《医疗保障》课件

《医疗保障》欢迎参加《医疗保障》课程学习本课程将全面介绍中国医疗保障制度的基本框架、最新政策发展及面临的挑战通过系统讲解，帮助您深入理解中国特色医疗保障体系的构建历程、运行机制及未来发展方向本课程内容基于2025年最新医疗保障政策，结合实际案例分析，旨在为医疗保障工作者、医疗机构管理人员、政策研究者及相关专业学生提供权威、全面的知识更新与解读课程目标了解中国医疗保障体系的基本构成掌握医疗保障制度的基本框架、核心概念及运行规律，建立系统化认知掌握医疗保障政策的核心内容深入理解三大医疗保险制度的具体内容、管理机制及最新政策变化分析医疗保障体系面临的挑战与对策识别当前医保体系运行中的主要问题，了解应对策略及发展方向探讨医疗保障未来发展趋势把握医疗保障制度改革前沿动态，预见未来发展方向与政策走向目录医疗保障基本概念1探讨医疗保障的定义、基本原则及其在社会保障体系中的价值与功能中国医疗保障体系发展历程2梳理从计划经济时期到现代医保体系构建的历史演变过程与关键节点三大医疗保险制度详解3深入解析城镇职工医保、城乡居民医保及医疗救助制度的具体内容与运行机制医疗保障管理与运行机制4介绍医保管理体制、支付方式改革、信息化建设及定点医疗机构管理等核心内容医疗保障政策实施案例5通过典型案例分析医保政策在实践中的具体应用与效果评估面临的挑战与对策6剖析人口老龄化、基金可持续性等挑战，探讨相应的政策对策与解决方案未来发展趋势7展望医疗保障制度的发展前景，分析立法进程、智能化服务等新趋势第一部分医疗保障基本概念理论基础医疗保障的理论渊源与学术定位制度内涵医疗保障作为社会保障制度的重要组成部分实践意义医疗保障对改善民生、促进健康的现实意义医疗保障是社会保障体系的重要支柱，承载着保障公民健康权益、缓解疾病经济风险的重要使命本部分将从理论到实践，系统阐述医疗保障的核心概念、基本原则及其社会功能，为后续内容奠定认知基础医疗保障的定义促进健康福祉实现健康公平的重要手段疾病经济保障缓解疾病经济风险的社会保障机制医疗服务可及保障公民获得基本医疗服务的社会制度社会保障基石我国社会保障体系的重要组成部分医疗保障是国家通过立法确立的，旨在为公民提供疾病经济风险保障的社会制度安排它通过社会互助共济机制，实现疾病风险分散，确保公民在患病时能够获得必要的医疗服务，减轻医疗费用负担作为我国社会保障体系的核心支柱之一，医疗保障与养老保险、失业保险等共同构成了多层次的社会安全网，对维护社会公平、促进经济发展具有重要意义医疗保障的基本原则风险共担原则通过社会互助共济机制，实公平可及原则可持续发展原则现疾病风险在全社会范围内医疗资源分配和医疗服务获制度设计应当考虑长期可持的分散与分担取应当公平合理，确保基本续性，平衡当前保障水平与全民覆盖原则医疗服务的可及性未来发展能力保障基本需求原则确保每个公民都能纳入医疗基本医疗保障以满足公民基保障体系，不因地域、职本医疗需求为核心，兼顾经业、收入等因素而被排除在济发展水平和财政承受能外力医疗保障的价值与功能提供基本医疗保障通过疾病经济风险分担机制，确保公民在患病时能够获得必要的医疗服务，减轻个人和家庭的医疗费用负担，防止因病致贫、因病返贫促进医疗公平性通过制度设计和政策倾斜，缩小不同地区、不同群体间的医疗服务可及性差距，促进健康公平，保障公民的基本健康权益降低居民疾病经济负担建立多层次医疗保障体系，合理分担医疗费用，降低居民自付比例，减轻疾病经济负担，提升居民健康福祉和生活质量推动医疗卫生事业发展通过医保支付政策引导医疗资源合理配置，促进医疗服务供给侧改革，推动医疗卫生事业高质量发展，助力健康中国建设第二部分中国医疗保障体系发展历程计划经济时期1949-1978年改革开放初期1978-2000年全面建设阶段2000-2010年整合与深化阶段2010年至今中国医疗保障体系经历了从计划经济时期的三保体系，到市场经济转型期的探索重建，再到新世纪以来的全面推进与整合深化的发展历程这一过程既体现了中国特色社会主义制度的优势，也反映了我国经济社会发展不同阶段的特点与要求通过梳理这一历史演变过程，我们可以更好地理解当前医保体系的制度基础、发展逻辑及改革方向，为把握未来医疗保障制度改革的趋势和方向提供历史参照计划经济时期的医疗保障（）1949-1978公费医疗制度劳保医疗制度农村合作医疗建立于1952年，主要覆盖国家机关、事建立于1951年，主要覆盖城镇企业职20世纪50年代开始试点，60年代推广业单位工作人员及大专院校学生费用工费用由企业承担，实行单位统筹，以生产队为单位，农民自愿参加，集体由国家财政全额负担，实行报销制，保职工及直系亲属可享受不同程度的医疗筹资为主，辅以个人缴费，由赤脚医生障水平较高保障提供基本医疗服务特点全额公费保障，国家财政负担，特点企业保障责任，与就业直接挂特点集体经济支持，群众互助共济，管理较为宽松钩，保障水平受企业经济状况影响基层卫生服务体系为依托改革开放初期的转型（1978-）2000计划经济医疗保障体系瓦解随着市场经济体制改革深入，传统三保医疗体系面临严峻挑战农村集体经济解体导致合作医疗解体；国有企业改革使劳保医疗难以为继；公费医疗财政负担日益加重大量城乡居民医疗保障缺失，看病难、看病贵问题日益凸显城镇职工医疗保险试点1994年，国务院批准在江苏镇江、江西九江等地开展城镇职工医疗保险制度改革试点，探索建立社会统筹与个人账户相结合的基本医疗保险制度1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着新型医保制度正式建立农村医疗保障体系重建探索1993年，卫生部开始在农村部分地区恢复建立合作医疗试点1997年，国务院批准在广西、贵州等地开展新型农村合作医疗试点，探索建立以大病统筹为主的农村医疗保障制度，为新世纪农村医疗保障体系重建积累经验全面建设阶段（）2000-20102000-2010年是我国医疗保障体系全面建设的关键时期这一阶段，城镇职工基本医疗保险在全国范围内全面推行，制度框架逐步完善；2003年，新型农村合作医疗制度开始试点，并迅速在全国农村地区推广；2007年，城镇居民基本医疗保险试点启动，为城镇非就业居民提供基本医疗保障到2010年底，我国基本形成了覆盖城乡居民的三大基本医疗保险制度并行的医保格局，参保率大幅提高，基本实现了制度框架全覆盖，为后续医保制度整合与深化奠定了坚实基础整合与深化阶段（至今）2010城乡居民医保整合（年）12016国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，开始推进城镇居民医保和新农合整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，减少制度碎片化，提高管理效率医疗保险管理体制改革（年）22018国家医疗保障局正式成立，实现医保管理职能集中统一，负责医疗保障制度规则制定、医保基金管理、医保支付与控费等，标志着医保管理体制的重大变革医保支付方式改革深化（年）32019-2022全面推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费改革，深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效率，引导医疗服务行为规范化三医联动改革深入（年至今）42020医保、医疗、医药联动改革持续深化，通过医保支付机制改革引导医疗服务行为，通过药品集中带量采购控制药品价格，建立更加科学高效的医疗保障制度第三部分三大医疗保险制度详解亿亿

