《心脏支架手术》课件

心脏支架手术心脏支架手术是现代心血管介入治疗的重要组成部分，作为一种微创手术方式，它已经挽救了无数冠心病患者的生命本课件将系统地介绍心脏支架手术的原理、适应症、禁忌症以及整个手术流程通过本次学习，希望能够帮助医学工作者更全面地了解支架手术的各个环节，提高临床操作的安全性和有效性，进一步提升患者的生活质量和长期预后课件学习目标熟悉术前、术中、术后流程掌握适应症及禁忌症详细了解从患者入院评估到术后恢复的理解心脏支架手术原理明确哪些患者适合接受心脏支架手术，完整流程，包括术前准备、手术操作要掌握心脏支架手术的基本概念、工作机哪些情况下不宜进行此项手术，如何正点及术后管理等关键环节制以及临床意义，了解支架如何在狭窄确评估患者的临床状况的冠状动脉中发挥扩张和支撑作用什么是心脏支架手术定义及临床意义别名经皮冠状动脉介入治疗（）PCI心脏支架手术是一种微创介入治疗方法，通过导管在医学专业领域，心脏支将支架植入狭窄或闭塞的架手术通常被称为经皮冠冠状动脉，恢复血管通畅，状动脉介入治疗（PCI），改善心肌供血，从而缓解它是冠心病治疗的主要方胸痛症状并预防心肌梗死法之一，具有创伤小、恢复快等优势全球每年手术例数超万例500作为常见的心血管介入治疗手段，全球每年进行超过万例心500脏支架手术，中国的年手术量已超过万例，显示其广泛的临床90应用发展历史年首次采用球囊扩张1977瑞士医生Andreas Grüntzig首次成功实施了经皮冠状动脉球囊扩张术，开创了冠心病微创治疗的新时代这项突破性技术为之后的支架植入奠定了基础年第一个金属裸支架问世1986法国的Jacques Puel和德国的Ulrich Sigwart首次将金属裸支架应用于人体冠状动脉，解决了球囊扩张后的急性血管闭合问题，提高了手术成功率药物洗脱支架于年普及2003药物洗脱支架的问世彻底改变了PCI的临床结局，通过缓释抗增殖药物显著降低了再狭窄发生率，使支架手术成为冠心病治疗的主流选择心脏支架种类药物洗脱支架在金属支架表面涂覆药物和聚合物载体，能缓慢释放抑制平滑肌细胞增殖金属裸支架的药物，显著降低再狭窄率，是当前主流选择由不锈钢或钴铬合金制成，无药物涂层，结构简单，成本较低，但再可吸收支架狭窄率相对较高，目前临床应用逐渐减少由可降解材料制成，植入后逐渐被人体吸收，恢复血管自然功能，避免永久性异物存留，代表支架技术的未来发展方向裸金属支架（）介绍BMS优点分析缺点分析裸金属支架由医用级不锈钢或钴铬合金制成，结构设计简单，裸金属支架最大的缺陷是再狭窄率高达20-30%，这主要由支力学支撑性能好，能有效撑开狭窄血管其制造工艺成熟，架植入后的血管内膜增生反应引起临床上表现为患者术后成本较低，使医疗资源有限地区的患者也能获得治疗3-6个月内胸痛症状复发，需要再次接受介入治疗此外，裸金属支架也存在支架内血栓形成风险，虽然发生率此外，裸金属支架对于某些特殊情况如急诊手术或不能长期不高，但一旦发生往往导致急性心肌梗死等严重后果随着服用双抗的患者，仍具有一定应用价值相比球囊扩张，裸药物洗脱支架的普及，裸金属支架的临床应用比例已降至金属支架明显降低了急性血管闭合的风险10%以下药物洗脱支架（）介绍DES越来越常用（占以上）再狭窄率低至常用药物西罗莫司、依维莫司90%5%药物洗脱支架因其显著的临床优势，目与裸金属支架相比，药物洗脱支架通过目前临床常用的药物涂层以mTOR抑制前已在全球范围内广泛应用，占支架使缓释抗增殖药物有效抑制血管内膜增生，剂为主，如西罗莫司（雷帕霉素）和依用总量的90%以上这种主导地位源于将再狭窄率从20-30%降低至约5%，显维莫司等，这些药物能有效抑制平滑肌其明显降低再狭窄率的特性和大量循证著改善了患者的长期预后和生活质量细胞增殖，减少内膜增生，同时保持血医学证据的支持管内皮细胞的功能可吸收支架简介聚合物制成，年内降解3可吸收支架主要由可降解聚合物（如聚乳酸）或可吸收金属（如镁合金）制成，能在植入后1-3年内逐渐被人体吸收降解，最终只留下扩张后的血管理论优势明显与永久性金属支架相比，可吸收支架降解后不留异物，有利于血管弹性功能和血管壁重构的恢复，可能减少极晚期支架相关并发症，并保留未来再次介入或搭桥的可能性目前探索阶段，远期效果待验证尽管理论优势显著，但现有临床研究表明可吸收支架的近期安全性和有效性尚不及新一代药物洗脱支架，临床应用仍处于探索阶段，需要更多长期随访数据支持适应症概述稳定型心绞痛药物治疗效果不佳的稳定型心绞痛患者急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和心肌梗死无症状但高危冠脉狭窄左主干或多支病变的高危患者心脏支架手术主要适用于存在显著冠状动脉狭窄（通常大于70%）的患者对于稳定型心绞痛患者，特别是药物治疗效果不理想者，支架手术可显著改善症状在急性冠脉综合征患者中，尤其是ST段抬高型心肌梗死，及时的支架植入是挽救心肌的关键措施对于无症状但存在左主干病变（狭窄大于50%）或前降支近端严重狭窄的患者，即使无明显症状，支架介入也被推荐用于改善预后，降低心源性事件风险此外，冠脉造影证实的多支病变患者常根据SYNTAX评分决定是否适合支架治疗禁忌症一览严重出血倾向活动性内出血患者、血小板计数过低（50×10^9/L）或凝血功能严重异常的患者不适合接受支架手术，因为手术过程需要使用大量抗凝和抗血小板药物，可能加重出血风险未控制的严重感染存在活动性感染特别是细菌血症或感染性心内膜炎的患者，支架植入可能成为新的感染灶，增加感染扩散风险，除非情况危及生命，通常应推迟手术至感染控制后不可纠正的休克状态处于难以纠正的心源性休克状态且无机械循环支持的患者，支架手术风险极高，成功率低，此类情况应先稳定血流动力学，必要时使用主动脉内球囊反搏（IABP）等辅助装置心脏和冠状动脉解剖基础左主干左冠状动脉主干通常长1-2厘米，分支为左前降支和左回旋支，供应左心室前壁、侧壁及左心房的大部分区域左前降支沿心脏前室间沟向下行走，供血范围包括左心室前壁、心尖及室间隔前2/3回旋支沿冠状沟向左侧后方延伸，供应左心室侧壁及后壁部分区域右冠状动脉沿右房室沟行走，供应右心房、右心室和左心室后壁的大部分，以及心脏传导系统冠心病概述病理基础动脉粥样硬化导致管腔狭窄发病过程脂质沉积、炎症反应、纤维帽形成临床表现胸痛、气短、心悸等缺血症状冠心病是由冠状动脉粥样硬化引起的心脏病，其本质是动脉内膜下脂质沉积、单核细胞浸润和平滑肌细胞增生，形成粥样斑块，导致管腔狭窄和血流减少当冠脉狭窄达到50%以上时，在心肌需氧量增加时（如运动）可出现供血不足；达到70%以上时，即使在安静状态下也可能出现心肌缺血典型的临床表现为劳力性胸痛或压迫感，常伴有气短、出汗等症状，可放射至左肩、左臂内侧冠心病的严重程度与斑块的稳定性密切相关，不稳定斑块破裂可触发血栓形成，引起急性心肌梗死，这正是支架治疗的主要目标之一血管狭窄的分级标准50%50-70%轻度狭窄中度狭窄通常无明显症状，血流储备足够，多采用药物治可能出现劳力性心绞痛，需要结合功能学评估疗和生活方式干预（FFR/iFR）决定治疗策略≥70%重度狭窄明显限制冠脉血流，通常表现为明确心绞痛，支架介入治疗获益明确冠状动脉狭窄程度是决定治疗策略的关键因素根据视觉评估或定量冠脉造影（QCA）测量，狭窄程度小于50%被视为轻度，一般不需要介入治疗；而血管狭窄大于等于70%被认为具有血流动力学意义，是支架介入的明确适应症对于中度狭窄（50-70%），需要进一步功能学评估，如血流储备分数（FFR）测量FFR小于

