上海交通大学医学院内科学课件：kidneyfailure

肾衰竭概念、分类与临床意义肾衰竭是指肾脏功能严重受损，无法维持机体内环境稳态的临床综合征根据病程发展可分为急性肾衰竭（）和慢性肾衰竭（）两大类型急AKI CKD性肾衰竭表现为肾功能快速下降，而慢性肾衰竭则是长期进行性的肾功能损害学习肾衰竭对医学生和医疗专业人员至关重要首先，肾衰竭发病率高且不断上升，已成为全球公共卫生挑战；其次，肾衰竭影响多个器官系统，需要综合治疗方案；最后，早期诊断和干预可显著改善患者预后和生活质量，减轻社会医疗负担本课程将系统介绍肾衰竭的病理生理机制、临床表现、诊断方法以及治疗策略，培养学生对肾脏疾病的综合理解和临床处理能力肾脏解剖与功能生理基础肾脏解剖结构肾脏生理功能肾脏位于腹腔后壁，椎体两侧，为一对呈蚕豆状的器官每个肾肾脏的主要生理功能包括排泄代谢废物（如尿素、肌酐）；维脏重约克，长约厘米肾脏由皮质和髓质组持水电解质平衡，调节体液容量和渗透压；酸碱平衡调节；激素120-15011-12成，最外层为肾被膜分泌（如促红细胞生成素、维生素活化）；血压调节（通过肾D素血管紧张素系统）-肾单位（肾元）是肾脏的功能单位，每个肾脏约含有万个100肾单位每个肾单位包括肾小体（由肾小囊和肾小球组成）和肾肾脏每天过滤约升原尿，经肾小管重吸收和分泌后，最终180小管系统（近曲小管、髓袢和远曲小管）形成升终尿排出体外，体现了肾脏精细的调节能力1-2肾衰竭的病理生理学系统影响肾功能损害原发性肾脏病变导致肾单位数量减少，剩余肾元代偿性过滤负担增加，最终引起肾小球滤过率下降，废物代谢清除能力减弱GFR水电解质紊乱钠潴留引起水肿和高血压；钾潴留可导致高钾血症，引起心律失常；钙磷代谢异常导致骨矿物质疾病代谢性酸中毒氢离子排泄和碳酸氢盐重吸收能力下降，导致体内酸性产物蓄积，引起呼吸代偿性加深心血管系统并发症尿毒症毒素蓄积、慢性炎症状态、钙化和脂质代谢异常共同促进心血管病变，是肾衰患者主要死亡原因急性肾衰竭定义与分类机制急性肾衰竭定义小时内血肌酐快速升高或天内升高倍48≥

26.5μmol/L7≥

1.5肾前性因素有效循环血容量减少，肾脏灌注不足肾性因素3肾实质本身损伤肾后性因素泌尿系统梗阻导致尿液引流受阻肾前性急性肾衰竭常见于失血、脱水、心功能不全等导致的肾脏灌注不足状态，可通过及时补充有效循环血容量而逆转肾性急性肾衰竭由肾实质本身损伤引起，如急性肾小管坏死、急性肾小球肾炎等，需针对原发病因治疗肾后性急性肾衰竭多因尿路梗阻所致，如结石、肿瘤压迫等，解除梗阻是关键治疗措施慢性肾病概述与分期定义CKD肾脏结构或功能异常持续个月，且对健康有害≥3病理机制原发病损肾元减少残存肾元高滤过肾小球硬化进行性肾功能恶化----分期KDIGO基于和尿蛋白水平的期分类系统GFR5根据（肾脏疾病改善全球预后组织）指南，按照肾小球滤过率（）分为期期（），期KDIGO CKD GFR5G1GFR≥90ml/min G2（），期（），期（），期（）同GFR60-89ml/min G3GFR30-59ml/min G4GFR15-29ml/min G5GFR15ml/min时，还根据尿白蛋白排泄率分为（）、（）和（）三级分期有助于指导临床A130mg/g A230-300mg/g A3300mg/g CKD治疗策略和预测疾病预后慢性肾病的危险因素预防关键糖尿病高血压长期高血糖损伤肾小球基底膜和滤过屏持续高血压增加肾小球内压力，促进肾障，导致糖尿病肾病，是的首要原CKD小球硬化和肾小管间质纤维化因其他因素遗传因素肥胖、吸烟、高尿酸血症、自身免疫性多囊肾病、综合征等遗传性肾病，3Alport疾病、药物毒性以及反复泌尿系感染等以及基因多态性增加某些肾病易感性慢性肾病的临床表现与并发症早期症状晚期表现主要并发症早期可无明显症状，或仅有轻晚期可表现为顽固性高血压、心血管疾病（心功能不全、冠心病、CKD CKD微疲劳、夜尿增多等非特异表现，常严重水肿、尿毒症表现（恶心呕吐、心律失常）；（肾性骨CKD-MBD被患者忽视随着病情进展，患者可皮肤瘙痒、尿毒霜）、代谢性酸中毒病、血管钙化）；贫血；营养不良；能出现水肿（始于眼睑和踝部）、高（深大呼吸）、电解质紊乱（高钾、感染易感性增加；神经系统并发症血压、贫血（面色苍白、乏力）以及高磷、低钙）以及尿量减少或无尿等（尿毒症脑病、周围神经病变）；胃食欲下降等症状肠道并发症（消化道出血、胃炎）慢性肾病的实验室诊断精准评估肾小球滤过率评估尿液检查是评估肾功能最重要的指标，常尿常规评估尿蛋白、尿红细胞、尿白eGFR用或公式计算细胞等MDRD CKD-EPI公式考虑了年龄、性别、种族和血肌酐尿微量白蛋白肌酐比值早期/ACR水平，比单纯血肌酐更准确肾损伤的敏感指标小时尿肌酐清除率可作为的替小时尿蛋白定量评估蛋白尿严重24GFR24代检测方法程度和肾损伤程度血液生化检查血尿素氮和肌酐反映肾脏排泄功能BUN Cr电解质钠、钾、氯、钙、磷、碳酸氢盐等血气分析评估酸碱平衡状态贫血指标血红蛋白、铁蛋白、转铁蛋白饱和度等慢性肾病的影像学检查结构评估影像学检查在诊断中具有重要价值，可评估肾脏形态结构改变、明确病因及排除尿路梗阻超声检查是首选方法，可测量肾脏大CKD小、评估皮髓质分界、观察肾实质回声改变以及识别囊肿、结石等病变和提供更精细的解剖结构信息，特别适用于复杂病例增强可评估肾血流灌注，而对软组织对比度更佳，有助于发现CT MRICT MRI小病变肾动脉造影可用于诊断血管性肾病，而逆行肾盂造影则用于评估集合系统和尿路梗阻病例解析早期慢性肾病患者患者基本信息李先生，岁，办公室职员45主诉体检发现尿蛋白，无明显不适+既往史高血压年，规律服用硝苯地平缓释片5家族史父亲糖尿病，母亲高血压实验室检查尿蛋白，，+ACR=56mg/g，血糖eGFR=78ml/min