13.

510.2城镇职工医保城乡居民医保参保人数覆盖全国城镇就业人口覆盖城乡非就业居民总人数亿

1.2医疗救助年度累计救助人次总数中国医疗保障体系已形成以基本医疗保险为主体，以医疗救助为托底，商业健康保险等多层次医疗保障体系作为补充的制度框架其中，基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两大制度，医疗救助则为特殊困难群体提供基本医疗保障这三大制度相互衔接、协同运作，共同构成了中国特色医疗保障体系的核心内容本部分将详细介绍各制度的覆盖人群、筹资机制、待遇水平及运行特点，帮助大家全面了解中国医疗保障体系的制度设计与实际运行情况城镇职工基本医疗保险适用人群城镇各类用人单位职工、退休人员、灵活就业人员参保覆盖率

98.7%（2025年最新数据）缴费标准用人单位缴费职工工资总额的8-9%；个人缴费本人工资的2-3%基金构成统筹基金（约70%）+个人账户（约30%）待遇水平住院报销比例75-90%；门诊统筹报销比例50-70%最新政策调整门诊慢特病病种扩大到45种；个人账户使用范围扩展至家庭成员城镇职工基本医疗保险是我国最早建立的社会医疗保险制度，也是保障水平最高的医保制度该制度采用社会统筹与个人账户相结合的模式，由用人单位和职工共同缴费，覆盖职工的基本医疗需求2025年，该制度在门诊保障、慢性病管理等方面进一步完善，个人账户改革持续深化，保障水平稳步提升城乡居民基本医疗保险覆盖人群除参加职工医保外的城乡全体居民，包括农村居民、城镇非就业居民、学生、儿童等筹资标准个人缴费2025年全国平均960元/人·年；财政补助不低于每人780元/年，中西部地区和困难人群有额外补助待遇水平住院报销比例60-75%；普通门诊报销比例40-60%；特殊病种门诊报销比例65-85%特殊人群政策对特困人员、低保对象、重度残疾人等困难群体实行参保资助和医疗费用倾斜支付政策医疗救助制度救助对象救助方式制度衔接特困人员、低保对资助参保缴费、医疗与基本医保、大病保象、低收入家庭成费用直接救助、一险等形成多层次保员、因病致贫家庭成站式即时结算、防障，实现政策性衔接员及其他特殊困难人范化解因病返贫风险和经办服务整合员救助效果2025年全国医疗救助支出达780亿元，惠及困难群众

