛和颈项强直，腰椎穿刺获取脑脊液是诊断的金标准菌；青少年和成人以肺炎链球菌、脑膜但完整表现仅见于约50%患者其他常典型改变包括压力增高、外观浑浊、炎奈瑟菌最常见；老年人还需考虑李斯见症状包括恶心、呕吐、怕光、意识障白细胞计数升高（以中性粒细胞为特菌病原体分布存在地区差异，且与碍和癫痫发作老年人和免疫抑制患者主）、蛋白增高、糖降低革兰染色和免疫状态密切相关免疫功能低下者还症状可不典型克尼格征和布鲁津斯基培养有助于确定病原体若怀疑颅内压需警惕结核、真菌等机会性感染征是重要体征，但敏感性有限明显增高或有占位性病变，应先行头颅CT再考虑腰穿细菌性脑膜炎是一种紧急医学情况，需要立即诊断和处理一旦临床怀疑，应在抽血培养后立即开始经验性抗生素治疗，不应等待脑脊液结果早期使用地塞米松可降低死亡率和神经系统后遗症，尤其对肺炎链球菌脑膜炎全程治疗通常需要7-21天，具体时间取决于病原体和临床反应病毒性脑炎常见病原体临床表现单纯疱疹病毒（HSV）是最重要的散发性脑炎病原，主要为典型症状包括发热、头痛、精神状态改变（意识障碍、行为异HSV-1型，表现为侵犯颞叶和额叶的坏死性脑炎常）、癫痫发作和局灶性神经体征单纯疱疹病毒脑炎常有性格改变、幻觉和记忆障碍等颞叶症状其他重要病毒包括水痘-带状疱疹病毒、肠道病毒、腺病毒、流感病毒和日本脑炎病毒等近年来新发现的病原还包括尼帕病病程通常急性或亚急性，从数天到1-2周症状进展速度和严重毒、禽流感病毒等地区性流行脑炎与蚊媒或蜱媒病毒有关程度各异，部分患者可迅速发展至昏迷儿童可能以癫痫持续状态为首发表现老年或免疫低下患者可表现不典型病毒性脑炎的诊断基于临床表现、脑脊液检查和影像学检查脑脊液通常显示淋巴细胞增多、蛋白轻度增高，而糖正常PCR技术可直接检测脑脊液中的病毒核酸，是确定病原的重要方法MRI比CT更敏感，HSV脑炎典型表现为颞叶内侧信号异常治疗方面，一旦怀疑HSV脑炎应立即开始静脉阿昔洛韦治疗，不应等待实验室确诊其他病毒性脑炎根据具体病原选择抗病毒药物支持治疗包括控制癫痫发作、降低颅内压和维持生命体征稳定预后与病原体、患者年龄和诊治时机密切相关颅内感染治疗原则辅助治疗抗感染治疗糖皮质激素可减轻炎症反应，降低并发症，适用于病原学诊断细菌性脑膜炎初始经验性抗生素应覆盖最可能的病肺炎链球菌脑膜炎和结核性脑膜炎；但在单纯细菌在给予抗生素前尽可能收集病原学样本（血培养、原体，通常为第三代头孢联合万古霉素；确定病原性脑膜炎中应慎用控制颅内压增高是关键，可通脑脊液等），但不应为此延误经验性抗感染治疗后可调整为针对性治疗单纯疱疹病毒脑炎应用阿过高渗溶液、体位调整、适当降温和必要时的脑室可采用分子生物学技术PCR快速鉴定病原体昔洛韦，结核性脑膜炎采用抗结核四联药物治疗引流实现治疗和预防癫痫发作，维持水电解质平对于细菌性感染，应进行药敏试验指导抗生素调抗生素需具备良好的血脑屏障穿透性，剂量通常高衡和充分营养支持同样重要整于常规感染颅内感染治疗成功的关键在于早期识别、迅速诊断和及时适当的抗感染治疗严重颅内感染患者应在神经重症监护病房接受综合监测和治疗，包括血流动力学监测、颅内压监测、连续脑电图监测等感染控制和预防医院获得性感染同样重要癫痫疾病介绍定义与病因流行病学癫痫是由于脑部神经元异常放电导致的短暂性中枢神经系癫痫是最常见的慢性神经系统疾病之一，全球约有5000统功能障碍，特征为反复发作的运动、感觉、自主神经、万癫痫患者，患病率约为

