《突发性腹痛胸痛》课件

突发性腹痛胸痛本课件将系统讲解突发性腹痛胸痛的临床诊断与处理，帮助医务人员掌握这类急危重症的快速评估和及时干预技能课件内容基于最新医学指南和临床实践经验，旨在提高临床决策能力和患者救治成功率主讲人李教授北京协和医院急诊医学科年月202310课件目录基础概念突发性腹痛胸痛的定义、流行病学现状、发病机制及医学思维要求突发性腹痛常见病因、危重症识别、典型疾病诊断要点及辅助检查应用突发性胸痛危重心血管疾病、呼吸系统疾病及其他常见胸痛病因分析急救流程与案例诊疗流程、危急评估、临床决策支持及典型案例分析本课件共分为四大部分，将系统讲解腹痛胸痛的基础理论、诊断要点、处理原则及临床实践应用，帮助学员全面掌握相关知识与技能引言急性腹痛与胸痛的临床意义25%10%急诊就诊比例误诊漏诊率腹痛胸痛患者约占急诊总就诊量的四分之一初级医疗机构误诊率约为10%30%死亡率部分危重症如未及时诊治，死亡率可高达30%突发性腹痛与胸痛是急诊科最常见的主诉之一，涉及多个系统和器官这些症状背后可能隐藏危及生命的疾病，如心肌梗死、主动脉夹层、消化道穿孔等，需要医务人员具备快速评估和干预的能力国内外数据显示，腹痛胸痛相关疾病的误诊率仍然较高，尤其在基层医疗机构及时准确的诊断和处理能显著降低患者的死亡率和并发症发生率突发性腹痛与胸痛定义突发性腹痛定义突发性胸痛定义典型临床特征指短时间内（通常小于小时）出现指短时间内（通常小于小时）出现起病急、进展快、症状明显，常伴有自4824的，位于肋弓缘以下至腹股沟韧带以上的，位于锁骨至肋缘之间区域的不适或主神经症状如出汗、恶心、心悸等，可区域的不适或疼痛感，常伴有恶心、呕疼痛感，可放射至颈部、下颌、背部或能提示严重的潜在疾病吐、腹胀等症状上肢临床实践中，应注意突发性疼痛的起病时间、发展过程、疼痛性质及伴随症状，以便进行初步判断特别需要警惕老年患者、免疫功能低下者及妊娠妇女等特殊人群的非典型表现流行病学现状急性发作的常见原因分布呼吸系统心血管系统占急性胸痛原因的，包括肺栓塞、25%占急性胸痛原因的，主要包括急性气胸、胸膜炎等45%冠脉综合征、主动脉夹层、心包疾病等消化系统占急性腹痛原因的，包括胃肠60%3炎、胆道疾病、胰腺炎、消化道穿孔等其他系统泌尿生殖系统包括骨骼肌肉系统、神经系统及精神心理因素等，占比约15-20%占急性腹痛原因的，包括泌尿系结15%石、泌尿系感染、生殖器官疾病等在所有急性胸腹痛中，约为危及生命的情况，需要紧急干预其中，心肌梗死、主动脉夹层、腹主动脉瘤破裂等死亡率极高，15-20%早期识别和处理至关重要医学思维要求快速评估分钟内完成初步评估和风险分层3-5精准判别运用临床思维和辅助检查有效鉴别多学科协作建立心内科、外科、影像科等快速会诊机制面对突发性腹痛胸痛，临床医生需要迅速收集关键信息，包括症状特征、既往病史、体格检查和必要的辅助检查结果在快速评估的基础上，形成初步诊断假设，并根据危险分层决定后续干预策略多学科协作对于复杂病例至关重要通过建立急诊绿色通道，保证高危患者能在最短时间内得到专科医师会诊和处理，显著提高救治成功率研究表明，规范化的多学科协作流程可使危重症死亡率下降20-30%腹痛与胸痛关系梳理解剖学关系临床表现重叠胸腹部器官通过膈肌分隔，但神经分布存在交叉和重叠横膈下胸部疾病可表现为上腹痛，如肺炎、胸膜炎可表现为腹痛；膜上下的器官病变可相互影响，产生混合或交叉的临床表现而上腹部疾病如胰腺炎、胆囊炎也可表现为下胸痛疼痛放射性也可导致症状混淆，如心肌梗死向左肩臂、下颌放膈肌本身由肋间神经、膈神经和迷走神经共同支配，导致病变射；胆囊炎向右肩胛部放射刺激可引起广泛性疼痛临床工作中，遇到胸腹部交界区疼痛，应考虑潜在的交叉性表现，避免陷入单一系统诊断思维需进行全面检查，不可忽视胸腹部相关器官的综合评估特别是老年患者、糖尿病患者等，常表现不典型，更需警惕突发性腹痛定义与分类时间标准解剖学分类发病不超过周，多在小时上腹部痛（心窝部、左右上148/内，症状进行性加重或持续存腹）、中腹部痛、下腹部痛在，不能被简单解释（左右下腹、耻骨上）、弥漫/性腹痛病因学分类炎症性、梗阻性、穿孔性、缺血性、出血性、功能性及其他（如代谢性、神经源性）突发性腹痛是指短期内出现的，足以影响患者日常生活，需要医疗干预的腹部不适或疼痛根据发病机制不同，临床表现也各异，但都具有起病急、进展快的特点准确的分类有助于临床医生建立初步诊断思路此外，还可按器官系统（如消化系统、泌尿生殖系统等）或按疼痛性质（如绞痛、钝痛、刀割样痛等）进行分类在实际工作中，常需综合多种分类方法进行评估腹痛病因概览炎症性梗阻性出血性包括阑尾炎、胆囊炎、胃肠包括肠梗阻、胆道梗阻、尿包括消化道出血、异位妊娠炎、憩室炎、盆腔炎等特路梗阻等特点是阵发性绞破裂、腹腔内器官破裂出血点是常伴发热、白细胞升痛，可伴随呕吐、排气排便等特点是急性