《外科疾病与肝脏》课件

外科疾病与肝脏欢迎大家参加《外科疾病与肝脏》专题课程本课程将全面介绍肝脏的解剖结构、生理功能及常见外科疾病的诊断与治疗方法肝脏作为人体最大的实质性器官，承担着多种重要的生理功能，同时也是各类疾病的好发部位通过本课程的学习，您将深入了解肝脏外科疾病的发病机制、临床表现、诊断方法及先进的治疗技术我们希望这些知识能够帮助您在临床实践中更好地应对肝脏疾病患者的诊疗需求课程概述肝脏基本解剖与生理功能深入讲解肝脏的解剖结构、血液供应系统和主要生理功能，建立坚实的理论基础常见肝脏外科疾病分类系统介绍肝脏先天性疾病、外伤、感染、良性与恶性肿瘤等多种病理分类诊断方法与临床表现详细讲解各类肝脏疾病的典型临床表现、实验室检查和影像学特征外科治疗方案与技术进展探讨传统手术、微创技术、肝移植及最新研究进展在肝脏疾病治疗中的应用肝脏解剖学基础位置与形态肝脏分叶与分段肝脏位于右上腹部，主要位于右侧膈下，左叶可延伸至左上腹部传统解剖学将肝脏分为左右两叶，以肝镰状韧带为界然而，现其上表面光滑而凸，与膈相贴；下表面凹凸不平，与多个腹腔脏代肝脏外科更倾向于采用功能性分区方法器邻接八段式解剖分类法是目前最广泛应用的肝脏分段方法，Couinaud正常肝脏重量约为克，约占成人体重的肝根据肝内血管分布将肝脏分为段这种分段方法为肝脏外1200-

15002.5%I-VIII脏具有较软的质地，呈褐红色，被一层致密的结缔组织包膜包裹科手术提供了精确的解剖定位依据肝脏血液供应肝动脉供血门静脉供血提供肝脏的血液和的氧气提供肝脏的血液，含有来自胃肠道25%60-70%75%需求，主要营养肝脏组织的营养物质和代谢产物血流动力学肝静脉回流肝脏每分钟接受心输出量的血流，通过三条主要肝静脉将血液引流至下腔25%总流量约毫升分钟静脉然后回流心脏1500/肝脏生理功能合成功能合成白蛋白、凝血因子和胆汁酸等重要物质代谢功能调节糖、脂肪和蛋白质的代谢过程解毒功能转化和排泄体内毒素和药物胆汁分泌每日分泌毫升胆汁促进脂肪消化600-1000肝脏再生能力再生原理肝脏具有卓越的再生能力，切除高达的肝脏组织后，剩余肝脏可在70%2-3周内恢复至接近原有体积，这一特性为肝脏外科手术提供了可能性细胞学变化再生过程中，肝细胞进入细胞周期，发生合成和细胞分裂值得注意DNA的是，这一过程是真正的再生，而非单纯的肥大生长因子调节肝细胞生长因子和表皮生长因子是促进肝脏再生的关键调节因HGF EGF子，它们通过激活多种信号通路启动和维持肝再生过程疾病影响慢性肝病患者的肝脏再生能力显著受损，这是肝切除术前评估肝功能储备的重要考虑因素，直接影响手术安全性肝脏外科疾病分类先天性疾病外伤性疾病多囊肝病闭合性肝损伤••先天性肝外胆管囊肿开放性肝损伤••肝内胆管扩张症医源性肝损伤••病•Caroli感染性疾病细菌性肝脓肿•阿米巴肝脓肿•肝包虫病•肝结核•良性肿瘤恶性肿瘤肝血管瘤原发性肝癌••肝腺瘤胆管细胞癌••局灶性结节增生肝转移瘤••血管性疾病门静脉高压症•综合征•Budd-Chiari肝静脉阻塞性疾病•肝脏先天性疾病多囊肝病先天性肝外胆管囊肿病PCLD Caroli多囊肝病是一种罕见的常染色体显性遗传该疾病主要表现为胆管的囊性扩张，根据病是一种罕见的先天性疾病，特征Caroli疾病，患病率约为特征为分类可分为型典型三联征为为肝内胆管节段性囊状扩张，可伴有肝纤

0.05-

0.13%Todani I-V肝实质内存在大小不等的多发囊肿，可伴腹痛、黄疸和腹部肿块，但仅约的患维化和门脉高压常见临床表现包括反复20%或不伴多囊肾病大多数患者无症状，巨者完全表现此类疾病存在胆管癌变风险，胆管炎、胆结石和腹痛治疗取决于病变大囊肿可能导致腹胀、疼痛或压迫症状需考虑手术切除范围，局限性病变可考虑肝切除，弥漫性病变可能需要肝移植肝脏外伤开放性损伤占肝脏外伤的15%穿透伤刀伤•闭合性损伤贯通伤枪伤•医源性损伤•占肝脏外伤的85%交通事故损伤分级•高处坠落•肝损伤分级AAST钝器打击•级浅表裂伤•I-II级深度裂伤•III级大面积破裂或血管损伤•IV-V级肝脏完全离断•VI肝脏外伤的诊断临床表现肝脏外伤患者可出现右上腹痛、腹膜刺激征和休克症状严重病例可表现为腹部膨隆、广泛压痛和血流动力学不稳定右侧肋骨骨折患者应高度警惕肝脏损伤可能实验室检查肝酶（、）升高提示肝细胞损伤，且升高程度往往与损伤严ALT