1.2亿人次，医疗费用救助水平达75%医疗救助是我国医疗保障体系的重要组成部分，作为最后一道安全网，为特殊困难群体提供基本医疗保障近年来，随着医疗救助制度的不断完善，救助对象范围不断扩大，救助标准持续提高，救助方式更加多元，有效缓解了困难群众看病就医负担，防止因病致贫返贫医疗保险目录管理国家医保药品目录构成目录调整机制谈判药品准入现行国家医保药品目录共收录药品3018建立常态化目录调整机制，原则上每年对于独家或临床必需、价格较高的专利种，其中西药1674种，中成药1344种调整一次调整程序包括企业申报、专药品，实行医保准入谈判2025年最新目录内药品分为甲类药品和乙类药品，家评审、谈判磋商、公示发布等环节一轮谈判中，150个药品成功谈判准入，甲类药品全额纳入基金支付范围，乙类重点将临床价值高、经济性评价优良的平均降价幅度达

51.7%，显著减轻患者负药品部分自付药品纳入目录担医保目录管理是医疗保障制度的核心内容，直接关系到基金使用效率和参保人员医疗保障水平2025年，国家医保局进一步完善医用耗材和医疗服务项目的目录管理，推动建立规范透明的目录动态调整机制，持续优化医保支付范围，提升基金使用效益医疗保险基金管理绩效评估基金运行绩效全方位评价监督管理基金使用全过程监管与风险防控基金使用规范的支付流程与精细化管理基金归集多渠道筹资与统一管理医疗保险基金是医保制度运行的物质基础，其管理水平直接关系到制度可持续发展筹资方面，我国医保基金主要来源于用人单位和个人缴费、财政补助和基金投资收益等2025年，城镇职工医保基金收入达

4.2万亿元，城乡居民医保基金收入达

1.8万亿元，基金整体运行平稳在基金监管方面，国家医保局建立了全方位、全流程的基金监管机制，运用大数据等技术手段加强智能监控，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效运行同时，开展基金绩效评估，提高基金使用效益，保障制度可持续发展第四部分医疗保障管理与运行机制管理体制支付机制国家医保局统筹领导，地方分级负责多元复合支付方式推动医疗服务高质量发展定点管理信息化建设医疗机构和药店规范化管理与服务数字化赋能医保治理能力现代化医疗保障管理与运行机制是确保医保制度高效运转的关键本部分将详细介绍医保管理体制、支付方式改革、信息化建设以及定点医疗机构管理等核心内容，分析其运行特点、实施效果及发展趋势随着医疗保障制度改革的深入推进，管理与运行机制也在不断优化，医保治理能力和管理效率显著提升，为医保制度可持续发展提供了坚实保障医保管理体制国家医保局全国医疗保障工作的统筹规划与政策制定省级医保部门省域内医保政策落实与管理协调市县医保经办机构医保政策具体执行与服务提供国家医疗保障局成立于2018年，是国务院直属机构，主要职责包括拟订医疗保障制度政策、监督管理医保基金、制定医保支付政策、制定药品和医用耗材的招标采购政策等目前已形成国家统一领导、省级统筹规划、市县具体经办的三级医保管理体制在这一管理体制下，医保政策制定更加科学规范，基金管理更加安全高效，经办服务更加便捷优质2025年，医保管理体制改革进一步深化，职能定位更加明确，协同机制更加完善，为医保制度高质量发展提供了坚实的组织保障医保支付方式改革按疾病诊断相关分组（）付按病种分值（）付费复合型支付方式DRG DIP费以单个病种作为基本支付单元，通过确定根据不同医疗服务特点，采用总额预算管根据疾病诊断、治疗方式、并发症等因素每个病种的分值系数和总分值进行结算理下的多元复合式医保支付方式例如，将患者分为不同组别，对同一组别实行相目前全国有276个城市开展DIP付费试点，对基层医疗机构的慢性病管理采用按人头同的支付标准2025年，全国已有358个覆盖3100多家医院，累计形成覆盖4000多付费，对日间手术采用按病种付费，灵活城市开展DRG付费改革，覆盖2700多家医个病种的分组方案，支付方式科学性显著应用不同支付方式的优势，提高医保支付院，包含1000多个病组，基本实现区域全提升的科学性和有效性覆盖医保信息化建设国家医保信息平台建成全国统

