建设工程安全监理常用表格

《建设工程安全监理统一用表》目录、项目监理机构安全管理体系记录表

1、安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表

2、施工安全涉及强制性规定落实情况记录表

3、安全监理专项活动登记表

4、项目监理机构安全检查记录汇总表

5、施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表

6、建筑施工现场安全管理监理检查记录表

7、施工安全管理资料监理检查记录表

8、安全隐患整改跟踪记录汇总表

9、安全隐患整改通知单

10、安全隐患整改通知单回复

11、安全隐患暂时停工通知书

12、安全整改复工报审表

13、施工安全隐患监理快报表

14、施工安全监理月报表

15、施工安全监理总结评价表

16、施工单位安全管理体系审查登记表

17、分包单位安全资格报审表

18、专项施工安全方案与措施审查登记

19、专项安全施工方案（技术措施）报审表

20、特种作业人员安全资质审查登记

21、施工安全教育培训、技术交底审查记录

22、施工企业各级安全生产检查与验收登记表

23、施工机械设备设施安全审查登记表

24、施工机械设备设施安全报审表25临时用电检查验收职工奖励、处罚登1123表记外脚手架分段检查安监站签发的检查1224验收表意见、通知书等检查总评参加检查人员签名总监理工程师年月日填表说明、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项1目监理机构履行安全监理责任情况；、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工安全管理资料进行检查，对存在的安全问题应2及时签发整改通知；、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际3安全隐患整改跟踪记录汇总表监A-09工程名称监理单位施工单位序号发现安全问题安全问题或隐患情整改处理要求（发文编号、解决问题的情况或结或隐患时间况与程度发出日期）果填表说明、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项1目监理机构履行安全监理责任情况；、监理机构在实施安全监理过程中，应通过各种安全监理活动关注施工安全，对危险性较大的工2程施工作业还应定期巡查，对发现施工中的安全问题和隐患，应签发《安全隐患整改通知单》或《安全隐患暂时停工通知书》，并填写本表，跟踪落实整改；、填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监理工程师报告；

3、大型、技术复杂或危险性较大的工程项目，本表也可按监理人员各自的岗位分别由责任人负责4填报，总监理工程师督促检查，项目监理部定期进行考核、总结与评价安全隐患整改通知单项目名称编号致（承包单位）经检查发现，施工现场存在下列安全隐患:限于年日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请总监理工程师（签章）:签收人职务签收日期年月日相关方跟踪处理记录签名年月日填表说明、本表一式二分，项目监理机构和施工单位各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时1检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；、项目监理机构在各项安全监理活动与工作过程中，发现施工中存在安全事故隐患时，应及时发出2《安全隐患整改通知单》，要求施工单位限期整改，防止安全事故发生；、《安全隐患整改通知单》签收人视不同情况应为项目经理、项目技术负责人或专职安全生产管理3员；、发出《安全隐患整改通知单》后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，并做好验证的记录，施4工单位也要做好跟踪处理记录；、本表后可附存在安全隐患检查纪录或相片等证据材料5安全隐患整改通知单回复安监A-11项目名称编号致我方接到编号的安全隐患整改通知后，已按要求完成了相应整改处理工作,请于年—月—日一时复查附报上相应证据资料］、_______________承包单位（章）_______________项目经理____________________年月日时复查意见:监理工程师_____________年月日时审查意见:项B监理机构_____________总监理工程师_____________日期年一月―B填表说明、本表一式二份，施工单位和项目监理机构各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构1及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；、施工单位接到监理发出《安全隐患整改通知单》后，要及时整改，整改完毕要及时填报本《安2全隐患整改通知单回复》，项目监理机构及时复审，以防止安全事故发生；、施工单位对《安全隐患整改通知单》提出的整改要求不予落实的，不得进行下一道施工工序，3监理人员应及时向建设单位和有关方面报告安全隐患暂时停工通知书监A—12工程名称编号致（承包单位）经检查发现，施工现场存在以下重大安全隐患k__________________________________________;

2、_____________________________________；、；3现通知你方必须于_____年—月—日一时起，对本工程的______________________部位（工序）实施暂时停止施工，并按下述要求做好各项整改工作总监理工程师（签章）年月日签收人职务签收日期年月日各方跟踪处理记录签名年月日填表说明、本表一式四份，项目监理机构、施工单位、建设单位和施工安全监督机构各一1份；、项目监理机构在监理过程中，发现可能危及人身和财产重大损失的严重安全事故隐患的，应2发出《安全隐患暂时停工通知书》，要求施工单位暂时停止施工，进行整改，并及时报告建设单位和施工安全监督机构；、施工单位按要求整改完毕时，应及时填报《安全整改复工报审表》申请复工；