AST重程度相关连续监测血红蛋白和红细胞压积有助于评估出血情况凝血功能异常提示严重肝损伤影像学检查增强是肝脏损伤的首选检查方法，可明确肝脏损伤的位置、范围和CT活动性出血征象超声检查可迅速评估腹腔积液情况，适用于FAST急诊初步筛查在特定情况下可提供更详细的组织特征MRI肝脏外伤的治疗非手术治疗适用于级血流动力学稳定患者I-III介入治疗动脉栓塞术控制活动性出血手术治疗适用于血流动力学不稳定、大出血患者肝脏外伤的治疗策略取决于患者的损伤程度和血流动力学状态约的肝脏损伤患者可采用非手术治疗，包括严密监测生命体征、补充80%血容量和必要的输血支持影像学显示活动性出血但血流动力学稳定的患者可考虑介入栓塞治疗手术治疗适用于血流动力学不稳定、持续出血或合并其他需要手术探查的损伤的患者术中止血技术包括手法（肝门阻断）、肝修Pringle补术和必要时的肝切除术，严重肝损伤（级）可能需要肝切除，约占的肝损伤病例IV-VI5-10%肝脏感染性疾病细菌性肝阿米巴肝肝包虫病肝结核脓肿脓肿由棘球蚴属寄通常为继发性，多由胆道感染、由溶组织内阿生虫感染所致，原发灶多在肺门静脉系统感米巴感染引起，牧区高发囊或消化道可染或直接蔓延在发展中国家型和泡型是两表现为肝肿大、所致，表现为较为常见典种主要类型，发热、乏力和发热、寒战和型表现为持续前者预后较好体重减轻诊右上腹痛常高热、右上腹临床表现取决断依赖组织病见病原体包括痛和肝肿大于囊肿大小和理学检查治大肠杆菌、肺脓液呈巧克位置，可无症疗采用标准抗炎克雷伯菌和力酱样治状或出现腹痛结核方案，疗厌氧菌治疗疗以甲硝唑等和胆道压迫症程通常为6-9包括抗生素和抗阿米巴药物状治疗包括个月脓腔引流为主，大脓肿药物、PAIR可能需要引流技术和手术切除细菌性肝脓肿例1040%发病率胆源性感染每万人口每年约例胆道疾病是最常见病因101025%100%门静脉感染未治疗死亡率源于腹腔内感染的血行播散治疗后降至5-30%细菌性肝脓肿是一种严重的肝脏感染性疾病，其病原菌谱广泛，以大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和链球菌最为常见近年来，肺炎克雷伯菌引起的高毒力、高侵袭性肝脓肿在亚洲地区呈上升趋势，值得临床特别关注危险因素包括胆道疾病、糖尿病、恶性肿瘤和免疫功能低下多数肝脓肿呈单发，但约的病例为多发性通过早期诊断和合理治疗，该疾病的预后已显著改善20%细菌性肝脓肿的诊断与治疗临床表现影像学特点治疗策略细菌性肝脓肿的典型表现为发热、寒战增强是诊断肝脓肿的首选方法，典型肝脓肿的治疗基于引流抗生素的原则CT+和右上腹痛，约的患者有此症状三表现为低密度病灶，周围有环形强化或超声引导下的经皮穿刺引流是首选80%CT联征黄疸出现于约的患者，常提可提供更高的软组织分辨率，在鉴治疗方法，成功率可达对于25%MRI85-90%示胆道梗阻或严重肝实质损害别诊断方面具有优势多发小脓肿或脓肿位置特殊的患者，可先试用单纯抗生素治疗实验室检查可见白细胞计数升高、反应超声检查作为初筛方法简便易行，可显C蛋白增高和肝功能异常血培养阳性率示低回声或无回声区，内部可见细小气抗生素治疗一般需要静脉给药周，2-3约为，脓液培养阳性率可达，泡或液平脓肿早期可表现为实性或混后续口服抗生素周开始应选择覆50%90%3-6对指导抗生素治疗有重要价值合回声，随病程进展逐渐液化盖革兰阴性菌和厌氧菌的广谱抗生素，后根据药敏结果调整持续发热或临床恶化提示需要改变治疗策略肝包虫病流行病学肝包虫病在全球范围内影响约万人口，主要流行于牧区和犬科动260物饲养区域中国新疆、青海、甘肃和宁夏等地区为高发区，年发病率可达万该病主要通过食入被虫卵污染的食物或水传50-400/10播病理类型肝包虫病主要有囊型和泡型两种囊型由细粒棘球绦虫引起，形成单房囊肿，预后相对较好；泡型由多房棘球绦虫所致，呈浸润性生长，类似恶性肿瘤，预后较差肝脏是最常受侵犯的器官，约占70%生活史包虫的完整生活史包括成虫、虫卵、蚴和原头节四个阶段犬科动物作为终宿主携带成虫，排出虫卵污染环境人类作为意外中间宿主，摄入虫卵后在肝脏等器官形成包虫囊肿，造成组织损伤和器官功能障碍肝包虫病的诊断与治疗血清学检测影像学表现酶联免疫吸附试验是肝包虫病诊断的首选血清学方法，超声检查是首选筛查方法，囊型包虫的典型表现为单房囊肿，可ELISA敏感度达间接血凝试验和免疫印迹试验可作为辅助诊见车轮样结构和有助于评估囊肿的确切位置、数量和80-94%CT MRI断手段值得注意的是，泡型包虫病的血清学阳性率高于囊型与周围组织的关系，对手术计划制定至关重要药物治疗手术治疗苯并咪唑类药物（如阿苯达唑，日）是肝包虫病技术（穿刺抽吸注射再抽吸）适用于单纯性囊肿，但有10-15mg/kg/PAIR---的一线药物，可用于单独治疗小囊肿，或作为手术介入治疗的引起过敏反应和继发感染的风险根治性手术切除是囊型包虫病/辅助手段治疗疗程通常为个月，需监测肝功能和血常规的最佳治疗选择，包括囊肿开窗引流、部分囊切除和肝切除术等3-6肝脏良性肿瘤概述肝血管瘤流行病学影像学特点治疗原则肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，人超声表现为高回声肿块，增强呈现典大多数肝血管瘤无需特殊治疗，定期随CT群发病率约为女性发病率显著高型的由外向内填充方式动脉期边缘结访即可一般认为，直径的无症状1-5%5cm于男性，男女比例约为血管瘤生长节状强化，门脉期向心性填充，延迟期血管瘤可每个月随访一次，若连续1:56-12缓慢，多为单发，约患者为多发完全填充呈等高密度或高密度两次检查大小稳定，可延长随访间隔10%虽然确切病因尚不明确，但雌激素可能是最敏感的诊断方法，加权像上手术适应症包括