一、高效协同的医保信息平台，实现全国医保信息互联互通、业务协同办理平台架构包括基础支撑层、业务应用层和数据服务层，支持医保业务全流程线上办理医保电子凭证应用全面推广应用医保电子凭证，截至2025年，全国医保电子凭证激活用户达

12.8亿人，覆盖率超过90%支持线上线下医保结算、药店购药、异地就医等多种场景，大幅提升医保服务便捷性大数据应用建设国家医保大数据中心，汇集全国医保参保人员、定点医药机构、医疗服务利用等数据资源运用大数据分析技术支持医保政策制定、基金监管、医疗行为分析和公共卫生决策，提升医保智能化治理水平信息安全保障建立健全医保信息安全管理制度，加强网络安全、数据安全和个人信息保护实施分级分类安全管理，构建全方位、多层次的医保信息安全防护体系，确保医保信息系统安全稳定运行医保与医疗服务价格定点医疗机构管理准入管理制定统一的定点医疗机构准入标准，包括基本条件、服务能力、质量管理等方面的要求实行分级分类管理，对不同类型、不同级别的医疗机构制定差异化准入条件，确保医疗服务质量和可及性协议管理与定点医疗机构签订医保服务协议，明确双方权利义务、服务内容、质量标准、结算方式和违约责任等内容通过协议管理规范医疗机构服务行为，保障参保人员合法权益，提高医保基金使用效率绩效考核建立健全定点医疗机构绩效考核制度，从医疗质量、服务效率、患者满意度、医保政策执行等维度进行综合评价考核结果与医保基金支付、协议续签等挂钩，促进医疗机构提升服务质量和运行效率监督管理加强对定点医疗机构医保服务行为的日常监督和专项检查，严厉打击欺诈骗保行为运用智能监控系统实现对医疗行为的实时监管，规范医疗服务行为，维护医保基金安全定点零售药店管理资格认定与准入要求定点零售药店应具备合法的营业执照和药品经营许可证，配备相应的专业技术人员和信息系统，能够提供规范的药学服务2025年，全国共有医保定点零售药店

58.7万家，基本实现了县域全覆盖，方便参保人员就近购药药店医保服务规范定点药店应按照医保政策规定提供服务，严格执行医保药品目录和支付标准，规范开展医保结算应当在显著位置公示医保药品目录、报销比例等信息，方便参保人员知晓相关政策和自身权益处方药管理与电子处方应用定点药店销售处方药必须凭处方，严格执行处方审核制度近年来，全面推广电子处方流转，实现医疗机构与药店之间的处方信息共享，参保人员可凭电子处方在定点药店购药并实现医保直接结算智慧药房建设鼓励定点药店推进智慧药房建设，通过互联网+医保服务，实现线上处方流转、药品配送和医保结算截至2025年，全国已有