6.9mmol/L初步诊断早期慢性肾病，高血压，CKD G2A2糖代谢异常诊断依据微量蛋白尿持续个月ACR30mg/g3以上，轻度下降eGFR本例患者表现为无症状性微量蛋白尿，结合高血压病史和轻度肾功能下降，符合早期诊CKD断标准根据分类为期值得注意的是，其血糖处于糖尿病前期，提示可能存KDIGO G2A2在代谢综合征，这也是的重要危险因素早期诊断和干预对延缓病情进展至关重要CKD急性肾衰竭的临床管理快速干预迅速识别和评估立即评估患者体液状态、血流动力学和尿量变化完成全面病史采集，了解可能的急性肾损伤原因，如药物毒性、手术史或感染等进行血、尿常规和生化检查以确定损伤程度和类型针对病因治疗肾前性通过液体复苏恢复有效循环血容量，使用血管活性药物维持血压肾性针对原发疾病如肾小管坏死、肾炎等进行治疗肾后性解除梗阻，如放置导尿管、输尿管支架或经皮肾造瘘等支持治疗严格监测液体平衡，维持电解质和酸碱平衡控制高钾血症、酸中毒和尿毒症症状调整药物剂量以避免进一步肾毒性必要时启动肾脏替代治疗，如血液透析或RRT CRRT慢性肾衰竭的治疗目标综合管理延缓疾病进展预防并发症严格控制原发疾病，如糖尿病和高血压心血管保护，骨矿物质代谢管理肾脏替代准备对症治疗透析或移植的适时规划控制水肿，纠正电解质紊乱和贫血慢性肾衰竭治疗采取综合管理策略，首要目标是延缓疾病进展这包括控制血压（目标）、减少蛋白尿130/80mmHg（治疗）、血糖控制（目标）以及避免肾毒性物质同时需积极管理并发症，包括心血管保护、骨矿物质代谢ACEI/ARB HbA1c7%管理和贫血纠正等在病情进展至终末期时，需及时规划肾脏替代治疗，包括透析和移植选择慢性肾病患者的饮食管理营养平衡蛋白质控制早期（期）日，优质蛋白为主CKD G1-