0.5-1%每年约有240万新发意识或行为异常癫痫病例癫痫病因复杂多样癫痫在不同年龄段的病因分布不同•结构性病因脑外伤、脑卒中、肿瘤、皮质发育不良•儿童期常见先天性畸形和遗传代谢病•遗传性病因离子通道基因突变、代谢障碍•青壮年多见外伤和感染•感染性病因脑炎、脑膜炎、脑寄生虫•老年人主要为脑血管病和肿瘤•代谢性病因低血糖、低钙、肝肾功能衰竭低收入国家患病率明显高于高收入国家，可能与脑部感•免疫性病因自身免疫性脑炎染、围产期损伤和营养不良等因素相关•原因不明型癫痫发作类型局灶性发作全面性发作起源于一侧大脑半球局限区域起源于大脑两侧半球分为包括•有意识障碍•强直-阵挛发作•无意识障碍•肌阵挛发作根据表现可分为•失神发作•运动性•强直发作•感觉性•阵挛发作•自主神经性•认知性特殊综合征不明确起源发作具有特定临床特征的综合征无法确定起源于局灶性还是全面性•West综合征•Lennox-Gastaut综合征•痉挛发作•Dravet综合征•不明确性发作•良性儿童癫痫全面性发作中，强直-阵挛发作最为典型，患者意识丧失，全身肌肉先强直后阵挛抽搐，可伴尿失禁、舌咬伤和发作后嗜睡失神发作主要见于儿童，表现为短暂神游，数秒至数十秒不等癫痫诊断评估详细病史采集获取发作的精确描述，包括先兆、发作表现、持续时间和发作后状态了解发作诱因和频率2脑电图EEG检查收集家族史和个人史（出生史、发育史、脑部疾病史）常规清醒EEG可发现约50%癫痫患者的异常睡眠剥夺EEG可提高阳性率神经影像学检查3长程视频-脑电图监测对难诊断病例尤为重要MRI是首选检查，可发现结构异常（皮质发育不良、硬化、肿瘤等）功能性影像（PET、SPECT）有助于定位癫痫灶实验室检查血常规、生化、电解质排除代谢性原因必要时进行脑脊液、自身抗体和遗传学检测癫痫的诊断主要依靠临床表现，结合脑电图和影像学检查首次发作不一定确诊为癫痫，需排除急性诱发性发作（如代谢异常、药物作用或急性脑病）癫痫与非癫痫性发作的鉴别非常重要，约20-30%被诊断为难治性癫痫的患者实际上是心因性非癫痫发作癫痫治疗和管理药物治疗抗癫痫药AEDs是首选治疗方式，60-70%患者可通过药物控制发作药物选择基于发作类型、年龄、性别、合并症和潜在副作用常用药物包括丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦等单药治疗优于联合用药，逐渐增量至有效剂量手术治疗适用于药物难治性癫痫（2-3种药物治疗失败）且癫痫灶明确可切除者术前评估包括视频脑电图监测、高分辨率MRI和神经心理测试主要术式颞叶切除术、皮质切除术、胼胝体切开术、多处软脑膜下横切术颞叶癫痫手术后约70%患者可完全无发作神经调控治疗适用于不适合手术或手术失败的患者包括迷走神经刺激VNS、深部脑刺激DBS、反应性神经刺激RNS通常可减少30-50%的发作频率生酮饮食和生活方式管理生酮饮食对特定患者（尤其是儿童）有效避免发作诱因睡眠剥夺、过度疲劳、酗酒、闪光刺激心理支持和社会功能恢复非常重要多发性硬化症（）概述MS定义与病理流行病学多发性硬化症是一种中枢神经系统慢性全球约有250万MS患者，女性发病率炎症性脱髓鞘疾病，特征为多时相、多约为男性的2-3倍发病年龄多在20-灶性的脱髓鞘损伤主要病理特点是免40岁，是年轻成人获得性神经系统残疫细胞浸润导致髓鞘和少突胶质细胞损疾的主要原因之一发病率存在明显的伤，最终可能导致轴突变性和不可逆神地理分布差异，随着纬度增加而增加，经损伤北欧和北美发病率较高，而亚洲和非洲相对较低发病机制确切病因尚不明确，被认为是遗