1.5万家智慧药房，为参保人员提供更加便捷高效的购药服务医保个人账户改革改革背景与目标主要改革措施医保个人账户改革是医保制度改革的重要内容，目的是优化医保个人账户资金来源调整单位缴费全部计入统筹基金，个人缴费基金使用结构，扩大统筹基金共济保障功能，更好发挥基本医保仍计入个人账户互助共济的作用通过改革，构建以基本医保为主体，补充医疗门诊统筹全面推行建立普通门诊费用统筹保障机制，提高门诊保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系保障水平个人账户使用范围扩大可用于支付家庭成员的医疗费用，提高账户资金使用效率截至2025年，全国已有30个省份完成医保个人账户改革，参保职工普通门诊保障水平明显提升，门诊统筹基金支付比例平均达到50%以上，个人账户使用更加灵活，参保人员获得感显著增强同时，通过改革优化了医保基金结构，增强了基金共济能力，有效缓解了住院保障水平提升与基金可持续平衡的矛盾医疗保障待遇清单制度清单制度建立背景为规范医保制度运行，明确政府、医保经办机构、定点医疗机构和参保人员的权责关系，国家医保局在2020年启动医疗保障待遇清单制度建设，通过清单化管理方式，推动医保制度规范化、法治化发展清单内容与构成医保待遇清单主要包括基本制度、基金支付项目和支付标准、医保目录和支付政策等内容，明确规定了基本医保制度框架下的保障内容和标准，为医保制度运行提供了基本遵循和依据动态调整机制建立医保待遇清单动态调整机制，根据经济社会发展水平、医保基金支付能力和群众健康需求等因素，定期评估和调整医保待遇清单内容，确保医保制度与时俱进、保障水平稳步提升实施成效分析待遇清单制度实施以来，医保制度运行更加规范透明，参保人员权益更加明确，地方政策制定更加科学有序2025年，全国统一的医保待遇清单体系基本建立，为医保制度高质量发展奠定了坚实基础第五部分医疗保障政策实施案例政策实施案例是理解医疗保障制度的生动教材本部分将通过国家组织药品集中采购、慢性病管理、重大疾病保障、异地就医结算等典型案例，展示医疗保障政策在实践中的具体应用与实施效果通过案例分析，不仅可以了解政策实施的具体流程和方法，更能深入把握政策背后的理念和意图，为医疗保障工作提供实践参考和经验借鉴同时，案例分析也有助于发现政策实施中的问题和挑战，为政策完善和制度优化提供依据国家组织药品集中采购慢性病管理与医保政策门诊用药保障管理服务包分级诊疗建立慢性病门诊用药保障机在全国推广高血压、糖尿病通过差异化医保支付政策，制，将43种常见慢性病纳入等慢病管理服务包，医保按引导慢性病患者在基层首门诊慢特病管理范围，门诊人头支付基层医疗机构提供诊、稳定期回基层，促进分用药可连续处方最长可开具的慢病规范化管理服务，服级诊疗制度建设，提高基层12周，患者就医便利性显著务内容包括定期随访、健康医疗机构慢病管理能力提升教育、用药指导等互联网服务+支持互联网+慢病管理模式，医保支付线上复诊、处方流转等服务，方便患者获取医疗服务，提高慢病管理连续性和依从性重大疾病保障机制慈善救助针对特殊群体的补充保障商业健康保险2差异化多样化的补充保障医疗救助针对困难群众的托底保障大病保险对高额医疗费用的补充报销基本医疗保险5全民覆盖的基础保障重大疾病保障机制是保障人民健康的重要制度安排我国已建立多层次的重大疾病保障体系，基本医保提供基础保障，大病保险对高额医疗费用提供补充报销，医疗救助为困难群众提供托底保障，商业健康保险和慈善救助提供差异化补充2025年，重大疾病保障范围进一步扩大，纳入恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植、罕见病等多种高费用疾病保障水平持续提升，基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后，重大疾病患者医疗费用实际报销比例达到80%以上，有效减轻了重大疾病患者医疗费用负担异地就医结算亿

7.6跨省备案人数异地就医备案累计总人数万450日均结算量全国异地就医日均结算人次亿9860年度结算金额2025年异地就医结算总额98%定点覆盖率二级及以上医院接入比例异地就医直接结算是医疗保障制度改革的重要成果，极大便利了参保人员异地就医2025年，全国统一的异地就医结算平台全面建成，实现跨省异地就医住院、普通门诊和门诊慢特病费用直接结算，参保人员可持社保卡或医保电子凭证在全国联网定点医疗机构实现一站式结算异地就医结算政策未来将向免备案、全覆盖、更便捷方向发展，计划逐步取消异地就医备案要求，扩大定点医疗机构覆盖范围，推进异地就医结算服务下沉到乡镇和社区，让更多参保人员享受到异地就医直接结算服务的便利医保扶贫与脱贫攻坚贫困人口参保资助政策大病保险倾斜政策医疗救助托底保障对建档立卡贫困人口、低保对象、特困对贫困人口实施大病保险倾斜支付政提高医疗救助年度限额，对贫困人口发人员等困难群体参加城乡居民医保的个策，起付线降低50%，支付比例提高5-生的高额医疗费用给予倾斜救助，确保人缴费部分给予全额资助，确保应保尽10个百分点，显著减轻贫困患者医疗负贫困人口基本医疗有保障特殊困难群保2025年，全国共资助困难群众参保担政策实施以来，已惠及贫困患者