0.80表明狭窄有生理学意义，适合介入治疗准确评估狭窄程度对避免不必要的支架植入和漏诊显著狭窄同样重要血管造影基础冠状动脉造影是心脏支架手术的基础，通过将含碘造影剂注入冠状动脉，在X线下显示血管轮廓，评估狭窄程度和病变特点造影剂的工作原理是基于其高原子序数元素（碘）对X线的强吸收能力，使血管在荧光屏上呈现为明亮的影像目前冠脉造影的主要入路有两种桡动脉和股动脉桡动脉入路通过右侧（偶尔左侧）手腕的桡动脉进入，具有并发症少、患者舒适度高的优点，是当前首选；而股动脉入路从腹股沟进入股动脉，适用于桡动脉条件不佳或需要使用较大直径器械的复杂病例心脏支架手术的基本流程术前评估手术准备支架植入全面评估患者的临床状准备器械和药物，布置建立血管通路，导管选况，明确手术指征，完手术室，做好患者的心择性插入冠脉，完成造成必要的实验室和影像理和身体准备，完成知影评估，必要时进行血学检查，评估风险和获情同意，麻醉前评估，管内超声（IVUS）或光益比，制定个体化手术确保血管通路的可行性学相干断层扫描计划（OCT），导丝通过病变，球囊预扩张，精确定位和释放支架术后监护监测生命体征和穿刺部位情况，保证抗栓药物的正确使用，早期识别并发症，适时转入普通病房，制定出院和随访计划术前评估内容病史采集及体格检查实验室检查心电图与心脏超声详细了解患者的症状特点、持续时间、常规血液学检查包括血常规、肝肾功12导联心电图可显示是否存在心肌缺诱因及缓解因素，明确心血管风险因能、电解质和凝血功能，评估患者的血或梗死的证据，如ST段改变、T波素如高血压、糖尿病、高脂血症和吸基础状况和可能存在的风险心肌标异常或病理性Q波心脏超声有助于烟等询问药物过敏史，特别是对造志物（肌钙蛋白、CK-MB）测定有助评估心室功能（特别是左心室射血分影剂和抗血小板药物的反应于判断是否存在心肌损伤数）、室壁运动异常和瓣膜疾病体格检查重点关注心脏听诊、外周脉特别注意肾功能评估（血肌酐和对于高风险患者，可能需要额外的检搏和血压，评估有无心力衰竭体征、eGFR），因造影剂可能导致肾损伤查如运动负荷试验、心肌灌注显像或主动脉瓣疾病或外周血管病变，这些对于糖尿病患者，血糖监测和HbA1c冠状动脉CT血管造影，以进一步明确因素可能影响手术策略和风险评估水平对术后管理至关重要术前全面缺血范围和冠脉解剖特点，指导介入的凝血功能检查对于预防出血和血栓策略的制定并发症非常必要显影检查的重要性判断狭窄部位及严重程度决定支架类型及长度冠状动脉造影是金标准检查，通过造影确定病变长度、参考能直观显示血管狭窄的确切位血管直径和病变特点，精确选置、程度以及病变特征，如钙择适合的支架规格对于复杂化、血栓或分叉病变等造影病变，常需结合血管内超声结果直接决定了是否需要介入（IVUS）或光学相干断层扫描治疗及其难度评估（OCT）等血管内影像技术，更精准地测量血管尺寸制定个体化治疗策略造影结果结合临床症状和功能学评估，帮助医生确定最佳治疗路径，包括是否采用预扩张、选择哪种类型的支架、是否需要后扩张，以及多支病变的处理顺序等，从而制定完整的介入治疗计划术前患者教育手术风险讲解抗凝药物需继续服用向患者及家属清晰解释支架手术的明确告知患者继续服用已开具的抗适应症、预期获益以及可能的风险血小板药物（如阿司匹林、氯吡格和并发症，包括造影剂过敏、出血、雷），切勿自行停药，否则可能增血管损伤、支架内血栓等强调大加术中血栓风险对于其他常规用多数并发症发生率较低，通常可及药如降压药、降糖药等，通常建议时处理，但完全诚实地呈现全部可在手术当天早晨照常服用，但利尿能情况是医学伦理的要求剂可暂停以避免术中排尿困难术后生活方式建议提前告知患者术后恢复和生活方式调整的要点，包括穿刺部位护理、活动限制、药物坚持使用的重要性，以及心脏康复锻炼和定期随访的必要性强调支架治疗只是解决