2025年度家庭医生签约服务实施方案

年度家庭医生签约服务实施方案2025目录

一、总体要求

（一）指导思想

（二）基本原则

二、工作目标

三、工作内容

（一）签订服务协议

（二）明确签约服务内容

（三）服务对象

（四）落实双方权责

四、实施步骤

五、工作要求

（一）高度重视，加强组织领导

（二）加强宣传，营造良好氛围

（三）强化培训，提升服务水平

（四）定期考核，确保工作实效附件

1.家庭医生签约服务领导小组人员名单附件

2.家庭医生签约服务技术指导小组人员名单及职责附件3家庭医生签约服务协议

一、选择签约服务包

二、乙方获得签约服务内容

（一）公共卫生服务

（二）健康管理服务

（三）基本医疗服务

三、乙方应配合事项

四、甲方应配合事项

五、合约文书期限、生效方式及纠纷解决约定附件4家庭医生签约服务包内容为进一步落实基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，为全镇居民提供综合、连续、协同、质优价廉的基本医疗卫生服务，充分发挥全科医生健康“守门人”作用，有效合理使用卫生资源，构建新型和谐医患关系，促进卫生服务走进家庭、贴近居民根据上级有关文件精神，结合我院实际，制定本方案

一、总体要求

（一）指导思想全面贯彻落实国家、省市县深化医药卫生体制改革的要求，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，以满足居民基本医疗卫生服务需求为目标，以提高基层人员积极性、增居民获得感为导向，合理配置和利用医疗卫生资源，引导居民理性就医，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序

（二）基本原则自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；家庭签约与个体签约相结合；基础服务与特需服务相结合；个体服务与团队服务相结合；镇村划分与有序竞争相结合；无偿签约服务与有偿个性化服务相结合；家庭医生签约服务与综合健康管理提质增效相结合，全面提升签约服务内涵，确保签约一人、履约一人、做实一人

二、工作目标

（一）家庭医生签约服务团队紧紧围绕解决签约居民实际健康问题，将基本医疗服务、公共卫生服务和综合健康管理有机融合，以做实做细做优签约服务为重点，全面提升签约服务内涵质量和效率，提高签约服务吸引力，增强签约居民获得感和满意度

（二）202X年在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变，运用信息化手段与居民开展面对面签约工作，做到“签约一人、履约一人、做实一人”，不断提高居民对家庭医生签约服务政策知晓率签约服务对象原则上为全体居民，优先做好辖区脱贫人口和三类监测对象（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）签约，要做到应签尽签推行基本公共卫生免费服务包和城乡居民医疗保险购买家庭医生签约有偿服务包,提升居民获得感、依从性，常住居民签约率达55%签约目标人群续约率92%以上，65岁及以O上老年人查体签约率达到辖区居民老年人的75%及以上，建档立卡的农村贫困人口和计划生育特殊家庭签约服务率做到“应签尽签、应查尽查高血压、糖尿病、高血脂要进行查体和签约，对健康帮扶对象4种重点慢病患者做到家庭医生签约服务应签尽签结核病、严重精神障碍患者、0-6岁儿童、孕产妇、残疾人等重点人群签约服务覆盖率达到85%以上家庭医生在为签约居民提供诊疗服务时，要将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展对于患有多种慢性病的患者，家庭医生要统筹考虑患者的健康情况，力争在一次门诊服务中满足患者诊疗需求，提升服务效率、家庭医生知晓率和服务满意度加强系统信息化建设，结合查体同步推进家庭医生签约服务,加强使用电子签约、续约协议，落实现场拍照及电子签名工作结合居民电子档案开放，将个人健康查体报告自动生成在“健康XXX”微信公众号，并生成三年数据对比，以备老年人健康体检结果有效比对优化网络传输，实现体检数据的实时上传

三、工作内容

（一）签订服务协议根据服务半径和服务人口，以村为范围，合理划分签约服务责任区域，居民或家庭自愿选择一个家庭医生团队签订服务协议,明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项签约周期原则上为一年，不满1年或期满后如需解约或改签，由签约对象提出申请并签字确认，期满后不提出解约则视为自动续约鼓励和引导居民就近签约，也可跨社区域签约，建立有序竞争机制