1.2体医疗费用个人自付比例控制在10%以8500万人次，资助资金达680亿元亿人次，减轻医疗负担2800亿元内，筑牢健康扶贫保障网医保扶贫政策是打赢脱贫攻坚战的重要举措通过建立健全医保扶贫长效机制，实现基本医保+大病保险+医疗救助三重保障，织密织牢医疗保障网，有效解决因病致贫返贫问题在巩固拓展脱贫攻坚成果方面，医保部门持续优化医保政策，加强与乡村振兴有效衔接，为实现共同富裕提供坚实的医疗保障支撑中医药服务与医保支持中医药服务项目医保覆盖中医药分组特点DRG/DIP中医药服务项目医保覆盖范围不断扩大，2025年国家医保药品目录收在DRG/DIP支付方式改革中，充分考虑中医药服务特点，对中医优势病录中成药1344种，中医诊疗项目和中医适宜技术纳入医保支付范围达种单独分组，设置合理的分值和权重，尊重中医药服务规律，促进中医95%以上，有力支持中医药传承创新发展药特色优势发挥中医优势病种支付政策基层中医药服务保障对中医优势病种实施差异化支付政策，提高支付标准，合理体现中医药支持基层医疗机构提供中医药服务，医保对基层中医药服务实行倾斜支服务价值鼓励医疗机构提供中西医结合诊疗服务，促进中西医协同发付政策，鼓励中医药适宜技术向基层延伸，方便群众就近享受中医药服展，提高医疗服务整体效益务第六部分面临的挑战与对策基金可持续性人口老龄化平衡保障水平与基金承受能力应对老龄社会医疗需求增长1多层次保障构建全方位医疗保障体系治理能力费用控制提升医保治理现代化水平合理控制医疗费用增长随着经济社会发展和人口结构变化，我国医疗保障制度面临诸多挑战，包括人口老龄化带来的保障压力、基金可持续性问题、多层次医疗保障体系建设、医疗费用控制、治理能力提升等本部分将深入分析这些挑战的成因和表现，探讨相应的政策对策和解决方案应对这些挑战需要系统思维和改革创新，在保持制度稳定性的基础上，不断优化医保制度设计，提高治理能力和运行效率，推动医疗保障制度高质量发展，更好满足人民群众日益增长的医疗保障需求人口老龄化带来的挑战老年人口医疗需求特点应对策略与政策探索老年人慢性病发病率高，多病共存现象普遍，医疗服务利用率高优化医保基金结构，合理调整筹资水平，增强基金共济能力和风于其他年龄段2025年，我国65岁以上人口比例达到

16.8%，险抵御能力，确保基金可持续运行老年人医保支出占总支出的比例超过50%，医疗需求呈持续增长加快建立长期护理保险制度，为失能老人提供基本照护保障，减趋势轻家庭照护负担老年人对长期照护和康复服务需求明显增加，传统以疾病治疗为完善老年人医疗服务体系，推动医养结合发展，满足老年人医中心的医疗服务模式难以满足老年人的多样化健康需求疗、康复、护理、安宁疗护等多层次健康需求发展适老化智能医保服务，完善老年人线下服务渠道，确保老年人享有便捷的医保服务医保基金可持续性挑战多层次医疗保障体系建设医疗互助与慈善救助互助共济补充保障1商业健康保险多样化个性化保障补充医疗保险团体与职业补充保障基本医疗保险4全民基础性保障构建多层次医疗保障体系是满足人民群众多样化医疗保障需求的必然选择基本医疗保险作为保障体系的基础，提供全民性、兜底性保障；补充医疗保险为特定群体提供额外保障，弥补基本医保的不足；商业健康保险提供多样化、个性化的风险保障；医疗互助和慈善救助为特殊困难群体提供救助保障当前，我国多层次医疗保障体系建设仍不平衡，基本医保一枝独大，补充保障发展不足未来需要明确各层次保障的功能定位和责任边界，完善政策支持和制度激励，促进各类保障协同发展，形成梯次衔接、互为补充的多层次医疗保障体系医疗费用控制挑战供方因素需方因素医疗服务供给方导致的费用增长，包括医疗12医疗服务需求方导致的费用增长，包括居民机构的盈利导向、供方诱导需求、医疗资源健康需求增加、健康意识提升、人口老龄化配置不合理等等制度因素技术因素医疗保障制度设计导致的费用增长，包括激医疗技术进步导致的费用增长，包括新药、励机制不合理、监管机制不健全、支付方式新技术、新设备的应用，提高了诊疗效果但不科学等也增加了医疗成本控制医疗费用过快增长是医疗保障制度面临的长期挑战从系统性控费角度，需要推进医保支付方式改革，完善总额预算下的复合式支付方式，引导医疗机构规范医疗服务行为；深化药品和医用耗材集中采购改革，降低药品耗材价格；建立科学合理的医疗服务价格形成机制，优化医疗服务价格结构同时，强化医保基金使用监管，完善智能监控系统，严厉打击欺诈骗保行为；推进医疗、医保、医药联动改革，促进资源合理配置和使用；加强健康管理和预防保健，从源头上降低医疗费用支出医保治理能力提升法制化建设加快医疗保障立法进程，建立健全以《医疗保障法》为核心的医保法律法规体系，为医保制度运行提供法律保障完善医保政策制定程序，增强政策制定的科学性、规范性和透明度，提高政策制定质量标准化与专业化建立全国统一的医保经办服务规范和标准，推进经办服务标准化、规范化建设加强医保经办队伍专业化建设，提高人员素质和服务能力，打造专业化、职业化的医保经办队伍推进医保公共服务事项清单管理，优化服务流程，提高服务效率监管技术创新运用大数据、人工智能等技术手段，建设全国统一的医保智能监控系统，实现对医疗服务行为和医保基金使用的全流程、全环节监管加强医保信息系统建设，提高医保治理的数字化、智能化水平，增强医保治理的精准性和有效性社会参与与监督建立健全社会参与机制，发挥社会监督作用，广泛吸收各方意见建议，提高医保政策的接受度和认可度完善医保咨询投诉机制，畅通群众诉求渠道，及时回应社会关切，构建开放透明的医保治理格局待遇公平与制度整合城乡差距与地区差异城乡居民医保与职工医保保障水平存在明显差距，不同地区医保待遇标准不一，影响医保制度的公平性2025年，城乡居民医保人均筹资水平约为职工医保的30%，东部地区医保筹资水平是西部地区的