①直径且有症状；MRI T25cm在其发病和生长中起重要作用，部分患呈明显高信号，增强后呈特征性灯塔征

②生长迅速；

③无法排除恶性肿瘤；

④者报告肿瘤在妊娠期或激素治疗期间增典型影像学表现通常足以确诊，很少需破裂或有破裂风险手术方式包括肝切大要活检除术和血管瘤摘除术，术中需注意控制出血肝腺瘤流行病学与风险因素罕见良性肿瘤，女性多见•口服避孕药是主要危险因素，增加倍风险•30-40类固醇使用、肥胖和代谢综合征也是危险因素•停用避孕药后可能自行消退•分子亚型分类失活型脂肪变性明显，恶变风险低•HNF1α炎症型与肥胖和酒精相关，阳性•CRP连环蛋白突变型恶变风险高•β-5-10%未分类型约，特征不明确•10%并发症与治疗破裂风险，尤其妊娠期•20-40%恶变率，与肿瘤大小和亚型相关•5-10%治疗原则考虑手术切除•5cm小肿瘤可停用避孕药并密切随访•局灶性结节增生FNH影像学特征病理特点临床处理最具特征性的影像学表现是中央瘢痕，是一种非真性肿瘤，被认为是对局部与口服避孕药无明确相关性，也不存FNH FNHFNH在增强上表现为低信号、高信血管异常的代偿性增生反应组织学上呈在恶变或破裂风险，预后极好绝大多数MRI T1T2号肿块在动脉期呈均匀高强化，门脉期结节状，由增生的肝细胞、细胞患者无需手术干预，仅在症状明显或Kupffer FNH和延迟期逐渐回落至与肝实质相近信号，和胆管组成，中央有特征性星芒状纤维瘢诊断不明确时考虑切除无症状患者的随这种增强方式被称为快进快出多数痕与肝腺瘤不同，含有功能正常的访间隔可相对宽松，通常建议每年复FNH1-2可通过典型影像学表现确诊细胞，这是两者鉴别的重要依据查一次影像学FNH Kupffer原发性肝癌概述肝细胞癌危险因素酒精与NAFLD新兴风险因素，发病率上升趋势黄曲霉素与化学物质食物污染与职业暴露病毒性肝炎增加倍风险，增加倍风险HBV100HCV17肝硬化4患者有肝硬化背景70-90%HCC慢性乙型肝炎病毒感染是中国的主要病因，感染可通过直接致癌机制和间接肝硬化途径促进肝癌发生慢性丙型肝炎病毒感染主要通过HBV HCCHBV HCV导致肝硬化间接致癌，在西方国家是主要病因肝硬化被认为是发展的土壤，任何病因导致的肝硬化都可增加风险近年来，随着生活方式改变，非酒精性脂肪肝相关呈上升趋势，HCCHCC NAFLDHCC被视为新兴风险因素此外，黄曲霉素暴露、饮酒和某些遗传性疾病也是重要危险因素肝细胞癌筛查策略高危人群定义慢性感染患者•HBV慢性感染患者•HCV各种病因的肝硬化患者•有家族史者•HCC筛查方法每个月一次腹部超声•6每个月一次血清测定•6AFP有条件可增加、检测•DCP AFP-L3超声不满意者可考虑或替代•MRI CT可疑病变处理结节个月后复查•1cm3结节两种影像学检查•1-2cm结节一种典型影像学即可•2cm影像不典型考虑活检•肝细胞癌筛查的主要目的是早期发现小肝癌，从而提高治愈率研究表明，规范筛查可使患者年生存率提高HCC5至正常值，超过时可能性很大然而，约的患者不升高，70%AFP20ng/ml400ng/ml HCC30%HCC AFP故单独使用作为筛查手段敏感性不足AFP肝细胞癌的临床表现早期症状70%无症状轻度右上腹不适•乏力、食欲减退•体重减轻•多通过筛查发现•肿瘤相关症状右上腹痛、腹胀•可触及肿大肿块•发热肿瘤坏死•上消化道出血•肝功能减退表现黄疸总胆红素•3mg/dL腹水、下肢水肿•凝血功能异常•肝性脑病•副瘤综合征高钙血症•低血糖•红细胞增多症•高胆固醇血症•肝细胞癌的临床表现多样，与肿瘤大小、位置、生长速度及基础肝功能密切相关约的早期患者完全无症状，仅在常规体检或肝病随访时70%HCC被发现随着疾病进展，患者可出现腹痛、腹胀、消瘦、乏力等非特异性症状肝细胞癌的影像学诊断肝细胞癌的影像学诊断基于其特征性的血供特点主要由肝动脉供血而非门静脉动态增强是最常用的诊断方法，典型呈现快进CT HCC快出表现动脉期强化，门脉期和延迟期廓清对小肿瘤的敏感性高于，弥散加权成像序列显示扩散受限，肝胆期MRI2cm