3、发出《安全隐患暂时停工通知书》后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，符合要求时及4时签发《安全整改复工报审表》、本表最后一栏中，相关四方各自填写跟踪处理情况的记录5安全整改复工报审表工程名称致（监理机构）根据年月日贵单位发出的“暂时停止施工通知书（编号）”要求，工程现以整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见附承包单位（章）____________________项目负责人________________________日期年—月—日复查意见:专业监理工程师日期年月日审查意见:项目监理机构（盖章）总监理工程师（签章）日期年月一日填表说明、本表一式四份，项目监理机构、施工单位、建设单位和施工安全监理机构各一份;

1、项目监理机构应根据施工单位附送的整改报告进行实地核查，安全隐患还存在的,责令继续2进行整改；安全隐患已消除，符合复工条件的，需由总监理工程师在《安全隐患复工报审表》上签署同意复工意见后，施工单位方可施工施工安全隐患监理快报表致_________________________:（建设行政主管部门及施工安全监督机构）由________________________施工的________________________工程，仍存在严重安全事故隐患我单位已于_____年_____月_____日发出《安全隐患整改通知单》/《暂时停止施工通知书》编号为____________但施工单位拒不整改/停工特此报告！项目监理机构（章）总监（签名并盖执业章）年月日签收人职务签收日期年月日报告事项详述监理机构或其它相关单位已经采取的措施及落实情况提出处理建议和其它应说明的情况填表说明、本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工安全监督机构和建设行政主管部门各一份；

1、项目监理机构在实施安全监理过程中，发现施工现场存在严重安全隐患，发出《安全隐患整2改通知单》或《安全隐患停工通知书》后，施工单位拒不整改或者不停工时，应当采用本表及时向建设单位、施工安全监督机构和建设行政主管部门报告；、本表后应附相应《安全隐患检查纪录》、《安全隐患整改通知单》或《安全隐患停工通知书》3等证明监理人员所作安全监理工作的相关文件资料；支持材料施工安全监理月报表安监A—15项目名称监理机构建设单位施工单位施工进度（填写要求对上月的形象进度作说明）（填写要求对建设单位发包的专业施工许可证的办理情况及总包单位分包的专业工程分包合同建设程序的备案情况作说明对总包及专业分包公司是否取得安全生产许可证及三类人员是否完成情况取得安全生产考核合格证作说明）（填写要求对建设各方的安全管理制度的落实及人员到位情况作说明对专项安全措施费的支建设各方责付和使用情况作说明对总承包及专业分包公司安全责任的划分情况作说明对专任主体安全项施工方案的制定、评审和实施情况作说明）行为（填写要求对现场存在的安全隐患是否提出整改意见并督促施工单位落实整改措施作说明（附整改处理情《监理工程师通知单》、《工程暂停令》等）对安全监机构发出的安全文书的整况改情况进行评价）（填写要求第一次施工安全监理月报表应填写建设各方现场安全管理人员的名单及联系电话现场管理机以后若有变动应及时填写，无变动则不填当有新的分包队伍或专业承包队伍进场构人员变更施工时，要填写相应的安全管理人员名单及联系电话）情况（填写要求其他应说对施工单位现场安全教育、地方安全行政法规等落实情况作说明）明的情况项目总监（签名并盖执业章）年月日填表说明、本表一式四份，项目监理机构、监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份;

1、项目监理机构应每月对所监理项目的施工安全监理情况进行小结，及时填报本表2施工安全监理总结评价表项目名称监理机构建设单位施工单位总结评价阶段自年月至年月本阶段主要施工内容概况本阶段施工安全状况概述施工企业安全管理主要工作监理机构安全监理主要工作尚存在的施工安全管理问题及整改要求下一阶段主要安全监理工作其他要说明的事项项目总监（签名并盖执业章）年月日填表说明、本表一式四份，项目监理机构、监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份;

1、项目监理机构应根据工程特点和进展情况，分阶段对施工安全监理进行分析、总结，及时填2报本表；、在各阶段安全监理分析总结中，项目监理机构要重点关注危险源的调查、分析和预测、预防3情况，以严格防范安全事故发生，特别是防范重大事故的发生施工单位安全管理体系审查登记表＞施工安全事故监理分析报告表26项目监理机构安全管理体系记录表安监A-01项目名称监理单位施工单位安全培训、岗位姓名资历、资格材料电话证书情况企业负责人监理企业主管安全监理安全技术负责人管理安全监理管理机构部门负责人总监项目土建专业工程师监理机构安装专业监理工安全程师监理组织安全监理人员安全监理制度方案措施编制计划记录填表说明、本表一式三份，监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份，工程开工前填1报;、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监2理责任、随表应附相关人员资格、资历等证明资料及工作岗位分工与责任制度3安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表安监A-02项目名称监理单位施工单位备注（修改记序号名称编制时间审批时间责任人录）实施情况与问题记录记录人、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任