发作，可伴高，局部压痛明显，多为进停止或排尿困难休克表现，血红蛋白下降行性加重功能性包括肠易激综合征、功能性消化不良等特点是反复发作，与精神心理因素相关，无器质性病变证据此外，还包括缺血性（如肠系膜缺血）、穿孔性（如消化道穿孔）、代谢性（如糖尿病酮症）等类型判断病因类型有助于确定检查策略和处理方案，提高诊断效率值得注意的是，多种病因机制可同时存在，如阑尾炎可由炎症发展至穿孔，再引起继发性腹膜炎危重腹痛病因举例消化道穿孔死亡率，诊断延迟每增加小时死亡率增加10-40%67%急性胰腺炎重症死亡率，多器官功能衰竭是主要死因20-30%主动脉瘤破裂院前死亡率，院内死亡率50%30-50%消化道穿孔常表现为突发性、持续性、进行性加重的腹痛，伴腹肌紧张其中胃十二指肠穿孔最常见，常有上腹部刀割样疼痛，放射至肩部影像学上可见游离气体急性胰腺炎表现为上腹部持续性剧痛，可向背部放射重症患者可出现灰色征和脐周征血清淀粉酶和脂肪酶显著升高是重要诊断依Turner Cullen据腹主动脉瘤破裂是极度危急的状况，表现为突发撕裂样腹痛，伴血压下降、休克老年高血压患者突发背痛或腹痛伴休克，应高度怀疑此病常见突发性腹痛疾病急性阑尾1炎1临床表现2辅助检查典型表现为脐周痛起病，逐渐转移白细胞计数升高（患80-85%至右下腹，伴恶心、呕吐、发热者），中性粒细胞比例增高超声麦氏点压痛、反跳痛为阳性体征检查显示阑尾增粗、周围积液、腹儿童、老年人和孕妇可表现不典腔游离液体是诊断金标准，敏CT型感性和特异性均超过95%3诊断要点评分系统包括症状、体征和实验室检查结果，总分分分高度疑Alvarado10≥7似阑尾炎，建议手术；分中等可能，建议观察或进一步检查；分可能性4-6≤3低急性阑尾炎是最常见的急腹症之一，终生发病率约为典型病例诊断不难，但约7-8%的病例表现不典型特别注意，妊娠期阑尾炎因器官位置上移，右下腹压痛可20-30%能不明显；老年人因免疫反应减弱，发热和白细胞升高不明显，易延误诊断常见突发性腹痛疾病胆囊炎胆石症2/胆囊炎超声表现胆结石超声表现检查MRCP胆囊壁增厚（）、胆囊增大、壁层分胆囊内强回声伴声影，随体位改变而移动的磁共振胰胆管造影（）对胆道疾病诊4mm MRCP离、周围积液和征阳性是急性胆囊结构为胆囊结石的典型表现胆总管结石则断有较高敏感性，特别适用于胆总管结石、Murphy炎的特征性超声表现表现为胆管扩张及管内强回声胆道梗阻等情况的评估急性胆囊炎典型表现为右上腹持续性疼痛，可向右肩胛区放射，常于高脂饮食后发作典型体征包括征（深吸气时按压右肋下，疼痛Murphy加剧导致呼吸暂停）约的急性胆囊炎与胆石症有关，其余为无石胆囊炎，后者多见于危重患者，预后较差95%诊断主要依靠临床症状、体征和影像学检查血液检查中白细胞升高、胆红素和碱性磷酸酶轻度升高有助于诊断合并胆管炎时可出现三联征（发热、黄疸、右上腹痛）Charcot常见突发性腹痛疾病消化道穿孔3临床表现影像学特征突发剧烈腹痛，呈持续性、刀割样立位腹部线膈下游离气体（••X50-70%敏感性）腹肌紧张，板状腹，全腹压痛和反跳痛•检查游离气体、腹腔积液（以休克表现面色苍白、脉速、血压下降•CT90%•上敏感性）超声可见腹腔积液，但气体干扰限制了•应用实验室检查白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高•酸中毒、电解质紊乱•腹腔穿刺液混浊、含食物残渣、细菌•消化道穿孔是危及生命的急腹症，常需紧急手术干预根据穿孔部位不同，临床表现略有差异胃十二指肠穿孔以上腹部疼痛为主；小肠穿孔初期症状可能较轻；结肠穿孔常伴发热和明显毒血症表现诊断延迟是影响预后的关键因素，每延迟小时，病死率增加约老年患者、免疫抑制者可能表现不典67%型，缺乏腹肌紧张等典型体征，需提高警惕影像学检查对诊断至关重要，是首选方法CT常见突发性腹痛疾病肠梗阻4粘连性肠梗阻最常见类型（），多有腹部手术史，症状可间歇性发作60-70%疝嵌顿约，常见于腹股沟疝、脐疝，体检可触及包块10-15%肿瘤性梗阻约，多见于结直肠癌，起病缓慢，伴进行性加重10-15%肠扭转约，常见于乙状结肠，症状剧烈，易并发缺血坏死5%肠梗阻典型症状为腹痛、腹胀、呕吐和排气排便停止高位小肠梗阻表现为早期、剧烈呕吐，腹胀不明显；低位结肠梗阻则腹胀明显，呕吐较晚出现完全性梗阻症状剧烈持续，不完全性梗阻症状可间歇缓解诊断主要依靠临床表现和影像学检查腹部线可见肠道扩张、气液平面；检查可明确梗阻部位、原因X CT及是否并发肠缺血闭襻性梗阻和绞窄性梗阻需紧急手术干预，以防肠坏死单纯性梗阻可先行保守治疗，包括胃肠减压、补液、电解质纠正等急性胰腺炎临床表现诊断依据典型表现为上腹部持续性疼痛，常向背部放射呈带状疼痛常诊断需符合以下三条中的两条在饮酒或进食高脂食物后出现，伴恶心、呕吐重症患者可出典型临床表现