传因素和环境因素共同作用的结果自身反应性T细胞穿过血脑屏障，激活巨噬细胞和B细胞，攻击髓鞘蛋白，导致脱髓鞘和炎症级联反应环境因素可能包括EB病毒感染、维生素D缺乏、吸烟和肥胖等多发性硬化症的临床病程分为几种类型复发-缓解型RRMS最为常见，约占初诊患者的85%；继发进展型SPMS是RRMS的自然转变；原发进展型PPMS约占10-15%，呈持续性进展而无明显复发缓解不同类型MS的治疗策略和预后存在明显差异多发性硬化症诊断临床表现1多样化的神经系统症状，常见视神经炎、感觉异常、运动障碍等影像学检查2MRI显示时空分散的脱髓鞘病灶，增强扫描可见活动性病灶脑脊液检查3寡克隆条带阳性（90%患者），IgG指数升高诱发电位视觉、体感和脑干诱发电位可显示亚临床传导阻滞多发性硬化症的诊断主要基于McDonald标准（2017年修订版），核心是证明中枢神经系统病变的时空分散性MRI是最重要的辅助检查，典型表现为脑室周围、脑干、小脑、脊髓和视神经的多发性T2高信号病灶活动性病灶可表现为钆增强脑脊液中寡克隆条带的存在（而血清中不存在）是MS的重要支持证据，约90%以上的MS患者可检出诊断时需排除类似疾病，如视神经脊髓炎谱系疾病NMOSD、急性播散性脑脊髓炎ADEM、Behcet病、血管病变和其他炎症性脱髓鞘疾病等周围神经病变简介定义与分类常见类型周围神经病变是指除中枢神经系统外的周围神经结构受损，可糖尿病周围神经病变最常见的周围神经病变，约50%糖尿影响运动、感觉和自主神经功能根据解剖学分布可分为病患者会发生典型表现为袜套样感觉异常，主要影响远端，表现为灼痛、麻木、针刺感等长期可导致感觉丧失，增加足部溃疡和截肢风险•单神经病单一周围神经受累格林-巴利综合征GBS急性免疫介导的多发性神经病变，•多发性单神经病多个独立周围神经受累通常在感染后1-4周发生特点是对称性上行性运动无力和腱•多发性神经病弥漫性、通常对称性损害反射减弱/消失可伴感觉障碍、自主神经功能异常和呼吸肌•丛神经病影响特定神经丛如臂丛或腰骶丛麻痹需密切监测呼吸功能，及时给予免疫调节治疗•根神经病影响脊神经根其他常见周围神经病变包括营养缺乏性（B族维生素缺乏）、炎症性（慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病）、遗传性（Charcot-Marie-Tooth病）、中毒性（酒精、重金属）和感染性（带状疱疹后神经痛）等了解周围神经病变的具体分类和病因对于正确诊断和治疗至关重要周围神经疾病主要症状感觉症状运动症状麻木、刺痛、灼痛、过敏或感觉减退肌肉无力、萎缩和肌肉痉挛2自主神经症状4反射改变体位性低血压、排汗异常、排尿功能障碍腱反射减弱或消失周围神经病变的症状与受损神经类型密切相关感觉神经受损通常首先影响远端（手套-袜套分布），表现为温度觉、痛觉、振动觉和位置觉改变，可能出现异常感觉（如蚁走感）或神经病理性疼痛严重时可导致感觉完全丧失，增加无痛性损伤风险运动神经受损导致肌肉无力、萎缩和肌束颤动，通常也遵循远端优势分布规律长期肌肉无力可导致关节畸形和功能障碍自主神经受累则可引起心血管、胃肠道和泌尿生殖系统功能障碍，如体位性低血压、胃排空延迟、便秘和勃起功能障碍等，严重影响生活质量周围神经病诊断与评估临床评估详细的病史询问和神经系统检查是周围神经病诊断的基础需关注症状分布（对称性、远端、近端）、进展速度、相关疾病史（如糖尿病、自身免疫病）、药物史、家族史和职业暴露史等体检重点评估感觉、运动、反射