局部狭窄，控制危险因素和生活方式改变对预防疾病进展同样重要手术室准备流程器械与支架准备清单根据术前评估和计划，准备各类导管、导丝、球囊和支架支架规格通常准备3个不同尺寸，以应对术中可能的变化确保急救药品和设备（如临时起搏器、除颤仪）随时可用造影设备校准检查数字减影血管造影（DSA）设备的功能状态，校准影像系统，确保各角度旋转正常，摄影质量清晰调整监视器位置，使操作医师能清楚观察影像测试造影剂注射器，确保工作正常无菌操作规范严格执行手术区域消毒，范围应覆盖可能的穿刺部位（腹股沟或前臂）手术团队进行外科洗手和穿戴无菌手术衣、手套铺设无菌巾，建立无菌操作区准备铅衣和辐射防护设备，保护医护人员手术操作入路选择桡动脉优先股动脉用于复杂病变桡动脉入路通过右手腕（少数情况下使用左手腕）穿刺进入股动脉入路通过腹股沟区域穿刺股动脉进入循环系统，被称循环系统，这种方式被称为经桡途径（）近年来，为经股途径（）尽管桡动脉成为主流，但股动脉入TRATFA桡动脉入路已成为大多数心脏介入手术的首选，其优势显著路在某些特定情况下仍具价值股动脉入路适用的情况包括需要使用大直径导管的复杂介桡动脉入路的主要优点包括出血并发症发生率显著低于股入操作；冠脉重度钙化需要旋磨或切割球囊等特殊器械；慢动脉入路；不需要长时间卧床，术后可立即下床活动，提高性完全闭塞（CTO）病变需要双向穿刺和双导管技术；桡动患者舒适度；穿刺部位表浅，出血易于控制；有替代血管供脉条件不佳（如痉挛、迂曲、前臂动脉变异）；急诊救治中应（尺动脉），即使发生血栓闭塞，通常不会导致严重缺血需要快速建立通路；已植入主动脉内球囊反搏（IABP）的患多项研究显示，桡动脉入路可降低主要不良心血管事件和死者股动脉直径大，支持性好，适合复杂技术操作亡率手术麻醉方式局部麻醉为主利多卡因皮下注射实现穿刺点麻醉必要时镇静辅助咪达唑仑或丙泊酚轻度镇静特殊情况全身麻醉危重患者可能需要气管插管和呼吸支持心脏支架手术通常采用局部麻醉，在穿刺部位注射1-2%的利多卡因，麻醉范围约2-3厘米直径，深度达皮下组织局部麻醉的优势在于患者保持清醒，可以及时反馈不适感，便于医生观察病情变化，同时避免全身麻醉的风险和复杂性对于焦虑程度高或难以配合的患者，可考虑轻度镇静，常用药物包括咪达唑仑（1-2mg静脉注射）或丙泊酚（小剂量持续泵注）镇静应保持患者对语言指令有反应的浅镇静水平对于复杂病例如血流动力学不稳定或需要长时间手术的患者，麻醉科医师参与至关重要，可能需要更深度的镇静或全身麻醉支持血管鞘管插入操作鞘管规格选择根据手术需要选择适当直径的鞘管，通常桡动脉使用5F-6F，股动脉可使用6F-8F鞘管鞘管直径过大增加血管并发症风险，过小限制导管和器械选择长度选择通常根据患者体型和血管弯曲度决定，标准长度为10-11cm，特殊情况可选用长鞘穿刺技术要点采用改良Seldinger技术穿刺血管，先用穿刺针进入血管，确认回血后送入导丝，撤针后沿导丝置入扩张器和鞘管桡动脉穿刺通常在腕关节上方2cm处进行，而股动脉穿刺应在腹股沟韧带下方1-2cm处，避开股动脉分叉点超声引导穿刺可显著提高成功率并减少并发症止血装置准备鞘管拔除后的止血是防止出血并发症的关键桡动脉通常使用专用止血带（如TR Band）进行压迫止血，而股动脉可选择传统压迫止血或血管封闭装置（如Angioseal、Perclose）术前应评估患者凝血功能，准备合适的止血方案，并确保急救药品和设备随时可用，以应对可能的血管并发症造影导管置入技巧置入技术要点导管形状匹配冠脉分支导管送入鞘管后，在透视下缓慢推进至升主左冠造影常用JL JudkinsLeft导管，右冠动脉造影常用JR JudkinsRight导管调整导管方向，旋转寻找冠脉开口，避免用导管尺寸需根据主动脉弓形态和冠脉开口位力过猛置调整（如JL