30.8g/kg/晚期（期）日，避免高蛋白饮食CKDG4-

50.6-

0.8g/kg/透析患者血透日，腹透日，需补充优质蛋白

1.2g/kg/

1.3g/kg/钠和水分管理控制钠摄入日（相当于盐日）5g/6g/避免高盐食品腌制食品、加工食品、调味品水分摄入根据尿量和水肿情况个体化调整钾和磷限制高钾限制晚期限制香蕉、土豆、橙子等高钾食物CKD磷限制减少乳制品、坚果、可乐等高磷食物摄入烹饪技巧浸泡、切碎和多次煮沸可降低蔬菜钾含量慢性肾病的药物治疗精准用药降压药物其他常用药物首选药物，可减少蛋白尿和延缓肾功能下降注利尿剂噻嗪类（早期），袢利尿剂（晚期）用于控ACEI/ARB CKD CKD意监测肾功能和血钾水平制水肿钙通道阻滞剂如硝苯地平，适用于合并高血压的患者促红细胞生成素治疗肾性贫血，目标血红蛋白CKD100-110g/L受体阻滞剂如美托洛尔，尤其适用于合并心力衰竭的患者磷结合剂控制高磷血症，如碳酸钙、司维拉姆等β维生素及其类似物治疗继发性甲状旁腺功能亢进D其他如受体阻滞剂、中枢性降压药等可根据个体情况选择α碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，目标血碳酸氢盐22mmol/L血液透析的基本原理体外净化透析设备与原理血管通路常见并发症血液透析是通过半透膜将患者血液与透析建立稳定的血管通路是血透治疗的关键透析中可能出现低血压（最常见）、肌肉液分隔，利用弥散、对流和超滤原理清除长期通路包括自体动静脉内瘘（首选）和痉挛、恶心呕吐、头痛、胸痛和过敏反应体内代谢废物和多余水分的治疗方法透人工血管临时通路如颈内静脉或股静脉等长期并发症包括透析不充分、营养不析器作为人工肾脏，内含数千根中空纤维，导管适用于急诊透析内瘘成熟通常需要良、微球蛋白相关性淀粉样变性、透β2-提供大面积交换界面血液和透析液呈反周时间，要注意保护内瘘侧肢体，避析失衡综合征以及心血管系统并发症等4-6向流动，最大化浓度梯度，提高清除效率免测量血压、抽血和输液随着透析技术的进步，并发症发生率显著降低腹膜透析概述体内净化腹膜透析原理利用患者自身腹膜作为半透膜，通过腹透管将透析液注入腹腔，利用腹膜毛细血管与透析液之间的浓度梯度和渗透压差，清除体内代谢废物和多余水分腹膜表面积约为，血流丰富，是理想的生理透析膜1-2m²腹膜透析方式连续性携带式腹膜透析每日进行次手动换液，每次停留小时，CAPD3-54-6夜间可延长至小时8自动腹膜透析使用自动循环器在夜间进行多次短时间透析，白天腹腔内可APD留有透析液与血透比较优势技术简单，无需抗凝，血流动力学更稳定，残余肾功能保存更好，饮食和活动限制更少，居家治疗提高生活质量劣势腹膜炎风险，蛋白质丢失，可能影响腹部手术，长期可能导致腹膜功能下降，透析效率相对较低肾移植治疗最佳替代方案适应症与禁忌供体来源排斥反应与免疫抑制适应症终末期肾病患者活体供肾来自活体亲属或无关联的志诱导期使用抗淋巴细胞抗体（如）ATG（），无活动性感染愿者，手术计划性强，冷缺血时间短，或受体拮抗剂GFR15ml/min IL-2和恶性肿瘤，无严重心肺功能不全移植肾功能恢复快，长期存活率高维持期基础三联方案包括钙调磷酸酶相对禁忌高龄（岁）、严重肥胖尸体供肾来自脑死亡或心脏死亡供体，抑制剂（他克莫司环孢素）、抗代谢药70/（）、复杂泌尿系统异常、严是目前主要供肾来源，但等待时间长且（霉酚酸酯）和糖皮质激素BMI35重精神疾病和药物依从性差等冷缺血时间相对延长排斥反应处理根据类型使用大剂量激绝对禁忌活动性感染、未治愈恶性肿素、抗淋巴细胞抗体或血浆置换等瘤、严重心肺功能不全、感染（除特HIV定情况）慢性肾病患者的心理支持全人关怀心理问题识别心理干预策略患者教育的意义患者常面临多种心理挑战，包括疾心理支持应贯穿疾病全程，从诊断时的全面的疾病教育能增强患者自我管理能CKD病不确定性带来的焦虑、透析依赖导致危机干预到长期的适应性辅导认知行力和治疗依从性患者应了解疾病机制、的抑郁、身体形象改变引起的自卑以及为疗法可帮助患者改变消极思维模式；治疗方案、药物作用及副作用、饮食控社会角色和家庭功能受限造成的压力正念冥想有助于缓解压力和焦虑；支持制原则和自我监测技能教育形式可包研究显示，约的透析患者有抑郁症性团体心理治疗让患者分享经验、减少括个体咨询、小组讲座、视频材料和互40%状，超过有明显焦虑表现医护人孤独感严重抑郁可能需要精神科会诊联网资源等有效的教育能显著提高生20%员应通过标准量表如和和药物治疗，但需注意剂量调整活质量，减少住院率和死亡率PHQ-9GAD-7进行常规筛查慢性肾病患者的长期随访持续监测随访频率期个月；期个月；G1-G26-12G33-6期个月G4-G51-3肾功能监测血肌酐、评估、尿常规、尿微量白蛋白eGFR肌酐比值/并发症筛查血压监测、血脂检查、血糖监测、贫血评估、骨矿物质代谢药物评估用药依从性、药效评估、不良反应监测、剂量调整生活方式指导饮食摄入评估、体重管理、运动计划、戒烟限酒心理社会评估心理状态、家庭支持、社会功能、生活质量替代治疗准备期开始透析或移植前教育、血管通路规划G4患者的随访管理应系统化和个体化，重点关注疾病进展速度以及并发症的预防和早期识别随访CKD间隔应根据分期和病情稳定性调整，晚期需更频繁监测定期评估能及时发现问题并调整治疗方CKD案，对提高患者生存率和生活质量至关重要泌尿系统感染的管理防治结合诊断与评估治疗策略尿常规异常白细胞、亚硝酸盐阳性经验性抗生素根据当地耐药谱选择尿培养确定病原体和药敏结果下尿路感染口服抗生素天7-10分型下尿路感染上尿路感染肾盂肾炎可能需要静脉抗生素周vs2复杂性评估是否合并尿路梗阻、结石、严重感染碳青霉烯类或复合抗生素神经源性膀胱肾功能调整根据调整抗生素剂量GFR预防措施充分水分摄入每日升水2-3规律排尿习惯避免憋尿女性患者排尿后擦拭方向（前到后）解除梗阻如前列腺增生手术复发性感染考虑低剂量预防用药特殊人群糖尿病肾病的管理发病机制高血糖损伤肾小球滤过屏障氧化应激和炎症反应肾小球基底膜增厚系膜基质扩张和结节形成早期筛查型糖尿病发病年后每年检查15型糖尿病诊断时即开始筛查2微量白蛋白尿是早期标志监测评估肾功能eGFR综合治疗血糖控制目标HbA1c7%一线降压药物ACEI/ARB抑制剂心肾保护作用SGLT-2受体激动剂肾保护效应GLP-1糖尿病肾病是终末期肾病的主要原因，表现为蛋白尿和进行性肾功能下降病理特征包括肾小球基底膜增厚、系膜基质扩张和结节综合治疗方案必须包括严格的血糖控制、血压管理、血脂调节和生活方式干预新型降糖药如Kimmelstiel-Wilson抑制剂和受体激动剂展现了显著的肾脏保护作用，已成为治疗的重要组成部分SGLT-2GLP-1特殊人群高血压肾病的临床处理140/90血压控制目标一般高血压肾病患者130/80严格控制目标合并蛋白尿患者1g/24h125/75理想控制目标年轻患者和耐受良好者15-30%肾血流减少比例长期高血压导致的肾小动脉硬化高血压是的主要危险因素，同时也是肾损伤的后果，形成恶性循环高血压通过两种主要机制损伤肾脏一是功能性血流动力学改变，增加肾CKD小球内压力；二是结构性损害，导致肾小动脉硬化和肾小球硬化治疗策略以严格控制血压为核心，是首选药物，可直接扩张出球小动脉，降低肾小球内压力，并减少蛋白尿钙通道阻滞剂、利尿剂和ACEI/ARB受体阻滞剂可作为联合用药注意监测肾功能、电解质和尿酸水平，调整药物剂量和组合β肾病最常见的原发性肾小球肾炎IgA病理特征临床表现治疗策略肾病是最常见的原发性肾小球疾病，临床表现多样，最常见症状是无痛性肉轻症患者（正常肾功能，蛋白尿IgA