1.现发热、休克、腹腔积液、肺部并发症等血清淀粉酶和或脂肪酶升高超过正常上限倍

2./3约患者可见灰色征（腰部瘀斑）和脐周30-40%Turner影像学（、或超声）显示胰腺炎特征性改变

3.CT MRI征（脐周瘀斑）约患者可有黄疸，提示胆源性Cullen30%胰腺炎或胆总管受压是评估胰腺炎严重程度的重要手段，评分和CT BalthazarCT严重度指数（）广泛应用于预后评估CTSI急性胰腺炎的常见病因包括胆石症（）、酒精（）、高脂血症（）、药物、感染和创伤等评分和40%30%5-10%Ranson评分系统有助于评估疾病严重程度和预后重症急性胰腺炎死亡率高达，早期识别高危患者并给予合适治疗至APACHE II20-30%关重要妇科急腹症异位妊娠卵巢囊肿扭转生育期女性突发下腹痛伴阴道突发单侧下腹剧痛，常有卵巢不规则出血，有性行为史，血囊肿病史，疼痛呈阵发性加阳性，超声见宫外包块重，伴恶心呕吐，超声见卵巢β-HCG或腹腔积液增大、血流减少盆腔炎双侧下腹疼痛，伴发热、阴道分泌物增多，性生活史，双侧附件压痛，宫颈举痛妇科急腹症在育龄期女性中较为常见，约占急诊腹痛原因的异位妊娠10-15%破裂是危及生命的紧急情况，表现为下腹痛、阴道出血、休克等确诊依靠血测定和超声检查，必要时行腹腔镜探查β-HCG卵巢囊肿破裂或扭转常导致急性下腹痛，疑似时应尽快行超声或检查盆腔CT炎症出现腹痛常较为缓慢，但急性期也可表现为急腹症对于育龄期女性腹痛患者，应常规询问月经史、性行为史，必要时行妇科检查和相关实验室检查泌尿系急腹症简述肾结石影像急性肾盂肾炎睾丸扭转CT在检查中，尿路结石表现为高密度影，可急性肾盂肾炎在上表现为肾脏增大、实质超声多普勒检查是诊断睾丸扭转的重要手CT CT见输尿管扩张和肾积水结石直径、位置和密度不均、包膜增厚严重时可见肾周脓肿段，表现为睾丸血流减少或消失扭转时间密度对治疗方案选择有重要影响形成超过小时，睾丸存活率显著下降6尿路结石是最常见的泌尿系急腹症，占急诊就诊的典型表现为腰腹部剧烈绞痛，向下腹部和外生殖器放射疼痛常突然发作，患者烦躁2-3%不安，难以保持一个姿势尿常规可见血尿（患者），但正常不能排除结石85-90%急性肾盂肾炎表现为发热、腰痛和尿路刺激症状，重症患者可出现脓毒血症急性前列腺炎表现为会阴部疼痛、排尿困难、发热等睾丸扭转为青少年急性阴囊疼痛常见原因，需与附睾炎鉴别，是泌尿外科急症急性腹主动脉瘤破裂高危人群男性、岁以上、高血压、动脉粥样硬化、吸烟史、家族史阳性65临床表现突发腹部或背部撕裂样疼痛，可伴休克症状，腹部可触及搏动性包块诊断手段床旁超声初筛，增强是金标准，可显示破裂和血肿范围CT腹主动脉瘤是指腹主动脉直径超过，其破裂是致命性事件，院内死亡率高达预计症状出现后，每延迟小时，死亡率增加因此，快速3cm30-50%11%识别和处理至关重要典型三联征（腹痛背痛、搏动性腹部肿块、休克）仅出现在约的患者中非破裂性腹主动脉瘤多无症状，常在体检或其他目的的影像学检查中偶/30%然发现直径大于的腹主动脉瘤年破裂风险约为，通常建议择期手术修复

5.5cm5-7%对于疑似腹主动脉瘤破裂的患者，应迅速评估生命体征，建立双通道静脉通路，准备血制品，联系血管外科会诊，并安排紧急检查确认诊断CT腹痛伴发症状及体查发热黄疸提示感染性疾病，如阑尾炎、胆囊炎、盆提示胆道系统疾病，如胆囊炎、胆管炎、腔炎、腹腔脓肿等胰头肿瘤等排便改变呕吐腹泻提示肠炎、大肠激躁症；便秘提示肠高位肠梗阻、胰腺炎、胆石症、重度腹膜梗阻、结肠肿瘤炎等常见腹部压痛部位对诊断有重要指导意义右上腹压痛常见于胆囊炎、肝病变；心窝部压痛常见于胃炎、胰腺炎；右下腹压痛常见于阑尾炎、回肠炎等腹肌紧张（尤其是非自主性）是腹膜炎的重要体征，提示可能有脏器穿孔肠鸣音改变也提供重要信息肠鸣音亢进见于肠炎、早期肠梗阻；肠鸣音减弱或消失见于麻痹性肠梗阻、晚期机械性肠梗阻、腹膜炎股骨头内收外旋动作引起疼痛（征）提示盆腔内炎症；髂窝深压痛（征）提示腹膜刺激Obturator Blumberg腹痛相关主要辅助检查检查类别具体项目临床意义血液常规白细胞计数及分类感染、炎症指标，提示炎症WBC10×10^9/L生化检查肝功能、肾功能、淀粉酶脂反映肝胆胰功能损害程度/肪酶凝血功能、、、二聚体评估出血风险及血栓状态PT APTTINR D-心肌标志物肌钙蛋白、鉴别心源性胸腹痛T/I CK-MB影像学检查线、超声、、明确病变部位、性质、范围X CT MRI特殊检查腹腔穿刺、内镜检查明确腹腔积液性质、消化道病变超声检查是急腹症首选的床旁初步检查方法，无创、快速、经济，对胆道系统、附件区、腹腔积液等敏感度高但受操作者经验影响大，且肠腔气体干扰显影检查是腹痛诊断最有价值的影像学手段，对大多数急腹症如肠梗阻、腹腔脏器穿孔、腹腔脓肿等敏CT感性和特异性均高增强有助于评估血管性疾病对软组织对比分辨率高，特别适用于CTMRIMRCP胆道系统疾病，但检查时间长，急诊应用受限腹痛的鉴别诊断思维疼痛部位根据腹部九分法定位疼痛部位，结合解剖部位初步判断可能受累器官时间特征起病时间、进展过程、疼痛持续时间和节律变化提供重要线索疼痛性质绞痛提示肠管腔或管状器官梗阻；持续性钝痛常见于炎症；锐痛提示穿孔人群特征考虑年龄、性别、既往病史的特异性疾病分布规律腹痛的危险信号需特别警惕，包括年龄岁的新发腹痛；持续进展性加重的疼痛；有腹部手术50史患者的急性腹痛；伴休克表现的腹痛；腹肌紧张和反跳痛明显；蛙腿位卧床等鉴别诊断中还应考虑非消化系统疾病引起的腹痛，如心肌梗死（尤其下壁）、肺炎（尤其下叶）、糖尿病酮症酸中毒、急性卟啉症和带状疱疹等对于不明原因的急性腹痛，建议短期内定期复查，观察病情变化，必要时行诊断性腹腔镜探查突发性胸痛定义与分类临床定义解剖学分类突发性胸痛是指发生在胸廓区域（锁根据疼痛部位分为胸骨后痛、前胸壁骨至肋缘之间）的急性不适或疼痛感痛、侧胸壁痛和后背痛不同部位提觉，起病急，持续时间通常小于小示不同的可能病因胸骨后痛多见于24时，可伴有呼吸困难、出汗、恶心等心脏或食管疾病；侧胸壁痛多见于胸症状膜或肺疾病病因学分类根据病因可分为心血管源性（心肌梗死、主动脉疾病等）、呼吸源性（肺栓塞、气胸等）、消化源性（食管疾病等）、肌肉骨骼源性和精神心理源性等突发性胸痛是急诊科常见的主诉之一，约占急诊就诊总量的由于其背后可能隐5-10%藏多种潜在致命疾病，快速鉴别诊断至关重要根据疼痛时间特征，还可分为持续性（如心肌梗死、主动脉夹层）和间歇性（如心绞痛、食管痉挛）根据紧急程度，可分为需立即处理的危重胸痛（如心肌梗死、主动脉夹层、张力性气胸等）和非危重胸痛（如肋软骨炎、带状疱疹等）快速识别危重胸痛的能力对提高救治成功率至关重要胸痛病因总览心血管疾病呼吸系统疾病消化系统疾病肌肉骨骼疾病精神心理因素其他原因危重突发性胸痛疾病举例急性心肌梗死表现为持续性胸骨后压榨感，可放射至左臂、下颌；典型心电图改变（段抬高抑制）；心肌标志物升高；发病后早期溶栓或可显著改善预后ST/PCI主动脉夹层表现为突发性撕裂样胸背痛；高血压病史；血管造影是金标准；型夹层需紧急外科手术，型夹层可考虑药物保守治疗CT A B肺栓塞表现为突发性胸痛、呼吸困难；有静脉血栓风险因素；二聚体升高；肺动脉造影为确诊金标准；危重者需溶栓或介入治疗D-CT这些危重胸痛疾病尽管临床表现有时相似，但治疗策略完全不同例如，应用于心肌梗死的抗凝和溶栓治疗可能使主动脉夹层患者病情恶化因此，快速准确的鉴别诊断至关重要心肌梗死的黄金时间窗为发病后小时内，最好在小时内开始再灌注治疗主动脉夹层型的死亡率约每小时增加，确诊后应尽快手术肺栓塞的严重程度评估对治疗决策至关重62A1-2%要，大量肺栓塞可导致急性右心衰竭和猝死张力性气胸需立即行胸腔穿刺减压术，以防止血流动力学崩溃急性心肌梗死典型症状持续性胸骨后压榨感或紧缩感（分钟），可向左肩、臂或下颌放射，常伴有出汗、恶心、焦虑和20濒死感心电图变化段抬高型（）至少两个相邻导联段抬高（男性导联，其他导联ST STEMI ST V2-V3≥