2、随表应附相应安全监理规划、方案、措施等文件保存在项目监理机构（也可报建设单位、施3工安全监督机构）施工安全涉及强制性规定落实情况记录表安监A-03项目名称监理单位施工单位施工安全主控内容强制性规定的标准或规范及其条款号落实执行情况存在问题及整改记录记录人、项目监理机构在监理过程中应如实、及时和全面填写本表的内容，以从国家法律、法规要求，2和国家规范与标准的强制性条款方面保证履行安全监理责任、当工程涉及安全强制性标准或规范的条款不予落实或落实不充分时，监理应发出整改通知书，3督促相关方限期改正，仍未能及时整改时应及时向建设单位和有关部门报告安全监理专项活动登记表安监A-04项目名称监理机构施工单位序号活动名称参加人员情况与效果评价活动特别过程、情况及处理记录记录人、本表所称安全监理专项活动是指监理单位在所监理的工程项目上开展的安全专项分析评价、2安全专项评审、安全专项处理、安全专题会议、安全专题学习培训等等；、项目监理机构在日常监理工作中，应重视专项安全监理活动，并将所作的工作及成效填报本3表，以体现监理水平和责任，对专项活动中发现的安全问题，及时签发整改通知单；、安全监理专项活动的具体情况需要保持书面记录时，表后应另附相应资料4项目监理机构安全检查记录汇总表安监A-05项目名称监理单位施工单位文件编号、发序号检查日期形象进度存在安全隐患和整改要求情况出日期总监填表人填表说明、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核1项目监理机构履行安全监理责任情况；、监理机构在实施安全监理过程中，应按照建筑施工安全检查标准进行一定的安全检查，将定2量考核与定性分析相结合，对危险性较大的工程作业定期巡查，通过各种安全监理活动发现施工中的安全问题和隐患，并填写本表，跟踪落实存在的问题；、每次安全检查应根据所检查的内容和范围设计检查记录表（如安监、安监、安监3A-06A-07等），本表后应附各次检查纪录，填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监A-08理工程师报告；、安全检查及日常安全监理过程中，监理机构对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通4知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表安监A-06项目名称监理机构施工单位实方案及审批实施过程督促实施及存在问题任序安全监理事项手续程序是安全交底验收是否完否记录号否完善是否充分善发包方与承包方1签订的安全管理协议总包方对分包进2场时的安全总交底临时用电施工组3织设计4桩基施工方案特殊类脚手架施5工方案基坑施工方案6模板施工方案7塔吊搭、拆方案8人货电梯搭、拆方9案起重吊装方案10井架装、拆方案11落地操作平台搭、12拆方案悬挑钢平台施工13方案拆除爆破工程施14工方案总监理工程师:2填表说明、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项1目监理机构履行安全监理责任情况；、监理机构在实施安全监理过程中，应对施工安全技术方案、措施落实情况进行检查，对存在的2安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告；、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际3建筑施工现场安全管理监理检查记录表安监A-07工程名称检查范围监理单位施工单位项目名称及分值“二物料提升宝四安全文明基坑支施工应得分/实脚手架施工用机与口”管理施工护与模塔吊起重吊机具得分（总计（满电（满外用防护（满（满分板工程（满分装（满（满满分值为分分值分分值电梯（满分分分值（满分分值为分分值分分100分）为为（满分分分值为为20分值为10分）为5分）值为5分）分）分值1010值为10分）分）10分）分）为1010分）分）存在的主要问题记录监理意见总监理工程师年月日填表说明、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项1目监理机构履行安全监理责任情况；、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工现场安全管理进行检查，对存在的安全问题和2安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告；、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际3施工安全管理资料监理检查记录表安监A-08项目名称监理机构施工单位检查结资料名称序号资料名称有或无共儿页果序号有或无共几页检查结果安全管理目标113安全网检查验收表工程项目部管理人模板工程安全检查214员名册表验收表安全生产技术措施中小型施工机具检315的编制与交底查验收表文明施工资料塔吊准用证416有关安全管理的会外用电梯准用证517议纪要施工人员安全教育施工机械防雷接地618记录摇测记录特种作业人员名册附着式升降脚手架719和操作证复印准用证安全生产检查制度安全网准用证820及记录企业自检的安全检洞口临边防护措施921查评分表检查记录消防工作检查记高处作业防护措施1022检查记录。