0.5g/特征是系膜区免疫复合物沉积免疫眼血尿，尤其在上呼吸道感染后（同步日）可观察随访中度患者（蛋白尿IgA荧光显示系膜区沉积，常伴有和肾炎）约患者仅表现为显微镜下日）应使用控制蛋IgA C340%

0.5-1g/ACEI/ARB沉积光镜下可见系膜细胞增生和系血尿和或轻度蛋白尿大约患白尿重症患者（蛋白尿日，尤其IgG/25-30%1g/膜基质扩张，严重病例可见新月体形成者可发展为终末期肾病不良预后因素伴肾功能下降）可考虑免疫抑制治疗，电镜下可见电子致密物沉积于系膜区包括高血压、持续大量蛋白尿（如激素联合环磷酰胺或霉酚酸酯鱼油1g/日）、肾功能下降和严重组织学改变补充可能有益，但证据尚不充分狼疮性肾炎自身免疫性肾损伤发病机制分型WHO自身抗体与核抗原形成免疫复合物沉积型，代表不同病理形态学改变I-VI治疗策略诊断手段根据疾病活动度和分型选择个体化治疗肾活检是确诊和分型的金标准狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮最常见且最严重的脏器受累表现，约的患者会出现肾脏损伤肾活检对确定分型至SLE50-60%SLE关重要，型（局灶增生型）、型（弥漫增生型）和型（膜性型）需要积极治疗治疗分为诱导期和维持期，诱导期常用激素联合III IVV环磷酰胺或霉酚酸酯，维持期则以低剂量免疫抑制剂为主慢性肾病的社会影响公共卫生挑战血液生物标志物研究进展精准诊断肾脏损伤分子标志物蛋白质组和代谢组学非编码标志物RNA（中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋蛋白质组学分析已鉴定出多种与进展相和长链非编码在肾脏疾病中表NGAL CKDmiRNA RNA白）是急性肾损伤的早期标志物，可在血清关的尿液蛋白标志物图谱，包括可预测糖尿达异常，可作为新型诊断标志物如miR-肌酐升高前小时检测到而病肾病进展的种蛋白组合代谢组学研、和在多种肾脏病24-48KIM-11421miR-29miR-192（肾损伤分子）特异性表达于近端肾小究发现，某些代谢物如对甲基马尿酸和肌酐理过程中发挥调控作用，其血清或尿液水平-1管上皮细胞，对肾小管损伤具有高度特异性，酰基肉碱与进展高度相关这些技术为变化可反映肾脏损伤程度和类型这些分子CKD其尿液水平与组织学损伤程度相关这些新个体化精准医疗提供了新工具标志物为无创性评估肾脏病理状态提供了可型标志物极大提高了早期诊断能力能AKI慢性肾病与心血管疾病双向风险肾脏心脏关联机制-1尿毒症毒素蓄积、钙磷代谢紊乱、炎症因子激活常见心血管并发症左室肥厚、心力衰竭、冠心病、心律失常防治策略综合管理心肾危险因素，早期干预患者心血管事件风险是普通人群的倍，是主要死亡原因这种风险增加不仅与传统心血管危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常）CKD3-5相关，还与特有的非传统危险因素有关，包括贫血、钙磷代谢紊乱、氧化应激、炎症状态以及肾功能减退本身CKD可导致多种心脏结构和功能改变，如左室肥厚和心肌纤维化同时，心功能不全也会通过肾脏灌注减少和神经内分泌激活加速肾功能恶化，CKD形成肾心综合征因此，临床管理必须采取综合策略，包括严格控制血压、合理应用、他汀类药物、抗血小板药物以及控制贫血ACEI/ARB和钙磷代谢急进性肾小球肾炎迅速诊断与治疗病理特征识别快速临床评估治疗窗口把握急进性肾小球肾炎是一组临床患者通常表现为急性肾功能下降、血尿、是肾脏科急症，治疗必须迅速开RPGN RPGN综合征，特征为肾功能在数天至数月内蛋白尿、高血压和水肿部分患者可有始一般包括高剂量糖皮质激素、细胞迅速恶化病理特点是肾小球内新月体全身症状如发热、关节痛和皮疹实验毒性药物（环磷酰胺或利妥昔单抗）以形成，表示严重的肾小球基底膜破裂和室检查重点包括肾功能评估、尿分析、及血浆置换（尤其对抗病）治疗GBM炎症反应根据免疫荧光和电镜表现，自身抗体筛查（抗抗体、和效果与发病至治疗的时间间隔密切相关，GBM ANCA可分为三型抗型（型）、等）以及补体水平尽早肾活检对当肌酐或已需要透析时，RPGN GBMI ANA