CTDWI显示低信号肝脏影像报告和数据系统是目前广泛应用的肝脏病变标准化分级系统，将肝脏病变分为至五个级别，其中LI-RADSLR-1LR-5LR-确定为无需病理证实即可确诊典型的主要影像学特征包括动脉期高强化、门脉期延迟期廓清、假包膜和结节中结节表现5HCC HCC/肝细胞癌分期系统评分分期其他分期系统Child-Pugh BCLC评分是评估肝功能储备的基巴塞罗那肝癌分期系统是目前最标准是评估肝移植适应症的重要工Child-Pugh BCLCMilan本工具，基于五项指标血清白蛋白、广泛应用的综合分期系统，将分为具，标准内单个肿瘤或个肿瘤HCC≤5cm≤3总胆红素、凝血酶原时间、腹水和肝性期极早期、期早期、期中期、且各的患者移植后预后良好0AB≤3cm脑病根据总分将肝功能分为、、期晚期和期终末期该系统不仅分期系统主要评估肿瘤解剖学范围，A BC CDTNM三级，肝功能越差，手术风险越高，预考虑肿瘤大小和数量，还纳入肝功能和对术后预后评估有价值后越差患者一般状况此外，日本的评分、中国的长春标准JIS评分对制定治疗方案至关重分期的最大优势在于其治疗导向性，和香港肝癌分期系统等也在特定地区广Child-Pugh BCLC要，通常只有级和部分级患者适合接每个分期都有相应的推荐治疗策略泛应用不同分期系统各有优缺点，临A B受肝切除术，而级患者多考虑支持治疗期推荐根治性治疗手术、移植、消床实践中应结合患者具体情况灵活应用C0/A或肝移植融，期推荐，期推荐系统治疗，B TACEC期推荐支持治疗D肝细胞癌的外科治疗肝切除术肝切除术是早期的主要治疗方式，约的患者适合肝切除手HCC20-30%术要求实现切除无残留肿瘤，术后年生存率约为手术适R0540-50%应症主要包括级肝功能、无明显门静脉高压和足够的剩余肝脏体积Child A肝移植术肝移植同时解决了肿瘤和基础肝病问题，是满足标准的患者Milan HCC理论上最佳治疗选择标准内患者移植后年生存率可达Milan570-然而，供体短缺和移植等待时间长是主要限制因素80%肝功能评估术前肝功能储备评估对预防术后肝衰竭至关重要除评Child-Pugh分外，评分和吲哚菁绿清除试验也是重要工具一般认MELD ICG为，可耐受大范围肝切除，仅能耐受有限ICG-R1510%10-20%切除肝切除术式分类解剖性切除解剖性肝切除是指沿肝内血管解剖分界进行的肝切除，包括肝叶切除、段切除或亚段切除这种方式可最大限度清除可能存在的门静脉微转移，理论上可降低局部复发率解剖性切除还可减少术中出血和胆漏风险，是目前推荐的标准方式非解剖性切除非解剖性切除楔形切除是指不遵循解剖界限的肝切除方式，仅切除肿瘤及其周围一定范围的肝组织这种方式可最大程度保留肝脏体积，适用于肝功能储备差、多发肿瘤或位置特殊的患者然而，这种方式可能增加局部复发风险扩大切除范围标准肝叶切除包括右肝切除段和左肝切除段扩大肝切除是指切除个肝段的手术，如扩大右肝切除段和扩大左肝切除段、段扩大V-VIIIII-IV≥5IV-VIIIII-IV+V VIII切除范围需考虑患者肝功能储备，术前可能需要门静脉栓塞促进代偿性肥大肝切除关键技术肝门阻断手法是最常用的肝门阻断方式，通过阻断肝动脉和门静脉血流来减少术中出血间断Pringle阻断分钟阻断分钟开放比持续阻断更安全，正常肝脏可耐受总计分钟阻断15/560-120预处理技术可进一步提高肝脏对缺血的耐受性ischemic preconditioning肝离断技术现代肝离断设备包括超声吸引器、超声刀和射频消融刀等可选择性粉碎肝实CUSA CUSA质而保留血管和胆管，便于结扎；超声刀结合切割和凝固功能，适合浅表肝切除；射频消融刀通过热凝固作用控制出血，但可能增加胆漏风险出血控制策略低中心静脉压麻醉可显著减少术中出血，主要通过限制输液和适当利尿实CVP5cmH2O现术中使用超声探头可帮助识别肝内大血管，避免损伤对于肝静脉主干损伤，可考虑血管阻断钳夹闭或血管缝合修复术前门静脉栓塞当预计剩余肝体积不足时正常肝，慢性肝病，可行术前门静脉栓塞促进30%40%PVE残余肝脏代偿性肥大后周，残余肝脏体积可增加，显著降低术后肝衰竭PVE3-420-46%风险双侧联合局部消融等新技术可进一步促进快速肥大PVE肝切除并发症管理3-5%术后出血主要发生在前小时，大出血需再次手术止血244-8%胆漏发生率多数可通过保留引流管保守治疗1-5%肝功能衰竭最严重并发症，死亡率高达50-80%30-40%总并发症率包括感染、腹水等常见问题肝切除术后出血主要来源于切缘、断裂血管和腹壁，早期再出血通常需要再次手术探查胆漏通常表现为引流液中胆红素升高，多数可通过保留引流管、抗生素治疗和必要时引流解决，持续性胆漏可能需要再次手术修复ERCP肝功能衰竭是最严重的并发症，发生率虽低但病死率极高临床表现包括持续性高胆红素、凝血功能障碍和肝性脑病预防措施包括准确评估肝功:能储备、保留足够肝脏体积、减少手术时间和术中出血术后管理重点是早期发现问题征兆，及时干预治疗肝移植在中的应用HCC标准名称肿瘤标准年生存率5标准单个肿瘤或个肿瘤Milan≤5cm≤370-80%且各≤3cm标准单个肿瘤或个肿UCSF≤