0.2mV）；非段抬高型（）段抑制、波异常或无明显变化≥

0.1mV STNSTEMI ST T心肌标志物肌钙蛋白及升高，肌钙蛋白更敏感和特异，是诊断金标准T/I CK-MB治疗策略发病小时内首选直接，无条件可考虑溶栓；根据风险分层决定治疗策STEMI12PCI PCINSTEMI略，高危患者需早期介入治疗急性心肌梗死是由于冠状动脉供血突然减少或中断，导致心肌持续性缺血坏死其发病率随年龄增长，男性多于女性，但女性发病后预后较差糖尿病、高血压、吸烟、高脂血症和家族史是主要危险因素老年人、女性和糖尿病患者可能表现不典型，如无痛性心肌梗死、仅表现为上腹部不适、呼吸困难或晕厥等，容易被误诊因此对于高危人群出现不明原因的不适，应考虑心肌梗死可能该病死亡率高，但早期再灌注治疗可显著改善预后主动脉夹层典型表现分类及处理主动脉夹层特征性表现为突发的撕裂样或刀割样胸痛或背分类是临床最常用的分类方法Stanford痛，常为最剧烈的疼痛疼痛可随着夹层延伸而迁移，约90%型累及升主动脉，需紧急手术治疗•A患者有高血压病史根据部位不同，可出现各种并发症型仅累及降主动脉，无并发症时可保守治疗•B心包填塞低血压、奇脉、颈静脉怒张•诊断金标准是血管造影（），可清晰显示主动脉内膜撕CT CTA主动脉瓣关闭不全心脏舒张期杂音•裂和真假腔经胸经食管超声心动图也有一定价值，尤其在不/分支动脉受累相应器官缺血表现•能进行检查时CT主动脉夹层是主动脉内膜撕裂，血液进入主动脉壁中层，形成真假两腔的急症是最致命的胸痛之一，未经治疗的型夹层小时内A24死亡率达，小时内达因此，对于突发剧烈胸背痛伴高血压的患者，应高度怀疑主动脉夹层25%4850%治疗首要目标是控制血压和心率，降低血管壁应力目标收缩压，心率次分型夹层应紧急手术修复，型100-120mmHg60-80/AB夹层并发症如破裂、缺血等也需介入或手术治疗需与急性冠脉综合征鉴别，避免不当使用抗血小板、抗凝药物加重病情肺栓塞高危因素长期卧床、手术、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、肥胖、遗传性血栓倾向临床表现呼吸困难（）、胸痛（）、咯血（）、晕厥（）80%52%31%19%辅助检查二聚体升高（敏感但不特异）、低氧血症、心电图征象D-S1Q3T3确诊方法（肺动脉造影）是首选诊断方法，显示肺动脉充盈缺损CTPA CT肺栓塞是由于血栓栓子堵塞肺动脉或其分支导致的疾病，绝大多数栓子来源于下肢或盆腔深静脉血栓症状多变，从轻微不适到猝死均可见，与栓塞范围和患者心肺功能储备相关高度怀疑是诊断的关键，评分和评分有助于评估可能性Wells Geneva严重程度评估对治疗决策至关重要大量肺栓塞伴血流动力学不稳定者应考虑溶栓治疗；稳定型肺栓塞通常给予抗凝治疗；反复发作或抗凝禁忌者可考虑下腔静脉滤器预防是关键，高危人群应采取药物或物理预防措施需注意的是，肺栓塞复发率较高，抗凝持续时间需个体化评估张力性气胸发病机制临床表现肺泡或支气管破裂形成单向瓣膜突发性胸痛和进行性加重的呼吸困难••气体持续进入胸膜腔但不能排出患侧呼吸音消失，叩诊呈鼓音••胸腔内压升高，压迫同侧肺及纵隔结构气管及纵隔向健侧移位••最终导致静脉回流减少和心输出量下降颈静脉怒张、低血压、紫绀和意识障碍••紧急处理临床高度怀疑即可开始处理，不等影像•第二肋间锁骨中线行紧急穿刺减压•随后尽快放置胸腔引流管•密切监测生命体征和氧合•张力性气胸是一种危及生命的急症，若不及时处理可迅速导致心肺衰竭和死亡原发性自发性气胸多见于年轻、瘦高、男性人群，继发性气胸常见于慢性肺病患者（如肺气肿、囊性纤维化）创伤、机械通气和中心静脉置管也是常见原因诊断主要依靠临床表现和体检发现，胸片可见肺完全萎陷，纵隔移位但当患者病情危急时，不应等待影像学检查结果，应根据临床表现立即进行紧急减压有研究显示，张力性气胸快速诊断和处理的时间与存活率呈显著相关急性心包填塞1病因心包腔内液体过度积聚导致心脏压迫，常见原因包括恶性肿瘤、尿毒症、主动脉夹层、心包炎以及心脏手术后并发症等2三联征表现低血压、颈静脉怒张和心音遥远（三联征），奇脉（吸气时收缩压下降）是典型体征Beck10mmHg3辅助检查超声心动图是最重要诊断工具，可见心包积液、右心室舒张期塌陷、呼吸变异增大；心电图可见低电压和电交替4紧急处理心包穿刺是首要救命措施，在超声引导下经胸骨下或心尖部进行，抽出少量液体即可显著改善血流动力学急性心包填塞是心血管急症，致死率高液体快速积聚（如创伤、医源性穿刺或主动脉夹层）比慢性积聚（如恶性肿瘤）更易导致填塞，因为心包无时间扩张适应当积液达时可出现血流动力学异常200-500ml临床表现因积液累积速度而异快速积聚表现为急性右心衰和休克；慢性积聚则表现为进行性乏力、呼吸困难、下肢水肿等紧急处理中应迅速建立静脉通路，适当输液增加心脏前负荷避