2025年度院感管理工作计划（后附表格版）

年度院感管理工作计划（后附表格版）2025为加强我科室感染预防与控制工作，保障病人安全、提高医疗质量、维护医务人员职业安全，结合上级卫生行政部门及我院院内感染管理工作要求，为提高我科室感染管理质量，使科室感染管理工作科学化、系统化、规范化，根据《医院感染管理办法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构消毒技术规范》《XX医院感染管理制度汇编》等有关文件与制度等，特制定我科室本年度感染管理工作计划如下

一、完善制度和科室感染管理组织依据国家及卫生健康委颁布的有关院内感染的法律、法规、规范性文件，根据医院的感染管理各项制度，随时修订、完善科室的感染预防与控制的相关制度、措施、流程等不断完善科室的感染管理小组，分工明确，人员相对固定，确实履行小组职责，在感控科指导下开展各项工作，科室人员在感染管理小组的领导下开展各项感染管理工作

二、科室要完成以下各项指标（根据不同科室年感染率情况制定合适的值不可能全部一样）年度医院感染暴发事件为0;年度医院感染发病率W8%；年度医院感染漏报率W10%；年度清洁手术切口感染率W

1.5%（外科）

三、科室感染管理小组定期召开会议科室感染管理小组每季度至少一次组织召开感染管理工作会议,传达医院的感染管理要求，商议修订科室的感染管理制度，以及研究口手术部位感染率、术后肺炎发生率等指标）一一每月⑩院感月报表汇总一一每月质控检查（全院各病区/科室的消毒隔离、无菌物品管理、无菌操作、医疗⑪废物（废水）管理、透析用水、手卫生和标准预防/职业防护/保洁与环境消毒工作进行质控检查和考核评分，对出现问题部门或科室写出整改措施，持续跟踪）

5、传染病疫情上报一一每天

6、传染病漏报自查一一每周

7、死亡卡上报一一每周

8、重点检查各部门医疗废物处置情况

9、世界手卫生日活动策划

1、对各部门院感工作进行督查，绩效评分

2、常规开展各项院感监测

①院感病例监测一一每天

②抗菌药物治疗前病原学送检监测一一每月5月

③环境卫生学监测一一每月份

④多重耐药菌监测一一每天

⑤职业暴露监测一一每天

⑥手卫生依从性监测一一每月

⑦消毒灭菌效果监测一一每月

⑧ICU开展开展呼吸机相关性肺炎、中央导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的相关监测数据进行统计一每月

⑨I类切口手术感染相关监测（术前皮肤准备合格率、I类切口手术部位感染率、术后肺炎发生率等指标）一一每月⑩院感月报表汇总一一每月质控检查（全院各病区/科室的消毒隔离、无菌物品管理、无菌操作、医疗⑪废物（废水）管理、透析用水、手卫生和标准预防/职业防护/保洁与环境消毒工作进行质控检查和考核评分，对出现问题部门或科室写出整改措施，持续跟踪）

3、院感培训、考核

①抗菌药物合理使用一一全体医务人员

②保洁员院感培训一一保洁员

4、传染病疫情上报一一每天

5、传染病漏报自查一一每周

6、死亡卡上报一一每周

7、组织应急演练（医疗废物泄漏意外事件应急处置演练）

8、重点检查医护“科室医院感染管理记录本”记录情况

1、对各部门院感工作进行督查，绩效评分

2、常规开展各项院感监测6月-----------------------------------------------------------------

①院感病例监测一一每天份----------------------------------------------------------------

②抗菌药物治疗前病原学送检监测一一每月

③环境卫生学监测一一每月

④多重耐药菌监测一一每天

⑤职业暴露监测一一每天

⑥手卫生依从性监测一一每月

⑦消毒灭菌效果监测一一每月

⑧ICU开展开展呼吸机相关性肺炎、中央导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的相关监测数据进行统计一每月

⑨I类切口手术感染相关监测（术前皮肤准备合格率、I类切口手术部位感染率、术后肺炎发生率等指标）一一每月⑩院感月报表汇总一一每月回质控检查（全院各病区/科室的消毒隔离、无菌物品管理、无菌操作、医疗废物（废水）管理、透析用水、手卫生和标准预防/职业防护/保洁与环境消毒工作进行质控检查和考核评分，对出现问题部门或科室写出整改措施，持续跟踪）