3.5,JL

4.0,JR

4.0等）确认导管位置稳定后，连接造影剂注射器多角度造影要点防止血管痉挛左冠状动脉通常需要AP、LAO、RAO+头偏桡动脉入路术前常规使用硝酸甘油和钙通道等多个角度造影阻滞剂混合液（如维拉帕米）预防痉挛右冠状动脉常需LAO和RAO角度显示避免导管反复摩擦血管壁，操作需轻柔特殊病变可能需要定制造影角度以避免血管出现痉挛时及时给予血管扩张药物重叠目标狭窄病变定位造影判断冠脉走形术中影像实时对比3D冠状动脉是三维结构，单一角度造影无法全面显示病变特点定位病变需要结合定量冠脉造影（QCA）技术，测量参考血标准造影至少需要两个相互垂直的投照角度（通常为左前斜管直径、病变长度、狭窄百分比等关键参数对于复杂病变，位和右前斜位），以消除血管重叠和缩短，准确评估狭窄程特别是钙化、弥漫性或偏心性病变，常需血管内超声度（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）等血管内影像技术辅助评估左前降支病变常用右前斜位头偏视角和左前斜位尾偏视角进行评估；回旋支病变评估多采用左前斜位尾偏和右前斜位；在实时操作中，应不断参考基线造影图像，确保导丝和导管右冠状动脉病变则主要通过左前斜位和右前斜位观察复杂在正确的血管分支中，避免进入侧支或形成夹层现代导管病变如分叉病变可能需要特殊角度如蜘蛛视角（Spider View）室通常配备双屏显示，一屏显示实时图像，另一屏显示参考进行评估造影，便于医生实时对比病变定位精准是支架精确释放的前提，直接影响手术成功率和远期效果导丝通过病变导丝类型与硬度选择通过技巧与操作要点防止穿孔或夹层根据病变特点选择适当的导丝是操作成导丝通过病变时应采用轻柔推进，缓导丝操作最常见的并发症是血管夹层和功的关键对于简单、顺直的病变，通慢旋转的基本原则在透视下观察导穿孔为避免这些风险，应避免导丝前常选择柔软的常规导丝（如BMW或丝头端位置，确保其始终在血管腔内端过度受力，遇到阻力时不宜强行推进，Runthrough）；对于严重钙化或慢性闭对于复杂病变，可采用滑行技术或钻而应调整角度或更换导丝类型导丝前塞病变，则需使用硬度更高、穿透力更头技术，借助微导管提供额外支持端应始终保持可见，若怀疑形成夹层，强的导丝（如Miracle或Conquest）导通过病变后，应在多个角度下造影确认应立即造影确认对于高危病变如严重丝头端形状可根据血管角度进行预塑形，导丝在真腔内，特别注意分支血管的选钙化、过度弯曲或慢性闭塞，可考虑使以便更容易通过弯曲血管择性进入用带造影标记的微导管辅助导丝通过预扩张球囊操作选择合适球囊直径与长度球囊直径通常为参考血管直径的80-90%低压预扩，大于需加强70%先以6-8个大气压轻度扩张，视效果调整评估预扩效果造影确认血管开通程度，准备支架植入预扩张是支架植入前的重要步骤，尤其对于严重狭窄、钙化病变或完全闭塞的病变球囊直径选择过大可能导致夹层或穿孔，过小则可能扩张效果不佳球囊长度应覆盖整个病变但尽量不超过健康段，通常选择比病变略短的球囊以减少边缘损伤预扩张的主要目的是降低支架通过病变的阻力，创造足够的通道供支架到达目标位置对于轻度狭窄、顺直的病变，有时可以采用直接支架植入策略，跳过预扩张步骤然而，对于复杂病变，充分的预扩张不仅便于支架通过，还有助于评估真实的血管尺寸，指导支架选择扩张过程中应密切观察球囊的腰部消失情况，判断扩张效果支架输送与释放定位精度对临床结局影响大支架位置应完全覆盖狭窄病变，并延伸至病变两侧的健康血管段约2-3mm精确定位能避免边缘再狭窄和地理缺失（geographic miss），这是影响远期临床效果的关键因素之一利用解剖标志精确定位支架定位可借助血管分支、钙化斑块等自然标志物，或使用球囊标记作为参考点某些情况下，可在目标区域近端注入少量造影剂以确认位置准确性双重造影技术（用另一导管进行选择性造影）在复杂病变中特别有价值缓慢释放，控制位置支架释放应在透视下缓慢进行，通常先以低压（约8个大气压）部分扩张支架使其固定，确认位置准确后再以额定压力（通常12-14个大气压）完全释放整个过程应持续观察支架气囊两端的标记物，确保支架不发生纵向移位支架后扩张后扩张的理论基础后扩张技术要点支架后扩张是指在支架释放后，使用高压力球囊对已植入支通常选择非顺应性球囊进行后扩张，其直径应等于或略大于架进行进一步扩张的技术这一步骤在现代中被认为是参考血管直径（不超过）球囊长度通常短于支架长PCI