6.5cm≤365-75%瘤且最大且总直径≤

4.5cm≤8cm上海富兰克林标准总肿瘤直径，无血管≤9cm60-70%侵犯杭州标准总肿瘤直径；或≤8cm55-65%但8cm AFP≤400ng/ml且分化良好肝移植是治疗的理想方法，可同时解决肿瘤和基础肝病问题标准是最广泛接受的肝移植HCC Milan适应症标准，标准内患者移植后年生存率可达随着技术进步，各中心提出了更宽松的标570-80%准，如标准、上海富兰克林标准等，在特定条件下可取得接近标准的预后UCSF Milan活体肝移植可缓解供体短缺问题，但存在供体风险和技术难度高等问题术前降期治疗是指通过局部治疗将超出标准的患者降至标准内，研究显示成功降期后移植的Downstaging Milan预后接近原本在标准内的患者桥接治疗则旨在防止等待移植期间肿瘤进展Bridging therapy局部消融治疗射频消融微波消融其他消融技术RFA MWA是最常用的局部消融技术，通过高使用电磁波直接加热经皮乙醇注射是最早的消融技术，RFA MWA2450MHz PEI频交流电产生热效应°杀死组织，产生更高温度°和更大通过注射纯乙醇导致蛋白变性和小血管60-100C100C肿瘤细胞对于肿瘤，完全消融率消融范围与相比，受热沉栓塞虽已被广泛替代，但≤3cm RFAMWARFA/MWA可达；对于肿瘤，多点消融效应影响小，适合血管旁肿瘤；消融时在特定情况下仍有价值，如血管旁肿瘤90%3-5cm或重复消融可获得较好效果；肿瘤间短，单次可处理更大肿瘤；同时可激或作为其他消融方式的补充5cm消融效果有限活多根天线，形成更大消融区冷冻消融通过液氮或氩气产生极低温度热沉效应大血管周围难以达到有效温然而，高温可能导致周围正常组织°，形成冰球杀死肿瘤细胞MWA-40C度是主要局限性，邻近大血管肿瘤损伤风险增加，并发症谱与类似但其优势在于可实时监控消融范围，适用RFA RFA消融失败率较高常见并发症包括疼痛、发生率可能略高最新研究显示，于禁忌症患者，但技术复杂MWA RFA/MWA发热、局部出血和周围组织损伤在大肿瘤中可能优于度高，成本较高3cm RFA经动脉治疗肝动脉栓塞TAE是单纯机械性阻断肿瘤血供的方法，通常使用明胶海绵、聚乙烯醇颗粒等栓塞材料其理论基础是主要依赖肝动脉供血，而正常肝组织主要由门静脉供血可TAE HCCTAE导致肿瘤缺血坏死，但远期效果不如TACE化疗栓塞TACE在基础上加入化疗药物通常为阿霉素、顺铂等和碘化油混合乳剂，提供双重抗肿瘤作用是期中期的标准治疗，可延长患者生存期个TACE TAETACE BCLCBHCC3-4月使用药物洗脱微球，提供更均匀的药物释放，可能减少全身毒性DEB-TACE放射性栓塞TARE/Y90使用含钇的微球体，通过射线在肿瘤内进行局部放射治疗与相比，引起的栓塞效应较弱，可用于门静脉血栓患者其理论优势在于可处理更大肿TARE-90βTACE TARE瘤，并可能产生显著的等待降期效果最新研究显示，在特定患者中可能优于TARE TACE系统性治疗一线靶向治疗索拉非尼作为首个被批准的靶向药物，可延长晚期患者中位生存期约个HCC3月仑伐替尼在期临床试验中显示非劣效于索拉非尼，且有更高的客观缓解III率这两种药物均为多靶点酪氨酸激酶抑制剂，主要通过抑制肿瘤血管生成和细胞增殖发挥作用免疫治疗免疫检查点抑制剂通过阻断或通路，恢复细胞抗肿PD-1/PD-L1CTLA-4T瘤活性纳武利尤单抗和已获批用于索拉非尼治疗后的二线pembrolizumab治疗，客观缓解率约值得注意的是，这些药物可能产生持久的治疗15-20%反应，为晚期治疗带来新希望HCC联合治疗策略阿替利珠单抗抗联合贝伐珠单抗抗显示出优于索拉非尼的生PD-L1VEGF存获益，成为新的一线治疗选择这种联合可能产生协同效应抗血管生成治疗可改善肿瘤微环境，增强免疫治疗效果其他有前景的联合包括多种靶向药物组合和靶向药物与局部治疗的联合胆管细胞癌概述流行病学解剖分类1全球发病率每万人例，近年呈上升肝内、肝门和远端三101-2iCCA pCCAdCCA趋势2种亚型危险因素临床表现4原发性硬化性胆管炎、胆管结石、肝吸虫感早期无特异性，晚期出现黄疸、腹痛和消瘦染等胆管细胞癌是起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，占原发性肝癌的根据解剖位置不同，分为肝内型、肝门型和远端型三类，各有不CCA10-15%同的临床特点和治疗策略肝门胆管癌瘤是最常见的类型，占Klatskin50-60%与不同，的病因与感染关系不密切，主要危险因素包括原发性硬化性胆管炎、肝吸虫感染、胆管结石、胆道囊肿和炎症性肠病HCC