3、传染病疫情上报——每天

4、传染病漏报自查一一每周

5、死亡卡上报一一每周

6、重点部门空气培养一一每季度

7、医院感染暴发报告一一每季度

8、对医疗器械索证督查（（消毒药械及一次性医疗用品）一一每季度

9、组织召开每季度一次的“医院感染管理委员会”

1、召开全院2025年二季度监控员会议

2、完成并下发2个通报2025年二季度院感、传染病通报

3、对上两季度的手卫生进行评价，院感科有对洗手进行督导/检查/总结和反馈/科室有改进措施，对目标持续进步正确率三95%依从性达到275%

4、常规开展各项院感监测

①院感病例监测一一每天

②抗菌药物治疗前病原学送检监测一一每月

③环境卫生学监测一一每月

④多重耐药菌监测一一每天第三7月

⑤职业暴露监测一一每天季度份

⑥手卫生依从性监测一一每月

⑦消毒灭菌效果监测一一每月

⑧ICU开展开展呼吸机相关性肺炎、中央导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的相关监测数据进行统计一每月

⑨I类切口手术感染相关监测（术前皮肤准备合格率、I类切口手术部位感染率、术后肺炎发生率等指标）一一每月⑩院感月报表汇总一一每月包质控检查（全院各病区/科室的消毒隔离、无菌物品管理、无菌操作、医疗废物（废水）管理、透析用水、手卫生和标准预防/职业防护/保洁与环境消毒工作进行质控检查和考核评分，对出现问题部门或科室写出整改措施，持续跟踪）

5、传染病疫情上报一一每天

6、传染病漏报自查一一每周

7、死亡卡上报一一每周

8、安排本年度横断面调查工作

1、对各部门院感工作进行督查，绩效评分

2、常规开展各项院感监测

①院感病例监测一一每天

②抗菌药物治疗前病原学送检监测一一每月

③环境卫生学监测一一每月

④多重耐药菌监测一一每天

⑤职业暴露监测一一每天8月

⑥手卫生依从性监测一一每月份

⑦消毒灭菌效果监测一一每月

⑧ICU开展开展呼吸机相关性肺炎、中央导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的相关监测数据进行统计一每月

⑨I类切口手术感染相关监测（术前皮肤准备合格率、I类切口手术部位感染率、术后肺炎发生率等指标）一一每月⑩院感月报表汇总一一每月包质控检查（全院各病区/科室的消毒隔离、无菌物品管理、无菌操作、医疗废物（废水）管理、透析用水、手卫生和标准预防/职业防护/保洁与环境消毒工作进行质控检查和考核评分，对出现问题部门或科室写出整改措施，持续跟踪）

3、院感培训、考核

①感控知识培训一一进修生、实习生区职业1为”生1今医力•人贝

③传染病疫情上报——每天

④传染病漏报自查一一每周

⑤死亡卡上报一一每周

⑥组织应急演练（医务人员职业暴露（HIV）处置组织应急演练）

⑦院感月报表汇总一一每月

1、对各部门院感工作进行督查，绩效评分

2、常规开展各项院感监测

①院感病例监测一一每天

②抗菌药物治疗前病原学送检监测一一每月9月

③环境卫生学监测一一每月份

④多重耐药菌监测一一每天

⑤职业暴露监测一一每天

⑥手卫生依从性监测一一每月

⑦消毒灭菌效果监测一一每月

⑧ICU开展开展呼吸机相关性肺炎、中央导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的相关监测数据进行统计一每月

⑨I类切口手术感染相关监测（术前皮肤准备合格率、I类切口手术部位感染率、术后肺炎发生率等指标）一一每月⑩院感月报表汇总一一每月质控检查（全院各病区/科室的消毒隔离、无菌物品管理、无菌操⑪作、医疗废物（废水）管理、透析用水、手卫生和标准预防/职业防护/保洁与环境消毒工作进行质控检查和考核评分，对出现问题部门或科室写出整改措施，持续跟踪）

3、传染病疫情上报一一每天

4、传染病漏报自查一一每周

5、死亡卡上报一一每周

6、配合疾控进行监测采样工作

7、重点部门空气培养一一每季度

7、医院感染暴发报告一一每季度

8、对医疗器械索证督查（（消毒药械及一次性医疗用品）一一每季度

9、组织召开每季度一次的“医院感染管理委员会”