和自主神经功能电生理检查神经传导速度NCV和肌电图EMG是诊断的金标准，可区分轴索型和脱髓鞘型病变，确定病变程度、分布和进展轴索型病变表现为波幅降低而速度相对保留；脱髓鞘型病变则表现为传导速度明显减慢，可伴有传导阻滞量化检查结果有助于评估疾病严重程度和监测治疗效果实验室检查根据临床特点选择相关检查，包括血糖、糖化血红蛋白、维生素B12和叶酸水平、甲状腺功能、肝肾功能、血清蛋白电泳、免疫学指标和特定的自身抗体检测某些遗传性神经病变需进行基因检测新型神经节苷脂抗体检测对免疫介导的神经病变具有诊断价值4神经活检腓肠神经活检可直接观察神经病理改变，在不明原因的进行性神经病变中有重要价值可见轴索变性、脱髓鞘、血管炎或淀粉样变性等病理改变皮肤活检评估表皮小纤维可用于早期小纤维神经病变的诊断活检为侵入性检查，应谨慎选择适应症脑部肿瘤（原发转移性）简介/250,000+80%年全球新发病例成人恶性原发脑肿瘤脑部肿瘤中约40%为原发性，60%为转移性胶质瘤占成人原发性恶性脑肿瘤的主体25%癌症患者约1/4的癌症患者最终会发生脑转移原发性脑肿瘤根据起源细胞和恶性程度分为多种类型胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤，来源于神经胶质细胞，根据WHO分级可分为I-IV级，其中IV级胶母细胞瘤恶性程度最高，预后最差脑膜瘤来源于蛛网膜颗粒细胞，多为良性，为成人最常见的良性脑肿瘤其他类型包括垂体腺瘤、神经鞘瘤和胚胎性肿瘤等转移性脑肿瘤来源于身体其他部位的原发肿瘤，最常见的原发灶包括肺癌（50%）、乳腺癌（15-20%）、黑色素瘤（5-10%）、肾癌和结直肠癌脑转移通常预示疾病晚期阶段，综合治疗效果有限脑肿瘤临床表现颅内压增高症状癫痫发作局灶性神经功能缺损头痛（晨起或夜间加重，咳嗽或约30-50%的脑肿瘤患者会出现运动障碍（偏瘫、共济失调）弯腰时加剧）癫痫发作感觉异常（麻木、刺痛）恶心、呕吐（喷射性呕吐，与体可能是肿瘤的首发症状，尤其是言语障碍（表达或理解障碍）位变化相关）低级别胶质瘤认知功能下降（记忆力减退，判视力障碍（视乳头水肿，视野缺发作类型取决于肿瘤位置，颞叶断力下降）损）肿瘤最易引起癫痫精神和行为改变性格改变（冷漠、情绪不稳）精神症状（幻觉、妄想）前额叶肿瘤常引起行为异常和人格改变脑肿瘤的临床表现复杂多样，取决于肿瘤位置、大小、生长速度和周围水肿程度额叶肿瘤可引起运动障碍和人格改变；顶叶肿瘤可导致感觉异常和空间感知障碍；颞叶肿瘤常引起记忆力减退和复杂部分性发作；枕叶肿瘤则以视觉障碍为主脑肿瘤诊断流程1临床评估详细的病史和神经系统查体评估神经功能状态（KPS评分）Mini-Mental StateExamination MMSE认知功能评估2影像学检查CT快速筛查，显示钙化和出血，指导紧急干预MRI首选检查，提供详细解剖和病理信息增强扫描评估血脑屏障破坏和肿瘤血供高级成像MRS、DWI、PWI、DTI帮助鉴别诊断和手术规划病理学诊断立体定向活检或开颅手术获取组织根据WHO分类确定肿瘤类型和级别分子病理学检测（IDH突变、1p/19q共缺失、MGMT启动子甲基化等）4辅助检查液体活检CSF或血液中肿瘤DNA、外泌体分析PET-CT评估肿瘤代谢活性和全身转移原发灶检查（针对转移性肿瘤）准确诊断是制定个体化治疗方案的基础磁共振成像是脑肿瘤诊断的金标准，但确定性诊断仍依赖病理学检查近年来，分子病理学检测越来越重要，2016年WHO脑肿瘤分类首次将分子特征