CCAHBV/HCV等胆管炎症长期存在似乎是胆管癌发生的共同途径，基因突变如、在胆管癌发生中也起重要作用IDH1/2FGFR2肝门胆管癌瘤Klatskin分型Bismuth-Corlette根据胆管侵犯范围分为型I-IV手术切除2根治性切除是唯一可能治愈的方法血管重建复杂病例中可能需要血管切除重建肝门胆管癌的分型系统将其分为四型型为肝总管癌，不侵犯汇合部；型侵犯汇合部但不侵犯肝内胆管；型侵犯右肝Bismuth-Corlette III IIIa管；型侵犯左肝管；型侵犯双侧肝内胆管这一分型系统对于制定手术策略具有重要指导意义IIIb IV手术切除是肝门胆管癌唯一可能治愈的方法，但手术适应症要求严格约的患者在确诊时已无法手术切除对于可切除患者，需进行胆管70%切除联合肝切除通常为扩大肝叶切除和淋巴结清扫高级别肿瘤可能需要同时切除和重建门静脉或肝动脉术前胆道引流在持续性黄疸患者中可能是必要的，但引流相关并发症和引流价值存在争议肝内胆管癌的外科治疗切缘标准淋巴结清扫综合治疗肝内胆管癌的手术关键肝内胆管癌具有较高的即使切除后，肝内胆R0是实现切除，通常需淋巴结转移倾向，约管癌的年生存率仅约R05要的手术切缘的患者在诊断，复发率高达1cm30-50%30-35%与不同，肝内胆管时已有淋巴结转移淋辅助治疗可HCC60-70%癌常缺乏明确包膜，容巴结转移是预后不良的能改善预后，目前标准易发生局部浸润和卫星重要指标因此，与方案为吉西他滨联合顺灶研究表明，切缘不同，肝内胆管癌铂对于无法手术的患HCC的患者年生存手术必须常规进行区域者，可考虑、放5mm5TACE率显著低于切缘淋巴结清扫，包括肝十疗或系统治疗与5mm HCC的患者二指肠韧带和胰头后方不同，肝移植在肝内胆淋巴结管癌中适应症有限肝转移瘤概述结直肠癌肝转移的外科治疗20-30%40-50%切除率5年生存率约的结直肠癌肝转移患者适合手术切除切除后可获得的年生存率20-30%R040-50%5≥30%60-70%剩余肝脏术后复发率手术要求保留至少功能性肝脏即使切除，患者仍会复发30%R060-70%结直肠癌肝转移的手术适应症已从传统的数量少、单侧分布扩展到只要能够完整切除并保留足够肝功能现代技术可实现更为复杂的肝切除，多发双侧肝转移不再是绝对禁忌症研究表明，肿瘤数量本身不是独立预后因素，完整切除和足够肝功能储备是关键R0分期手术策略适用于双侧多发转移首先切除一侧肝脏，等待残余肝脏再生后，再切除对侧病灶对于同时存在肝外转移如肺转移、腹膜转移的患者，若所有病灶均可切除，仍可考虑积极手术治疗术前系统化疗在边缘可切除或不可切除患者中发挥重要作用，可使约不可切除患者转变为可切除15-20%结直肠癌肝转移新技术手术局部治疗新进展系统治疗进展ALPPS联合肝脏分割和门静脉结扎的分立体定向放射治疗是一种高精度免疫治疗在微卫星不稳定型结ALPPS SBRTMSI-H期肝切除是近年发展起来的新技术，通放射治疗技术，可将高剂量放射线精确直肠癌中取得突破性进展，可使一部分过两次手术实现快速肝脏再生第一阶聚焦于肿瘤靶区，同时保护周围正常组晚期患者获得持久缓解靶向治疗如抗段进行肝脏分割和门静脉结扎，剩余肝织研究显示，在不适合手术的小抗体和抗抗体联合化疗已SBRT EGFRVEGF脏可在天内增大；第二肝转移中可实现以上的局部控制率成为标准治疗方案7-1050-80%90%阶段完成肝切除最新研究探索转化治疗Conversion的优势在于明显缩短了两次手术选择性内放射治疗使用微球的最佳方案，旨在将不可切除ALPPS SIRTY90therapy间隔，降低了肿瘤进展风险，但并发症体进行肝内放射治疗，对化疗难治性肝肝转移转变为可切除分子分型指导的和死亡率相对较高目前该技术适用于转移特别有价值新型局部消融技术如精准治疗也是重要研究方向，如常规方法难以保留足够肝脏体积的患者不可逆电穿孔在传统消融禁忌区域野生型和患者的差IRE RAS/BRAF