1、召开全院2025年三季度监控员会议第四10月

2、完成并下发2个通报2025年三季度院感、传染病通报季度份

3、对各部门院感工作进行督查，绩效评分

4、常规开展各项院感监测

①院感病例监测一一每天

②抗菌药物治疗前病原学送检监测一一每月

③环境卫生学监测一一每月

④多重耐药菌监测一一每天

⑤职业暴露监测一一每天

⑥手卫生依从性监测一一每月

⑦消毒灭菌效果监测一一每月

⑧ICU开展开展呼吸机相关性肺炎、中央导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的相关监测数据进行统计一每月

⑨I类切口手术感染相关监测（术前皮肤准备合格率、I类切口手术部位感染率、术后肺炎发生率等指标）一一每月⑩院感月报表汇总一一每月质控检查（全院各病区/科室的消毒隔离、无菌物品管理、无菌操⑪作、医疗废物（废水）管理、透析用水、手卫生和标准预防/职业防护/保洁与环境消毒工作进行质控检查和考核评分，对出现问题部门或科室写出整改措施，持续跟踪）

5、传染病疫情上报一一每天

6、传染病漏报自查一一每周

7、死亡卡上报一一每周11月

1、对各部门院感工作进行督查，绩效评分份

2、常规开展各项院感监测

①院感病例监测一一每天

②抗菌药物治疗前病原学送检监测一一每月

③环境卫生学监测一一每月

④多重耐药菌监测一一每天

⑤职业暴露监测一一每天

⑥手卫生依从性监测一一每月

⑦消毒灭菌效果监测一一每月

⑧ICU开展开展呼吸机相关性肺炎、中央导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的相关监测数据进行统计一每月

⑨I类切口手术感染相关监测（术前皮肤准备合格率、I类切口手术部位感染率、术后肺炎发生率等指标）一一每月⑩院感月报表汇总一一每月质控检查（全院各病区/科室的消毒隔离、无菌物品管理、无菌操⑪作、医疗废物（废水）管理、透析用水、手卫生和标准预防/职业防护/保洁与环境消毒工作进行质控检查和考核评分，对出现问题部门或科室写出整改措施，持续跟踪）

3、院感培训、考核

①“三管”感染防控一一全体医务人员

②重点部位环节的院感预防一一重点科室人员

4、传染病疫情上报——每天

5、传染病漏报自查——每周

6、死亡卡上报一一每周

7、重点检查医护“科室医院感染管理记录本”记录情况

8、组织组织组织应急演练（血液体液大量飞溅处理预案组织组织应急演练）

1、对各部门院感工作进行督查，绩效评分

2、常规开展各项院感监测

①院感病例监测一一每天

②抗菌药物治疗前病原学送检监测一一每月

③环境卫生学监测一一每月

④多重耐药菌监测一一每天

⑤职业暴露监测一一每天

⑥手卫生依从性监测一一每月12月

⑦消毒灭菌效果监测一一每月份

⑧ICU开展开展呼吸机相关性肺炎、中央导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的相关监测数据进行统计一每月

⑨I类切口手术感染相关监测（术前皮肤准备合格率、I类切口手术部位感染率、术后肺炎发生率等指标）一一每月⑩院感月报表汇总一一每月质控检查（全院各病区/科室的消毒隔离、无菌物品管理、无菌操⑪作、医疗废物（废水）管理、透析用水、手卫生和标准预防/职业防护/保洁与环境消毒工作进行质控检查和考核评分，决定科室的其它感染管理工作，并做好记录科室存在问题需要上报的，由科室感染管理小组决议后上报感控科

四、加强科室人员的院感知识培训感染管理小组组织科室人员参加医院的各种感染管理知识培训I,并积极参与考核科室感染管理小组每季度至少一次组织对科室人员培训感染管理知识和考核形式多样化，包括集中培训、个人学习课件、座谈会研讨、观看视频宣传片等方式培训内容包括:院感文化理念、医院感染诊断标准及监测上报、多重耐药菌的预防控制管理、职业防护及职业暴露、医院消毒灭菌及无菌操作技术、手卫生、医疗废物管理、医院感染暴发和处理步骤、传染病病例上报、重点是侵入性操作相关医院感染的预防与控制等让科室人员掌握与本职工作相关的医院感染知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求

五、做好日常的监测督导自查和上报工作

1.医务人员应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例,发现感染病例在24小时之内上报医院感控科，同时进行微生物检查,针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施如有迟报、漏报，将按有关规定处理