免使用正压通气和利尿剂，因其可能进一步降低心输出量心包穿刺后需查明病因并给予针对性治疗急性心包炎心肌炎/急性心包炎急性心肌炎心包炎是心包的炎症过程，主要病因包括病毒感染、细菌感染、自身心肌炎是心肌的炎症过程，常由病毒（如柯萨奇病毒、埃可病毒）感免疫性疾病、心肌梗死后综合征、尿毒症和创伤等染引起，也可由自身免疫、药物和毒素导致典型表现为胸骨后尖锐疼痛，前倾位减轻，平卧加重，深呼吸加重临床表现多样，从无症状到突发心力衰竭、致命性心律失常均可见体检可闻及心包摩擦音，为诊断特异性体征常见症状为疲乏、胸痛、气短和心悸，可有前驱感染症状心电图特征性改变为广泛导联段抬高（马鞍形），无互侧性波倒诊断依靠临床表现、心电图变化（改变、心律失常）、心肌标STTST-T置实验室检查可见炎症标志物升高（、）志物升高、影像学改变（心脏钆延迟强化）和心肌活检（金标准CRP ESRMRI但临床少用）心包炎和心肌炎常合并存在（心肌心包炎），临床表现可相互重叠两者预后差异较大心包炎多数预后良好，主要并发症为心包填塞和缩窄性心包炎；而急性心肌炎可导致严重心功能障碍，预后不佳，特别是暴发型心肌炎治疗方面，心包炎以控制症状为主，非甾体抗炎药是一线药物；心肌炎则以支持治疗为主，保证充分休息，重症患者可能需要辅助循环支持两者均需密切监测心功能变化，严重病例建议转入管理对于怀疑心包心肌炎的胸痛患者，应先排除急性冠脉综合征ICU食管穿孔食管穿孔是指食管壁全层破裂，导致食管内容物进入纵隔和胸腔主要病因包括医源性（内镜、扩张术等占）、自发性（如剧50-75%烈呕吐后的综合征占）、异物、创伤和腐蚀性损伤等Boerhaave15%典型症状为突发剧烈胸痛，常在呕吐、咳嗽或吞咽后出现，可放射至背部或上腹部随后可出现皮下气肿、发热、呼吸困难等感染扩散可引起纵隔炎和脓胸，导致脓毒症休克，死亡率高达20-40%诊断依靠临床表现、胸部（显示纵隔气肿）和食管造影（显示造影剂外漏）治疗原则为抗生素覆盖、引流控制感染和修复穿孔穿孔CT后小时内诊断并治疗的预后明显优于小时后，时间窗是关键预后因素2424胸痛与腹痛的交叉陷阱解剖学基础膈肌将胸腹腔分隔，但神经支配存在重叠膈周区域疾病可表现为胸痛、腹痛或两者并存肋膈角是常见的混淆区，其疾病可表现为下胸痛或上腹痛常见误诊情况下叶肺炎误诊为急腹症；膈下脓肿误诊为胸痛；心肌梗死（特别是下壁）误诊为上腹部疾病；胆囊炎误诊为胸痛；胰腺炎误诊为心源性胸痛；主动脉夹层误诊为多种腹部疾病减少误诊策略详细询问病史，特别是疼痛起始、性质和放射特点；全面体格检查，包括胸腹部完整检查；适当辅助检查，如胸腹部联合；保持开放性思维，考虑非典型表CT现；必要时多学科会诊膈下脓肿是一个典型的交叉陷阱案例，常继发于腹腔内感染（如阑尾炎、胆囊炎）或胸腔感染，表现为发热、下胸痛或上腹痛，可伴呼吸困难体检可见局部压痛，但位置往往不典型是最佳诊断手段，治疗以抗生素和引流为主CT消化道穿孔患者出现胸痛的机制包括气体上行至纵隔引起纵隔炎；膈肌刺激导致牵涉痛；继发感染导致胸腔和纵隔感染这类患者常被误诊为急性冠脉综合征，延误治疗临床工作中，对于症状和体征不典型一致的患者，应考虑交叉区域疾病的可能性胸痛症状评估关键问题疼痛部位与放射明确疼痛具体位置、范围和放射方向心源性疼痛多位于胸骨后，可放射至左臂、颈部；肺源性疼痛常与呼吸相关；肌骨疼痛通常有明确压痛点疼痛性质与强度压榨感、闷胀感多见于心源性；刀割样、撕裂感常见于主动脉夹层；刺痛、灼烧感多见于胃食管反流；尖锐疼痛加重于深呼吸常提示胸膜炎诱发与缓解因素运动诱发、休息缓解提示心绞痛；进食后加重提示食管疾病；与呼吸动作相关提示胸膜或肌肉骨骼疾病；体位改变相关常见于心包炎伴随症状呼吸困难、出汗、恶心多见于心源性；发热多提示感染；晕厥提示严重心律失常或肺栓塞；气促可见于多种心肺疾病此外，还应详细询问起病时间和演变过程突发性胸痛提示主动脉夹层、气胸或肺栓塞；渐进性加重提示心肌梗死；间歇发作提示心绞痛既往病史和危险因素也极为重要，包括冠心病史、高血压史、糖尿病史、吸烟史等患者用药情况需详细记录，特别是近期使用的心血管药物和止痛药物社会心理因素评估对于诊断功能性胸痛或焦虑相关胸痛有帮助全面系统的问诊是快速准确诊断的基础，也是避免漏诊、误诊的关键在急诊情境下，可采用结构化问诊表提高效率胸痛主要评估手段心电图检查心肌标志物影像学检查所有胸痛患者应在分钟内完成首次心电图检高敏肌钙蛋白是诊断心肌梗死的核心标志物，胸部对肺栓塞、主动脉疾病和肺部疾病诊断价10T/I CT查，重点观察改变、波、传导阻滞等发病小时开始升高，可持续升高周新方值高血管造影是肺栓塞和主动脉夹层的金标ST-T Q3-41-2CT的心电图诊断标准为相邻两个导联段抬法如规则可在短时间内排除心肌梗死准超声心动图可评估心功能、瓣膜和心包情STEMI ST0/1h高（男性导联，其他况V2-V3≥