1.8倍制度衔接与待遇均衡探索建立医保待遇清单制度，明确基本保障范围和标准，缩小不同群体间的保障差距完善医保关系转移接续政策，实现参保人员在不同制度、不同地区间的顺畅转移，保障参保人员权益统筹层次提升推进医保省级统筹改革，减少区域间基金结构性矛盾，增强医保基金共济能力截至2025年，全国31个省份基本实现省级统筹，其中25个省份实现基金统收统支，6个省份实现基金省级调剂全国统筹路径研究制定全国统筹实施路线图，分步骤、有计划地推进全国统筹改革统一医保政策、经办规程、信息系统和服务标准，为实现全国统筹奠定基础探索建立医保中央调剂金制度，在全国范围内调剂使用基金，缓解地区间基金负担差异医保欺诈与基金安全欺诈行为主要类型医保欺诈行为主要包括虚构医疗服务、串换医疗项目、过度诊疗、重复收费、违规收取自费项目、盗刷医保卡等2025年，全国共查处医保欺诈案件

4.2万件，涉及金额85亿元，追回基金损失56亿元打击欺诈违法成果开展全国医保基金监管专项行动，严厉打击欺诈骗保行为建立健全医保基金监管长效机制，形成监管合力对欺诈骗保行为实行零容忍，依法依规严肃处理，维护基金安全和参保人员权益智能监控系统应用建设全国统一的医保智能监控系统，运用大数据分析、人工智能等技术手段，对医疗服务行为进行实时监控和智能分析，提高监管精准性和有效性截至2025年，全国智能监控系统共发现异常情况线索230万条，挽回基金损失120亿元社会共治监督机制建立政府主导、社会参与、多方协同的医保基金监管共治格局完善举报奖励制度，鼓励社会各方参与监督加强医保基金使用信息公开，接受社会监督加强医保诚信体系建设，形成诚信守法、合规经营的良好氛围第七部分未来发展趋势法治化建设《医疗保障法》立法进程加快，医保制度法治化水平不断提高，为医保制度可持续发展提供法律保障智能化服务人工智能、大数据、区块链等新技术在医保领域广泛应用，智能化服务水平显著提升，医保治理能力现代化进程加快保障范围扩展长期护理保险制度逐步建立并推广，医疗保障范围从疾病治疗向长期照护延伸，满足人民群众多样化健康需求展望未来，中国医疗保障制度将朝着更加公平、更可持续、更高质量的方向发展本部分将重点分析国家医疗保障立法进程、智能化医保服务、长期护理保险发展等未来趋势，为把握医疗保障发展方向提供前瞻性思考国家医疗保障立法进程《医疗保障法》立法背景（年）12022随着医疗保障制度改革的深入推进和制度框架的基本建立，加快医疗保障立法已成为推动医保制度法治化、规范化发展的迫切需要2022年，《医疗保障法》被正式列入国家立法规划，标志着医保立法工作进立法主要内容与亮点（年）22023-2024入实质性阶段《医疗保障法》草案主要包括总则、基本医疗保险、医疗救助、补充医疗保险、医疗保障服务、医疗保障基金管理、医疗保障监督管理、法律责任、附则等九章内容草案特别强调医保制度体系建设、基金安全、立法进程与影响（年）32025待遇公平、统筹层次提升等重点内容，体现了医保制度改革的最新成2025年，《医疗保障法》已完成多轮征求意见和修改完善，进入立法果程序的最后阶段法律出台后，将为医疗保障制度提供坚实的法律基础，推动医保制度更加规范化、法治化运行，保障参保人员的合法权益，促进医疗保障事业高质量发展智能化医保服务技术在医保审核中的智能监控系统建设区块链在医保结算中的AI应用应用全国统一的医保智能监控系统人工智能技术在医保费用审核实现全覆盖，对医疗服务行为区块链技术在医保结算和数据中广泛应用，通过深度学习和和费用进行实时监控和智能分共享中的应用逐步深入，通过自然语言处理等技术，实现医析，通过风险预警、智能识别分布式账本技术保障数据的真疗服务合理性自动判断和医疗和自动干预，有效防范欺诈骗实性和不可篡改性，提高结算费用自动审核，大幅提高审核保行为，保障基金安全效率和安全性，促进医保数据效率和准确性的共享与利用智能服务终端智能化医保服务终端在医疗机构、药店、社区广泛部署，实现医保业务就近办、自助办、掌上办，提供全流程、一站式服务，大幅提升参保人员的服务体验和满意度长期护理保险发展试点范围全国49个城市开展试点，覆盖人口