2.每月做好科室的手卫生依从性的调查和风险评估，并做好记录及小结

3.每月做好科室的院感质控自查，对存在的问题进行分析，并有改进措施和效果评价对出现问题部门或科室写出整改措施，持续跟踪）

3、传染病疫情上报——每天

4、传染病漏报自查一一每周

5、死亡卡上报一一每周

6、重点部门空气培养一一每季度

7、医院感染暴发报告一一每季度

8、对医疗器械索证督查（（消毒药械及一次性医疗用品）一-每季度

9、组织召开每季度一次的“医院感染管理委员会”

10、完成2025年院感科年度工作总结参加临床科室院感知识培训，各种培训1（院内、省级、全国）根据最新规范更新感控制度、感控质量考核细则的修订工作,持续改进不定期

4.科室发现输入传染病，科室主管医生要按照时限要求及时上报疾控科科室要对传染病患者进行相应的隔离，同时做好消毒工作

5.科室接到“多重耐药菌”报告后,监督床位医师在长期医嘱栏下文字医嘱（接触隔离、飞沫隔离、空气隔离），根据隔离类别采取相应的预防控制措施，同时做好记录

6.科室要严格执行对使用中消毒液或消毒产品的检测科室使用的消毒液（含氯消毒液等）根据浓度要求进行规范配制，并检验合格后方可以使用（含氯消毒液24小时内有效）对使用中的紫外线灯管，根据强度不同来制定监测频次,大于70小于90每季度监测一次；大于90小于100半年监测一次；新灯管一年监测一次；并对使用中的紫外线灯管做好清洁维护，确保消毒效果，做好记录（紫外线强度监测频次根据不同病区使用情况自行设定）

7.科室定期对使用中的一次性医疗器械和消杀用品进行自查，确保存放规范、在有效期内使用、使用后处理规范，严禁重复使用可以重复使用的医疗用品，严格按照说明书进行清洗、消毒、灭菌

8.科室按感控科要求进行环境卫生学监测（手卫生、物表、空气、使用中消毒液等），当怀疑医院感染和环境有关时，或者根据科室的实际情况，要及时进行监测

9.应对感染患者及时采集标本送检，住院患者限制级抗菌药物使用前微生物检验样本送检率250%；住院患者特殊级抗菌药物使用前微生物检验样本送检率＞80%.并参考临床微生物标本检测结果结合患者的临床症状等合理选用抗菌药物；应对抗菌药物临床应用实行分级管理；使用特殊使用级抗菌药物应掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组制定的专业技术人员会诊后，由具有相应处方权的医师开具处方；手术预防使用抗菌药物的时间应控制在术前30min-lh,I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上术前一剂即可，最长W24h

10.对于疑似感染患者，应采集相应标本做微生物检验和药敏试验开展对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌CR-AB、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌MDR/PDR-PA、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌CRPA、耐碳青霉烯类及肠杆菌科细菌CRE、耐万古霉素肠球菌VRE等多重耐药菌的监测及时发现检出多重耐药菌感染患者，严格执行多重耐药菌预防控制措施

六、感染管理小组日常督促检查事项根据《科室医院感染管理质量自查表》督促本科工作人员认真做好手卫生、消毒隔离、个人防护、医疗废物安全管理、使用后输液瓶的管理等项工作

七、督促科室保洁人员做好院内的清洁消毒工作将保洁人员纳入科室的培训人员要求保洁人员掌握相关的清洁和消毒知识，掌握医疗废物管理和职业防护及职业暴露知识

八、发现有医院感染流行趋势时，立即向感染管理小组组长科主任汇报，科室主任向医院感染管理委员会及感控科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实

九、积极配合做好上级卫生部门以及我院的感染管理工作积极配合医院组织的督导工作，积极配合并参与医院组织的感染现患率调查、医院三级甲等医院创建有关工作、医院开展的院感各项工作等XX医院XX科202X年XX月XX日2025年度院感管理工作计划（表格版）时间工作内容

1、召开全院2024年兼职感控人员会议

2、常规开展各项院感监测

①院感病例监测一一每天

②抗菌药物治疗前病原学送检监测一一每月

③环境卫生学监测一一每月

④多重耐药菌监测一一每天第一1月

⑤职业暴露监测一一每天季度份

⑥手卫生依从性监测一一每月

⑦消毒灭菌效果监测一一每月

⑧ICU开展开展呼吸机相关性肺炎、中央导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的相关监测数据进行统计一每月