纳入诊断标准脑肿瘤治疗策略手术治疗目标最大程度安全切除肿瘤，减轻占位效应，获取病理标本技术进步神经导航、术中MRI、荧光引导、唤醒手术、内镜手术功能区肿瘤切除需权衡切除范围与功能保护放射治疗适用于大多数恶性脑肿瘤，特别是不能完全切除者常规分割放疗总剂量60Gy，分30次完成立体定向放射外科SRS单次高剂量精准照射，适用于小而局限的肿瘤质子治疗减少周围脑组织的放射损伤化学治疗替莫唑胺TMZ标准一线药物，可口服，通过血脑屏障CCNU/PCV方案针对少突胶质细胞瘤贝伐珠单抗抗血管生成药物，减轻水肿和症状BCNU晶片手术切除腔植入，提供局部高浓度药物新型治疗方法肿瘤治疗电场TTFields干扰细胞分裂的交变电场免疫治疗检查点抑制剂、CAR-T细胞疗法、疫苗靶向治疗针对特定基因突变和分子通路基因治疗和病毒疗法正在临床试验中运动神经元病（如）简介ALS定义与病理流行病学运动神经元病MND是一组累及上运动ALS全球年发病率约为2-3/10万人口，神经元和/或下运动神经元的进行性变性男性略高于女性中位发病年龄为55-疾病肌萎缩侧索硬化症ALS是最常见65岁，但约5-10%为40岁以下发病和最严重的类型，特征为上、下运动神约5-10%的ALS为家族性FALS，其经元同时受累病理表现为脊髓前角运余为散发性SALS平均生存期为发病动神经元和皮质锥体细胞变性丢失，伴后3-5年，但约10-20%的患者可存活10胶质细胞增生和TDP-43蛋白沉积年以上发病机制确切病因尚不明确，可能涉及多种机制共同作用1基因突变（C9orf

72、SOD

1、TDP-

43、FUS等）；2蛋白质错误折叠和聚集；3兴奋性毒性；4线粒体功能障碍；5氧化应激；6轴突运输异常；7神经炎症；8环境毒素暴露等ALS主要临床表现为进行性肌无力、肌萎缩、肌束颤动和痉挛，可累及肢体、呼吸和球部肌肉，但眼外肌和括约肌通常保留上运动神经元征表现为肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性；下运动神经元征表现为肌无力、萎缩和肌束颤动感觉、认知和括约肌功能通常保留，但约50%患者可能有轻度认知或行为改变的诊断与治疗ALS诊断方法治疗现状ALS的诊断主要基于临床表现和电生理检查，通常采用修订的目前ALS尚无治愈方法，以延缓疾病进展和提高生活质量为El Escorial标准诊断要点包括主

1.上、下运动神经元同时受累的证据•药物治疗利鲁唑可延长生存期2-3个月；依达拉奉有抗氧化作用；努西尼瑞单抗针对SOD1基因突变

2.症状进行性加重•呼吸支持无创通气NIV改善睡眠质量和延长生存期；晚

3.至少在三个区域（颅部、颈部、胸部、腰骶部）有表现期可考虑气管切开和机械通气

4.排除其他可能引起类似表现的疾病•营养支持经皮胃造口术PEG保证足够营养摄入肌电图EMG是关键诊断工具，可显示广泛的神经源性损害和•对症治疗控制分泌物、痉挛、疼痛和情绪问题去神经支配改变实验室检查和影像学主要用于排除其他疾病•多学科管理神经科、呼吸科、康复科、营养科等协作血清神经丝蛋白等生物标志物有助于早期诊断和预后评估基因治疗、干细胞疗法和新型神经保护剂正在临床试验中，为未来治疗带来希望常见神经系统疾病辅助检查实验室检查在神经系统疾病诊断中具有重要价值脑脊液分析可评估中枢神经系统感染、炎症和肿瘤等典型检查包括常规（细胞数、蛋白、糖）、生化、病原体检测（培养、PCR）和特殊检查（寡克隆带、自身抗体）等近年来，神经系统疾病相关生物标志物研究取得重大进展阿尔茨海默病可测定脑脊液Aβ