0.5mm标准操作，特别是对于复杂病变后扩张的理论基础是即使度，以避免边缘损伤后扩张压力一般在16-20个大气压，支架看似完全展开，血管内超声IVUS研究显示仍有约20-远高于支架释放时使用的压力，目的是充分展开支架并使其30%的支架存在不完全贴壁或扩张不足现象完全贴壁支架扩张不足会导致多种不良后果增加急性和亚急性支架后扩张过程中应注意几个关键点确保球囊完全在支架范围血栓形成风险；提高再狭窄率；影响药物支架中药物的均匀内，避免损伤支架边缘的血管；对于长支架，可能需要分段释放效果此外，支架与血管壁之间的间隙（即支架下瘘后扩张；对于分叉病变，可能需要技术同时kissing balloon隙）可成为血小板聚集和血栓形成的场所后扩张主支和侧支；扩张后应立即进行造影评估效果，确认无并发症如夹层或穿孔完成造影复查判断支架扩张及血流恢复定量冠脉造影（）评估QCA支架植入完成后，必须进行多角度对于复杂病例，可进行定量冠脉造造影评估最终结果理想的终点是影分析，测量支架内最小管腔直径支架完全展开，无残余狭窄（MLD）、参考血管直径（RVD）（10%），血管远端血流达到和残余狭窄率，以客观评估手术效TIMI3级（正常灌注）造影应评果理想结果是支架内MLD接近或估整个冠脉，包括支架近远端，确超过参考血管直径，残余狭窄5%保无边缘夹层或新发病变检查有无并发症术后造影重点排查潜在并发症，如支架边缘夹层、远端栓塞、分支闭塞、穿孔或血管痉挛等如发现任何问题，应立即采取相应措施处理，例如追加支架覆盖夹层，或采用微导管选择性注射血管扩张剂治疗痉挛合并使用的药物介绍阿司匹林P2Y12受体拮抗剂抗凝药物作为基础抗血小板药物，在术前至氯吡格雷（初始负荷量300-600mg，手术中使用普通肝素（通常少24小时开始服用，首次负荷量维持75mg/日）、替格瑞洛（初始100IU/kg静脉注射），维持活化凝300mg，随后终身维持剂量75-180mg，维持90mg每日两次）或普血时间（ACT）在250-300秒，预100mg/日通过抑制环氧合酶-1减拉格雷（初始60mg，维持10mg/防导管和支架相关血栓形成特殊少血栓素A2的合成，阻断血小板日），通过抑制ADP介导的血小板情况如肝素诱导血小板减少症聚集，是支架术后必不可少的药物聚集提供强效抗血小板作用，与阿（HIT）患者可使用比伐卢定替代司匹林联用构成双联抗血小板治手术完成后，根据ACT值决定是否疗（DAPT）需要用鱼精蛋白中和肝素作用其他辅助药物硝酸甘油用于预防和治疗冠状动脉痉挛；钙通道阻滞剂（如维拉帕米）用于难治性血管痉挛；糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（如替罗非班）用于高血栓负荷病例或急性冠脉综合征；镇静剂如咪达唑仑用于缓解患者紧张情绪典型术中并发症急性血栓形成冠脉穿孔发生率约

0.5-

0.7%，表现为支架发生率约

0.2-

0.6%，严重度分为内突然闭塞，血流中断常见原三级表现为造影剂外溢至心包因包括抗凝不足、支架扩张不良腔，严重者可导致心包填塞危或血管夹层处理措施包括立即险因素包括过度后扩张、高压球补充抗凝药物，大剂量给予糖蛋囊扩张钙化病变、使用硬导丝等白IIb/IIIa抑制剂，并使用球囊再处理策略包括立即中和肝素、球次扩张支架，保证充分贴壁严囊封堵、脂肪栓塞或覆膜支架植重情况可能需要抽吸血栓或额外入，必要时行心包穿刺引流支架覆盖血管夹层发生率约1-2%，表现为血管壁内膜撕裂，造影见线状充盈缺损或双腔征多因导丝或导管操作不当、球囊扩张过度或支架边缘扩张不均匀所致轻度夹层可观察，不影响血流；影响血流的夹层需延长支架覆盖整个夹层区域，恢复真腔血流止血与拔管技术桡动脉止血技术桡动脉鞘管拔除后主要使用专用透明止血带（如TR Band）进行压迫止血，能同时观察穿刺点情况先充气至动脉血流阻断，然后逐渐放气直至恢复血流但无出血止血带通常保留2-4小时，期间可逐步减压优点是患者无需卧床，活动不受限制，舒适度高股动脉手动压迫传统方法是撤除鞘管后立即在穿刺点上方手动加压15-20分钟直至完全止血压迫点应位于股动脉搏动最强处，而非穿刺点表面压迫力度应能阻断动脉血流但保留静脉回流完全止血后，患者需平卧4-6小时，避免患侧肢体活动，防止再出血血管封闭装置现代PCI常用血管封闭装置如Angioseal（胶原塞）、Perclose（缝合装置）或Mynx（水凝胶封闭）快速止血这些装置可显著缩短止血时间（1-2分钟），减少卧床时间（2-3小时），提高患者舒适度但成本较高，且存在感染、栓塞等特有并发症风险，使用前需评估患者是否合适支架内再狭窄裸金属支架25第一代药物支架10第二代药物支架5可吸收支架7支架内再狭窄是指支架植入后血管内腔再次变窄≥50%，是支架介入治疗面临的主要挑战之一再狭窄的主要机制是新生内膜增生，即平滑肌细胞过度增殖和细胞外基质沉积导致的内膜层增厚支架植入引起的血管壁损伤触发炎症反应，促进平滑肌细胞从血管中膜向内膜迁移并增殖裸金属支架的再狭窄率高达20-30%，主要发生在植入后3-9个月，表现为运动或静息性胸痛复发药物洗脱支架通过缓释抗增殖药物（如西罗莫司或紫杉醇）抑制平滑肌细胞增殖，将再狭窄率降至5-10%再狭窄的危险因素包括糖尿病、小血管、长病变、分叉病变、慢性肾病和基因易感性治疗方式包括球囊扩张、药物洗脱球囊、新支架植入或冠脉搭桥急性和亚急性支架血栓急性支架血栓发生在术后24小时内，通常与技术因素如支架扩张不充分、边缘夹层或抗凝不足有关临床表现为突发胸痛、ST段抬高，需紧急再次介入治疗亚急性支架血栓发生在术后1-30天，常与提前停用抗血小板药物、高血栓负荷（如急性冠脉综合征）或支架贴壁不良有关预后较差，短期死亡率高达10-20%3预防措施足量抗凝药物、最佳支架扩张技术（IVUS/OCT指导）、双联抗血小板治疗的严格依从性高血栓风险患者可考虑更强效的P2Y12抑制剂如替格瑞洛支架血栓是心脏支架术后最严重的并发症之一，虽然发生率不高（总体低于2%），但后果严重，可导致急性心肌梗死甚至猝死支架血栓的发生与多种因素相关，包括患者因素（如糖尿病、肾功能不全、急性冠脉综合征）、病变特点（如分叉病变、小血管）、程序因素（如支架扩张不充分、多支架重叠）以及药物因素（如抗血小板药物依从性差）术后常见问题局部血肿发热及过敏反应穿刺部位血肿是最常见的血管并发症，发生率约桡动术后发热在支架患者中并不罕见，发生率约轻度发1-5%5-10%脉入路的血肿通常较小且自限性，而股动脉入路的血肿可能热（体温