5.6mg/dL免疫复合物型（型）和相关型确定病理类型和指导治疗至关重要肾功能恢复的可能性显著降低因此，II ANCA（型）医生必须保持高度警惕性，及时识别和III处理此类病例慢性肾病的教育与宣传认知普及目标人群定位高危人群糖尿病患者、高血压患者、老年人、有肾病家族史者、长期用药人群普通人群提高全社会对肾病防治的认知度和重视程度医疗专业人员提升基层医生对的早期识别和干预能力CKD宣传策略设计多渠道传播利用传统媒体和新媒体平台，实现全方位覆盖内容差异化针对不同人群设计专业性和通俗性兼顾的教育内容形式多样化健康讲座、义诊活动、宣传手册、短视频和互动游戏等专业支持医院与社区合作，提供专业指导和筛查服务实施案例分析世界肾脏日活动每年月第二个星期四举办全球性肾病宣传日3社区肾病筛查项目提供免费尿检和血压测量，初步评估肾脏健康状况患者教育课堂定期组织患者参加疾病管理和生活方式指导课程CKD网络健康平台建立专业肾病知识平台，提供可靠的医学信息和在线咨询慢性肾病的遗传学研究基因解析遗传因素在许多肾脏疾病的发病机制中起关键作用常见遗传性肾病包括常染色体显性多囊肾病，由或基因突变引ADPKD PKD1PKD2起；综合征，涉及型胶原蛋白基因突变；以及家族性局灶节段性肾小球硬化，与多种基因如Alport IVCOL4A3/A4/A5FSGS、和等相关NPHS1NPHS2TRPC6案例分析岁女性患者周女士，无明显症状但家族筛查发现血肌酐升高家族史显示母亲和外祖父均因肾衰竭接受透析24126μmol/L超声检查发现双肾多发囊肿基因检测确认基因突变，诊断为建议严格控制血压、避免肾毒性药物、定期随访，并考虑PKD1ADPKD家族成员筛查慢性肾病与代谢性酸中毒酸碱平衡病理生理机制临床表现与诊断治疗方案健康肾脏每天产生和排泄约轻度酸中毒可无明显症状；严重者可表治疗目标是将血碳酸氢盐维持在70-22-的酸患者随着肾单位减现为呼吸代偿（深大呼吸）、乏力、食口服碳酸氢钠是主要治疗100mEq CKD26mmol/L少，排泄能力下降，导致氢离子蓄积和欲下降和骨骼疾病实验室检查显示动手段，初始剂量为天，

0.5-1mEq/kg/碳酸氢盐生成减少，最终形成代谢性酸脉血降低（）、血碳酸氢盐降分次服用，根据血气结果调整柠pH

7.352-3中毒通常时，酸中低（）、阴离子间隙增大檬酸盐（如枸橼酸钾）也可使用，但在GFR30ml/min22mmol/L毒表现明显酸中毒加速骨骼钙流失，（）计算公式阴离子严重肾功能不全时需谨慎，因其可增加12mmol/L促进肌肉蛋白分解，并可能加速肾功能间隙⁺⁻₃⁻铝吸收风险饮食调整包括增加水果蔬=Na-Cl+HCO下降菜摄入，减少动物蛋白摄入肾性贫血的处理氧气输送病因与机制评估与诊断肾性贫血主要由促红细胞生成素首先需排除其他贫血原因，包括营分泌不足引起，是由肾养缺乏（铁、叶酸、维生素）、EPO EPOB12脏皮质间质细胞产生的糖蛋白激素，慢性失血和血液系统疾病等实验能刺激骨髓红系祖细胞增殖分化室检查包括全血细胞计数、网织红其他因素包括铁代谢紊乱、红细胞细胞计数、铁代谢指标（血清铁、寿命缩短、尿毒症毒素抑制造血和转铁蛋白饱和度、铁蛋白）和炎症慢性炎症状态等通常当标志物肾性贫血典型表现为正细时开始出现贫血，胞正色素性贫血，大多数患者血红GFR45ml/min且随肾功能恶化而加重蛋白100g/L治疗策略治疗目标血红蛋白维持在，避免过高增加心血管风险铁剂补充100-110g/L口服或静脉铁剂，目标铁蛋白，转铁蛋白饱和度促红细胞生100μg/L20%成素刺激剂如重组人促红细胞生成素和达贝泊汀，根据反应调ESA rhEPO整剂量抗炎治疗控制潜在炎症可改善反应性对难治性贫血，可考ESA ESA虑稳定剂等新药HIF泌尿系统肿瘤与肾衰竭的关系双向影响肿瘤导致肾损伤肿瘤物理性梗阻（如输尿管梗阻，双侧肾门部压迫）肿瘤相关肾小球疾病（副肿瘤性肾小球肾炎）肿瘤溶解综合征导致急性肾损伤癌症治疗相关肾毒性（顺铂、抗药物等）VEGF肾衰竭促进肿瘤发生慢性炎症和氧化应激状态促进癌变尿毒症毒素对免疫系统的抑制作用维生素缺乏影响细胞分化与增殖D透析治疗可能增加病毒相关肿瘤风险特殊治疗考虑肾衰竭患者化疗药物剂量调整透析患者抗肿瘤药物清除率差异肿瘤外科手术时肾功能保护策略终末期肾病患者肿瘤筛查重要性儿童慢性肾病管理生长与发育儿童CKD特点特殊治疗考虑病因构成差异先天性肾脏和泌尿系统畸形药物剂量调整基于体重和肾功能的精确剂量计是最常见原因，其次是肾小算CAKUT40-50%球疾病和遗传性肾病生长激素治疗对相关生长迟缓有明显改善CKD生长发育影响影响线性生长、骨骼成熟和神经作用认知发展营养支持婴幼儿可能需要管饲或特殊配方奶粉心理社会问题影响学校表现、同伴关系和自我形象透析特殊性设备和透析方案需专门调整，腹膜家庭依赖性高治疗方案执行依赖家长配合透析优先肾移植时机尽早考虑肾移植以促进正常生长发育多学科团队管理儿科肾脏专科医生疾病管理核心儿科营养师制定年龄适宜的饮食方案儿童心理专家评估和支持心理发展学校联络员协调学校适应和特殊需求家庭支持服务帮助家庭应对长期疾病管理压力慢性肾病患者的运动与健康活动指导运动前评估进行全面检查，评估心肺功能状态、血压控制、贫血程度以及骨骼肌肉系统状况高危患者（严重心血管疾病、未控制高血压、严重贫血）可能需要运动试验以确定安全强度根据患者分期、并发症情况和身体机能制定个体化运动处方CKD推荐运动类型有氧运动步行、游泳、骑自行车和低强度有氧舞蹈是首选，每周次，每次分钟，3-530-60中等强度（能说话但不能唱歌）抗阻训练使用轻到中等重量进行肌力训练，每周次，针对主要肌群，每组次重复，2-38-12组2-3灵活性训练温和的伸展运动和太极、瑜伽等活动有助于维持关节活动度特殊注意事项透析患者应避免在透析当天进行高强度运动，建议在非透析日或透析前进行适量活动内瘘患者应避免内瘘侧肢体承重或加压，避免可能损伤内瘘的接触性运动骨矿物质代谢异常患者应避免高冲击性活动，降低骨折风险始终保持良好水分平衡，根据天气、运动强度和尿量调整饮水量钙磷稳态与调节矿物质平衡-PTH治疗目标CKD-MBD病理变化治疗策略钙