（二）明确签约服务内容

1.基础性签约服务包向所有签约居民提供包括基本医疗和公共卫生服务，基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求

2.个性化签约服务包按需求提供包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药“治未病”服务等个性化签约服务本着知情、自愿、自费原则

（三）服务对象主要为家庭医生签约团队所在基层医疗机构服务区域内的常住人口，突出签约服务重点人群202X年，我镇签约服务对象突出两个方面人群一是脱贫享受政策贫困人口、残疾人、长期在居住地生活的慢病、大病患者、65岁以上老年人；长期在居住地生活的计划生育特殊家庭和敬老院老人；一般农户中确有签约需求的老、弱、病、残、孤寡人口二是长期在住地生活的自费高血压、糖尿病、高血脂、心脑血管病、肺结核、严重精神障碍患者等重点人群

（四）落实双方权责.签约家庭或个人1主要权利自愿选择签约对象和个性化服务内容；享有卫生院、村卫生室（社区）提供的基本医疗卫生服务、约定的个性化服务和优惠服务；监督签约服务内容的规范实施主要义务主动配合签约医生开展重点人群健康管理、慢性病随访管理和预防接种、传染病报告和处理等工作；主动加入慢性病自我管理小组；配合支持家庭医生工作；拥护农村卫生政策，首诊在基层，优先选择基本药物，接受全科医生的转诊建议；主动缴纳契约费用服务主体

2.主要权利得到签约对象的尊重和客观评价；在政策允许的范围内，得到劳务报酬主要义务加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，保证日常诊疗服务的及时性和便捷性；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务；配足基本药物，方便群众；保证签约服务对象的各项服务记录的详实；按规定提供免费服务，不得乱收费、多收费；控制医药费用

四、实施步骤

（一）制定实施方案组织拟定家庭医生签约服务实施方案，广泛征求意见，形成切合实际、内容丰富、科学易行的实施方案,印制签约服务协议

（二）开展动员培训对家庭医生团队成员和乡村医生进行培训培训内容包括签约目的和意义、签约流程、服务内容和方式、双方权利和义务等

（三）实施签约服务家庭医生团队结合重点人群健康体检、慢性病随访和保健管理服务、上门推介等形式，与服务对象进行APP签约要根据签约内容认真履约，认真扎实开展服务，并做好相应记录

（四）总结分析及时研究解决推进过程中遇到的问题认真总结签约服务活动取得的成效，在上级卫生行政部门的指导下,进一步完善签约服务实施方案，制定签约服务规范化操作手册

五、工作要求

（一）高度重视，加强组织领导开展家庭医生签约服务是基层医疗卫生服务模式的重大转变,是落实分级诊疗服务的重要举措医院将成立家庭医生签约服务领导小组（附件1）由院长任组长，分管院长任副组长，建立系统内部协作机制，形成推进合力各科室、团队、村卫生室要增强责任感和紧迫感，高度重视，统筹安排，落实责任，分工协作、逐步推进，确保工作顺利开展，医院将家庭医生签约服务宣传、保障、服务效果及居民满意度等纳入绩效考核

（二）加强宣传，营造良好氛围医院团队、各村卫生室（社区）要结合实际，充分利用各种信息媒介，采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容,重点突出签约服务便民、惠民、利民的特点，把签约服务的好处告诉居民，提高居民的参与度同时在显著位置安装家庭医生服务团队公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、监督投诉电话要大力宣传家庭医生先进典型，增强职业荣誉感，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围

（三）强化培训，提升服务水平通过全科医师转岗培训I、上级医院医师到基层开展业务指导、定期到临床教学基地进修、继续医学教育等多种途径加强家庭医生及其团队成员的业务技术、服务理念培训，利用规范的诊疗活动和耐心的服务态度，提高居民的信任度，不断提高签约服务水平

（四）定期考核，确保工作实效卫生院将建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民知晓率、满意度、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系，定期对家庭医生团队开展评价考核,鼓励家庭医生代表、签约居民代表以及社会代表参与考核结果及时向社会公开，与基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩并在人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面予以倾斜。