38.5°C）多在术后24-48小时内出现，通常为手术更大且更具临床意义临床表现为穿刺部位疼痛、肿胀、压应激或造影剂反应所致，一般无需特殊处理，可对症使用退痛，严重时可形成大块瘀斑热药物持续高热或伴其他感染症状需警惕血管穿刺部位感染或血源性感染轻度血肿可局部加压和冷敷处理，严密观察不扩大即可；中度血肿需延长加压时间，可能需要超声评估；严重血肿造影剂过敏反应发生率约，表现轻重不一，从轻微皮

0.5-3%（10cm）或伴血流动力学不稳定的血肿可能需要手术探查，疹、荨麻疹到严重的过敏性休克对于有造影剂过敏史的患特别是怀疑出现假性动脉瘤或动静脉瘘时预防措施包括穿者，术前应使用类固醇和抗组胺药预处理，并使用低渗或等刺技术规范化、术后适当压迫时间以及根据患者出血风险个渗非离子型造影剂一旦发生严重过敏反应，需立即停止造体化抗凝治疗影剂注射，给予肾上腺素、类固醇和抗组胺药，必要时气管插管和循环支持术后观察与护理生命体征动态监测持续心电监护、规律测量血压和心率穿刺部位护理观察出血、血肿、感染和假性动脉瘤药物管理与不良反应观察严格执行抗栓方案，监测药物副作用心功能状态评估观察胸痛、呼吸困难等缺血症状返回术后早期是并发症高发的关键时段，需要进行密切观察和规范护理通常患者需在重症监护室或冠心病监护室（CCU）观察6-24小时，时间长短取决于病情复杂程度和手术并发症风险监护内容包括连续心电监测，特别关注ST段变化和心律失常；每15-30分钟测量生命体征直至稳定；每小时检查穿刺部位，观察是否有出血或血肿扩大；监测尿量和摄入量，特别是对有肾功能不全或使用大量造影剂的患者术后药物管理双联抗血小板治疗治疗持续时间阿司匹林（日）联合抑100mg/P2Y12一般药物洗脱支架至少需维持个月12制剂如氯吡格雷（日）是支架75mg/的双联抗血小板治疗，裸金属支架至术后的基础治疗，对于急性冠脉综合少个月，高出血风险患者可适当缩1征患者可选择更强效的替格瑞洛或普短，高缺血风险患者可考虑延长拉格雷继发预防药物出血风险管理除抗血小板药物外，还应根据指南使需定期评估患者出血风险，对于有消用他汀类降脂药、β受体阻滞剂、血化道出血高风险者，应联合使用质子管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受泵抑制剂（如埃索美拉唑）进行胃肠体阻断剂等进行全面的继发预防道保护术后康复指导清淡低盐饮食逐步恢复运动建议患者术后采用低盐（5g/日）、低术后1-2天可下床活动，1周内轻度活动，脂、低胆固醇的饮食模式，增加新鲜如短距离步行2-4周逐渐增加活动量，蔬果和全谷物摄入，减少精制碳水化可开始有规律的中等强度有氧运动，合物和动物脂肪地中海饮食模式对如快走、游泳或骑自行车，每次30分冠心病患者尤为适合，包括大量橄榄钟，每周至少3-5次避免突然剧烈运油、坚果、豆类和富含ω-3脂肪酸的鱼动和重物举升，以防支架血栓和再狭类控制总热量摄入，维持健康体重，窄长期规律运动可改善心肺功能，对于糖尿病患者尤其重要提高生活质量，降低再发事件风险情绪管理心理调适在心脏支架术后康复中至关重要许多患者会经历焦虑、抑郁或恐惧感，特别是对再发事件的担忧建议学习放松技巧如深呼吸、渐进性肌肉放松和冥想等鼓励参与心脏康复小组活动，与经历类似状况的患者交流可提供情感支持必要时寻求心理咨询或精神科帮助，部分患者可能需要抗抑郁或抗焦虑药物治疗随访与再评估术后第1月复查评估穿刺部位愈合情况，检查基本生命体征，心电图，必要时进行超声心动图检查重点评估支架术后症状改善情况，抗血小板药物使用依从性及可能的副作用调整继发预防药物剂量，控制危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常等术后第3月复查全面评估临床症状和体征，进行心电图、超声心动图和实验室检查（包括肝肾功能、血脂、血糖等）对有条件的患者可考虑运动负荷试验评估心肌缺血情况此阶段是心脏功能恢复和心脏康复效果的关键评估点，也是调整药物治疗方案的重要时机术后第6月复查除常规检查外，可考虑进行冠状动脉CT血管造影（CCTA）或核素灌注显像等无创影像学检查，评估支架通畅性对于高风险患者（如主干病变、多支病变或有症状复发者），可能需要考虑冠状动脉造影评估此时点是评估支架远期效果和决定抗血小板治疗持续时间的关键节点不良事件处理流程发现并发症及时识别临床症状、体征或监测指标的异常变化明确并发症类型通过临床评估、影像学和实验室检查确定具体并发症多学科急会诊组织心内科、心外科、麻醉科、放射科等专家共同制定治疗方案实施救治措施根据并发症类型和严重程度，采取药物治疗、再次介入或外科手术支架手术并发症处理是一项系统工程，需要高度警惕和快速反应术后胸痛是常见症状，需迅速鉴别是否为缺血性原因；术后血压异常可能提示支架急性闭塞或造影剂反应；局部并发症如血肿、假性动脉瘤需及时识别和处理大多数并发症在早期识别情况下预后良好，但严重并发症如冠脉穿孔或急性支架血栓形成可危及生命，需建立快速反应机制和清晰的处理流程典型病例展示60岁男性患者，主诉间歇性胸痛3年，近1个月加重冠脉造影显示左前降支中段90%狭窄，右冠及回旋支未见明显狭窄通过右桡动脉入路，顺利将XB