2.1-

2.5mmol/L随着肾功能下降，维生素活化减少，控制高磷低磷饮食，磷结合剂（碳D磷

0.8-

1.5mmol/L引起低钙高磷，继而刺激分泌增酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸镧）PTH根据分期，一般为正常PTH CKD加，形成继发性甲状旁腺功能亢进补充维生素骨化三醇、阿法骨化生理调节机制值倍D2-9，导致骨转换异常和血管钙SHPT醇、帕立骨化醇化健康状态下，肾脏通过维生素活化25OHD75nmol/LD钙敏感受体调节剂西那卡塞、依托（）促进钙磷吸收，1,25OH2D咪啶甲状旁腺激素调节钙磷平衡，PTH成纤维细胞生长因子促透析充分性足量透析可改善钙磷清23FGF23进磷排泄除医患沟通技能共同决策理解患者需求清晰解释复杂概念2肾病患者面临复杂的治疗决策和长避免专业术语，使用通俗易懂的语期生活调整，有效沟通是确保治疗言解释疾病机制和治疗原理利用依从性和生活质量的关键首先要视觉辅助工具如图表、模型或视频倾听患者的关切、理解其健康信念帮助患者理解采用教授回顾-和文化背景，评估患者对疾病的认技术，请患者复述所理解的内容，知水平使用开放式问题引导患者以确认信息传达准确逐步提供信表达您对肾病有哪些担忧？或息，避免一次性过多内容导致患者您希望了解哪些方面的信息？信息过载协作制定治疗目标3实施共享决策模式，让患者参与治疗方案选择明确讨论各治疗选项的利弊，包括药物治疗、透析方式或保守治疗等共同设定现实可行的短期和长期目标，如三个月内血压控制在目标范围或学习自我管理腹膜透析确保患者了解自我管理的重要性，并提供必要的技能培训临床病例工作坊实践分析临床病例工作坊旨在培养医学生全面的病史采集、体格检查和临床思维能力每位学生需完成标准化的肾病病史记录，包括主诉、现病史、既往史、家族史、社会史以及系统回顾特别强调与肾脏相关的关键信息，如尿量变化、水肿情况、高血压病程、药物使用史（尤其是肾毒性药物）以及糖尿病等合并症在病例分析环节，学生需要进行临床推理，从症状到诊断的逐步分析这包括识别关键临床线索、形成初步诊断假设、有针对性地选择辅助检查、解释检查结果并制定合理的治疗计划通过小组讨论和导师指导，学生学习如何整合基础医学知识与临床实践，培养解决复杂肾脏疾病问题的能力血液透析工作原理深度剖析物理基础3关键传质机制弥散、对流和吸附共同作用15000中空纤维数量现代透析器中提供大表面积300血液流速ml/min标准治疗中的理想流速范围500透析液流速ml/min确保足够浓度梯度的流速血液透析的核心原理基于物质跨半透膜转运的物理过程弥散是小分子物质（如尿素、肌酐）清除的主要机制，分子沿浓度梯度从高浓度向低浓度移动，与分子量呈负相关对流则是通过液体流动带动溶质移动，对中分子物质（如微球蛋白）清除效果显著，受超滤率和筛滤系数影响β2-透析器设计中，膜材料、膜厚度、孔径大小和分布、中空纤维结构以及血液与透析液流动模式都会影响清除效率高通量膜增加了中大分子清除能力，但可能导致白蛋白丢失血液与透析液的逆向流动最大化了浓度梯度，提高了清除效率深入理解这些细节有助于临床医生优化透析处方，个体化调整治疗参数人工智能在肾病诊疗中的应用数字革新图像识别与分析疾病预测模型治疗优化应用人工智能在肾脏病理图像分析领域展现出强机器学习算法通过整合大量临床数据（如人系统可根据患者实时生理参数调整透析参AI大潜力深度学习算法能自动识别肾小球、口统计学特征、实验室指标、影像学结果和数，提供个体化透析处方例如，通过监测小管和间质结构，量化病理特征如肾小球硬基因信息）构建进展预测模型这些模血压变化预测透析中低血压风险，自动调整CKD化率、纤维化程度和炎症细胞浸润这不仅型可评估患者发展为终末期肾病的风险，预超滤率；或根据患者历史数据优化钠浓度曲提高了诊断效率和准确性，还减少了病理医测透析需求时间，指导临床决策和资源分配线，改善血流动力学稳定性远程监测平台师间的诊断差异同时，辅助超声、与传统统计方法相比，模型能处理更复杂结合分析可早期识别并发症风险，实现前AI CTAI