42、tau和p-tau水平；帕金森病可检测α-突触核蛋白；多发性硬化需查寡克隆带神经免疫学检查（如NMDAR抗体、MOG抗体等）对自身免疫性脑炎诊断至关重要遗传学检测在遗传性神经病、早发性痴呆和某些运动障碍中有重要价值影像学技术在神经疾病中的应用计算机断层扫描CT磁共振成像MRI功能性/分子影像CT扫描是神经急诊的首选检查，可在几分钟内MRI是大多数神经系统疾病的首选影像检查，功能性磁共振成像fMRI通过血氧水平依赖信完成，快速显示出血、大面积梗死、颅内占位提供优秀的软组织对比T1加权像适合观察解号显示脑功能活动，广泛应用于功能定位和认和骨折等CT对钙化和骨骼显示优于MRI，剖结构；T2加权像敏感显示水肿和脱髓鞘；知研究正电子发射断层扫描PET利用特定适用于不能接受MRI的患者（如体内有金属植FLAIR序列抑制脑脊液信号；DWI对急性脑示踪剂显示代谢、受体分布或病理蛋白沉积入物）CT血管造影CTA可无创评估颅内外梗死极为敏感；SWI序列显示微出血灶；增强18F-FDG PET显示葡萄糖代谢，对痴呆分型血管，尤其适用于动脉瘤和大血管闭塞的快速扫描评估血脑屏障破坏高级技术如DTI可显有价值；淀粉样PET可直接显示阿尔茨海默病诊断示白质束完整性，对研究神经退行性疾病和脑的β淀粉样蛋白沉积；多巴胺转运体显像对帕金外伤有重要价值森病诊断有重要辅助作用神经系统疾病实验病例分析典型病例1卒中典型病例2癫痫患者信息67岁男性，高血压、糖尿病和房颤病史，未规律服药患者信息23岁女性，无特殊病史主诉2小时前突发左侧肢体无力和言语不清主诉1年内3次意识丧失伴全身抽搐发作，每次持续2-3分钟，事后嗜睡体检BP175/95mmHg，左侧肢体肌力3级，左侧额-鼻沟变浅，构音障碍，NIHSS评分8分发作描述发作前感觉胃部上升感，随后意识丧失，全身强直-阵挛抽搐，伴口吐白沫，舌咬伤和尿失禁辅助检查头颅CT未见明显低密度灶，CT血管造影显示右侧大脑中动脉M1段闭塞辅助检查脑电图显示右侧颞区癫痫样放电，头颅MRI示右侧海马体积减小，信号异常诊断与处理急性缺血性脑卒中，因无禁忌症，立即给予静脉溶栓治疗随后行机械取栓术，成功再通闭塞血管术后24小时复查NIHSS诊断与处理颞叶癫痫（可能为海马硬化），给予左乙拉西坦治疗，患评分降至2分出院后给予抗凝治疗预防心源性栓塞复发者1年内无发作因药物治疗效果良好，暂未考虑手术治疗病例分析展示了神经系统疾病诊疗的复杂性和规范性脑卒中强调时间就是大脑，快速识别、精准评估和及时干预是提高预后的关键患者获益于现代卒中急救流程和介入治疗技术，避免了永久性残疾神经系统疾病临床思维训练定位分析神经系统疾病诊断的第一步是准确定位病变根据神经系统解剖和功能分区，将症状和体征与特定脑区或神经通路联系起来例如，偏瘫提示对侧皮质脊髓束受累；失语症指向优势半球（通常为左侧）语言区域；小脑性共济失调提示小脑或其连接通路受损病因推理确定病变性质是第二步，需考虑常见病因学类型血管性（如卒中）、炎症/感染性（如脑炎）、变性（如阿尔茨海默病）、肿瘤性、代谢/中毒性、遗传性或创伤性等症状起病方式提供重要线索急性起病（秒/分钟）多考虑血管性或癫痫；亚急性（数天）常见于感染/炎症；慢性进展（数月/年）提示变性或肿瘤证据整合整合临床表现、影像和实验室检查等证据，形成最终诊断关注症状与检查结果的一致性和时间关系，警惕常见的认知陷阱锚定偏差（过早固定诊断方向）、可得性偏差（倾向最