1.8亿人参保人数5200万人累计享受待遇人数62万人筹资模式个人缴费+单位缴费+财政补助+医保结余划转筹资标准人均年筹资150-300元保障范围失能老人和重度残疾人的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务形式居家护理、社区护理、机构护理全国推广时间表2025-2027年扩大试点范围，2028-2030年全面推开长期护理保险是应对人口老龄化、解决长期照护需求的重要制度安排试点城市探索了不同的筹资模式、待遇标准和运行机制，积累了宝贵经验未来，长期护理保险将与基本医保、养老保险等制度有效衔接，形成多层次、多支柱的长期照护保障体系，为失能人员提供系统、持续的照护服务医药服务供给侧改革医保引导医保支付激励机制引导医疗服务行为医疗改革2医疗服务体系与运行机制优化医药创新医药产业高质量发展与创新三医联动医保、医疗、医药协同改革医药服务供给侧改革是深化医药卫生体制改革的重要内容医保支付方式改革是撬动医疗服务供给侧改革的关键杠杆，通过科学合理的支付政策引导医疗机构规范诊疗行为，促进医疗资源合理配置和利用同时，推进公立医院改革，完善绩效考核和薪酬分配制度，调动医务人员积极性；推动分级诊疗制度建设，促进医疗资源下沉，提高基层医疗卫生服务能力；深化医药产业改革，鼓励研发创新，提高药品供应保障能力通过医保、医疗、医药三医联动，推动形成科学合理的医药服务供给格局，提高医疗卫生服务体系整体效能国际经验与启示主要医保模式比较他国经验对中国的启示世界各国医疗保障制度主要有三种模式贝弗里奇模式（国家卫各国医保制度发展经验表明，提高医保统筹层次、加强风险共担生服务体系）、俾斯麦模式（社会医疗保险）和市场导向模式机制是应对风险的有效手段；多层次医疗保障体系是满足多样化（商业健康保险为主）英国采用贝弗里奇模式，德国、日本等医疗需求的必然选择；医保支付方式改革是控制医疗费用的关键采用俾斯麦模式，美国以市场导向模式为主措施；信息化、智能化建设是提升管理效能的重要路径中国医疗保障制度借鉴了多种模式的优点，形成了具有中国特色的医疗保障制度，主要以社会医疗保险为主体，覆盖全民，并由同时，各国医保制度也面临共同挑战，如人口老龄化、医疗费用政府提供基本医疗保障增长、资源配置效率等中国可借鉴国际经验，结合国情，走出一条符合中国特色的医疗保障发展道路健康中国战略与医保协同医保在健康中国建设中的定位医疗保障是健康中国战略的重要支撑，在保障基本医疗需求、减轻疾病经济负担、促进健康公平方面发挥着关键作用医保制度改革是深化医药卫生体制改革的重要内容，对推进健康中国建设具有重要意义预防保健与医保激励机制完善医保对预防保健服务的支付政策，将适宜的预防保健项目纳入医保支付范围，发挥医保在引导健康投资和健康消费方面的激励作用建立健康风险评估和干预机制，促进从疾病治疗向健康管理转变健康管理与医保支付衔接探索将健康管理成效与医保支付挂钩的机制，鼓励医疗机构和个人积极参与健康管理支持慢性病管理和健康干预服务，通过医保支付政策引导医疗资源向预防和健康管理倾斜医防融合发展路径推动医疗与预防深度融合，探索建立疾病预防、健康促进与医疗服务协同发展的新模式发挥医保在促进医防融合中的杠杆作用，通过支付方式改革引导医疗机构更加重视疾病预防和健康管理，形成预防为主、防治结合的健康服务体系课程总结与展望核心内容回顾改革方向医保制度基本框架与运行机制制度整合与高质量发展未来愿景社会价值全民共享高质量医疗保障3保障健康权益与促进社会公平本课程系统介绍了中国医疗保障制度的基本概念、发展历程、制度框架、运行机制及面临的挑战与对策通过学习，我们了解到医疗保障制度是保障人民健康权益的重要制度安排，其发展水平直接关系到人民群众的健康福祉和生活质量当前，我国医疗保障制度改革正处于深化阶段，面临诸多挑战，也蕴含着巨大发展机遇未来，医疗保障制度将朝着更加公平、更可持续、更高质量的方向发展，通过制度整合、管理创新、技术赋能和多方协同，不断提升医疗保障水平，更好满足人民群众多层次、多样化的医疗保障需求，为实现健康中国战略目标提供坚实支撑。