AI和图像分析可提供更精确的肾脏结构测的非线性关系和交互效应，提供更个体化的瞻性干预这些应用有望提高透析质量，减MRI量和病变识别风险评估少并发症发生率高尿酸与慢性肾病相互促进病理生理机制炎症与纤维化高尿酸导致肾小管内尿酸晶体沉积尿酸活化炎症小体促进肾脏炎症NLRP32治疗干预肾功能影响降尿酸治疗可能延缓进展肾功能下降减少尿酸排泄CKD高尿酸血症与之间存在复杂的双向关系一方面，高尿酸通过多种机制损伤肾脏尿酸晶体沉积引起肾小管损伤；溶解态尿酸诱导内皮功能障碍和肾小动脉硬化；氧CKD化应激和炎症因子激活促进肾小管间质纤维化；肾小球高压导致肾小球硬化另一方面，肾功能下降减少尿酸排泄，进一步加重高尿酸血症多项临床研究表明，高尿酸血症是发生和进展的独立危险因素对于无症状高尿酸血症合并患者，降尿酸治疗存在争议然而，对于尿酸或有症状性CKDCKD8mg/dL痛风的患者，应考虑使用别嘌醇或非布司他等黄嘌呤氧化酶抑制剂，目标尿酸水平治疗时需根据肾功能调整剂量，密切监测不良反应CKD6mg/dL新型治疗药物研究创新突破抑制剂稳定剂其他研究靶点SGLT-2HIF钠葡萄糖共转运蛋白抑制剂最缺氧诱导因子稳定剂是治疗肾性贫血的内皮素受体拮抗剂如阿曲生坦，通过拮抗-2SGLT-2HIF初开发为糖尿病药物，现已证实具有显著的新型药物，代表有罗沙司他、达罗司他等血管收缩和促纤维化作用，可能减缓糖尿病肾脏保护作用和这类药物通过抑制脯氨酸羟化酶，稳定肾病进展CREDENCE DAPA-CKD HIF等临床试验表明，达格列净和恩格列净等药，促进合成和铁利用，从而刺激HIF-αEPO钾结合剂新型聚合物如匹钾利特和维罗尼物可减少患者的复合肾脏终点事件（包红细胞生成与传统相比，稳定剂的CKD ESAHIF尔钾，用于高钾血症治疗，不含铝和钙，减括肾功能下降、终末期肾病和肾脏相关死亡）优势在于口服给药、更生理性的波动和EPO少消化道不良反应高达改善铁代谢30-40%抗炎和抗纤维化药物针对、TGF-βCTGF这类药物通过多种机制发挥肾保护作用降临床试验表明，稳定剂在提高血红蛋白方HIF和等促纤维化因子的单克隆抗体和小分PDGF低肾小球内高压，减轻肾小球过滤负荷；改面与效果相当，且不增加心血管风险ESA子抑制剂正在临床试验中善肾脏氧合状态；减少炎症和纤维化；拮抗此外，这类药物还可能具有抗炎、抗纤维化钠氢交换体活性值得注意的是，即使在非和肾脏保护作用然而，对其长期安全性，-基因治疗针对遗传性肾病如综合征Alport糖尿病性患者中也显示出肾脏保护作用特别是潜在促进肿瘤血管生成的担忧仍需更CKD的基因编辑技术处于早期研究阶段多研究评估肾病数据分析能力科研基础高级统计分析多因素分析、生存分析、倾向性评分匹配数据管理与处理大型临床数据库建设、清洗和质量控制临床数据收集标准化病例报告表设计与实施研究问题定义明确临床问题转化为可研究假设现代肾脏病学研究越来越依赖复杂数据分析医学生和肾科医师需要掌握基本的数据分析能力，从研究设计到结果解读这包括了解各种研究类型（如横断面研究、队列研究、病例对照研究和随机对照试验）的优缺点和适用场景，以及熟悉常用统计方法如检验、卡方检验、相关分析和回归分析等t在肾脏研究中，生存分析（如曲线和比例风险模型）尤为重要，用于评估如透析患者生存率和肾移植物存活率等终点事件同时，理解混杂因素Kaplan-Meier Cox控制方法、样本量计算原则以及结果解释中的统计显著性与临床意义差异，对于正确评价研究证据至关重要这些能力不仅有助于进行原创性研究，也是循证医学实践的基础肾脏疾病临床数据实例解读肾脏病学技术进展未来展望生物人工肾结合传统透析技术与生物工程肾小管细胞的可植入装置，旨在模拟天然肾脏的过滤和代谢功能初步临床试验显示其可减少传统透析的局限性，如微球蛋白相关并发症和β2-中分子毒素蓄积最新研究集中在细胞来源优化（如自体干细胞）、装置微结构设计和长期生物相容性等方面，有望在未来年内实现临床应用10可穿戴透析设备轻便便携的透析技术，允许患者在日常活动中持续接受治疗这些设备使用微型泵系统和特殊透析膜，可提供持续缓慢的血液或腹膜透析相比传统间歇性透析，可穿戴设备能更好地模拟正常肾脏功能，平稳控制体液和电解质水平，减少透析后综合征技术挑战包括电池寿命、血管通路稳定性和透析液再生系统开发3D生物打印肾脏利用患者自身干细胞培养肾脏组织，通过生物打印技术构建功能性肾脏结构3D目前研究已成功打印具有基本过滤功能的肾单位模型，但完整肾脏的复杂血管网络和功能性肾元构建仍面临巨大挑战未来发展方向包括改善打印材料生物相容性、优化细胞分化协议和开发可促进组织自组装的生物活性支架尽管全功能3D打印肾脏尚需数十年研发，但这一领域进展可能从根本上改变终末期肾病治疗模式肾病医患团队角色多学科协作肾脏科医师专科护士负责疾病诊断、治疗方案制定和全程管理，执行治疗方案，提供日常护理和健康教育，协调多学科合作，解决复杂医疗问题，对患监测患者病情变化，管理透析和血管通路，者教育和随访负主要责任是患者与医疗团队的主要联络人社工与心理咨询师营养师评估