3.5指引导管插入左冠开口使用Runthrough导丝通过病变，经预扩后精确植入一枚

3.0*18mm依维莫司洗脱支架术后造影显示支架位置良好，血流TIMI3级恢复患者术后胸痛症状完全缓解，出院后严格遵医嘱服用双联抗血小板药物（阿司匹林100mg/日，氯吡格雷75mg/日）及他汀类药物三年随访造影未见明显再狭窄，支架内通畅，患者生活质量显著提高，已恢复正常工作该病例展示了典型前降支病变PCI治疗的全过程及良好预后特殊人群支架治疗糖尿病患者高龄患者糖尿病患者冠心病进展更快，病变更为弥漫、多支和钙化，75岁以上高龄患者支架手术面临多重挑战冠脉解剖复杂支架术后再狭窄率和不良事件发生率均高于非糖尿病患者（弯曲、钙化、迂曲）增加手术难度；合并多种基础疾病如对于糖尿病患者的介入治疗有几点特殊考虑第一，强烈推肾功能不全、脑血管病等增加并发症风险；药物代谢变化可荐使用新一代药物洗脱支架而非裸金属支架；第二，对于复能影响抗血小板药物疗效对高龄患者的特殊处理策略包括杂多支病变患者（特别是SYNTAX评分高者），冠脉搭桥可优先选择桡动脉入路减少出血风险；合理控制造影剂用量预能优于支架介入；第三，术前术后血糖管理至关重要，目标防肾损伤；谨慎选择抗血小板方案平衡缺血和出血风险控制在7-10mmol/L糖尿病患者支架术后的药物治疗也需特别关注抗血小板治值得注意的是，尽管挑战多，但高龄患者往往从支架治疗中疗时间可能需要延长；他汀类药物应使用高强度方案；血糖获益更多，特别是在急性冠脉综合征情况下支架治疗可显控制采用个体化目标，同时关注降糖药物与抗血小板药物的著改善症状和生活质量，在适当选择患者的前提下，年龄本相互作用此外，这类患者需要更频繁的随访和更早期的影身不应成为放弃介入治疗的理由术后康复需更加个体化，像学评估考虑患者的整体功能状态和生活预期儿童与先心病患者的特殊考虑支架选择特殊化先心病患者的解剖变异儿童患者的冠状动脉直径显著小于成先天性心脏病患者常伴有复杂的冠状人，通常需要小直径支架（