MSI-H如血管旁可发挥独特作用异化治疗策略肝囊肿简单性肝囊肿多囊肝病治疗方式简单性肝囊肿是最常见的肝良性病变，人多囊肝病是一种常染色体显性遗传性疾病，无症状肝囊肿通常不需要治疗，定期随访群发病率约这些囊肿为单房性，内含特征为肝内多发囊肿，约患者同时患即可对于有症状的囊肿，治疗选择包括5%80%透明液体，无实性成分，壁薄光滑简单有多囊肾病与单纯性囊肿不同，多囊肝经皮穿刺抽液硬化治疗、腹腔镜囊肿开窗性肝囊肿多为偶然发现，大多数患者无症病的囊肿数量更多，可累及整个肝脏，并术、肝切除术和肝移植穿刺硬化适用于状，不需要特殊治疗少数巨大囊肿可能随年龄增长而逐渐增多增大严重病例可单发大囊肿，但复发率高；腹腔镜开窗术引起腹胀、腹痛或压迫症状，此时需要考导致肝脏明显增大，引起腹胀、腹痛、呼是目前首选治疗方法，复发率低；严重多虑治疗干预吸困难等症状囊肝病可能需要肝移植肝脓肿引流技术1术前准备详细影像学评估•抗生素预防用药•凝血功能检查•局部麻醉或全身麻醉•操作过程超声或引导定位•CT选择最佳穿刺路径•使用多侧孔导管•8-14F抽吸脓液并送培养•术后管理定期冲洗引流管•根据培养结果调整抗生素•连续引流至少天•3-5引流液量天可拔管•10ml/经皮穿刺引流是肝脓肿治疗的金标准，成功率达适应症包括单发或少数几个大脓肿、药物治疗效PCD85-90%3cm果不佳、脓肿压迫胆道或其他重要结构、免疫功能低下患者的任何脓肿引流管选择通常使用带锁定装置的多侧孔导管，保证充分引流引流液必须送细菌培养和药敏试验，指导抗生素调整8-14F主要并发症包括出血、胆漏、继发感染和管道移位等，但总体发生率低引流失败的主要原因是脓液过于粘稠、多发小5%脓肿或存在未被引流的隔室门静脉高压症的外科处理病因分类肝前梗阻门静脉或脾静脉血栓•肝内梗阻肝硬化最常见•肝后梗阻综合征•Budd-Chiari门体分流手术全分流经典侧侧脾肾分流术•选择性分流远端脾肾分流术•适应症急诊止血、预防性•TIPS技术经颈静脉插入支架•创建肝内门腔静脉分流•紧急止血成功率•90%长期通畅率•50-60%脾切除术适应症严重脾功能亢进•可联合断流手术•腹腔镜或开放手术•术后门静脉血栓风险•门静脉高压症是指门静脉系统压力持续升高，常导致食管胃底静脉曲张、脾功能亢进和腹水等并发症在中国，肝硬化是门脉高压的最常见病12mmHg因，约由慢性病毒性肝炎导致90%门静脉高压症的外科处理主要包括门体分流手术、经颈静脉肝内门体分流术和脾切除术门体分流手术主要用于肝功能良好患者的急诊或TIPSChild A预防性治疗因其微创性已成为治疗急性食管胃底静脉曲张出血的主要方法，但脑病和肝功能恶化风险较高严重脾功能亢进患者可考虑脾切除联合断TIPS流手术，但需警惕术后门静脉血栓形成微创肝脏手术腹腔镜肝切除机器人辅助肝切除开放与微创比较腹腔镜肝切除术已成为肝脏外科的重要机器人辅助肝切除术结合了腹腔镜的微与开放手术相比，微创肝切除的主要优技术，具有创伤小、恢复快、并发症少创优势和机器人系统的技术优势三维势包括术中出血少、术后疼痛轻、住等优势目前的适应症主要包括位于高清视觉系统提供更好的深度感知，多院时间短、并发症率低和美观效果好肝前外侧段、、、、段的良关节机械臂增强了手术操作的灵活性和多项研究表明，对于早期肝癌患者，微II IIIIVb VVI性病变和小肝癌临床研究表明，对于精确性，特别适合精细操作和缝合创肝切除的长期生存率与开放手术相当，适应症内的肝癌患者，腹腔镜肝切除的且术后恢复更快目前机器人肝切除主要应用于复杂肝段肿瘤学结局与开放手术相当切除和需要精细血管重建的手术与纯然而，微创肝切除也存在一些局限性腹腔镜肝切除的主要限制因素包括深腹腔镜相比，机器人系统在处理肝门部手术时间较长、学习曲线陡峭、术中超部肿瘤、靠近主要血管的肿瘤、巨大肿结构和进行血管吻合时优势明显，但手声探查技术要求高对于复杂肝切除尤瘤和肝硬化背景技术难点在于出血控术时间较长、成本较高最新研究表明，其是右后段切除和大肝癌，开放手术仍制和肝离断技术，特殊器械如腹腔镜超随着经验积累，机器人肝切除的适应症有其不可替代的价值专家共识建议，声探头、超声刀和血管闭合器可提高手正逐步扩大微创肝切除应在经验丰富的中心由专业术安全性团队进行肝脏移植适应症肝移植是终末期肝病和急性肝衰竭的最终治疗手段主要适应症包括失代偿期肝硬化、符合标准的肝癌、急性肝衰竭、部分代谢性肝病、胆道闭锁和难治性自身免疫Milan性肝炎等常用的患者评估工具包括评分终末期肝病模型和评分，以评估患者的疾病严重程度和移植紧迫性MELDChild-Pugh供体选择根据供体来源，肝移植分为尸体供肝移植和活体肝移植尸体供肝是最主要的来源，但面临供体短缺问题中国已建立基于公平、公正、透明原则的肝脏分配系统活体肝移植使用活体捐献者的部分肝脏通常为右半肝，可缓解供体短缺，但存在供体风险适合活体捐献的条件包括血型相容、无严重疾病和足够肝脏体积ABO围手术期管理肝移植手术技术复杂，包括供体肝切取、受体肝切除和新肝植入三个阶段无肝期是手术最危险阶段，需要精细的血流动力学管理主要术后并发症包括原发性移植物无功能、血管并发症如肝动脉血栓、胆道并发症和排斥反应术后免疫抑制方案通常基于钙调磷酸酶抑制剂如他克莫司，联合糖皮质激素和抗代谢药物如麦考酚酯内镜技术在肝胆外科中的应用内镜逆行胰胆管造影是最常用的胆道内镜技术，在诊治胆总管结石、胆道狭窄和胆漏等疾病中发挥重要作用可进行乳头括ERCP