近或印象深刻的诊断）和满意性偏差（找到一个解释就停止思考）保持开放思维，考虑多种可能性鉴别诊断是神经病学的核心能力对于常见神经症状如头痛，需系统鉴别原发性头痛（偏头痛、紧张型）与继发性头痛（蛛网膜下腔出血、脑膜炎、肿瘤）警惕危险信号如突发剧烈头痛、晨起加重、伴发热或神经体征异常等同样，对眩晕需区分中枢性（脑干/小脑卒中）与周围性（良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎）神经疾病的康复医学进展康复评估标准化评估量表Barthel指数评定日常生活活动能力，Fugl-Meyer评分评估运动功能高科技评估工具计算机化平衡测试、步态分析系统和精细运动评估设备物理治疗任务导向训练反复练习特定功能性活动约束诱导运动疗法强制使用受累肢体机器人辅助训练提供精确、可重复的运动模式神经调控技术经颅磁刺激TMS调节皮质兴奋性经颅直流电刺激tDCS增强患侧运动皮质活动神经肌肉电刺激减少肌肉萎缩，促进运动恢复创新康复技术虚拟现实创造沉浸式训练环境脑机接口利用脑电信号控制外部设备可穿戴外骨骼辅助行走和上肢功能训练神经康复基于神经可塑性原理，即大脑能通过结构和功能重组适应疾病或损伤有效的康复需要高强度、任务特异性、多样化和足够剂量的训练早期开始康复（卒中后24-48小时内）显著改善预后多学科团队协作（物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、神经心理学家等）是现代神经康复的核心模式神经系统疾病的预防与健康教育脑卒中预防痴呆预防控制高血压是最重要的预防措施，目标血认知储备理论支持终身学习和脑力活动对压140/90mmHg（糖尿病患者预防痴呆的重要性社交活动和避免社交130/80mmHg）戒烟可在2-5年内隔离可降低痴呆风险约40%控制心血使卒中风险降至非吸烟者水平糖尿病患管危险因素同样重要，对心脏有益的也者应严格控制血糖，HbA1c控制在7%以对大脑有益听力损失是可修改的重要下推荐地中海饮食模式，增加蔬果摄危险因素，应及时干预处理中年期抑郁入，减少盐和饱和脂肪每周至少150分和睡眠障碍可能降低痴呆风险多种维生钟中等强度有氧运动心房颤动患者根据素和ω-3脂肪酸补充的作用仍有争议，但CHA₂DS₂-VASc评分决定是否抗凝均衡饮食必不可少治疗早期筛查价值针对高危人群的早期筛查可发现亚临床疾病如65岁以上老人定期进行认知功能评估；脑卒中高危人群定期颈动脉超声检查；有家族史者考虑基因检测和专科随访早期识别轻度认知障碍MCI阶段，可通过生活方式干预延缓向痴呆转变帕金森病的非运动前驱症状（如REM睡眠行为障碍、嗅觉减退）可提前数年出现，为早期干预提供窗口期健康教育是神经系统疾病预防的重要手段提高公众对常见神经系统疾病早期症状的认识，如卒中的FAST原则（面部、手臂、言语、时间）可促进早期就医同时，消除对神经精神疾病的歧视和误解，建立社区支持系统对患者康复和家庭照顾者支持至关重要神经系统疾病最新研究前沿脑机接口BCI技术取得突破性进展，通过解码脑电信号直接控制外部设备，为严重运动障碍患者（如ALS、脊髓损伤）提供新的交流和活动方式植入式BCI已能实现复杂动作控制和触觉反馈，而无创BCI技术正变得更加便携和精确人工智能在神经系统疾病诊断中的应用日益广泛深度学习算法可从医学影像中识别微小病变，在早期阿尔茨海默病、多发性硬化症和脑小血管病变检测方面优于传统方法基于可穿戴设备数据的AI算法能实时监测帕金森病症状波动，优化药物调整新型生物标志物研究加速推进，血液中的脑源性蛋白（如p-tau