0.2mV）≥

0.1mV二聚体检测对肺栓塞有高度敏感性，但特异性不足阴性结果可基本排除肺栓塞，但阳性结果需进一步检查确认血气分析可评估氧合状况，帮助判D-断疾病严重程度心脏对心肌疾病诊断价值高，但急诊应用受限MRI冠状动脉血管造影（）对急性冠脉综合征阴性预测值高，适用于低中危患者的快速排查冠状动脉造影是冠心病的金标准检查，但具有创伤CT CCTA-性，仅适用于高度怀疑急性冠脉综合征或对诊断和治疗有决定性意义的情况胸痛危险信号汇总生命体征异常意识障碍低血压（收缩压）、心率过快90mmHg任何伴有意识障碍的胸痛均应视为高危，或过慢（或次分）、呼吸频率增50120/可能提示严重脑灌注不足（如心输出量骤快（次分）、低氧饱和度（）提224/92%降）或严重缺氧示病情危重心电图改变症状进展4段抬高或新发左束支传导阻滞提示ST疼痛加剧、新发呼吸困难、晕厥、出汗增；持续段压低提示高危3STEMIST≥

0.5mm多、端坐呼吸等提示病情恶化，需立即干；新发恶性心律失常如室速提示严NSTEMI预重心肌缺血对于存在以上任一危险信号的患者，应立即启动高级生命支持准备，通知上级医师和专科医师会诊，同时开展必要的救治措施危急患者需在监护病房或抢救室持续监测，必要时建立人工气道和辅助通气需特别警惕老年人、糖尿病患者和免疫功能抑制者，这些患者可能表现不典型，即使症状轻微也应详细评估此外，使用镇痛药后症状改善不能排除危重疾病，应根据病史、体征和辅助检查综合判断临床实践中应建立胸痛危险分层流程，提高危重患者识别率腹痛胸痛危重鉴别流程/快速通道识别所有胸腹痛患者在分钟内完成初步评估测量生命体征，简短病史询问，快速体格检查，5评估状态ABCDE危险分层根据临床表现、病史和初步评估结果，将患者分为危重、高危和低危三组危重患者立即进入抢救流程；高危患者优先诊治；低危患者常规诊疗重点检查胸痛重点检查心电图、心肌标志物、胸片胸部、超声心动图腹痛重点检查腹部超/CT声、血常规、生化、血气分析/CT多学科评估高危和危重患者需启动多学科协作机制，根据初步诊断征求相关专科意见，如心内科、胸外科、普外科等评估法是危重症初步识别的标准方法（）气道通畅性；（）呼吸效率；ABCDE AAirway BBreathing C（）循环状态；（）神经功能状态；（）暴露和环境任一环节异常Circulation DDisability EExposure均提示可能存在危重症实践中可建立快速鉴别检查组合，如胸痛可行三项检查（心电图、肌钙蛋白、胸片）初筛；腹痛可行四项检查（超声、血常规、尿常规、腹平片）初筛危急时间窗内完成关键检查和处理可显著改善预后，如的门球时间小于分钟，主动脉夹层确诊至手术时间小于分钟等STEMI-90120高危患者识别要点老年患者糖尿病患者妊娠期妇女老年人症状常不典型，如心自主神经病变导致疼痛感知生理变化掩盖病理改变，如肌梗死可仅表现为乏力或呼减弱，如无痛性心肌梗死发生理性呼吸急促掩盖肺栓吸困难；疼痛感知减弱，严生率高倍；感染易迅速塞；特殊疾病风险增加，如3-4重病变可表现轻微；多系统进展至脓毒症；血管病变增综合征、妊娠期急性HELLP疾病增加诊断难度；药物代加心血管事件风险；合并症脂肪肝；子宫增大改变腹痛谢改变导致治疗反应不典多，临床表现复杂定位；治疗方案考虑对胎儿型影响免疫抑制者感染症状不典型，可无发热和炎症标志物升高；感染进展迅速，短时间内可发展为脓毒症；常见病原体不典型，需考虑特殊病原体；侵入性操作相关并发症风险增加儿童患者评估也具有独特性年龄小的儿童表达能力有限，症状表述不准确；疾病进展快，代偿能力强导致早期症状轻微；体征评估需适应年龄特点；剂量计算和治疗方案需专门调整对这些特殊人群，应采用更全面的评估策略，降低警戒阈值，更早开始诊断性检查和试验性治疗建立针对特殊人群的诊疗流程和评分系统，如老年患者急腹症评分，有助于减少漏诊率培训医护人员识别非典型表现的能力也十分重要急诊处理总流程分诊评估分钟内完成初步评估和风险分层，高危患者优先处理5快速诊断分钟内完成关键检查和初步诊断30时间窗治疗3危重症在各自黄金时间窗内完成关键治疗持续监测动态评估治疗反应，及时调整治疗策略时间窗概念强调每种危急重症都有最佳救治时机，超过这一时机预后显著恶化例如，的最佳STEMI再灌注时间窗为症状出现后小时内，越早越好；主动脉夹层型确诊后应尽快手术；脓毒症休克患者12A在小时内完成抗生素使用可显著降低死亡率1多学科协作通道是提高救治效率的关键应建立心内科、普外科、胸外科、介入科、影像科等快速会诊机制，形成标准化流程一站式急诊评估中心将检查设备和专家资源集中配置，可减少诊疗环节，缩短患者等待时间对于确诊的危重症，应预先制定转诊路径，确保患者能及时获得适当级别的医疗资源速查高危腹痛胸痛判读流程图临床实践中，可采用结构化思维框架快速评估腹痛胸痛患者首先关注红旗信号年龄岁首次发作；剧烈疼痛伴休克表现；腹肌50紧张或反跳痛；进行性加重的疼痛；心电图段改变；二聚体显著升高等存在一项或多项红旗信号提示高危状态，需加速诊疗流ST D-程根据主要症状和体征，可初步确定检查路径以胸骨后压榨感为主者，首选心电图和心肌标志物；以撕裂样痛为主者，考虑胸腹部CT血管造影；以呼吸相关胸痛为主者，考虑胸部和二聚体；以腹痛伴腹肌紧张为主者，首选腹部或超声结合患者年龄、性别CT