ERCP约肌切开、胆道取石、支架置入和组织活检等治疗性操作然而，也存在一定并发症风险，如胰腺炎、出血和穿孔ERCP3-5%1-2%1%经口胆道镜和术中胆道镜可直视下观察胆道内部情况，对于复杂胆道结石、胆道狭窄和黏膜病变的诊治具有独特价值内镜超声通EUS过高频超声探头近距离观察肝胆胰组织，对于小病变的检出率高于常规和，尤其适合早期胰腺癌和胆管癌的诊断此外，1cm CTMRI引导下穿刺活检和引流技术为复杂病例提供了新的微创治疗途径EUS肝脏外科围术期管理术前营养评估与干预增强恢复外科理念肝病患者常合并营养不良，约增强恢复外科理念强调多学30%ERAS的肝硬化患者存在中重度营养不良，科协作，优化围术期管理关键要显著增加术后并发症风险术前应素包括术前减少禁食时间允许术进行系统营养评估，包括体重指数、前小时饮用清液、避免常规术前2肌肉质量、血清白蛋白和手握力等肠道准备、优化麻醉方案避免过量对于中重度营养不良患者，建议术液体输注、充分疼痛管理多模式前给予周的营养支持，包括高镇痛和早期活动研究表明，2-4蛋白、高热量饮食和必要时的肠内方案可使肝切除术后住院时ERAS营养补充间缩短天，并显著降低并发症2-3发生率3并发症预防策略出血和肝功能衰竭是肝切除术最严重的并发症预防措施包括术前肝功能储备准确评估、术中低中心静脉压技术、精细止血和胆道处理，以及术后液体管理优化术后肺部并发症是另一常见问题，深呼吸练习、早期活动和必要时的支气管镜治疗可显著降低发生率对于高危患者，术前可使用糖皮质激素预处理以改善手术耐受性肝脏外科研究进展生物标志物研究液体活检技术新型治疗技术新型肝癌生物标志物开发是近年研究热循环肿瘤分析为肝癌早期不可逆电穿孔是一种非热消融技术，DNActDNA IRE点，如甲胎蛋白异质体和蛋白诊断、微小残留病灶监测和耐药机制研通过高压电脉冲破坏细胞膜而不损伤血AFP-L3诱导维生素缺乏或拮抗物究提供了新手段研究表明，可管和胆管结构，特别适用于传统消融禁K IIPIVKA-II ctDNA可提高早期肝癌诊断准确性多种在影像学检查前个月检测到肝癌复忌区域如肝门部肿瘤3-6如、发，有助于早期干预microRNAs miR-21miR-122人工肝支持系统通过提供肝脏排毒和合和长链非编码在肝癌诊断和预后预RNA循环肿瘤细胞计数和表型分析可成功能，为肝衰竭患者争取治疗时间CTCs测中显示潜力用于评估肝癌侵袭性和转移潜能最新最新的生物人工肝系统结合了生物反应基于基因表达谱的肝癌分子分型系统可研究探索突变图谱与免疫治疗反器和功能性肝细胞，可能提供更全面的ctDNA实现更精确的预后预测和治疗策略选择应的相关性，为免疫治疗患者选择提供肝功能支持生物打印技术在肝脏组3D如将肝癌分为增殖型、代谢型和免疫型新思路织工程和移植领域展现出巨大潜力等亚型，为精准医疗提供基础肝脏外科未来展望精准医疗应用基因组学和蛋白组学分析将实现肝癌的精确分型，指导个体化治疗单细胞测序技术揭示肿瘤内部异质性，有助于理解耐药机制和复发原因肿瘤特异性突变分析可指导靶向治疗选择，如抑制剂用于融合阳性胆管癌随着测序成本降低，FGFR FGFR这些技术有望从研究走向临床常规应用免疫治疗新进展肝癌免疫治疗正从单一免疫检查点抑制剂向多靶点联合策略发展细胞CAR-T治疗、肿瘤疫苗和肿瘤溶解病毒等新型免疫治疗手段在肝癌中显示初步疗效研究重点转向识别免疫治疗获益人群的生物标志物和最佳联合方案肝脏特殊的免疫微环境也为开发特异性免疫调节策略提供了机会生物材料与再生医学生物可降解材料在肝脏创伤修复和手术缝合中的应用将提高手术安全性和效率干细胞治疗有望促进肝脏再生和修复，特别是在肝硬化背景下生物支架材料可为肝细胞生长提供三维结构支持，有助于构建功能性肝组织组织工程学和生物打印技术的进步可能最终实现部分人造肝脏，缓解器官短缺危机总结与思考多学科协作个体化治疗肝脏疾病诊疗需要肝胆外科、肝病科、介入放基于患者具体情况制定最优治疗方案，而非简12射科、病理科等多学科团队协作单套用指南技术创新规范化管理43持续关注和应用新技术、新理念，推动肝脏外建立并遵循临床路径和标准化流程，提高诊疗科学科发展质量和安全性肝脏外科学是一门不断发展的学科，从传统开放手术到微创技术，从经验医学到精准医疗，治疗理念和技术手段都在持续更新作为医学工作者，我们需要不断学习和适应这些变化，以提供最佳的患者护理面对复杂的肝脏疾病，单一学科的力量是有限的，多学科协作模式将成为未来发展趋势同时，我们也应该认识到，再先进的技术也无法替代医者的责任心和人文关怀希望通过本课程的学习，能够激发大家对肝脏外科的兴趣，为未来的临床实践和科学研究打下坚实基础。