181、NfL）可无创检测神经变性进程，有望成为药物研发的关键终点指标疫苗和基因技术在神经疾病中的应用疫苗研究进展基因治疗突破针对阿尔茨海默病的疫苗策略主要针对β淀粉样蛋白和tau蛋脊髓性肌萎缩症SMA基因治疗Zolgensma是神经系统疾病白，旨在清除病理性蛋白沉积或阻止其聚集虽然早期Aβ疫苗基因治疗的里程碑，通过腺相关病毒载体输送正常SMN1基因，AN1792因脑炎副作用终止，但新一代疫苗如Aducanumab单次治疗即可显著改善患儿预后杜氏肌营养不良的基因编辑技已获FDA批准，显示清除淀粉样蛋白的潜力术已在临床前模型中显示肌肉功能恢复tau蛋白疫苗（如AADvac1）目前处于临床试验阶段，初步结针对罕见遗传性神经病的RNA干预疗法取得重要进展，如针对果显示良好的安全性和免疫原性α-突触核蛋白疫苗针对帕金亨廷顿病的反义寡核苷酸治疗可降低突变huntingtin蛋白水森病和路易体痴呆正在探索中，有望减缓疾病进展平针对SCA、帕金森病和阿尔茨海默病的基因治疗临床试验正在进行，采用各种策略包括基因替换、基因沉默和基因修饰等基因治疗面临的主要挑战包括靶向递送（尤其是通过血脑屏障）、免疫反应、脱靶效应和长期安全性评估等新型递送技术如经脑脊液注射、纳米颗粒载体和超声辅助递送正在开发中未来可能需要组合策略，针对复杂神经疾病的多个病理环节同时干预课程总结与学习重点回顾系统解剖功能1掌握神经系统基础结构和功能关系临床表现特点2识别主要神经系统疾病的典型症状和体征诊断思路与方法掌握神经系统定位分析和辅助检查选择治疗原则与进展4了解各类疾病的最新治疗策略和研究方向神经系统疾病的诊断治疗是一个不断发展的领域随着对脑功能认识的深入和医学技术的进步，许多过去被认为不可治疗的疾病正获得新的治疗选择阿尔茨海默病研究首次实现了针对病理机制的药物治疗；精准的卒中超急性期治疗大幅降低了残疾率；基因治疗为罕见神经遗传病带来希望临床实践中，神经系统疾病的管理需要整合多学科知识，结合个体化治疗原则关注患者的全面需求，不仅包括疾病本身，还包括心理支持和社会功能重建思考题1）如何利用神经可塑性原理促进神经功能重建？2）神经系统疾病精准医学的实施路径有哪些？3）面对复杂神经系统疾病，如何平衡治疗效果与生活质量？参考文献与致谢指南与教材《神经病学》（第8版），贾建平主编，人民卫生出版社《神经系统疾病诊疗指南》，中华医学会神经病学分会《Harrisons Principlesof InternalMedicine》（20th Edition）期刊文献《The LancetNeurology》《Neurology》《Annals ofNeurology》《中华神经科杂志》《中国卒中杂志》数据来源世界卫生组织（WHO）神经系统疾病数据库中国卒中防治报告（2020版）全球疾病负担研究（Global BurdenofDisease Study）衷心感谢北京医科大学附属第一医院神经内科全体同仁对本课件制作的大力支持特别感谢张教授、李教授在临床病例收集和教学素材整理方面提供的宝贵帮助感谢医学影像科、病理科和检验科的合作，提供了高质量的影像和病理资料感谢参与本课程的每一位学习者希望通过系统学习，大家能够掌握神经系统疾病的基本理论和临床实践技能，为今后的临床工作打下坚实基础我们将不断更新教学内容，融入最新研究进展，欢迎提出宝贵意见和建议，共同促进神经系统疾病教学和研究的发展。