2.0-动脉起源和走行变异，如单一冠状动

2.5mm）考虑到儿童的生长发育特脉、冠状动脉起源异常或冠状动脉瘘点，理想的支架应具备一定的扩张潜等这些变异增加了介入治疗的难度能，以适应血管随年龄增长而增大的和风险，术前需进行详细的影像学评特点目前部分可重新扩张的支架估，包括CT血管造影、MRI等，全面（如某些钴铬合金支架）在儿科领域了解冠状动脉解剖手术通常需要由有应用对于某些特殊先心病如川崎具备先心病和冠脉介入双重专长的医病引起的冠脉瘤和狭窄，可能需要定师完成制化支架方案并发症风险高与成人相比，儿童和先心病患者的支架手术并发症风险显著增加技术性并发症如血管损伤、支架移位风险高；远期并发症如支架再狭窄也更为常见，部分原因是儿童血管对内皮损伤的修复反应更为活跃术后抗凝管理也面临挑战，需根据患者年龄、体重和凝血功能进行个体化调整随访更为重要，通常需要更频繁的影像学检查国内外指南推荐指南名称发布机构关键推荐内容2023ESC/EACTS冠心病介入治疗指南欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会支架优于球囊单独扩张I,A;在ST段抬高型心肌梗死中,直接PCI是首选治疗I,A;复杂多支病变应由心脏团队评估I,B2021ACC/AHA/SCAI PCI指南美国心脏病学会/美国心脏协会药物洗脱支架优于裸金属支架I,A;左主干病变介入需专家操作I,B;影像学指导复杂PCIIIa,B2020年中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国医师协会心血管内科医师分会稳定性冠心病伴有明确心肌缺血证据的患者推荐PCII,A;建议常规使用血管内影像学优化复杂PCIIIa,B各大指南对PCI的适应症有高度一致的推荐，包括药物治疗效果不佳的稳定型心绞痛、急性冠脉综合征和有证据表明存在广泛心肌缺血的患者对于争议性适应症，如慢性完全闭塞（CTO）病变、多支病变或无症状性冠脉狭窄，建议由多学科心脏团队（Heart Team）评估讨论，制定个体化治疗策略2023年最新指南特别强调药物治疗在PCI前后的重要性，支架手术应被视为综合治疗策略的一部分而非唯一手段同时，指南对高出血风险患者的双联抗血小板治疗时间也有了更灵活的建议，并增加了血管内影像学和生理学评估在复杂病变中的应用推荐级别心脏支架术后生活质量新技术与未来发展生物可降解材料新一代可降解支架使用聚乳酸或镁合金等可被人体完全吸收的材料，在完成血管支撑任务后逐渐降解，使血管恢复自然状态研究表明这可能减少极晚期并发症，保留血管舒缩功能，避免长期异物存留的问题目前主要技术挑战是提高材料强度和可控的降解速率可调节直径支架研发针对生长中的儿科患者或可能需要再次介入的患者，研究人员正在开发可重新扩张的特殊支架这类支架初始植入后，可在未来随着患者生长或临床需要，通过球囊再次扩张至更大直径技术难点在于确保反复扩张后的结构完整性和力学性能纳米技术与智能材料纳米技术正在革新支架表面处理和药物递送系统新型支架表面可通过纳米结构精确控制内皮细胞附着而抑制平滑肌细胞增生，实现选择性内皮化此外，研究人员正在开发能够响应血管环境变化的智能材料，如在炎症或血栓形成时自动释放抗炎或抗血栓药物的支架涂层机器人辅助PCI机器人辅助支架植入系统允许医生在放射防护室内通过控制台精确操作导管和支架，减少术者辐射暴露，提高操作稳定性目前已在复杂病变如慢性完全闭塞CTO治疗中显示潜力，未来可能与人工智能结合，进一步提高复杂PCI的成功率和安全性国内支架自主化进展50%+70%市场占有率成本下降国产药物洗脱支架已占据国内市场半数以上份额，部与进口支架相比，国产支架平均价格下降幅度显著，分产品已达国际先进水平大大降低了患者经济负担95%临床成功率领先国产支架在大规模临床研究中展示的成功率与国际品牌相当中国心脏支架产业在近十年取得了长足进步，从最初的技术引进到自主研发创新，已形成完整的产业链国产支架在材料科学、涂层工艺和药物控释技术等方面不断突破，如钴铬合金平台、生物降解聚合物涂层和新型雷帕霉素类似物应用等，部分产品已通过欧盟CE认证和美国FDA审批，实现全球销售国产支架的快速发展，一方面源于国家政策支持和集中带量采购的推动，另一方面得益于中国巨大的临床需求提供的实践平台目前，国内领先企业已开始布局下一代技术，如完全可降解支架和药物涂层球囊等随着研发投入增加和临床经验积累，中国有望在心脏支架领域从跟跑者转变为并跑者甚至领跑者，为全球患者提供更多高性价比的创新产品主要争议与科学进展支架类型选择的争议抗血小板治疗策略争议药物洗脱支架与生物可吸收支架的临床比较研究是目前心脏介入支架术后抗血小板治疗的最佳方案和持续时间存在较大争议传领域的热点早期生物可吸收支架理论优势明显，但实际临床研统观点认为药物洗脱支架植入后需12个月双联抗血小板治疗究结果不尽如人意第一代可吸收支架如雅培的Absorb在大规DAPT，但近年研究表明，根据患者出血与缺血风险进行个体模临床试验中显示出高于第二代药物洗脱支架的支架血栓形成和化调整可能更为合理STOPDAPT-

2、MASTER DAPT等研究显靶血管失败率，导致产品撤市示，特定患者群可安全缩短DAPT至1-3个月后转为单药然而，技术并未停滞新一代可吸收支架采用更薄的支柱设计另一方面，TWILIGHT、TICO等研究证实，在高风险患者中，约100μm，相比第一代约150μm和改良材料，初步临床数据显术后3个月后停用阿司匹林而继续单用P2Y12抑制剂可能是一种示安全性和有效性有显著提升同时，金属药物洗脱支架也在不降低出血风险而不增加缺血事件的策略与此同时，对于高缺血断改进，如超薄支柱60μm以下和生物降解聚合物涂层，使其长风险但出血风险低的患者，延长DAPT超过12个月可能带来额外期安全性进一步提高目前共识是最新一代药物洗脱支架仍是获益此外，抗凝与抗血小板的三联治疗在房颤合并PCI患者首选，而可吸收支架需要更多长期随访数据支持中的最佳方案也仍在探索中最新指南倾向于更灵活的个体化抗栓策略主要总结与回顾安全性与成熟性适应症精准化心脏支架手术已发展为一项成熟、安全支架治疗适应症已从单纯解剖学标准发的技术，总体并发症发生率低于5%展为融合功能学评估的综合决策现代支架设计和手术技术不断优化，显个体化治疗策略根据患者特征、病变特著降低了支架血栓和再狭窄风险点和风险评估制定，而非一刀切多学科团队合作技术持续进步现代心脏支架手术强调心脏团队协作，包括介入医师、心外科医师、影像医师从球囊扩张到裸金属支架，再到药物洗等脱支架和可降解支架，技术不断革新综合治疗理念下，支架手术是整体管理血管内影像学、功能学评估和机器人辅策略的一部分，与药物治疗和生活方式助等技术进一步提高手术精准度干预紧密结合课后答疑与互动开放提问推荐学习资料欢迎学员针对心脏支架手术的《经皮冠状动脉介入治疗手册》各个环节提出疑问，无论是技（第六版）、《心血管介入治术细节、适应症判断还是并发疗并发症防治》、欧洲心脏病症处理，讲者都将给予详细解学会（ESC）和美国心脏协会答特别鼓励分享临床实践中（AHA）最新指南文件是不可遇到的真实案例和挑战，集体或缺的理论基础此外，TCT、讨论最佳处理方案EuroPCR等国际会议的案例研讨视频提供了宝贵的实操经验联系方式与后续交流讲者提供专业医学社交平台账号和电子邮件地址，欢迎学员在课后继续提问和讨论同时介绍专业心脏介入论坛和学习小组，鼓励同行间的经验交流和持续学习，形成良性的专业成长环境。