患者心理健康和社会支持需求，提供心根据肾功能状态和治疗方式制定个体化饮食理干预和资源链接，协助解决医疗费用和康方案，解答饮食相关问题，提供实用饮食建3复问题，支持患者及家庭应对长期疾病压力议，监测营养状态和调整营养支持有效的肾病管理需要多学科团队协作药剂师负责药物治疗监测、剂量调整建议和药物相互作用评估；物理治疗师设计适合患者CKD的运动方案，改善体能和生活质量；透析技术员确保透析设备安全运行和透析质量；移植协调员协助肾移植全过程管理，从候选人评估到术后随访肾脏病学临床技能实践要点详细病史采集系统体格检查肾病诊断的首要步骤是全面病史采集体格检查应系统评估液体状态和尿毒症重点关注尿量变化（少尿、多尿或夜尿表现检查要点包括血压和心率（卧增多）、尿色异常、水肿发展过程、血位和立位）、颈静脉充盈度、心肺听诊压变化史以及全身症状如疲乏、恶心和（心包摩擦音、肺部啰音）、腹部检查瘙痒等须详细询问用药史，特别是非（双肾区叩击痛、膀胱充盈）、四肢水甾体抗炎药、抗生素和中草药等潜在肾肿程度和分布、皮肤改变（色素沉着、毒性药物既往史中需关注糖尿病、高搔抓痕、尿毒症霜）以及神经系统评估血压、自身免疫性疾病和泌尿系统疾病（尿毒症脑病、周围神经病变表现）家族史重点了解遗传性肾病如多囊肾和对透析患者，还应仔细检查血管通路综合征等（动静脉内瘘震颤和杂音）Alport实验室检查解读熟练解读肾功能相关检查结果至关重要这包括准确计算和解释；分析尿常规异常eGFR（血尿、蛋白尿、管型）；评估电解质紊乱（钾、钠、钙、磷）；解读酸碱平衡状态（血气分析）；以及分析贫血、营养状态和骨矿物质代谢标志物需要理解各项指标的变化趋势及其临床意义，而非孤立看待单次检查结果学会综合分析检查结果与临床表现，形成完整的肾病诊断思路肾脏病学未来展望科研与临床精准医学应用再生医学突破基因组学和多组学技术将彻底改变肾病分类和干细胞治疗有望修复受损肾组织，减缓肾功能治疗策略，从基于形态学的传统分类向基于分下降，目前针对急性肾损伤和慢性肾纤维化的子病理机制的精准分类转变临床试验正在进行个体化治疗方案将根据患者特定基因型、表型组织工程和器官修复技术可能减少对供体肾的和生物标志物谱制定，提高治疗响应率并减少依赖，解决器官短缺问题不良反应基因编辑技术如为遗传性肾病CRISPR-Cas9液体活检技术可能实现无创肾脏监测，通过检提供根治可能，初步动物实验已显示治疗潜力测尿液中外泌体和游离评估肾脏状态和预DNA测疾病进展医疗服务创新远程医疗和家庭监测技术将改变管理模式，实现早期干预和减少住院CKD大数据和人工智能辅助决策系统将优化资源分配和提高诊疗准确性从治疗向预防转变，社区筛查和风险预测工具将识别高危人群并实施早期干预多学科整合诊疗中心将成为未来标准，提供全方位肾脏健康管理服务总结回顾肾衰竭核心知识基础概念肾衰竭分为急性肾衰竭和慢性肾衰竭，二者病因、病程和管理策略有AKI CKD显著差异肾脏病理生理机制影响全身各系统，导致多种并发症肾功能评估主诊断与评估要依靠肾小球滤过率，分为五个阶段GFR CKDG1-G5肾衰竭诊断需综合病史、体格检查、实验室检查和影像学检查关键实验室指标包括血肌酐、、尿分析和电解质的主要危险因素包括糖尿病、高血eGFR CKD治疗策略3压、肥胖和遗传因素，早期识别和干预至关重要治疗强调病因治疗和支持治疗；治疗目标是延缓进展和管理并发症治AKI CKD疗手段包括药物治疗（、降压药、磷结合剂等）、饮食控制、肾脏替ACEI/ARB代治疗（血液透析、腹膜透析和肾移植）新型治疗药物如SGLT-2抑制剂显示随访与预防出显著的肾脏保护作用患者需终身随访，监测肾功能、并发症和治疗反应预防策略包括健康生活CKD方式、血压控制、血糖管理和避免肾毒性物质多学科团队管理和患者教育是提高长期预后的关键肾病的社会经济负担促使医疗系统更加重视早期预防和干预致辞肾脏疾病防治的未来使命亲爱的同学们，通过这节课程的学习，我希望你们不仅掌握了肾衰竭的核50心知识，更培养了对肾脏疾病综合管理的临床思维作为未来的医生，你们肩负着改善肾病患者预后和生活质量的重要使命肾脏病学正处于快速发展时期，从精准医学到再生医疗，从人工智能辅助诊断到可穿戴透析设备，这些前沿领域为肾病患者带来新的希望我鼓励大家保持科学探索精神，将基础理论与临床实践相结合，不断更新知识体系同时，也请不要忘记医学的人文关怀肾衰竭患者面临长期疾病负担和生活方式改变，他们需要的不仅是专业治疗，还有耐心倾听和全面支持希望你们成为既具备专业素养，又富有同理心的优秀医者，共同为减轻肾病负担、提升国民肾脏健康水平而努力。