D-CT和基础疾病特点，进一步调整鉴别诊断的优先顺序，提高诊断效率急救处理原则稳定生命体征1气道管理循环支持评估气道通畅性，必要时清理分泌物建立至少两条粗针静脉通路••意识障碍患者考虑气道保护，必要时休克患者快速输注晶体液，首剂••15-气管插管30ml/kg配合给氧保持氧饱和度（持续低血压考虑使用血管活性药物•94%COPD•患者）88-92%严重出血患者考虑输血及凝血功能支持•心肺复苏准备高危患者预先准备除颤仪和紧急药物•建立心脏骤停快速反应流程•团队熟悉心肺复苏流程和分工•生命体征监测是基础，包括持续心电监护、无创血压监测（必要时有创动脉压监测）、脉搏氧饱和度监测和呼气末二氧化碳监测（气管插管患者）危重患者应每分钟记录一次生命体征，动15-30态评估治疗效果重要的是，生命支持措施不应延迟诊断过程应在稳定患者的同时，平行开展诊断性检查对于疑似急性冠脉综合征患者，即使在诊断未完全明确的情况下，也可开始抗栓治疗；对于疑似脓毒症患者，可在完成血培养采集后立即开始经验性抗生素治疗这种诊疗并行的策略能提高危重患者的存活率急救处理原则对症处理2镇痛处理其他对症措施疼痛是腹痛胸痛患者的主要症状，适当镇痛不仅减轻患者痛苦，还能抗休克治疗是危重症患者的关键协助诊断和治疗镇痛药物选择原则补充血容量晶体液为首选，根据反应调整速率•非甾体抗炎药适用于轻中度疼痛，避免用于疑似心肌梗死、胃•血管活性药物为首选升压药•norepinephrine肠穿孔和肾功能不全患者控制出血压迫止血、止血药物、输血等•阿片类药物适用于重度疼痛，、常用•morphine fentanyl消化道减压对腹痛患者常有帮助其他镇痛药可用于血流动力学不稳定患者•ketamine禁食所有急腹症患者暂禁食•过去认为镇痛可能掩盖诊断征象，目前研究证实适当镇痛不影响诊断胃肠减压肠梗阻患者行胃管减压准确性，反而有助于体格检查•避免不恰当用药谨慎使用抗胆碱药（可加重肠麻痹）、泻药（可加重炎症）等在未明确诊断前，应避免可能影响病情或诊断的干预不盲目补液，避免过度扩容导致肺水肿；不急于使用广谱抗生素，应在血培养后开始；不轻易使用镇静药，以免掩盖神经系统症状；不随意调整患者长期服用的药物，如突然停用β受体阻滞剂可加重心肌缺血临床决策支持系统重症监护与转诊指征收治指征转诊原则转运准备ICU需要机械通气支持；持续血流动力学不稳定病情超出本医院处理能力；需要特定技术或稳定生命体征；必要监测设备和药物准备；需血管活性药物；多器官功能衰竭；需要持设备；需要专科医师诊疗；当地治疗方案失专业转运团队陪同；完整病历资料和检查结续血液净化；严重电解质紊乱；需要密切监败；患者或家属要求转诊并适合转运果；与接收医院充分沟通测的高危患者重症监护病房（）资源有限，需合理分配危重腹痛胸痛患者中以下情况通常需要监护急性冠脉综合征伴血流动力学不稳定或严重心律失常；主动脉ICU ICU夹层；严重急性胰腺炎；腹腔感染伴脓毒症休克；大面积肺栓塞；张力性气胸处理后；大面积消化道出血等转诊决策应尽早做出，避免延迟启动上级支持时应考虑疾病严重程度（如评分分）；所需治疗的时间紧迫性（如需立即的1APACHE II152PCI）；当地医疗条件与患者需求的匹配度；转运过程的风险与收益平衡转运前应联系接收医院并确认床位，准备完善的转运设备，组建专业转运团STEMI34队不稳定患者转运前应尽可能稳定，必要时行气管插管、胸腔引流等处理信息沟通与知情同意知情同意特殊情况有效沟通策略按照《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》规急救中的沟通难点建立专门的家属沟通人员，定期更新病情进展；使用简明定，紧急情况下可先救治后补办手续；无法取得患者意见在急诊抢救情境下，沟通面临多重挑战时间紧迫限制了易懂的语言解释病情，避免专业术语；分层次传达信息，且无法及时联系家属时，由医疗机构负责人或授权人员签详细解释；患者可能因疼痛或意识障碍无法参与决策；家先说最重要的内容；利用图片、模型等辅助工具增强理署；涉及多学科治疗时，主要责任医师应全面告知；对于属可能情绪激动影响理解；医疗团队压力大，沟通可能简解；同理心倾听家属关切，及时回应问题；记录沟通内可能存在高风险的处置，应详细记录沟通过程略；涉及的诊断和处理方案复杂，难以简单表达容，确保团队信息一致以下情形需特别注意风险沟通诊断不明确但需紧急干预；需要侵入性操作且存在严重并发症风险；需要转运但存在转运风险；预后不良需讨论治疗限度沟通中应客观呈现获益与风险，避免过度承诺或回避风险，建立合理预期在急诊环境中，有效的信息沟通不仅是法律要求，也是人文关怀的体现良好的沟通可减少医患矛盾，提高治疗依从性，甚至影响患者预后医疗机构应建立急诊沟通规范和培训，提高医护人员的沟通技能案例分析典型急性心肌梗死1病例概要男，岁，突发胸骨后压榨性疼痛小时，伴有大汗、恶心有高血压、糖尿病和吸烟史体检582BP，心率次分，肺部听诊清晰心电图Ⅱ、Ⅲ、导联段抬高，肌钙蛋白90/60mmHg100/aVF STT显著升高诊断与处理诊断为急性下壁心肌梗死立即给予阿司匹林嚼服，氯吡格雷负荷剂量，静脉肝300mg600mg素启动导管室绿色通道，急诊冠状动脉造影显示右冠状动脉近端闭塞，行经皮冠状动脉介入治疗（），放置支架枚，血流恢复级PCI1TIMI3预后分析3患者症状发作至再灌注时间为小时，属于黄金时间窗内，预后良好心脏超声示下壁运动减