⑨I类切口手术感染相关监测（术前皮肤准备合格率、I类切口手术部位感染率、术后肺炎发生率等指标）一一每月⑩院感月报表汇总一一每月（g质控检查（全院各病区/科室的消毒隔离、无菌物品管理、无菌操作、医疗废物（废水）管理、透析用水、手卫生和标准预防/职业防护/保洁与环境消毒工作进行质控检查和考核评分，对出现问题部门或科室写出整改措施，持续跟踪）现患率调查一一每年至少开⑫展一次

3、传染病疫情上报——每天

4、传染病漏报自查一一每周

5、死亡卡上报一一每周

6、完成2024年院感工作总结及2025年院感科工作计划

7、制定全年院感监测计划、培训计划

8、调整下一年各部门院感监控员人员名单（制度、职责）

9、调整下一年院内各部门的医院感染管理制度、流程，标准操作规程

10、调整下一年院内各部门的医院感染管理应急预案与控制措施

11、检查各类医疗仪器合格证明，保证在有效期内

1、常规开展各项院感监测

①院感病例监测-每天2月

②抗菌药物治疗前病原学送检监测一一每月份

③环境卫生学监测-——每月

④多重耐药菌监测-—一每天

⑤职业暴露监测一一每天

⑥手卫生依从性监测一一每月

⑦消毒灭菌效果监测一一每月

⑧ICU开展开展呼吸机相关性肺炎、中央导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的相关监测数据进行统计一每月

⑨I类切口手术感染相关监测（术前皮肤准备合格率、I类切口手术部位感染率、术后肺炎发生率等指标）一一每月⑩院感月报表汇总一一每月质控检查（全院各病区/科室的消毒隔离、无菌物品管理、无菌操⑪作、医疗废物（废水）管理、透析用水、手卫生和标准预防/职业防护/保洁与环境消毒工作进行质控检查和考核评分，对出现问题部门或科室写出整改措施，持续跟踪）

2、院感培训、考核

①手术部位感染防控一一全员

②环境卫生学监测方法培训一一监控护士、微生物室人员

3、传染病疫情上报——每天

4、传染病漏报自查一一每周

5、死亡卡上报一一每周

6、组织应急演练（急性呼吸道传染病（疑似新冠）患者的接诊和转运演练）

7、重点检查复用器械的清洗、消毒、灭菌质量及科室无菌物品及一用品的管理情况

1、常规开展各项院感监测

①院感病例监测一一每天

②抗菌药物治疗前病原学送检监测一一每月

③环境卫生学监测一一每月

④多重耐药菌监测一一每天

⑤职业暴露监测一一每天

⑥手卫生依从性监测一一每月

⑦消毒灭菌效果监测一一每月

⑧ICU开展开展呼吸机相关性肺炎、中央导管相关血流感染、3月导尿管相关尿路感染的相关监测数据进行统计一每月份

⑨I类切口手术感染相关监测（术前皮肤准备合格率、I类切口手术部位感染率、术后肺炎发生率等指标）一一每月⑩院感月报表汇总一一每月贡控检查（全院各病区/科室的消毒隔离、无菌物品管理、无菌操作、⑪医疗废物（废水）管理、透析用水、手卫生和标准预防/职业防护/保洁与环境消毒工作进行质控检查和考核评分，对出现问题部门或科室写出整改措施，持续跟踪）

2、传染病疫情上报一一每天

3、传染病漏报自查一—周

4、死亡卡上报-------每周

5、计划安排院感专职人员参加省级感染控制管理培训班，提高院感相关知识

6、医院感染暴发报告一一每季度

7、对医疗器械索证督查（（消毒药械及一次性医疗用品）一一每季度

8、重点部门空气培养——每季度

9、组织召开每季度一次的“医院感染管理委员会”会议

1、召开全院2025年一季度监控员会议

2、完成并下发2个通报2025年一季度院感、传染病通报

3、对各部门院感工作进行督查，绩效评分

4、常规开展各项院感监测

①院感病例监测一一每天

②抗菌药物治疗前病原学送检监测一一每月第二4月

③环境卫生学监测一一每月季度份

④多重耐药菌监测一一每天

⑤职业暴露监测一一每天

⑥手卫生依从性监测一一每月

⑦消毒灭菌效果监测一一每月

⑧ICU开展开展呼吸机相关性肺炎、中央导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的相关监测数据进行统计一每月

⑨I类切口手术感染相关监测（术前皮肤准备合格率、I类切。