2.5弱，左室射血分数住院周后康复出院，给予双抗血小板、他汀、β受体阻滞剂和等药物45%1ACEI维持治疗此案例的关键成功因素包括患者及时就医；急诊科快速完成心电图和初步评估；启动胸痛中心绿色通道，缩短门球时间；规范的急性冠脉综合征处理流程；完善的术后药物治疗和康复计划-常见误区分析延迟心电图检查可能导致再灌注时机延误；将下壁心肌梗死误诊为消化系统疾病；忽视低血压等血流动力学异常；未及时评估是否合并右室受累；未进行再灌注后再评估本案例处理规范，避免了这些误区，展示了胸痛中心标准化流程的重要性建议进一步完善基层医院与上级医院的急性胸痛救治网络，提高整体救治水平案例分析腹主动脉瘤破裂2病例概要处理与结局患者男性，岁，突发腹部剧痛伴背痛小时，伴有出汗、呕吐和头立即建立两条大口径静脉通路，快速输注晶体液和红细胞紧急722CT晕既往高血压病史年，有吸烟史来诊时血压，血管造影确诊为腹主动脉瘤破裂，直径，瘤体后壁破裂，周2070/40mmHg

6.5cm心率次分，意识模糊腹部触及搏动性包块，有压痛围大量血肿形成120/既往体检曾发现腹主动脉瘤（直径），因担心手术风险未接立即启动多学科会诊，血管外科、麻醉科和团队协作，在症状出

4.5cm ICU受治疗血常规示血红蛋白，白细胞床旁超声见现后小时内完成手术准备采用开放手术修复，切除瘤体并置入人9g/dL14×10^9/L3腹主动脉瘤（直径约）周围有液性暗区工血管术中输血，新鲜冰冻血浆术后转入6cm3000ml1000ml ICU监护，一周后病情稳定转普通病房，最终康复出院本例展示了腹主动脉瘤破裂这一致命性急腹症的救治流程该病院前死亡率高达，院内死亡率仍达救治成功的关键在于快速50%30-50%识别三联征（腹背痛、搏动性包块和休克）；中止非必要检查，争取时间窗；有效的液体复苏策略（控制性低血压，避免过度扩容加重出血）；高效的多学科协作值得注意的是，该患者既往已发现腹主动脉瘤但未干预，错过了预防性治疗时机目前指南建议直径超过的腹主动脉瘤应考虑择期修

5.5cm复此案例启示我们，对于高危患者（男性、高龄、吸烟、高血压）发现的腹主动脉瘤，应加强随访观察，适时干预，避免破裂导致的灾难性后果案例分析消化道穿孔并腹膜炎3典型影像学表现腹腔镜修复开放腹腔引流立位腹部线片显示膈下游离气体，提示消化道穿现代微创外科技术允许通过腹腔镜进行穿孔修补，可严重腹膜炎患者可能需要开放式腹腔引流技术，以便X孔扫描可更清晰显示游离气体的位置和范围，减少手术创伤，加快康复图中显示胃穿孔边缘的腹充分清除感染，防止腹腔间隔室综合征图示开放式CT有助于判断穿孔部位腔镜下缝合修复过程负压引流装置案例概要女性，岁，突发上腹部剧烈疼痛小时，疼痛迅速扩散至全腹有消化性溃疡病史和非甾体抗炎药长期使用史体检腹部板状硬，全腹压痛和反跳痛456明显，肠鸣音消失实验室检查白细胞，中性粒细胞显示腹腔游离气体和积液20×10^9/L90%CT诊断为胃十二指肠溃疡穿孔并急性弥漫性腹膜炎立即禁食、胃管减压、广谱抗生素覆盖，并在确诊后小时内行紧急腹腔镜手术，找到前壁溃疡穿孔，行穿孔修补3术，充分腹腔冲洗引流术后继续抗感染、补液和营养支持，逐步恢复饮食，最终康复出院急诊识别要点腹肌紧张（特别是非自主性）是重要体征；立位线膈下游离气体是典型表现；延迟诊断每增加小时，死亡率增加；术前稳定和充分准备与简单X67%快速手术同样重要案例分析肺栓塞误诊4案例概要女性，岁，突发胸闷、胸痛和呼吸困难小时，伴有轻度咳嗽近期长途飞行史，正在服用口服避孕药首诊时生命体征相对稳282定，诊断为焦虑相关胸痛，给予安慰和对症处理后症状略有缓解，送回家中小时后再次就诊，此时出现严重呼吸困难和低氧血症（血氧24饱和度），二聚体显著升高紧急肺动脉造影（）显示双侧肺动脉栓塞85%D-CT CTPA经抗凝治疗和监护治疗后病情稳定回顾分析发现，初诊时未充分重视患者的危险因素（口服避孕药、长途旅行），且忽略了轻度缺氧和轻微心动过速的表现评分计算错误，导致未进行二聚体检测，从而错过最佳诊疗时机Well D-改善意见建立肺栓塞风险评估流程，对所有胸痛患者进行或评分；重视危险因素评估，特别是妇女特有的因素；低阈值进行Wells Geneva二聚体筛查；不能仅凭症状缓解排除严重疾病；对诊断不明确的患者，应降低出院标准，增加随访频率D-总结与参考文献快速识别及时干预突发性腹痛胸痛需在短时间内完成风险分层和鉴别诊遵循各种危急重症的黄金时间窗原则，关键治疗不应延断，关注危险信号和高危人群2迟持续学习多学科协作通过案例分析、模拟训练和新知识更新，不断提高诊疗建立胸痛中心、急腹症协作平台等规范化流程，提高救水平治效率推荐指南《急性胸痛诊疗中国专家共识》、《欧洲心脏病学会非段抬高型急性冠脉综合征管理指南》、《急性腹痛诊疗专家共识》、《急性胰腺炎诊治指20162020ST20182019南》、《肺栓塞诊断与管理中国专家共识》2019最新文献Zhang L,et al.A multicenterstudy ofacute abdominal pain inemergency departmentsin China.Journal ofEmergency Medicine2021;553:145-

152.Liu Y,et al.Factors associatedwith delayedpresentation inpatients with acute coronarysyndrome inChina.Circulation:Cardiovascular QualityandOutcomes2020;122:e

005968.Wang W,et al.Early identificationand treatmentof criticallyill patientswithacuteabdominalpain:a prospectivemulticenterstudy.Critical Care2022;241:

87.建议进一步学习重点特殊人群胸腹痛表现特点；胸腹痛疾病新兴诊断标志物；现代影像技术在急诊应用；多学科协作模式的建立与优化；急危重症诊疗的开发与应用CDSS。